Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Диагностика и выбор лечебной тактики у пострадавших с ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей

На правах рукописи

Блаженко Алексей Александрович

Диагностика и выбор лечебной тактики у пострадавших с ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей.

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва-2013

005533803

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, руководитель отделения сочетанной и множественной травмы ГУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Дубров Вадим Эрикович

Иванов Павел Анатольевич

Бут-Гусаим Александр Борисович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Защита состоится «30» сентября 2013 года в_на заседании Диссертационного

совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В конце XX и в начале XXI века количество пострадавших с со-четанной травмой [Гуманенко Е.К., 2003; Пелеганчук В.А., 2005; Потапов В.И., 1997; Пушков A.A., 1997; Соколов В.А., 2006] стало составлять в среднем 1 на 1000 человек, причем множественные и сочетанные травмы насчитывали 96,3% от числа всех повреждений, приведших к летальным исходам [Гиршин С.Г. 2004; Сиротко В.В., 2003].

В 62-90% наблюдений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой встречаются множественные переломы длинных костей нижних конечностей [Соколов В.А., 2000], а односторонние (ипсилатеральные) переломы костей бедра и голени занимают от 13 до 61% всех сочетанных повреждений нижних конечностей [Гиршин С.Г. 2004; Фаддеев Д.И., 1997; Sommer С., 1998] и сопровождаются высокой летальностью, большим числом неудовлетворительных исходов лечения (по сравнению с результатами лечения других множественных повреждений опорно-двигательного аппарата) [Соколов В.А., 2006; Gregory P.R., 1996; McBryde A.M. et al., 2001, Ostrum R.F., 2000; Yue J.J., 2000; Lundy D.W., 2001; Walker D.M., 1980; Fraser R.D., 1978].

Неудовлетворительные исходы лечения во многом обусловлены тем, что до настоящего времени нет единого мнения в выборе тактики и сроках оказания травматологического пособия пациентам с множественной травмой нижних конечностей и сочетанной травмой [Фадеев Д.И., 1997; Соколов В.А., 2003; Бялик Е.И., 2000; Sut-cliffe A.J., 1994; Рехачев В.П., 1997]. Не определены объективные критерии возможности перехода от этапа неотложных операций (1 хирургический этап) к этапу экстренных хирургических вмешательств (2 хирургический этап) при односторонних переломах бедра и голени [Широков Д.Л., 2005; Гиршин С.Г., 2004].

Методы лечения множественных переломов, предлагаемые различными авторами [Бялик Е.И., 2002; Файн A.M., 2011; Лазарев А.Ф., 2010; Радкевич С.А., 2009; Широков ДЛ„ 2005; Kutscha-Lissberg F., Hopf K.F., 2001; Lawrence S.J., 2007; Mirid D„ 2005], нередко противоречивы и часто не согласуются с современными подходами к лечению политравмы и имеют свои как положительные, так и отрицательные стороны [Агаджанян В.В., 2003; Багненко С.Ф., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Соколов В.А., 2004; Pape Н.С., 2009, 2010; Rotando M.F., 2004].

Таким образом, недостаточное разрешение проблемы организации медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями, в состав которых входят ИПДКНК, делает актуальной её дальнейшую разработку.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения ипсилатеральных переломов длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК) у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты применяемых схем лечения ИПДКНК.

2. Разработать систему определения тяжести различных вариантов ИПДКНК и разделить их по степени угрозы для жизни.

3. Разработать тактику лечения ИПДКНК, учитывающую тяжесть полученной травмы и тяжесть состояния пострадавшего.

4. Определить показания к использованию этапной медицинской помощи пострадавшим с ИПДКНК.

5. Исследовать исходы применения, разработанных в настоящем исследовании, различных вариантов лечебно-диагностической тактики у больных с ИПДКНК, провести анализ осложнений.

Научная повизна. В процессе исследования была разработана система определения тяжести травмы при сочетанных и множественных повреждениях, в том числе и различных вариантах ИПДКНК, получившая название R-AIS/NISS (патент РФ № 2411914 от 20.02.2011 г.), позволившая разделить их, с целью выбора оптимальной тактики лечения, по степени угрозы для жизни.

Впервые разработана система лечения открытых и закрытых односторонних переломов длинных костей нижних конечностей с динамическим контролем повреждений, при реализации которого объективно определена возможность перехода от одного этапа хирургического лечения к другому. В работе использован патент на изобретение № 2414183 от 20 марта 2011 г. «Способ хирургического лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей».

Внедрение получеппых данпых. Разработанные методы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой внедрены:

- травматолого-ортопедического отделений №1 и №2 ГБУЗ Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. профессора C.B. Очаповского.

- травматологического отделения ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России, г. Одинцово, Московская область.

- травматологического отделения МУЗ городской клинической больницы №1 г. Краснодара.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

- Московской научно-практической конференции «Диагностика и лечение больных со сложными внутри- и околосуставными переломами костей голени», 19 октября 2011 г.;

- IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.;

- на втором заседании общества травматологов и ортопедов Краснодарского края, 30 апреля 2010 г.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, библиографический указатель содержит 84 отечественных и 91 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 6 диаграммами, 55 рисунками, 17 таблицами.

Положения, выносимые па защиту:

Ипсилатеральные повреждения длинных костей нижних конечностей, составной частью которых являются переломы бедренной и большеберцовой костей на протяжении диафизов до границ с метафизарной частью, представляют непосредственную угрозу для жизни; их лечение необходимо осуществлять с учетом требований концепции многоэтапного программируемого хирургического лечения (ЦСО), причем первый этап хирургического лечения (фиксация отломков при помощи АНФ) должен осуществляться по неотложным показаниям вне зависимости от состояния пострадавшего.

Методами выбора, обеспечивающими лучшие функциональные результаты, при окончательном оперативном лечении переломов диафизов, на границе метафизарной и диафизарной части бедренной и большеберцовой костей типов А, В по классификации АО/АБП7 следует считать блокируемый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала; при сочетании переломов большеберцовой

кости типа С и переломов бедренной кости типов А и В по классификации AO/ASIF -остеосинтез фрагментов костей голени спицевыми АНФ и интрамедуллярный остео-синтез отломков бедренных костей с блокированием фиксатора; у пострадавших с переломами бедренной и большеберцовой костей типа С по AO/ASIF - блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.

Методы исследования. Первичный клинический осмотр пострадавших с ИПДКНК в реанимационном зале осуществляли сотрудники комплексной дежурной реанимационно-хирургической бригады, которые оценивали тяжесть состояния, формулировали предварительный диагноз, назначали инструментальные и лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, напряжение газов крови и кислотно-щелочное состояние).

В условиях реанимационного зала передвижным аппаратом АРА 110/160-01 проводили рентгеновские исследования черепа, шейного отдела позвоночника, поврежденных сегментов конечностей, грудной клетки и костей таза.

Начиная с 2005 г., всем пациентам, госпитализированным в стационары с политравмой, выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с помощью спиральных компьютерных томографов - JE СТ\е -Plus или JE Light Speed или CT Siemens Somatom Sensation Open с шагом сканирования не более 5 мм. С 2008 г. для диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга выполняли магнитно-резонансную томографию с помощью аппарата JE Signa HD 3,0 Тс.

Всем пациентам при поступлении в реанимационном зале выполняли ультразвуковое исследование с помощью полифункциональных аппаратов ультразвуковой диагностики JE Vivid g Expert или Aloka SSD-1400. При подозрении на повреждение магистральных сосудов выполняли триплексное исследование сосудов нижних конечностей аппаратами CYPRESS ACUSON или PHILIPS En Visor С.

Для определения тяжести полученных повреждений у пострадавших с ИПДКНК, была использована разработанная нами система определения тяжести политравмы R-AIS/NISS [патент РФ № 2411914 от 20.02.2011 г.]; для объективной оценки тяжести состояния пострадавших - специализированная «Шкала относительной стабилизации состояния» (ШОСС) [Дубров В.Э., 2011], разработанная для конкретной оценки

возможности перехода между этапами хирургического лечения с учетом концепции DCS.

Для оценки эффективности предложенных систем лечения проводили сравнительный анализ клинических исходов с использованием методов медицинской статистики, вычислением средних значений и стандартных отклонений показателей, проведением дисперсного анализа с использованием критерия Стьюдента, Р <0,05 ¡Гланд С., 1999].

Материал исследования. Исследование основано на ретроспективном (120 чел.) и проспективном (76 чел.) анализе лечения 196 больных с закрытыми и открытыми односторонними переломами костей бедра и голени у пострадавших, госпитализированных в ККБ № 1 им C.B. Очаповского г. Краснодара и в ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России, г. Одинцово в 2004 - 2011 гг.

Основными причинами ИПДКНК были ДТП (96,94±2,8%), при кататравме пострадало 3,06±1,1% пациентов.

Условием для привлечения к исследованию было наличие у пациентов:

- ипсилатеральных (закрытых и открытых) переломов длинных костей нижних конечностей. Помимо изолированных ИПДКНК, также было отмечено сочетание этих повреждений с переломами и разрывами тазового кольца - 34 (17,35±1,8%) пациента; с множественными переломами костей верхних и нижних конечностей - 49 (25,0±2Д%); переломами позвоночника — 10 (5,1±1,1%); черепно-мозговой травмой -76 (38,78±2,4%); травмой груди-34 (17,35±1,9%); живота-23 (11,73±1,4%);

- отсутствие выраженной сопутствующей патологии, которая могла бы извратить общую картину травматической болезни.

Наибольшую часть пострадавших составили пациенты трудоспособного (от 20 до 60 лет -68,37±2,0%) возраста. Количество пострадавших мужчин превышало количество женщин на 26,53±1,2%.

Большая часть больных (125 человек - 63,76±2,7%) была госпитализирована в стационары в первые часы после травмы, а остальные пострадавшие были переведены в течение первых суток после травмы (71 наблюдение - 36,22±1,8%) из других больниц. Открытые ИПДКНК в исследуемой группе составили 38,77±2,1%.

Для определения степени угрозы для жизни пострадавших с различными вариантами ИПДКНК была сформирована группа пациентов с изолированным повреждением

нижней конечности (или с травмами других анатомических систем без влияния на систему гомеостаза).

Для систематизации переломов бедренной кости и костей голени была использована классификация AO/ASIF [Müller М.Е., 1996], представляющая собой международный стандарт градации переломов.

Оценку тяжести состояния пострадавших при госпитализации в стационар проводили по системе RTS [Лебедев, Н.В., 2008]. Тяжесть полученной травмы оценивали по разработанной нами системе R-AIS/N1SS.

Для разработки рациональной тактики лечения пациентов с закрытыми ИПДКНК, учитывающей тяжесть и особенности полученных повреждений, было проведено двуцентровое исследование, построенное на ретроспективном (86 чел.) и проспективном (34 чел.) анализе результатов лечения 120 пациентов в 2004-2011 г.г.

У пациентов с закрытыми ИПДКНК были изучены результаты применения двух вариантов тактики оказания медицинской помощи при разной по тяжести травме -<16 баллов и >16 баллов по R-AIS/NISS.

Вариант тактики оказания медицинской помощи без учета динамического контроля повреждений (1.1) был применен у 61 (50,83±5,1%) пострадавшего. Тяжесть травмы по шкале R-AIS/NISS > 16 баллов отмечена у 38 (62,29±3,3%) пациентов, <16 баллов - 23 (37,71±4,7%) пациентов.

Вариант тактики оказания медицинской помощи 1.1 реализовывали следующим образом:

- у 38 из 61 (62,29±3,3%) больных с ИПДКНК (эти повреждения были определены как жизнеугрожающие) при поступлении была налажена система скелетного вытяжения, а окончательная репозиция и фиксация отломков выполнена после предоперационной подготовки без учета относительной стабилизации состояния пациента;

- у 23 (37,71 ±4,7%) пострадавших с ИПДКНК, не представляющими угрозы для жизни, сразу при поступлении без учета относительной стабилизации состояния был выполнен окончательный остеосинтез переломов одним из методов малотравматичного остеосинтеза [Гиршин С.Г., 2004; Соколов В.А., 2006; Широков ДЛ., 2005; Ostrum R.F., 2000; Krettek С., 1998].

Разработанным нами вариант тактики оказания этапной медицинской помощи с динамическим контролем повреждений, в котором объективно оценена возможность перехода от одного этапа хирургических вмешательств к другому (1.2) был применен для лечения 59 (49Д7±3,2%) человек. Тяжесть травмы по И-АК/ШЗБ > 16 баллов была отмечена у 34 (57,62±2,2%) пациентов, <16 баллов - у 25 (42,37±2,6%) пострадавших.

Вариант тактики 1.2 реализовывали следующим образом:

- 34 (57,62±2,2%) больным, у которых ИПДКНК были определены как жизнеуг-рожающие повреждения, не дожидаясь относительной стабилизации состояния, был выполнен фиксационный внеочаговый остеосинтез переломов без попыток репозиции отломков - хирургическое вмешательство первой очереди (операция - как элемент реанимационного пособия).

- у 25 (42,37±2,6%) пациентов (для которых ИПДКНК не представляли непосредственной угрозы для жизни), с целью профилактики развития осложнений травматической болезни (жировой эмболии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др.), такое же хирургическое вмешательство было выполнено лишь после достижения относительной стабилизации состояния.

Окончательную репозицию и фиксацию отломков при ИПДКНК выполняли после относительной стабилизации состояния в течение не менее 24 часов или полноценной стабилизации состояния пострадавшего.

Учитывая объективный метод нашего исследования, для определения относительной стабилизации состояния была избрана шкала относительной стабилизации состояния «ШОСС», при показателях которой < 5 баллов состояние оценивали как относительно стабильное.

Эффективность лечения больных с тяжелыми повреждениями и шоком была оценена по количеству возникших осложнений травматической болезни и уровню летальности.

Для разработки рациональной тактики лечения пациентов с открытыми ИПДКНК, учитывающей тяжесть и особенности полученных повреждений, было проведено двуцентровое исследование, построенное на ретроспективном (54 чел.) и проспективном (22 чел.) анализе результатов лечения 76 пациентов в 2004-2011 г.г..

С целью оптимизации лечения была исследована группа из 68 больных с открытыми ИПДКНК и тяжестью травмы >16 баллов по Я-А^/Ы^Б, которым были применены соответственно 3 различных варианта тактики оказания медицинской помощи.

Вариант тактики оказания медицинской помощи пострадавшим с открытыми ИПДКНК без учета динамического контроля повреждений (2.1) применен у 24 пациентов (35,29 ±4,1%).

Всем этим больным одномоментно двумя бригадами в первые часы после поступления, без учета относительной стабилизации состояния, была выполнена полноценная ПХО ран открытых переломов: туалет растворами антисептиков, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование; при невозможности укрытия кости мягкими тканями в 12,50±1,2% наблюдений (у 3 из 24 человек) была выполнена пластика мягкотканым кожньм лоскутом с осевым источником кровообращения; отломки окончательно репонированы и фиксированы с помощью аппаратов наружной фиксации (АНФ).

Вариант тактики этапной хирургической помощи с динамическим контролем повреждений без объективизации времени перехода от одного этапа хирургического лечепия к другому (2.2) был применен у 22 человек (32,35±4,8%):

- на первом этапе всем больным без учета показателей гемодинамики и тяжести состояния были выполнены полноценная ПХО ран открытых переломов и фиксационный остеосинтез при помощи АНФ без репозиции отломков; в 5 (22,73±1,6%) наблюдениях при наличии дефекта кожи отломки умышленно смещали, обеспечивая их захождение друг за друга, и фиксировали со смещением по длине, что позволило закрыть зону перелома без натяжения мягких тканей;

- на втором этапе, после заживления раны открытого перелома, была выполнена этапная репозиция и окончательный остеосинтез костных фрагментов с помощью технологий внеочагового остеосинтеза.

Разработанный нами вариант тактики многоэтапной хирургической помощи с дипамическим коптролем повреждений, при реализации которого объективно определена возможность перехода от одного этапа хирургического лечения к другому (2.3) был применен у 22 больных (32,35 ±3,7%).

Этим пациентам при оказании медицинской помощи переход от одного этапа хирургического лечения к другому был объективно осуществлен с учетом «ШОСС».

На первом этапе по неотложным показаниям всем этим больным выполняли:

- туалет ран растворами антисептиками;

- гемостаз (при невозможности его обеспечить без увеличения объема хирургического вмешательства - производили тампонаду раны у 18Д8±2,1% (4 из 22) пациентов);

- при сомнениях в жизнеспособности мягких тканей, швы не накладывали, осуществляли тампонаду раны в 22,73±1,8% (у 5 из 22 пациентов);

- фиксационный АНФ без репозиции отломков.

На втором этапе, после наступления относительной стабилизации состояния, подтвержденной показателями «ШОСС», проводили повторную хирургическую обработку — иссечение нежизнеспособных тканей, укрытие обнаженной кости мяг-котканым лоскутом в 9,09±1,1% (2 из 22 пострадавших).

У 4 из 22 (18,18±1,3%) больных применили вакуумную повязку [Hammond С., 2008], которая изолировала открытую рану от внешней среды, что позволяло сохранить жизнеспособность кости и мягких тканей в остром периоде политравмы и после полноценной стабилизации состояния выполнить полнослойную кожную пластику.

На третьем этапе, у 3 из 22 (13,64±1,8%) пациентов, после относительной стабилизации состояния в течение не менее 24 часов, выполнили повторную хирургическую обработку открытых переломов, включающую пластику мягкотканым кожным лоскутом с осевым источником кровообращения; у 8 (36,36±3,6%) больных перемонтировали АНФ для обеспечения репозиции отломков.

При появлении в 36,36±1,6% (у 8 пациентов из 22) наблюдений классических признаков инфекционных осложнений (гиперемии, нарастании отека тканей в зоне открытого перелома и т.п.), выполняли максимально раннюю вторичную хирургическую обработку ран.

При отсутствии инфекционных осложнений у 14 (63,63%±2,6%) пострадавших с открытыми переломами III типа, после полноценной стабилизации состояния выполнили окончательный остеосинтез с помощью АНФ.

У 10 (45,46%±1,4%) пациентов с открытыми ИПДКНК III типа после полного заживления кожной раны выполнили замену аппаратов наружной фиксации (АНФ) на

погружные фиксаторы: мостовидный накостный остеосинтез выполнили у 4-х (18,18±1,0%) пациентов, методы интрамедуллярного блокированного остеосинтеза применили 3-м (13,64±1,2%) пострадавшим, традиционный по травматичности накостный остеосинтез выполнили также 3-м (13,64±1,1%) пациентам с открытыми ИПДКНК.

Для определения оптимальных методов остеосинтеза ИПДКНК у пострадавших с множественной и сочетанной травмой был проведен ретроспективный (120 человек) и проспективный (20 больных) анализ исходов лечения 140 пострадавших с открытыми и закрытыми диафизарными, на границе метафизарной и диафизарной части односторонними переломами длинных костей нижних конечностей.

Функциональные результаты проведенного лечения оценивали по критериям шкалы стандартизированной оценки исходов лечения в травматологии и ортопедии:

-хорошими результатами считали: сращение переломов обеих локализаций в срок до 24 недель; отсутствие болевого синдрома при ходьбе без средств дополнительной опоры; амплитуда движений в коленном суставе соответствует здоровой конечности; восстановление полной трудоспособности в срок до 24 недель; гипотрофию мышц бедра менее 2 см и мышц голени не более 1 см по сравнению с неповрежденной конечностью.

- удовлетворительными результатами считали: сращение переломов в сроки от

24 до 30 недель; - незначительный болевой синдром при ходьбе без средств дополнительной опоры; ограничение сгибания в коленном суставе до 90 градусов; гипотрофию мышц бедра не более 4 см и мышц голени не более 2 см.

- неудовлетворительными результатами считали: замедленную консолидацию бедренной и/или большеберцовой кости в сроки более 30 недель; невозможность ходьбы без средств дополнительной опоры из-за болевого синдрома; ограничение сгибания в коленном суставе до 45 градусов; гипотрофию мышц бедра более 4 см и мышц голени более 2 см.

Пострадавших с переломами бедренной кости типа А в составе ИПДКНК было

25 (17,86±2,1%) человек, типа В - 76 (54,29±2,9%) и типа С - 39 (27,86±2,6%) пациентов; с переломами большеберцовой кости типа А - 20 (14,29±1,4%), типа В - 70 (50,00±2,9%), типа С. - 50 (35,71±2,4%) пострадавших.

При выборе окончательного метода оперативного лечения пострадавших с ИПДКНК, учитывали рекомендации АО Manual 2006 [Wagner M., 2006] и применяли возможные комбинации технологий остеосинтеза переломов бедренной и больше-берцовой костей, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Комбинации методов окончательного остеосинтеза переломов бедренной и большеберцовой костей при ИПДКНК и их соотношение (группа исследования)_

Метод остеосинтеза Стержневой АНФ Спицевой АНФ Блокированный интрамедулляр-ный остеосин-тез без рассверливания Малоинвазив-ный накостный остеосинтсз Традиционный по травматичности накостный остеосинтсз

Бедренная кость 27 (19,29±2,3%) - 56 (40,00±2,4%) 34 (24,29±2,0%) 23 (16,43±2,1%)

Большсбср-цовая кость 2 (1,43±0,2%) 38 (27,14±2,4%) 53 (37,86±2,4%) 25 (17,86±1,9%) 22 (15,71±1,6%)

При применении технологии блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с переломами бедренной и большеберцовой костей типа А, В по классификации АО/АБП7, дозированную нагрузку с усилием 15-20 кг на оперированную нижнюю конечность (нагрузка больными определялась самостоятельно при помощи напольных весов) разрешали на 2-е сутки с момента операции; в тоже время пострадавшим с ИПДКНК типа С по АО/АЯП: частичную нагрузку на поврежденную нижнюю конечность разрешали через 2 месяца после оперативного лечения. Первые контрольные рентгенограммы выполняли через 8 недель с момента операции и при появлении рентгенологических признаков образования костной мозоли увеличивали нагрузку постепенно в течение 6-8 недель до полной.

Больным с ИПДКНК типа А, В, С по классификации АО/А8П\ которым были применены технологии малоинвазивного и традиционного по травматичности накостного остеосинтеза, остеосинтеза при помощи стержневых АНФ, дозированную нагрузку на оперированную конечность допускали через 8-10 недель с момента операции при появлении рентгенологических признаков костной мозоли. При отсутствии рентгенологических признаков формирования костной мозоли при накостном остеосинтезе переломов (прямой тип сращения переломов), частичную нагрузку на оперированную конечность также разрешали через 10 недель после хирургического лечения.

При остеосинтезе костей голени типов А, В, С по АО/АЗП7 с помощью спицевых АНФ, дозированную нагрузку с усилием 20 кг на оперированную конечность разре-

шали на 2-е сутки с момента операции и при определяющихся на контрольных рентгенограммах через 8 недель признаков образования костной мозоли увеличивали нагрузку постепенно в течение 4 недель до полной.

Полную нагрузку на конечность без средств дополнительной опоры допускали при определяющихся на контрольных рентгенограммах четких признаках консолидации переломов; ни в одном из наблюдений не были отмечены переломы металлоконструкций и/или вторичное смещение отломков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение степени угрозы для жизни и тяжести полученной травмы при различных вариантах ИПДКНК.

Сопоставление тяжести полученных повреждений по шкале R-AIS/NISS и тяжести состояния пострадавших по шкале RTS при госпитализации в стационар позволило определить взаимосвязь этих шкал с типами переломов по классификации AO/ASIF.

Таким образом, по данным настоящего исследования, к повреждениям, представляющим непосредственную угрозу для жизни возможно отнести:

- переломы бедренной и большеберцовой костей на уровне метафизарной и диафизарной части и диафизарные переломы костей бедра и голени, типов А, В, С по AO/ASIF;

- переломы бедренной кости на границе метафизарной и диафизарной части типа С по AO/ASIF и метаэпифизов костей голени.

Разработка системы лечения пациентов с закрытыми ИПДКНК.

Для создания оптимального варианта тактики лечения пострадавших с закрытыми ИПДКНК был проведен сравнительный анализ уровня летальности и развившихся осложнений травматической болезни у пациентов исследуемых групп при разной по тяжести травме (политравме) (<16 и >16 баллов по системе R-AIS/NISS); полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2 - Результаты лечения пострадавших с ИПДКНК в зависимости от примененных систем оказания помощи, с учетом тяжести полученной травмы, определенной по системе R-AIS/NISS _____

Параметры Абс. число, % Летальность Неинфекционные осложнения травматической болезни Инфекционные осложнения

Варианты тактик R-AIS/NISS баллы

1.1. > 16 38 (62,29±3,3%) 13 (34,21 ±1,5%) 10 (26,31±2,5%) 8(21,05±1,5%)

<16 23 (37,71±4,7%) 0 0 0

1.2. > 16 34 (57,62±2,2%) 5 (14,71±2,5%) 3 (8.82±2.3%) 3 (8,82*2,5%)

<16 25 (42,37±2,6%) 0 2 (8,00±1,4%) 0

Интеграция полученных результатов, представленных в табл. 2, позволила сформулировать заключение:

1. При тяжести травмы <16 баллов по шкале Я-А^/МвБ нет необходимости применять специализированные алгоритмы лечения ИПДКНК.

2. При тяжести травмы >16 баллов по шкале 11-А15/Ш88, представляющей непосредственную угрозу для жизни, составной частью которой являются различные варианты ИПДКНК, показаны хирургические вмешательства с динамическим контролем повреждений и объективной оценкой возможности перехода между этапами хирургического лечения по «ШОСС» (схема 1).

Схема 1 Схема лечения пострадавших с закрытыми ИПДКНК при политравме тяжестью >16 баллов по шкале К-А18/Ы153___

Тяжссгь травмы >16 баллов по системе R-AIS-NISS Этапы хирургического лечения в зависимости от состояния пострадавших

Нестабильное Относительно стабильное Относительно стабильное не менее 24 часов Стабильное

Закрытые ИПДКНК с тяжестью >16 баллов по шкале RAIS /NISS. Выполнить хирургические операции по жизненным показаниям (первой очереди) на других анатомических системах. Выполнить внеочаго-вый остсосингез ИПДКНК без попыток репозиции отломков. Выполнить, вне-очаговый остео-сшггез без попыток репозиции отломков. Выполнить хирургические операции второй очереди по экстренным показаниям на других анатомических системах. Выполнить репозицию и фиксацию костных фрагментов малотравматичными методами. Выполнить фиксацию костных фрагментов любым из общепринятых методов остео-синтеза.

Закрытые ИПДКНК тяжестью <16 баллов по шкале R- AIS /NISS Выполшпъ хирургические операции по жизненным показаниям (первой очереди) на других анатомических системах. Произвести птсовую иммобилизацию переломов при ИПДКНК Хирургические вмешательства по поводу ИПДКНК не проводят. Произвести гипсовую иммобилизацию переломов при ИПДКНК Выполнить репозицию и фиксацию костных отломков малотравматичными методами. Выполнить фиксацию костных фрагментов любым из общепринятых методов остео-синтеза.

Разработка оптимальной системы лечения пациентов с открытыми ипснла-теральнымн переломами длинных костей нижних конечностей.

Изучение взаимосвязи типов открытых переломов и осложнений их лечения, позволило прийти к заключению, что лечение открытых ИПДКНК I и II типов, учитывая низкую долю инфекционных осложнений (1,91 ±0,6%), допускает применение стандартных (традиционных) для каждого стационара схем лечения.

Наибольшее число инфекционных осложнений развивается при открытых переломах III (А, В, С) типов - 26,67±2,2% (28 инфекционных осложнений из 105 открытых переломов), уровень летальности при лечении пострадавших с данным видом повреждений без учета концепции DCO составил 29,17±1,8% (таблица № 3). Необходимо отметить, что для этой группы повреждений в 70,48±2,5% (74 из 105 переломов) характерна тяжесть травмы >16 баллов по системе R-AIS/NISS (что предполагает тяжелое или крайне тяжелое состояние пациентов); все это, в совокупности, обуславливает актуальность разработки оптимального варианта тактики оказания медицинской помощи именно для этой группы пострадавших.

Результаты сопоставительного анализа применения трех различных вариантов тактики оказания медицинской помощи при открытых ИПДКНК у пациентов с тяжестью травмы >16 баллов по системе R-AIS/NISS представлены в табл. 3.

Таблица 3 - Уровень летальности и количество инфекционных осложнений в зависимости от примененных систем оказания помощи, у больных исследуемой группы

Параметры Абс. число больных, % Летальность Инфекционные осложнення

Вариан- Поверхностные Глубокие нагноения сепсис

ты так- нагноения в мес- ран открытых пере-

тик ока- те введения фик- ломов, потребовав-

зания саторов АНФ шие повторных хи-

помощи или поверхностных ран. рургических вмешательств.

2.1. 24 (35,29±4,1%) 7 (29,17±1,8%) 6 (25,0±1,1%) 3 (12,5±1,3%) 2 (8,33±1,1%)

Всего 11 (45,83±1,1%)

2.2 22 5 5 2 1

(32,35±4,8%) (22,73±1,6%) (22,73±1,1%) (9,09±1,3%) (4,55±0,9%)

Всего 8 (36,36±0,8%)

2.3 22 3 3 (13,64±2,2%) о о

(32,35±3,7%) (13,64±2,9%) Всего 3 (13,64±1,6%)

Полученные результаты позволили сделать заключение:

- варианты тактики оказания медицинской помощи 2.1 и 2.2 не позволяют улучшить заметным образом результаты лечения пациентов с политравмой, включающей открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа;

- применение варианта тактики оказания медицинской помощи 2.3 для лечения пациентов с открытыми переломами III (А, В, С) типа позволило уменьшить количество инфекционных осложнений на 32,19±2,3%, снизить уровень летальности на 15,53±1,4% по сравнению с вариантом 2.1, а по сравнению с вариантом тактики 2.2 -на 22,72±2,1% и 9,09±1,5% соответственно.

Интеграция полученных результатов позволила сформулировать новую доказательно обоснованную тактику лечения пациентов с открытыми ИПДКНК:

1. При тяжести травмы <16 баллов по шкале R-AIS/NISS и открытых переломах I, II типов нет необходимости применять специализированные алгоритмы лечения ИПДКНК.

2. При травме, представляющей непосредственную угрозу для жизни, составной частью которой являются различные варианты открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа, показаны хирургические вмешательства с динамическим контролем повреждений, предусматривающим этапное хирургическое лечение и выполнение интенсивной терапии до, во время и после хирургических вмешательств, а также этапное хирургическое лечение, направленное на профилактику инфекционных осложнений (схема 2).

Схема 2 - Система лечения пострадавших с открытыми III (А, В, С) типа ИПДКНК по Gustilo—Andersen, с тяжестью травмы >16 баллов по шкале R-AIS-NISS

Этапы хирургического лсчеши открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа по Gustilo-Andcrscn, при тяжссш травмы>16 баллов по системе R-AIS-NISS в завистмскшт от оцсшаттяжесш состояния пострадавпдіх.

Нестабильное состояние.

Опюсигсльно стабильное состояние

Сроки его достижения при разной по тяжести политравме (в часах)

Относительно стабильное состояние в течение не менее 24 часов

Стабильное состояние

Хирургические операции по жизненным показаниям (первой очереди) на других анатомических системах.

Туалет кожных покровов в области открытого перелома.

Профилактика инфекционных ос-ложнетш, асептическая повязка. Внеочаговый осгео-синтез без попыток репозиции отломков.

16-25 баллов noR-AIS/NISS

4,9 ±3,3

26-40 баллов по R-AIS/NISS

14,6 ±5,3

>41 балла

noR-AIS/NISS

23,6 ±8,3

Полноценная хпрурппеская обработка раны открытого перелома, репозиция н фиксация отломков с помощью технологий внеочагового осгеосинтеза.

Хирурптчсскис операции второй очереди по экстренным показаниям на других анатомических системах.

Повторная хирургическая обработка ран открытых переломов через 24 - 48 часов с момента получения травмы.

Повторная хирургическая обработка ран открытых переломов при подозрении на возникновение инфекционных осложнений. Методами внеочагового остеосингеза достигают репозиции и стабильной фиксации отломков.

После зажиаления раны ог-крытого перелома, с целью улучшения качества жизнн пострадавшего, демонтируют АНФ и фиксируют отломки одним из методов погружного осгеосинтсза.

Анализ результатов применения различных технологий хирургического лечения ИПДКНК.

Для определения оптимальных методов окончательного хирургического лечения односторонних переломов бедренной и большеберцовой костей был проведен статистический анализ результатов применения различных методик оперативного лечения

17

ИПДКНК и были определены методы окончательного хирургического лечения различных по тяжести ИПДКНК, которые способствовали сращению переломов за минимальные сроки, (таблица 4) и оценен функциональный результат (таблица 5). Таблица 4 - Средние сроки сращения (в неделях) переломов бедренной и больше-

берцовой костей при ИПДКНК

^Типы переломов Технологии ч. лечения Тип А Тип В Тип С

бедренная кость большеберцо-вая кость бедренная кость большеберцо-вая кость бедренная кость большеберцо-вая кость

Стержневой АНФ 20,2±0,2 22,3±0,3 22,3±0,3 24,1±0,4 24,6±0,4 25,5±0,4

Сшщевой АНФ - 20,4±0,2 - 22,3±0,3 - 22,б±0,3

Интрамедуллярный блокированный остеосинтез без рассверливания 18,4±0,1 20,3 ±0,2 16,6±0,1 18,5±0,1 22,4±0,3 24,4±0,4

Малоинвазивный накостный остеосинтез 19,5±0,3 21,6±0,3 17,3±0,2 19,4±0,3 22,5±0,4 24,7±0,4

Традиционный по травматично-сти накостный остеосинтез 24,6±0,4 25,7±0,5 22,4±0,3 24,5±0,3 24,7±0,4 26,5±0,4

Таким образом, результаты, полученные в этой части исследования и представ-

ленные в таблице 4 позволили построить ранжированный ряд использования различных методов окончательного хирургического лечения и заключить:

- при переломах бедренной и болыпеберцовой костей типов А, В по АО/АБШ предпочтительным методом окончательного хирургического лечения является блокируемый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала, обеспечивающий, тем самым, минимальные сроки консолидации переломов обеих локализаций за счет возможности ранней дозированной нагрузки;

- при сочетании переломов бедренной кости типов А, В по АО/АБШ и больше-берцовой кости типа С по АО/АЗП7 оптимальными методами окончательного хирургического лечения переломов бедренной кости является блокируемый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала, а переломов боль-шеберцовой кости — остеосинтез при помощи спицевых АНФ; этим пациентам также была разрешена ранняя дозированная нагрузка на оперированную нижнюю конечность;

- малоинвазивный и традиционный по травматичности накостный остеосинтез, остеосинтез при помощи стержневых АНФ односторонних переломов костей бедра и голени типов А, В, С по АО/АБГР обеспечивают наиболее длительные сроки консолидации переломов обеих локализаций и являются методами выбора при окончательном остеосинтезе переломов.

- при переломах бедренной и болыпеберцовой костей типа С по АО/АБП7 остеосинтез костей голени спицевыми АНФ выполнять нецелесообразно, ввиду невозможности ранней опоры на оперированную конечность при блокированном интра-медуллярном остеосинтезе бедренной кости; поэтому оптимальным методом окончательного хирургического лечения этих переломов является интрамедуллярный остеосинтез с блокированием стержня.

Таблица 5 - Функциональные результаты в зависимости от примененных технологий хирургического лечения ИПДКНК___

Методы остеосинтеза всего хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Стержневой АНФ 29 18 (62,07±3,2%) 9(31,03±2,1%) 2 (6,90±0,9%)

Спицевой АНФ 38 30 (78,94±3,3%) 7(18,42±1,6%) 1 (2,63±0,3%)

Блокированный интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания 109 95 (87,16±3,4%) 12 (11,01 ±0,3%) 2 (1,84±0,2%)

Малоинвазивный накостный остеосинтез 59 48 (81,35±3,3%) 10 (16,94±0,4%) 1 (1,70±0,2%)

Традиционный по травматичности накостный остеосинтез 45 32 (71,11±2,9%) 10 (22,22±1,8%) 3 (6,67±0,7%)

Наилучшие функциональные результаты при лечении ИПДКНК были достигнуты при применении методики блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала. ■

При исследовании уровня качества - жизни установлено, что у пациентов с ИПДКНК при применении методики блокированного интрамедуллярного остеосинтеза переломов обеих локализаций, средний их уровень здоровья по опроснику БР-Зб составил 87,92 балла. В то же время, у тех пострадавших с ИПДКНК, которым был выполнен окончательный остеосинтез костей голени при помощи спицевых АНФ и блокированный интрамедуллярный остеосинтез бедренных костей, средний уровень качества жизни соответствовал 70,54 баллам (Р<0,05).

При анализе разницы результатов определения качества жизни у пациентов с ИПДКНК было достоверно установлено, что у пострадавших при использовании

методики остеосинтеза переломов при помощи спицевых АНФ были снижены показатели ролевого физического и социального функционирования на 7,62 и 9,76 баллов соответственно, отражающие повседневную ролевую и социальную деятельность на фоне физического и эмоционального состояния.

Результаты проведенного анализа позволили сформировать дифференцированную схему лечения ИПДКНК (схема 3) в зависимости от типов переломов по классификации AO/ASIF.

Схема 3 - Схема лечения ИПДКНК в зависимости от тяжести состояния пострадавшего на этапах лечения политравмы и типа перелома по классификации АО/АБІР

Состояние ^^пострадавших Разновидности^^ ИПДКНК Нестабильное состояние (> 5 баллов) по шкале «ШОСС» Относительно стабильное состояние (< 5 баллов) по шкале «ШОСС» в течение не менее 24 часов после травмы Стабильное состояние через 8-10 недель после получения травмы

Переломы бедренной кости типов А, В, С и большеберцовой кости типов А, В по АО/АЗШ. Внеочаговый ос-тсосинтез костных фрагментов стержневыми АНФ без попыток репозиции отломков. Интрамедуллярный остеосин-тез бедренной и большеберцовой костей без рассверливания их костномозгового канала с блокированием стрежня. Динамизация блокируемых интрамедул-лярных стержней, фиксирующих бедренную и больше-берцовую кости.

Переломы бедренной кости типов А, В по АО/АЗП7 и больше-берцовой кости типа С по АО/АБШ. Внеочаговый ос-теосинтез стержневым АНФ бедренной и спицевым АНФ большеберцовой кости только на базовых опорах без попыток репозиции отломков. Интрамедуллярный остеосин-тез бедренной кости без рассверливания костномозгового канала с блокированием стрежня. Перемонтаж спицевого АНФ на голени, проведение дополнительных спиц, достижение репозиции и стабильной фиксации отломков. Динамизация блокируемого интрамедул-лярного стержня, фиксирующего бедренную кость. Дозированная компрессия и/или дист-ракция в спицевом АНФ на голени.

Переломы бедренной кости типа С по АО/ДБ IИ и больше-берцовой кости типов А, В, С по АО/А51Р. Внеочаговый ос-теосинтез костных отломков стержневыми АНФ без попыток репозиции отломков. Интрамедуллярный остеосин-тез бедренной и большеберцовой костей без рассверливания их костномозгового канала с блокированием стрежня. Динамизация блокируемых интрамедул-лярных стержней, фиксирующих бедренную и больше-берцовую кости.

ВЫВОДЫ

1. Применяемые системы оказания медицинской помощи пострадавшим с ИПДКНК без учета концепции многоэтапного программируемого хирургического лечения характеризуются летальностью в 34,21 ±1,5% случаев, неинфекционными осложнениями в 26,31 ±2,5%, инфекционными осложнениями в 21,05±1,5% наблюдений при закрытых ИПДКНК и летальностью в 29,17±1,8%, инфекционными осложнениями в 45,83± 1,1% случаев при открытых ИПДКНК.

2. На основании сопоставления показателей тяжести полученных повреждений и тяжести состояния пострадавших, к ИПДКНК, представляющим непосредствен-

20

ную угрозу для жизни возможно отнести: сочетание переломов бедренной и болыпебер-цовой костей на уровне метафизарной и диафизарной части; сочетание диафизарных переломов костей бедра и голени типов А, В, С по классификации АО/АЗП7; комбинации переломов бедренной кости на границе метафизарной и диафизарной части типа С и переломов метаэпи-физов костей голени. К ИПДКНК, не представляющим угрозы для жизни, можно отнести комбинации переломов метаэпифизов костей бедра и шлени.

3. Этапная система лечения закрытых ИПДКНК, основанная на оценке тяжести травмы и учитывающая особенности различных видов односторонних переломов костей бедра и голени, позволяет уменьшить уровень летальности на 19,5±2,1%, количество неинфекционных осложнений острого периода травматической болезни -на 15,91±2,1%, инфекционных осложнений - на 17,49±1,1% по сравнению с системами оказания медицинской помощи без учета концепции многоэтапного хирургического лечения.

4. Этапная система лечения открытых ИПДКНК с объективным выбором объема, точного времени выполнения хирургических вмешательств и основывающаяся на оценке тяжести травмы, позволяет снизить уровень летальности на 12,3±1,4%, уменьшить количество инфекционных осложнений - на 27,5±2,3% по сравнению с одноэтапными системами оказания медицинской помощи без учета концепции этапного программируемого хирургического лечения.

5. Использование тактики оказания этапной медицинской помощи с динамическим контролем повреждений показано лишь у пострадавших с политравмой, элементом которой являются ИПДКНК, представляющие непосредственную угрозу для жизни.

6. Наиболее эффективным методом оперативного лечения диафизарных, на границе метафизарной и диафизарной части ИПДКНК типов А, В является закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала, обеспечивая, тем самым, минимальные средние сроки консолидации переломов костей бедра (17,5±0,4 недели) и голени (18,8±0,5 недели). Сочетание остеосин-теза при помощи спицевых АНФ фрагментов большеберцовой кости типа С и блокированного интрамедуллярного остеосинтеза отломков бедренной кости типов А, В при лечении ИПДКНК обеспечивает хорошие функциональные результаты и сокращение сроков консолидации переломов бедренных костей на 11,9% (2,3±0,4 недели)

и костей голени на 12,1% (3,0±0,6 недели) по сравнению с использованием метода блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза болыпеберцовой кости типа С;

7. При переломах бедренной и болыпеберцовой костей типа С остеосинтез костей голени при помощи спицевых АНФ выполнять нецелесообразно ввиду снижения качества жизни в условиях наружной фиксации костных отломков на 17,38 баллов (по опроснику БР-Зб) и невозможности ранней опоры на оперированную конечность при блокированном интрамедуллярном остеосинтезе бедренной кости; поэтому оптимальным методом окончательного хирургического лечения этих переломов является интрамедуллярный остеосинтез с блокированием фиксатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ко всем пациентам с тяжестью закрытых и открытых ИПДКНК >16 баллов по системе К-АЕБ/ЫКВ, необходимо относиться как к пациентам с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни и оказывать медицинскую помощь с учетом концепции многоэтапного программируемого хирургического лечения.

2. Оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию переломов при ИПДКНК, допустимы лишь после выполнения хирургических операций по жизненным показаниям (первой очереди) на других анатомических системах.

3. Пострадавшим с диафизарными, на границе метафизарной и диафизарной части переломами бедренной и большеберцовой костей типов А, В по классификации АО/А51Р в составе ИПДКНК показано использование интрамедуллярного блокированного остеосинтеза, как окончательного метода фиксации отломков.

4. При сочетании переломов большеберцовой кости типа С и переломов бедренной кости типов А и В по классификации АО/АБШ в составе ИПДКНК, показана фиксация отломков костей голени при помощи спицевых АНФ и интрамедуллярный блокированный остеосинтез фрагментов бедренных костей.

5. Пострадавшим с переломами бедренной и большеберцовой костей типа С по АО/АБШ, с сочетанием переломов большеберцовой кости типов А, В и переломов бедренной кости типа С по классификации АО/АБШ показано использование блокированного интрамедуллярного остеосинтеза отломков обеих локализаций.

6. Пациентам с открытыми ИПДКНК III типа по классификации Gustilo-Anderson, показано выполнение остеосинтеза костных фрагментов при помощи АНФ, замена которого на погружные фиксаторы возможна только после заживления мягких тканей.

7. При невозможности активизации пациентов в течение длительного времени показаны малоинвазивные погружные методы фиксации ИПДКНК.

Перечень публикаций по теме диссертации.

1. Блаженко, A.A. Анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в ККБ №1 г. Краснодара / А.И. Афаунов, А.Н. Блаженко, A.A. Блаженко // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. 2005. - № 5-6. - С. 32-34.

2. Блаженко, A.A. Особенности оказания неотложной помощи пострадавшим с политравмой в стационаре 4 уровня / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко и др. // Кубанский научно-медицинский вестник. — Краснодар. 2007. - № 4-5 (9798). - С. 36-39.

3. Блаженко, A.A. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко и др. // Кубанский научно-медицинский вестник. — Краснодар. 2010. - № 4. - С. 21-27.

4. Блаженко, A.A. Тактика лечения пострадавших с закрытыми ипсилатераль-ными переломами длинных костей нижних конечностей / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко и др. // Московский хирургический журнал. — Москва. 2010. -№ 3 (13). - С. 43-48.

5. ' Блаженко, A.A. Способ лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко // Пат. № 2414183 Российская Федерация 2011. С1 (51) МПК А 61В 17/56 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. -№ 2008132280; заявл. 04.08.08; опубл. 20.02.11. Бюл. № 8, 16С.

6. Блаженко, A.A. Экспресс-выбор тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко // Пат. № 2411914 Российская Федерация 2011. С2. (51) МПК. А61В 10/00 (2006.01), А61В 16/00 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. - № 2008132280; заявл. 04.03.08; опубл. 20.02.11. Бюл. № 5. 15С.

7. Блаженко, A.A. Тактика лечения пострадавших с открытыми ипсилатераль-ными переломами длинных костей нижних конечностей / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко и др. // Журнал «Хирург». — Москва. 2011. - № 4. - С. 33-44.

8. Блаженко, A.A. Оценка информативности методов диагностики сочетанных и множественных повреждений в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, A.A. Блаженко // Научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - Санкт-Петербург. — Том 12. - 2011. - №4. - С.68-75.

9. Блаженко, A.A. Реализация принципа динамического контроля повреждений (Damage Control) в остром периоде политравмы / В.Э. Дубров, А.Н. Блаженко, A.A. Блаженко и др. // Научно-практический рецензируемый журнал «Полнтравма». -Лениск-Кузнецкий. - 2012. - №2. - С.68-73.

Научное гадание

Блаженно Алексей Александрович

Диагностика и выбор лечебной тактики у пострадавших с ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей.

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура «Тайме». Объем 2 у.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 302.

Издательско-полиграфический центр КубГУ 350040, г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149.