Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Организация и оказание хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре

На правах рукописи

005057623

КАБАНОВ Павел Александрович

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005057623

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Новиков Константин Васильевич Официальные оппоненты:

Крылов Константин Михайлович, доктор медицинских наук профессор, ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», руководитель отдела термических поражений.

Косачев Иван Данилович, доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедра общей хирургии, профессор кафедры.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «с£>» 2013 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ. (194044.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «20 »_О^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОГ.ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Среди всех видов повреждений ожоговая травма составляет 6-8% [Алексеев A.A. и соавт., 2002; Островский Н.В. и соавт., 2005]. Ежегодно в нашей стране госпитализируется на стационарное лечение 100-150 тысяч обожженных [Жегапов В.А и соавт., 2001; Лапотников A.B., 2005; Мовчан К.Н. и соавт., 2006]. Общее число пострадавших от термической травмы., например, в Санкт-Петербурге, колеблется от 20 до 25 тыс. человек в год. Около 10% из них получают стационарное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Крылов K.M. и соавт., 2002].

В стационарных условиях пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами находятся от 29 до 46 дней [Али-Заде С.Г., Василенко A.C., 2002; Березин

B.Н., Дегтярев A.A., Веденин И.А., 2010; Рамзин C.B. и соавт., 2010]. Осложнения при лечении глубоких ожогов встречаются часто - до 75% [Кудзоев O.A., 2004].

Обеспеченность специализированными ожоговыми койками в России, в целом, составляет 0,13 на 10000 населения, а с учетом коек в хирургических и травматологических отделениях - 0,19, что в 3-4 раза ниже необходимого их количества [Лапотников A.B.. 2005]. По данным В.В. Азолова (1999), специализированную медицинскую помощь в ожоговых центрах и отделениях в состоянии получить только 23% от числа всех нуждающихся в госпитализации.

В то же время, в ожоговых стационарах находится на лечении не менее 55% пострадавших с ожогами площадью меньше 10% поверхности тела [Алексеев A.A., 2010]. Информации о больных с ограниченными глубокими поражениями в этой группе мы не встретили.

В.А. Жегалов с соавт. (2001) обращают внимание на то, что группы больных с ограниченными поражениями, находившихся на стационарном лечении в течение последних 30 лет. увеличились вдвое и достигли уровня 50-60% от общего числа пациентов с глубокими ожогами. Однако, некоторые авторы [Пухов В В 2002' Воробьев В.В. и соавт., 2004, 2007, 2009] вполне обоснованно утверждают, что не все они требуют круглосуточного медицинского наблюдения.

По данным различных исследователей [Азолов В.В., Жегалов В.А.. Перетягин

C.П.. 1999; Жегалов В.А. и соавт.,2001 ; Алексеев A.A. и соавт., 2005; Докукина Л.H и соавт.. 2010. Кобринский Б.А. и соавт.. 2010]. в России ежегодно за медицинской помощью по поводу ожогов обращаются 420 - 507 тысяч человек. Из них только 100

- 120 тысяч госпитализируются в специализированные ожоговые, хирургические и травматологические отделения лечебно-профилактических учреждений [Алексеев

A.A.. Лавров В.А.. 2008]. Остальным пострадавшим оказывается помощь в общехирургических отделениях стационаров, а также травматологических пунктах и поликлиниках.

Официальные статистические данные показывают, что на 100 тысяч населения встречается 28-35 случаев глубоких ожогов и 259 - 327 - поверхностных [Жегалов

B.А. и соавт.. 2004; Кудзоев O.A.. 2004; Алексеев A.A., Лавров В.А., 2008 и др.|

Анализ статистических показателей, представленных в различных работах [Жегалов В.А. и соавт.. 2001. 2004; Кудзоев O.A.. 2001. 2003; Алексеев А.А . Лавров В.А.. 2008; Алексеев A.A.. Порников Ю.И., 2010 и др.], выявил, что общее число ограниченных глубоких ожогов Шб степени в Российской Федерации составляет 24

- 30 тысяч, а в пересчете на 100 тысяч населения - от 17 до 21 человека в год.

Количество же ограниченных поверхностных ожогов l-IIIa степени на 100 тысяч населения - 238-310 человек.

До настоящего времени больные с ограниченными глубокими ожогами любой площади поражения лечились в условиях круглосуточного стационара [Приказ МЗ РСФСР № 54 от 03.04.1991 г.]. Вопрос о возможности оказания полноценной помощи этой категории больных на догоспитальном этапе оставался открытым [Воробьев В.В. и соавт., 2004 и др.].

Вторая половина XX и начало XXI столетия ознаменовались многочисленными военными конфликтами. Применение зажигательного оружия в современных вооруженных конфликтах становится частой причиной возникновения термических поражений, которые часто относятся к тяжелому виду боевой травмы. Полноценное оказание помощи обожженным на догоспитальном этапе медицинской эвакуации становится одной из актуальных проблем в военной медицине.

Частота ожоговых травм легкой и средней тяжести, при которых общая площадь и площадь глубокого ожога не превышали 10% поверхности тела, достигала 60% от общего числа пострадавших с термической травмой [Сидельников В.О., 2003].

Легкораненые составляют основной резерв восполнения санитарных потерь действующих армий хорошо обученными и подготовленными военнослужащими. Поэтому совершенствование организации медицинской помощи раненым и пострадавшим данной категории является одной из актуальнейших задач медицинской службы [Кокоев В.Г., 2005].

В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» актуальной задачей медицинской службы остается обеспечение максимальной доступности специализированной помощи населению за счет широкого внедрения в практику догоспитального уровня ресурсосберегающих стационарозамешающих технологий.

В работах, посвященных лечению обожженных на догоспитальном этапе, которые проводились на кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии в течение последних 15 лет, неоднократно указывалось на целесообразность и доступность адекватного лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара [Лисицын A.C. и соавт., 1999; Емельянов В.А. и соавт., 1999 и др.]

Стационарозамещающие технологии в лечении пострадавших с ожогами как полноценная система оказания помощи на догоспитальном этапе нуждаются во внедрении в повседневную жизнь лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [Щепин О.П., Какорина Е. П., Флек В. О., 2006], тем более - в дневных хирургических стационарах (специализированных дневных стационарах для обожженных).

Развитие стационарозамешающих технологий (дневных хирургических стационаров) в нашей стране за последние 20 лет позволило поставить вопрос о включении оказания хирургической помощи при ограниченных глубоких ожогах в перечень вмешательств, которые возможно выполнять в условиях специализированных дневных стационаров [Воробьев В.В. и соавт.. 2010].

Однако, организационно-штатная структура и особенности работы дневною стационара для ожоговых больных, показания для лечения в специализированном дневном стационаре, принципы хирургической тактики и послеоперационного

ведения больных с ограниченными глубокими ожогами до последнего времени разработаны не были.

В отделении термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи («Амбулаторной хирургии», по организационно-штатному состоянию до 01.09.201 1) при содействии хирургов и травматологов поликлиник и травматологических пунктов Санкт-Петербурга в последние годы осуществлены определенные и обнадеживающие разработки в развитии этого, очень важного, тезиса в деятельности ЛПУ догоспитального уровня.

Цель работы.

Обосновать целесообразность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

'Задачи исследования.

1. Определить возможность хирургического лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях стационарозамещающих технологий.

2. Определить показания для лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных.

3. Разработать организационно-штатную структуру, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.

4. Оценить результаты лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

5. Показать обоснованность и экономическую эффективность оказания хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

Научная новизна.

Впервые в клинической практике успешно внедрено патогенетически и организационно обоснованное лечение пациентов с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

Внедрен!,[ принципы отбора пострадавших с ограниченными глубокими ожогами для лечения в дневном стационаре с определением необходимого и достаточного объема обследования.

Сформулированы показания для хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

Разработаны организационно-штатная структура размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.

Проведен анализ результатов лечения больных с глубокими ограниченными ожогами в условиях дневного стационара для обожженных.

Определены преимущества расширения объема помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами на догоспитальном этапе, а также возможность оказания полноценной специализированной комбустиологической помощи аналогичным контингентам в условиях боевых действий в госпитале для легкораненых.

Представлена экономическая эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при поступлении пострадавших с глубокими ограниченными ожогами в дневной хирургический стационар.

Показана целесообразность эвакуационного предназначения этой группы пострадавших в ожоговое отделение госпиталя для легкораненых.

Обоснованы возможность и целесообразность расширения объема помощи пострадавшим с глубокими ограниченными ожогами на догоспитальном этапе.

Разработаны и внедрены в повседневную практику дневного стационара показания к хирургическому лечению больных с ограниченными глубокими ожогами.

Определены хирургическая тактика и принципы послеоперационного ведения больных в условиях применения стационарозамещающих технологий.

Получены положительные результаты и показаны преимущества лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных.

Разработаны организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.

Доказано значительное снижение финансовых затрат на лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внедрение современных стационарозамещающих технологий в практику здравоохранения позволяет осуществлять специатизированное лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном ожоговом стационаре.

2. При ожогах Шб степени площадью до 2% поверхности тела, возможностью больного к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, отсутствие социально-бытовых противопоказаний, а также отсутствии сопутствующей соматической патологии, требующей постоянного врачебного наблюдения, лечение этой группы в дневном стационаре для ожоговых больных является методом выбора.

3. Разработанные организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных позволяют осуществлять полноценное специализированное лечение пострадавших с ограниченными глубокими в сочетании с поверхностными ожогами в системе стационарозамещающих технологий.

4. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных позволяет снизить среднюю продолжительность лечения с определившимся исходом с 54.2±16.0 до 38±12,6 дней, частоту осложнений -до 30.5%. а также снижает экономические затраты на лечение более чем в 2 раза

Личное участие автора в получении результатов.

Автор осуществлял координацию деятельности дневного стационара для обожженных клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии с травмпунктами г. Санкт-Петербурга и городским бюро госпитализации. Проводил прием всех обожженных, поступающих в клинику по скорой помощи, отбор пациентов с ограниченными глубокими ожогами для лечения в дневном хирургическом стационаре, их клиническое обследование. Выполнял все перевязки, готовил больных к хирургическим вмешательствам, участвовал в качестве ассистента (30%) и лично оперировал (70%) больных. Самостоятельно вел больных в послеоперационном периоде, выполнял все необходимые лечебно-

диагностические манипуляции и процедуры. Автором определены критерии отбора пострадавших для лечения в дневном стационаре для ожоговых больных. Сформировал первичную электронную базу данных на поступающих с термическими поражениями и осуществил различные виды ее статистического анализа.

Реализация и внедренне результатов работы.

Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику кафедры и клиники амбулаторно-поликлинической помощи ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ», городского ожогового центра при институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, травматологического отделения ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь ЛенВО» , а также в травматологических пунктах Выборгского и Калининского районов Санкт-Петербурга. Методические материалы исследования используются в учебном процессе кафедры амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова при проведении практических занятий с группами хирургов факультета переподготовки и усовершенствования врачей, клинических ординаторов и врачей-интернов.

Апробация результатов работы.

Основные положения и результаты исследования доложены на III и IV Съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб., 2009 и М., 2011 гг.), заседании Санкт-петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (№30; СПб, 2008 г.), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010 г.), IX и X конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009, 2010 гг.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, ВМедА 2009 г.). Всеармейской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб. 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (СПб. 2009 г.), Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы термических поражений", посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (СПб, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано II научных работ, в том числе 3- в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ: внедрено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и сосгоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 205 источников (161 отечественный и 44 иностранных автора). 5 приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась в отделении термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии (до 01.09.2011 года - «Клиника амбулаторной хирургии»). Исследование проведено на основании анализа результатов лечения 374 пациентов в условиях дневного стационара клиники амбулаторно-поликлинической помощи (120 человек) и специализированного ожогового стационара (254 человека). Из них у 230 (61,5%) больных были ограниченные глубокие ожоги Шб степени площадью до 2%, у 87 (23,3%) - глубокие ожоги Шб степени площадью от 2% до 4%, у 57 (15,2%) больных - глубокие ожоги Шб степени площадью до 2% поверхности тела, сочетающиеся с поверхностными поражениями общей площадью до 15% поверхности тела.

Основную группу составили 120 пострадавших с ограниченными глубокими ожогами Ш-б степени, которые находились на лечении в дневном стационаре отделения термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии. Мужчин было 101 (84,2%), женщин - 19 (15,8%). Возраст больных - от 16 до 69 лет ( в среднем - 45,1±14,4 года).

Больные основной группы - настоящего исследования. поступали непосредственно в перевязочную для обожженных клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии в порядке скорой помощи городским санитарным автотранспортом по направлению бюро госпитализации Санкт-Петербурга и осматривались автором диссертационной работы. Оценивались клинические проявления поражений и общий статус поступающих, выполнялась обработка ожоговой поверхности, накладывались повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой .основе и раневыми покрытиями, проводилось медикаментозное симптоматическое (по показаниям) лечение, выполнялись необходимые лабораторные и инструментальные исследования. При стабильных показателях гемодинамики и устойчивых (безопасных) витальных функциях больные эвакуировались домой. В домашних условиях общего режима и привычного жизненного ритма, находясь на двусторонней телефонной связи с лечащим врачом, больные выполняли рекомендации последнего: не снимать и не мочить повязки, наложенные на ожоговые раны и др. На следующее утро самостоятельно прибывали в клинику на очередную перевязку и выполнение назначенных диагностических исследований и лечебных процедур. Больные готовились к хирургическому вмешательству - выполнению свободной аутодермопласгики (в течение 23.4±7,8 суток).

Контрольную группу пациентов с аналогичными по площади и глубине поражениями, а также по клиническим проявлениям, находившихся на лечении в круглосуточном стационаре, составили 110 человек. Среди них мужчин было 67 (60,9%), женщин - 43 (39.1%). Возраст- от 18 до 86 лет (в среднем - 47,8±16,4 года).

Распределение больных по площади глубокого ожога представлено в таблице

Таблица 1.

Распределение пострадавших по площади глубокого ожога.

площадь глубокого ожога (поверхности тела) основная группа контрольная группа Р

п % п %

до 1% 105 87,5 87 79.1 <0,05

от 1 до 2% 15 12,5 23 20,9 <0,05

Итого: 120 110

Этиологические факторы ожогов у пострадавших обеих групп представлены в таблице 2. С учетом особенностей их повреждающего действия больным вносились соответствующие лечебные коррективы по ходу оказания помощи.

Таблица 2.

Распределение пострадавших по этиологическому фактору ожога.

Этиологический фактор основная группа контрольная группа

п % п %

пламя 39 32,5 39 35,4

горячие жидкости 18 15 51 46,4

нагретые предметы, расплавленный металл, битум 52 43,3 13 11,8

агрессивные жидкости (кислота, щелочь и др.) И 9,2 7 6,4

Итого: 120 110

Ожоговые раны у пациентов основной группы в большинстве случаев располагались па предплечье (23.3%) и голени (24.2%). На бедре и плече - по 15 (12.5%) повреждений. Ожоги туловища наблюдались в 17 (14.2%) случаях. У 6 (5%) пострадавших ожоги локализовались на кисти, а у 10 (8,3%) - на стопе.

В контрольной группе более половины случаев составили ожоги нижней конечности и они распределились следующим образом: бедро - 16 (14.5%), голень -23 (20.9%) и стопа - 17 (15,5%). Туловище было поражено у 20 (18.2%) больных. На ожоги верхней конечности приходится около трети всех поражений. Ожоги плеча наблюдались у 9 (8,2%) пациентов, предплечья - у 14 (12.7%). кисги - у 11 (10%).

Ожоговые раны, располагающиеся в области голеностопных суставов и стоп, в связи со сниженным кровоснабжением этих отделов, эпителизировапись медленнее. Но это не повлияло на общую тактику ведения ожоговых ран и исход лечения.

Распределение пострадавших по локализации ожога представлены в таблице

Таблица 3.

Распределение пострадавших по локализации ожога._

Локализация поражения основная группа контрольная группа

п % п %

Туловище 17 14,2 20 18,2

плечо 15 12,5 9 8,2

предплечье 28 23,3 14 12,7

кисть 6 5 И 10

бедро 15 12,5 16 14,5

голень 29 24,2 23 20,9

стопа 10 8,3 17 15,5

Итого: 120 ПО

У 24 (20,0%) пациентов основной группы и у 19 (17,3%) пострадавших контрольной группы наблюдались изолированные глубокие ожоги 1116 степени.

Большинство больных (80% основной группы и 82,7% контрольной группы) поступили с ограниченными глубокими ожогами в сочетании с поверхностными поражениями.

Пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела при поступлении на лечение в дневной стационар осуществлялось скрининговое обследование: оценивался характер повреждения и общее состояние. Определялся социальный статус пациента. Всем поступившим в соответствии с клинико-экономическими стандартами проводились общие исследования, включающие: клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (глюкоза, общий белок, билирубин и др.), электрокардиография, флюорография органов грудной клетки. По показаниям - другие исследования.

Всем пострадавшим основной и контрольной групп выполнена свободная аутодермопластика расщепленным лоскутом. 192 (83,5%) пациентам осуществлена пластика цельным (сплошным) кожным лоскутом, а 38 (16,5%) - сетчатым трансплантатом (Табл. 4).

Таблица 4.

Виды кожного трансплантата основная группа контрольная группа Р

11 % п %

цельные (сплошные) трансплантаты 105 87,5 87 79,1 <0,05

перфорированные (сетчатые) трансплантаты 15 12,5 23 20.9 <0.05

Итого: 120 110

Непосредственные результаты лечения больных с ограниченными глубокими ожогами 1116 степени площадью до 2% поверхности тела оценивались по срокам приживления свободного аутодермотрансплантата на ожоговой ране, щителизашш

донорской раны, срокам общего лечения, морфологическим изменениям ожоговой поверхности, динамике общеклинических проявлений.

В ходе исследования применялись следующие методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test); оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона; оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа.

2.Результаты исследования

С целью определения возможности лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре в зависимости от площади поражения нами произведен анализ лечения 374 больных с площадью глубокого ожога Шб степени, которые были распределены на 4 группы: до 1%, от 1,1 до 2%, от 2,1 до 3% и от 3,1 до 4% поверхности тела. В сочетании с поверхностными общая площадь ожога у всех указанных групп пострадавших не превышала 10% поверхности тела. Больные с ожогами IV степени, даже с незначительной площадью поражения, в связи очень вероятным развитием различных осложнений и необходимостью круглосуточного медицинского наблюдения, сразу же переводились в специализированный стационар.

У всех больных в остром периоде ожоговой травмы нами изучены особенности клинического течения (Табл. 5).

Таблица 5.

Особенности клинического течения ожоговой травмы у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами

Клинические проявления Площадь глубокого ожога

до 1% 1,1%-2% 2.1% -3% 3,1%-4%

п= 192 п = 38 п = 43 п = 44

гнойно-демаркационное воспаление 38 (19,8%) 8(21.1%) р> 0,05 12 (27,9%); р> 0.05;pi> 0.05 14(31.8%); р> 0,05;pi> 0,05; р2< 0,001

регионарный лимфаденит - - 2 (4.6%) р2< 0.001 4 (9,1%) р2< 0.001

лимфангоит - - 1 (2.3%) р,< 0.001 2 (4.5%) р,< 0.001

повышение температуры тела 79 (41.1%) 18(47,4%) р> 0,05 30 (69,8%); р> 0,05:р,> 0,05 36 (81.8%); р> 0,05;pi> 0.05; р2< 0.001

лейкоциты крови 14 (7.3%) 2 (5.3%) р> 0,05 18 (41.9%); р> 0.05;pi> 0.05 30 (68.2%); р> 0,05:pi> 0.05; р2< 0.001

Примечание к табл. 5.: р - уровень значимости с группой с площадью ожога до 1% поверхности тела; Р) - уровень значимости с группой с площадью ожога до 2% поверхности тела; р2 - уровень значимости с группой с площадью ожога до 3% поверхности тела.

В группе больных с площадью ожога от 2,1% до 4% наблюдались проявления общей реакции организма на ожоговую травму, повышенное содержание лейкоцитов, повышение температуры тела. Гнойно-демаркационное воспаление отмечено у значительно большего числа пострадавших. Регионарный лимфаденит был у 13,7%, а лимфангоит - у 6,8% больных. Повышение температуры тела выявлено у большинства из них..

У больных данной группы часто развиваются местные инфекционные осложнения. Все это требует проведения инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии и круглосуточного врачебного наблюдения. Эта группа больных подлежит лечению в круглосуточном стационаре.

В основной и контрольной группах с площадью глубокого ожога Шб степени до 2% поверхности тела общей реакции не возникало, показатели лейкоцитов и температуры тела были в пределах нормы, а гнойно-демаркационное воспаление и умеренное повышение температуры тела отмечены только у отдельных пациентов.

Таким образом, течение ожоговой травмы у пострадавших с глубокими поражениями Шб степени площадью до 2% поверхности тела не сопровождается развитием общей реакции организма на ожоговую травму и имеет минимальное количество местных инфекционных осложнений в остром периоде. Следовательно, пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела не требуют круглосуточного наблюдения медицинского персонала, ■ и могут получить полноценную специализированную помощь в дневном стационаре.

Нами изучено клиническое течение ожоговой травмы общей площадью ожога с сочетанием глубокого 1116 степени и поверхностного поражения в 2 группах пострадавших: с общей площадью ожога до 10% и до 15% поверхности тела (Табл. 6).

Таблица 6.

Особенности клинического течения ожоговой травмы у пострадавших с _общей площадью ожога до 15% поверхности тела__

Клинические проявления площадь глубокого ожога до 2% Р

Общая площадь ожога до 10% (п=110) Общая площадь ожога 10.1%-15% (п=57)

гнойно-демаркационное воспаление 27 (24,5%) 21 (36.8%) р<0,05

регионарный лимфаденит - 3 (5.3%) р<0,05

лимфангоит - 2 (3.5%) р<0,05

повышение температуры тела (°С) 44 (40%) 55 (96.5%) р<0.05

лейкоциты крови 8 (7.3%) 49 (86%) р<0.05

В группе больных с общей площадью ожога до 10% поверхности тела у 27 (24,5%) пациентов отмечено гнойно-демаркационное воспаление, повышение температуры тела - у 44 (40%) больных, а умеренный лейкоцитоз - у 8 (7,3%).

В группе пострадавших с общей площадью ожога от 10% до 15% поверхности тела гнойно-демаркационное воспаление, регионарный лимфаденит, лимфангоит, повышение температуры тела, лейкоцитоз определялись у значительно большего числа больных - до 60,8%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что пострадавшие с глубоким ожогом Шб степени до 2% в сочетании с поверхностным поражением и общей площадью более 10% поверхности тела требуют круглосуточного наблюдения, проведения инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии. Этой группе больных показано лечение в специализированном круглосуточном стационаре. При ожоге в области лица, шеи, подмышечной впадины, промежности, стоп, обеих кистей больные не могут самостоятельно передвигаться, неспособны к самообслуживанию и также должны направляться в круглосуточный специализированный стационар.

При сортировке обожженных, поступающих в лечебное учреждение, учитывались также наличие и степень компенсации сопутствующей патологии и социальные обстоятельства. Более чем 20-летний опыт работы клиники амбулаторной хирургии показал, что в дневном стационаре противопоказано лечение пострадавших с неудовлетворительным общим состоянием и декомпенсацией функций органов или систем, не поддающихся коррекции в амбулаторных условиях; нестабильным или прогрессирующим характером течения сопутствующих заболеваний; анатомическими особенностями или заболеваниями челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющих открывание рта и проведение возможной интубации; психическими заболеваниями с проявлениями неадекватности поведения, представляющих опасность для самого пациента и его окружения; стенокардией напряжения III - IV функционального класса, пароксизмальной аритмией; судорожными синдромами; хронической недостаточностью мозгового кровообращения II - III степени, выраженными остаточными нарушениями после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; гемодинамически значимыми пороками сердца; гипертонической болезнью III стадии, артериальной гипертензией III степени; бронхиальной астмой (средняя и тяжелая клиническая форма); сахарным диабетом I типа; ожирением II - IV стспсни: аденомой предстательной железы II - III степени; нарушением свертывающих и антисвертывающих систем крови; неспособностью к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Используя анатиз статистических показателей и данные различных авторов [Жегалов В.А. и соавт., 2001, 2004; Кудзоев O.A., 2001, 2003; Алексеев A.A.. Лавров В.А.. 2008; Алексеев A.A., 2010 и др.], мы произвели расчет возможного количества пострадавших с ограниченными глубокими и поверхностными ожогами на 100 тысяч населения в течение года.

Полученные результаты исследования легли в основу решений, определяющих загрузку врача-комбустиолога при лечении ожоговых больных в дневном стационаре с продолжительностью рабочего дня - 8 часов. Предпосылками к этим расчетам стали: длительность перевязок (как правило, перевязка одного больного занимает не менее 20 мин), ведение и оформление медицинской документации (записи в дневниках истории болезни, оформление листа назначений

- 10 мин.), затраты рабочего времени врача на прием пострадавшего (в среднем -около 60 мин.), выполнение оперативного лечения (аутодермопластика) - в среднем 60 мин.

Рассчитано вероятное количество пострадавших с ограниченными поверхностными и глубокими ожогами Шб степени, которым возможно лечение в одном дневном ожоговом стационаре. Число пострадавших с ожогами на 100 тысяч населения может составить в среднем 255 - 331 человек в год (238 - 310 - с поверхностными ожогами, от 17 до 21 - с глубокими). Полноценное лечение такому количеству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами Шб степени и поверхностными ожогами I - Ша степени может оказать I врач - комбустиолог в течение одного года.

Для оказания специализированной помощи обожженным указанных групп в течение года и непрерывной работы дневного стационара для ожоговых больных с учетом возможной заменяемости персонала необходимо в его организационно-штатной структуре предусмотреть некоторые коррективы, а предполагаемый обслуживаемый район принять до численности проживающего населения в 200-250 тысяч человек.

Полученные данные позволяют предлагать следующий штат дневного стационара для ожоговых больных в районе обслуживания численностью до 200250 тысяч человек (Табл. 7).

Таблица 7.

Штатный состав дневного ожогового стационара_

Врачебные должности: количество

заведующий (комбустиолог) 1

врач (комбустиолог) 1

анестезиолог-реаниматолог 1,5

Должности среднего медицинского персонала:

старшая медицинская сестра; 1

операционная медицинская сестра; 2

медицинская сестра-анестезист 1,5

медицинская сестра (палатная): 2

Должности младшего медицинского персонала:

младшая медицинская сестра по уходу за больными 2

сестра-хозяйка 2

санитарка 2

Возглавлять дневной ожоговый стационар должен комбустиолог высшей (первой) квалификационной категории, имеющий опыт работы с ожоговыми пострадавшими в стационарных условиях.

Средний медицинский персонал должен быть предварительно обучен в комбустиологическом стационаре (или в хирургическом стационаре с койками для обожженных) в течение 2-3 месяцев [Воробьев В.В.. Реутский И.А., Безуглый A.B., 2008].

Исходя из нормативов лечебных учреждений, имеющих в своем составе помещения, необходимые для полноценной работы с обожженными, а также апробированных в клинике амбулаторной хирургии в течение 15 лет лечебных мощностей отделения термических поражений, представляется целесообразным

развертывать дневной ожоговый стационар в следующих помещениях: 1 -перевязочная, 2 - процедурный кабинет, 3 - операционная, 4 - ординаторская, 5 -комната для медперсонала, 6 - материальная, 7 - туалет. 8 - сестринский пост, 9 -две палаты дневного стационара (по две койки в каждой).

Оснащение дневного ожогового стационара помимо общехирургического инструментария должно включать и специализированные аппараты: дерматомы (электрический, ручные ножи); перфораторы для изготовления сетчатых трансплантатов с различным коэффициентом пластики и др.

Эффективность лечения больных с ограниченными глубокими ожогами Шб степени в дневном ожоговом стационаре изучена нами при лечении 120 пострадавших.

Всем пациентам при поступлении выполнялись перевязки: раневая поверхность очищалась от загрязнений, раны обрабатывались раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина биглюконат). Избыточный раствор антисептика удалялся сухой стерильной салфеткой. На рану накладывались повязки с многокомпонентной мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) и раневое покрытие «воскопран».

После выполнения перевязки пациенты находились под наблюдением медицинского персонала отделения в течение 1-3 часов. В этот период контролировались артериальное давление, пульс, температура тела. В случае удовлетворительного общего состояния, отсутствия обострения сопутствующей патологии больной в сопровождении родственников эвакуировался домой. С целью динамического наблюдения и оценки состояния его витальных функций осуществлялась двусторонняя телефонная связь. При необходимости оказания неотложной помощи предусматривается возможность выезда на дом к пациенту дежурного врача клиники или лечащего врача. За все время работы дневного стационара необходимости в выезде врача на дом к пациенту не было.

В последующие дни пациент самостоятельно прибывал в клинику для дальнейшего лечения и перевязок. По ходу лечебного процесса динамично вносились соответствующие коррективы. С целью ускорения отторжения струпа, очищения ожоговой раны от некротических тканей, более быстрой подготовки раны к аутодермопластике у 32 (26.7%) больных применены неполитические средства (40% мазь салициловой кислоты). У 85 (70,8%) пациентов, поступивших в клинику через 15 и более дней от момента получения ожога, уже наблюдался процесс отторжения струпа. У них выполнены этапные пекрэктомии. Как правило, таких некрэктомий было от 2 до 5. У 3 (2,5%) пострадавших, поступивших в клинику через 30 и более суток от момента травмы, отмечено самостоятельное отторжение ожогового струпа. Количество некрэктомий зависело от площади поражения: чем больше была площадь, тем больше было выполнено таких манипуляций. При каждой очередной перевязке некротические ткани удалялись из раны по мере их отторжения.

После удаления ожогового струпа у 87 (72,5%) пациентов применялись повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). Перевязки осуществлялись через день на протяжении 5-7 дней. 23 (19.2%) пострадавшим использовались повязки с раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина биглюконат). которые менялись через день в течение недели. У 10 (8.3%) больных были применены повязки с фиксированными ферментами (трипсин, химотрипсин. прогео.титин). со сменой их через день. Назначение различных лекарственных

препаратов зависело от наличия или отсутствия в ожоговой ране некротических тканей. Если рана была очищена .от некротических тканей, то применялись мази на водорастворимой основе. При наличии незначительного количества некротических тканей применялись повязки с антисептиком. При значительном количестве некротических тканей накладывались повязки с ферментами.

В процессе подготовки ожоговой раны к кожной пластике у 16 (13,3%) пациентов были иссечены патологические грануляции, в результате чего ожоговая рана была готова к осуществлению пластики.

После проведенного консервативного лечения и подготовки ожоговой раны, в среднем на 23,4±7,8 сутки после травмы, всем больным была выполнена свободная аутодермопластика.

Обезболивание донорского участка у 41,7% больных выполнено методом электрофореза новокаина с адреналином, а у 58,3% - методом инфильтрациопной анестезии 0,5% раствором новокаина.

При выполнении аутодермопластики использовались кожные трансплантаты толщиной 0,3±0,1 мм, что обеспечивало хорошие условия для их приживления и эпителизации донорских ран. Для закрытия раневых дефектов на пальцах кистей и стоп использовались трансплантаты толщиной 0,4±0,1 мм,.

У 60 (50,0%) пациентов с площадью ожоговых ран от 15 до 400 см2 срезанный трансплантат укладывался на раневую поверхность и подшивался к краям раны. 45 (37,5%) больным при пластике ран с площадью до 15 см2 для фиксации лоскута пересаживаемый трансплантат накладывался не только на рану, но и частично на окружающую кожу («внахлест» шириной до 1 см) [Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Воробьев В.В. и соавт., 2007, 2009, 2010, 2011]. Это обеспечивало достаточную фиксацию трансплантата на ране без использования узловых швов.

На область пластики накладывались повязки с многокомпонентной мазью на водорастворимой основе (левосин или левомеколь) и раневым покрытием (воскопран).

У 15 (12,5%) больных, с площадью ожоговых ран, превышающей 150 см2, выполнялась аутопластика экономным методом - сетчатым трансплантатом с коэффициентом пластики 1:1,5-1:2. На пересаженный сетчатый трансплантат накладывалась антисептическая повязка с раневым покрытием «Фолидерм» (в качестве не прилипающего атравматического слоя).

Оперированным больным первая перевязка выполнялась через 3 дня после пластики. В лечебное учреждение пациенты прибывали самостоятельно. Перевязка в более ранние сроки нецелесообразна, так как возможна травматизация пересаженного кожного лоскута в раннем послеоперационном периоде. Донорские раны, так же как и ожоговые, лечились под аналогичными повязками.

По прибытии в дневной стационар у пациента полностью снимались повязки только с ожоговой раны для оценки состояния пересаженного кожного лоскута и его жизнеспособности. На донорской ране, во избежание травматизации, оставлялись раневые покрытия (воскопран). Обе раны обрабатывались раствором антисептика (0.05% раствор хлоргексидина биглюконат). В последующем, на ожоговую рану накладывались раневые покрытия (воскопран) с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе, а на донорскую рану -только многокомпонентные мази. Перевязки выполнялись регулярно через день до полного заживления.

В основной группе больных полное приживление аутодермотрансплантатов наступило у 119 (99,2%) больных. У 1 пациента (0,8%) отмечено частичное приживление кожного трансплантата, оставшаяся рана площадью 20 см2 зажила самостоятельно за счет краевой эпителизации. В предоперационном периоде у 3 (2,5%) пострадавших наблюдалось перифокальное воспаление в области ожоговой раны, а у 5 (4,2%) - незначительный отек мягких тканей в области ожога.

У 28 (25,5%) человек контрольной группы отмечено перифокальное воспаление, у 13 (11,8%) - отек мягких тканей в области ожога, а частичное приживление трансплантата - у 7 (6,4%) больных.

Заживление ожоговых ран у больных, лечившихся в дневном стационаре, происходило на 13,9±6,5 сутки после выполнения свободной аутодермопластики. В группе больных, лечившихся в круглосуточном стационаре - на 15,3±10,2 (р<0,05).

Средняя продолжительность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном ожоговом стационаре до определившегося исхода составила 38,0±12,6 дней, после чего все они выписывались на работу при полном восстановлении трудоспособности. При выписке больных из клиники у всех отмечалось полное приживление трансплантатов. Краевых некрозов и лизиса не было.

Периодически больные осматривались автором и сотрудниками отделения термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи от 1 года до 1,5 лет.

Больные, находившиеся на лечении в круглосуточном ожоговом стационаре выписывались на 36,2±16,0 сутки на амбулаторное лечение. После этого лечение этих больных продолжалось на догоспитальном этапе еще в среднем 18,4±11,9 дней. Таким образом, общие трудопотери у больных контрольной группы составили 54,2±16,0 дня.

В рекомендациях нормативных документов Российской Федерации (приказ министра здравоохранения РСФСР № 54 от 03.04.1991 г.) предложена следующая сортировка пострадавших с термическими поражениями по предназначению:

подлежащие амбулаторному лечению в хирургических и травматологических отделениях: пациенты с поверхностными ограниченными ожогами до 10% поверхности тела;

подлежащие стационарному лечению в хирургических и травматологических отделениях (с ожогами Н-П1а-Шб-1У степени без явлений ожогового шока);

- нуждающиеся в направлении в ожоговый центр: обожженные с поражениями П-1Па степени площадью более 10-15% поверхности тела, имеющие или перенесшие ожоговый шок, все больные с ожогами П-1У степени лица, шеи, кистей, стоп, не имеющие возможности к передвижению и самообслуживанию, а также больные с глубокими ожогами любых локализаций.

Применительно к условиям боевых действий, пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами площадью до 2% поверхности тела относятся к категории легкораненых, которым возможно оказание своевременной адекватной медицинской помощи вблизи театра военных действий в госпитале для легкораненых.

Экономическая эффективность лечения больных с ограниченными глубокими ожогами 1116 степени в дневном стационаре изучена с помощью сравнительной оценки стоимости законченного случая лечения больного с ограниченным глубоким ожогом 1116 степени в круглосуточном и дневном стационарах.

Наши расчеты тарифов на оказание медицинской помощи осуществлялись в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и действующими нормативными правовыми актами системы обязательного медицинского страхования (генеральное тарифное соглашение), а также с приказом начальника Военно-медицинской академии № 185 от 2011 года (приложение №1).

В соответствии с проведенными расчетами, общая стоимость лечения одного больного с ограниченным глубоким ожогом Шб степени площадью до 2% поверхности тела в сочетании с поверхностным ожогом I - II степени (до 10%) в круглосуточном стационаре составляет - 48 762,4 руб. В том числе учитывались: операция (свободная аутодермопластика ожоговой раны и анестезиологическое пособие - 23 060,15 руб.), а также - пребывание пациента на стационарной койке в течение 36 дней - 25 702,25 руб. (рис. 1).

Стоимость лабораторных и инструментатьных исследований, осмотров врача и перевязок, в соответствии с нормативными финансовыми документами, в таких случаях учитывается в общей оценке каждого койко-дня.

анестезиологическое пособие

V

оперативное пособие >

количество койко-дней

(36 суток)

>

общая Л стоимость лечения в круглосуточном стационаре

^ (48 762,4руб) )

Рис. 1. Структура формирования стоимости лечения пациента с ограниченным глубоким ожогом Шб степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела в круглосуточном стационаре.

Использование стационарозамещающих технологий при оказании помощи в аналогичных группах пострадавших требует иного расчета стоимости лечения. Подсчет денежных затрат при нахождении больного 3-8 часов в условиях дневного стационара оценивается в зависимости от стоимости отдельных медицинских услуг (оперативное лечение, осмотр лечащим врачом, выполнение перевязок и др.), входящих в клинико - статистические группы. Условия стационарозамещающих технологий предусматривают следующие показатели: лабораторные (анализы крови и мочи) и инструментальные исследования, анестезия, осмотры врача-хирурга, оперативное лечение и выполнение перевязок. Затраты на лечение одного больною с ограниченным глубоким ожогом Шб степени площадью до 2% поверхности тела в дневном стационаре схематично представлены на рисунке 2.

стоимость инструментальных исследовании: 800 р.

стоимость анестезии: N

1224,73 р.

/

стоимость свободной аутодермопластики: 3500 р.

>

стоимость повторных осмотров хирургом: 10400 р.

стоимость перевязок, снятия швов: 5100 р.

общая стоимость лечения

22 714,73 р.

У

Рис. 2. Структура формирования стоимости лечения пациента (по перечню КЭС) с ограниченным глубоким ожогом 1116 степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела в дневном стационаре.

Таким образом, стоимость лечения одного больного с ограниченным глубоким ожогом 1116 степени площадью до 2% в сочетании с поверхностным ожогом до 10% поверхности тела в круглосуточном стационаре оценивается в 48 762.4 руб., а в дневном стационаре - 22 714,73 руб. Экономия денежных средств при лечении в дневном стационаре, по сравнению с круглосуточным, составляет -26 047.67 руб. или 53,4%.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение пострадавших с ограниченными до 2 % поверхности тела глубокими ожогами Шб степени в дневном стационаре для ожоговых больных при отсутствии противопоказаний возможно, оправдано и является методом выбора.

В условиях боевых действий эта категория санитарных потерь может получить полноценную специализированную помощь в ожоговом отделении госпиталя для легкораненых.

2. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных целесообразно осуществлять при: наличии глубокого ожога Шб степени площадью до 2% и общей площадью

ожога до 10% поверхности тела, отсутствии глубокого ожога IV степени, сохранении способности больных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, а также - отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, и социальных противопоказаний,

3. Разработанная организационно-штатная структура деятельности одного дневного стационара для ожоговых больных позволяет осуществлять оказание полноценной специализированной помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% в сочетании с поверхностными ожогами до 10% поверхности тела в полном объеме в системе медицинского обеспечения населения в районе численностью 200-250 тыс. человек.

4. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных целесообразно и является эффективным методом, позволяющим сократить длительность лечения до определившегося исхода на 16 дней (до 38,0±12,6 дней), и снизить число инфекционных осложнений на 30,5% по сравнению с аналогичными показателями исхода лечения в круглосуточном стационаре.

5. Применение стационарозамещающих технологий при лечение больных с ограниченными глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела позволяет уменьшить финансовые затраты на 53,4% по сравнению с затратами на лечение аналогичных больных в круглосуточном стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пострадавших с глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% в сочетании с поверхностными ожогами общей площадью до 10% поверхности тела, при отсутствии глубокого ожога IV степени, сохранении способности больных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, а также -социальных противопоказаний, целесообразно осуществлять в дневном стационаре для ожоговых больных. При возникновении вооруженных конфликтов с появлением обожженных эта группа пострадавших должна направляться в ожоговое отделение госпиталя для легкораненых.

2. Пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами в области головы, шеи и функционально активных областей должны госпитализироваться в круглосуточный специализированный стационар. Во время боевых действий такая группа пострадавших подлежит направлению общехирургический или ожоговый госпитали.

3. При лечении пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре в предоперационном периоде с целью очищения ожоговых ран от некротических тканей следует применять некролитические средства, не вызывающие осложнений в процессе подготовки ожоговой раны к оперативному закрытию.

В зависимости от наличия или отсутствия в ожоговой ране некротических тканей необходимо использовать различные препараты. На очищенную от

некротических тканей рану примегсгются мази на водорастворимой основе. При незначительном количестве некротических тканей - повязки с антисептиком. В тех случаях, когда в ране определяется значительное количество некротических тканей, следует использовать повязки, содержащие ферментативные препараты.

4. Ожоговые и донорские раны при лечении пострадавших с ограниченными глубокими ожогами целесообразно вести под повязками с использованием мазей на водорастворимой основе (левосин или левомсколь) и раневых покрытий (воскопран или фолидерм). которые позволяют значительно снизить риск развития инфекционных осложнений в процессе лечения.

Методом выбора закрытия ожоговых ран в дневном стационаре является свободная аутодермопластика. При ожогах площадью до 15 см- расщепленные кожные лоскуты толщиной 0,3±0,1 мм после наложения на рану могут быть подшиты к ее краям или уложены «внахлест».

Первую перевязку в раннем послеоперационном периоде после аутодермопластики можно выполнять через 3 дня. В более ранние сроки она нецелесообразна из-за возможнойтравматизации пересаженного кожного лоскута.

5. Для оказания полноценной специализированной помощи пострадавшим с термической травмой на догоспитальном этапе в районе с численностью населения 200-250 тыс. человек целесообразно развертывание одного дневного стационара для ожоговых больных на базе поликлиники или больницы.

6. В организационно-штатной структуре дневного стационара для ожоговых больных следует предусмотреть: заведующего (врач-комбустиолог) - 1; врача-комбустиолога - 1: анестезиолога-реаниматолога - 1,5; старшую медицинскую сестру - 1: операционную медицинскую сестру - 2; медицинскую сестру-анестезиста - 1.5: палатную медицинскую сестру - 2; младшую медицинскую сестру по уходу за больным и - 2; сестру-хозяйку - 2: санитарку - 2.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Без углы й A.B.. Кабанов. ПА. Специализированное лечение необширных поверхностных и глубоких ожогов с применением стационарозамещающих технологий в лечебных учреждениях МО РФ // Материалы Всеарм. юбилейной науч.-практ. конф.. посвященной 80-летию кафедры ОТМС BMA им .С.М .Кирова и 100-летию со дня рождения профессора, генерал-лейтенанта медицинской службы A.C. Георгиевского «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» 13.11.2009 года.-СПб. 2009-С. 16-17.

2. Воробьёв В.В.. Безуглый A.B.. Пухов В.В., Емельянов В.В.. Кабанов ГТ.А. Лечение пострадавших с необширными поверхностным и и глубоким и ожогам и в дневном стационаре клиники амбулаторной хирургии // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 1., ч.2. - С.920 - 921.

3. Воробьёв В .В.. Безуглый A.B.. Пухов В.В., Емельянов В.В.. Кабанов П.А. Лечение пострадавших с ограниченным и поверхностными и глубокими ожогами в дневном стационаре // Рос. науч.-практ. конф. «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» 23 октября 2009 г. - СПб 2009.-С. 52.

4. Воробьев В.В., Безуглый A.B.. Пухов В.В., Емельянов В.А.. Кабанов П.А. Принципы организации специализированного лечения необширных глубоких и поверхностных ожогов в дневном хирургическом стационаре амбулаторно-

поликлинических учреждений // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - № 3/4. - С'. 44 - 45.

5. Воробьев В.В., Безуглый A.B., Пухов В.В., Емельянов В.А., Кабанов П.А. Хирургическое лечение больных с необширными глубокими ожогами в дневном стационаре клиники амбулаторной хирургии // Амбулатор. хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. -№ 3/4. - С. 45 - 46.

6. Воробьев В. В., Кабанов П.А. Хирургия ожогов дневного стационара // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2010. -№ 1. - С. 28 - 29.

7. Воробьев В.В., Кабанов П.А., Новиков К.В. Восстановление кожного покрова при необширных глубоких ожогах в условиях дневного хирургического стационара // Вестн. Санкг-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2011. -Вып. 1.-С. 153-157.

8. Воробьев В.В., Новиков К.В., Кабанов П.А. Организация помощи обожженным в дневном хирургическом стационаре // Амбулатор. хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2011. -№ 3/4. - С. 51.

9. Воробьев В.В., Пухов В.В., Емельянов В.А., Кабанов П.А., Новиков К.В. Оперативное восстановление кожного покрова у больных с необшпрмымп глубокими ожогами в дневном хирургическом стационаре // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - № 1.- С. 23-26.

10. Кабанов П.А. Организация специализированного лечения обожженных в условиях дневного хирургического стационара // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - 2010. - Спец. вып. № 2. - С. 400.

11. Пухов В.В., Емельянов В.А., Кабанов П.А. Лечение ожогов в условиях дневного стационара // Проблемы амбулаторной хирургии : материалы Девятой науч.-практ. конф. поликлин, хирургов Москвы и Моск. обл. -М., 2008. - С. 235 - 237.

РА ЦП О Н Л ЛIВ AT ОРС К ИЕ П РЕ Д Л ОЖЕ НИЯ

1. Кабанов П.А., Новиков К.В., Емельянов В.А. Использование дермального эквивалента при лечении ожогов в дневном стационаре : Рац. предложение / Воен.-мед. акад. № 12602/1: Заяв. 31.01.2011; Утверждено 03.03.2011.

2. Кабанов П.А.. Новиков К.В., Емельянов В.А. Способ использования лавсановой пленки как раневого покрытия при лечении термических поражений : Рац. предложение / Воен.-мед. акад. № 12603/1; Заяв. 31.01.2011; Утверждено 03.03.2011.

3. Кабанов П.А., Новиков К.В., Емельянов В.А. Способ фиксации кожного трансплантата при выполнении свободной аутодермопластики : Рац. предложение /Воен.-мед. акад. № 13058/3; Заяв. 31.05.2012; Утверждено 15.10.2012.

Подписано в печать 12.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №164

Типография БМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедепа, 6.