Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы

Герасимова, Олеся Анатольевна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Герасимова, Олеся Анатольевна Новосибирск 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы

005011447

ГЕРАСИМОВА Олеся Анатольевна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

1 с

/-О

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2012

005011447

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский ' научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бондаренко Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущая организация: ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России

диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГБУ «Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ

«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и

ортопедии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «____»____________2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01

Рерих Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор Кулешов Александр Алексеевич

Защита состоится «_________»

2012 года в 10.00 часов на заседании

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. Тяжесть множественных к сочетанных повреждений опорно-двигательной системы (ОДС), сложность оперативного лечения, частое развитие сопутствующих осложнений, требуют длительного специализированного послеоперационного наблюдения больных с проведением обязательных мероприятий по медицинской реабилитации (Букаев А.Ф., 2000; Ермолов А.С., 2002; Иванцова Т.М., 2004; Котельников Г.П., 1998; Иваскж Г.В., 2010).

Ряд мероприятий, проведенных в последние годы, позволил значительно улучшить оказание помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями ОДС на догоспитальном и госпитальных этапах (Гринев М.В., 1994; Сиротко В.В., 2004; Соколов В.А., 2005). Однако, несмотря на это, отдаленные результаты лечения множественных и сочетанных повреждений ОДС неутешительны. По-прежнему остаются нерешенными вопросы послеоперационного наблюдения, восстановительного лечения и медицинской реабилитации таких пострадавших (Гуманенко Е.К., 1994; Ермолов А.С., 2002; Лытаев С.А., 2001; Охотский В.П., 1998; Шевалаев Г.А., 2002).

Большинство используемых в настоящее время схем восстановительного лечения разработаны с учетом применения внешней иммобилизации (гипсовые повязки, АНФ) (Древинг Е.Ф., 2002; Каптелин А.Ф., 1969; Михайлов В.П., 2003; Беляков А.А., 1977), и основаны на средних ориентировочных сроках сращения переломов (Гринхальт Т., 2008; Лытаев С.А., 2001; Попов С.Н., 1999), в то время как в клинике все большее и большее место занимают современные методы внутренней фиксации, при которых внешняя иммобилизация не применяется (Сувалян А.Г., 2000; Бондаренко А.В., 2011; Бондаренко А.В., 2010).

До настоящего времени не разработаны стандарты лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, не определено взаимодействие структур, оказывающих помощь: стационар, поликлиника, отделение реабилитации и восстановительного лечения (Капустин Р.Ф., 2001; Скворцов Д.В., 2004), отсутствуют взаимодействие и преемственность в работе между врачами, наблюдающими больного (Анкин Л.Н., 2002; Кораблева Н.Н., 1990; Куршакова И.В., 1997).

В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации помощи пациентам с множественными и сочетанными повреждениями ОДС и подходов к лечению этой сложной категории больных (Агаджанян В.В., 1998; Соколов В.А., 1994; Охотский В.П., 1998; Пелеганчук В.А., 2010; Пелеганчук В.А., 2003; Пронских А.А., 2001). В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов организации послеоперационного наблюдения, восстановительного лечения и медицинской реабилитации указанных пациентов (Котельников Г.П., 1998; Лытаев С.А., 2001).

категории пациентов, направленных на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.

Цель исследования: разработка системы послеоперационного ведения и лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорнодвигательной системы, направленной на улучшение ближайших и отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в послеоперационном периоде, определить причины неудовлетворительных результатов, обуславливающих повторную госпитализацию для коррекции лечения.

2. Изучить первичный выход на инвалидность и особенности социальной адаптации пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС.

3. Выявить среди пациентов в послеоперационном периоде лиц с большой вероятностью развития осложнений и неудовлетворительных исходов, на основе этого выделить клинические группы амбулаторных больных при множественных и сочетанных повреждениях ОДС.

4. Разработать систему послеоперационного лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, с учетом тяжести, локализации и результатов стационарного лечения.

5. Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС.

Положения выносимые на защиту:

1. Существующая система организации послеоперационного лечения и медицинской реабилитации пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы малоэффективна, требует внесения корректив для уменьшения числа неудовлетворительных исходов и снижения первичного выхода на инвалидность.

2. Лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы требует проведения адекватного остеосинтеза с последующим обязательным послеоперационным наблюдением и восстановительным лечением под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. Планирование лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы необходимо осуществлять, основываясь на фазах репаративного процесса и показателях кровотока.

3. Разработанная система послеоперационного лечения позволяет контролировать и регулировать процесс течения множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших на амбулаторном этапе, проводить малоинвазивные оперативные вмешательства, дает возможность применения лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов воздействия в комплексе лечебных мероприятий при восстановительном лечении по индивидуальной программе.

Научная новизна: заключается в том, что впервые:

- получены данные о летальности, частоте осложнений и

неудовлетворительных исходах в послеоперационный период лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС;

- научно обоснован ы и апробированы лечебно-тактические схемы послеоперационного лечения и медицинской реабилитации, основанные на фазах репаративного процесса и показателях кровотока, позволяющие снизить число осложнений, неудовлетворительных исходов и выход на инвалидность;

- проведено научное обоснование новой системы послеоперационного наблюдения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС;

- научно обоснована необходимость создания центра амбулаторного наблюдения и восстановительного лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы при стационаре, выполнена оценка его эффективности.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практику многопрофильного лечебнопрофилактического учреждения стандарт лечебно-диагностических мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с множественными и сочетанными повреждениями ОДС на амбулаторном этапе.

Разработан и организован функционирующий лечебно-консультативный центр по оказанию медицинской помощи пациентам с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в послеоперационный период.

Реализация работы: Предложенная система послеоперационного лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы применяется в ряде крупных медицинских учреждений г. Барнаула -КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул», КГБУЗ «Городская больница №11, г.Барнаул» и Алтайского края - КГБУЗ «Центральная городская больница» г. Бийска, КГБУЗ «Городская больница №2, г.Бийск», КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.Барнаула.

Апробация работы: Материалы диссертационного исследования

доложены: на десятом юбилейном национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального меднко-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва,

2005); Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); на Юбилейной

научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010).

Публикации: По теме диссертации опубликованы 28 печатных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК-4.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 214 страницах, отпечатана на принтере, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, библиографического указателя и приложения, содержит 50 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Указатель литературы содержит 269 источников, из них 237 отечественных и 32 иностранных авторов.

Личное участие автора: Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «Новосибирского НИИТО» Минздравсоцразвития РФ «Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы», № 0193.0 007003 гос.регистрации.

Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично принимал участие во всех аспектах лечения пациентов. Была разработана и обоснована система послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, проведен анализ ее эффективности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель, задачи, научная новизна, практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе освещена проблема лечения множественных и сочетанных повреждений ОДС у пациентов. Рассмотрены основные причины неудовлетворительных исходов и инвалидности у больных с множественными и сочетанными повреждениями ОДС на этапах лечения. Показана проблема послеоперационного наблюдения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС. На основании данных литературы определен круг вопросов, нуждающихся в дальнейшей разработке: создание системы послеоперационного долечивания и медицинской реабилитации пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями ОДС.

Во второй главе представлена общая характеристика исследуемого материала.

Основу работы составили результаты обследования и лечения 2176 больных с политравмой (ПТ), проходивших лечение в отделении тяжелой сочетанной травмы (2-е травматологическое отделение) КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул» с 2001 по 2008 гг. и выписанных на амбулаторное наблюдение. Пациенты включены в исследование сплошным методом за два периода. Первый -с 2001 по 2003 гг., пациенты долечивались после стационарного лечения в поликлиниках по месту жительства, второй - с 2006 по 2008 гг., данная группа пациентов лечилась на амбулаторном этапе в кабинете послеоперационного долечивания при стационаре в КГБУЗ ГБ №1. Возраст пациентов колебался от 16

до 88 лет. При построении полигона частот медиана возраста составила 37 лет, интерквартильный размах - от 25 до 52 лет.

Большую часть пострадавших составили мужчины - 1179 (54,2%), женщин -997 (45,8%). Преобладали неработающие лица трудоспособного возраста - 1001 (46%). В 56,8% причинами возникновения травм служили ДТП.

При распределении пациентов по группам сочетанных травм (Соколов В.А.,

2006) преобладали пострадавшие V, VI групп, ведущими повреждениями у которых являлись травмы ОДС, а также двух и более областей тела. Для характеристики тяжести множественных и сочетанных повреждений ОДС у пациентов использовалась балльная шкала оценки тяжести множественных и сочетанных повреждений - 1SS, предложенная S.P. Baker в 1974 г. Травма тяжестью менее 17 баллов (легкая и значительная) отмечена у 803 (37%), от 17 до 25 (тяжелая без угрозы для жизни) - у 601 (27,6%), от 26 до 40 (тяжелая с угрозой для жизни) - у 418 (19,2%), свыше 41 (критическая) - у 354 (16,3%). Таким образом, большинство пострадавших (63%) имели тяжелые повреждения.

Все пострадавшие при поступлении разделялись на четыре категории по степени тяжести общего состояния, в соответствии со схемой Раре и Krittek (2003) (Н.С. Раре, С. Krittek, 2003). Большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном состоянии (41,4%).

Черепно-мозговые травмы отмечены у 1984 (91,2%) пациентов. Переломы ребер отмечены у 312 (14,3%) пациентов. Повреждения внутренних органов брюшной полости были у 604 (27,8%) пациентов. Переломы позвоночника отмечены у 63 (2,9%) пациентов, из них у 27 (1,2%) - с травмой спинного мозга и корешков конского хвоста.

Повреждения таза наблюдались у 823 (37,8%) пациентов. Всего у пациентов было 571 повреждение костей верхних конечностей и 2040 нижних. Полисегментарные переломы (ПСП) встречались у 801 пациента. При ПСП наиболее часто страдали нижние конечности, затем таз, а уже после - верхние конечности. Чаще всего отмечались билатеральные повреждения (24,5%), затем контрлатеральные (17,8%) и ипсилатеральные (9,0%).

Закрытых диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей было 1015 (66,6%), открытых - 510 (33,4%). Диафизарных переломов было больше всего (1238), суставных переломов почти в 3 раза меньше (420), еще меньше околосуставных переломов (289). У 474 (21,8%) пациентов были повреждены только нижние конечности, изолированные переломы верхних конечностей встречались у 102 (4,7%) пациентов.

Было выделено 4 клинические группы в зависимости от характера имеющихся повреждений органов и систем, так как это во многом определяло длительность послеоперационного лечения, его особенности, необходимость привлечения узких специалистов, в наблюдении которых пациенты нуждались. Политравма, компонентами которых являлись ЧМТ и повреждения ВО, без сочетанной травмы ОДС, встречались лишь у одного из 10 пострадавших. Наиболее часто были представлены пострадавшие с сочетанной травмой, имеющие перелом крупного сегмента скелета, сочетанный с ЧМТ и/или повреждения ВО. Таких пациентов было больше половины. У 40% пострадавших

отмечались ПСП, более чем у 2/3 из них они сочетались с повреждениями ВО и/или ЧМТ.

Преобладающей методикой лечения был остеосинтез. При проведении остеосинтеза использовали большинство современных методов. Всего у больных выполнено 3116 остеосинтезов.

Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в процессе исследования, осуществлялось на протяжении 2-х периодов. Согласно этого, были сформированы две группы наблюдения.

В 1-ю группу (п=1054) - группа сравнения, вошли пациенты с

множественными и сочетанными повреждениями ОДС, проходившие

стационарное лечение в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул» в период с 2001 - 2003 гг. Последующее амбулаторно-поликлиническое лечение пациенты указанной группы проходили по месту жительства.

Во 2-ю группу (п=1122) - основная группа, вошли пациенты с

множественными и сочетанными повреждениями ОДС, проходившие

стационарное лечение в КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул» в 2006 -2008 гг. Послеоперационное лечение пациентов данной группы осуществлялось врачом травматологом-ортопедом кабинета амбулаторного долечивания, развернутого на базе отделения тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул».

Распределение пациентов по полу и возрасту в группах наблюдения было одинаковым. Возраст пациентов (медиана и интерквартильный размах в годах) в 1-й группе составил 35 лет (от 25 до 53 лет), во 2-й - 37 (от 26 до 52).

Как в 1-й (569), так и во 2-й группе (666) преобладали пострадавшие в результате ДТП, далее следовали падения с высоты и бытовая травма.

По тяжести ПТ пациенты внутри групп распределились одинаково, преобладала тяжелая ПТ (баллы от 17 и выше). Всего в 1-й группе она составила 62,8%, во 2-й - 63,4%.

Различные варианты ПСП встречались с разной частотой в исследуемых группах, хотя статистически значимых отличий не отмечалось. ПСП нижних конечностей в различных сочетаниях было больше, чем групп с ПСП таза и верхних конечностей. Частота встречаемости билатеральных, контрлатеральных, ипсилатеральных переломов в исследуемых группах была примерно одинаковая.

Распределение в группах закрытых диафизарных переломов костей нижних конечностей было одинаковым. Наиболее часто у пострадавших встречались переломы бедра и голени типа В (оскольчатые клиновидные) и С (многооскольчатые иррегулярные, двойные и пр.), относящиеся к тяжелым нестабильным, оскольчатым переломам.

Как 1-я, так и 2-я группа сформированы одинаково с учетом компонентов ПТ. Отмечается преобладание пациентов с сочетанной травмой, имеющих перелом крупного сегмента скелета, сочетанный с ЧМТ и/илн повреждения ВО пациентов. На втором месте находились пациенты с сочетанной ЧМТ и/или травмой внутренних органов и ПСП. Сочетанных травм без повреждения ОДС, а также ПСП без травм ВО и ЧМТ было относительно немного. Статистически

значимых различий между группами по характеру множественных н сочетанных повреждений ОДС не отмечено (р>0,5).

Оценивая характеристику клинического материала можно заключить, что несмотря на то, что исследование проводилось в разные временные периоды, наблюдаемые группы пациентов статистически значимо не различались по основным параметрам и являлись сопоставимыми (р>0,5).

Для диагностики, оценки общего состояния пациентов и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные, анкетные исследования и статистические методы.

Затронуты вопросы организации лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул».

В третьей главе показаны результаты лечения пациентов с множественными и сочетанными травмами ОДС на реабилитационном этапе в общеполиклинической сети.

Из стационара на амбулаторное лечение в период с 2001 по 2003 гг., выписано 1054 пациента с множественными и сочетанными повреждениями ОДС. Указанный контингент проходил амбулаторное лечение в поликлиниках по месту жительства.

После выписки из стационара следовал самый длительный этап лечения -реабилитационный.

В табл. 1 показано распределение выписанных из стационара пациентов, согласно выделенных клинических групп послеоперационного наблюдения.

Таблица 1

Распределение наблюдаемых пациентов по клиническим группам

Клинические группы Количество пострелявших

абс. числ. %

1-я (сочетанная ЧМТ и травма ВО без повреждения ОДС) 117 11,1

2-я (сочетанная ЧМТ и/илн травма ВО с переломом одного крупного сегмента скелета) 631 60,0

3-я (сочетанная ЧМТ и/ил и травма ВО с переломом нескольких крупных сегментов скелета) 213 20,1

4-я (полнеегментарные переломы) 93 8,8

Всего 1054 100

В течение первого года после выписки из стационара, с целью купирования возникших осложнений и коррекции лечебного процесса, вновь было госпитализировано 283 пациента из группы сравнения. Общее число повторных госпитализаций составило 410.

Одна из наиболее частых причин, приводивших к повторной госпитализации пациентов группы сравнения - воспаление мягких тканей вокруг спиц, стержней, аппаратов внешней фиксации - составило 12,1%. Несращение в обычные сроки в группе сравнения - 26 случаев. Для прохождения курса

реабилитационной терапии при выраженных контрактурах суставов конечностей госпитализировано 4,6% пациентов из группы сравнения. Обострение хронического остеомиелита в группе сравнения составило 0,5%.

Для оценки результатов лечения, проведения контрольного осмотра и обследования, все пациенты были приглашены в КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул» с помощью рассылки почтовых карточек.

В сроки от года до 4-х лет после выписки из стационара было осмотрено 204 пациента, что составило 19,4% от первичного контингента больных. Осмотрено пациентов 1-й группы -31,2-й - 58,3-й - 77,4-й - 38.

Отдаленные результаты лечения проводили по схеме Маттиса-Любошица-Шварцберга. В целом хороших результатов лечения отмечено больше (45,6%), чем удовлетворительных (27,9%) и плохих (26,5%).

В ходе оценки отдаленных результатов изучено качество жизни пациентов путем проведения опроса по тестам физических возможностей и физических ограничений Ранд и по шкале ограничений ВОЗ. Анализируя полученные результаты опроса пациентов, можно четко проследить снижение степени самообслуживания, выполнения как легкой, так и тяжелой работы по дому у пациентов всех групп.

Также оценивалась структура и основные причины первичной инвалидности пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС.

Как следует из табл. 2, наиболее часто у пациентов устанавливалась 111 группа инвалидности (более чем в половине случаев), реже - II (около одной трети) и еще реже - I (менее чем в 10%). Наиболее часто причинами инвалидности являлись последствия ЧМТ - 45%, травмы ОДС - около 30%, общее заболевание - около 25%. Из повреждений ОДС наиболее часто (107 случаев - 75,9% от их числа) причинами инвалидности послужили последствия ПСП.

Таблица 2

Структура и основные причины первичной инвалидности у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в Алтайском крае

с 2001 по 2003 гг.

Г руппа инвалидности 2001 -2003 гг. (признаны инвалидами 471 человек) Всего

последствия травм ОДС последствия ЧМТ общее заболевание

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 11 2,3 21 4,5 7 1,5 39 8,3

И 44 9,3 64 13,6 43 9,2 151 32,1

111 86 18,3 127 26,9 68 14,4 281 59,6

Итого 141 29,9 212 45,0 118 25,1 471 100

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи на этапе послеоперационного долечивания был проведен анкетный опрос по специально разработанной анкете. Анкетирование среди пациентов показало низкую удовлетворенность послеоперационного лечения в общей поликлинической сети, что требовало внесения изменений в структуру постстационарного наблюдения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС.

В четвертой главе были рассмотрены организационные технологии

системы послеоперационного лечения.

Кроме того, была изучена летальность пострадавших с ПТ на

реабилитационном этапе во время амбулаторного наблюдения.

Эти данные необходимы для планирования мероприятий по организации оказания помощи на реабилитационном этапе. Из первичного контингента пострадавших (п=1054) к концу 2004 года умер 81 человек, что составило 7,6%. Наиболее часто смерть на реабилитационном этапе лечения у пациентов наступала от сердечно-сосудистой недостаточности и инфаркта миокарда. Вместе с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), разрывом

аневризмы аорты, ТЭЛА, смертность от сердечно-сосудистой патологии

составила 45,5%.

В результате вновь произошедших несчастных случаев (пожар, травмы, суициды) погибло 11% пациентов, от болезней органов пищеварения - 18,4%, от онкологических заболеваний - 8,6%. Различные осложнения ПТ (пролежни, урологический сепсис, полиорганная недостаточность и пр.) стали причиной смерти в 13,5% случаев. Летальность на реабилитационном этапе ПТ, по нашим данным, составила 5,8%.

Обосновано применение малоинвазивного остеосинтеза при выборе тактики оперативного лечения множественных и сочетанных повреждений ОДС.

Традиционные схемы лечебной реабилитации, основанные на средних сроках консолидации переломов и субъективных оценках лечащих врачей (Древинг Е.Ф., Каптелин А.Ф.), утратили свою актуальность, следовательно требуются новые подходы в организации послеоперационного восстановительного лечения. Разработанные схемы лечебной реабилитации на фазах репаративного процесса основываются не на средних сроках консолидации, а на объективных показателях кровотока.

I этап (альтерация, прорастание сосудов): Пациент в первые 7-10 дней после остеосинтеза ограничивает нагрузку на поврежденную конечность, передвигается с ходунками. Это способствует процессам неоангиогенеза.

На окончание I этапа указывает: заживление кожных ран после операции, стихание болей в покое, уменьшение отека и гиперемии. Изменений на рентгенограмме не отмечается (рис. 1).

II этап (начало формирования сращения между отломками): Пациент ходит с костылями, увеличивая нагрузку на поврежденную конечность в течение 30-40 дней с минимальной до полной.

На окончание II этапа указывает: отсутствие болей при ходьбе и возможность полной нагрузки. Появление «облачка» периостальной мозоли и

декальцинация концов отломков на рентгенограмме является показанием для проведения динамизации гвоздя и окончанием II этапа (рис. 2).

Рис. I. Рентгенограмма бедра пациента П., 53 г. (и/б №171 от 2005 г.), с контрлатеральными переломами левого бедра и костей правой голени, через 12 дней после блокируемого остеосинтеза гвоздем ОИЫ левого бедра. Определяются четкие контуры отломков, отсутствие периостальной реакции

Рис. 2. Рентгенограмма бедра пациента П., 53 г. (и/б №171 от 2005 г.), с контрлатеральными переломами левого бедра и костей правой голени, через 42 дня после остеосинтеза. Контуры отломков размыты, появилась тень периостальной мозоли

III этап (завершение костного сращения и органотипическая перестройка мозоли): происходит на фоне полной нагрузки конечности и активной жизни пациента. На окончание 111 этапа указывает: отсутствие каких-либо симптомов со

стороны перелома. На рентгенограмме отмечается костное сращение и органотипическая перестройка кости (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма бедра пациента П., 53 г. (и/б №171 от 2005 г.), с контрлатеральными переломами левого бедра и костей правой голени через 120 дней после остеосинтеза. Определяется прочное костное сращение отломков

В пятой главе рассмотрена система послеоперационного наблюдения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, отличающаяся от ранее существовавшей рядом особенностей.

Удалось осуществить возможность замкнутого цикла лечения пациентов на всех основных этапах и в одном лечебном учреждении, что позволило более оперативно решать многие задачи, возникшие в процессе послеоперационного лечения. Произошло упрощение прохождения реабилитационного периода пациентами, так как все необходимые процедуры осуществлялись на базе одного лечебного учреждения - Краевого центра ПТ. Внедрение новой системы послеоперационного лечения не сопровождалось значительными финансовыми затратами и необходимостью привлечения дополнительных сил и средств, ресурса многопрофильной больницы в виде кадрового потенциала, выделяемых помещений, имеющегося оснащения было вполне достаточно для ее осуществления.

В шестой главе проведена оценка эффективности и предложен алгоритм послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС. Основную группу составили 1122 пациента с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, выписанные из стационара на амбулаторное лечение в период с 2006 по 2008 гг. (табл. 3).

В течение первого года после выписки из стационара, вновь было госпитализировано 442 пациента из основной группы. Общее число повторных госпитализаций составило 517.

Таблица З

Распределение наблюдаемых пациентов по клиническим группам

Клинические группы пациентов с ПТ Количество пострадавших

абс.числ. % Р*

1 гр. 11 гр. I гр. Игр.

1-я (сочетанная ЧМТ и травма ВО без повреждения ОДС) 117 101 11,1 9,0 >0,5

2-я (сочетанная ЧМТ и/или травма ВО с переломом одного крупного сегмента скелета) 631 586 60,0 52,2 >0,5

3-я (сочетанная ЧМТ л/нли травма ВО с переломом нескольких крупных сегментов скелета) 213 352 20,2 31,4 >0,5

4-я (полисегментарные переломы) 93 83 8,8 7,4 >0,5

Всего 1054 1122 100 100 >0,5

р* - уровень значимости отличий между 1-й и Н-й группами.

Одна из наиболее частых причин, приводивших к повторной госпитализации пациентов группы сравнения (воспаление мягких тканей вокруг спиц, стержней, аппаратов внешней фиксации) в основной группе не является доминирующей и составляет 5,8%. Несращение в обычные сроки в основной группе отмечено в 13 случаях, а в группе сравнения - в 26 случаях. Для прохождения курса реабилитационной терапии при выраженных контрактурах суставов конечностей госпитализировано 4,6% пациентов из группы сравнения, в основной группе - 3,1%. Обострение хронического остеомиелита в основной группе отмечено в 2 раза меньше, чем в группе сравнения и составило 0,5%.

Сравнивая две группы пациентов амбулаторного наблюдения были получены следующие результаты:

Наибольшее число пациентов, как в основной группе, так и в группе сравнения, нуждающихся в послеоперационном долечивании, имели травмы ОДС

- один или сразу несколько переломов.

Увеличение числа повторно госпитализированных пациентов основной группы привело к увеличению числа повторных госпитализаций, но госпитализации были связаны с введением высокотехнологичной медицинской помощи и требовали повторного проведения малоинвазивных оперативных вмешательств в плановом порядке. Удаление металлоконструкций (позиционных винтов, динамизаций гвоздей с блокированием) возросло в основной группе по отношению к группе сравнения в 8 раз, по остальным причинам, приводящим к повторной госпитализации в основной группе, отмечено снижение показателей. Это связано со своевременным осмотром пациентов врачом, контролем качества консолидации переломов, выборе правильного нагрузочного режима и ЛФК. Отмечается снижение среднего срока госпитализации пациентов с 27 дней в группе сравнения до 17 дней в основной группе.

Анализируя отдаленные результаты лечения пациентов с ПТ при помощи опроса по тестам Ранд и по шкале ограничений ВОЗ, можно четко проследить увеличение числа положительных результатов (61,2%) в основной группе и снижение числа плохих результатов (8,1%) в этой же группе относительно группы сравнения (26,5%).

Пациентами основной группы отмечен высокий адаптационный уровень физических возможностей и качества жизни.

Анализируя субъективные жалобы пациентов, можно проследить, что значительная часть пациентов испытывала боли в конечностях при ходьбе и физических нагрузках, очень часто пациенты жаловались на наличие отеков, тугоподвижность в суставах, наличие застойных явлений, несмотря на достигнутое сращение переломов, пациенты испытывали дискомфорт в травмированных конечностях спустя длительное время после травмы, у части пациентов отмечались трофические расстройства на коже нижних конечностей, причиной которых были венозные расстройства вследствие посттравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей - все эти жалобы отмечены пациентами группы сравнения. Нельзя сказать, что не было жалоб у пациентов основной группы, но относительно пациентов из группы сравнения жалобы по всем параметрам опроса были отмечены в значительное количество раз меньше и встречались в 23% случаев в среднем.

Отдаленные результаты лечения пациентов, качество их жизни, уровень инвалидности в основном зависели от характера повреждений ОДС.

Наиболее часто причинами инвалидности являлись последствия ЧМТ -45,0% в группе сравнения и 47,7% в основной группе, травмы ОДС - 29,9% в группе сравнения, в основной группе отмечено снижение до 17,3% (табл. 2, 4).

Таблица 4

Структура н основные причины первичной инвалидности у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в Алтайском крае

с 2006 по 2008 гг.

Группа инвалидности 2006 - 2008 гг. (признаны инвалидами 243 человека) Всего

последствия травм ОДС последствия ЧМТ общее заболевание

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 3 1,2 12 4,9 6 2,5 21 8,6

II 16 6,6 48 19,8 32 13,1 96 39,5

III 23 9,5 56 23,0 47 19,4 126 51,9

Итого 42 17,3 116 47,7 85 35,0 243 100

Анкетирование среди пациентов основной группы показало высокую удовлетворенность амбулаторным долечиванием в кабинете послеоперационного наблюдения при стационаре. Дало возможность совершенствования, с учетом высказанных пожеланий о предложениях организации приема, ведения и амбулаторного долечивания пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в кабинете послеоперационного наблюдения при стационаре, организации листов ожидания.

Анализируя полученные результаты лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в результате работы новой системы послеоперационного долечивания, сформирован собственный алгоритм (рис. 4).

Рнс. 4. Алгоритм послеоперационного наблюдения и долечивания пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двиггпелыгон системы

Алгоритм прост в использовании, расписана пошаговая взаимосвязь между лечебными учреждениями, что удобно при направлении пациентов для дальнейшего лечения и исключает прохождение дополнительных промежуточных структур-посредников пациентами.

Ключевым условием для определения тактики послеоперационного долечивания пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС является выделение клинических групп еще на стационарном этапе лечения и наличие кабинета долечивания при стационаре.

Как показали наши исследования, в настоящее время предложенная система послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС является эффективной, т.к. позволяет пациентам с множественными и сочетанными повреждениями быстрее и качественнее восстанавливаться после перенесенных повреждений с минимальным числом осложнений, неудовлетворительных исходов после лечения, с высоким уровнем жизни.

выводы

1. В структуре неудовлетворительных исходов при множественных и

сочетанных повреждениях ОДС основными причинами повторной госпитализации являются гнойно-септические осложнения, переломы

конструкций, несращения и контрактуры. Это обусловило необходимость повторной госпитализации в стационар от одного до восьми раз 26,9% пациентов для купирования осложнений и коррекции лечебного процесса на послеоперационном этапе. При этом 91,2% пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС требовалось привлечение для специализированного наблюдения невропатолога и хирурга, 88,9% -

травматолога-ортопеда.

2. Наибольшее количество неудовлетворительных исходов отмечено у

пациентов с полисегментарными переломами. В структуре первнчной

инвалидности при множественных и сочетанных повреждениях ОДС среди причин, связанных с повреждениями опорно-двигательной системы, их доля составляет 75,9%.

3. Ведущее место в структуре осложнений занимают травмы опорнодвигательной системы: переломы чрескостных элементов аппаратов и погружных металлоконструкций (19,8%), несращения в обычные сроки (12,2%), воспаления мягких тканей в окружности спиц и стержней аппаратов наружной фиксации (31,2%), контрактуры (11,7%). Большинство осложнений отмечалось у пациентов с полисегментарными переломами при использовании чрескостного остеосинтеза как основного метода лечения.

4. Амбулаторная травматологическая сеть не позволяет обеспечить качественное долечивание пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС. Разработанная система организации послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС предусматривает наличие специализированного кабинета в составе краевого центра политравмы, с привлечением специалистов центра политравмы (оперирующих травматологов) и смежных специальностей, что позволяет контролировать лечебный процесс на всем протяжении, с внесением необходимых корректив для предупреждения и купирования осложнений.

5. Внедрение в клиническую практику в Алтайском крае системы организации послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС позволило снизить средние сроки стационарного лечения при повторных госпитализациях с 27 до 17 суток, количество осложнений на 53,4%, первичного выхода на инвалидность с 30 до 17%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

кабинетов долечивания, имеющих все необходимые силы и средства и оперативно решающих вопросы лечения больных на амбулаторном этапе. Все пациенты с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, выписанные из стационара, должны проходить лечение под наблюдением специалистов центра.

2. Пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, выписанные из специализированного центра, должны наблюдаться в специально развернутом в структуре центра кабинете долечивания, имеющим травматологический профиль и весь необходимый штат специалистов, набор сил и средств для оказания послеоперационной помощи в полном объеме, при оперативном взаимодействии со всеми необходимыми службами стационара.

3. Врачом, осуществляющим послеоперационное наблюдение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, должен быть травматолог-ортопед, привлекающий при необходимости в процессе лечения других специалистов, с целью снижения неудовлетворительных исходов, так как пациенты с повреждениями опорно-двигательного аппарата - основной контингент, требующий пристального внимания.

4. Планируя схемы медицинской реабилитации, включающие нагрузочные режимы, обучение ходьбе, упражнения с суставами необходимо основываться на фазах репаративного процесса, исходя из показателей магистрального артериального и венозного кровотока поврежденных конечностей, а не на средних сроках консолидации переломов или других субъективных оценках.

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасимова О.А., Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А. Особенности амбулаторного лечения и реабилитации пациентов с политравмой в специализированном центре / Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2005. С.79-80.

2. А.В. Бондаренко, Н.Н. Голещихин, Е.А., Распопова, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова Значение показателей магистрального кровотока в диагностике, лечении и прогнозировании сращений переломов костей голени у больных с политравмой //Ленинск-Кузецкий, материалы Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине», 2000. - С. 53 - 54.

3. А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, Е.А. Распопова, С.А. Печенин, О.А. Герасимова, О.В. Орлова Организация специализированной помощи больным с политравмами в городах с населением от 500 тысяч до 1 миллиона жителей // Ленинск-Кузнецкий, материалы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и рещения», 2001. - С. 10.

4. А.В. Бондаренко, Е.А. Распопова, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова Дебриколяж при погружном остеосинтезе длинных трубчатых костей // Ленинск-Кузнецкий, Материалы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», 2001. - С. 116.

5. А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, В.В. Лукьянов, О.А. Герасимова, С.А. Печенин Тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с изолированными и множественными переломами костей нижних конечностей //

Ташкент, «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы п их медико-социальные последствия», матер. 2 республиканской научнопрактической конференции. - Издание РНЦЭМП. 2002 г. - С. 144 - 145.

6. А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, В.В. Лукьянов, О.А. Герасимова Венозные тромбоэмболнческие осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей // Москва, «Актуальные проблемы современной хирургии», международный хирургический конгресс, труды конгресса. - Москва, 2003. -С. 170.

7. А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, В.В. Лукьянов, О.А. Герасимова, С.А. Печенин Поздние тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей // Москва, «Травматология и ортопедия: современность и будущее» / Матер. Международного конгресса. - М.: Изд-во РУДН, 2003.-С. 276.

8. А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, С.А. Печснпн, О.А. Герасимова Госпптальнап летальность при тяжелых сочетанных травмах И СПб, «Скорая медицинская помощь». - №4. - 2003. - С. 8 - 9.

9. А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова Ошибки при планировании остеосинтеза у пациентов с политравмами опорно-двигательного аппарата // Москва, «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение», Матер. Международного конгресса. Москва, 2004. - С. 25 - 26.

10.А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Москва, «Вестник травматологии н ортопедии им. Н.Н. Приорова». - 2004. - №3. -С. 49 - 52.

11.А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова, С.А. Печенин. Внеочаговый чрескостный остеосинтез - основной фактор профилактики гнойных осложнений при открытых переломах // Новосибирск, «Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии», Матер, научи.- практ. конф. - 2005. - С. 51 - 53.

12.А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова, В.А. Пелеганчук Особенности амбулаторного лечения и реабилитации пациентов с политравмой в специализированном центре // Ленинск-Кузнецкий, «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений / Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 79 - 80.

13.А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова Ранняя реабилитация при множественных переломах // СПб, «X юбилейный российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - Тез. докл. - СПб, 2005. - С. 248 - 249.

14. А.В. Бондаренко. О.А. Герасимова, С.А. Печенин Остеосинтез в лечении и ранней реабилитации пациентов с множественными переломами конечностей // Москва, «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». Тез. докл. Второй науч. -практ. конф. травматол. и ортопед, федерального медикобиологического агенства. - М., 2005. - С. 15.

15.А.В. Бондаренко, М.И. Неймарк, И.Е. Зиновьева, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова Коррекция нарушений гемостаза с целью профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии у больных, перенесших большие

ортопедические операции на нижних конечностях // Новокузнецк, «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах: Матер. Всеросс. научн. -практ. конф. - Новокузнецк, 2005. - С.269 - 273.

16.А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова, А.Г. Гончаренко К вопросу об оптимальных сроках остеосинтеза «основных переломов» при сочетанной травме // СПб, «Травматология и ортопедия России». - 2006. - №1. - С. 4 - 9.

17.А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова, С.А. Печенин

Внеочаговый чрескостный остеосинтез - основной фактор профилактики гнойных осложнений при открытых переломах // Барнаул, «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: статьи и тезисы докладов» - Барнаул: Азбука, 2006. -С. 70-71. »

18.А.В. Бондаренко, В. А. Соколов, Герасимова О. А. Лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами // СПб, «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Материалы международной конференции. - СПб, 2006. - С. 160.

19. А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова Ранняя реабилитация при политравме // Москва, «3-й Международный Конгресс: Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Тезисы: В 2-х ч. - М., 2006. - Ч. 1. - С. 73.

20. А.В. Бондаренко, Е.А. Распопова, О.А. Герасимова Лечение и

реабилитация при полисегментарных переломах // Барнаул, «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии»: статьи и тез. докл. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2007. - С. 44 - 56.

21.А.В. Бондаренко, О.А. Жмурков, О.А. Герасимова Эволюция

подходов к лечению полисегментарных переломов конечностей // СПб, «Травматология и ортопедия России». - №3. -2008. - Приложение. - С. 9.

22. А.В. Бондаренко, О.А. Жмурков, О.А. Герасимова Эволюция

оперативного лечения полисегментарных переломов конечностей // Россия (Чита)

- Китай (Маньчжурия). - Тез. Междунар. Конф. «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия». - 2008. - С. 24 - 25.

23. А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова Организация амбулаторного наблюдения и лечения в системе медицинской реабилитации пациентов с политравмой // Ленинск-Кузнецкий, - Тез. Всеросс. Науч. -практ. Конф. «Высокие технологии в медицине». - 2008. - С. 11 - 12.

24.А.В. Бондаренко, О.А. Жмурков, О.А. Герасимова Эволюция

оперативного лечения переломов конечностей у пациентов с политравмой // Москва, - Тез. Докл. Всеросс. Науч. Практ. Конф. «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». — М., 2008. - С. 36.

25. А.В. Бондаренко, О.А. Жмурков, О.А. Герасимова Эволюция технологий лечения полисегментарных переломов костей конечностей согласно АО принципам // Москва, Всероссийская конференция, посвященная 50-летию АО/А51Р. Материалы. - М., 2008. - С. 27 - 28.

26. Бондаренко А.В., Герасимова О.А., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.А. Лечебная реабилитация пациентов с полисегментар-ными переломами нижних конечностей при использовании современных погружных средств остеосинтеза // Ленинск-Кузнецкий, «Политравма». - №2. - 2009. - С. 54 - 60.

27.А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова Отдаленные результаты лечения полисегментарных переломов нижних конечностей при использовании различных методов остеосинтеза // Ленииск-Кузнецкий, - Матер. Всеросс. науч. -практ. конф. «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека». - 2009. - С. 41 - 42.

28.А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова Отдаленные результаты лечения полисегментарных переломов нижних конечностей при использовании различных видов остеосинтеза // Новокузнецк, - Матер, науч. - практ. конф., посвященной 80-летию ГКБ №1 «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения».-2010.-С. 164- 165.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВО - внутренние органы ДТП -дорожно-транспортное происшествие ЛПУ -лечебно-профилактическое учреждение ЛФК -лечебная физическая культура ОДС - опорно-двигательная система ПСП - полисегментарные переломы ПТ - политравма

ТЭЛА -тромбоэмболия легочной артерии ЧМТ - черепно-мозговая травма

Подписано в печать 26.01.2012 г.

Формат 60x90. Объем 1,50 п.л.

Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 4769; Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru

Соискатель

О.А. Герасимова

Оглавление диссертации Герасимова, Олеся Анатольевна :: 2012 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности лечения пациентов с политравмой на этапах оказания помощи.

1.2. Повреждения опорно-двигательной системы при политравме - основной источник неудовлетворительных исходов и инвалидности. 1В

1.3. Организация послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Разработка программы и методы исследования.

2.3. Организация лечения пациентов с политравмой.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ОБЩЕПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ.

ГЛАВА 4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ОКАЗАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.

4.1. Организационные технологии системы послеоперационного лечения.

4.2. Динамика состава и летальность пострадавших на этапах лечения политравм.

4.3. Тактика остеосинтеза переломов костей у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы.

4.4 Реабилитация пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы при использовании современных средств остеосинтеза.

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И АЛГОРИТМ НОВОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО

ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Герасимова, Олеся Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. Увеличение в последнее время в структуре травматизма высокоэнергетических травм привело к появлению большого числа пациентов с политравмами (ПТ) [1, 7, 53, 186]. Из них более 80% имеют повреждения опорно-двигательной системы (ОДС), которые в 10% являются ведущими и определяют жизненный прогноз [79, 87,186,268].

Тяжесть указанных повреждений, сложность оперативного лечения, частое развитие сопутствующих осложнений, требуют длительного специализированного амбулаторного наблюдения с проведением обязательных мероприятий по медицинской реабилитации [29, 61, 68, 90, 138], что по ряду причин на практике трудно достижимо [85, 92]. Следствием этого, является увеличение общей продолжительности лечения [42, 43, 174, 186,234], рост инвалидности, достигающей от 20 до 80% случаев [11,27,106, 161].

Ряд мероприятий проведенных в последние годы позволил значительно улучшить оказание помощи пострадавшим с ПТ ОДС на догоспитальном и госпитальных этапах [44, 176, 188]. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты лечения ПТ неутешительны. По-прежнему остаются нерешенными вопросы послеоперационного наблюдения, восстановительного лечения и медицинской реабилитации таких пострадавших [50,61, 103,137,196].

Большинство используемых в настоящее время схем восстановительного лечения разработаны с учетом применения внешней иммобилизации (гипсовые повязки, АНФ) [57, 74, 111, 128], и основаны на средних ориентировочных сроках сращения переломов [46, 103, 148]. В то время как в клинике все большее и большее место занимают современные методы внутренней фиксации, при которых внешняя иммобилизация не применяется [65,69,184,185].

До настоящего времени не разработаны стандарты лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями (МСП) ОДС, не определено взаимодействие структур оказывающих помощь: стационар, поликлиника, отделение реабилитации и восстановительного лечения [75, 179], отсутствуют взаимодействие и преемственность в работе между врачами, наблюдающими больного [12, 84,96].

После выписки из стационара, пациент с МСП ОДС нуждается в наблюдении нескольких специалистов, он должен иметь возможность проходить реабилитационное лечение [90, 103]. Однако на практике часто всей этой работой занимается только хирург поликлиники, которому не под силу справиться с поставленной задачей [196]. Это ведет к развитию осложнений - рефрактур, несращений, контрактур смежных суставов, нейро-дистрофическому синдрому, хронической гнойной инфекции, остеомиелиту и пр. [14,27,173].

В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации помощи пациентам с ПТ и подходов к лечению этой сложной категории больных [2, 132, 137, 140, 141, 153]. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов организации послеоперационного наблюдения, восстановительного лечения и медицинской реабилитации указанных пациентов [90,103].

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения исследований, позволяющих создать систему, включающую комплекс организационных мероприятий и тактических подходов на этапе послеоперационного наблюдения, долечивания и реабилитации этой тяжелой категории пациентов, направленных на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.

Цель исследования: разработка системы послеоперационного ведения и амбулаторного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы, направленной на улучшение ближайших и отдаленных результатов.

Задачи исследования:

3. Выявить среди пациентов в послеоперационном периоде лиц с большой вероятностью развития осложнений и неудовлетворительных исходов, на основе этого, выделить клинические группы амбулаторных больных при множественных и сочетанных повреждений ОДС.

Положения выносимые на защиту:

1. Существующая система организации послеоперационного лечения и медицинской реабилитации пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы малоэффективна, требующая внесения корректив для уменьшения числа неудовлетворительных исходов и снижения первичного выхода на инвалидность.

Научная новизна: заключается в том, что впервые:

- получены данные о летальности, частоте осложнений и неудовлетворительных исходов в послеоперационный период лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС;

- научно обоснованы и апробированы лечебно-тактические схемы послеоперационного лечения и медицинской реабилитации, основанные на фазах репаративного процесса и показателях кровотока, позволяющие снизить число осложнений, неудовлетворительных исходов и выход на инвалидность;

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практику многопрофильного лечебно-профилактического учреждения стандарт лечебно-диагностических мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с множественными и сочетанными повреждениями ОДС на амбулаторном этапе.

Предложенная тактика послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, основанная на фазах репаративного процесса и показателях кровотока, позволила снизить количество неудовлетворительных исходов и улучшить результаты лечения. Разработан и организован функционирующий лечебно-консультативный центр по оказанию медицинской помощи пациентам с множественными и сочетанными повреждениями ОДС в послеоперационный период.

Реализация работы: Предложенная система послеоперационного лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы применяется в ряде крупных медицинских учреждений г. Барнаула - КГБУЗ «Городская больница №1, г.Барнаул», КГБУЗ «Городская больница №11, г.Барнаул» и Алтайского края - КГБУЗ «Центральная городская больница» г. Бийска, КГБУЗ «Городская больница №2, г.Бийск», КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.Барнаула.

Апробация работы: Материалы диссертационного исследования доложены: на десятом юбилейном национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005); Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); на Юбилейной научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010).

Публикации: По теме диссертации опубликованы 26 печатных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК - 4.

Заключение диссертационного исследования на тему "Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы"

ВЫВОДЫ

1. В структуре неудовлетворительных исходов при множественных и сочетанных повреждениях ОДС основными причинами повторной госпитализации являются гнойно-септические осложнения, переломы конструкций, несращения и контрактуры. Это обусловило необходимость повторной госпитализации в стационар от одного до восьми раз 26,9% пациентов для купирования осложнений и коррекции лечебного процесса на послеоперационном этапе. При этом 91,2% пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС требовалось привлечение для специализированного наблюдения невропатолога и хирурга, 88,9% -травматолога-ортопеда.

2. Наибольшее количество неудовлетворительных исходов отмечено у пациентов с полисегментарными переломами. В структуре первичной инвалидности при множественных и сочетанных повреждениях ОДС среди причин связанных с повреждениями опорно-двигательной системы их доля составляет 75,9%.

3. Ведущее место в структуре осложнений занимают травмы опорно-двигательной системы: переломы чрескостных элементов аппаратов и погружных металлоконструкций (19,8%), несращения в обычные сроки (12,2%), воспаления мягких тканей в окружности спиц и стержней аппаратов наружной фиксации (31,2%), контрактуры (11,7%). Большинство осложнений отмечалось у пациентов с полисегментарными переломами при использовании чрескостного остеосинтеза как основного метода лечения.

4. Амбулаторная травматологическая сеть не позволяет обеспечить качественное долечивание пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС. Разработанная система организации послеоперационного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС предусматривает наличие специализированного кабинета в составе краевого центра политравмы, с привлечением специалистов с центра политравмы (оперирующих травматологов) и смежных специальностей, что позволяет контролировать лечебный процесс на всем протяжении, с внесением необходимых корректив для предупреждения и купирования осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества послеоперационного лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями ОДС на базе травматологических центров предлагается внедрение системы постстационарного наблюдения пациентов, основанной на развертывании специализированных кабинетов долечивания, имеющих все необходимые силы и средства и оперативно решающих вопросы лечения больных на амбулаторном этапе. Все пациенты с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, выписанные из стационара должны проходить лечение под наблюдением специалистов центра.

2. Пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями ОДС, выписанные из специализированного центра, должны наблюдаться в специально развернутом в структуре центра кабинете долечивания, имеющего травматологический профиль и весь необходимый штат специалистов, набор сил и средств для оказания послеоперационной помощи в полном объеме, при оперативном взаимодействии со всеми необходимыми службами стационара.

3. Врачом, осуществляющим послеоперационное наблюдение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями ОДС должен быть травматолог-ортопед, привлекающий при необходимости в процессе лечения других специалистов, так как пациенты с повреждениями опорно-двигательного аппарата - основной контингент, требующий пристального внимания, с целью снижения неудовлетворительных исходов.

4. Планируя схемы медицинской реабилитации, включающие нагрузочные режимы, обучение ходьбе, упражнения с суставами необходимо основываться на фазах репаративного процесса исходя из показателей магистрального артериального и венозного кровотока поврежденных конечностей, а не на средних сроках консолидации переломов или других субъективных оценках.

179

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Герасимова, Олеся Анатольевна

1. Агаджанян, В.В. Актуальные проблемы интенсивной помощи при политравме / В.В. Агаджанян // Интенсивная помощь: проблемы и решения: Материалы II Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 октября, 2004. -Новосибирск, 2004. С. 3 - 5.

2. Агаджанян, В.В. Лечение больных с политравмой: задачи и проблемы / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, Ю.С. Федоров // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Матер. Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1998. -С. 4 —5.

3. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян//Политравма.-2006. -№1.-С.5-8.

4. Агаджанян, В.В. Современные представления и перспективы интенсивной медицинской помощи при политравме / В.В. Агаджанян // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 4 - 5.

5. Агрессивная тактика щадящая методика (лечение больных с сочетанной и множественной травмой) / A.A. Хромов, В.А. Неверов, С.Н. Черняев и др. // Всеросс. конф. Посвящ. 50-лет. AO/ASIF.: Матер. - М., 2008. -С. 109-110.

6. Адамян, А.Т. Травматизм, как медико-социальная проблема Томской области / А.Т. Адамян, С.А. Банин, К.А. Гураль // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений. Матер. Всеросс. науч. -практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2005. С. 6 - 8.

7. Алекперли А.У. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста / А.У .Алекперли, И.В. Куршакова, В.Л. Карташкин // Скорая мед.помощь. 2003. - №4. - С. 52-54.

8. Анализ лечения двойных переломов длинных костей / В.П. Хомутов, Ю.В. Гудзь, В.И. Котов и др. // Человек и его здоровье: Матер, конгр. СПб., 2002.-С. 116-117.

9. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) / Архив патологии. Приложение.- М.: Медицина, 2002.-64 с.

10. Андреева, Т.М. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия / Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко, И.А. Редько // Вестн. травматол. ортопед. 2007. - №2. - С. 59 - 63.

11. Анкин, J1.H. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / JI.H. Анкин. М.: МЕДпресс-информ, 2004. -176 с.

12. Анкин, JI.H. Иерархия лечения переломов у пострадавших с сочетанными травмами / JI.H. Анкин, Н.Л. Анкин // Человек и его здоровье: Тез докл. VII Российск. национал, конгр. СПб, 2002. - С. 88.

13. Ахтямов, И.Ф. Послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава и их последствиями (Обзор литературы) / И.Ф. Ахтямов, Г.М. Кривошапко, C.B. Кривошапко // Гений ортоп. 2002. - №2. - С. 150 - 155.

14. Баумгартнер, Р. Ампутации и протезирование нижних конечностей / Р. Баумгартнер, П. Ботта. Пер. с нем. М.: Медицина, 2002. - 504 с.

15. Богоявленский, И.Ф. Необоснованная смертность в России. Проблемы, решения / И.Ф. Богоявленский // Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум (Москва, 13 14 апреля 2004 г.): Научные материалы. - М.: ГЕОС, 2004. - С. 37 - 38.

16. Бондаренко, A.B., Использование внутренней фиксации при политравмах опорно-двигательной системы: Учебно-методическое пособие / A.B. Бондаренко. Барнаул, 2011. - 62 с.

17. Бондаренко, A.B. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / A.B. Бондаренко // Вестник травматол. Ортопед, им Н. Н. Приорова. 2005. - №4. - С. 81 - 84.

18. Бондаренко, A.B. Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме: Автореф. дис.докт. мед. наук / A.B. Бондаренко; Московский НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. М., 2008, - 48 с.

19. Бондаренко, A.B. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения / A.B. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, O.A. Герасимова // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2004. №3. - С.49 - 52.

20. Бондарчук, Г.В. Оптимизация помощи пострадавшим с сочетаннойтравмой на раннем госпитальном этапе / Г.В. Бондарчук, М.И. Покидько //

21. Тез. Докл. Всеросс. Юбилейн. науч. -практ. конф.: Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. М., 2008. - С. 15.

22. Брижань, JI.K. Лечение раненых с огнестрельными переломами плечевой кости в современных военных конфликтах: Автореф. дис. канд. мед. наук / Л.К. Брижань. М., 2001. - 23 с.

23. Брюсов, П.Г. Оказание специализированной помощи при тяжелой механической сочетанной травме / П.Г. Брюсов, H.A. Ефименко, В.Е. Розанов // Вестн. хирург. 2001. - Т. 160. - №1. - С. 43 - 47.

24. Бялик, Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: Автореф. дис. докт. мед. наук / Е.И. Бялик. Москва, 2004.-47 с.

25. Вагнер, Е.А. Сочетанные травмы и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патогенеза, клиники и лечения ) / Е.А. Вагнер, С.А. Селезнев. Пермь, 1999. - 240 с.

26. Вагнер, Е.А. Хирургия повреждений груди / Е.А. Вагнер. М.: Медицина, 1981.-288 с.

27. Вагнер, Е.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы / Е.А. Вагнер, В.А. Брунс // Вестн. травматол. ортопед. 1998. - №2. -С. 3 - 7.

28. Вакарева, В.В. Первичная лечебная иммобилизация у больных с тяжелыми сочетанными травмами / В.В. Вакарева, JI.K. Закревский, М.И. Попов // Множественные переломы и сочетанные повреждения: Сб. науч. тр. -Л., 1981.-С. 16-23.

29. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой / C.B. Сергеев, А.Э. Евдокимов, А.Б. Молитвословов и др. // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 46 - 47.

30. Вопросы организации лечения больных с тяжелыми травмами в регионе Кузбасса / В.В. Агаджанян, Ю.С. Федоров, A.A. Пронских, А.Д. Ткачев // Диагностика и лечение политравм: Материалы Всерос. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 16-17.

31. Гильфанов, С.И. Оперативное лечение переломов вертельной области / С.И. Гильфанов, В.В. Ключевский, В.В. Даниляк // Вестн. травматол. ортопед. 2005. - №4. - С. 19 - 22.

32. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ. -М.: Практика, 1998. 459 с.

33. Гончаров, Н.Г. Социально-гигиенические аспекты инвалидности, клинико-функциональные особенности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при болезнях костно-мышечной системы: Автореф. дис. докт. мед. наук / Н.Г. Гончаров. М., 2001. - 48 с.

34. Гринев, М.В. Центр шокогенной травмы / М.В. Гринев // Травматол. ортопед. России. 1994. - №6. - С. 7 - 12.

35. Гринь, A.A. Оптимизация лечения повреждений костей таза / A.A. Гринь, К.С. Сергеев, A.B. Рунков // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата/ Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. Томск: Изд-во МИЦ, 2005.-С. 120-123.

36. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Т. Гринхальх. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с.

37. Грязнухин, Э.Г. Особенности реабилитации при политравмах / Э.Г. Грязнухин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. Спб, 2006. — С. 173.

38. Грязнухин, Э.Г. Типичные осложнения у пострадавших с переломами костей нижних конечностей и пути их устранения / Э.Г. Грязнухин // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни: Российский сб. науч. тр. СПб, 1994. - С. 107 - 112.

39. Гуляев, В.Н. Лечение закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей / В. Н. Гуляев, Е. К. Ермолаев // Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей: Сб. науч. тр. по пробл. «Травматология и ортопедия». Л., 1989. - С. 24 - 27.

40. Гуманенко, Е.К. Специализированная помощь и лечение тяжелых сочетанных травм /Е.К. Гуманенко // Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Труды Военно-медицинской академии. Том 239. СПб, 1994. - С. 98 - 123.

41. Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун // Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катостроф: Труды военно-медицинской академии. Том 239. СПб, 1994. - С. 199 - 225.

42. Гуманенко, Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени / Е.К. Гуманенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - №5. - С. 62 - 67.

43. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин. Л.: Медицина, 1987. - 304 с.

44. Древинг, Е. Ф. Травматология / Е. Ф. Древинг. М.: «Познавательная книга плюс», 2002. - 224 с.

45. Елфимов, П.В. Технологическая модель травматологической службы крупного административного центра / П.В. Елфимов, H.JI. Кузнецова, A.B. Рыбин // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл: В 2-х т. -Томск: STT, 2002. Т. 1. - С. 29 - 30.

46. Елыкомов, В.А. Здравоохранение Алтайского края сегодня и перспективы его развития / В.А. Елыкомов // Здравоохранение Алтайского края. Вчера. Сегодня. Завтра: Сб. труд. VII электронной науч. -практ. конф. -Барнаул, 2007. С. 4 - 13.

47. Ермолов, A.C. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / A.C. Ермолов // 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. - С. 292 - 295.

48. Ермолов, A.C. Организация помощи при сочетанной травме / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов // VII Съезд травматол.-ортопед. России: Тез докл.: В 2-х т. / Под ред. Н. Г. Фомичева. Томск: STT, 2002. - Т. 1.-С. 30-31.

49. Жуков, Г.А. Некоторые аспекты травматологической службы в США / Г.А. Жуков // Ортопед, травматол. 1972. - №5. - С. 60 - 63.

50. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость -приоритетная медицинская и демографическая проблема / С.М. Журавлев // Актовая речь на расширенном заседании Ученого Совета 19 декабря 1997г. -М.-ЦИТО, 1997.-С 46.

51. Зырянов, СЛ. Перспективы амбулаторного лечения аппаратом Илизарова пациентов с ортопедической патологией / С.Я. Зырянов, С.С. Зырянов // Матер. II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Курган, 2008. - С. 16.

52. Иванцова, Т.М. О задачах развития амбулаторной травматолого-ортопедической службы. День травматолога. Протоколы заседаний за 2003 г. / Т.М. Иванцова // Травматол. ортопед. России. 2004. - №1. - С. 84.

53. Имплантаты с угловой стабильностью LCP. Хирургическая техника, комплектация наборов / Mathys Medical Ltd. М., 2003. - 27 с.

54. Использование допплерографии в оценке течения репаративной регенерации диафизарных переломов костей голени / А. В. Бондаренко, В. П.

55. Куликов, Н. Н. Голещихин, С. А. Печении // Эхография.- 2002. Том 3. - №2. -С. 215-219.

56. Исследование оптической плотности костной ткани в лечении больных методом наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, К.В. Шевченко, H.A. Ромакина и др.// Гений ортопедии. 2004. - №3. - С. 16-19.

57. Казарезов, М.В. Контрактуры / М.В. Казарезов, А.Н. Королева, В.А. Головнев. Новосибирск, 2002. - 295 с.

58. Каптелин, А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата / А.Ф. Каптелин. М.: Медицина, 1969. - 404 с.

59. Коваленко, П.П. Доктрина медицины катастроф (Основные положения) / П.П. Коваленко, A.A. Пушков // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. тр. Ростов-на-Дону, 1998. - С. 86 - 87.

60. Ковтун, В.В. Особенности лечения сочетанных и множественных огнестрельных переломов длинных костей аппаратами внешней фиксации /В.В. Ковтун, В.И. Зоря, A.B. Ковтун // Гений ортоп. 1996. - №2 - 3. - С. 91.

61. Кораблева H.H. Медицинская помощь при политравме состояние и перспективы /H.H. Кораблева// В кн.: V Всероссийский съезд травматологов- ортопедов, (Ленинград, 2-4 октября 1990г.): Тез. докл. Часть I. -Ярославль, 1990. С. 52 - 53.

62. Корнилов, Н.В. Актуальные вопросы организации травматолого-ортопедической помощи населению / Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро // Травматол. ортопед. России. 2002. - №2. - С. 35 - 38.

63. Корнилов, Н.В. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами / Н.В. Корнилов, В.И Кулик, Э.Г. Грязнухин II Диагностика и лечение политравм Мат. Всеросс. конферец. - Ленинск - Кузнецкий, 1999. -С.35-38

64. Корнилов, Н. В. Принципы лечения множественных переломов / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Тез. докл науч. -практ. конф. Смоленск, 1998. С. 21 - 23.

65. Коробушкин, Г.В. Лечение переломов пяточной кости: Автореф. дис. канд. мед. наук / Г.В. Коробушкин. М., 2002. - 21 с.

66. Королев, В.М. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами / В.М. Королев // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. - №2. - С. 121 - 125.

67. Котельников, Г.П. Травматическая болезнь: актуальные проблемы концепции и их решение / Г.П. Котельников, И.Г. Чеснокова, Е.В. Адонина // Человек и его здоровье: Материалы VI Росс. нац. конгр. с междунар. участ. -СПб., 2001.-С. 153.

68. Коцкович, И.И. Лечение односторонних переломов бедренной кости и костей голени / И.И. Коцкович, И.М. Коцкович, И.В. Яремин // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 135-136.

69. Кривенко, С.Н. Анализ структуры множественных переломов длинных костей конечностей / С.Н. Кривенко, А.А. Родзин // Диагностика и лечение политравм: Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 7.

70. Кузнечихин, Е.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей / Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе. М.: Медицина, 1999. - 336 с.

71. Куликов, В.П. Потребность в двигательной активности: Физиология. Валеология. Реабилитация / В.П. Куликов, В.И. Киселев. Новосибирск: Наука, 1998.-150 с.

72. Куршакова, И.В. Особенности работы врачей различных специальностей в клинике сочетанной травмы / И.В. Куршакова // Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение): Сб. науч. тр. СПб., 1997. - С.12 - 19.

73. Лазарев, А.Ф. Биологический погружной остеосинтез на современном этапе / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Вестн. травматол.и ортопед, им. Н.Н.Приорова. 2003. - №3. - С.20-26.

74. Лебедев, В.В. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях / В.В. Лебедев, В.П. Охотский, H.H. Каншин. М.: Медицина, 1985.-185 с.

75. Литвина, Е.А. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / Е.А. Литвина, A.B. Скороглядов, Д.И. Гордиенко // Вестн. травматол. ортопед. 2003. - №3. - С. 10-15.

76. Лытаев, С.А. Адаптивные механизмы движения. Патогенетическое обоснование раннего восстановительного лечения ортопедо-травматологических больных / С.А. Лытаев, Ю.Н. Шанин, С.Б. Шевченко. -СПб: ЭЛБИ, 2001.-270 с.

77. Мальгинов, C.B. Алгоритмы интенсивной терапии при длительной межстационарной транспортировке пострадавших с политравмой / C.B. Мальгинов, Н.И. Аржакова, C.B. Бессонов // Вестн. травматол. ортопед.2007.-№4.-С. 78-82.

78. Марченкова, Л.О. Первичная инвалидность вследствие травм в Курганской области / Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова // Гений ортопедии.2008.-№2.-С. 31-34.

79. Маттис, Э. Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис. докт. мед. наук / Э. Р. Маттис. -М., 1985. 30 с.

80. Медицинская реабилитация больных, перенесших сочетанную черепно-мозговую травму / И.А. Жукова, Ю.И. Дорофеев, Ю.А. Полежаев и др. // Травматол. ортопед. России. 1995. - №3. - С. 27 - 31.

81. Микроциркуляторные нарушения при множественных переломах трубчатых костей / А.Ю. Каныкин, В.П. Москалев, И.П. Городний, A.M. Григорьев // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.: В 2-х т. -Томск: SIT, 2002. Т. 2. - С. 63.

82. Михайлов, В.П. Реабилитация / В.П. Михайлов, JI.B. Сытин // Политравма: Руководство для врачей / Под ред. В. В. Агаджаняна. -Новосибирск: Наука, 2003. С. 384 - 427.

83. Назаренко, Г. И. Травматический шок / Г. И. Назаренко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1994. - №1. - С. 61 - 66.

84. Никитин, Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения / Т.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. 2-е изд. - Л.: Медицина, 1983. - 294 с.

85. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой / Е.А. Литвина, A.B. Скороглядов, С.Ю. Мелениченко, С.А. Радкевич // Вестн. травматол. ортопед. — 2005. №4. - С. 3 - 8.

86. Опыт лечения больных с политравмой, вызванной падением с высоты / В.В. Зубов, Д.Д. Таджиев, Н.О. Каллаев и др.// Диагностика и лечение политравм: Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 13 — 14.

87. Организационные принципы оказания помощи при тяжелой сочетанной травме / М.Д. Фомин, А.Ю. Елизарьев, В.И. Новиков и др. //

88. Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 49 - 50.

89. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / В.А. Пелеганчук, A.B. Бондаренко, В.Б. Колядо и др.// Барнаул, 2005.-118 с.

90. О реабилитации при последствиях переломов диафизов длинных трубчатых костей / А.А.Беляков, И.С. Капитанский, Г.Л. Акимов и др. // Ортопед, травматол. 1977. - №8. - С. 39 - 46.

91. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / Е.И. Бялик, В.А. Соколов, М.Н. Семенова, Н.В. Евдокимова // Вестн. травматол. ортопед. 2002. - №4. - С. 3 - 8.

92. Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь среактивностью организма / С.Ф. Багненко, С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова // Материалы к «круглому столу» 19-20 декабря 2002г. СПб.: НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, 2002. - С. 15.

93. Отдаленные последствия оперативного лечения методом накостного остеосинтеза больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени / К.Г. Редько, Ю.С. Закутнев, А.И. Петухов и др // Травматол. ортопед. России. 2005. - №3. - С. 40 - 44.

94. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с повреждениями таза / А.Б. Казанцев, A.A. Тер-Григорян, С.М. Путятин и др. // Всероссийская конференция посвященная 50-летию AO/ASIF. Материалы. -М., 2008.-С. 56.

95. Охотский, В.П. Неотложная травматология (история, состояние, перспективы). Актовая речь (28 декабря 2000 года) / В.П. Охотский. М., 2000.-22 с.

96. Охотский, В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы / В.П. Охотский // Врач. 1998. - №4. - С. 34 -35.

97. Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / К.А. Апарцин, A.B. Бондаренко, A.B. Новожилов и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - Т. 8. - №4. - С. 9 - 14.

98. Пелеганчук, В.А. Организация специализированной медицинской помощи больным с политравмами в крупном по величине городе (на примере г. Барнаула): Автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Пелеганчук; Новосибирский НИИТО. Новосибирск, 2003. - 22 с.

99. Перцов, В.И. Двадцатипятилетний опыт работы отделения политравмы / В.И. Перцов, К.В. Миренков, B.C. Гацак // Тез. Докл. Всеросс. Юбилейн. науч. -практ. конф.: Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. -М., 2008.-С. 65.

100. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

101. Повреждения таза при транспортной травме / B.C. Артюшкевич, С.Б. Горелик, Ю.А. Гусаков, В.Л. Чучко // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Тез. докл. науч. -практ. конф. Смоленск, 1998. - С. 40 - 41.

102. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, A.A. Пронских и др. Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

103. Политравма: Руководство для врачей / Под ред. В. В. Агаджаняна. -Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.

104. Попов, С.Н. Организационно-методические основы реабилитации / С.Н. Попов, Н.М. Валеев //Физическая реабилитация / Под общей ред. С.Н. Попова. Ростов н/д: изд-во «Феникс», 1999. - 608 с.

105. Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / В. А. Соколов, Е. И. Бялик, П. А. Иванов, Д. А. Гараев // Вестн. травматолог, ортопед. 2005. - №1. - С. 3 - 7.

106. Проблема реабилитации ортопедических и травматологических больных в Санкт-Петербурге / В.А. Неверов, С.Х. Курбанов, Мохамед Абухадра, Раед Салман // Человек и его здоровье: Матер. 10 Юбилейн. нац. конгр. СПб, 2005. -С. 11- 78.

107. Пронских, A.A. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: Автореф. дис. докт. мед. наук / A.A. Пронских. Новосибирск, 2001.-42 с.

108. Пронских, A.A. Проблемы и решения в организации лечения больных с политравмой в специализированном стационаре / A.A. Пронских, В.В.

109. Агаджанян, А.Ю. Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 54 - 55.

110. Профилактика и лечение осложнений сочетанных травм: Пособие для врачей / С.А. Селезнев, Ю.Ю. Шапот, Ю.Б. Кашанский и др.- СПб.: НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, 2003. 105 с.

111. Пушков, A.A. Опыт лечения больных с политравмой в аспекте ее социальной значимости / A.A. Пушков, И. Кастро, О.Ю. Ватолин // По пути реформ и преобразований: Материалы науч.-практ. конф. Ростов-на-Дону,1997.-С. 142.

112. Пушков, A.A. Сочетанная травма / A.A. Пушков. Ростов н/Д: Феникс,1998.-320 с.

113. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей / A.B. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, Е.А. Распопова, С.А. Печенин // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова. 2004. -№. 2.-С. 41-44.

114. Ранняя реабилитация больных с вертельными переломами бедренной кости / И.В. Спесивцев, А.Ю. Семенистый, И.С. Цыпин, Н.В. Загородний // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Матер. Междунар. конгр. М.: изд-во РУДН, 2003. - С. 295 - 296.

115. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. -М.: МедиаСфера, 2003. 312 с.

116. Редько, И.А. Лечение диафизарных переломов бедра и голени / И.А. Редько, В.А. Дирин // Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тез. докл. VIII Съезда травматол. и ортопед. России: В 2-х т. Самара, 2006. - Т. 1. - С. 302-303.

117. Редько, К.Г. Проблемы выбора способа и метода лечения в травматологии и ортопедии / К.Г. Редько, Н.В. Корнилов // Травматол. ортопед. России. 2004. - №3. - С. 69 - 70.

118. Результаты лечения пациентов с политравмой / Ж.А. Тлеубаев, A.A. Пронских, А.Ю Милюков, Я.Х. Гилев // Высокие технологии в медицине: Матер. Всеросс. науч. -практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 116 — 117.

119. Реут, Н.И. Первичная инвалидность по последствиям травм опорно-двигательного аппарата / Н.И. Реут // Ортопед, травматол. 1985. - №10. - С. 34-35.

120. Родионов, Е.П. Проблемы оценки тяжести повреждений у больных с политравмой / Е.П. Родионов // Интенсивная помощь: проблемы и решения: Матер. II Всерос. науч. -практ. конф. в г. Ленинск-Кузнецком. -Новосибирск, 2004. С. 80 - 83.

121. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинеггер. Пер. с англ. M.: Ad Marginem, 1996. - 750 с.

122. Рынденко, C.B. Опыт организации оказания помощи пострадавшим с политравмой в мегаполисе / C.B. Рынденко, А.Э. Феськов, А.Л. Чернов //

123. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии поврежденийiмирного времени: Матер. Междунар. конф. СПб, 2006. - С. 341 - 342.

124. Савченко, В.И. Взаимосвязь уровня первичной инвалидности лиц с последствиями травм опорно-двигательного аппарата и качества оказаниямедицинской помощи / В.И. Савченко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2005. - №3. - С. 45 - 47.

125. Северенко, С.И. Наш опыт лечения сочетанных травм в БСМП г. Таганрога Ростовской области / С.И. Северенко, А.Н. Потапов, И.П. Семакин // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 48 - 49.

126. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (30 лет размышлений) / С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, С.Ф. Багненко // Скорая мед. помощь. 2003. - №4. -С. 6-1.

127. Сергеев, С. В. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественой и сочетанной травмой / С. В. Сергеев, А. Э. Евдокимов, А. Б. Молитвословов и др. // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 46 - 47.

128. Сизиков, М.Ю. Медицинская реабилитация пострадавшего с позвоночно-спинальной травмой / М.Ю. Сизиков, В.В. Ступак, С.Г. Данилова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 259 - 260.

129. Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях: Метод. Рекомендации / ВЦМК «Защита»; Сост.: В.Е. Розанов, Б.П. Кудрявцев, А.И. Болотников и др. М., 1999. - 47 с.

130. Слободский, А.Б. Выбор метода остеосинтеза при политравме / А.Б. Слободский, Е.Ю. Осинцев // Гений ортоп. 2000. - №2. - С. 10-13.

131. Смаков, Г.М. К вопросу о сочетанных повреждениях / Г.М. Смаков, Б.С. Брискин, О.Ю. Потапова // Актуальные проблемы хирургии: Сб.науч. тр. Всерос. науч. -практ. конф. Ростов н/Д, 1998. - С. 110.

132. Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах: Метод, рекомендации / К.И. Шапиро, Т.Н. Воронцова, Е.В. Санникова и др. РосНИИТО им. Р. Р. Вредена - СПб, 1999. - 29 с.

133. Современный внутренний остеосинтез переломов костей / A.B. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, A.A. Подсонный и др. // Барнаул, 2011. - 147 с.

134. Современные малоинвазивные методы остеосинтеза переломов костей / A.B. Бондаренко, Е.А. Цеймах, A.A. Подсонный и др. Барнаул: Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2010. - 68 с.

135. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. -М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 512 с.

136. Соколов, В.А. Отделение множественной и сочетанной травмы / В.А. Соколов // Вестн. травматол. ортопед. 2005. - №4. - С. 85 - 89.

137. Соколов, В. А. Профилактика и лечение осложнений политравм в постреанимационном периоде / В.А. Соколов // Вестн. травматол. ортопед. — 2002.-№1.-С. 78-84.

138. Соколов, В.А. Реабилитация пострадавших с сочетанной травмой в постреанимационном периоде / В.А. Соколов, В.П. Лапшин // Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - С. 874.

139. Соколов, В.А. Оказание скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой на догоспитальном этапе / В.А. Соколов, В.И. Потапов // Метод.пособие для врачей СМП. М., 1997. - 89 с.

140. Соколов, В.А. Сочетанная травма / В.А. Соколов // Вестн. травматол. ортопед. 1998. - №2. - С. 54 - 65.

141. Соколов, В.А. Хирургическая техника закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов костей конечностей / В.А. Соколов, Е.И. Бялик. М.: Остеомед, 2006. - 78 с.

142. Сравнительный анализ показателей TGFa, TGFb у больных ссочетанной травмой и открытыми переломами конечностей / В.В. Доржиев,

143. A.M. Мироманов, A.B. Бусоедов, К.Г. Шаповалов // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: Тез. Междунар. конф. Чита -Маньчжурия, 2008. - С. 56 - 57.

144. Стецула, В. И. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза / В. И. Стецула, В. В. Веклич. М.: Медицина, 2003. - 224 с.

145. Стратегия обеспечения догоспитальной помощи при политравме / P.M. Габдулхаков, Р.Г. Гараев, К.А. Нигматуллин и др. // Гений ортопедии. 2008. - №4. - С. 123-125.

146. Структура травм, сопровождающихся шоком, и принципы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у шахтеров / H.H. Шпаченко,

147. B.Н. Пастернак, С.Х. Чирах и др. // Человек и его здоровье: Тез докл. VII Российск. национал, конгр. СПб, 2002. - С. 109 - 110.

148. Сувалян, М.А. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего интермедуллярного остеосинтеза / М.А. Сувалян // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. - №1. - С.40-43.

149. Сысенко, Ю.М. Лечение больных с множественными переломами костей верхних конечностей методом чрескостного остеосинтеза поилизарову / Ю.М. Сысенко, К.Н. Смелышев, С.П. Бойчук // Гений ортопедии. -2002.- №4. -С. 36 -40.

150. Тактика врача при политравме / М.В. Бубенко, B.C. Ермаков, Е.В. Намоконов, К.В. Пермяков // VI Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье»: Матер, конгр. СПб,2001.-С. 128-129.

151. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод, рекомендации / НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; Сост.: В. А. Соколов, JI. Г. Клопов, Е. И. Бялик и др. -М., 2000.-17 с.

152. Ткаченко, С.С. Принципы лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами костей / С.С. Ткаченко, A.C. Евдокимов // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. - Т.144 - №3. - С. 71 - 76.

153. Травма: использование эпидемиологического подхода в борьбе с травматизмом / Г.В. Сидорова, Н. В. Тишков, Н.И. Арсентьева и др. // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.: В 2-х т. — Томск: STT,2002.-Т.1.-С. 49-50.

154. Травматическая болезнь / Г.И. Назаренко // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей: В Зт. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. -М.: Медицина, 1997. Т. 1. - С. 217 - 252.

155. Травматология: Краткое руководство для практических врачей/Под ред. Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько СПб.: Гиппократ, 1999. - 240 с.

156. Трибунский, С. Итоги работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению края в 2002 году / С. Трибунский // Мы и здоровье: Алт. краев, мед. газ. -2002. 9 апр. - С. 1 — 2.

157. УКП. Универсальная классификация переломов / Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF. М., 1996. -Буклет №2. - 32 с.

158. Фаддеев, Д.И. Осложнения при лечении множественных и сочетанных переломов длинных костей методами раннего стабильного погружного и чрескостного остеосинтеза / Д.И. Фаддеев // Вестн. травматол. ортопед. -1997. -№1.- С. 18-22.

159. Файн, A.M. Тактика оперативного лечения переломов костей таза упострадавших с политравмой / A.M. Файн, Е.И. Бялик, Д.В. Евстигнеев //i

160. Современные повреждения и их лечения: Матер. Междунар. Юбилейн. конф. -М., 2010.-С. 406.

161. Факторы развития и пути профилактики спицевого остеомиелита / С.Н. Леонова, Д.Г. Данилов, И.А. Очиров, A.B. Золотарев // Гнойные осложненияв травматологии и ортопедии: Материалы науч. -практ. конф. СФО. -Новосибирск, 2005. С. 19 -21.

162. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы докозательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

163. Фролов, Г.М. Метод количественного прогнозирования репаративных осложнений костных повреждений при шокогенной травме: Пособие для врачей / Г.М. Фролов, Д.М. Широков. СПб.: С.-Петерб. НИИ СП им. И. И. Джанилидзе, 2000. - 8 с.

164. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство / Г.Н. Цыбуляк СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.

165. Цыбуляк, Г.Н. Травма, боль, анестезия / Г.Н. Цыбуляк, В.Н. Цыбуляк. -М.: Медицина, 1994. 224 с.

166. Чрескостный остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей: Метод, рекомендации / КНИИЭКОТ; Сост.: Г. А. Илизаров, С. И. Швед, Г. Е. Карагодин, В. М. Шигарев. Курган, 1984. - 22 с.

167. Чрескостный остеосинтез по Г. А. Илизарову двойных диафизарных переломов голени: Метод, рекомендации / КНИИЭКОТ; Сост.: Г. А. Илизаров, А. П. Барабаш, С. И. Швед и др. Курган, 1985. - 25 с.

168. Чрескостный остеосинтез при лечении множественных и сочетанных повреждений / Г. А. Илизаров, С. И. Швед, В. М. Шигарев, С. Н. Строженко // Ортопед, травматол. 1983. - №1. — С. 1-4.

169. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез в лечении переломов длинных трубчатых костей / С.И. Швед // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Тольятти, 1999. - С. 3 - 11.

170. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М., Сысенко. Курган, 2002. - 331 с.

171. Эпидемиология, клиника и организация медицинской помощи при сочетанной травме в условиях многопрофильной больницы / В.М. Королев,

172. К.Е. Пошатаев, В.Н. Кораблев, А.А. Ревотис // Матер. Междунар. Юбилейн. конф.-М., 2010.-С. 318.

173. Эпидемиология политравмы в промышленных центрах Восточной Сибири / К.А. Апарцин, А.В. Новожилов, Е.Т. Рустамов и др. // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений. Матер. Всерос. науч. -практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 8 — 9.

174. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.Г. Корнилов и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2005. - №3. -С. 109.

175. Bone, L. Treatment of femoral fractures in the multiply injured patient with thoracic injury / L. Bone, M.I. Anders, B.I. Rohrbacher // Clin. Orthop. 1998. -Vol. 347.-P. 57-61.

176. Bouillon, B. Outcome after polytrauma / B. Bouillon, E. Neugebauer // Langenbecks Arch. Surg. 1998. Aug. -383(3-4). - P. 228 - 234.

177. Burgess, A.R. The concept of orthopaedic resuseitation in polytraumatized patient / A.R. Burgess // J. Trauma. 1985. - Vol.25. - N7. - P. 677.

178. Chen Characteristics of polytrauma patients between 1992 and 2002: what is changing? / S. Abbrian, F. Koenig, P. Weninger et al. // Injury. 2007. - V. 38, Issue 9.-P. 1059-1064.

179. Chen, C.M. Ipsilateral hip and distal femoral fractures / C.M. Chen, F.I. Chiu, W.H. Lo // Injury. 2000. - Vol. 31. - n3. ~ P. 147 - 151.

180. Copeland, C. E. Mortality in patients with bilateral femoral fractures / C.E. Copeland, K.L. Mitchell, K.I. Bramback // J. Orthop. Trauma. 1998. - Vol 12. -N5. -P. 315-319.

181. Driscoll, P.A. Organizing an efficient trauma team / P.A. Driscoll, C.A. Vincent // Injury. 1992. - Vol. 23. - P. 107 - 110.

182. Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assenssment of preclinicl management. AG Polytrauma of DGU / M. Bardenheur, U. Obertacke, C. Waydlas, D. Nast-Kolb // Unfallchirurg. 2000. - May. - 103(5). - P. 355 -363.

183. Epidemiology of truma deaths / C. E. Baker, L. Oppenheimer, B. Stephens et al. // Am. J. surg. 1980. - Vol. 140. - P. 144.

184. Ham, A. M. Histology / A. M. Ham, D. H. Cormack. T. III. - J. B. Lippincott Company, Philadelphia and Toronto, 1979.

185. Iazrani, L.M. New Technique for treatment of unstable distal femur fractures by locked double-plating / L.M.Iazrani, F.I. Kummer, I.A. Simon //J.Trauma. -2000. Vol. 48. N 1. - P. 87-92.

186. Maghsudi, M. Management of polytrauma. Preclinical haudling and shok unit management / M. Maghsudi, M. Nerlich // Chirurg. 1998. - Mar. - 69(3). -313-322.

187. Matthes, G. Early death of the severely injured patient a retrospective analysis / G. Matthes et al. // Z. Blatt. Chir. - 2001. - Bd 126, H 12. - S. 995-999.

188. Meyer, A.A. Death and disability from injury: a global challenge / A.A. Meyer // J. Trauma. 1998. - Vol. - N1. - P. 1 - 13.

189. Moore, E.E. Trauma systems, trauma centers, and trauma surgeons: opportunity in managed competition / E.E. Moore // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. 1995. - Vol. 39. - P. 1 - 11.

190. Oestern, H.J. Conclusions and consequences from registries: the Polytrauma Register of the German Society of Trauma Surgery / H.J. Ostern, C. Rieger, M. Wittke // Kongress bd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001. - 118. - P. 712 - 715.

191. Pape, H. C./ H. C. Pape, C. Krettek// Unfallchirurg.- 2003.- Bd 106.- N2.-S. 87-96.

192. Riska, E.B. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries / E.B. Riska, H. von Bonsdorff, S. Hakkenen // J. Trauma. 1985. -Vol. 25, N3.-P. 188-191.

193. Rudi N.P., Murphy W.W. (eds). AO principils of fracture management. -Stuttgart; N.Y.: Thieme, 2000. 780 p.

194. Ruedy, T.R. AO Prinziples Fracture Management. Thieme / T.R. Ruedy, W.M. Murphy, C.L. Colton // Stuttgart New-York, 2000. - P. 864.

195. Sander, E Progress in care and treatment of multiple trauma patients during the last twenty years / E. Sander // World J. Surg. 1983. - Vol. 7. - N1. - P. 170 -172.

196. Shackford, S.R. The epidemiology of traumatic death: a population-based analysis / S.R. Shackford, R.C. Mackersie, T.L. Holdrook // Arch. Surg. 1993. V01. 128.-P. 571 -575.

197. The epidemiology of traumatic death / S. Shackford, R. Mackersie, T. Holbrook et al. // Arch. Surg. 1994. Vol. 129. - P. 39.

198. Tscherne, H. Internal fixation multiple fractures in patients with polytrauma / H. Tscherne, G. Redel, H.C. Pape // Clin. Orthop. 1998. - Vol. 347. - P. 62 -78.

199. Tscherne, H. Oesteosynthesis of major fractures in polytrauma / H. Tscherne, H. J. Oestern, J. Sturm // World J. Surg. 1983. - Vol. 7 - N1. - P. 80 -87.

200. Wade, D. T. Measurement in neurlogical rehabilitation / D. T. Wade. -Oxford: Oxford Univ. Press, 1992. P. 534 - 538.

201. Walt, A.J. Progress in the treatment of polytrauma over the past twenty years / A.J. Walt // World J. Surg. 1983. - Vol. 7. - N1. - P. 273 - 279.

202. Wick, M. Immunologische Veränderungen beim polytrauma / M. Wick, M. Koller, G. Muhr // Trauma Berufskrankh. 2000. - Bd. 3. - S. 220 - 222.

203. Wick, M. Epidemiologie des Polytraumas / M. Wick, A. Ekkernkamp, J. Muhr // Chirurg. 1997. - Bd, H 11. - S. 1053 - 1058.

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеоперационное лечение пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы

Оглавление диссертации Герасимова, Олеся Анатольевна :: 2012 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Герасимова, Олеся Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Герасимова, Олеся Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций