Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара современного Российского мегаполиса

/

/ /

На правах рукописи

005051353

БЕЛЕНЬКИЙ Игорь Григорьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СОВРЕМЕННОГО РОССИЙСКОГО МЕГАПОЛИСА

14.01.15 — травматология и ортопедия 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4 АПР г013

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013

005051353

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздрава России

Научные консультанты:

д.м.н. профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич д.м.н. Воронцова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

1. Лннник Станислав Антонович - д.м.н. профессор, ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, профессор кафедры.

2. Иванов Павел Анатольевич - д.м.н., ГБУЗ «НИИСП им. Н.В.Склифосовского» ДЗ г. Москвы, отделение сочетанной и множественной травмы, руководитель отделения.

3. Пинюгина Екатерина Николаевна - д.м.н. профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, профессор кафедры.

Ведущая организация - ФГКВОУ ВПО «ВМедА им. С.М.Кирова» Минобороны России.

Защита состоится 29 апреля 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» М

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. про

Кузнецов И.А.

Актуальность темы исследования. Переломы длинных костей конечностей (ГЩКК) занимают ведущее место в структуре травматизма последних десятилетий. По различным литературным данным их удельный вес колеблется от 24,7% до 49,8% среди всех травм опорно-двигательной системы (ОДС). Подобные повреждения отличаются значительным разнообразием и тяжестью, и кроме того - нередко являются компонентом сочетанных и множественных травм, сопровождающихся большой кровопотерей и травматическим шоком (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Бялик Е.И., 2004; Nast-Kolb D. et al., 2005; Stein H. et al., 2006).

На основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что для большинства пострадавших с ПДКК использование хирургических методик фиксации костных отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей (Иванов П.А., 2009; Кутянов Д.И. и соавт., 2010; Theodoratos G. et al, 2001; Zalavras C.G., Patzakis M.J., 2003). Однако, несмотря на это, вопросы выбора способа и конкретной методики остеосинтеза, а также сроков его выполнения до сих пор являются предметом оживленных научных дискуссий и требуют своего дальнейшего решения (Соколов В.А. и соавт., 2005; Olson S.A., Schemitsch E.H., 2003).

В последние годы отмечен выраженный прогресс в использовании для лечения пострадавших с ПДКК высокотехнологичных методик внутреннего мапоинвазивного остеосинтеза. Это позволило в значительной степени уменьшить отрицательные стороны применения различных классических методик внутренней и внешней фиксации, особенно при лечении ПДКК у больных с множественными и сочетанными повреждениями (Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003; Соколов В.А., 2005; Неверов В.А. с соавт., 2007; Kröpfl А. et al., 1995; Scalea Т.М. et al., 2000). С другой стороны, успешное применение методик малоинвазивного накостного и интрамедуллярного внутреннего

остеосинтеза нередко оказывается возможным лишь в условиях высокоспе- .

!Л~>

. Ч!

циализированных травматологических клиник, имеющих в своем арсенале широкий спектр соответствующего оборудования, инструментария и им-плантатов (Дулаев А.К. и соавт., 2005, 2006).

В настоящее время, прежде всего, среди отечественных специалистов отсутствуют единые взгляды относительно определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосинтеза при лечении ПДКК, особенно у больных с открытыми повреждениями, а также у пострадавших с политравмой. При этом выбор способа фиксации отломков нередко обусловлен традициями или предпочтениями конкретной научной школы или лечебного учреждения (Агаджанян В.В., 2007; Дыдыкин A.B., 2007; Hildebrand F. et al., 2004).

Эти обстоятельства обусловливают насущную необходимость проведения глубоких научных исследований по разработке патогенетически обоснованных и эффективных медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, в том числе и пострадавшим рассматриваемой категории (Мадьянова В.В., 2008, Щербук А.Ю., 2011). Поэтому стандартизация медицинских услуг, а также требований к их качеству является одним из приоритетных направлений дальнейшего развития системы отечественного здравоохранения, что закреплено соответствующими законодательными актами нашей страны (Воробьев П.А., 2005; Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А., 2006; Федеральный закон РФ от 21.11.11 № 323-ф3).

В условиях современных российских мегаполисов основная нагрузка по оказанию различных видов медицинской помощи пострадавшим с ЦЦКК приходится на подразделения скорой и неотложной медицинской помощи, а также на городские многопрофильные стационары (ГМПС) (Соколов В.А., 2006). По этим причинам отмечается значительное превалирование пострадавших с ПДКК в общей структуре пациентов травматологических отделений таких лечебных учреждений (Шаповалов В.М. и соавт., 2005; Агаджанян В.В., 2007). С другой стороны, в свете экономических преобразований

последних двух десятилетий в нашей стране произошли кардинальные изменения в системе оказания травматологической помощи населению, которые коснулись всех без исключения ее звеньев (Корнилов Н.В., 2004; Тихи-лов P.M. и соавт., 2009).

Подобная ситуация обусловливает необходимость проведения многофакторных научных исследований, направленных на оценку деятельности лечебных учреждений различного уровня в современных условиях и дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи пациентам травматологического профиля. По этой причине в настоящее время все чаще требуются не только абсолютные цифры количества и частотные характеристики распространенности травм или ортопедических заболеваний, но и информация об используемых медицинских технологиях и имплантатах, а также данные об отдаленных результатах их применения. Более того, государственная статистика не представляет информации даже о распределении переломов по локализациям и характеру. Эти данные можно до настоящего времени можно получить лишь из профильной литературы в виде результатов какого-либо научного исследования. Такое положение дел создает значительные трудности при организации, оказании и оценке эффективности как доврачебной и первой врачебной, так и специализированной медицинской помощи различным категориям травматологических пациентов (Тихи-лов P.M. и соавт., 2009).

Таким образом, рассматриваемую проблему нельзя считать окончательно решенной, что во многом обусловлено значительной тяжестью повреждений, сложностью и трудоемкостью оказания медицинской помощи пострадавшим на различных этапах медицинской эвакуации, а также высокой частотой осложнений, неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов лечения. По этой причине проблема лечения пострадавших с ПДКК в условиях ГМПС требует глубокого изучения и проведения дальнейших исследований, направленных на повышение эффектив-

ности оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Цель исследования

На основании анализа деятельности одного из крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга по оказанию специализированной помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей обосновать и внедрить в практику систему мероприятий и рекомендаций, направленных на повышение эффективности и улучшение результатов лечения таких пациентов в лечебных учреждениях указанного типа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать по формам государственной статистической отчетности структуру и динамику изменений контингента пострадавших с ПДКК, поступивших в крупный многопрофильный стационар российского мегаполиса за период с 2001 по 2008 годы.

2. Оценить структуру и динамику изменений хирургической активности, а также сроки стационарного лечения пациентов с ПДКК в рассматриваемом медицинском учреждении за указанный период.

3. Проанализировать по данным индивидуальной медицинской документации структуру повреждений у пострадавших с ПДКК, нуждающихся в оказании хирургической помощи в лечебном учреждении рассматриваемого типа и изучить динамику ее изменений за периоды 1999 - 2000 и 2010 годы.

4. Выполнить сравнительный анализ спектра и результатов применения различных методик хирургического лечения пострадавших с ПДКК в городском многопрофильном стационаре за периоды 1999 — 2000 и 2010 годы.

5. Изучить особенности и провести сравнительный анализ использования традиционных и малоинвазивных методик внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с ПДКК в условиях рассматриваемого лечебного учреждения.

6. Выявить факторы, влияющие на эффективность оказания специализированной помощи пострадавшим с ПДКК и определить основные пути улучшения результатов их лечения в условиях крупного городского многопрофильного стационара.

7. Обосновать и разработать подходы к выбору оптимальных методик внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами различных типов длинных костей всех сегментов конечностей в лечебном учреждении рассматриваемого типа.

8. Разработать классификатор операций внутреннего остеосинтеза и научно обоснованные рекомендации для формирования медико-экономического стандарта оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами костей голени.

Научная новизна исследования

Проведен общий анализ структуры и динамики изменения входящего потока пострадавших с ПДКК, поступающих в приемное отделение городского многопрофильного лечебного учреждения современного российского мегаполиса.

Получена детальная объективная картина травматической патологии у пострадавших с ПДКК, поступающих на стационарное лечение в многопрофильное лечебное учреждение современного российского мегаполиса.

Изучена система оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в условиях крупного городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса, сложившаяся в период экономических преобразований последних лет, проведен комплексный сравнительный анализ эффективности и особенностей использования т.н. «классических» и современных хирургических методик, а также подходов при лечении изучаемого контингента.

Проведен комплексный анализ факторов, оказывающих влияние на эффективность лечебного процесса и результаты лечения пациентов с ГЩКК в условиях крупного городского многопрофильного стационара.

Разработаны и внедрены в практику новый способ и устройство для дистального блокирования интрамедуллярных стержней для остеосинтеза ПДКК (патент РФ №2253397 от 22.06.2004), новое устройство для межфрагментарной компрессии диафизарных переломов в аппарате внешней фиксации (патент РФ №2193367 от 12.01.2001) и новый способ регионарной анестезии нижней конечности (патент РФ № 2197282 от 12.01.2001).

Разработаны научно-обоснованные рекомендации по повышению эффективности лечения пострадавших с ГЩКК в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса, касающиеся оптимизации организации деятельности лечебного учреждения, определения оптимального объема специализированной медицинской помощи для различных категорий пациентов, выбора наиболее адекватной методики хирургического лечения, а также вопросов медицинской реабилитации и восстановительного лечения.

Разработана дифференцированная схема расчетов себестоимости хирургических операций для традиционного и малоинвазивного внутреннего остеосинтеза переломов костей голени различных локализаций, а также научно-обоснованные рекомендации для разработки медико-экономических стандартов оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам в условиях городского многопрофильного стационара.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ сложившейся в последние годы системы оказания медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в условиях крупного городского многопрофильного стационара создает основы для осуществления многофакторной оценки ее экономической эффективности, а также оптимизации

организации и управления деятельностью лечебных учреждений соответствующего профиля.

Полученные объективные данные о структуре контингента пострадавших с ПДКК, поступающих на лечение в городские многопрофильные стационары, будут способствовать оптимизации деятельности различных звеньев медицинской службы современных российских мегаполисов в плане совершенствования диагностики, медицинской сортировки, а также оказания амбулаторной помощи таким пациентам.

Результаты комплексного детального анализа повреждений у пострадавших с ПДКК, поступающих на стационарное лечение в крупные многопрофильные больницы современных российских мегаполисов позволяют определить наиболее часто встречающиеся, а также наиболее сложные варианты рассматриваемой патологии, с которыми приходится сталкиваться специалистам таких учреждений.

Разработанные частные лечебные методики и устройства повышают эффективность процесса лечения пострадавших с ПДКК в условиях городских многопрофильных стационаров и способствуют улучшению его результатов.

Полученные результаты использования различных лечебных подходов и методик лечения пациентов с ПДКК дают возможность выбора оптимальных и допустимых вариантов лечебной тактики и способов фиксации отломков применительно к условиям городских многопрофильных стационаров.

Использование разработанных рекомендаций по совершенствованию неотложной специализированной медицинской помощи, а также планового лечения пострадавших с различными вариантами ПДКК в травматолого-ор-топедических отделениях городских многопрофильных лечебных учреждений позволяют оптимизировать процесс лечения и улучшить его результаты.

Разработанные классификатор и типовые алгоритмы расчета себестоимости оперативных пособий при переломах костей голени, а также результа-

ты анализа медико-экономической составляющей хирургического лечения обеспечивают возможности для обоснования тарифов на оказание специализированной медицинской помощи таким пострадавшим и создают условия для стандартизации лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении последнего десятилетия происходило прогрессивное увеличение абсолютного количества амбулаторных и стационарных больных с травмами, поступающих на лечение в городские многопрофильные стационары. Эти изменения сопровождались непропорционально большим повышением доли пострадавших с ПДКК как среди госпитализированных больных, так и среди пациентов, медицинская помощь которым была оказана амбулаторно в условиях приемного отделения.

2. Изменения структуры травматической патологии у пострадавших с ПДКК, поступающих в многопрофильные стационары современных российских мегаполисов для специализированного лечения, заключались в увеличении доли пациентов с множественными и сочетанными травмами, повышении тяжести политравм, увеличении как общей доли открытых ПДКК, так и возрастании степени повреждения мягких тканей конечностей, а также в снижении доли диафизарных и соответствующем повышении доли метаэпи-физарных переломов, которое происходило, прежде всего, за счет внутрисуставных травм с возрастанием количества оскольчатых и многооскольчатых повреждений.

3. Значительное увеличение хирургической активности в отношении ПДКК было связано не только с возрастанием величины и изменением структуры входящего потока таких пострадавших. При этом тенденция сокращения сроков стационарного лечения была лишь отчасти обусловлена повышением доли прооперированных больных, что указывает на наличие дополнительных факторов, оказывающих влияние на формирование и функционирование системы лечения пациентов рассматриваемой категории в уело-

виях городских многопрофильных стационаров современных российских мегаполисов.

4. В настоящее время можно говорить о начале формирования системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в многопрофильных стационарах крупных городов нашей страны. Этот процесс происходит в соответствии с общемировыми тенденциями развития остеосинтеза, что, прежде всего, нашло свое выражение в статистически значимом увеличении доли внутренней фиксации в структуре способов хирургического лечения ПДКК, лидирующие позиции в которой начали занимать современные технологии внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.

5. Основными причинами, ограничивающими не только широкое, но и эффективное использование методик малоинвазивного внутреннего остеосинтеза ПДКК в практической деятельности травматологических отделений городских многопрофильных стационаров современных российских мегаполисов являются необходимость точного соблюдения технологий его выполнения, использования дорогостоящих имплантатов и оборудования, а также более высокой по уровню и большей по длительности подготовки специалистов.

6. Несмотря на наличие целого ряда неблагоприятных факторов, влияющих на качество оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с ПДКК в условиях городского многопрофильного стационара, существующий в настоящее время огромный спектр методик внутреннего остеосинтеза таких переломов и имплантатов для их осуществления обеспечивает широкие возможности для варьирования характером и содержанием лечебных мероприятий, не приводя при этом к значительному снижению их эффективности и выраженному ухудшению отдаленных результатов.

7. Медико-экономические стандарты хирургического лечения пострадавших с ПДКК, используемые в настоящее время в городских многопро-

фильных лечебных учреждениях, характеризуются необоснованной универсальностью и не соответствуют современному уровню развития технологий внутреннего остеосинтеза. В этой связи целесообразна разработка новых медико-экономических стандартов хирургического лечения таких пациентов, основанных как на использовании традиционного, так и малоинвазивного внутреннего остеосинтеза.

Апробация н реализация результатов исследования

Результаты исследования отражены в 38 печатных работах, в том числе в 13 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ. Получено 3 патента РФ на изобретения. Сделано 18 докладов на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе на юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (Санкт-Петербург, 2006); Ш и V научно-практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012); 1233 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2012), а также российских и зарубежных конференциях, проведенных под эгидой АО-травма (Ассоциации Остеосинтеза).

Результаты диссертационного исследования применяются в практической деятельности ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург), ГБУЗ «Больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (г. Санкт-Петербург), СПб ГБУЗ «Городская Николаевская больница» (г. Санкт-Петербург), ГБУЗ Астраханской области Александро-Мариинской областной клинической больнице (г. Астрахань). Они используются при обучении интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих подготовку и переподготовку по программам последипломного и дополнительного образования в РНИИТО имени Р.Р.Вредена (г. Санкт-Петербург), ГБОУ ВПО

«Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.ППавлова», а также в процессе обучения врачей-травматологов на базовых и продвинутых курсах АО, проводящихся на территории Российской Федерации.

Объем н структура диссертации

Материалы диссертационного исследования изложены на 371 странице. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и пяти приложений. В работе содержится 13 рисунков и 101 таблица. Список литературы включает 423 источника, из них 205 отечественных и 218 — иностранных авторов.

Содержание диссертации

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе представлены результаты анализа литературных источников, посвященных вопросам лечения пострадавших с ПДКК. Проведенный анализ показал, что в научной литературе отсутствуют систематизированные данные, характеризующие современную структуру контингента пострадавших с ПДКК. Это создает значительные трудности при планировании и организации доврачебной, первой врачебной и специализированной медицинской помощи таким пациентам. Помимо этого, в доступной научной литературе нам также не удалось обнаружить работ, посвященных изучению структуры ПДКК у пострадавших, нуждающихся в хирургическом лечении рассматриваемой патологии, а также динамики ее изменений.

Также следует отметить, что отечественные авторы в своих работах практически не рассматривают влияние возникших в последние годы принципиально новых социально-экономических условий на особенности выбора тактики и методик лечения пострадавших с ПДКК, и его результаты. К тому же имеющиеся публикации носят достаточно разрозненный характер, поскольку, как правило, посвящены лечению пациентов с повреждениями какой-либо конкретной локализации.

На основании анализа литературных данных было показано, что в настоящее время происходит бурное развитие и распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосшггеза ПДКК. Это неизбежно привело к тому, что спектр хирургических методик, используемых для лечения таких пострадавших, в последние годы претерпел значительные изменения. Однако вопросы, касающиеся особенностей использования методик малоинвазивной внутренней фиксации ПДКК в условиях ГМПС вплоть до настоящего времени остаются практически неизученными. В научной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному изучению и анализу эффективности таких методик, определению показаний и противопоказаний к их использованию, а также разработке оптимальных научно обоснованных схем хирургического лечения рассматриваемой категории пострадавших.

Поэтому, исходя из вышеприведенных аргументов, был сделан вывод о том, что на сегодняшний день нет опубликованных результатов многофакторных научных исследований, посвященных совершенствованию стационарного лечения пострадавших с ПДКК как отдельной категории травматологических больных в условиях лечебных учреждений госпитального типа.

Во второй главе диссертации представлены данные о структуре работы, материале и методах исследования, которое было проведено на базе ГБУЗ «Городская Александровская больница» Санкт-Петербурга. Материалом для его выполнения послужили данные отчетной медицинской докумен-

тации этого лечебного учреждения, а также данные индивидуальной медицинской документации и результаты обследования пострадавших с ПДКК, лечившихся в нем в период с 1999 по 2010 год, а также находившихся под наблюдением после окончания стационарного этапа лечения.

В третьей главе диссертации представлены результаты анализа ситуации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в условиях крупного ГМПС современного российского мегаполиса, сложившейся в результате проведения экономических преобразований последних лет. Это потребовало изучения структуры и динамики изменения входящего потока таких больных, а также статистических показателей процесса их стационарного лечения. При этом были проанализированы данные годовых медицинских отчетов о работе приемного отделения и травматологических отделений больницы, составленных по данным Ф-066/у, по оказанию различных видов медицинской помощи пострадавшим с травмами за период с 2001 по 2008 гг. Выделение такого временного интервала было обусловлено введением с 2001 года новой отчетной формы, разработанной с учетом МКБ-10.

Проведенный анализ выявил увеличение в последние годы абсолютного количества амбулаторных и стационарных больных с травмами, поступающих на лечение в лечебное учреждение рассматриваемого типа. Эти изменения сопровождались непропорционально большим повышением доли пострадавших с ПДКК как среди госпитализированных больных, так и среди, пациентов, медицинская помощь которым была оказана амбулаторно в условиях приемного отделения.

В структуре амбулаторных больных с ПДКК, поступивших на лечение в ГМПС, преобладали пациенты с повреждениями верхней конечности. При этом доля переломов проксимального отдела плечевой кости за период с 2001 по 2008 гг. уменьшилась в два раза, а доли пациентов с переломами ди-стального отдела костей предплечья и латеральной лодыжки возросли примерно в полтора раза.

Общая структура ПДКК у пострадавших с изолированными травмами, поступающих на стационарное лечение, оставалась относительно устойчивой с преобладанием переломов костей голени (36,4% - 43,8%) и примерно равными долями переломов других сегментов конечностей. При этом на первое место среди обстоятельств возникновения ПДКК за период с 2001 до 2008 гг. вышли транспортные травмы, уступив место бытовым. Одновременно почти в два раза возросла частота уличных травм.

Более половины (от 52,2% до 59,8%) госпитализированных пациентов составляли больные с переломами проксимального отдела плечевой кости, дисталыюго отдела костей предплечья, изолированными переломами малоберцовой кости и переломами лодыжек, т.е. такими повреждениями, часть из которых можно успешно лечить в амбулаторных медицинских учреждениях. Такая устойчивая тенденция по возрастанию амбулаторного и стационарного потоков больных с т.н. «амбулаторными» ПДКК может свидетельствовать о нерациональной сортировке таких пострадавших на догоспитальном этапе, о недостаточно эффективной работе амбулаторного звена травматологической службы города и реализации права пациента на выбор ЛПУ.

При изучении основных статистических показателей, характеризующих процесс стационарного лечения пострадавших с ПДКК, были проанализированы хирургическая активность, средние сроки лечения и госпитальная летальность в зависимости от характера травмы и локализации повреждения. В рамки проведенного анализа были включены пострадавшие с изолированными, множественными и сочетанными травмами. При этом детальный анализ статистических показателей лечебного процесса в зависимости от локализации переломов был возможен только для больных с изолированными ПДКК из-за структуры существующей формы годовых медицинских отчетов. Анализ значений вышеуказанных показателей был проведен для каждого отчетного года, на основании чего была изучена динамика их изменений.

Было установлено, что в период с 2001 по 2008 гг. произошло увеличение частоты выполнения хирургических вмешательств у всех категорий больных с ПДКК, поступивших на стационарное лечение: с 59,1% до 77,4% для сочетанной травмы, для множественной с 30,9% до 53,6% и для изолированных повреждений с 17,4% до 36,2%. При этом наибольший прирост показателей хирургической активности был отмечен для изолированных переломов проксимального отдела и диафиза плечевой кости, вертельной области и дисталыюго отдела бедренной кости, диафиза и дистального отдела больше-берцовой кости, а также двух- и трехлодыжечных переломов.

Повышение хирургической активности у пострадавших с ПДКК сопровождалось снижением средних сроков их стационарного лечения. Наибольшее сокращение этого показателя было отмечено для тех категорий больных, у которых в максимальной степени возросла частота выполнения хирургических вмешательств. Также на протяжении анализируемого периода времени происходило снижение госпитальной летальности у пострадавших с ПДКК, наиболее выраженное среди пациентов с изолированными повреждениями.

На основании результатов корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена был сделан вывод о том, что повышение хирургической активности в отношении ПДКК было связано не только с увеличением величины и изменением структуры входящего потока таких пострадавших. При этом общая тенденция сокращения сроков стационарного лечения была лишь отчасти обусловлена повышением доли прооперированных больных. Данные факты указывают на то, что на формирование и функционирование системы лечения больных с ПДКК в условиях ГМПС оказывали влияние также другие и не менее значимые факторы. Среди них следует отметить, прежде всего, широкое внедрение в практическую деятельность травматологических отделений больницы современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза, повышающих эффективность лечения и улучшающих его результаты. С другой стороны, широкое

использование современных имплантатов обеспечило возможности для проведен™ обучения и совершенствования врачебного персонала травматологических отделений больницы по вопросам хирургического лечения ПДКК.

Однако, на основании информации, содержащейся в официальных статистических отчетах о работе медицинских учреждений, не представляется возможным получить объективную картину травматической патологии у пострадавших с ПДКК, а также данные о характере и особенностях проведенных лечебных мероприятий, особенно для пациентов с множественными и сочетанньши повреждениями.

Это потребовало дальнейших углубленных исследований, направленных на изучение вышеуказанных аспектов проблемы. Их результаты изложены в четвертой, пятой и шестой главах диссертации.

Так, для проведения детального комплексного анализа структуры повреждений у пострадавших с ПДКК, поступающих для хирургического лечения в ГМПС, были сформированы две группы клинических наблюдений: основная и контрольная. Контрольную группу составили 796 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская Александровская больница» Санкт-Петербурга в 1999 и 2000 годах. Все пострадавшие были прооперированы с использованием различных методик внешнего и внутреннего (как правило, традиционного) остеосинтеза и, в единичных случаях — однополюсного униполярного эндопротезирования тазобедренного сустава. Основную группу составили 809 больных, лечившихся в больнице в 2010 году. Всем пациентам были выполнены операции по поводу ПДКК, включающие в себя различные методики внешнего и внутреннего (преимущественно малоинвазивного) остеосинтеза, а также эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах головки и шейки бедренной кости.

Переломы длинных костей конечностей у пострадавших контрольной группы чаще всего носили изолированный характер (89,2%). При этом в общей структуре ПДКК преобладали переломы костей голени (36,3%), для ко-

торых была характерна наиболее высокая частота открытых повреждений (16,5%). Доли повреждений костей других сегментов конечностей составили около 20%. При анализе распределения переломов по сегментам костей в целом было выявлено некоторое преобладание метаэпифизарных повреждений (57,0%), доля переломов диафиза составила 43,0%. В структуре ПДКК в соответствии с классификацией АО у пациентов контрольной группы преобладали переломы типа А (табл. 1). Исключение составили повреждения проксимального сегмента костей предплечья, проксимального сегмента больше-берцовой кости и лодыжек, для которых было характерно преобладание переломов типа В, а также травмы дисталыюго сегмента костей предплечья, среди которых больше всего было переломов типа С.

Таблица 1

Структура ПДКК у пострадавших, нуждающихся в хирургическом лечении _в условиях городского многопрофильного стационара (в %)_

Тип перелома (по классификации АО) Переломы диафиза Переломы метаэпифизов

Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа

Ве рхняя конечность

А 53,4 56,0 45,7 46,0

В 38,4 34,5 34,5 31,8

С 8,2 9,5 19,8 22,2

Нижняя конечность

А 52,3 49,7 47,1 45,8

В 32,4 28,3 30,4 29,6

С 15,3 22,0 22,5 24,6

Детальный сравнительный анализ структуры травматической патологии у пострадавших с ПДКК, нуждающихся в хирургическом лечении в условиях ГМПС, проведенный на основании анализа индивидуальной медицинской документации пациентов контрольной и основной групп, показал, что за последние годы она значительно изменилась. Изменения общего характера заключались в увеличении доли больных с множественными (с 6,2% до 7,2%; р = 0,416) и сочетанными травмами (с 4,6% до 6,1%; р = 0,21), так и

возрастании степени повреждения мягких тканей конечностей. На фоне практически неизменной общей структуры травм отделов конечностей существенно изменилось распределение переломов по локализации применительно к сегментам костей. Это выражалось в снижении доли диафизарных (с 43,0% до 34,8%; р=0,0004) и соответствующем повышении доли метаэпифи-зарных переломов, которое происходило, прежде всего, за счет внутрисуставных повреждений (с 24,9% до 30,2%; р=0,013). Увеличение степени разрушения костной ткани характеризовалось возрастанием количества осколь-чатых переломов диафиза костей нижних конечностей, а также оскольчатых около- и внутрисуставных переломов любой локализации (табл. 1).

С целью углубленного изучения хирургического лечения пострадавших с ПДКК в условиях ГМПС был проведен анализ структуры хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп. На основании полученных данных был выполнен сравнительный анализ изменений структуры хирургических методик, использованных при лечении пострадавших рассматриваемой категории.

Было установлено, что в общей структуре плановых операций по поводу ПДКК у пострадавших контрольной группы существенно преобладал внутренний остеосинтез отломков (86,9%), выполняемый, чаще всего, по т.н. «традиционным» методикам. При этом общая частота использования методик накостной фиксации составила 61,6%, интрамедуллярного остеосинтеза -9,9%, остеосинтеза винтами - 3,9%. Частота применения внешнего остеосинтеза в качестве окончательного способа фиксации отломков была довольно существенной и составила 11,6%. Общая частота использования методик внутреннего малоинвазивного остеосинтеза не превысила 10,5%.

Использование методик внутреннего и внешнего остеосинтеза у пострадавших основной группы было в значительной степени обоснованным и систематизированным. Гак, при переломах диафиза крупных костей (плечевой, бедренной и болынеберцовой) чаще использовали гвозди с блокирова-

нием (48,9%) и пластины с угловой стабильностью (24,1%), по сравнению со стандартными динамическими компрессирующими накостными фиксаторами. Использование стандартных пластин при переломах диафиза ПДКК было ограничено случаями простых повреждений (типа А по классификации АО), в то время как при переломах типа С предпочтение отдавали интрамедулляр-ному остеосинтезу с блокированием и лишь в единичных случаях при небольшой по протяженности зоны повреждения кости выполняли остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. При метаэпифизарных ПДКК у пострадавших основной группы в целом превалировал остеосинтез пластинами (67,7%), причем чаще всего использовали пластины с угловой стабильностью (43,4%), стандартные метаэпифизарные пластины применили в 24,3%, ин-трамедуллярные гвозди с блокированием - в 10,8% случаев. Использование методик внешнего остеосинтеза в качестве окончательного способа фиксации отломков (2,4% наблюдений) было ограничено лишь случаями открытых ПДКК, сопровождающихся обширными повреждениями мягких тканей (IIIA и HIB типа по классификации R.Gustilo и G.Anderson, 1986).

Сравнительный анализ частот возникновения местных послеоперационных осложнений показал, что у пострадавших основной группы произошло статистически значимое их снижение с 5,0% до 1,7% (р~0,0001). При этом частота возникновения поверхностного нагноения ран снизилась с 2,2% до 0,8% (р=0,014), глубокого нагноения с удалением внутренних конструкций — с 1,1% до 0,2% (р=0,030), а миграций металлоконструкций - с 1,8% до 0,7% (р=0,041).

У пострадавших основной группы также в целом было отмечено значительное улучшение анатомо-функциональных результатов лечения, причем эти изменения касались всех рассматриваемых позиций, а различия по каждой из них были статистически значимыми. Так, произошло более чем трехкратное снижение общей частоты формирования ложных суставов (с 3,0% до 0,9%; р=0,013), существенно возросла частота консолидации отломков ко-

стей в средние сроки (с 87,4% до 93,4%; р=0,001), уменьшилась частота возникновения их замедленной консолидации (с 9,7% до 5,7%; р=0,016), посттравматического деформирующего артроза (с 22,3% до 7,4%; р—0,000); стойких контрактур с уставов конечностей (с 12,3% до 4,7%; р=0,000), а также хронического остеомиелита (с 1,8% до 0,2%; р =-0,007).

Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с ПДКК по шкале Кеег-ОгагйЬат^Ьекоп показал заметное их улучшение в основной группе по сравнению с контрольной, что подтверждается статистически значимыми различиями по всем проанализированным позициям. Это нашло выражение в увеличении общей частоты хороших (с 36,6% до 70,6%; р=0,001), а также снижении частоты удовлетворительных (с 46,2% до 21,5%; р=0,001) и неудовлетворительных (с 17,2% до 7,9%; р=0,001) исходов лечения.

Сравнительный анализ плановых лечебных мероприятий у пострадавших контрольной и основной групп позволил сделать заключение о том, что в настоящее время в многопрофильном стационаре крупного города уже начинается формирование определенной системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим рассматриваемой категории. При этом на протяжении последнего десятилетия данный процесс происходил в соответствии с общемировыми тенденциями развития остеосинтеза, что, прежде всего, нашло свое выражение в статистически значимом увеличении доли внутренней фиксации (р < 0,01) в структуре способов хирургического лечения ПДКК, лидирующие позиции в которой начали занимать современные технологии внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.

Наличие этих прогрессивных тенденций в значительной степени подтвердилось и результатами сравнительного анализа целого ряда параметров, характеризующих исходы лечения таких пострадавших, в ходе которого было выявлено статистически значимое снижение частоты развития местных инфекционных осложнений и нарушений процессов консолидации отломков, а также улучшение результатов лечения. Однако, несмотря на значительное

расширение количества и спектра малоинвазивных методик внутреннего остеосинтеза, а также показаний для их использования, методики традиционного функционально стабильного внутреннего остеосинтеза не утратили своего значения для лечения пострадавших с Г1ДКК в условиях лечебных учреждений рассматриваемой категории, и их доля в арсенале лечебных средств многопрофильных больниц на сегодняшний день достаточно велика. На основании этого было сделано заключение о сохраняющейся актуальности данной проблемы и необходимости постоянного совершенствования тактики их использования при лечении различных категорий больных с ПДКК.

В седьмой главе диссертации изложены итоги комплексного анализа результатов ранее проведенных исследований и разработанные на их основании рекомендации по дальнейшему совершенствованию системы лечения пострадавших с ПДКК в условиях ГМПС.

Исходя из принятой за основу концепции «триады Донабедиана», выявленные в ходе исследования основные факторы влияния были распределены по группам, изучены причины их возникновения и структура, а затем сформулированы рекомендации по их совершенствованию. Учитывая взаимозависимость многих факторов между собой, следует признать условность их четкого разграничения на группы, тем не менее, разрабатывать общие рекомендации по совершенствованию системы в целом, без разделения на структурные блоки - неэффективно.

В совокупное понятие «структура» были отнесены организационные (нормативные, методические, административные) аспекты работы ЛПУ, его материально-техническое обеспечение и кадровый потенциал службы. В качестве наиболее значимых составляющих компонентов структуры приняты факторы лечебного учреждения и факторы медицинского персонала.

В совокупное понятие «процесс» были отнесены особенности контингента, которому оказывается помощь и медицинские технологии, используемые для лечения пациентов. В качестве наиболее значимых составляющих

компонентов процесса приняты факторы пациента и факторы проводимого лечения, которым была посвящена большая часть проведенной работы.

В совокупное понятие «результат» были отнесены те факторы качества оказания медицинской услуги, которые в большей степени зависят от уровня профессионализма врачебного персонала.

В соответствии с тремя главными направлениями диссертационной работы по обеспечению качества специализированной медицинской помощи: совершенствованием ее структуры, процесса и результата, определена необходимость повышения эффективности организации оказания медицинской помощи за счет выбора оптимальной тактики и методик лечения, а также рассчитан оптимальный уровень материально-технического обеспечения лечебного процесса.

Важнейшей частью медицинских аспектов рассматриваемой проблемы являются вопросы собственно хирургического лечения ЦЦКК, поскольку они оказывают существенное влияние на выбор тактики и методики лечения каждого конкретного пациента. Именно свойства и особенности тех или иных методик хирургического лечения ПДКК обеспечивают наиболее широкие возможности для такого выбора. Поэтому существующий в настоящее время огромный спектр этих методик и имплантатов для их осуществления обеспечивает широкие возможности для варьирования характером и содержанием лечебных мероприятий, при условии, что они не приводят к значительному снижению их эффективности и ухудшению результатов.

Таким образом, принимая во внимание ведущую роль внутреннего остеосинтеза в лечении пострадавших с ПДКК, был проведен комплексный сравнительный анализ особенностей и результатов применения в условиях городского многопрофильного стационара методик традиционного и мало-инвазивного внутреннего остеосинтеза. Для этой цели из числа пострадавших контрольной и основной групп были сформированы несколько пар под-

групп пациентов с ПДКК определенной локализации по принципам разделения длинных костей конечностей на сегменты, рекомендованные АО-травма. При переломах длинных костей верхней конечности частота использования внутреннего малоинвазивного остеосинтеза была ниже, чем традиционного, в то время как в отношении травм нижней конечности ситуация была диаметрально противоположной (табл. 2).

Таблица 2

Частота использования методик малоинвазивного и традиционного внутреннего остеосинтеза в зависимости от локализации ПДКК

Локализация перелома Способ внутреннего остеосинтеза

Малоинвазивный Традиционный

п % п %

Верхняя конечность в целом 208 36,0 333 49,6

Плечевая кость, всего в т.ч.: 114 19,8 203 30,2

- проксимальный сегмент 45 7,8 103 15,3

-диафиз 52 9,0 71 10,6

- дистальный сегмент 17 2,9 29 4,3

Кости предплечья, всего в т.ч.: 94 16,3 130 19,3

-диафиз 28 4,9 91 13,5

- дистальный сегмент 66 11,4 39 5,8

Нижняя конечность в целом 369 64,0 339 50.4

Бедренная кость, всего в т.ч.: 156 27,0 172 25,6

- вертельная область 39 6,8 41 6,1

- диафиз 74 12,8 84 12,5

- дистальный сегмент 43 7,5 47 7,0

Большеберцовая кость, всего в т.ч.: 213 36,9 167 24,9

- проксимальный сегмент 57 9,9 46 6,8

-диафиз 123 21,3 76 11,3

- дистальный сегмент 33 5,7 45 6,7

ИТОГО 577 100,0 672 100,0

п — количество операций

Средняя продолжительность предоперационного периода при использовании малоинвазивного и традиционного внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами различных сегментов костей верхней конечности варьировала, соответственно, от 2,9 до 4,2 и от 2,7 до 5,7 суток, нижней конечности - от 3,1 до 7,0 и от 4,7 до 7,9 суток. Наименьшая нродолжитель-

ность предоперационного периода как в случае использования малоинвазив-ного, так и традиционного остеосинтеза была отмечена для больных с повреждениями диафиза и дистального сегмента костей предплечья, а также дистального сегмента плечевой кости. Причем для переломов этих локализаций значения анализируемых показателей различались незначительно. Наибольшие различия были отмечены лишь в отношении травм диафиза плечевой кости (4,1 и 5,7 суток соответственно), что подтверждается и наличием статистической значимости этих показателей (р=0,041).

Для переломов длинных костей нижних конечностей сроки предоперационной подготовки, по сравнению с верхней, были выше, однако для таких пострадавших позитивные стороны методик малоинвазивного остеосинтеза, заключающиеся в возможности снижения величины данного показателя, проявились в значительно большей степени. Исключение составили лишь переломы проксимального и дистального сегментов большеберцовой кости. В остальных случаях было выявлено полутора- и двукратное статистически значимое снижение длительности предоперационного периода (р = 0,0060,007 для переломов бедренной кости; р = 0,031 для переломов диафиза большеберцовой кости), что практически всецело можно объяснить сочетанием невысокой травматичное™ малоинвазивных методик фиксации, а также возможностями их использования при открытых ПДКК и в случаях неблагоприятного состояния мягких тканей травмированной конечности (отек, эпидермалыше пузыри).

При сравнительном анализе продолжительности пребывания пострадавших в стационаре после выполнения хирургических вмешательств была установлена четкая тенденция по снижению величины данного показателя для больных с диафизарными ПДКК. При этом для травм диафиза плечевой кости эти значения снизились с 9,7 суток до 4,3 суток (р=0,011), диафиза бедренной кости - с 14,1 суток до 10,0 суток (р=0,041), диафиза большеберцовой кости - с 11,2 суток до 7,3 суток (р~0,047). Выявленный факт можно

объяснить, главным образом, значительно меньшими размерами послеоперационных ран, а также возможностью более раннего начала вертикализации и ходьбы с помощью костылей для пострадавших с переломами костей нижних конечностей. Для больных с метаэпифизарными ПДКК рассматриваемые показатели различались незначительно.

Средняя длительность выполнения операций малоинвазивного внутреннего остеосинтеза для переломов большинства локализаций была ниже аналогичных показателей, полученных для методик традиционной внутренней фиксации. При этом наибольшие различия были выявлены в отношении операций по фиксации переломов диафиза плечевой кости (108 и 156 мин; р=0,038), вертельной области бедренной кости (109 и 158 мин; р=0,041), диафиза (96 и 138 мин; р-0,029), а также дисталыюго сегмента большеберцовой кости (107 и 155 мин; р-0,044). Возникновение этих различий для диафизар-ных переломов может быть объяснено преимущественным использованием у таких пострадавших малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза, при котором отсутствует необходимость выполнения обширного хирургического доступа к кости и, соответственно, ушивания операционной раны. Для мало-инвазивной фиксации переломов вертельной области бедренной кости во всех случаях использовали проксимальные бедренные гвозди, применение которых в отличие от динамических бедренных винтов и углообразных пластин, устанавливаемых при отсутствии рентгентелевизионной установки, не требовало выполнения серии шпраоперационных рентгенограмм. Сокращение времени операций малоинвазивной фиксации переломов дистального отдела большеберцовой кости было связано с использованием у части таких больных интрамедуллярных гвоздей с блокированием, а также отсутствием необходимости выделения и анатомически точной репозиции отломков при внесуставных повреждениях в сочетании с отсутствием необходимости точного моделирования пластины по кости.

Однако для ПДКК некоторых локализаций средняя продолжительность операций мапоинвазивного остеосинтеза была несколько выше, чем традиционного, хотя эти различия и не были статистически значимыми. Эта закономерность была выявлена в отношении повреждений дистального сегмента бедренной кости (139 и 135 мин; р=0,922), а также проксимального сегмента болынеберцовой кости (140 и 128 мин; р~804). В этих случаях, одной из причин этого было использование для фиксации отломков интрамедуллярных гвоздей с блокированием, характеризующееся большей длительностью выполнения закрытой репозиции, обусловленной трудностями управления коротким отломком, включающим в себя суставную поверхность кости. Подобная ситуация возникала и в некоторых случаях применения мьнцелковых пластин с угловой стабильностью винтов. Однако наибольшее влияние на увеличение длительности хирургического вмешательства при использовании пластин оказывало выполнение таких операций по технологии MIPO.

Сравнительный анализ частот возникновения миграций металлоконструкций и остаточных смещений отломков (угловая деформация более 5° или смещение более 0,5 см) при использовании малоинвазивной внутреннего остеосинтеза был проведен для различных методик накостной и интрамедул-лярной фиксации. При этом статистически значимые лучшие результаты были получены после интрамедуллярного блокированного остеосинтеза переломов диафиза бедренной (р ~ 0,044) и болынеберцовой костей (р = 0,049). Лучшие результаты использования методик накостной фиксации, по сравнению с интрамедуллярной, имели место у больных с переломами проксимального (р = 0,041) и дистального (р ~~ 0,039) сегментов большеберцовой кости.

Сравнительный анализ средних сроков консолидации отломков длинных костей конечностей показал, что использование малоинвазивных методик внутренней фиксации в целом способствовало их сокращению, что всецело можно объяснить значительно меньшей, по сравнению с методиками традиционной внутренней фиксации, травматичностью хирургической техники.

При этом выявленные положительные свойства малоинвазивного остеосин-теза в наибольшей степени проявились, прежде всего, у больных с переломами диафиза плечевой (с 3,6 до 2,5 мес.; р=0,041), большеберцовой (с 4,0 до 3,1 мес.; р=0,027) и, особенно, бедренной костн (с 4,4 до 3,5 мес.; р=0,025), оптимальным способом хирургического лечения которых в настоящее время считается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием также был и основным способом малоинвазивной фиксации переломов вертельной области бедренной кости, и для таких пострадавших также было отмечено статистически значимое снижение сроков сращения отломков (с 3,5 до 2,5 мес.; р-0,043). Помимо этого, статистически значимое уменьшение средних сроков консолидации отломков было выявлено для переломов смежных концов костей, образующих коленный сустав (для бедренной кости с 3,8 до 3,0 мес.; р=0,037; для большеберцовой кости с 2,5 до 1,8 мес.; р=0,045), а также переломов дисталыюго сегмента большеберцовой кости (с 3,5 до 2,5 мес.; р=0,03), для малоинвазивной фиксации которых чаще всего использовали пластины с угловой стабильностью, имплантируемые по технологии М1РО.

Выявленные тенденции по сокращению сроков консолидации отломков у пострадавших с ПДКК нашли свое отражение и в отдаленных результатах их лечения (табл. 3).

Таким образом, для полноценной реализации всех положительных сторон малоинвазивной внутренней фиксации ПДКК требуется наличие более дорогостоящих имплантатов и оборудования, точное соблюдение технологий ее выполнения, а также более высокая по уровню и большая по длительности подготовка специалистов. Применительно к условиям ГМПС именно два последних обстоятельства в определенной степени ограничивают не столько широкое, сколько эффективное и результативное использование методик малоинвазивного внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с ПДКК. Несомненно, что методики традиционного

внутреннего остеосинтеза по ряду позиций уступают технологиям малоинвазивного остеосинтеза. Но несмотря на это, в настоящее время широкий отказ от применения методик традиционной внутренней фиксации при лечении ПДКК в условиях ГМГТС нельзя считать абсолютно обоснованным.

Таблица 3

Результаты лечения пострадавших с ПДКК с использованием методик

малоинвазивного и традиционного внутреннего остеосинтеза __(средний балл по шкале Кеег-вгатЬат-БИеЬоп)_ ___

Локализация перелома Способ внутреннего остеосинтеза Р

Малоинвазиный | Традиционный

Плечевая кость:

- проксимальный сегмент 75,3 72,6 0,837

-диафиз 85,6 70,1 0,022

- дистальный сегмент 80,9 80,0 0,927

Кости предплечья:

-диафиз 83,1 87,6 0,849

- дистальный сегмент 75,9 75,1 0,798

Бедренная кость:

- вертельная область 80,2 64,8 0,015

-диафиз 85,6 72,4 0,037

- дистальный сегмент 80,1 71,2 0,047

Болынеберцовая кость:

- проксимальный сегмент 84,6 85,7 0,865

-диафиз 88,4 73,2 0,021

- дистальный сегмент 83,3 71,1 0,04

На основании проведенных исследований было установлено, что для переломов каждой конкретной локализации оптимальной следует считать ту методику остеосинтеза, которая в максимальной степени удовлетворяет совокупности следующих основных требований:

- минимальный риск возникновения местных и общих осложнений;

- возможность ранней активизации пострадавшего, проведения раннего восстановительного лечения, а также ранней и максимально полной его социальной реадаптации, что определяется степенью травматичности операции и стабильности фиксации отломков;

- невысокий уровень сложности технологии остеосинтеза в сочетании с относительно небольшой средней длительностью данного оперативного вмешательства;

- хорошая воспроизводимость методики в сочетании с высоким уровнем обучаемости ей врачебного персонала;

- высокий уровень доступности фиксаторов для лечебного учреждения и пациента в сочетании с относительно невысокой их стоимостью.

В восьмой главе диссертации приведены результаты анализа медико-экономических аспектов лечения пострадавших с переломами костей голени, как наиболее часто встречающейся локализации переломов, в условиях городского многопрофильного стационара. В результате была разработана модель классификатора операций внутреннего остеосинтеза переломов костей голени, включающая в себя 19 видов операций, разделенных на 4 группы оперативных пособий: 1) операции традиционного остеосинтеза внутрисуставных переломов; 2) операции малоинвазивного остеосинтеза внутрисуставных переломов; 3) операции традиционного остеосинтеза внесуставных метафизарных и диафизарных переломов; 4) операции малоинвазивного остеосинтеза внесуставных метафизарных и диафизарных переломов.

К классификатору операций приложен перечень и состав наборов для выполнения оперативных вмешательств, включающий набор общехирургического инструментария, набор инструментария для остеосинтеза больших костных фрагментов, набор инструментария для остеосинтеза малых костных фрагментов, набор инструментария для малоинвазивного остеосинтеза пластинами, набор инструментария для малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза. Помимо этого разработан перечень расходных материалов для операций традиционного и малоинвазивного остеосинтеза, а также перечень принадлежностей, многократно используемых в ходе таких вмешательств. Расчет

себестоимости операций был выполнен согласно инструкции по расчету стоимости простых, сложных и комплексных медицинских услуг (Приложение №1 к распоряжению Комитета по здравоохранению от 31.03.2011 года №142-Р). При этом исходили из цен и тарифов, действующих по состоянию на 1 июня 2012 года. Вычисления производили с применением компьютерной программы Microsoft Office Access 2003 для Windows.

Расчет затрат на заработную плату осуществляли следующим образом: определяли стоимость одного часа рабочего времени, исходя из должностных окладов персонала операционной, а также продолжительности операции. При этом основную заработную плату определяли как произведение стоимости одного часа рабочего времени и продолжительности операции. Общую сумму основных заработных плат персонала операционной определяли сложением основных заработных плат участников операции. После определения основной заработной платы участников операции определяли сумму начислений на заработную плату. Процент начислений изменяется ежегодно и устанавливается финансовым отделом учреждения. В 2012 году величина этого показателя в Александровской больнице составляла 30%, что и было взято за основу расчетов. Накладные расходы стационара также учитывали в определении себестоимости операции. При этом основную заработную плату умножали на коэффициент накладных расходов. За основу при расчете была взята сумма накладных расходов за предыдущий, 2011 год. В 2012 году коэффициент расчета накладных расходов по стационару составил 101%.

Стоимость расходных материалов определяли как сумму закупочных цен стационара в пересчете на единицу продукции. Амортизацию многоразового инструментария высчитывали следующим образом: стоимость каждого набора определялась как сумма закупочных цен стационара на каждый инструмент. Амортизационные расходы высчитывали, исходя из расчета использования одного набора на 1000 операций. Амортизацию многократно

используемых принадлежностей определяли с учетом их технических характеристик. При этом было показано, что себестоимость операций малоинва-зивного остеосинтеза переломов большеберцовой кости всех локализаций значительно превосходит себестоимость операций традиционного остеосинтеза. Эта разница складывается из различий во времени операции, в расходах на амортизацию оборудования и стоимости расходных материалов.

В качестве основы для разработки рекомендаций по стандартизации хирургического лечения пациентов с переломами костей голени был использован существующий медико-экономический стандарт «391130 - Перелом нижней конечности со смещением (открытый)», использующийся в настоящее время в лечебных учреждениях рассматриваемого типа. При этом, говоря о стандартизации специализированной медицинской помощи, основанной на использовании методик внутреннего остеосинтеза, следует исходить из различных возможностей традиционной и малоинвазивной фиксации применительно к лечению пострадавших с открытыми переломами и переломами, являющимися компонентом множественной и сочетанной травмы. С этих позиций различия будут, прежде всего, касаться моделей пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Модели пациентов с переломом костей голени в зависимости от варианта _внутреннего остеосинтеза_

Параметры модели Вариант внутреннего остеосинтеза

Традиционный остеосинтез Малоинвазивный остеосинтез

Возрастная группа Взрослый

Тяжесть состояния Удовлетворительное Удовлетворительное или средней тяжести

Код перелома по МКБ-10 S82.1; S82.2; S82.5; S82.6; S82.7; S82.8

Состояние мягких тканей (по классификации R.Gustilo и G.Anderson) Не повреждены Не повреждены или повреждения I, II, ША типа

Средняя продолжительность стационарного лечения, койко-дней 21 18

На основании выполненных расчетов были разработаны базовые лечебно-диагностические мероприятия, лабораторные и инструментальные исследования, общемедицинские лечебные процедуры и манипуляции, варианты анестезиологического пособия для больных с переломами костей голени.

ВЫВОДЫ

1. В структуре контингента т.н. «амбулаторных» больных с травмами и отравлениями, лечившихся в городском многопрофильном стационаре в период с 2001 по 2008 год, произошло достоверное (Р<0,001) увеличение доли пострадавших с ПДКК с 2,86% до 5,25%, а основной прирост отмечен за счет переломов длинных костей верхних конечностей с 1,76% до 4,04%. Среди стационарных больных также выявлено достоверное (Р<0,001) увеличение доли пострадавших с ПДКК с 36,3% до 47,2%, причем общая структура таких повреждений была относительно устойчивой с преобладанием переломов костей голени (от 35,2% до 43,8%).

2. В период с 2001 по 2008 год произошло увеличение показателей хирургической активности для всех категорий пострадавших с ПДКК: с 59,1% до 77,4% для сочетанной травмы (Р<0,05), с 30,9% до 53,6% для множественных (Р<0,001) и с 17,4% до 36,2% для изолированных повреждений (Р<0,001). Наибольший прирост (в 1,7 - 5,6 раза) этого показателя, а также достоверное (Р<0,05) снижение средних сроков стационарного лечения отмечено у пациентов с изолированными переломами проксимального отдела и диафиза плечевой кости, вертельной области и дистального отдела бедренной кости, диафиза и дистального отдела болынеберцовой кости, а также двух- и трехлодыжечными переломами.

3. Сравнение структуры повреждений у пострадавших с ПДКК, лечившихся в многопрофильном стационаре российского мегаполиса в периоды 1999-2000 и 2010 годы, выявило рост доли политравм с 10,8% до 13,2%, а также возрастание среди них доли тяжелых и крайне тяжелых форм в 40,2% случаев. В 2010 году повреждения диафизов длинных костей конечностей

были отмечены у 34,8% пострадавших с примерно равными долями простых и оскольчатых переломов, доля метаэпифизарных внесуставных ЦЦКК составила 35%, а внутрисуставных ПДКК - 30,2% с преобладанием среди них (53%) оскольчатых повреждений.

4. Сравнительный анализ спектра и результатов применения различных методик остеосинтеза в периоды 1999-2000 и 2010 годы показал: при диафи-зарных ПДКК - существенный рост частоты использования гвоздей с блокированием (с 8,4% до 48,9%) и пластин с угловой стабильностью винтов (с 6% до 24,1%); при метаэпифизарных ПДКК - превалирование в 2010 году остеосинтеза пластинами (67,7%), в том числе с угловой стабильностью винтов (43,4%), а также многократное увеличение доли интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием (с 0,8% до 10,8%). Использование методик внешнего остеосинтеза в качестве окончательного способа фиксации костных отломков сократилось с 11,6% до 2,4%. При этом произошло статистически значимое (Р<0,01) снижение частоты неудовлетворительных исходов лечения с 17,2% до 7,9%.

5. Использование технологий малоинвазивной внутренней фиксации при лечении пострадавших с ПДКК в городском многопрофильном стационаре обеспечивает по сравнению с традиционным остеосинтезом возможности более раннего выполнения хирургической фиксации костных отломков, а также сокращение сроков послеоперационного стационарного лечения за счет возможности более ранней выписки без существенного риска возникновения местных осложнений. При этом статистически значимые различия этих показателей (Р^0,006-0,047) были выявлены для пострадавших с диафизар-ными ПДКК, а также переломами вертельной области и дисталыюго сегмента бедренной кости.

6. Эффективность оказания специализированной помощи пострадавшим с ПДКК в условиях городского многопрофильного стационара определяется совокупным действием нескольких групп факторов, включающих

условия функционирования лечебных учреждений, интенсивность работы и уровень профессиональной подготовки врачей, индивидуальные особенности пациентов, а также технологические особенности выполнения операций остеосинтеза. При этом именно последние обеспечивают наиболее широкие возможности для выбора оптимальной тактики хирургического лечения каждого конкретного больного.

7. Основными путями улучшения результатов лечения пострадавших с ПДКК в условиях городского многопрофильного стационара являются: оптимизация функционирования амбулаторного звена травматологической службы города, совершенствование организации лечебного процесса в учреждении, стандартизация объемов специализированной травматологической помощи различным категориям больных, а также разработка обоснованных подходов к выбору оптимальной методики хирургического лечения.

8. Оптимальная методика внутреннего остеосинтеза ПДКК различных локализаций в условиях городского многопрофильного стационара должна соответствовать следующим требованиям: минимальный риск возникновения осложнений; возможность ранней активизации и максимально полной социальной реадаптации пострадавших; невысокий уровень сложности технологии и продолжительности операции остеосинтеза; хорошая воспроизводимость методики и обучаемость ей врачебного персонала; приемлемая доступность и стоимость фиксаторов. С учетом перечисленных требований были обоснованы и успешно апробированы в клинике подходы к выбору способов хирургического лечения таких больных.

9. Проведенная разработка классификатора операций внутреннего остеосинтеза при переломах костей голени и расчет их себестоимости выявили излишнюю формализованность и несоответствие существующих медико-экономических стандартов лечения пострадавших с ПДКК современному уровню развития технологий внутреннего остеосинтеза, что определяет

необходимость их совершенствования, в том числе, с использованием предложенного классификатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации деятельности приемных отделений городских многопрофильных стационаров необходимо дальнейшее совершенствование организации работы амбулаторного звена травматологической службы с повышением эффективности диагностических мероприятий, внедрением дифференцированных подходов к выбору стационарного лечебного учреждения, оказывающего помощь пострадавшим с переломами длинных костей конечностей, а также отказом от практики необоснованного сужения объемов медицинской помощи.

2. С целью повышения квалификации травматологов амбулаторного звена целесообразно ввести обязательное повышение квалификации на рабочем месте — в травматологическом отделении крупного стационара. Это позволит не только повысить качество оказания первичной помощи травматологическим больным на догоспитальном этапе и упорядочит входящий в стационар поток пострадавших, но и обеспечит повышение качества восстановительного лечения больных после выписки их из стационара.

3. В настоящее время целесообразна разработка усовершенствованной формы годового отчета о работе травматологических отделений крупных многопрофильных больниц, особенно в части, касающейся хирургического лечения ПДКК с введением в отчет разделов, характеризующих использованные методики хирургической фиксации отломков. Это позволит более объективно оценить качество оказания помощи, пути его повышения, реальную потребность городских стационаров в расходных материалах для остео-

синтеза, а также определять направления совершенствования системы оказания стационарной травматологической помощи на уровне города.

4. При оказании неотложной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПДКК на фоне политравм в условиях городских многопрофильных стационаров необходим отказ от использования консервативных методик иммобилизации травмированных конечностей и выполнение внеочаговой фиксации всех переломов простейшими внешними аппаратами. Подобный подход следует использовать вне зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших, за исключением лишь случаев крайне тяжелых повреждений или критического общего состояния пациента.

5. В настоящее время при лечении пострадавших с ПДКК в условиях городских многопрофильных стационаров не следует полностью отказываться от применения методик традиционного функционально стабильного внутреннего остеосинтеза в пользу малоинвазивной внутренней фиксации. При этом для получения приемлемых результатов их использования следует обеспечить бережное обращение с костными отломками и мягкими тканями, а также неукоснительно придерживаться технологий выполнения подобных вмешательств.

6. В условиях городских многопрофильных стационаров современных российских мегаполисов необходимо проведение хотя бы кратковременного базового реабилитационного курса, направленного на обучение пострадавших с ПДКК минимальному объему навыков для успешного восстановления утраченных функций. В общем виде он должен включать в себя обучение больного самостоятельно садиться, вставать с постели и передвигаться с помощью внешних поддерживающих приспособлений (костыли, ходунки), а также упражнениям, направленным на укрепление мышц и восстановление амплитуды движений в суставах травмированной конечности.

7. В систему последипломного образования специалистов травматологического профиля, работающих в стационарах и занимающихся хирурги-

ческой деятельностью, необходимо ввести участие в различных научных и практических мероприятиях, посвященных технике и современным тенденциям развития остеосинтеза, с обязательным учетом данного обстоятельства при выдаче или продлении сертификата специалиста.

8. При создании классификаторов оперативных вмешательств остеосинтеза ПДКК следует детализировать переломы по локализации (кость и сегмент), а хирургические вмешательства - по типу (внутренний традиционный, внутренний малоинвазивный и внешний остеосинтез).

9. В условиях современной России необходима разработка современных полноценных медико-экономических стандартов лечения пострадавших с ПДКК каждой конкретной локализации, основанных как на использовании методик традиционного, так и соответствующих им вариантов малоинвазив-ного внутреннего остеосинтеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 1ТО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулик В.И., Беленький И.Г., Павлов Ю.В., Лежнев К.К., Линец Ю.П., Шапиро К.И., Большунова О.Ю., Петрова М.А. Перспективы реорганизации травматологической службы в многопрофильном стациона-ре//Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых,-С.-Петербург .-2000 .-С. 11-12.

2. Заленский М.Р., Беленький И.Г., Кулик В.И.. Ранняя реабилитация больных пожилого и старческого возраста с тяжелой скелетной травмой// Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых,- С.Петербург .-2000 .-С.97-98.

3. Беленький И.Г., Кулик В.П., Павлов Ю.В., Лежнев К.К. Организация оказания помощи больным с политравмой // Актуальные вопросы хирургии повреждений (Материалы научно-практической конференции травматологов Северо-Западного региона).- Санкт-Петербург-Петрозаводск,- 19-20 октября 2000г, С. 6-7.

4. Кулик В.И., Беленький И.Г., Раенгулов Т.Б. Лечение диафи-зарных переломов плечевой кости на современном уровне//Травматология и ортопедия России. - 2000. - №2/3. - С. 134.

5. Кулик В .И., Беленький И.Г., Раенгулов Т.Б., Болынунова О.Ю., Имшенник О.В. Новое устройство для межфрагментарной компрессии диа-физарных переломов// Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Часть 1.-Санкт-Петербург.-2001.-С.43-44.

6. Кулик В.И., Беленький И.Г., Раенгулов Т.Б., Болынунова О.Ю. Вопросы лечения диафизарных переломов плечевой кости//Сборник научных работ.-Краснодар,2001.-С.249-250.

7. Беленький И.Г., Кулик В.И., Абуджазар О.М., Копцов C.B. Особенности лечения внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости//Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - Санкт-Петербург, 2002.-С. 109-110.

8. Беленький И.Г., Кулик В.И., Раенгулов Т.Б., Имшенник О.В. Лечение переломов диафиза плечевой кости// Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы.-Санкт-Петербург, 2002.-С. 111-112.

9. Копцов C.B., Беленький И.Г., Кулик В.И., Имшенник О.В. Современные взгляды на комплексное лечение пострадавших с сочетанной травмой// Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской болышцы.-Санкт-Петербург, 2002.-С.1132-136.

10. Беленький И.Г., Кулик В.И., Абуджазар О.М., Копцов C.B. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости у пострадавших с политравмой// Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи.-Санкт-Петербург, 2002.-С.304-312.

11. Abudzhazar О.М., Belenky I. G., Kulik V.l. Treatment of the closed in-tra-articular distal femoral fractures//The 13th SICOT Trainees' Meeting. Ab-stracts.-St Peterburg, 2002.-P.4-5.

12. Raengulov T.B., Belenky I.G., Kulik V.l., Koptsov S.V. Treatment of closed diaphyseal humeral fractures// The 13th SICOT Trainees' Meeting. Ab-stracts.-St Peterburg, 2002.-P.125-126.

13. Раенгулов Т.Е., Кулик В.И., Беленький И.Г. К вопросу о стабильном остеосинтезе диафизарных переломов длинных костей//Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению. Часть 2.-Липецк, 2002,-С.150-152.

14. Беленький И.Г. К вопросу об эволюции методов накостного остео-синтеза//Современные технологии в хирургии.- С.-Петербург.-2004.-С.23-24.

15. Беленький И.Г., Зиновьев С.И., Имшенник О.В., Спесивцев А.Ю. Современные подходы к лечению переломов длинных трубчатых костей// Современные технологии в хирургии.- С.-Петербург.-2004.-С.25-28.

16. Копцов C.B., Беленький И.Г. Современные взгляды на лечение переломов костей в сочетании с черепно-мозговой травмой// Современные технологии в хирургии.-С.-Петербург.-2004.-С. 105-109.

17. Беленький И.Г., Спесивцев А.Ю., Шугаев Г.А. Новые технологии в лечении переломов длинных трубчатых костей//Амбулаторная хирургия.-2004.-№1-2 (13-14).-С.24-26.

18. Беленький И.Г., Мубарак Хасан. Остеосинтез диафизарных переломов пластинами с использованием малоинвазивной техники // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. -Сапкт-Петербург.-2005.-с.74-75.

19. Беленький И.Г., Спесивцев А.Ю., Дорофеев Ю.Л. Клинический случай развития тотальной инфекции голени после интрамедуллярного остеосинтеза стержнем для большеберцовон кости с блокированием// Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии,-С а нкт-Петербург .-2005.-с.31-32.

20. Беленький И.Г. Развитие методов накостного остеосинтеза// Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии,-Санкт-Петербург.-2005.-с.51-53.

21. Безгодков Ю.А., Беленький И .Г., Спесивцев А.Ю., Шугаев Г.А., Мурабак Хасан. Оптимизация дистального блокирования при лечении переломов длинных трубчатых костей// Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии.- Санкт-Петербург.-2005.-с.56-57.

22. Беленький И.Г., Спесивцев А.Ю. Ошибки и осложнения интраме-дуллярного остеосинтеза стержнями с бликириванием/УТравматология и ортопедия XXI века. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России,- Самара.-2006.-Т.2.-с. 1113-1114.

23. Хоминеи, В.В. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей (обзор) / В.В.Хоминец, И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов, С.И.Мальцев // www.medline.ru - Т. 12, Травматология. - Июнь, 2011. - С. 572 - 587.

24. Хоминец В.В. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами (обзор) / В.В.Хоминец, И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов, А.Л.Печкуров // www.medline.ru - Т. 12, Травматология. - Июнь, 2011. - С. 631 - 645.

25. Беленький, И.Г. Структура амбулаторных больных с переломами длинных костей конечностей, поступающих на лечение в городской многопрофильный стационар / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов, А.Ю.Спесивцев, В.Н.Рутович // Вестник Санкт-Петербургского университета, Серия 11. - 2011. - Вып. 2 - С. 45-51.

26. Беленький, И.Г. Современная структура переломов длинных костей конечностей / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов, Д.А.Косов, А.А.Хромов // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 3 (40) - С. 387-390.

27. Беленький, И.Г. Структура входящего потока пострадавших с переломами длинных костей конечностей, поступающих на стационарное лечения в городское многопрофильное лечебное учреждение / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2012. - № 1. - С. 51-56.

28. Беленький, И.Г. Анализ изменений структуры плановых хирургических вмешательств, выполненных у пострадавших с переломами длинных трубчатых костей в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. -№ 2; URL: httn://vvww.sciencc-education.ru/102-5967.

29. Беленький, И.Г. Анализ организации хирургического лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3; URL: http://www.science-education.ru/103-6291.

30. Беленький, И. Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса / И.Беленький, Д.Кутянов // LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG. - Saarbrücken, Germany, 2011.-85 с.

31. Беленький, И.Г. Анализ основных клинико-статистических показателей хирургического лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара / И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов // Современные проблемы науки и образования- 2012.- № 4; URL: httn://www.science-education.ru/104-6680.

32. Хоминец, B.B. Современное состояние проблемы хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости (обзор) / В.В.Хоминец, И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов, А.Л.Печкуров // www.medline.ru - Т. 13, Травматология. - Декабрь, 2012. - С. 754-770.

33. Тихилов, P.M. Современное состояние проблемы использования внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара российского мегаполиса/ Р.М.Тихилов, И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов// Травматология и ортопедия России.- 2012.- № 4- С. 17-25.

34. Беленький, И.Г. Анализ медико-экономических аспектов оперативного лечения пострадавших с переломами костей голени в условиях городского многопрофильного стационара / И.Г.Келенькин, Д.И.Кутянов // Современные проблемы науки и образования — 2012. — № 6; URL: http://www.science-education.ru/106-7592.

35. Копцов, C.B. Регионарная анальгезия при операциях остеосинтеза переломов костей голени / С.В.Концов, И.Г.Беленький, Д.И.Кутянов // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 6; URL: http://www.science-education.ru/106-7961.

36. Пат. 2253397 РФ. МПК7 А61 В 17/88, 17/72. Устройство и способ дисталыюго блокирования интрамедуллярных стержней при остео-синтезе длинных трубчатых костей / Беленький И.Г., Безгодков Ю.А., Спесивцев А.Ю., Шугаев Г.А.; заявители и патентообладатели Беленький И.Г., Безгодков Ю.А., Спесивцев А.Ю., Шугаев Г.А. № 2004118698/14; заявл. 22.06.04.; опубл. 10.06.05, Бюл. № 16.

37. Пат. 2197282 РФ. МПК7 А61 M 19/00. Способ регионарной анестезии нижней конечности/ Корнилов Н.В., Кулик В.И., Копцов C.B., Беленький И.Г., Большунова О.Ю.; заявитель и патентообладатель Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопе-

дни им. P.P. Врсдена. № 2001101256/14; заявл. 12.01.017; опубл. 27.01.03, Бюл. №3.

38. Пат. №2193367 РФ. МПК7 А61 В 17/66, 17/68. Устройство для межфрагментарной компрессии диафнзарпых переломов в аппарате внешней фиксации/ Корнилов Н.В., Кулик В.И., Беленький И.Г., Раен-гулов Т.Б., Имшеиник О.В., Большуиова О.Ю. №2001101255/14; заявл. 12.01.01.; опубл. 27.11.02, Бюл.№33.

Подписано к печати 14.02.2013 Формат 60х84/16.Бумага офсетная. Печать офсетная. 0бъем:0,75 п.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 51-25 Отпечатано в типографии ООО «Копи-Р Групп» 190000, Россия,Санкт-Петербург,пер. Гривцова, д. 6, шгт. Б