Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с применением дифференцированных схем иммунной коррекции

На правах рукописи

Даташвили Софио Самсоновна

Оптимизация лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с применением дифференцированных схем иммунной коррекции

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Иркутск-2013

005051502

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович

Официальные оппоненты:

Семендяев Андрей Александрович доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии.

Шарифулин Махарам Абдулович кандидат медицинских наук Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская ордена «Знак почёта» областная клиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий гинекологическим отделением.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Защита диссертации состоится « 29 » марта 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., проф.

Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) не только занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются частой причиной органоуносящих операций у женщин репродуктивного возраста (Буянова С.Н. и соавт. 2009; Красно польский В. И. с соавт., 2007; Кулаков В.И. 2004; Радзинский В.Е. Духин А.О., 2004; Dulin J.D., 2003).

Значительное, а зачастую и решающее значение в развитии воспалительного процесса играют так называемые провоцирующие факторы, среди которых особая роль принадлежит внутриматочной контрацепции (ВМК) (Уткин Е.В., Подонина Н.М. 2010; Вербицкий B.C., 2005; Gareen I.F., 2003). В последние годы отмечено повышение частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% - у женщин, использующих ВМК (Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Ness R.B. et al., 2002; Vera P.S. et al., 2002; Ross J.D., 2001, 2003).

Большинство исследователей считает, что при использовании ВМК риск развития ГВЗПМ повышается в 3-9 раз. Так, по данным В.И. Краснопольского и соавт. (2010) в последние годы основной причиной, а именно около 80%, развития деструктивных форм гнойного воспаления придатков матки, в том числе и генерализованных форм, являются ВМК.

Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины.

Наряду с рациональной антибактериальной терапией, иммунологические исследования являются важным компонентом комплексной оценки эффективности лечения и определения тактики ведения больных с ГВЗПМ (Шляпников М.Е., Шатунова Е.П., 2001). Известно, что тяжесть течения и исход хронических воспалительных заболеваний органов малого таза коррелируют с нали-

чием у больных иммунной дисфункции. Динамический контроль неспецифической иммунологической резистентности в процессе лечения больных с ГВЗПМ, позволяют не только оптимизировать направление деэскалационной антибактериальной терапии, но и оценить эффективность проводимого комплексного лечения (Юдина С.М., 2004; Weiss G., 2005).

Таким образом, частота воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе их гнойных форм, развившихся на фоне применения ВМК, не имеет тенденции к снижению. На сегодняшний день вопросы клинического течения ГВЗПМ, развившихся на фоне использования ВМК, а также особенности иммунологической резистентности и морфологических изменений в очаге воспаления у этих пациенток освещены недостаточно. Более полное изучение вышеуказанных проблем позволит улучшить качество лечения и уменьшить количество послеоперационных осложнений у данной категории больных.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с применением дифференцированных схем иммунной коррекции.

Задачи исследования

1. Установить особенности анамнеза и клинической картины у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, развившихся на фоне применения внутриматочной контрацепции и без ее использования.

2. Выявить особенности цитокинового статуса и организации иммунного ответа при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции и без ее использования.

3. Оценить особенности морфологической картины в очаге воспаления у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции и без ее использования.

4. Разработать и внедрить дифференцированные схемы лечения с включением иммунной коррекции у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна

На основании глубокого анализа особенностей клинического течения заболевания, лабораторных и иммунологических сдвигов, особенностей морфологических изменений в очаге гнойного воспаления выделено два патогенетических варианта ГВЗПМ: на фоне ВМК и без ВМК.

Впервые на основании комплексного изучения состояния иммунитета и цитокинового профиля у больных с ГВЗПМ установлены различия в патогенетическом варианте развития заболевания, заключающиеся в значительном угнетений Т-звена иммунитета и значимым увеличением уровня провоспалительных цитокинов на фоне ВМК.

Выявлены морфологические изменения в очаге воспаления у женщин с ГВЗПМ в зависимости от этиопатогенетического варианта развития заболевания, что позволило обосновать рациональную хирургическую тактику.

Разработаны и предложены дифференцированные схемы

иммунокоррегирующей и метаболической терапии у женщин с ГВЗПМ, развившихся на фоне применения ВМК и без него.

Практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют представления об особенностях клинической картины, этиологических факторах и особенностях иммунного статуса у больных с ГВЗПМ.

На основе полученных данных разработаны схемы иммунокоррекции при различных патогенетических вариантах ГВЗПМ.

Полученные результаты используются на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии и иммунологии для студентов, интернов и врачей-ординаторов акушеров-гинекологов. Внедрены в практику работы гинекологических отделений МУЗ «ГКБ №6 им. Н.С. Карповича» и ККБ №1 г. Красноярска.

Положения, выносимые на защиту 1. Клинико-анамнестические различия у больных с ГВЗПМ с ВМК и без ВМК обусловлены особенностями морфологических изменений и иммунологического статуса.

2. У пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеют место выраженные иммунологические нарушения, в связи с чем, в комплекс послеоперационной консервативной терапии целесообразно включение многоэтапной иммунотропной и метаболической терапии с учетом патогенетического варианта развития заболевания.

3. Особенности морфологических изменений у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции и без ее использования позволяют обосновать дифференцированный объем оперативного вмешательства. В частности, у женщин с гнойно-воспалительным заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции является обоснованным более радикальный объем оперативного вмешательства с обязательным удалением поврежденных тканей, а у женщин репродуктивного возраста без внутриматочной контрацепции целесообразно выполнение органосохраняющих операций.

Апробация работы Основные положения диссертации опубликованы в материалах и доложены на научно-практических конференциях: "Генитальные и внутриутробные инфекции в акушерско-гинекологической практике" (Красноярск, 2006), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Родильного дома № 1 республики Тыва (Кызыл, 2006); межрегиональной конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Красноярск, 2008), Республиканской научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицины" (Абакан, 2008, 2010), 1-й Международной конференции "Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 рацпредложение и 1 учебно-методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы

Работа изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 32 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 183 источника, из которых 71 - иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором. Исследование одобрено на заседании локального Биоэтического комитета при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для исследования в нашей работе послужили данные, полученные методом сплошной выборки в результате проспективного исследования 109 больных с ГВЗПМ в возрасте от 19 до 49 лет, поступивших в экстренном порядке в гинекологическое отделение МУЗ "Городская клиническая больница №6 имени Н.С. Карповича" г. Красноярска за период с 2005 по 2007 гг..

Обследованные пациентки имели нозологические формы заболевания, соответствующие классификатору МКБ-10 (1994): абсцесс яичника, пиосаль-пинкс, тубоовариальный абсцесс, гнойный сальпингит.

Критерии включения в исследование: больные от 18 до 49 лет, прооперированные лапаротомным доступом в гинекологическом отделении МУЗ "ГКБ №6 им. Н.С. Карповича" г. Красноярска по поводу ГВЗПМ.

Критерии исключения: пациентки с ГВЗПМ во время беременности и в послеродовом периоде; после артифиццалыюго аборта в течение 4-х недель; возраст старше 49 и моложе 14 лет; пациентки с ГВЗПМ с наличием любого онкологического заболевания.

Учитывая возможные различные этиологические и патогенетические механизмы развития заболевания, все пациентки были разделены нами на две

i

7

клинические группы. Группа А - 43 женщины, у которых заболевание развилось на фоне применения ВМК, составившие 39,4% от общего числа больных. Группу В составили 66 женщин (60,6%) с ГВЗПМ, развившимися без применения ВМК.

Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса лечения были сформированы следующие подгруппы:

А - 43 женщины с ГВЗПМ на фоне ВМК, которым не проводилась ИТТ.

А1 - 24 женщины с ГВЗПМ на фоне ВМК, которым была проведена ИТТ с помощью разработанных схем.

В - 66 женщин с ГВЗПМ без ВМК, которым не проводилась ИТТ.

В1 - 26 женщин с ГВЗПМ без ВМК, которым была проведена ИТТ с помощью разработанных схем.

Средний возраст больных составил 36,3±7,6 года. Группы больных были сопоставимы по возрасту.

Методы исследования:

Все пациентки прошли комплекс клинических и лабораторных исследований, был также проведен детальный анализ клинико-анамнестических данных.

Для контроля за течением заболевания и эффективностью проводимых мероприятий учитывались показатели лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ): по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИкк), по В.К. Островскому (ЛИИос), по С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко с соавт. (ЛИИх).

Кроме того изучался индекс стресса (ИС) - соотношение процентного содержания лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в мазке периферической крови, отражающее глубину и стадию стрессовой реакции организма (Л.Х. Гаркави и др., 1987).

Степень тяжести интоксикации у больных при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки оценивали по методике В.И. Краснопольского (1999).

Исследование иммунного статуса в динамике заболевания проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Забор крови производили в первые сутки поступления больных до оперативного лечения, далее на 3-4 и 5-7 сутки после операции.

Морфологические исследования использовались для изучения операционного материала, (гистологическое исследование удаленных органов: маточные трубы, яичники, конгломераты из труб и яичников).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 17.0. Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Достоверность различий полученных результатов оценивалась по t -критерию Стыодента (для рядов с нормальным распределением) и дополнительно непараметрическими методами и Манна-Уитни (для рядов с распределением, отличным от нормального). Значимость различий относительных показателей оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона х2 с поправкой на непрерывность. Корреляционный анализ связей показателей внутри групп в динамике лечения оценивался с помощью критерия Спирмена (rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного нами исследования были выявлены достоверные различия данных анамнеза и клинического течения ГВЗПМ у пациенток в группах сравнения - с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК. В обеих группах преобладали пациентки в возрасте старше 35 лет. В группе А больных раннего репродуктивного возраста не было, в то время как в группе В они составили 13,6±4,2% случаев. У больных из группы А значимо чаще в анамнезе имели место острые и хронические ВЗОМТ (р<0,05). В тоже время у пациенток группы В достоверно чаще в анамнезе наблюдались опухоли и опухолевидные заболевания яичников - в 22,7+5,2% случаев (р<0,05). Длительность

использования ВМК у пациенток основной группы составила от 1 до 15 лет. Лишь 1 (2,3%) женщина основной группы использовала ВМК на протяжении 1-3 лет; большинство пациенток (58,1±7,5%) - использовали ВМК в течение 610 лет, а 27,9+6,8% - более 10 лет. Средняя продолжительность применения внутриматочной контрацепции составила 7,3+1,7 лет. У 62,5±8,5% женщин в полости матки находились медьсодержащие ВМК, у 37,5±8,5% - инертные ВМК (петля Липса); случаев ГВЗПМ на фоне левоноргестрел-содержащей ВМС нами не наблюдалось (рис.1).

■ 1-3 года на А-5 лет т 6-10 лет еа Более 10 лет

Рис. I. Длительность использования ВМК (%).

При оценке степени интоксикации по В.И. Краснопольскому (1999 г.) выявлено, что среди больных группы А значимо чаще встречались женщины с тяжелым интоксикационным синдромом (р<0,05) (рис. 2).

группа А (п = 43) группа В (п = 66)

в Легкая и Средней тяжести в Тяжелая

Рис. 2. Степень тяжести интоксикации больных с ГСЗПМ (%).

После проведенного клинического и лабораторного обследования гнойный сальпингит диагностирован лишь у 12 (11,0%±3,0%) больных, в 2 раза чаще среди больных группы В. Во всех остальных случаях наблюдались осложненные формы ГВЗПМ: одно- и двухсторонние пиосальпинксы - в 23,9%±4,1% и 18,3%±3,7% случаев соответственно, одно- и двухсторонние гнойные тубоовариальные опухоли - 18,3%±3,7% и 17,4%±3,6% случаев соответственно, пиоварум - в 11,0%±3,0% случаев. Окончательно нозологическая форма ГВЗПМ устанавливалась после проведенного оперативного лечения больных и гистологического заключения удаленных во время операции препаратов. При детальной градации на нозологические формы ГВЗПМ исследуемые группы были примерно сопоставимы, т.е. не было статистически значимых отличий по частоте встречаемости той или иной формы ГВЗПМ. Однако при объединении подгрупп форм ГВЗПМ в соответствии с МКБ-10 нами было отмечено, в группе А значимо чаще диагностировались гнойные тубоовариальные образования (р<0,001), в то время как в группе В - пиосальпинксы, (р=0,003) (рис. 3).

ТОО

пиосальпинкс гнойный сальпигит

О 10 20 30 40 50 60 70 80

(* - достоверность различий при р<0,05) Рис. 3. Нозологические формы ГВЗПМ.

Структура осложнений у больных исследуемых групп имела значимые различия: доля больных с разлитым перитонитом и межкишечными абсцессами в группе А достоверно превышала таковую в группе В (р=0,04), в то же время пельвиоперитонит чаще встречался у больных группы В (71,2%±5,6%) по сравнению с основной группой (53,5%±7,6%), (р=0,04). Таким образом, у больных группы А значимо чаще встречались более тяжелые формы ГВЗПМ с вовлечением в гнойный процесс ткани яичника и соседних органов, чаще имело место тенденция к генерализации гнойного процесса с развитием экстрагени-тальных гнойных очагов (рис. 4).

пельвиоперитонит

абсцесс ггозадиматочного пространства

диффузный перитонит

разлитом перитонит

межкишечные абсцессы

группа 8 (п= 43) Я группа А (п = 66)

О 10 20 30 40 50 60 70 30

(* - достоверность различий при р<0,05) Рис. 4. Структура осложнений ГВЗПМ.

Всем обследуемым нами больным было проведено оперативное лечение, при этом во всех случаях были выполнены органоуносящие операции. Наиболее часто выполнялась двусторонняя тубзктомия - у 41,3±4,7% больных и аднексэктомия с одной стороны в сочетании с контралатеральной

тубэктомией - в 32,1±4,5% случаев. Однако, у больных группы А значимо чаще выполнялись более радикальные операции: гистерэктомия с придатками и односторонняя аднексэктомия с контралатеральной тубэктомией. Вероятно, это объясняется более выраженной деструкцией тканей в очаге воспаления и большей распространенностью воспалительного процесса внутренних половых органов у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК. У больных группы В достоверно чаще выполнялась двухсторонняя тубэктомия. Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены достоверные различия данных анамнеза и клинического течения ГВЗПМ у пациенток изучаемых групп.

Результаты проведенных нами исследований показали участие иммунной системы в патогенезе ГВЗПМ. При анализе показателей иммунного статуса у всех пациенток с ГВЗПМ было выявлено наличие нарушений преимущественно в клеточном звене иммунитета. Состояние иммунной системы пациенток оценивали при поступлении больных в стационар (осмотр 1), на 5-7 сутки (осмотр 2) и на 10-12 сутки пребывания в стационаре (осмотр 3). У пациенток обеих групп имелась выраженная лимфопения (по данным гемограммы) и Т-лимфо-пения (доля СОЗ+ лимфоцитов была относительно низкой). Однако на фоне Т-лимфопении отмечен высокий уровень СБ 16+ лимфоцитов (НК-клетки), увеличены доли активированных и преапоптотических Т-клеток (С025+, С038+, СБ95+). Данные изменения в клеточном звене иммунитета свидетельствуют о напряженности функционирования системы у пациенток с ГВЗПМ. Экспрессия СЭ25 молекул показывает высокий уровень готовности к провоспалительным влияниям, опосредованным интерлейкином-2; экспрессия СБ38 молекул - свидетельство активации лимфоцитов; СБ95 молекулы экспрессируют на мембранах преапоптотические лимфоциты.

и группаА в группа В

Рис. 5. Распределение иммуннокомпетентных клеток в абсолютных числах.

В результате проведенного исследования у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК были выявлены более грубые варианты нарушений клеточного звена иммунитета. Отмечен сравнительно более низкий уровень СЭ4+ лимфоцитов (Т-хелперы) и СБ20+ лимфоцитов (В-лимфоциты). Кроме того, показатели активации иммунного ответа у женщин этой группы, а именно доля активированных СБ38+ лимфоцитов и отношение С04+/СБ8+, были достоверно ниже. При этом доля СБ25+ лимфоцитов, несущих рецепторы к интерлейкину-2, СБ95+ лимфоцитов (преапоптотических) у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК, были достоверно выше.

При изучении цитокинового профиля у пациенток с ГВЗПМ обеих групп было отмечено достоверное повышение продукции всех исследованных цито-кинов по отношению к нормальным показателям. При этом цитокиновый профиль пациенток группы В отличался значимо более высокой продукцией ИФ-у (Р=40,96; т|=0,42; р<0,001). Однако при помощи дисперсионного анализа нами был выявлен более высокий уровень продукции ИЛ-1 у пациенток группы А (Р=4,38; т)=0,06; Р<0,05) (рис. 6)

450 -т...... -................- -........-.....-........ ........................................-.................................................................................-....................................................................................................

414.1

«DO 350 300 250 200 150 100 50 О

группа А Группа 8 здоровые

■ ИЛ-1Ь, пг/мл ЯИЛ-6, пг/мп шфНО-а, пг/мл ИИФ-у, пг/мл

Рис.6. Показатели цитокинового профиля пациента с ГВЗПМ.

Вероятно, эти изменения можно объяснить более активным воспалительным процессом у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК.

В ходе проведенного исследования установлено, что воспалительный процесс у обследуемых женщин сопровождался нарушениями иммунного статуса, которые были более выражены у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК. Напротив, в группе больных с ГВЗПМ без ВМК патологические изменения иммунной системы были выражены в меньшей степени. Вероятно, эти различия лежат в основе предпосылок для более благоприятного течения воспалительного процесса и прогноза заболевания у пациенток с ГВЗПМ, развившихся без применения ВМК. Таким образом, результаты исследований организации го-меостатических реакций позволяют сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода при проведении комплексного лечения у пациенток с ГВЗПМ в зависимости от применения ВМК.

ИТТ получали 24 пациентки с ГВЗПМ, у которых заболевание развилось на фоне ВМК (группа Al), и 26 пациенток с ГВЗПМ, у которых развитие заболевания возникло без применения ВМК (группа В1). ИТТ проводили с первых суток пребывания пациенток в стационаре с учетом результатов исследования гемограммы и иммунного статуса. При ГВЗПМ наиболее рациональной схемой комбинации лекарственных препаратов, влияющих на различные патогенетические механизмы является комбинация НПВП и средств влияющих на Т-клеточ-

414.1

группа А Группа 8 3/аоровые

■ ИЛ-1Ь, пг/мл аИЛ-6, пг/мл 0ФНО-а, пг/мл аИФ-у. пг/мл

ное звено иммунитета. Учитывая наличие при гнойных процессах метаболического иммунодефицита связанного с нарушением функции мембран и депрессией процессов энергетического обмена, мы сочли целесообразным включение в схему иммунотерапии метаболических иммунотропных препаратов (эссен-циале, реамбирин, глутаксим).

Показаниями к назначению препаратов интерлейкина-2 (ронколейкин) являлись тяжелые Т-иммунодефицитные состояния по Земскову В.А. При выраженном нарушении фагоцитарной активности лейкоцитов применяли поли-оксидоний и галавит. Продолжительность курса иммунотропной терапии составляла 5-7 дней.

Как показали результаты нашего исследования, основной акцент иммуно-коррекции в первые дни поступления пациенток в стационар необходимо делать на коррекции Т-клеточного звена иммунитета. Оптимально для решения этой задачи у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМС подходит комбинация ронколейкин + реамбирин + эссенциале. Данная комбинация обеспечивает оптимальное восстановление показателей Т-звена иммунитета, коррекции метаболического иммунодефицита и восстановления нормальных соотношений липидов в мембранах лимфоцитов. Для ограничения активности каскада провоспалитель-ных цитокинов целесообразны НПВС.

У пациенток группы В (без ВМС) в первые дни рациональной является схема комбинации иммунофана + реамбирин + эссенциале. Данная комбинация поддерживает достаточную активность пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов и устраняет метаболический иммунодефицит, а также поддерживает нормальную функцию мембран клеток иммунной системы. Введение в схему НПВС (аспирин) обеспечивает торможение провоспалительных цитокинов.

Через 5 дней схемы иммунокоррекции корректируются данными иммунологического исследования. Повышение уровня Т-клеток и снижение активности провоспалительных цитокинов позволяет перенести акцент на гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета восстановление активности которых обес-

печит очищение очагов и нормальную репарацию после оперативного вмешательства. Оптимальными препаратами для решения этой задачи являются гала-вит и полиоксидоний. Нормализацию метаболических нарушений обеспечит введение глутаксима и реамбирина (рис. 7).

IZO -----------------------------------------------------------------------------------

+

99.4

22,:

яшШ ^^Вн L ШШ.....Шш

59,|

больные с ИТТ

больные без ИТТ

пвйкоцитысоэ ЛИ№К ЛИИос ЛИИХ С МП СРВ

(+- достоверность различий при р<0,05) Рис. 7. Иммуннологические показатели на фоне и без ИТТ. Выявленные особенности иммунного статуса и их связь с клиническими характеристиками позволяют сделать вывод о различии факторов, определяющих организацию иммунного ответа у пациенток с ГВЗПМ. При этом иммуно-тропная терапия должна проводиться с учетом характера и значимости патологических процессов, затрагивающих функционирование тех или иных звеньев иммунной системы.

В ходе исследования нами была предпринята попытка определить морфологические особенности течения гнойного воспалительного процесса в придатках матки в зависимости от наличия либо отсутствия ВМК. Было установлено, что для больных с ГВЗПМ на фоне ВМК более характерны выраженные воспалительные изменения в придатках матки, с вовлечением в процесс всех слоев маточных труб, с их некрозом, выраженным фиброзом

вплоть до гиалиноза, с поражением тканей малого таза и брюшной полости (рис. 8, 9).

Рис. 8. ГВЗПМ на фоне ВМК. Тубоовариальный абсцесс: среди некротических масс скопление ак-тиномицет. Окраска гематоксилин-эозин, XI00.

Рис. 9. ГВЗПМ на фоне ВМК. Гнойный оофорит, диффузная лейкоцитарная инфильтрация, с формированием абсцессов. Окраска гематоксилин - эозин, XI00.

У больных с ГВЗПМ без ВМК чаще поражался слизистый, иногда мышечный слои маточных труб без выраженного некроза и фиброза, с сохранением большей части слизистой оболочки, без вовлечения в воспалительный процесс яичников. При ТОА воспаление, как правило, ограничивалось в пределах малого таза, без распространения на брюшную полость. В яичниках сохранялись примордиальные и зрелые фолликулы в достаточном количестве, обнаруживались желтые тела с признаками расцвета, множественные белые и атре-тические тела (рис. 10, 11).

Рис.10. Гнойный сальпингит, диффузная лейкоцитарная инфильтрация в слизистой оболочке и в просвете маточной трубы. Окраска гематоксилин-эозин, Х400.

Рис. 11. Гнойный сальпингит, диффузная лейкоцитарная инфильтрация в слизистой оболочке. Окраска гематоксилин-эозин, Х400.

Выявленные нами особенности морфологических изменений у женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК позволяют обосновать объем оперативного вмешательства при оказании медицинской помощи данным пациенткам. В частности, у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК рациональным представляется более радикальный объем операции с обязательным удалением поврежденных тканей (тубэктомия, аднексэктомия и/или гистерэктомия). У пациенток с ГВЗПМ без ВМК репродуктивного возраста возможно выполнение органосо-храняющих операций (санации и дренирования полости малого таза, резекции яичников) при условии адекватной послеоперационной консервативной терапии.

ВЫВОДЫ

1. ГВЗПМ, развившиеся на фоне ВМК и без ВМК, имеют значимые различия клинического течения, что обусловлено особенностями этиологии и патогенеза заболевания. В связи с чем, целесообразно выделять два патогенетических варианта ГВЗПМ: на фоне ВМК и без ВМК.

2. У больных с ГВЗПМ на фоне ВМК нозологические формы достоверно чаще

представлены гнойными тубоовариальными образованиями с тенденцией к генерализации гнойного процесса и вовлечением соседних органов на фоне тяжелой интоксикации (71,1% и 34,8%, соответственно); у больных с ГВЗПМ без ВМК достоверно чаще развивались пиосальпинксы на фоне пельвиоперитонита (51,5% и 20,9%, соответственно).

3. Нарушения иммунного статуса более выражены у больных с ГВЗПМ на фоне

ВМК и выражаются в значительном угнетении Т-звена иммунитета (глубокая Т-лимфопения - 23%), увеличении уровня провоспалительных цитокинов. Напротив, у пациенток с ГВЗПМ без ВМК патологические изменения иммунной системы выражены в меньшей степени, что связано с особенностями организации их иммунного статуса и свидетельствуют об интенсивных процессах перестройки иммунитета: значимо большем числе

С04+ лимфоцитов (Т-хелперы), СБ20+ лимфоцитов (В-лимфоциты) и активированных клеток, ниже уровни провоспалительных цитокинов.

4. Выявленные у пациенток с ГВЗПМ особенности организации иммунного ответа являются показанием для включения в состав комплексного противовоспалительного лечения дифференцированных схем иммунотропной и метаболической терапии в зависимости от патогенетического варианта развития заболевания.

5. При морфологическом исследовании у женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК характерны выраженные воспалительные изменения в придатках матки, с вовлечением в процесс всех слоев маточных труб, с их некрозом, с выраженным фиброзом вплоть до гиалиноза, с поражением тканей малого таза и брюшной полости. У больных с ГВЗПМ без ВМК чаще поражается слизистый, иногда мышечный слои маточных труб без выраженного некроза и фиброза, с сохранением большей части слизистой оболочки, без вовлечения в воспалительный процесс яичников. У больных с тубоовариальными образованиями без ВМК воспалительный процесс ограничивается в пределах малого таза, без распространения на брюшную полость.

6. Дифференцированная многоступенчатая иммунотропная и метаболическая терапия у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК является высокоэффективной, что проявляется в значимо более быстрой динамике нормализации лабораторных показателей интоксикации, купировании клинической симптоматики, восстановлении показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы и более благоприятном течении послеоперационного периода, сокращении сроков лечения (в среднем на 4,9 суток).

Практические рекомендации

1. Лечебные мероприятия у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки должны учитывать особенности

клинической картины, этиопатогенеза и иммунного ответа организма, что позволяет оптимизировать лечебную тактику.

2. В состав комплексного лечения больных с ГВЗПМ целесообразно включение дифференцированных схем иммунотропной и метаболической терапии в зависимости от патогенетического варианта развития заболевания, позволяющих более быстро купировать интоксикационный синдром и иммунодефицит, нивелировать клиническую симптоматику и уменьшить сроки стационарного лечения больных.

3. У пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение уровня интоксикации, стрессорных влияний, нормализацию белкового состава крови, коррекцию нарушений фагоцитоза и метаболических нарушений в клетках иммунной системы, что предусматривает назначение в первые 5 суток: ронколейкин + эссенциале + реамберин на фоне детоксикационных мероприятий с использованием методов эфферентной терапии. С 6-го дня лечения (с учетом данных иммунологического обследования):

при тяжелом иммунодефиците по Т-клеточному звену и фагоцитозу:

- ронколейкин 500000 МЕ (0,5 мг) через день 3 раза + галавит 200 мг ежедневно в течение двух дней затем по 100 мг ежедневно 3 дня.

При тяжелом иммунодефиците по Т-клеточному и гуморальному звеньям:

- имунофан 0,005% раствор 1мл внутримышечно ежедневно вечером 5 дней,

- эссенциале 5 мл ежедневно 5 дней,

- иммуновенин 25 мл через 72 часа 3 раза.

При тяжелом иммунодефиците по Т-клеточному, гуморальному звеньям и фагоцитозу:

- ронколейкин 500000 МЕ (0,5 мг) подкожно через день в течение 3 раза;

- глутоксим 1% раствор 2 мл внутримышечно ежедневно 5 дней;

- эссенциале 5 мл ежедневно 5 дней.

Через 7-10 дней необходимо проведение контрольной иммунограммы с воз-

можной коррекцией дозового режима введения препаратов. При наличии положительной динамики показателей иммунитета перевести на препараты влияющие на фагоцитарное звено иммунитета: галавит или полиоксидоний, вспомогательные препараты для коррекции метаболических нарушений в иммуноцитах - глутоксим и эссенциале.

4. Лечебные мероприятия у пациенток с ГВЗПМ без ВМК должны быть направлены на коррекцию состояния клеточного звена иммунной системы, процессы активации и апоптоза лимфоцитов, синтез белка, что предусматривает назначение: в первые 5 суток: имунофан + реамберин. С 6-го дня лечения (с учетом данных иммунологического обследования) при тяжелом иммунодефиците по Т-клеточному звену и фагоцитозу следует назначать:

- имунофан 0,005% раствор 1мл внутримышечно ежедневно вечером 5 дней;

- эссенциале 5 мл ежедневно 5 дней.

При тяжелом иммунодефиците по Т-клеточному и гуморальному звеньям:

- имунофан 0,005% раствор 1мл внутримышечно ежедневно вечером 5 дней;

- иммуновенин 25 мл через 72 часа 3 раза.

При тяжелом иммунодефиците по Т-клеточному, гуморальному звеньям и фагоцитозу:

- ронколейкин 500000ме (0,5 мг) подкожно через день в течение 3 раза;

- эссенциале 5 мл ежедневно 5 дней;

- иммуновенин 25 мл через 72 часа 3 раза.

, Через 7-10 дней необходимо проведение контрольной иммунограммы и коррекции дозового режима препаратов. При наличии положительной динамики показателей иммунитета переводится на стимулятор фагоцитоза

- галавит и корректор метаболических нарушений в иммуноцитах -глутоксим. Курс препаратов от 5 до 10 инъекций.

5. У женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК рациональным представляется более

радикальный объем операции с обязательным удалением поврежденных тканей (тубэктомия, аднексэктомия и/или гистерэктомия). У пациенток с ГВЗПМ без ВМК репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющих операций (санации и дренирования полости малого таза, резекции яичников) при условии адекватной послеоперационной консервативной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных

ВАК Мннобрнауки РФ:

1. Макаренко Т.A., Capan П.В., Даташвили С.С. Эффективность иммунной терапии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. // В мире научных открытий. - Красноярск, 2012. -№ 5.1(29). - С. 92-115.

2. Макаренко Т.А., Capan П.В., Цхай В.Б., Даташвили С.С., Теплых Т.Г. Кли-нико-иммунологические особенности гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, №4. - С. 15-20.

3. Capan П.В., Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Даташвили С.С. Особенности организации иммунного статуса у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011 - Т.6, №4. - С. 111-115.

4. Даташвили С.С., Али-Риза А.Э., Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Курцхалидзе Е.Д. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки у женщин с внутриматочной контрацепцией // Сибирское медицинское обозрение. -2010.-№6.-С. 38-41.

Публикации в прочих изданиях:

5. Макаренко Т.А., Capan П.В., Даташвили С.С., Серикова Е.С. Дифференцированный подход к коррекции иммунологических нарушений у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестник пе-

ринатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2011. - Вып. 17. -С. 117-125.

6. Макаренко Т.А., Capan П.В., Даташвили С.С. Особенности состояния имун-ной системы у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Тезисы докладов IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2010. - С. 325-326.

7. Макаренко Т.А., Али-Риза А.Э., Цхай В.Б., Даташвили С.С., Курхалидзе Е.Д., Серикова Е.С., Теплых Т.Г. Особенности морфологических изменений в очаге воспаления при различных формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Актуальные проблемы медицины: Материалы 13—ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. — Абакан, 2010. - С. 445—450.

8. Али-Риза А.Э., Курцхалидзе Е.Д., Макаренко Т.А., Даташвили С.С., Цхай В.Б. Клинико-морфологические особенности хронических гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Актуальные вопросы пато-морфологии заболеваний и экстремальных состояний / Сборник научных трудов с международным участием, посвященный 115-летию со дня рождения проф. В.К. Белецкого и 60-летию РязГМУ им. И.П. Павлова. - Рязань-Москва, РИО РязГМУ, 2010. - С. 34-40.

9. Capan П.В., Макаренко Т.А., Серикова Е.С., Даташвили С.С. Изменения иммунного статуса и особенности иммунотропной терапии у пациенток с пельвиоперитонитом // International Journal on Immunorehabilitation: Тезисы XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации. - Тель Авив, Израиль, 2009. - Т. 11, №1. - С. 88-89.

10. Макаренко Т.А., Серикова Е.С., Даташвили С.С. К вопросу об органосохра-няющем лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Материалы XIX международной конференции РАРЧ. - Иркутск, 2009. - С. 74-75.

11. Цхай В.Б., Макаренко Т.А., Даташвили С.С., Теплых Т.Г., Серикова Е.С., Протасова И.Н. Развитие гнойно-воспалительных заболеваний придатков

матки при применении внутриматочной контрацепции // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: Сборник научных трудов. -Красноярск, 2008. - С. 113-116.

12. Макаренко Т.А., Даташвили С.С., Теплых Т.Г., Абарникова О.В. Принципы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний придатков матки // Актуальные вопросы акушерства и йшекологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Красноярск, 2008. - С. 172— 179.

13. Макаренко Т.А., Даташвили С.С., Абарникова О.В. Принципы антибактериальной терапии больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Репродуктивное здоровье семьи: Материалы II международного конгресса. - Москва, 2008. - С. 425-426.

14. Даташвили С.С., Цхай В.Б., Макаренко Т.А., Протасова И.Н., Прохорен-кова A.C., Серикова Е.С., Теплых Т.Г. Особенности клинического течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, развившихся при применении внутриматочной контрацепции // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2008. - Вып. 14. - С. 272-276.

15. Даташвили С.С., Цхай В.Б., Макаренко Т.А., Capan П.В. Особенности иммунологической резистентности организма у больных с пельвиопери-тонитом // Мать и дитя: Материалы первого регионального научного форума. - Казань, 2007. - С. 228.

16. Цхай В.Б., Протасова И.Н., Макаренко Т.А., Даташвили С.С. Антибактериальная терапия гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин с внутриматочной контрацепцией // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50-му юбилею род. дома №1. -Кызыл, 2006. - С. 7-16.

17. Макаренко Т.А., Протасова И.Н., Даташвили С.С., Capan П.В. Этиологические особенности осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе // Актуальные вопросы гнойно-

септической хирургии: Материалы II Всероссийской конференции. - Красноярск, 2005. - С. 125.

18. Capan П.В., Макаренко Т.А., Даташвили С.С., Зыкова Т.М. Показатели иммунного статуса у больных с пельвиоперитонитом // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Материалы II Всероссийской конференции. -Красноярск, 2005. - С. 32-33.

19. Макаренко Т.А., Протасова И.Н., Даташвили С.С. Диагностика, клиника и современные принципы антибактериальной терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник перина-тологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск, 2005. - С. 349-360.

20. Макаренко Т.А., Протасова И.Н., Теплых Т.Г., Даташвили С.С. Способ моделирования гнойного пельвиоперитонита. Удостоверение на рацпредложение №2433 от 20.11.2007 г.

21. Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Ульянова И.О., Даташвили С.С., Серикова Е.С., Ржевская Н.В. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (хирургическая тактика, лапароскопическая санация, длительная внутриартериальная перфузия антибиотиков). Учебно-методическое пособие для врачей. - Красноярск, 2012. - 25с.

Заказ уЩМиЛТираж 100 экз.

Отпечатано: ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К.Маркса, 62, офис 120 тел.: (391) 226-31-31,226-31-11