Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВ Игорь Павлович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I I АиА /ОН 005556599

Курган - 2014

005556599

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кашанский Юрий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овденко Андрей Григорьевич ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, профессор кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА

доктор медицинских наук Карасев Анатолий Григорьевич

ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова" Минздрава России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится У г. в "-У " часов на заседании дис-

сертационного совета ДМ 208.079.0 X. при федеральном государственном бюджетном учреждении "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и на сайте ФГБУ "РНЦ "ВТО им. акад. Г.А. Илизарова" Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6), уууу^'/Шгагоу/ги/сНззоуе!

Автореферат разослан '^¿^'Аг?- -¿-$¿.¿014 года

Ученый секретарь диссертационного срвета.

д.м.н., профессор ( ¿Я^^у Солдатов Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы появляется все больше научных работ, посвященных различным аспектам лечения переломов дисталь-ного метаэпифиза большеберцовой кости - так называемого пилона (Бабовни-ков A.B., 2003; Клепиков С.А. с соавт., 2003; Соломатников И.Б. с соавт., 2004; Зырянов С.Я. с соавт., 2005; Неверов В.А. с соавт., 2008; Нелин Н.И. с соавт., 2008; Borens О. et al., 2006; Chen S.H. et al., 2007; Westerman R.W., Porter К., 2007; Blauth M. et al., 2008; Kline A.J. et al., 2009; Amorosa L.F. et al., 2010; Calori G.M. et al., 2010 и многие другие). Основными механизмами возникновения этих переломов являются травма водителя и/или пассажиров внутри автомобиля во время дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. Как правило, подобные переломы - удел лиц молодого и среднего возраста. Для таких травм характерны фрагментация кости со значительным смещением отломков и образованием ее дефектов в метафизарной зоне, наряду с разного рода повреждениями суставной поверхности, мягких тканей и сосудисто-нервных пучков. Характерно, что переломы пилона обычно являются компонентом политравмы (Курзов Л.Г., Дрягин В.Г., 2004; Анкин Л.Н., Анкин H.JL, 2007; Sanders D.A., Sirkin M., 2005; Chowdhry M., Porter К., 2010).

Большинство исследователей отмечает, что переломы пилона встречаются нечасто. По оценке J.Borrelli Jr., L.Catalano (1999), D.B.Thordarson (2000), C.J.Topliss et al. (2005), V.K.Panchbhavi (2010) частота этих переломов в общей структуре повреждений скелета составляет 1-7 %, однако тяжесть разрушения кости при этом велика.

Объем и характер повреждения дистального отдела голени зависит от многих факторов, например, от возраста пострадавшего, качества костной ткани, положения стопы во время повреждения, направления, величины и точки приложения действия травмирующей силы. Как следствие, переломы пилона, особенно при сочетанной или множественной травме, отличаются большим разнообразием, а лечение пострадавших остается одной из наиболее сложных

проблем даже для самых опытных хирургов-ортопедов (Nierengarten М.В. et al., 2001; Dunbar R.P. et al., 2008; Chowdhry M„ Porter K., 2010).

Современная травматология располагает большим числом способов ос-теосинтеза, которые позволяют добиться стабильной фиксации отломков дис-тального отдела костей голени (Здоровенко А.П. с соавт., 2009; Рубекина J1.H., Бабовников А.В., 2010; Mitkovic М.В. et al., 2002; Gardner M.J. et al., 2008; Can-nada L.K., 2010; Evans J.M. et al., 2010; Zhang Z.D. et al., 2011). Тем не менее, переломы данной локализации по-прежнему лидируют среди других по количеству осложнений (более 30%) и неудовлетворительных исходов (Pollak A.N. et al., 2003; Egol K.A. et al., 2006; Chowdhry M., Porter K., 2010). Многие авторы указывают, что развитие деформирующего артроза с переходом в анкилоз является распространенным и едва ли не закономерным явлением (Артемьев А.А. с соавт., 2009; Thordarson D.B., 2000; Bhattacharyya Т. et al., 2006; Barei D.P., 2008 и др.). Результаты лечения пострадавших с переломами пилона часто оказываются неудовлетворительными. Это в 40 % требует повторных операций, применение которых у 26 % пациентов приводит к инвалидности. Причинами такого положения дел, кроме стратегических и тактических ошибок в выборе методов лечения и последующей реабилитации, становятся технические сложности при выполнении оперативного вмешательства (Павлов В.Ф. с соавт., 2004; McFerran М.А. et al., 1992; Bhattacharyya Т. et al., 2006; Borens O. et al., 2006).

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность избранной темы и является основанием для выполнения данного исследования, направленного на совершенствование способов лечения повреждений дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Цель исследования: улучшение анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с оскольчатыми внутрисуставными переломами дистального отдела костей голени за счет применения разработанного нами способа открытого внутреннего накостного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с переломами дистального отдела костей голени по материалам многопрофильного стационара мегаполиса;

2. Разработать и обосновать в эксперименте новый способ остеосинтеза берцовых костей одним имплантом из единого доступа;

3. Предложить рабочую классификацию переломов дистального отдела костей голени, основанную на результатах компьютерной томографии, позволяющую определить показания к оптимальным способам их внутреннего остеосинтеза;

4. Дать сравнительную оценку традиционному (АО/А81Н) и разработанному нами способам оперативного лечения переломов дистального отдела костей голени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лечение пострадавших с переломами дистального отдела костей голени следует производить этапно, учитывая при предоперационном планировании как характер и тяжесть разрушения суставной поверхности большеберцо-вой кости, так и предложенную классификацию переломов пилона, основанную на результатах компьютерной томографии, которая совместно с существующими общепринятыми, дополняет интерпретацию картины повреждения и облегчает выбор тактики операционного пособия.

2. Разработанный способ лечения переломов переднего, медиального и латерального отделов пилона позволяет из одного операционного доступа устранить все виды смещения, выполнить стабильный остеосинтез обеих берцовых костей, а также сократить число послеоперационных осложнений и улучшить анатомо-функциональные результаты оказания помощи.

Научная новизна. Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения переломов дистального отдела костей голени у пострадавших, получавших лечение в многопрофильном стационаре мегаполиса.

Разработана рабочая классификация переломов дистального отдела костей голени, основанная на данных компьютерной томографии.

Разработан и экспериментально обоснован способ остеосинтеза дистального отдела костей голени одним имплантом из срединного доступа (патент РФ на изобретение № 2442546 от 20.02.2012 / С.Ф. Багненко, И.О.Кучеев, И.П.Кондратьев и др. "Способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела голени"), применение которого снижает травматичность оперативного вмешательства, что, в свою очередь, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Впервые на математической модели определены оптимальные углы введения винтов в большеберцовую и малоберцовую кости при их остеосинтезе одной пластиной.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с ос-кольчатыми внутрисуставными переломами дистального отдела костей голени, традиционным (АО/АБШ) и разработанным способами, позволивший доказать клиническую эффективность последнего.

Практическая значимость. Предложенный способ остеосинтеза позволяет уменьшить интраоперационную травму, что создает благоприятные условия для заживления раны и способствует сокращению числа гнойно-некротических осложнений.

Разработанный способ позволяет сократить длительность пребывания в стационаре и улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.

Способ остеосинтеза костей дистального отдела голени одним фиксатором из единого доступа упрощает технику оперативного пособия при оскольча-тых переломах переднего, медиального и латерального отделов пилона.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в разработке нового способа лечения переломов костей дистального отдела голени, экспериментальном его обосновании и хирургическом лечении пострадавших. Автором лично выполнен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, ото-

браны и проанализированы истории болезни и годовые отчеты НИИ СП, а также написаны все разделы диссертации и ее автореферат.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии № 1 и Ученого совета ГБУ "СПб НИИСП им. И.И.Джанелидзе". Материалы, составляющие содержание диссертационного исследования, доложены на II съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение.

Предложенные методы лечения внедрены в работу травматологических отделений ГБУ "СПбНИИСП им. И.И. Джанелидзе", травматологического отделения ФГБУЗ ЦМСЧ № 38 ФМБА России, ГБУЗ ЛО "Светогорская районная больница". Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах (из них машинописного текста - 103 стр.), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 44 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель содержит 49 наименований отечественных авторов и 200 — зарубежных.

Работа выполнена по плану НИР ГБУ "СПбНИИСП им. И.И. Джанелидзе" в развитии раздела "Лечение повреждений опорно-двигательной системы при тяжелой механической и шокогенной травме" № 24.1.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационное исследование было выполнено в четыре этапа.

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ медицинской документации пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы, находившихся на лечении в НИИ СП им.И.И.Джанелидзе с 2005 по 2009 г., с целью изучения частоты, этиологии и механогенеза переломов пилона, а также анализа эффективности и выявления недостатков лечения. Были определены критерии включения в исследование и сформирована группа сравнения.

На втором этапе был разработан новый способ хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени из единого доступа одним им-плантом, выполнено экспериментальное обоснование выбора оптимальных углов введения винтов при остеосинтезе предложенным способом, а также разработан алгоритм его применения при внутренней фиксации разных типов переломов. Инструментальная часть второго этапа исследования была выполнена путем анализа КТ-снимков дистального отдела голени, полученных при комплексном обследовании 20 мужчин и женщин, у которых отсутствовали патологические изменения в области голеностопного сустава. Патологоанатомиче-ская часть была проведена на нижних конечностях 30 биоманекенов мужчин и женщин, скоропостижно умерших в возрасте 27-60 лет, не страдавших при жизни патологией костно-суставной системы. Биоманекены были распределены на 3 группы (по 5 мужчин и женщин) в зависимости от их соматотипа: нормо-стенический, астенический и гиперстенический.

На третьем этапе был проведен проспективный анализ хирургического лечения переломов костей дистального отдела костей голени у пострадавших, получавших лечение в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе с 2010 по 2011 г., а также сформирована основная группа.

На четвертом этапе выполнен сравнительный анализ результатов лечения

пациентов этих групп, у которых был применен традиционный и усовершенствованный способ остеосинтеза.

Основную группу составили 15 мужчин и 10 женщин, группу сравнения -18 мужчин и 10 женщин. Большинство пострадавших (19 или 76,0 %, в основной группе и 24 или 85,8 %, - в группе сравнения) были люди молодого и среднего возраста. Высокоэнергетические факторы - ДТП, падение с высоты, занятия скоростными видами спорта - стали причиной перелома пилона у 17 (68,0 %) пострадавших из основной группы и у 20 (71,4 %) - из группы сравнения. Соответственно, у 8 (32,0 %) из основной группы и у 8 (28,6 %) группы сравнения причиной перелома пилона стало воздействие низкоэнергетических факторов. Различий по возрасту пострадавших, механизму и характеру травмы, а также по преморбидному фону, между сравниваемыми группами не наблюдалось (Р » 0,05). Таким образом, исследованные группы пациентов были достаточно однородны, что делает их сравнение репрезентативным.

Пострадавшие без шока поступали в приемное отделение НИИ СП им.И.И.Джанелидзе, с признаками шока - в противошоковую операционную, где проводилось клинико-инструментальное обследование и лечение пострадавших. Уточнялись время от момента получения травмы, ее обстоятельства и объем медицинской помощи, оказанной на догоспитальном этапе. Пациентов обследовали путем общего и локального осмотра, а также пальпации различных отделов тела. У пострадавших с признаками шока определялась степень его тяжести, а также определялась тяжесть травмы, повреждений и состояния, назначалась и проводилась интенсивная терапия.

Всем пострадавшим проводилось инструментальное (рентгенография нижней трети голени и других сегментов опорно-двигательной системы), а также лабораторное обследования. При необходимости выполнялись компьютерная томография, ЭКГ, лапароскопия, торакоскопия, энцефалография и др.

Ближайшие результаты хирургического лечения пострадавших оценивались по: частоте развития общих осложнений травматической болезни; нали-

чию или отсутствию местных воспалительных и инфекционных осложнений (поверхностное, глубокое, глубокое с исходом в остеомиелит) и других патологических состояний; консолидации переломов (спустя 12 недель после остео-синтеза); продолжительности стационарного и амбулаторного лечения; продолжительности ограничения нагрузки на оперированную конечность; количеству повторных госпитализаций, связанных с лечением перелома пилона.

Отдаленные результаты лечения оценивали спустя 2,0-2,5 года после ос-теосинтеза по частоте развития дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе.

Общие результаты лечения пострадавших с переломами дистального отдела голени оценивали по смешанной шкале Ankle/Foot (Kitaoka Н.В. et al., 1994), позволяющей учесть как субъективные ощущения пациента, так и объективную оценку, включающую такие показатели, как объем сагиттальных движений и движений в заднем отделе стопы, стабильность голеностопного и под-таранного суставов, соотношение в стопе и ее выравнивание.

Полученные в процессе исследования клинические результаты обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 2FA). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помошью непараметрических методов у2, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA (Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев.

Результаты проведенных исследований

Мы проанализировали медицинскую документацию пациентов с переломами пилона и годовые отчеты травматологических отделений НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе за пятилетний период - с 2005 по 2009 г. Всего за этот период поступило 108 пострадавших с переломами пилона.

Среди них оказалось 63 (58,1 %) мужчины и 45 (41,9 %) женщин. Большинство пострадавших - 89 человек (82,4 %) - были в молодом и среднем возрасте. У 33 человек (30,5 %) имелись сопутствующие заболевания.

У 57 (52,8 %) пациентов с перелом пилона был вызван высокоэнергетическими факторами, у 51 (47,2 %) - низкоэнергетическими. В частности, все бытовые переломы пилона (41 или 37,9 %) произошли при падении пострадавших на улице с высоты собственного роста, как правило - в осенне-зимний период. Высокоэнергетические переломы наиболее часто диагностировались у молодых мужчин (30 случаев, или 27,8 %), низкоэнергетические - у женщин старших возрастных групп (27 случаев, или 25,0 %).

Среди переломов дистального отдела костей голени преобладали закрытые (90,8 %). При этом у большинства пострадавших (77,8 %) переломы носили внутрисуставной характер. Оскольчатые переломы встретились у 76 (70,4 %) пациентов. У всех пострадавших, кроме одного, переломы сопровождались смещением осколков и отломков. Большинство пациентов с закрытыми переломами (79,4 %) имели выраженные посттравматические изменения мягких тканей в зоне повреждения, при открытых переломах преобладали раны по типу прокола.

У всех 108 пострадавших перелом пилона произошел в составе политравмы. Множественные травмы у пострадавших с переломами пилона были диагностированы в 59 случаях (54,6 %), а сочетанные - в 49 (45,4 %). При этом они наиболее часто встречались в нескольких анатомических областях одновременно. Так, у четырех пострадавших они были диагностированы в 4 анатомических областях, у одного - в пяти и еще у одного - даже в шести.

Политравма, включающая перелом пилона, оказалась шокогенной у 41 пациента из 108 (38,0 %), причем во всех случаях повреждения были вызваны воздействием высокоэнергетических факторов.

При поступлении в стационар пострадавщим выполнялась временная иммобилизация перелома. Наиболее часто на ургентном этапе применялось скелетное вытяжение (60,2%), аппарат внешней фиксации использовали значительно реже (30,6%).

Из 108 пострадавших оперативное лечение получили 98 (90,7 %). Причинами отказа от оперативного лечения, как правило, был преклонный возраст пострадавших, усугубленный сопутствующей патологией. Сроки выполнения реконструктивной операции определялись как общим состоянием пострадавших, так и состоянием мягких тканей поврежденной конечности.

Операции выполнялись как с помощью погружных имплантов (пластины и гвозди), так и аппаратами внешней фиксации различных модификаций. При закрытых внесуставных переломах (23 случая, или 21,3 %) применялись интра-медуллярные гвозди с блокировкой. Если переломы носили открытый характер со значительным повреждением мягких тканей - аппараты внешней фиксации. У пострадавших с внутрисуставными переломами использовались пластина "лист клевера" (53 случая, или 49,1 %) либо медиальная дистальная пластина с анатомическим дизайном (LCP) (18 случаев, или 16,7 %).

При остеосинтезе интрамедуллярными гвоздями ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Тем не менее, у 4 из 23 пациентов (17,4 %) консолидация перелома была замедленной, у 1 (4,3 %) сопровождалась деформацией и еще у 1 (4,3 %) - образованием ложного сустава. В отдаленном периоде (спустя 1,5-2,0 года) при обследовании у 2 пациентов (8,7 %) была диагностирована умеренная контрактура голеностопного сустава. У пациентов с внутрисуставными переломами, в лечении которых был применен остеосинтез накостными имплантами, осложнения развивались чаще. При использовании пластины "лист клевера" ранние послеоперационные осложнения развились в

и

25 случаях (47,2 %), в том числе у 8 (15,1 %) - глубокое нагноение мягких тканей, а у 2 пациентов (3,8 %) - остеомиелит. Замедленная консолидация наблюдалась у 5 пациентов (9,4 %), у 4 (7,6 %) она сопровождалась деформацией, у 1 (1,9 %) - укорочением и еще 1 (1,9 %) - образованием ложного сустава. В отдаленном периоде у 32 пациентов (60,4 %) была диагностирована контрактура голеностопного сустава, в том числе у 20 (37,7 %) - незначительная, у 8 (15,1 %) - умеренная и у 4 (7,6 %) - значительная. Остеосинтез пластиной ЬСР реже сопровождался осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Так, у 4 пациентов (22,2 %) развился поверхностный некроз кожи и у 2 (11,1 %)- поверхностное нагноение мягких тканей. У 1 (5,6 %) пациента консолидация перелома была замедленной, отмечались также по 1 случаю сращения перелома с деформацией и образования ложного сустава. Незначительная контрактура голеностопного сустава в отдаленные сроки была установлена в 7 случаях (38,8 %), умеренная - в 1 (5,6 %), выраженная - в 1 (5,6 %).

Данные, полученные в результате проведенного анализа эффективности лечения, свидетельствуют о более чем скромных отдаленных функциональных результатах лечения, достаточно высокой частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде. Проведенный анализ указал направление поиска путей улучшения результатов хирургического лечения переломов пилона - это совершенствование тактики и техники оперативного пособия.

Нашей задачей была разработка такого способа реконструкции переломов пилона, с помощью которого можно было бы минимизировать негативные последствия оперативного пособия. С этой целью мы предложили сократить травматичность и металлоемкость остеосинтеза берцовых костей за счет применения лишь одной пластины.

Обоснование нового способа мы произвели в экспериментальной части исследования. Для определения оптимальных углов введения шурупов в накостном фиксаторе при хирургическом лечении переломов костей нижней трети голени с помощью остеосинтеза одной пластиной были условно выделены пять

уровней их размещения ("2 мм выше суставной щели", "половина пилона", "пилон", "полтора пилона" и "два пилона"). Компьютерная томография дистально-го отдела голени позволила определить: углы взаимного расположения боль-шеберцовой и малоберцовой костей на каждом из этих уровней; ширину медиальной поверхности болыыеберцовой кости и толщину малоберцовой кости, а также их середины в сагиттальной или близкой к ней плоскости. Через эти условные точки на берцовых костях были проведены касательные, формирующие их плоскости. Далее определялись углы между плоскостью медиальной поверхности болыыеберцовой кости и плоскостью, проходящей через срединные точки внутренней поверхности большеберцовой кости и наружной - малоберцовой. Модель соотношения берцовых костей на каждом из определенных нами уровней представляет собой неправильный четырехугольник с тремя известными сторонами и двумя известными углами. Интересующая нас величина - угол проведения шурупов относительно медиальной поверхности большеберцовой кости - вычислялась с использованием теорем косинусов, синусов и смежных углов. Было установлено, что угол оптимального проведения фиксирующих винтов через большеберцовую и малоберцовую кости находится в промежутке от 94 до 100°. Рекомендуемая длина винтов - от 55 до 65 мм. Результаты сравнения топографической анатомии дистального отдела голени у биоманекенов различных соматотипов показали, что принципиальной разницы во взаимном расположении большеберцовой и малоберцовой костей нет. Между тем, разница во взаимном их расположении у мужчин и женщин существует. Так, у мужчин угол оптимального проведения винтов приближается к 100° (длина винтов - 65 мм), а у женщин - к 94° (длина винтов - 55 мм). Путем экспериментального исследования на биоманекенах было установлено, что безопасное (исключающее повреждение сосудисто-нервного пучка) проведение винтов возможно на всех условно принятых нами уровнях. Однако мы рекомендуем проводить их в промежутках между уровнями "2 мм выше уровня суставной щели" и " 1/2 пилона", а также между "3/2 пилона" и "2 пилона".

На основании полученных в эксперименте данных мы установили возможность и допустимость фиксации переломов передней, латеральной и медиальной областей дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей одним фиксатором из единого доступа.

Данная операция может выполняться как под проводниковой анестезией, так и под наркозом. Положение больного - на спине. Поврежденная конечность располагается на операционной шине при постоянном скелетном вытяжении за пяточную кость грузом 5-7 кг.

В зависимости от уровня перелома малоберцовой кости - выше или на уровне синдесмоза - техника восстановления ее длины варьирует.

При переломе малоберцовой кости выше дистального межберцового синдесмоза в ее дистальный и проксимальный отломки через проколы кожи на расстоянии 2 см от перелома вводятся наружные стержни-шурупы. Управляя последними, производится закрытая репозиция малоберцовой кости с восстановлением ее длины. Затем она фиксируется аппаратом с незамкнутыми наружными опорами (рис. 1).

Рис. 1. Схема временной фиксации перелома малоберцовой кости выше синдесмоза.

После репозиции и временной фиксации отломков малоберцовой кости открывается зона перелома пилона. Разрез кожи производится в нижней трети по линии, соединяющей бугристость большеберцовой кости и середину голеностопного сустава дистальнее суставной щели на 1,5-2,0 см. Рассекается кожа, подкожножировая клетчатка, фасция голени и retinaculum mm. extensorum infe-rius et superius. При этом следует избегать нарушения целостности влагалища сухожилий m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longi, которые отодвигаются в латеральную сторону. В случае необходимости контроля суставной поверхности вскрывается капсула голеностопного сустава. Осколки и отломки сопоставляются и временно фиксируются спицами Киршнера. Затем на медиальную поверхность большеберцовой кости накладывается фиксатор (пластина), захватывающий, по возможности, внутреннюю лодыжку. Винты вводятся через обе кости под углом 94-100° к плоскости медиальной поверхности диафизарной части большеберцовой кости, избегая опасной (в плане повреждения магистрального сосудисто-нервного пучка) зоны (рис. 2).

Рис. 2. Схема фиксации перелома пилона большеберцовой кости и перелома

малоберцовой кости одной пластиной. 1 - таранная кость; 2 - спица Киршнера, проведенная через таранную или пяточную кость; 3 - большеберцовая кость; 4 - малоберцовая кость; 5 - фиксатор (пластина); 6 - винты.

Спицы Киршнера и временный фиксатор малоберцовой кости удаляются. Рана послойно ушивается наглухо. При внутрисуставных переломах и значительном повреждении мягких тканей для уменьшения отека и создания благоприятных условий для заживления раны скелетное вытяжение оставляется на 23 дня. При умеренном повреждении мягких тканей накладывается задняя гипсовая лонгета, обеспечивающая покой операционной раны до исчезновения болевого синдрома. Через 12 недель после операции винты, проходящие через обе берцовые кости, удаляются. Это обеспечивает восстановление подвижности в дистальном межберцовом синдесмозе.

При переломе малоберцовой кости на уровне синдесмоза в его проекции выполняется миниразрез с обнажением зоны повреждения. Отломки сопоставляются и временно фиксируются, например, зажимом (рис. 3). В остальном методика остеосинтеза не меняется.

Рис. 3. Схема временной фиксации перелома малоберцовой кости, проходящего через дистальный синдесмоз.

Для оценки эффективности предлагаемого нами способа остеосинтеза мы провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломом костей дистального отдела голени с применением одного импланта (основная группа) и двух имплантов (группа сравнения).

При лечении пациентов с переломами дистального отдела голени мы придерживались двухэтапного протокола. На первом этапе в срочном порядке выполнялась временная иммобилизация перелома (аппарат внешней фиксации или скелетное вытяжение), реконструктивная операция производилась на втором этапе, в отсроченном порядке. Решение о применении того или иного метода лечения переломов дистального отдела голени до выполнения реконструктивной операции принималось в зависимости от его характера и состояния мягких тканей в зоне перелома.

Поскольку у большинства пациентов перелом дистального метаэпифиза был в составе сочетанной травмы, некоторым из них до реконструктивной операции были выполнены срочные и/или отсроченные вмешательства на других сегментах. Наиболее часто у пострадавших в срочном порядке выполнялись ПХО ран, производился лапароцентез и дренирование плевральной полости.

Состояние мягких тканей в зоне перелома дистального метаэпифиза являлось фактором, устанавливающим время выполнения реконструктивной операции (табл. 1). Как видим, между пациентами из основной группы и группы сравнения в зависимости от срока выполнения реконструктивной операции на пилоне достоверных различий не наблюдалось (Р » 0,05).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от срока

выполнения реконструктивной операции

Срок выполнения Основная Группа Всего

реконструктивной операции группа сравнения

абс. % абс. % абс. %

В 1 сутки 1 4,0 1 3,6 2 3,8

На 2-3 сутки 8 32,0 2 7,1 10 18,9

На 4-7 сутки 7 28,0 10 35,7 17 32,0

Более 7 суток 9 26,0 15 53,6 24 45,3

Всего 25 100,0 28 100,0 53 100,0

В группе сравнения реконструктивные операции на пилоне выполнялись

традиционным методом, подробно описанным в ряде руководств, в том числе в "Manual der Osteosynthese" (Müller М.Е. und al., 1992).

Пациентам из основной группы оперативные вмешательства производились разработанным нами способом накостного остеосинтеза.

Как показало проведенное исследование, общесоматические осложнения не были связаны с методикой остеосинтеза и встречались одинаково часто в обеих группах исследования. Больший интерес представило изучение местных осложнений. В таблице 2 приведены данные о частоте их развития у наших пациентов.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости

от частоты и характера развившихся местных осложнений

Основная Группа Всего

Характер осложнений группа сравнения

абс. % абс. % абс. %

Остеомиелит _ * - 2 7,1 2 3,8

Глубокое нагноение мягких тканей . * - 4 14,3 4 7,5

Поверхностное нагноение мягких тканей 1 4,0 1 1,9

Поверхностный некроз кожи 3 * 12,0 8 28,6 11 20,8

Без осложнений 21* 84,0 14 50,0 35 66,0

Итого 25 100,0 28 100,0 53 100,0

Примечание: * - различия между группами статистически значимы (Р < 0,05).

В связи с возникшими осложнениями ревизия операционной раны потребовалась у 1 пациента (4,0 %) из основной группы и у 5 пациентов (17,9 %) из группы сравнения. У 2 больных из группы сравнения ревизию пришлось выполнять дважды. В основной группе ни одному пациенту не потребовался рео-стеосинтез на пилоне, в то время как в группе сравнения повторные вмешательства были выполнены у 4 пациентов (14,3 %).

Продолжительность стационарного лечения в основной группе составила от В до 23 дней (в среднем - 13,6±3,1 суток), а в группе сравнения - от 11 до 94

суток (в среднем - 24,8±17,6 суток). Безусловно, существенное влияние на увеличение средней продолжительности лечения в группе сравнения оказала большая частота осложнений. Для большей объективности оценки предложенного нами метода хирургического лечения переломов пилона мы рассчитали среднюю продолжительность лечения пациентов из сравниваемых групп с не-осложненным послеоперационным течением. В основной группе она составила 12,8 суток, в группе сравнения - 17,2 суток.

В таблице 3 приведены данные о характере консолидации переломов при осмотре пациентов спустя 12 недель после остеосинтеза.

Таблица 3

Распределение пострадавших в зависимости от состояния консолидации переломов (при осмотре спустя 12 недель после остеосинтеза)

Консолидация перелома Основная Группа Всего

группа сравнения

абс. % абс. % абс. %

Полноценная 23 92,0 22 78,6 45 84,9

С деформацией 1 4,0 3 10,7 4 7,5

С укорочением - - - - - -

Замедленная 1 4,0 2 7,1 3 5,7

Ложный сустав - - 1 3,6 1 1,9

Итого 25 100,0 28 100,0 53 100,0

Различий по характеру консолидации между пациентами основной группы и группы сравнения не наблюдалось (Р » 0,05).

Продолжительность ограничения нагрузки на оперированную конечность в основной группе колебалась от 60 до 90 суток (в среднем - 77,4±7,0 суток), в группе сравнения - от 64 до 93 суток (в среднем - 82,7±5,8 суток).

Амбулаторный период лечения занял у пациентов основной группы от 60 до 103 суток (в среднем - 83,8±9,1 суток), у пациентов группы сравнения - от 80 до 164 суток (в среднем - 97,1±18,5 суток).

Алгоритм хирургического лечения перелома пилона предполагает повторную госпитализацию пациентов для снятия пластин после сращения кости.

Из 25 пациентов основной группы 20 проходили повторную госпитализацию, связанную со снятием фиксатора (пластины), 5 пострадавших от ее демонтажа отказались. В группе сравнения от демонтажа пластин отказался один пациент, остальные проходили повторную госпитализацию для их снятия. Кроме того, у 4 (14,3 %) пациентов из группы сравнения были повторные госпитализации, связанные с лечением послеоперационных осложнений.

Одним из последствий внутрисуставных переломов является развитие артроза. Данные о его частоте в отдаленные (1,5-2,0 года) сроки после остео-синтеза приведены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от частоты и стадии развития артроза в отдаленные сроки после остеосинтеза

Частота артроза Основная Группа Всего

группа сравнения

абс. % абс. % абс. %

Артроз не наблюдался 19 * 76,0 11 39,3 30 56,6

I стадия 6* 24,0 13 46,4 19 35,9

II стадия . * - 4 14,3 4 7,5

III стадия - - - - - -

Итого 25 100,0 28 100,0 53 100,0

Примечание: * - различия между группами статистически значимы (Р < 0,05).

Как следует из представленных данных, дегенеративно-дистрофические изменения голеностопного сустава в основной группе развивались достоверно реже, чем в группе сравнения (Р < 0,05). Важно заметить, что в основной группе определялся артроз только I стадии.

Результаты лечения оценивались нами по шкале Ankle/Foot (табл. 5)., включающей факторы, отражающие функциональное состояние, качество анатомической репозиции, а так же субъективные ощущения пациента. Как следует из представленных в таблице 5 данных, ни у одного пациента из основной группы не было отмечено неудовлетворительных результатов лечения. Удовле-

творительными результаты были признаны всего у одного пострадавшего, у остальных они были хорошими (15 человек, или 60,0 %) и отличными (9 человек, или 36,0 %). Напротив, в группе сравнения наиболее часто результаты лечения оценивались как удовлетворительные (18 человек, или 64,3 %), и лишь у 1 пациента они были оценены как отличные.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от данных оценки результатов лечения по шкале Ankle/Foot

Качественная оценка Основная группа Группа Всего

результатов лечения сравнения

абс. % абс. % абс. %

Неудовлетворительный - - 1 3,6 1 1,9

Удовлетворительный j *** 4,0 18 64,3 19 35,8

Хороший JJ *** 60,0 8 28,5 23 43,4

Отличный 9 *** 36,0 1 3,6 10 18,9

Итого 25 100,0 28 100,0 53 100,0

Примечание: *** - различия между группами статистически значимы (Р < 0,001).

Таким образом, проведенное исследование показало возможность, допустимость и эффективность лечения переломов дистального отдела костей голени одним имплантом из единого доступа. Это, в свою очередь, позволило предложить алгоритм выбора фиксатора для внутреннего остеосинтеза, основанного на характере и степени повреждения суставной поверхности большеберцовой кости по классификации АО.

ВЫВОДЫ

1. Высокоэнергетические переломы дистального отдела голени наиболее часто встречаются у молодых мужчин, низкоэнергетические - у женщин пожилого и старческого возраста. В подавляющем большинстве (90,8 %) они являются закрытыми, носят внутрисуставной (77,8 %) оскольчатый (75,9 %) характер, а у 99,1 % пострадавших сопровождаются смещением отломков. Исполь-

зование традиционных способов внутреннего накостного остеосинтеза у 33,0% пострадавших приводит к развитию гнойно-некротических осложнений.

2. Остеосинтез берцовых костей при переломе передней, медиальной и латеральной областей пилона возможно выполнить из переднего доступа одним имплантом, расположенным на медиальной поверхности большеберцовой кости. В этом случае угол введения винтов по отношению к ней составляет 97°, а их длина - 60 мм.

3. Планирование оперативного пособия у пострадавших с переломами дистального отдела костей голени необходимо базировать на классификации переломов учитывающей степень и характер повреждений суставной поверхности большеберцовой кости, установленных по компьютерным томограммам.

4. Применение предложенных тактики, алгоритма и способа остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени способствует оптимизации их лечения, а также уменьшению интраоперационной травмы мягких тканей. Это, по сравнению с традиционным способом внутреннего накостного остеосинтеза, дает возможность достоверно снизить частоту гнойно-некротических осложнений в раннем послеоперационном периоде с 50,0 до 16,0 %, сократить продолжительность ограничения нагрузки на оперированную конечность в среднем на 5,3 суток; срок стационарного лечения - на 11,2 дня; амбулаторного - на 13,3 суток; а так же позволяет достичь отличных и хороших результатов лечения по шкале Ankle/Foot у 96 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим с переломами дистального отдела костей голени на первом этапе лечения следует выполнить иммобилизацию конечности аппаратом внешней фиксации или постоянным скелетным вытяжением. Гипсовая лонгет-ная повязка должна использоваться лишь в исключительных случаях.

2. К реконструктивной операции по поводу переломов пилона целесообразно прибегать на втором этапе оказания травматологического пособия - в отсроченном порядке, используя во время ее выполнения явление лигаментотак-

сиса.

3. Выбор способа внутреннего остеосинтеза необходимо осуществлять с учетом данных KT. Доступ к перелому передней, медиальной и латеральной областей большеберцовой кости выполняется через срединный разрез, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longi, сохраняя полнослойный кожнофасциальный лоскут.

4. При переломе малоберцовой кости выше дистального межберцового синдесмоза восстановление ее длины, устранение ротационного и углового смещения может осуществляться закрыто, с помощью стержневого аппарата внешней фиксации. В случае перелома малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза репозиция производится через минидоступ (1,52,5 см), расположенный в проекции ее перелома.

5. В раннем послеоперационном периоде (до стихания болевого синдрома) целесообразно использовать гипсовую лонгетную повязку или ортез, фиксирующий голеностопный сустав. Реабилитационное лечение необходимо начинать не позднее 3-4 недель от момента выполнения реконструктивной операции. При применении предложенного нами способа, спустя 12 недель от момента операции следует убрать шурупы, проходящие через обе берцовые кости для восстановления подвижности в дистальном межберцовом синдесмозе. Остальные металлоконструкции удаляются после полного сращения переломов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисин A.B. Повреждения нижних конечностей при контактных подрывах / А.В.Анисин, М.В.Тюрин, И.П.Кондратьев // Вестн. нац. медико-хирург. центра. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 96-99.

2. Кучеев И.О. Определение сроков и объема оказания помощи при шоко-генной травме опорно-двигательной системы с учетом объективных критериев тяжести повреждений и состояния пострадавшего / И.О.Кучеев, И.П.Кондратьев // Материалы V науч.-практ. конф. хирургов респ. Карелия и Сев.-Зап. федер. округа России. - Петрозаводск, 2011. - С. 9-11.

3. Кондратьев И.П. Опыт применения нового способа лечения внутрисуставных переломов дистального отдела голени у пациентов с шокогенной механической травмой / И.П.Кондратьев, И.О.Кучеев // Там же. - С. 7-9.

4. Багненко С.Ф. Способ лечения оскольчатых переломов трубчатых костей: Патент РФ на изобретение № 2424777 от 27.07.2011 / С.Ф.Багненко, И.О.Кучеев, И.П.Кондратьев и др.

5. Кондратьев И.П. Метод накостного остеосинтеза переломов костей дистального отдела голени одним фиксатором из единого доступа / И.П.Кондратьев // Биомед. журн. - 2012. - Т. 13, ст. 59. - С. 716-725.

6. Кондратьев И.П. Хирургическое лечение переломов пилона: краткий исторический очерк и современное состояние проблемы (обзор литературы) / И.П.Кондратьев // Биомед. журн. - 2012. - Т. 13, ст. 74. - С. 881-894.

7. Багненко С.Ф. Способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела голени: Патент РФ на изобретение № 2442546 от 20.02.2012 / С.Ф.Багненко, И.О.Кучеев, И.П.Кондратьев и др.

8. Кондратьев И.П. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела голени / И.П.Кондратьев, И.О.Кучеев, Ю.Б.Кашанский // Материалы 2 съезда врачей неотложной медицины. - М., 2013. - С. 55.

Подписано в печать 02.07.2014 Формат 60х841/,16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 06/09. Цифровая печать Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)