Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к диагностике и лечебной тактике гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов

На правах рукописи

ПАНКОВА Елена Олеговна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Серов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук

Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии МЗ МО по адресу: Москва, ул. Покровка, Д.22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, Д.22А)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.М.Н.

О.Ф. Серова

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗМП) внутренних половых органов у женщин относится к числу самых актуальных проблем современной гинекологии, что обусловлено их высокой частотой, тяжестью клинического течения, негативным воздействием на репродуктивную функцию.

Несмотря на достижения в профилактике, диагностике и лечении ГВЗМП, отмечается их неуклонный рост даже в странах с технологичным здравоохранением и высоким уровнем жизни населения. По данным официальной статистики заболеваемость женщин репродуктивного возраста сальпингоофоритом в Российской Федерации за последние десять лет увеличилась в 1,7 раза. В структуре гинекологической заболеваемости девочек возрастной группы от 10 до 14 лет ГВЗМП внутренних половых органов составляют 8-10%, в возрасте 15-17 лет - 20-24%. Одновременно с увеличением частоты ГВЗМП наблюдается рост числа тяжелых, осложненных форм. По данным литературы, частота рецидивов и осложнений ГВЗМП колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 24%. Причиной тяжелых ГВЗМП и летальных исходов у женщин является не только бактериальная агрессия, но и неблагополучные социально-экономические факторы, приводящие к снижению коллективного иммунитета. В последние годы всё большую роль в развитии ГВЗМП стали играть возбудители инфекций, передающихся половым путём [Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984, Антонова Л.В., 1990, Краснопольский В.И. , Буянова С.Н. 1998, 1999, Манухин И.Б., Аксененко ВА, 2002]

По данным ряда авторов, ГВЗМП являются самой частой причиной госпитализации, а затраты на диагностику и лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют .

50-60% от всех расходов на оказание гине ядвд^здн^додрвд^ елению.

БИБЛИОТЕКА

ОЭ гоо^/акт^

Однако, до настоящего времени отсутствуют однозначные подходы и единые точки зрения на выбор тактики ведения больных с ГВЗМП; нет единого представления о механизмах формирования распространенных форм, полиорганной недостаточности, отсутствуют надёжные критерии оценки тяжести эндотоксикоза. Разнятся сообщения об эффективности консервативных и оперативных методов лечения, частоте осложнений. До конца не решен вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции у женщин, страдающих ГВЗМП с распространением процесса на смежные органы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить исходы и снизить затраты на лечение гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин путём повышения достоверности оценки степени эндотоксикоза в ходе проводимой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить медико-социальные особенности больных с ГВЗМП, поступивших для лечения в многопрофильную клиническую больницу мегаполиса в период с 1995 по 2001 годы.

2. Провести сравнительный анализ тяжести различных клинических форм ГВЗМП по критериям унифицированных шкал MPI, SAPS, SIRS, SOFA и выявить их ценность для прогноза развития возможных осложнений, выбора метода лечения.

3. Изучить степень эндотоксикоза в ходе лечения больных с различными клиническими формами ГВЗМП путем динамического определения общей и эффективной концентрации альбумина. Определить информативность альбуминого теста для прогнозирования и диагностики осложнений в ходе лечения ГВЗМП.

4. Разработать достоверные критерии, определяющие выбор основного метода лечения больных с ГВЗМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отношении больных ГВЗМП оценена информативность использования Манхеймовского перитониального индекса, унифицированных бальных систем оценки тяжести состояния (SAPS, SIRS, SOFA) и эффективной концентрации альбумина. Выявлены наиболее информативные показатели оценки тяжести больных ГВЗМП и критерии, свидетельствующие о развитии осложнений в ходе лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выделены группы прогноза для больных ГВЗМП по развитию возможных осложнений в зависимости от тяжести течения заболевания. Внедрена новая, высокочувствительная, доступная в повседневной практике методика оценки течения послеоперационного периода у больных ГВЗМП. В результате проведенной исследовательской работы удалось оптимизировать сроки диагностики осложнений и проведения оперативного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Комплексная система мониторинга состояния больных ГВЗМП и прогноза возможных осложнений в ходе лечения внедрена в работу гинекологических, хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 15 г. Москвы с 2000 года.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ 1. Гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации различной степени выраженности, который объективно оценивается с помощью диагностического комплекса, включающего определение общей концентрации альбумина, эффективной концентрации альбумина и унифицированных бальных систем оценки тяжести состояния (SAPS, SIRS, SOFA, MPI).

2. Комплексная, динамическая оценка тяжести состояния больных с ГВЗМП позволяет повысить достоверность прогноза осложнений в ходе проводимого лечения.

3. Больные с ГВЗМП не относятся к категории больных высокого риска на развитие жизнеопасных состояний, обусловленных присоединением синдрома полиорганной недостаточности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены:

-на совместном заседании кафедры гинекологии и новых медицинских технологий ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ и врачей ГКБ№15г.Москвы 7 апреля 2004г.

-на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Подмосковья» 19 сентября 2002 года для врачей акушеров-гинекологов Московской области, проводимой в рамках заседания комиссии родовспоможения Министерства здравоохранения Московской области. ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 252 источника, из них 191 отечественных и 61 зарубежных авторов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Работа основана на результатах динамического обследования 165 пациенток с ГВЗМП, находившихся на лечении в гинекологических и реанимационном отделениях городской клинической больницы №15

г. Москвы с 1995 по 2001 годы.

В зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса все больные распределены по четырём клиническим группам. Топическую и нозологическую верификацию диагноза проводили на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования.

Таблица 1

Структура клинических групп больных с ГВЗМП

Группа Клиническая характеристика группы Число больных

1 Эндометрит на фоне ВМК 45

2 Обострение хронического сальггангоофорита с пельвиоперигонитом 52

3 Преперфоративное состояние тубоовариального образования 21

4 Разлитой перитонит 47

ИТОГО: 165

Возраст женщин колебался от 15 до 55 лет, составив в среднем 35,6+2,4 года. Большая часть больных - 106 (64,2%) находилась в активном репродуктивном периоде от 20 до 40 лет. Вместе с тем, обращает на себя внимание высокая частота ГВЗМП у женщин старшей возрастной группы от 40 до 55 лет - 56 женщин (35,8 %).

Из 165 женщин 109 (66,1 %) имели в анамнезе одну и более беременностей. При этом общее число беременностей, закончившихся родами (168), почти в 2,5 раза меньше по сравнению с беременностями, закончившимися медицинскими абортами (398); у 65 (39,4%) женщин одна из беременностей прервалась самопроизвольным выкидышем. У 8 (4,8%) женщин в анамнезе имела место внематочная беременность.

Для предупреждения непланируемой беременности 14 (8,5%) женщин использовали оральные гормональные контрацептивы, 12 (7,3%) - барьерные методы, 10 (6,1%) - прерванное половое сношение, 84 (50,9%) - ВМК.

У 89 женщин (53,9%) в анамнезе имелись указания на острые и хронические воспалительные заболевания- половых органов (кольпит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит). Полостные операции на органах брюшной полости в прошлом перенесли 35 (21,2%) женщин.

Длительность заболевания колебалась от 3-5 дней до 25 лет. Неоднократно проходили амбулаторное и стационарное лечение 72 (43,6%) женщины. Госпитализированы в первые 24 часа от начала заболевания 43 (29,0%) пациентки. Практически каждой второй больной лечение проводилось амбулаторно в течение 5-30 дней; у 23 (13,9%) женщин было проведено стационарное лечение по поводу обострения хронического воспалительного процесса. Эффект от лечения сохранялся от 2 недель до 3 месяцев.

Методы исследования

Верификацию диагноза у больных проводили на основании изучения общего и гинекологического анамнезов, результатов комплексного лабораторно-инструментального обследования. Клинико-статистические, биохимические, бактериологические и инструментальные исследования выполнены у 165 пациенток с ГВЗМП. Определение показателей гомеостаза, которые использовались при расчётах тяжести состояния и прогноза течения заболевания у больных, проводилось в динамике на 1,3,7,10,14 сутки от момента поступления в стационар.

Выраженность эндогенной интоксикации у больных с ГВЗМП оценивали на основании результатов «альбуминового» теста.

Связывающую способность сывороточного альбумина определяли флуоресцентным методом, разработанным в НИИ ФХМ МЗ РФ (зав. лаб. чл.-корр. РАМН проф. Добрецов Г.Е.,1994).

Для определения ОКА и ЭКА использовался анализатор АКЛ-01.

Определение связывающей способности альбумина крови проводилось на 1,3,7,10 и 14 сутки пребывания пациенток в стационаре, на фоне комплексной консервативной терапии и хирургических вмешательств.

Для оценки тяжести больных ГВЗМП использовались «терапевтической» направленности шкалы SAPS и SIRS. Для оценки, выраженности абдоминального синдрома (перитонита) использовалась хирургическая шкала - MPI, а для оценки полиорганной недостаточности (дисфункции) применялась шкала из медицины критических состояний -SOFA. Динамику эндотоксикоза у больных с ГВЗМП изучали на основании результатов альбуминового теста и расчетных показателей (ОКА, ЭКА, РСА и Т).

Оценка тяжести состояния и прогноза у больных с ГВЗМП проводилась интегрировано по четырем бальным системам (шкалам): MPI,' SIRS, SAPS, SOFA

MPI - Манхеймовский индекс тяжести перитонита.

Исходная оценка тяжести перитонита проводилась по Манхеймовскому индексу тяжести перитонита, который базируется на анализе клинических и интраоперационных данных, широко используется в хирургической практике и является бальной системой прогноза исхода заболевания.

SIRS - Sistemic inflammatory respons syndrom.

Для оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) использованы критерии, сформулированные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и. Общества медицины критических состояний в Чикаго в 1991 г. с дополнениями- R.

Bone (1997), M. Rangel- Frausto и R. Wenzel (1997). Такими критериями являются:

1. температура тела выше 38 С или ниже 36 С;

2. частота сердечных сокращений более 90 в минуту;

3. частота дыхания более 20 в минуту (или ИВЛ );

4. количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в 1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 (менее 10% незрелых клеток).

Под SIRS 1 подразумевается наличие одного из симптомов ССВР, SIRS 2- наличие любых двух симптомов ССВР, SIRS 3- наличие трех симптомов ССВР. Учитывая, что у всех больных с перитонитом имеется очаг инфекции, SIRS 4 трактуется как сепсис. К тяжелому сепсису относят больных, у которых диагностирован SIRS 4 в сочетании с проявлениями дисфункции органов, перфузионными нарушениями и артериальной гипотензией. Инфекционно-токсический шок диагностировали при сохраняющейся артериальной гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию с инотропной поддержкой.

SAPS - Simplfied Acute Physiological Score

Тяжесть состояния пациенток определялась путём подсчёта суммы баллов по 8 клиническим и 7 лабораторным параметрам. Клинические параметры включали: возраст, температуру тела, частоту пульса, систолическое артериальное давление, частоту дыханий, наличие или отсутствие ИВЛ, суточный диурез, степень нарушения сознания (кома по Глазго). Из лабораторных параметров использовались: лейкоцитоз, гематокрит, мочевина, глюкоза, калий, натрий, буферная емкость крови.

Классификацию тяжести состояния по SAPS проводили по трём степеням: легкая степень тяжести - 0-6 баллов; средняя степень тяжести - 712 баллов; тяжелая - более 12 баллов.

SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment

Оценку выраженности полиорганной недостаточности/дисфункции проводили, используя созданную специально для этих целей систему SOFA.

Результаты исследований обработаны с использованием методов вариационной статистики в программных пакетах «Biostat», «Excel», «Word» компании «Microsoft» для персонального компьютера.

Достоверность изменений клинических и экпериментальных исследований определялась критерием Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наших исследований согласуются с выводами ряда отечественных ученых об увеличении частоты ГВЗМП, объясняющих подобное явление изменениями социально-экономического уклада жизни и снижением коллективного иммунитета населения России, в частности, у женщин.

В структуре больных, поступивших в 1995-2001 годах на лечение в гинекологические отделения многопрофильной клинической больницы №15 мегаполиса г.Москвы, больные с ГВЗМП составили 30,7%. За семь последних лет удельный вес больных, госпитализированных с различными клиническими формами ГВЗМП, увеличился с 26,6% до 34,8%, при этом доля тяжелых форм возросла на 6,3%.

Анализ контингента с ГВЗМП показал, что среди них условно можно выделить две категории больных, отличающихся по тяжести течения заболевания, по объему и сложности применяемых лечебных мероприятий и затраченным на эти цели ресурсам.

К первой категории относятся больные с неосложненным течением ГВЗМП, лечение которых в большинстве случаев базируется на применении консервативной терапии и щадящих хирургических методов: больные с эндометритом на фоне ВМК, больные с обострением хронического сальпингоофорита. Больные ГВЗМП второй категории (преперфоративное состояние тубоовариального образования, разлитой перитонит) представляют собой больных с большим риском развития тяжелых абдоминальных и

системных осложнений, которые, в свою очередь, могут стать причиной летального исхода.

Сходность этиологии и патогенеза у больных с различными клиническими формами ГВЗМП позволила нам рассматривать последние как фазы единого заболевания, где каждой фазе присущ определенный объем специфических нарушений. Принадлежность пациентки к выделенным клиническим группам определялась выраженностью сопутствующих нарушений гомеостаза, частотой присоединявшихся абдоминальных и системных осложнений. Помимо этого, при оценке тяжести состояния больных ГВЗМП по шкалам SAPS, SIRS, SOFA, MPI и динамике значений альбуминового теста (ОКА, ЭКА, РСА и Т) выявилась определенная закономерность: тяжесть больных и принадлежность их к той или иной клинической группе определяют локализация воспалительного процесса в половых органах женщины и выход инфекции за их пределы.

В ряде случаев, по причине прогрессирования воспалительного процесса и серьезных нарушений гомеостаза, больные одной группы могут быть отнесены к категориям клинически «легких» и «тяжелых» пациентов. Так, у больных с эндометритом на фоне ВМК может иметь место разлитой перитонит, при котором потребуется радикальная операция, и могут развиться тяжелые абдоминальные и системные осложнения, представляющие собой серьезную угрозу жизни женщины.

В течение последних лет в медицинской литературе обсуждается вопрос о необходимости внедрения критериев объективной оценки тяжести состояния больных. Медицинская общественность предлагает избегать терминов «благоприятный» и «фатальный» исход, а использовать «инструмент», позволяющий получить объективную оценку тяжести состояния больных, прогнозировать с большей вероятностью возможные осложнения в ходе проводимого лечения.

На наш взгляд, имеется, по крайней мере, три причины для создания шкал оценки тяжести состояния больных ГВЗМП. Во-первых,

необходимость введения объективных количественных критериев в противовес субъективным или описательным понятиям (удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое состояние), что позволит характеризовать состояние больной или групп больных с использованием единых критериев. Во-вторых, стремление предугадать возможные осложнения и исход, когда такая дополнительная информация, как возраст, предшествующие заболевания и пребывание пациентки в других отделениях, используется при подсчете общей суммы баллов с целью повышения точности прогноза. В-третьих, использование единых шкал оценки тяжести больных ГВЗМП, позволит унифицировать результаты клинических исследований в регионах и клиниках с различными лечебно-диагностическими возможностями. В настоящее время для оценки эффективности и рентабельности новых методов лечения больных ГВЗМП необходим не столько анализ смертности, сколько дискретный анализ характера течения заболевания.

По мнению многих авторов, оценка тяжести эндогенной интоксикации, основанная только на клинических и лабораторных показателях, несовершенна, поскольку последние малоспецифичны, недостаточно информативны и их изменения не отражают оперативно динамику и степень патологических изменений.

Сравнительным методом нами установлено, что больные ГВЗМП, в том числе и с разлитым гинекологическим перитонитом, не относятся к группе высокого риска по летальному исходу. Тяжесть состояния больных с разлитым гинекологическим перитонитом не превышает оценочный критерий шкалы MPI в 20-21 балл, что соответствует понятиям лишь состояния «легкой» и «средней тяжести» у больных с перитонитом панкреато-дуаденальной этиологии в хирургической практике. Шкалы MPI и SOFA., используемые для оценки состояния пациентов в хирургии и реаниматологии, не информативны при оценке состояния больных ГВЗМП 1 и 2-й групп и малоинформативны у больных 3-й группы. Поскольку умеренные признаки ПОН (полиорганная недостаточность) у больных

ГВЗМП появляются только у пациенток 4-й группы (тяжесть ПОН 2-4 балла), в дальнейшей работе мы использовали систему SOFA только для оценки выраженности ПОН у больных в динамике в послеоперационном периоде, не включая её в критерии прогноза течения заболевания. Больным с неосложненными и осложненными клиническими формами ГВЗМП не присущ тяжелый СЭИ, который диагностирован на основании альбуминового теста соответственно только у 3% и 12% пациенток. В тоже время, тяжелый СЭИ при хирургическом перитоните, по данным научной литературы, встречается у 40-75% больных. Анализируя характер и исходы ГВЗМП, можно сделать заключение, что основные показатели гомеостаза больных редко достигают критических значений, при которых требуется протезирование витальных функций организма. Выраженность признаков ПОН у больных 4-й группы была в 3,2 раза выше, чем у больных 3-й группы, составив по шкале SOFA £ 1,9 балла. К 7-м суткам степень выраженности ПОН у пациенток 4-й группы уменьшалась в 19 раз, составив 0,1 балла. Такая регрессия ПОН у больных ГВЗМП не свойственна больным, перенесшим тяжелую сочетанную травму, массивную кровопотерю. Вместе с тем, основной причиной летального исхода у больной в нашем исследовании стала именно прогрессирующая ПОН. Это согласуется с литературными данными, по которым ПОН является ведущим фактором танатогенеза у больных с гинекологическим перитонитом.

В результате проведенных исследований, нами установлен факт, требующий дальнейшего изучения и интерпретации. У больных с эндометритом на фоне ВМК при поступлении в стационар выраженность СЭИ по уровню РСА и Т была больше, чем у больных с тубоовариальными образованиями и разлитым перитонитом (Р < 0,05). Возможно, подобное связано с особенностями анатомо-гистологического строения матки, обеспечивающего идеальные условия для всасывания продуктов распада тканей из воспалительного очага, что отчасти подтверждается феноменом

молниеносного развития септического шока при инфицированных абортах после выскабливания стенок полости матки.

У больных 1-й группы с неосложненным течением заболевания ОКА и ЭКА уже с первых суток расценивались как нормальные и субнормальные и повышались во время всего пребывания в стационаре (Р < 0,05). Они были выше, чем у больных с осложненным течением заболевания соответственно на 7,4% и 8,6% (Р > 0,05). РСА и Т у больных с осложненным и неосложнепным течением не имели принципиальной численной разницы (Р > 0,05). Положительная динамика отмечалась и по бальным системам SAPS, SIRS: показатели на 1-3 сутки свидетельствовали о легкой степени тяжести состояния большинства больных и об отсутствии у них признаков органной недостаточности. У больных 1-й группы с осложненным течением заболевания нормализация показателей SAPS, SIRS намечалась лишь с 5-7 суток, т.е. после того, как хирургическим путем был удален очаг воспаления. К 14-м суткам эти показатели в группе с осложненным течением снижались до значений в десятые балла (Р < 0,05). Уменьшение выраженности СЭИ с осложненным и неосложненным течением наблюдали с первых дней поступления в стационар, что предполагает наличие у всех больных 1-й группы хороших компенсаторных возможностей организма в борьбе с инфекцией. На не эффективность консервативной терапии и необходимость применить хирургический способ удаления очага инфекции у больных 1-й группы указывают не снижающиеся оценки тяжести по шкалам SAPS, SIRS и уменьшение в динамике показателей ОКА и ЭКА соответственно более, чем на 8-10% и 6-8% (Р < 0,05).

По сравнению с больными 1-й группы, у больных 2-й группы в первые сутки поступления имели место более высокие оценки тяжести состояния по шкалам SAPS, SIRS и MPI, что объясняется вовлечением в воспалительный процесс тазовой брюшины (Р < 0,05).

В ходе лабораторного мониторинга у больных 2-й группы выявились особенности динамики показателей СЭИ. У больных с неосложненным

течением заболевания исходные ОКА, ЭКА и РСА были выше соответственно на 9-10%, 18-20% и 9-10%, а Т был ниже на 38-40% (Р < 0,05). Темпы прироста значений ОКА и ЭКА у больных с осложненным течением заболевания были на 5-6% выше, чем у больных с неосложненным. У больных с осложненным и неосложненным заболеванием в течение первых трех суток ОКА повышалась на 11-13%, а РСА снижалась на 10-13%. При этом в той и другой группе наблюдался рост Т соответственно на 55-60% и 75-80% (Р < 0,05). Практически не менялись средние значения ЭКА (Р > 0,05). Подобные изменения нами объясняются применением комплексной терапии: хирургического вмешательства и методов экстракорпоральной очистки крови, устраняющих источник и последствия интоксикации у больных 2-й группы с осложненным течением заболевания. Показаниями для оперативного лечения абдоминальных осложнений у больных 2-й группы являлись увеличение бальной оценки тяжести состояния по шкале SAPS на 24 балла, снижение ЭКА более, чем на 6-8% и увеличение Т на 50% и более от исходных величин. Изменения объемов проводимой инфузионной терапии, смена антибиотиков, применение методов экстракорпоральной детоксикации при системных осложнениях осуществлялись в случае <замирания» оценки по шкалам SAPS и SIRS при снижающихся значениях не более, чем на 2-3% ЭКА и увеличившемся уровне Т не более, чем на 30-35%.

В отличие от больных 1-й и 2-й групп больные 3-й группы имеют признаки ПОН, которые не выходят за рамки понятия «незначительных», оцениваясь шкалой SOFA в среднем менее 1 балла. По данным литературы, летальность больных с оценкой тяжести по шкале SOFA менее 5 баллов составляет 9-10%, от 6 до 8 баллов - 35%, при значениях > 12 баллов -100%.

У всех больных 3-й группы очаг воспаления удалялся радикальным по объему оперативным вмешательством в первые 12 часов от момента поступления в стационар после предварительной предоперационной подготовки. Вместе с тем, у больных с осложненным течением послеоперационного периода изначальные показатели ОКА, ЭКА и РСА

были ниже соответственно на 6-8%, 11-13% и 4-7%, а Т выше на 20-22%, чем у больных с гладким выздоровлением (Р > 0,05). В отличие от группы больных с неосложненным течением заболевания, у больных с осложненным течением послеоперационного периода на 3-10 сутки наблюдалось достоверное снижение ЭКА и РСА, увеличение Т (Р < 0,05). Темп снижения ОКА, ЭКА, РСА и увеличение Т у больных с осложнениями превосходил таковой у больных без осложнений в послеоперационном периоде в 1,2-1,5 раза.

Первичные оценочные баллы тяжести состояния пациенток по шкалам MPI, SAPS, SIRS и SOFA не отличались в группах больных с осложнениями и без в послеоперационном периоде (Р > 0,05). В последующем, указанные показатели снижались у больных с гладким течением заболевания до нулевых значений к 7-10 суткам, а у больных с осложненным - только к 14 суткам. Темп уменьшения тяжести состояния больных по шкалам MPI, SAPS, SIRS и SOFA с осложнениями отставал от темпа регресса тяжести больных без осложнений в 3-5 раз (Р < 0,05). При этом не имело принципиального значения какое осложнение развивалось абдоминальное или системное, т.к. организм больной реагирует в медицине критических ситуаций однотипной защитной реакцией.

Абдоминальные осложнения у больных 3-й группы, при которых требовались оперативное вмешательство и изменения в консервативной терапии, проявлялись нарастанием оценки тяжести состояния по шкале SAPS более, чем на 4-6 баллов, снижением ЭКА более чем на 20%, увеличением Т более, чем на 70% от исходных величин. Возникшие системные осложнения лечились путем коррекции проводимой инфузионной программы и антибактериальной терапии, применения методов экстракорпоральной детоксикации.

В группе пациенток с разлитым перитонитом, как и у больных 3-й группы, при осложненном течении послеоперационного периода начальные показатели ОКА (Р > 0,05), ЭКА (Р < 0,05) и РСА (Р < 0,05) были ниже

соответственно на 12-14%, 23-25% и 9-12%, а Т - выше на 25-30% (Р < 0,05), чем у больных с деосложненным послеоперационным периодом. При этом, как и у больных 3-й группы с осложнениями, у больных 4-й группы с осложнениями наблюдалось снижение ОКА на 9-10% (Р> 0,05).

В отличие от больных 3-й группы, где мы наблюдали снижение, у больных с разлитым перитонитом отмечалось повышение в течение первых трех суток послеоперационного периода ЭКА на 4-5% (Р > 0,05), РСА на 1315% (Р < 0,05). Уровень значений Т снижался (Р < 0,05) в период 1-3 суток на 38-40% у больных 4-й группы с осложненным течением заболевания и на 18-20% с неосложненным (Р < 0,05). Такая трансформация показателей СЭИ у больных с разлитым перитонитом объясняется изначально массивной интенсивной терапией с применением методов пассивной и активной детоксикации, которую получают в условиях реанимационного отделения больные ГВЗМП, имеющие самые высокие оценки тяжести состояния.

При ретроспективном анализе установлено, что утяжеление состояния больных ГВЗМП с разлитым перитонитом и появление абдоминальных и системных осложнений происходят на 3-4 сутки, далее на 7-9 и 11-13 сутки послеоперационного периода.

Учитывая, что больные с разлитым перитонитом расценивались как больные с абдоминальным сепсисом, мы проанализировали течение послеоперационного периода и исход заболевания в зависимости от набранных баллов по шкалам MPI, SAPS, SIRS, SOFA в первые сутки поступления в стационар.

Из всех четырех клинических групп больных ГВЗМП больные с разлитым перитонитом имели самые высокие оценки по шкалам MPI, SAPS, SIRS, SOFA (P < 0,05). В группе с осложненным течением перитонита первичные оценки по MPI (Р < 0,05), SAPS (Р < 0,05), SIRS (Р > 0,05), SOFA (Р > 0,05) были выше, чем у больных с неосложненным характером заболевания. В ходе лечения больных с перитонитом в группе с абдоминальными и системными осложнениями регресс тяжести состояния по

шкалам SAPS, SIRS, SOFA был в 2- 4 раза медленнее, чем у больных без осложнений в послеоперационном периоде (Р < 0,05).

Несмотря на имеющиеся высказывания в научной литературе о низкой информативности систем для прогноза течения послеоперационного периода у больных с разлитым перитонитом, нами установлено, что величина баллов шкал MPI, SAPS, SIRS, SOFA в первые сутки послеоперационного периода достаточно хорошо коррелирует не только с исходом заболевания, но и с развитием абдоминальных и системных осложнений *(г = +0,32MFI; Г = +0,377saps; г = + 0,26sirs; г = + O^í80"). Коэффициент корреляции Пирсмана мог быть выше, так как из наших расчетов не исключены аномальные значения, а данные содержат подгруппы пациенток, для которых средние уровни наблюдений, по крайней мере по одной из переменных, отличаются. Нами также отмечено, что при возрастании значений ЭКА в послеоперационном периоде не только снижается вероятность абдоминальных и системных осложнений, но и изменяется в благополучную сторону качество их течения. И наоборот, прогрессивное снижение уровня ЭКА на фоне «замирания» или незначительного увеличения значений шкалы SAPS приводит к повышению вероятности развития осложнений. Прослеживается и другая тенденция: более выраженная степень СЭИ при разлитом перитоните, отражением которой служат стабильно низкие показатели ЭКА, сопровождается более высокой вероятностью развития системных и абдоминальных осложнений. Также наблюдается и такая зависимость - чем тяжелее больная, тем меньшая требуется динамика снижения ЭКА для возникновения подозрения и подтверждения осложнений.

Во всех случаях первым сигналом развития осложнений является нарастание показателей по бальным системам оценки тяжести и снижение ЭКА, что должно послужить для врачей основанием начать тщательный диагностический поиск в целях объяснения этого явления. Отрицательная динамика уровня ЭКА начинается за 1-2 суток до момента появления клинической картины осложнения, что позволяет значительно сократить

сроки верификации диагноза у больных с ГВЗМП, а следовательно своевременно изменить тактику лечения больной с консервативно-выжидательной на активную хирургическую, корректировать объем консервативной терапии, сократить расходы материальных ресурсов. Нами проведен упрощенный сравнительный анализ экономических затрат, связанных с оказанием медицинской помощи больным ГВЗМП в условиях многопрофильной клинической больницы. Средняя продолжительность пребывания больных ГВЗМП на койке в период 1995-97 годов составляла 16,9 дня, в 1998-2001 годы - 12,1. При этом продолжительность послеоперационного койко-дня сократилась с 12,4 до 8,5. Таким образом, за счет использования современных диагностических технологий осложнений у больных ГВЗМП, суммарные расходы на лечение одной больной по времени пребывания в стационаре сократились в 1,4 раза.

Однако следует сказать, что средние значения не могут характеризовать течение заболевания у конкретной больной в данный момент времени. Также как и по одному показателю нельзя сделать индивидуальный прогноз. Только основываясь на комплексной оценке тяжести состояния пациентки в динамике по всем шкалам, можно объективно определить характер течения ГВЗМП у конкретной больной, своевременно выявить момент ухудшения состояния, которое, как правило, возникает на фоне абдоминальных и системных осложнений.

Применив когортный статистический анализ в отношении двух оценочных критериев у больных с ГВЗМП, мы получили подтверждение, что бальная система SAPS и уровень ЭКА в совокупности могут быть использованы для индивидуального прогноза развития осложнений и летальности. При этом чувствительность методики (доля пациенток с точно диагностированным осложнением) составила 87%, а специфичность (доля субъектов без заболевания, которые точно определены диагностическим тестом) -27%.

Таким образом, можно сделать основной вывод, что системы MPI, SAPS, SIRS, SOFA оценки тяжести состояния больных в совокупности с ЭКА адекватно отражают характер течения заболевания у различных клинических групп больных с ГВЗМП, а также имеют параллельную направленность в динамике при возникновении осложнений. У всех больных без осложнений уже в 1-3 сутки значения ЭКА являются суб- или нормальными, а значения систем MPI, SAPS, SIRS, SOFA уменьшаются в порядке геометрической прогрессии. Более того, благополучное течение заболевания находит свое отражение в положительной динамике всех вышеперечисленных показателей, независимо от клинической группы. И наоборот, у больных с осложнениями ЭКА снижается, отмечается высокий уровень по бальным системам оценки тяжести. Кроме того, при ежесуточном мониторинге отсутствует положительная динамика по всем шкалам.

ВЫВОДЫ

1. В структуре больных, поступивших на лечение в гинекологические отделения многопрофильной городской клинической больницы № 15 г. Москвы, удельный вес больных с ГВЗМП увеличился с 26,6% в 1995 году до 34,8% в 1999 году, составив в среднем за весь период 30,7%. Доля тяжелых клинических форм ГВЗМП (тубоовариальное образование, разлитой перитонит) за пять лет возросла на 6,3%. Клинически тяжелые формы ГВЗМП в 2-3 раза чаще встречаются у женщин старше 35 лет, у имеющих 5 и более беременностей в анамнезе, у использующих ВМК более 7 лет.

2. Больные ГВЗМП не относятся к категории тяжелых больных согласно оценочным бальным шкалам MPI, SAPS, SIRS и SOFA.

3. При сравнительном анализе тяжести состояния больных ГВЗМП по шкалам MPI, SAPS, SIRS и SOFA выявлено, что наиболее тяжелыми являются больные с гинекологическим перитонитом, затем в убывающем порядке: больные с тубоовариальными образованиями в стадии

преперфорации, с обострением хронического салытангоофорита и пельвиоперитонитом, с эндометритом на фоне ВМК.

4. Для оценки тяжести состояния и прогнозирования осложнений у больных с легкими клиническими формами ГВЗМП (обострение хронического салышнгоофорита + пельвиоперитонит, эндометрит на фоне ВМК) наиболее информативны шкалы SAPS и SIRS; с тяжелыми формами (гинекологический перитонит, тубоовариальное образование в стадии преперфорации) - шкалы MPI и SOFA.

5. Наиболее выраженный СЭИ наблюдается у больных с гинекологическим перитонитом, что подтверждается динамикой уровня ЭКА и высокими оценками шкалы SOFA.. Совокупность двух показателей: бальной системы оценки тяжести SAPS и эффективной концентрации альбумина позволяют прогнозировать на ранней стадии абдоминальные и системные осложнения у больных ГВЗМП. Чувствительность методики составляет 87%, а специфичность - 27%.

6. При снижающихся или стабильных оценках тяжести больной ГВЗМП по шкале SAPS на фоне уменьшения ЭКА не более 3% от исходного уровня необходимо проводить коррекцию консервативной терапии. При нарастании в динамике оценки тяжести больной ГВЗМП по шкале SAPS на 2-4 балла и снижении ЭКА более 5-6% от исходного уровня, необходимо провести диагностический поиск возможных абдоминальных и системных осложнений.

7. Средняя продолжительность пребывания больных ГВЗМП на койке в период 1995-97 годов составляла 16,9 дня, в 1998-2001 годы 12,1. При этом продолжительность послеоперационного койко-дня сократилась с 12,4 до 8,5. Таким образом, за счет использования современных диагностических технологий осложнений у больных ГВЗМП, суммарные расходы на лечение одной больной по времени пребывания в стационаре сократились в 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня объективной оценки в ходе лечения тяжести состояния больных ГВЗМП целесообразно применять шкалы MPI, SAPS, SIRS, SOFA.

2. При ухудшении у больных ГВЗМП показателей SAPS, SIRS, SOFA и снижении эффективной концентрации альбумина необходимо ставить вопрос о дополнительном диагностическом поиске возможных осложнений, что позволит принять взвешенное решение о кардинальном изменении тактики ведения больной и/или коррекции объема консервативной терапии.

3. В целях своевременной диагностики возможных абдоминальных и системных осложнений у больных с легкими клиническими формами ГВЗМП, необходимо проводить ежесуточный мониторинг тяжести состояния по шкалам SARS, SIRS и уровню эффективной концентрации альбумина.

4. Для прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с разлитым перитонитом гинекологической этиологии целесообразно использовать критерии Манхеймовского индекса, бальные шкалы SAPS, SOFA и уровень эффективной концентрации альбумина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серов В.Н., Даянов Ф.В., Гридчик И.Е., Панкова Е.О. Комплексная интенсивная терапия распространенного перитонита у гинекологических больных//Охрана здоровья матери и ребенка. Сборник тезисов. - 2000 -С.267.

2. Гридчик И.Е., Панкова Е.О. Альбуминовый тест в оценке токсикоза при гинекологических перитонитах//Охрана здоровья матери и ребенка. Сборник тезисов. - 2000 - С.98-101.

3. Серов В.Н., Гридчик И.Е., Панкова Е.О. Характеристика тяжести перитонита у гинекологических больных//Охрана здоровья матери и ребенка. Сборник тезисов. - 2000 - С.265-267.

4. Панкова Е.О. Современные подходы к диагностике и лечению гнойно-септических заболеваний женских половых органов// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов - 2001 - № 1- С.32.

5. Серов В.Н., Панкова О.Е. Критерии прогноза осложнений и выбора основного метода лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков//Материалы V Российского форума «Мать и дитя» -2003 - С.448449.

Заказ №571. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

р 12 О 69

Актуальность темы.

Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗМП) внутренних половых органов у женщин относится к числу самых актуальных проблем современной гинекологии, что обусловлено их высокой частотой, тяжестью клинического течения, негативным воздействием на репродуктивную функцию.

Несмотря на достижения в профилактике, диагностике и лечении ГВЗМП, отмечается их неуклонный рост даже в странах с технологичным здравоохранением и высоким уровнем жизни населения. По данным официальной статистики заболеваемость женщин репродуктивного возраста сальпингоофоритом в Российской Федерации за последние десять лет увеличилась в 1,7 раза. В структуре гинекологической заболеваемости девочек возрастной группы от 10 до 14 лет ГВЗМП внутренних половых органов составляют 8-10%, в возрасте 15-17 лет - 20-24%. Одновременно с увеличением частоты ГВЗМП наблюдается рост числа тяжелых, осложненных форм. По данным литературы, частота рецидивов и осложнений ГВЗМП колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 24%. Причиной тяжелых ГВЗМП и летальных исходов у женщин является не только бактериальная агрессия, но и неблагополучные социально-экономические факторы, приводящие к снижению коллективного иммунитета. В последние годы всё большую роль в развитии ГВЗМП стали играть возбудители инфекций, передающихся половым путём.

По данным ряда авторов, ГВЗМП являются самой частой причиной госпитализации, а затраты на диагностику и лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют 50-60% от всех расходов на оказание гинекологической помощи населению.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальные особенности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, поступивших для лечения в многопрофильную клиническую больницу мегаполиса в период с 1995 по 2001 годы.

2. Провести сравнительный анализ тяжести различных клинических форм гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков по критериям унифицированных шкал MPI, SAPS, SIRS, SOFA и выявить их ценность для прогноза развития возможных осложнений и выбора метода лечения.

3. Изучить степень эндотоксикоза в ходе лечения больных с различными клиническими формами гнойно-воспалигельных заболеваний матки и придатков путем динамического определения общей и эффективной концентрации альбумина. Определить информативность альбуминового теста для прогнозирования и диагностики осложнений в ходе лечения ГВЗМП.

4. Разработать достоверные критерии, определяющие выбор основного метода лечения больных с гнойно-воспалигельными заболеваниями матки и придатков.

Научная новизна.

Впервые в отношении больных ГВЗМП оценена информативность использования Манхеймовского перитонеального индекса, унифицированных балльных систем оценки тяжести состояния (SAPS, SIRS, SOFA) и эффективной концентрации альбумина. Выявлены наиболее информативные показатели оценки тяжести больных ГВЗМП и критерии, свидетельствующие о развитии осложнений в ходе лечения.

Практическая значимость.

Выделены группы прогноза для больных ГВЗМП по развитию возможных осложнений в зависимости от тяжести течения заболевания Внедрена новая, высокочувствительная, доступная в повседневной практике методика оценки течения послеоперационного периода у больных ГВЗМП. В

В ряде случаев, причинами ГВЗМП становятся нежелательные эффекты и осложнения медицинских манипуляций. ГВЗМП после медицинского аборта встречаются в 6-17%. Внедрение в практику внутриматочных контрацептивов (ВМК) привело к снижению числа абортов, но по мере накопления опыта появились сообщения о ВМК как о причине тяжелых ГВЗМП. В структуре осложнений от применяемых ВМК воспалительный процесс, требующий серьёзного медикаментозного лечения, а порой и хирургического, составляет 30-55%.

Вопросам этиологии, клиники, выбора методов диагностики и лечения ГВЗМП посвящено большое количество научных исследований.

Однако, до настоящего времени отсутствуют однозначные подходы и единые точки зрения на выбор тактики ведения больных с ГВЗМП; нет единого представления о механизмах формирования распространенных форм, полиорганной недостаточности, отсутствуют надёжные критерии оценки тяжести эндотоксикоза. Разнятся сообщения об эффективности консервативных и оперативных методов лечения, частоте осложнений. До конца не решен вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции у женщин, страдающих ГВЗМП с распространением процесса на смежные органы.

В настоящем совершенно ясно, что проблема ГВЗМП в акупгерско-гинекологической практике требует постоянного изучения в целях поиска совершенных методов диагностики и лечения в условиях меняющихся возможностей медицины.

Цель исследования:

Улучшить исходы и снизить затраты на лечение гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин путём повышения достоверности оценки степени эндотоксикоза в ходе проводимой терапии. результате проведенной исследовательской работы, удалось оптимизировать сроки диагностики осложнений и проведения оперативного лечения Внедрение в практику.

Комплексная система мониторинга состояния больных ГВЗМП и прогноза возможных осложнений в ходе лечения внедрена в работу гинекологических, хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 15 г .Москвы с 2000 года. Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

- на совместном заседании кафедры гинекологии и новых медицинских технологий ФДПО, кафедры акушерства и гинекологии МГСМУ и врачей ГКБ № 15 г.Москвы 7 апреля 2004 г.

- на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Подмосковья» 19 сентября 2002 года для врачей акушеров-гинекологов Московской области, проводимой в рамках заседания комиссии родовспоможения Министерства здравоохранения Московской области.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 252 источника, из них 191 отечественных и 61 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре больных, поступивших на лечение в гинекологические отделения многопрофильной городской клинической больницы № 15 г. Москвы, удельный вес больных с ГВЗМП увеличился с 26,6% в 1995 году до 34,8% в 2001 году, составив в среднем за весь период 30,7%. Доля тяжелых клинических форм ГВЗМП (тубоовариальное образование, разлитой перитонит) за пять лет возросла на 6,3%. Клинически тяжелые формы ГВЗМП в 2-3 раза чаще встречаются у женщин старше 35 лет, у имеющих 5 и более беременностей в анамнезе, у использующих ВМК более 7 лет.

2. Больные ГВЗМП не относятся к категории тяжелых больных согласно оценочным балльным шкалам MPI, SAPS, SIRS и SOFA.

3. При сравнительном анализе тяжести состояния больных ГВЗМП по шкалам MPI, SAPS, SIRS и SOFA выявлено, что наиболее тяжелыми являются больные с гинекологическим перитонитом, затем в убывающем порядке: больные с тубоовариальными образованиями в стадии преперфорации, с обострением хронического сальпингоофорита и пельвиоперитонитом, с эндометритом на фоне ВМК.

4. Для оценки тяжести состояния и прогнозирования осложнений у больных с легкими клиническими формами ГВЗМП (обострение хронического сальпингоофорита + пельвиоперитонит, эндометрит на фоне ВМК) наиболее информативны шкалы SAPS и SIRS; с тяжелыми формами (гинекологический перитонит, тубоовариальное образование в стадии преперфорации) - шкалы MPI и SOFA.

5. Наиболее выраженный СЭИ наблюдается у больных с гинекологическим перитонитом, что подтверждается динамикой уровня ЭКА и высокими оценками шкалы SOFA. Совокупность двух показателей: балльной системы оценки тяжести SAPS и эффективной концентрации альбумина позволяют прогнозировать на ранней стадии абдоминальные и системные осложнения у больных ГВЗМП. Чувствительность методики составляет 87%, а специфичность - 27%.

6. При снижающихся или стабильных оценках тяжести больной ГВЗМП по шкале SAPS на фоне уменьшения ЭКА не более 3% от исходного уровня, необходимо проводить коррекцию консервативной терапии. При нарастании в динамике оценки тяжести больной ГВЗМП по шкале SAPS на 2-4 балла и снижении ЭКА более 5-6% от исходного уровня, необходимо провести диагностический поиск возможных абдоминальных и системных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки в ходе лечения тяжести состояния больных ГВЗМП целесообразно применять шкалы MPI, SAPS, SIRS, SOFA.

2. При ухудшении у больных ГВЗМП показателей SAPS, SIRS, SOFA и снижении эффективной концентрации альбумина, необходимо ставить вопрос о дополнительном диагностическом поиске возможных осложнений, что позволит принять взвешенное решение о кардинальном изменении тактики ведения больной и/или коррекции объема консервативной терапии.

3. В целях своевременной диагностики возможных абдоминальных и системных осложнений у больных с легкими клиническими формами ГВЗМП, необходимо проводить ежесуточный мониторинг тяжести состояния по шкалам SAPS, SIRS и уровню эффективной концентрации альбумина.

4. Для прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с разлитым перитонитом гинекологической этиологии целесообразно использовать критерии Манхеймовского индекса, балльные шкалы SAPS, SOFA и уровень эффективной концентрации альбумина.