Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Воспалительные гнойные образования придатков матки в условиях местного пролонгированного протеолиза

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

РГ Б ОД

А 1 з сен да

ПОПОВА Елена Павловна

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ В УСЛОВИЯХ МЕСТНОГО ПРОЛОНГИРОВАННОГО ПРОТЕОЛИЗА

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском инсти туте МЗ РФ и Научно-исследовательском институт« региональной патологии и патоморфологии Сибирског< отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор О.Г.ПЕКАРЕВ Доктор медицинских наук, профессор И.О.МАРИНКИН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук А.Н. ТРУНОВ Кандидат медицинских наук ДА.ХОПТЯН

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"__ 1999 г

в_часов на заседании Диссертационного советг

Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56 факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологиI-и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_1999 г,

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

профессор ЕЛ. ЛУШНИКОВА

Р 5си-$,о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин крайне актуальна, поскольку они встречаются у 60-65% гинекологических больных, из которых 20-30% находятся на стационарном лечении (Савельева Г.М., Антонова JI.B., 1990; Цой A.C., 1991; КапангаД.В., 1994; Маринкин И.О., 1995; Ершов В.Н., 1996; Пекарев О.Г., 1997).

Динамическое наблюдение за больными с воспалительными заболеваниями придатков матки с 1993 по 1998 г. позволило отметить увеличение их удельного веса среди другой гинекологической патологии с 29,8% до 45,9% (Кулаков В.И., 1993; Штыров C.B., 1996; Bowe Е., 1998). Подавляющее большинство пациенток находится в репродуктивном возрасте от 15 до 46 лет. Прогноз острых воспалительных заболеваний придатков матки усугубляется тем, что у 15 - 20% больных развиваются гнойные воспалительные образования придатков матки, частота которых, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в последние годы возрастает. Данная патология относится числу тяжелых поражений репродуктивной системы женщин, большинство таких больных подвергается радикальному оперативному лечению, нередко значительному по объему (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Штыров C.B. 1996; Хоц С.С., 1996; Henry-Suchet J. et al., 1992). В настоящее время отмечено увеличение заболеваемости гнойными воспалительными образованиями придатков матки на 13% в общей популяции женщин фер-тильного возраста и на 25% у пациенток, которые используют внутриматочные контрацептивы (Кулаков В.И., 1993).

В патогенезе развития гнойных образований придатков особое место принадлежит экзо- и эндотоксическим состояниям, под которыми понимают осложнения, индуцируемые проявлениями различного, в том числе и хи-

рургического, вида патологии. Интоксикация при гнойных воспалительных образованиях придатков матки носит многофакторный характер и обусловлена продуктами про-теолитического распада дегенерировавших тканей, продуктами гемолиза и расщепления фибрина, наличием микрофлоры и бактериальными токсинами (Кустаров В.Н., 1995; Любарский М.С., 1996; Пекарев О.Г., 1997). На фоне ги-поволемии и гемоконцентрации при воспалительном процессе развивается микроциркуляторный блок (Рябов Г.А., 1988), нарушается транскапиллярный обмен (Азалов В.В., 1990). При длительной воспалительной реакции нарушаются функции лимфатической системы, и тем самым, вместо защиты организма от инфекции, она начинает поставлять из воспалительного очага в кровь продукты распада, токсины и микроорганизмы (Маринкин И.О., 1995; Бородин Ю.И. и др., 1997).

Местную энзимотерапию признают эффективным способом местной детоксикации. Она основана на извлечении токсических метаболитов и микробных клеток из отделяемого инфицированных и гнойных ран при прямом контакте фермента с их поверхностью (Терновой К.С. и др., 1986, Рашп^оп М., 1988). В гинекологической практике имеются лишь единичные работы, посвященные изучению применения протеолитических ферментов (Маринкин И.О., 1995; Кузнецова Т.А., 1996; Пекарев О.Г., 1997). В то же время внедрение иммобилизованного проте-олитического фермента "Имозимаза" должно расширить показания к его применению в комплексной терапии гнойных образований придатков матки.

Цель работы — изучить патофизиологические механизмы воздействия иммобилизованного протеолитического фермента "Имозимаза" и отдаленные эффекты его применения у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в условиях местной протео-литической санации.

Поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику изменения экссудата в условиях пункционной санации и пролонгированного протеолиза при гнойных воспалительных образованиях придатков матки.

2. Изучить динамику изменения маркеров эндоинток-сикации при различных методах консервативной терапии гнойных образований придатков матки.

3. Оценить отдаленные результаты консервативного лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в зависимости от метода проводимой терапии.

Научная новизна. Впервые проведена оценка отдаленных результатов местного пролонгированного протеолиза гнойных воспалительных образований придатков матки иммобилизованным протеолитическим ферментом "Имо-зимаза". Результаты лапароскопических, гистеросальпин-гографических, ультразвуковых и патоморфологических исследований показали отсутствие рецидивов гнойных очагов в области придатков матки в течение 1 — 6 лет наблюдения, а также сохранение фолликулярного аппарата пораженного яичника.

Показано, что под действием имозимазы в экссудате гнойных образований уменьшилось количество белка и лейкоцитов; снизился уровень сывороточных маркеров экзоинтоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации, С-реактив-ный белок, сиаловые кислоты.

Практическая значимость. Ферментативная санация гнойных воспалительных образований придатков матки с использованием имозимазы является альтернативным хирургическому методу лечения у женщин репродуктивного возраста. Она позволяет сохранить гормональную, а в ряде случаев и детородную функцию.

Дополнительное использование пролонгированного протеолиза при пункционной санации гнойных образова-

ний придатков матки является эффективным методом профилактики рецидива воспалительного процесса.

Полученные в работе результаты вошли в практику преподавательской работы кафедр акушерства и гинекологии педиатрического и лечебного факультетов Новосибирского медицинского института МЗ РФ, а также внедрены в лечебный процесс гинекологических отделений 1-й муниципальной гинекологической больницы и Государственной областной клинической больницы г. Новосибирска.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Консервативная терапия гнойных воспалительных образований придатков матки с использованием проте-олитического иммобилизованного фермента "Имозимаза" позволяет снизить процент радикальных хирургических вмешательств и увеличить число больных с полным выздоровлением.

2. Пункционная санация с добавлением пролонгированного протеолиза является эффективным методом профилактики рецидивов при консервативном лечении больных с гнойных воспалительных образований придатков матки.

3. Местная санация очага воспаления с использованием иммобилизованного протеолитического фермента "Имозимаза" приводит к снижению токсической нагрузки на организм за счет уменьшения количества белка и лейкоцитов в воспалительном экссудате.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1998); научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1998); научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1998, 1999); научно-практической конференции Государственной об-

ластной клинической больницы "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1998, 1999); объединенном заседании НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и проблемной комиссии "Охраны здоровья матери и ребенка" Новосибирского медицинского института (1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками, 2 схемами и 5 микрофотографиями. Список литературы включает 252 источника.

Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института МЗ РФ "Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации при острых и хронических воспалительных заболеваниях половой сферы у детей, подростков и женщин".

Проведено обследование и лечение 210 пациенток с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в возрасте от 15 до 46 лет, которые находились на лечении в 1-й гинекологической больнице и гинекологическом отделении Государственной областной клинической больницы г. Новосибирска с 1993 по 1998 г.

Всем пациенткам проводили клиническое, клинико-лабораторное, бактериологическое, биохимическое и ультразвуковое исследования. Были изучены аспираты из полости гнойных образований придатков матки. Всем больным с гнойными воспалительными образованиями придатков матки проведена антибактериальная инфузионная и реабилитационная терапия. Группы пациенток не различались по возрасту, стадии воспаления, тяжести и длительности заболевания, но характеризовались различными подходами санации гнойных образований.

В 1-ю группу (основную) вошли 35 больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, которым кроме традиционного лечения применяли прицельные пункции гнойных образований придатков матки под визуальным контролем вагинального ультразвукового датчика с промыванием полости растворами антисептиков и введением иммобилизованного протеолитического фермента "Имозимаза".

2 группа (1-я контрольная) представлена 25 больными, которым наряду с традиционным лечением применяли прицельные пункции гнойных образований под визуальным контролем вагинального ультразвукового датчика с промыванием полости растворами антисептика, но без введения протеолитического иммобилизованного фермента "Имозимаза".

Пациентки 3-й группы (2-й контрольной) - 150 больных - получали только традиционную комплексную терапию.

Нами использован метод прицельных ультразвуковых трансвагинальных пункций гнойных воспалительных образований'придатков матки с промыванием полости гнойного воспалительного образования растворами антисептиков'и последующим введением протеолитического фермента (Пекарев О.Г., 1997), разработанный и впервые примененный в Новосибирском меди-

цинском институте МЗ РФ (Пекарев О.Г., Маринкин И.О., 1992).

В качестве энзима использован препарат "Имозимаза", созданный в Институте цитологии и генетики СО РАН методом радиационно-химической "сшивки" комплекса щелочных и бактериальных протеаз с растворимым носителем полиэтиленоксидом. Растворимая форма принципиально отличает препарат от своих предшественников — профезима и трипцеллима, представляющих собой суспензию, что создает условия для более широкого его применения в медицинской практике. В отличие от традиционно применяемых для очищения ран препаратов (трипсин, химотрипсин, папаин), обладающих кратковременным некролитическим действием в ране, иммобилизованные протеазы имозимазы способны обеспечить пролонгированный протеолиз на протяжении многих часов или суток (Гончар А.М. и др., 1986).

Имозимаза представляет собой прозрачную светлую жидкость, слегка желтоватого оттенка, без вкуса и запаха. Имозимаза смешивается с водой во всех отношениях, практически нерастворима в эфире, хлороформе, бензоле. Препарат сохраняет высокую протеолитическую активность в широком диапазоне рН 6,0 - 11,2. Инактивация фермента происходит под действием минеральных кислот, щелочей, высоких доз рентгеновских и ультрафиолетовых лучей, при высушивании на воздухе при комнатной температуре. В своей работе мы использовали имозимазу, выпускаемую во флаконах вместимостью 10 мл с активностью 72 - 100 ПЕ/мл, соблюдая условия хранения при температуре 4 - 6° С.

Метод прицельного вагинального ультразвукового пролонгированного протеолиза гнойных воспалительных образований придатков матки. Под ультразвуковым контролем с использованием трансвагинального датчика (5 МГц) и специальной насадки к аппарату "ALOKA-500 SSD" 1 раз

в день проводили трансвагинальную пункцию гнойного образования придатков матки, эвакуацию содержимого, промывание растворами антисептика и введение 7-10 мл раствора иммобилизированного протеолитического фермента "Имозимаза". В зависимости от эффективности терапии, контролируемой бимануальным и ультразвуковым исследованиями, выполняли от 2-х до 6-ти манипуляций.

Состояние больных оценивали с помощью патофизиологических параметров уровня эндогенной интоксикации: по показателям лейкоцитарного индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1950), по гематологическому показателю интоксикации (Васильев B.C., Комар В.И., 1983), по содержанию С-реактивного белка и уровню сиаловых кислот в плазме крови, по количеству общего белка и белковых фракций в сыворотке крови.

Биохимические исследования крови проводили на 1-2 сутки при поступлении, а затем по показаниям в процессе лечения и перед выпиской из стационара. Одновременно с этим высчитывались патофизиологические показатели эндогенной интоксикации.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза использовали надлонное расположение датчика 3 Мгц с помощью аппаратов "ALOKA - 500" (Япония) при наполненном мочевом пузыре; при пункциях применяли влагалищный датчик 5 МГц без предварительной подготовки мочевого пузыря. В качестве сравниваемых параметров анализировали объем гнойных образований придатков, учитывая рекомендации (Orsini L.F. et al., 1985).

Микробиологическое исследование проводили согласно приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Для определения грибковой флоры производили посев содержимого цер-викального канала в сахарный бульон с последующим высевом на плотную среду Сабуро.

Полученные результаты обрабатывали с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS (Statistical Graphics System, version 2.6, Serial Number 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2.13). Достоверными считали различия между сравниваемыми параметрами при р<0,05. Для обработки материала, выраженного в процентах, при количестве наблюдений менее 30 применяли формулу для определения средней ошибки (ш %):

Все женщины на момент поступления в клинику предъявляли жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, слабость, гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Повышение температуры тела выше 38°С отмечено у 14 (40,7%) больных 1 (1-й основной) группы, у 11 (44%) - 2-й группы и у 58 (38,7%) -3-й группы. При пальпации живота отмечалась болезненность в нижних отделах, при осмотре в зеркалах отмечались гнойные или кровянисто-гнойные выделения из цер-викального канала, при бимануальном исследовании больных определялось болезненное образование в области придатков матки.

В общем анализе крови у 15 (42,8%) больных 1-й группы, у 14 (56%) женщин 2-й группы и у 72 (48%) пациен-

где Р - показатель, п - число наблюдений; при п > 30 из знаменателя убирали единицу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ток 3-й группы наблюдалось повышение количества лейкоцитов (свыше 10 тыс.в 1мл) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Анализ анамнестических данных показал, что наиболее частой патологией среди больных были эрозия шейки матки (28 - 63%) и хронические воспалительные заболевания придатков матки (36 - 50%). В 14 — 28% наблюдений воспаление поддерживалось присутствием внутриматочного контрацептива.

Состояли в браке на момент лечения 18 (51,4%) женщин 1-й группы, 13 (52%) - 2-й, и 94 (62,6%) пациенток 3-й группы. Обращает на себя внимание и настораживает тот факт, что практически каждая четвертая пациентка 1-й группы, каждая третья 2-й, и каждая пятая 3-й группы не имели беременности до возникновения гнойного образования придатков матки, который вызывает тяжелые нарушения репродуктивной функции.

Большое количество артифициальных абортов в анамнезе у обследованных больных связано с низким уровнем их знаний в области контрацепции. Только 4 (11,4%) женщин 1 группы, 3 (12%) 2-й группы и 21 (14%) пациенток 3-й групп использовали в качестве контрацептива внутри-маточную спираль, которая, к сожалению, часто и является провоцирующим фактором возникновения гнойного образования в области придатков матки (Краснопольский В.И., 1996).

Средний возраст тепагсЬе женщин 1 группы составил 13,2±0,3 (во 2-3 группах 12,9+0,3; 13,4±0,2, соответственно), что является нормальным для женщин Сибирского региона. Нарушений менструального цикла в анализируемых группах больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки до поступления на стационарное лечение отмечено не было.

При бактериоскопическом исследовании в 1-й группе преобладала условно-патогенная микрофлора. В 5 (14,2%)

пробах выделена кишечная палочка, у 11 (31,4%) больных высевались стрептококки нескольких разновидностей, причем у 5 (14,2%) - анаэробные. Следует отметить, что практически у каждой седьмой больной 1 -й группы именно анаэробная флора послужила непосредственной причиной возникновения гнойного воспалительного образования придатков матки. Аналогичная картина наблюдалась и в группах сравнения.

Вызывает тревогу все возрастающее увеличение инфекционных осложнений при использовании внутриматочных контрацептивов. Обусловленный ими воспалительный процесс, как острый, так и хронический, может поддерживаться анаэробными микроорганизмами (Цвелев Ю.В., 1995). У наших пациенток гнойные образования придатков матки на фоне внутриматочных контрацептивов возникали в 14,3%, 20% и 28% случаев 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно.

Таким образом, в этиологии гнойных воспалительных образований придатков матки возрастает роль условно-патогенной грамотрицательной аэробной микрофлоры, а также анаэробных микроорганизмов. При этом не следует забывать о том, что отсутствие микробного роста еще не свидетельствует о благополучном состоянии больной и не отрицает микробное заражение.

В структуре гнойных воспалительных образований придатков матки у обследованных больных преобладали ту-боовариальные абсцессы по сравнению с пиосальпинкса-ми и пиоварумами, то есть наиболее тяжелые поражения репродуктивной системы женщин (рис. 1).

Проведение прицельных пункций гнойных воспалительных образований придатков матки (с введением имо-зимазы или без протеолиза) оказались очень эффективными в отношении пиосальпинксов — у больных 1-й и 2-й групп после проведенной терапии воспалительные образования эхографически не визуализировались. При этом у

2

□ пиосальпинкс

□ пиоварум □тубоварум

1 группа

2 фуппа

3 группа

Рис. 1. Структура гнойных воспалительных образований придатков матки.

больных 3-й группы пиосальпинксы определялись и после проведенной традиционной терапии; снижение их объема с 5,51+2,48 до 3,64±0,64х104 мм3 было недостоверным. Аналогичная картина наблюдалась и при лечении пиова-румов: у пациенток 1-й и 2-й групп наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение объема гнойных образований с 5,26+0,96 до 1,27±0,46х104 мм3 и, соответственно, с 5,44±1,59 до 1,0б±0,15х104 мм3.

В процессе наблюдения у больных 3-й группы объем гнойного воспалительного образования не только не снижался в динамике традиционной терапии, но и продолжал возрастать: с 4,88+1,59 до 8,88±1,87х104 мм3. Объем тубоовариальных абсцессов достоверно снижался только у пациенток 1-й группы, что связано с некролитическим и противовоспалительным действием имозимазы, подтвержденным результатами исследования экссудата гнойных образований и гематологическими и биохимическими показателями маркеров эндоинтоксикации.

Показатели основных патофизиологических маркеров эндоинтоксикации — лейкоцитарный индекс ин-

токсикации и гематологический показатель интоксикации - анализируемых групп до лечения существенно не отличались друг от друга и значительно превышали норму. В результате проведенного лечения у больных 1-й группы с использованием внутриполостного пролонгированного протеолиза лейкоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации уменьшились в 3,96 и в 8,51 раз соответственно с 3,05 ± 0,37 до 0,77 ± 0,05 (р<0,05) и с 7,15 ± 1,33 до 0,84 ± 0,07 (р<0,05), практически не отличаясь от таковых показателей у здоровых женщин.

Максимальный терапевтический эффект получен у пациенток 1-й (основной) группы. Клиническое выздоровление (полное выздоровление и значительное улучшение) при применении пролонгированного протеолиза очага воспаления наступило в 100% случаев; при прицельных трансвагинальных пункциях с эвакуацией воспалительного экссудата, но без применения пролонгированного протеолиза имозимазой (2-я группа) — в 76,2 ± 10,9% случаев, при традиционной терапии гнойных образований придатков матки (3-я группа) — только в 34,0 ± 5,4% наблюдений (рис. 2).

Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую эффективность имозимазы и патогенетическую обоснованность разработанного нами метода местной санации гнойных образований придатков матки. Все пациентки, которым был применен данный метод, избежали хирургического вмешательства и тем самым сохранили специфические функции женского организма, тогда как при традиционной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки в 68% случаев лечение оказалось неэффективным, и больные были прооперированы в экстренном порядке. Кроме того, средний койко-день при лечении гнойных образований придатков матки составил 16,81 ± 0,85, что на 6 дней меньше по сравнению с

120 100 80 60 40 20 0

- 5 V г ,т%1 «* * - ^ 1 ( "«Г» ' *..... - :М0т ' » " -У J

17б%":>

та !34%|,

1 фуппа

2 фуппа

3 фуппа

Рис. 2. Доля пациенток 1-3 групп с полным выздоровлением и значительным улучшением.

больными, получавшими традиционную терапию (22,7 ± 0,74 койко/дней, р<0,05). Это положение подтверждается отдаленными результатами проведенной терапии (1 - 3 года).

Со стороны менструальной функции изменений не отмечено ни у одной пациентки, у 14 (56%) из них восстановлен двухфазный менструальный цикл. У 6 (24%) пациенток наступила беременность.

Рецидивов гнойных образований не было. Все женщины чувствовали себя удовлетворительно, не предъявляли жалоб. Всем больным через 3-6-9-15 месяцев проводилось УЗИ, объемных образований в области придатков матки не обнаружено.

В комплексе реабилитационной терапии и последующего обследования 9 (36%) пациенткам произведена гис-теросальпингография: у 2 — маточные трубы проходимы, у 3 — маточные трубы частично проходимы, у 2 — обнару-

жены сактосальпинксы, и у 2 больных в маточные трубы контраст не попал.

В этой связи 7 (28%) пациенткам провели диагностическую лапароскопию. Грубого спаечного процесса в области придатков матки не обнаружено ни в одном случае. Фимбриальные концы маточных труб свободны, в яичниках у 6 больных содержатся мелкие жидкостные включения (по типу мелкокистозного изменения яичников), у одной пациентки яичники не были изменены.

Полученный нами клинический эффект можно объяснить тем, что пролонгированное воздействие имозимазы имело не только протеолитическую, но и фибринолити-ческую направленность на очаг воспаления. Это позволило провести не только химическую некрэктомию гнойно-некротических масс, находящихся в полости абсцесса, но и разгрузить микролимфатические капилляры за счет фибринолитического действия фермента и тем самым значительно уменьшить токсическую нагрузку на лимфатическую и другие детоксикационные системы организма.

При истончении пиогенной капсулы создаются условия для доступа иммунокомпетентных клеток к поврежденным тканям. Полная эвакуация содержимого гнойного образования, разжиженного пролонгированным действием иммобилизованного протеолитического фермента "Имо-зимаза", приводит к слипанию его стенок. Этому же способствует и разрушение пиогенной капсулы. Таким образом, гноеродная полость спадается, замещается сначала грануляционной тканью, а далее формируется типичный рубец из грубоволокнистой соединительной ткани, или на месте патологического процесса формируется прослойка жировой ткани. И при формировании рубца, и при формировании жировой ткани остатки поврежденных дегенерировавших тканей быстро лизируются фа-

гоцитами, и не остается никаких условий для рецидива патологического процесса.

Кроме этого, при гистологическом исследовании био-псийной ткани яичника, полученной через 2 года после лечения, выявлено сохранение фолликулярного аппарата гонадной ткани. При лапароскопическом исследовании отчетливо визуализировались макроскопически неизмененные яичники.

Основой любого воспалительного процесса является первичный очаг. Обязательное вовлечение в воспаление всего организма не умаляет основной роли приложения лечебного воздействия на пораженный орган. В настоящей работе доказана неоходимость применения иммобилизованного протеолитического фермента "Имозимаза" при гнойных воспалительных образованиях придатков матки.

ВЫВОДЫ

1. Среди гнойных воспалительных образований придатков матки преобладают тубоовариальные абсцессы (39%) по сравнению с гаюсальпинксами (35%) и пиоварумами (26%). Возрастает роль условно-патогенной грамотрицатель-ной аэробной микрофлоры, а также анаэробных микроорганизмов.

2. Эффективность лечения гнойных воспалительных образований придатков матки с помощью иммобилизованного протеолитического фермента "Имозимаза" подтверждается достоверным снижением числа лейкоцитов и содержания белкй в экссудате.

3. В динамике лечения гнойных воспалительных образований придатков матки иммобилизованным протеоли-тическим ферментом "Имозимаза" снижается уровень сывороточных маркеров эндоинтоксикации: лейкоцитар-

ный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации, С-реактивный белок, сиаловые кислоты.

4. В результате применения протеолитического иммобилизованного фермента "Имозимаза" гнойный воспалительный очаг в придатках матки замещается соединительнотканным рубцом или жировой тканью при сохранении фолликулярного аппарата гонадной ткани, обнаруживаемыми при лапароскопическом и патоморфологическом исследованиях.

5. Внедрение в клиническую практику метода пролонгированного протеолиза гнойных воспалительных образований придатков матки показало его высокую эффективность и позволило значительно улучшить результаты терапии в сравнении с традиционными методами, после которых в 68% случаев возникает необходимость в хирургическом радикальном лечении.

6. Отдаленные результаты лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки с применением пролонгированного протеолиза показали отсутствие рещщива воспалительного процесса, сохранение менструальной функции на протяжении 3 лет и восстановление детородной функции у 24% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие гнойного воспалительного образования в придатках матки требует обязательного интравагинально-го ультразвукового исследования с целью выявления точной локализации очага воспаления и его характеристик.

2. Терапию локализованного гнойного образования в области придатков матки следует начинать с прицельной пункции под контролем интравагинального ультразвукового датчика с последующим промыванием полости вос-

палительного очага раствором антисептика и введением 5-10 мл иммобилизованного протеолитического фермента "Имозимаза".

3. Количество прицельных пункций зависит от объективного состояния пациентки, показателей патофизиологических маркеров эндоинтоксикации, данных влагалищного и ультразвукового исследований, давности заболевания, характеристики гнойного образования (объем, качество экссудата и вид возбудителя) и составляет от 2 до 6 на курс лечения.

4. После проведения пролонгированного протеолиза гнойных образований придатков матки всем пациенткам необходимо через 3, 6, 9 и 12 месяцев контрольное обследование с включением УЗИ для исключения объемных образований в области придатков матки и проведения реабилитационной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхографический контроль динамики гнойных воспалительных образований придатков матки (ГВОПМ) при пролонгированном протеолизе иммозимазой // "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине". — Материалы научно-практ. конф. ГОКБ - Новосибирск, 1998. - С. 259. (Соавт. Пекарев О.Г. и др.).

2. Оценка содержимого гнойных воспалительных образований придатков матки (ГВОПМ) при пролонгированном внутриполостном протеолизе // Там же. - С. 260.

3. Значение пролонгированного протеолиза при терапии воспалительных заболеваний в гинекологической клинике // Бюллетень СО РАМН. - 1998. - № 4. - С. 23 - 26. (Соавт. Маринкина Л.Ю. и др.).

4. Органосохраняющий подход в терапии гнойных воспалительных образований придатков матки // Проблемы лимфологии и эндоэкологии. - Материалы международного симпозиума. - Новосибирск, 1998. - С. 223 - 224.

5. Лечение гнойных воспалительных образований придатков матки // Тезисы докладов "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" — Материалы научно-практ. конф. ГОКБ. — Новосибирск, 1999. - С. 178. (Соавт. Маринкин И.О. и др.).

Соискатель

Е.И.Попова

Оператор электронной верстки МАБакарев

Подписано в печать 05.03.99. Формат бумаги 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 12.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии Сибирского отделения РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2