Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, развившихся на фоне внутриматочных контрацептивов

На правах рукописи

РГб од

11 АПР2С02

ГОРБАКОВА Лейла Шахмурзасина

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ЖЕНЩИН С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ И ПРИДАТКОВ, РАЗВИВШИХСЯ НА ФОНЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Е.Ф. КИРА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.К. ЯРОСЛАВСКИЙ доктор медицинских наук профессор в.н. КУСТАРОВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится ЧУ " мая 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан " ^ " апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Ю.В. ЦВЕЛЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания женских половых органов относятся к наиболее часто встречающимся формам гинекологической патологии [Подзолкова Н.М., 1993; Цвелёв Ю.В. и соавт, 1995; Буянова С.Н., Щукина H.A., 1996; Косточек Д.Ф., 1997; Зуев В.М., 1998; Новиков Е.И., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Sweet R., 1997 и др.]. Они диагностируются у 60-65% гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, и 20-30% из них нуждаются в стационарном лечении [Подзолкова Н.М., 1993; Зуев В.М., 1998]. По данным Г.М. Савельевой и Л.В. Антоновой (1990), 70% женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки моложе 25 лет, при этом 75% из них составляют нерожавшие, в результате чего женщины не только теряют трудоспособность, но и лишаются счастья материнства.

В настоящее время внутриматочные спирали (ВМС) в Российской Федерации являются наиболее распространенным видом предупреждения нежелательной беременности. В то же время, по данным А.Н.Стрижакова и Н.М.Подзол-ковой (1996), Д.Ф.Коспочек (1997), В.И.Краснопольского и соавт., (1999), а также многих других авторов, осложнения внутриматочной контрацепции приводят к развитию наиболее тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков, требующих оказания неотложной хирургической помощи, а также к нарушениям специфических функций женского организма в последующем.

В последнее десятилетие наметилась четкая тенденция выполнения орга-носохраняющих операций на внутренних женских половых органах при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков на фоне применения внутри-маточных средств (ГВЗМП/ВМС), особенно у женщин репродуктивного возраста [Newkir С. 1996]. Это стало возможным благодаря использованию лапароскопических диагностических и лечебных технологий, а также применению но-

вых высокоэффективных лекарственных препаратов [Савельева Г.М. и соавт., 3998].

Анализ современной отечественной и зарубежной научной литературы свидетельствует о том, что критерии для проведения органосохраняющих операций у женщин с ГВЗМП/ВМС существенно различаются. Явно недостаточно исследований по восстановлению специфических функций женского организма после ГВЗМП/ВМС, что обусловило целесообразность выполнения данного исследования.

Цель исследования. Совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, возникших на фоне применения внутриматочных спиралей.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту возникновения гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков при использовании внутриматочных спиралей на современном этапе.

2. Выявить характерные особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин, возникших на фоне ВМС.

3. Определить критерии выбора тактики лечения: выполнения радикальных, органосохраняющих операций или применение консервативного метода лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков на фоне ВМС.

4. Оценить психологический статус женщин после лечения в стационаре по поводу гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков на фоне ВМС.

5. Разработать эффективный комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление специфических функций женского организма у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков на фоне ВМС после стационарного лечения.

Научная новизна. В процессе выполнения работы были получены новые данные о статистике и клинико-лабораторных особенностях течения ГВЗМП/ВМС у больных на современном этапе. Определены критерии дифференцированного выбора радикальных или органосохраняющих методов хирургического лечения больных с ГВЗМП/ВМС в условиях стационара. Разработана доступная система диагностики и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на эффективное восстановление специфических функций женского организма после перенесенных ГВЗМП/ВМС.

Практическая значимость. В клиническую практику внедрена тактика комплексного клинико-лабораторного обследования и дифференцированного лечения больных с острыми ГВЗМП/ВМС. Обоснована возможность выполнения органосохраняющих операций у больных репродуктивного возраста с использованием малоннвазивной хирургии. Доказана необходимость и эффективность восстановления нарушений специфических функции женского организма у пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ГВЗМП/ВМС на амбулаторном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На современном этапе гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков после установления ВМС встречаются в 28% случаев из-за нарушения рекомендаций по их применению. Основной особенностью ГВЗМП/ВМС в 46,4% случаев является их тяжелое агрессивное течение с быстрым развитием гнойно-деструктивных процессов в матке, придатках и области малого таза, обусловливающих выраженный синдром эндогенной интоксикации.

2. В условиях многопрофильного-стационара у пациенток с ГВЗМП/ВМС в 53,6% случаев возможно выполнение органосохраняющих операций. Выбор тактики лечения больных ГВЗМП/ВМС (радикальные операции, органосохра-няющие операции или консервативное лечение) должен определяться оценкой общего состояния пациенток, степенью распространенности инфекционного

/*

процесса, данными клинико-лабораторных исследований, возрастом женщин (до 35 лет) и реализацией ими репродуктивной функции, а также показателями эндогенной интоксикации (ЛИИ, МСМ, МДА, ЛЗСТ, общий белок), данными ультразвукового исследования и лапароскопии (отсутствие выраженных гнойно-деструктивных изменений матки и придатков).

3. После лечения в стационаре женщинам с ГВЗМП/ВМС показано наблюдение и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма. Это позволяет в 80,0% случаев восстановить менструальный цикл, эндокринную и сексуальную функции женского организма. Больные, перенесшие органосохраняющие операции по поводу ГВЗМП/ВМС, после проведения реабилитации могут реализовать репродуктивную функцию в 17,2% случаев.

Апробация н внедрение результатов исследований, личный вклад автора в разработку темы.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Российской Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. ИМ. Джанелидзе "Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи" (Санкт-Петербург, 1999).

Полученные теоретические и практические результаты используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, в практической деятельности гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Все клинические исследования выполнены автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем работы и ее структура: Текст диссертации изложен на 103 страницах, содержит 7 таблиц и 3 фотографии. Работа состоит из введения, 5 глав (1-я

глава - обзор литературы, 2-я - материалы и методы обследования, 3 главы собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель содержит 112 источников отечественных и 84 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач в период с 1996 по 2001 гг. проведено комплексное обследование и лечение 204 женщин в возрасте от 18 до 48 лет (в среднем 26,7±4,3 лет) после ВЗМПЛВМС. Исследования проводились как в реальном времени, так и по результатам ретроспективного анализа архивных материалов медицинской документации.

В зависимости от степени тяжести состояния и способов лечения больные

были распределены на 3 группы.

Таблица )

Распределение больных ВЗМП/ВМС на группы (п=204)

Группы Симптомы заболевания Проведенное лечение Количество больных

Основная 1-я группа Состояние тяжелое, перитонит, выраженная интоксикация, мгт-роэндометрит, образования со стороны придатков матки Хирургическое (лапаротомный доступ) 62

Основная 2-я группа Состояние средней степени тяжести, пельвиоперитоннт, умеренная интоксикация, эндометрит, одно-двухсторонние образования придатков матки Эндовидеохирургичес кое лечение 50

Контрольная группа-3-я Состояние удовлетворительное, умеренная интоксикация эндометрит, одно-двусторонний саль-пингоофорит Консервативное лечение 92

Все больные при поступлении в стационар были обследованы с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 323 от 5 декабря 1998 "Об

г.

отраслевых стандартах объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии".

Клиническое обследование пациенток включало анализ жалоб, анамнеза болезни и жизни. При этом особое внимание уделялось оценке состояния специфических функций женского организма, течению и исходам предшествующих беременностей, наличию в анамнезе воспалительных и/или сексуально-трансмиссионных заболеваний женской половой сферы, принимаемым антибиотикам, гормональным препаратам, условиям и временем введения ВМС и дальнейшему наблюдению у акушера-гинеколога.

В работе были использованы следующие дополнительные методы:

• специальные гинекологические методы обследования, включающие оценку биоценоза влагалища по Е.Ф. Кира (1995), рН-метрию, аминотест, кольпо-скопшо, тесты функциональной диагностики;

• микробиологические исследования, включая диагностику хламидий и уреа-плазм с определением чувствительности к антибиотикам, наиболее часто встречающихся возбудителей;

• определение уровня содержания в сыворотке крови молекул средней массы (МСМ) по методике Н.И. Габриэлян и соавт. (1983);

• расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Капьф-Калифу (1950);

• иммунологические исследования по методике Н.Д. Понякиной и соавт. (1983) с определением лизосомально-катионного теста по методу В.Е. Пига-ревского и Ю.А. Мазинга (1981);

• определение перикисного окисления липидов по уровню малонового диаль-дегида в сыворотке крови по методике И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977);

• исследование психологического статуса больных с помощью цветового теста Люшера, теста Лири и опросника ММР1.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональной ЭВМ ШМ-486-ОХ4 с использованием программы статистической обработки «Б1а(^арЫс5». Сравнение исследуемых показателей в группах и оценка их статистической значимости и различий производили по критерию Стьюдента при уровне значимости не выше р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Основными критериями, позволяющими разделить пациенток основной группы на 1-ю и 2-ю, явились состояние больных (тяжелое состояние является противопоказанием для проведения эндовидеохирургического лечения) и данные комплексного клинико-лабораторного обследования (см. табл. 1).

В анамнезе у всех больных основной группы отмечены детские инфекционные заболевания, заболевания мочевого пузыря, почек, кишечные инфекции. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен в 100 % случаев наличием хронических или перенесённых ранее острых заболеваний матки и придатков, эрозии шейки матки, абсцессов бартолиниевой железы, большим количеством абортов (3 и более) и их осложнениями, а также осложнённым течением родов и послеродового периода. Заболеванию предшествовали неблагоприятный пре-морбидный фон - перенесённые накануне острые респираторно-вирусные инфекции, ангины, пневмонии, переохлаждение, смена полового партнёра, длительное пребывание ВМС в полости матки (в отдельных случаях до 10 и более лет).

Выявлено, что в 28% случаев возникновение гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков после 2-5 месяцев использования ВМС связано в первую очередь с их установлением при выполнении медицинского абортов и после родов, а также у нерожавших женщин.

Время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации составляло в среднем 2-4 дня. У больных старше 40 лет тяжесть течения и клини-

ческих проявлений заболевания была значительно выражена, что требовало срочного оперативного лечения в первые сутки с момента госпитализации.

В ходе исследования установлено, что у 58 (93,5%) больных 1-й основной группы (62 пациентки) заболевание было связано с началом менструации. Оно начиналось остро с появления болей в гипогастральной области и внизу живота, ознобов, повышения температуры тела до 38,5°С и выше или снижения ее ниже 36,0°С и обильными гнойно-кровянистыми выделениями из половых путей с гнилостным запахом. При поступлении у всех пациенток общее состояние было расценено как тяжелое. У них наблюдались симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании и по данным УЗИ у женщин определялись образования в малом тазу, отмечалась выраженная интоксикация, что обусловливало тяжесть их состояния.

Анализ лабораторных показателей пациенток этой группы выявил достоверные различия, по отношению к женщинам 2-й основной и контрольной групп, при определении лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу (1950), уровня молекул средней массы (МСМ), содержанию малонового диальдегида (МДА), значений лизосомально-катионного теста (ЛКТ) и общего белка (табл.2).

Таблица 2

Оценка показателей эндогенной интоксикации у больных ГВЗМШВМС

Группы Критерии интоксикации

ЛИИ, ед МСМ (у.е.) МДА, мкмоль/л ЛКТ (у.е) Общий белок, г/л

1-я основная ** ** ' ** ** **

6,22+0,22 0,35+0,08 8,5±0,3 0,85+0,02 5,5+0,1

2-я основная t

5,06±0,011 0,63+0,07 6,8±0,2 1,35+0,03 6,2+0,2

Контрольная 2,3010,32 0,85±0,09 5,3+0,2 1,45+0,11 7,0+0,3

* - р< 0,05; ** - р< 0,01 - по отношению к показателям пациенток контрольной группы; ' - р< 0,05 - при сравнении показателей пациенток 1 -й и 2-й основной групп.

У 49 (79,0%) пациенток 1-й основной группы были обнаружены возбудители специфических инфекций (N.gonorrhoeae, T.vaginalis, С.trachomatis, и Ur.urealyticum, причем в двух трети случаев в виде "микст'-инфекций.

Дезинтоксикационная, антибактериальная и симптоматическая терапии проводились с первых часов поступления больной и в послеоперационном периоде. Использовались антигипоксанты - олифен, эмоксипин. Вводился низкомолекулярный гепарин. Проведение иммунотерапии (ронколейкин, тимоген, Т-активин, декарис) строго основывалось на данных первичного иммунологического исследования.

Лечебная тактика для 62 больных (55,3%) 1-й основной группы заключалась в срочном хирургическом лечении из лапаротомного доступа, удалении очагов воспаления и адекватном дренировании малого таза. Размеры патологических образований мачого таза не являлись определяющим фактором в выборе тактики лечения. 10 (16,1%) больным была выполнена пангистерэктомии, 41 (66,1%) пациентке субтотальные гистераднексэктомии, двусторонняя адпек-сэктомия - 5(8,1%) женщинам и односторонняя аднексэктомия - в 6 (9,7%) случаях.

Необходимо отметить, что у пациенток данной группы радикальному хирургическому лечению препятствовали: исходная тяжесть состояния больных, технические сложности, обусловленные выраженным спаечным процессом, а также массивная воспалительная инфильтрация тканей, значительно изменяющая анатомию тазовых органов.

Особенностью операций также было отсутствие возможности для выполнения полной перитонизации из-за инфильтративных изменений тканей. Дренирование малого таза осуществлялось в течение 2-3 дней одно-двупросветной трубками, выведенными через боковые фланги передней брюшной стенки и/или через кольпотомическое отверстие.

Гистологические исследования материала, полученного в ходе операций,

объективизировали диагноз. Необходимо отметить, наряду с признаками воспаления и деструктивными изменениями в матке и придатках у 7 (10,7%) пациенток были выявлены очаги железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

У 7 (11,3%) больных послеоперационный период осложнился нагноением раны, инфильтративными изменениями культи шейки матки, области придатков. Средний койко-день пациенток этой группы составил 14,8+2,9 суток.

При поступлении у всех 50 пациенток 2-й основной группы состояние было средней тяжести. Заболевание, как и у больных 1-й группы, было связано с началом менструации, начиналось остроги проявлялось болями в гипогастрии и внизу живота, лихорадкой с размахами температуры тела до 38,0°С и выделениями из половых путей гноевидного характера с неприятным запахом.

Анализ данных лабораторных показателей пациенток этой группы (табл.2) выявил достоверные различия по отношению к женщинам 1-й основной и контрольной групп по значениям ЛИИ <5,17 ед., уровню МСМ < 0,70 у.е., содержанию МДА <7,0 мкмоль/л, значениям ЖТ <1,35 и общего белка < 6,4 г/л.

Возбудители специфических инфекций (N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis и Ur.urealyticum в 49% случаев были обнаружены виде "микст"-инфекций.

У 8 (16,0%) пациенток при наличии симптомов эндометрита и пельвиопе-ритонита определялись образования придатков матки до 8 см в диаметре с четкими контурами. При ультразвуковом исследовании органов малого таза определялись полостные или многокамерные образования придатков матки и наличие свободной жидкости до 150-200 мл в полости малого таза.

Эндовидеохирургические операции больным 2-й основной группы выполнялись в течение 2-48 часов от момента поступления в стационар.

Интраоперационно выявлены различные изменения со стороны придатков матки. При катаральном сальпингите маточные трубы были отечные, с усиленным сосудистым рисунком. Фимбриальные отделы труб во всех наблюдениях

были свободные, а фимбрии с выраженным отеком, сочные, гиперемированные с мутным отделяемым.

При гнойном сальпингите отмечена сходная лапароскопическая картина, однако отмечался более выраженный отек и инфильтрация маточных труб, последние с налетом фибрина и гнойным отделяемым из фимбриальных отделов.

У пациенток с выявленными пиосальпинксами маточные трубы представляли собой ретортообразные образования с выраженной инфильтрацией стенок, налетами фибрина, гиперемированные, напряженные, с петехиальными кровоизлияниями. В 3 наблюдениях диаметр измененных маточных труб варьировал от 4 до 7 см, в 1 не превышал 4 см. Формирующиеся гнойные тубоовариальные воспалительные образования выявлены у 2 больных, при этом отечная, с наслоениями фибрина, гиперемированная маточная труба была интимно спаяна с яичником, фимбриальный отдел ее визуализировать не удалось.

Выполненные эндохирургические вмешательства у 4 (8%) пациенток имели цель удаления патологически измененных придатков матки. В 2 случаях (4%) - односторонние аднексэктомии по поводу пиосальпинкса и пиовара и в 2 (4%) случаях - односторонние тубэктомии по поводу пиосальпинкса.

Эндохирургические операции остальным 42 больным заключались в адге-зиолизисе, санации и дренировании малого таза. Только 4 (8%) пациенткам производилось вскрытие и дренирование пиосальпинксов. У 3 (6%) больных' выполнялась динамическая лапароскопия.

Осложнений во время проведения эндовидеохирургических операций отмечено не было. Продолжительность операции у 12 больных составила 30-40 минут, у 29 - 41-60 минут, у 7 - 61-70 минут, у 2 - 71-90 минут. Длительность' операции зависела от степени выраженности спаечного процесса и связанной с этим необходимостью бережного разделения спаек и сращений для восстановления нормальных анатомических соотношений органов малого таза.

3*

В послеоперационном периоде всем больным проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная и симтоматическая терапия с учетом данных лапароскопических исследований, течения основного и сопутствующих заболеваний.

Частота осложнений в послеоперационном периоде в группе больных, которым были выполнены эндовидеохирургические вмешательства, составили 2%. Состояние 1 пациентки, перенесшей одностороннюю тубэктомию, через двое суток ухудшилось, несмотря на проводимую антибактериальную и дезин-токсикационную терапию. Через 3-е суток ей была выполнена гистераднексэк-томия лапаротомным доступом.

Длительность пребывания пациенток этой группы в стационаре колебалась от 5 до 11 дней. Средний койко-день составил 7,5±3,5 суток.

Лечение 92 пациенток контрольной группы было консервативным, включало в себя комбинированную антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и витаминную терапии.

Средний возраст больных составил 25,1 ±6,2 лет. Основными жалобами являлись: тянущие тупые боли внизу живота у 71 (77,0%) больных, нарушения менструальной функции - у 63 (68,6%), патологические выделения из половых путей - у 46 (50,0%), зуд и жжение во влагалище и уретре - у 19 (20,9%), боли при половой жизни - у 25 (26,7%) пациенток.

Длительность пребывания ВМС в полости матки у женщин этой группы составляла: 1-3 года - у 48 (52,3%) больных, 3-5 лет - у 18(19,8%), более 5 лет -у 28 (27,9%). Обращает внимание высокая частота выявления в этой группе больных эрозии шейки матки и дисбиоз влагалища - соответственно у 44 (47,7%) и 30 (32,6%) женщин.

При объективном обследовании состояние всех пациенток было расценено как удовлетворительное. У всех больных определялись болезненные придатки матки. При проведении ультразвукового исследования кистозная дегенерация

яичников выявлена у каждой четвертой пациентки.

Анализ лабораторных показателей пациенток контрольной группы выявил, что наиболее характерными и информативными для них являются следующие показатели: ЛИИ <2,6 ед., уровень МСМ в сыворотке крови < 0,94 у.е., содержание МДА в сыворотке крови < 5,5 мкмоль/л, ЛКТ < 1,56 у.е. и общего белка (< 7,0 г/л).

В наших наблюдениях микробиологические исследования выявили: N. gonorrhoeae - у 3 (3,5%), Т. vaginalis - у 6 (7,0%), C.trahomatis - 67 (70,9%) и Ureaplasma urealyticum - у 2 (2,3%) пациенток. У больных этой группы в одной трети случаев выявлены микробные ассоциации. Это позволяло подобрать для каждой конкретной больной высокоэффективный современный антибактериальный препарат или сочетания препаратов.

Дополнительно для этиотропной терапии наиболее часто применялись следующие антибактериальные препараты: доксициклин (0,2-0,3 г/с), рифампи-цин (0,3-0,9 г/с).

Комплексное лечение больных контрольной группы после удаления ВМС также включало назначение кммуномодулятора тимогена (капли в нос) по 1 мл в сутки в течение 5 дней, ферментативных препаратов (трипсина или химотрип-сина внутримышечно по 0,01 г в течение 5 дней). Для местного лечения применялись вагинальные таблетки Polygynax ("Laboratoire innothera", Франция), по общепринятой методике. Учитывая тот факт, что большинство пациенток ранее неоднократно принимали антибактериальные препараты, при длительности лечения антибиотиками в течение 10 и более суток в комплексную терапию включались антигрибковые препараты.

Большинство больных получали физиотерапевтические процедуры (фоно-форез с 3% раствором тиосульфата натрия, террилитином и др.).

Клиническое выздоровление наступило у 88 (95,6%) пациенток, и больные были выписаны из стационара на амбулаторное лечение. Средний койко-день составил 8,7+2,4 суток.

Анализ результатов проведенного исследования позволяет утверждать, что органосохракяющие операции у пациенток с ГВЗМП/ВМС целесообразно выполнять у женщин после комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследований. При этом ключевое значение имеют критерии оценки защитных сил организма, включающие определение значений ЛИИ, МСМ, МДА, ЛКТ и общего белка, возраст женщины (до 35 лет), а также возможность проведения микробиологических исследований, ультразвукового сканирования и лапароскопии что согласуется с представлениями С. №\укй (1996), Д.Ф. Костючек (1997) и других авторов.

Неблагоприятными факторами дпя выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков являются:

1. Наличие выраженных деструктивных изменений в матке и ее придатках, определяемых не только клинико-лабораторными методами, но и инструментальными (ультразвуковые исследования, лапароскопия).

2. Септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением гнойной инфекции, формированием множественных, внутрибрюшинных абсцессов.

3. Гнойный перитонит, обусловленный перфорацией тубоовариального абсцесса.

4. Двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, наличие множественных абсцессов в малом тазу, выраженные изменения в па-раметральной клетчатки.

5. Длительность заболевания более 3 недель и поздняя обращаемость за врачебной помощью.

6. Признаки присоединения и генерализации анаэробной инфекции.

7. Полиорганная недостаточность, являющаяся исходом процессов, происходящих в матке и придатках.

8. Отягощенный социальный анамнез (алкоголизм, наркомании).

В результате психологического обследования женщин после ГВЗМП/ВМС перед выпиской из стационара (табл. 3) было установлено, что в целом в основной группе у 99 (88,4%) пациенток из 112 и у 47 (51,1%) женщин контрольной группы наблюдался один из психопатологических синдромов в рамках невротических расстройств. Следует отметить, что в 1-й основной группе (62 женщины) невротические расстройства были выявлены в 100% случаев, а во 2-й основной группе - у 37 (74,0%) пациенток.

Таблица 3

Результаты психологического тестирования больных исследуемых групп

Синдромы Кол-во больных контрольной группы, п (%) Кол-во больных 1-й основной группы, п (%) Кол-во больных 2-й основной группы, п (%)

Истерический 5 (5,4 %) 10 (16,1 %) 3 (7,9 %)

Возбудимый 3 (3,3 %) 3 (4,8 %) 3 (7,9 %)

Эксплозивный 10(10,9%) И (17,7%) 6(12,0%)

Циклотимический 15(16,3%) 9 (14,5 %) 8 (16,0 %)

Гипотимный 7 (7,6 %) 14(22,6%) 9(18,0%)

Шизоидный 5 (5,4 %) 5 (8,1 %) 4 (8,0 %)

Астено-ипохондрический 2 (2,2 %) 10(16,2%) 4 (8,0 %)

Результаты тестирования обосновали у пациенток с ГВЗМП/ВМС необходимость проведения психопрофилактических мероприятий с привлечением психолога и назначением в ряде случаев препаратов группы антидепрессантов.

На втором этапе работы у 58 женщин основной группы (после органосо-храняющих операций) и у 30 пациенток контрольной группы определено влияние перенесенных ГВЗМП/ВМС на специфические функции женского организма и их реабилитацию.

Сравнительный анализ состояния специфических функций у женщин

обеих групп был проведен через 1,5-2 месяца и через 2 года после выписки из стационара.

В основной группе через 1,5-2 месяца после выписки из стационара у 32 (55,2%) женщин выявлен дисбиоз влагалища (в контрольной группе -10 (33,3%) пациенток соответственно). У 20 (35,2%) пациенток основной группы и у 9 (30,0%) в контрольной группе был диагностирован бактериальный ва-гиноз. Эти больные получали лечение по методике, разработанной профессором Е.Ф. Кира (1995).

Практически у всех пациенток основной группы менструальный цикл был нарушен: альгодисменорея выявлена у 19 (32,8%), гиперполименорея - у 18 (31,0%), гипоменорея - у 14 (24,1%). У женщин контрольной группы альгодисменорея выявлена у 8 (26,6%), гиперполименорея у 7 (23,3), скудные месячные у 6 (20,0%). При обследовании женщин с применением тестов функциональной диагностики (ТФД) у 24 (41,4%) больных основной группы и у 10(33,3%) женщин в контрольной кольпоцитологические исследования свидетельствовали о наличии недостаточности второй фазы цикла.

По данным ультразвукового исследования кистозная дегенерация яичников встречалась у 33 (56,9%) женщин, перенесших органосохраняющие операции после ГВЗМП/ВМС, и у 11 (36,7) пациенток в контрольной группе.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что перенесенное ГВЗМП/ВМС независимо от способа лечения в стационаре приводит в дальнейшем к значительным нарушениям специфических функций женского организма. При этом нарушения были более выражены у женщин основной группы по отношению к контрольной группе.

В процессе выполнения работы был предложен комплекс лечебно-восстановительных и организационных мероприятий, который включал в себя:

1. Раннее реабилитационное лечение в условиях женских консультаций, (физиотерапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия и др.).

2. Санацию очагов инфекции внутренних половых органов (эндоцервици-ты, вагиниты и др.) с учетом данных бактериологического, бактериоскопиче-ского и микробиологических исследований.

3. Для пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, проведение кимопертубаций и оценку спермограммы мужей.

4. Динамическую оценку овариально-менструальной функции женского организма (проведение тестов функциональной диагностики яичников, определение уровня гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови) и коррекцию выявленных эндокринных нарушений (гестагены, эстроген-гестагенные препараты, стимуляторы овуляции).

Последующее наблюдение и ведение пациенток показало, что у больных отмечались астеноневротическая симптоматика, часто анемия и дисфункция яичников, нарушения сексуальной функции (диспареунии) и репродуктивной функции.

При лечении астеноневротического синдрома хорошо себя зарекомендовал препарат грандаксин, а при терапии анемии - сорбифер. Пациенткам также назначались нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, дик-лофенак, ортофен, индометацин и др.), антигистаминные препараты, витамины и растительные адаптогены (женьшень, элеутерококк, лимонник и др.). Комплексное лечение с применением физиотерапии, лечебной физкультуры, игло-рефлексотерапии, гормональной коррекции (3-6 циклов) практически в 80% случаев оказывало благоприятное воздействие на общее состояние больных в обеих группах, что проявилось в восстановлении специфических функций женского организма.

Эффективность проведенного лечения дополнительно была оценена у больных через 2 года после первичной экстренной госпитализации в стационар по поводу ГВЗМП/ВМС.

Основными критериями оценки эффективности лечения явился анализ состояния специфических функций женского организма в зависимости от проведенной терапии (табл 4.).

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что несмотря на проведенное реабилитационное лечение боли внизу живота беспокоили каждую 10-ю женщину, а симптомы подострого сальпингоофорита были диагностированы у каждой 14-й пациентки.

Таблица 4

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных ГВЗМП/ВМС

Показатели Основная группа I (п=58) Контрольная группа (п=30)

Жалобы на боли внизу живота И (12,5%) 3 (10,0%)

Объективные симптомы подострого сальпингоофорита б (6,8%) 2 (6,6%)

Состояние микробиоценоза половой сферы было оценено при контрольном микробиологическом обследовании (табл.5). Сексуально-трансмиссионные заболевания у женщин обеих группах были выявлены в 7 раз реже, чем при обследовании в стационаре, а дисбиотические процессы во влагалище соответственно реже в 3-5 раз.

Таблица 5

Состояние мнкробноценоза половой сферы у пациенток, перенесенных ГВЗМП/ВМС в зависимости от проведенного метода лечения

Показатели Основная группа (11=58) Контрольная группа (п=30)

Сексуально-трансмиссионные заболевания 6(10,3%) 3 (10,0%)

Дисбиоз влагалища 10(17,2%) 5 (16,6%)

У пациенток обеих групп частота нарушений менструальной функции и эндокринной регуляции существенно не отличались (табл.6). Вместе с тем, по отношению к таковым показателям через 1,5-2 месяца после выписки из ста-

ционара, нарушения менструальной функции и гормональной регуляции у женщин обеих группы были выявлены в 4-5 раза реже, что свидетельствует о возможности достаточно эффективном восстановлении этих функций женского организма.

Таблица 6

Состояние специфических функций женского организма после перенесенных ГВЗМП/ВМС в зависимости от проведенного метода лечения

Показатели Основная группа (п=58) Контрольная группа (п=30)

Нарушения менструальной функции 9( 15,5%) 5(16,6%)

Нарушения эндокринной функции 8 (13,8%) 3 (10,0%)

Нарушения сексуальной функции (диспареуния) 10 (11,4%) 4(13,3%).

Нарушения сексуальной функции чаще всего проявлялись в диспареунии. Она несмотря на проведенные реабилитационные мероприятия встречалась практически у каждой 7-й женщины в обеих группах.

При сравнительном анализе состояния репродуктивная функции у 3 (5,2%) пациенток основной группы была внематочная беременность, а у 10 (17,2%) женщин - маточные беременности. В 2 (3,4%) наблюдениях, несмотря на раннюю госпитализацию, произошли самопроизвольные аборты при ранних сроках беременности. У 8 (13,8) женщин были роды; в б случаях - срочные, в 2 -преждевременные при сроке 32-36 недель. У 2 (3,4%) женщин отмечалась слабость родовой деятельности; у 1 (1,7%) рожениц имело место гипотоническое кровотечения.

У пациенток контрольной группы реализовали свою репродуктивную функцию 3 (10,0%) женщины. Все беременности протекали с угрозами невынашивания. У 2 (6,7%) пациенток роды были срочными (слабость родовой деятельности у 1 роженицы) и у 1 (3,3%) - преждевременными на 33-й неделе беременности.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что стратегия, направленная на увеличение органосохраняющих операций после ГВЗМП/ВМС, с учетом предложенных показаний и противопоказаний, и проведение активных и долгосрочных реабилитационных мероприятий по восстановлению специфических функций женского организма, является вполне оправданной.

Выводы:

1. На современном этапе гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков после применения ВМС встречаются в 28% случаев. При этом основной причиной возникновения ГВЗМП является грубое нарушение рекомендаций по применению ВМС (в первую очередь установление ВМС при выполнении медицинских абортов и после родов, а также у нерожавших женщин).

2. В настоящее время особенностью ГВЗМП/ВМС в 46,4% случаев является их тяжелое агрессивное течение. Для них характерны: полимикробная этиология, быстрое развитие гнойно-деструктивных процессов в матке, придатках и области малого таза с выраженным синдромом эндогенной интоксикации.

3. Выбор тактики лечения больных ГВЗМП/ВМС должен определяться общим состоянием пациентки, распространенностью инфекционного процесса, данными микробиологических исследований, возрастом пациентки (до 35 лет) и реализацией ею репродуктивной функции, а также показателями эндогенной интоксикации (ЛИИ, МСМ, МДА, ЛКТ, общий белок), данными ультразвукового исследование малого таза и брюшной полости и лапароскопии (отсутствие выраженных гнойно-деструктивных изменений матки и придатков).

4. В условиях многопрофильного стационара у пациенток с ГВЗМП/ВМС в 53,6% случаев возможно выполнение органосохраняющих операций.

5. После хирургического лечения женщин с ГВЗМП/ВМС лапаротомным доступом невротические расстройства у них выявляются в 100% случаев, после эндовидеохирургических операций - в 74%, а после консервативного лечения -у 51,1% пациенток.

6. Методика наблюдения и реабилитационных мероприятий, включающая в себя восстановление нормального биоценоза влагалища, физиотерапие, психологическую коррекцию и гормональную терапию, позволяет в 80,0% случаев восстановить менструальный цикл, эндокринную и сексуальную функции женского организма у больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу ГВЗМП/ВМС.

7. Дифференцированный подход в выборе адекватного лечения больных с ГВЗМП/ВМС (проведение органосохраняющих операций и реабилитационных мероприятий) позволил пациенткам реализовать репродуктивную функцию в 17,2% случаев.

Практические рекомендации:

1. Применение ВМС должно сопровождаться строгим учетом со стороны гинеколога показаний и противопоказаний к их введению, информированностью пациенток о неблагоприятных последствиях применения данных контрацептивов.

2. Использование ВМС как метода контрацепции у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию, необходимо считать нецелесообразным в виду риска развития осложнений, существенно влияющих на специфические функции женского организма.

3. Ранняя госпитализация пациенток в случаях возникновения ГВЗМП/ВМС предотвращает развитие выраженных деструктивных изменений гениталий.

4. Лечение больных с ГВЗМП/ВМС, направленное на выполнение органосохраняющих операций, должно проводится в специализированных и хорошо оснащенных гинекологических отделениях (имеющих возможность использования методов эндоскопии).

5. У пациенток с ГВЗМП/ВМС в возрасте до 35 лет возможно сохранение репродуктивной функции путем выполнения органосохраняющих методик с ис-

пользованием эндовидеохирургической техники. При этом опорными критериями должны являться: общее состояние больных, выраженность синдрома эндогенной интоксикации (ЛИИ <5,17 ед., уровень МСМ < 0,70 у.е., содержанию МДА <7,0 мкмоль/л, значения ЖТ <1,35 и общего белка < 6,4 т/л), данные микробиологического исследования, УЗИ и лапароскопии.

6. Перед выпиской из стационара всем пациенткам с ГВЗМП/ВМС показано проведение психологического тестирования и в случае выявления невротических расстройств, проведение их лечения с привлечением психолога.

7. Пациенткам, после проведения, органосохраняющих операций по поводу ГВЗМ/ВМС, показано проведение долгосрочных реабилитационных мероприятий (комплекса медикаментозных и физических факторов) для восстановления специфических функций женского организма.

8. При наступлении беременности у женщин, перенесших органосохра-няющие операции по поводу ГВЗМП/ВМС, необходимо проведение профилактики невынашивания беременности, слабости родовой деятельности и гипотонии матки в послеродовом периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочных спиралей и их последствий в отдаленном периоде //Журнал акушерства и женских болезней. - Т. XLVIII. -Вып. 2. - 1999. - С. 17-21. (соавт. Иванова Л.В., Немет Н.Л.).

2. Возможности операционной лапароскопии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки //Тез. докл. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы диагностики и лечения». -СПб.: ВМедА, 1999. - С. 232. (соавт. Новиков Е.И., Плахотников И.А., Борисов A.B.).

3. Факторы риска развития гнойных тубо-овариальных абсцессов у гинекологических больных //Тез. докл. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы

диагностики и лечения». - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 232. (соавт. Новиков Е.И., Плахотников И.А., Борисов A.B.).

4. Лечение и реабилитация больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и ее придатков //Тез. док. научн.-практ. конф. «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи». - СПб., -1999. - С. 134. (соавт. Новиков Е.И., ОкишеваГ.А., Борисов A.B. и др.).

5. Критерии и возможности органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков //Журнал акушерства и женских болезней. - №3. XLVIII. - Вып. 2. - 1999. - С. 19-22. (соавт. Кира Е.Ф., Багненко С.Ф., Новиков Е.И.).

6. Диагностика и лечение при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки: Пособие для врачей /Под ред. проф. Е.Ф.Кира и проф. С.Ф.Багненко. - СПб., 2001. - 32 с. (соавт. Новиков Е.И., Ильин А.Б., Окишева Г. А. и др.).