Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. Этиология, патогенез, клиника, принципы дифференцированной терапии

005049939

На правах рукописи /7

МАКАРЕНКО ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г і фев гт

Новосибирск - 2013

005049939

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенеикого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович

(Российский национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, г. Москва, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГБУ, главный акушер-гинеколог, Заслуженный врач РФ)

доктор медицинских наук, профессор Кулешов Виталий Михайлович

(Новосибирски!! государственный меднцкнекии университет, профессор кзфедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, Заслуженный врач РФ)

доктор медицинских наук Овсянникова Татьяна Викторовна

(Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук, Центр новых медицинских технологий, г. Новосибирск, заведующий лабораторией проблем репродукции)

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

гх>

Защита диссертации состоится « // » в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.04, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К.Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимают гнойные поражения маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 % до 30 % асех воспалительных заболеваний придатков матки. За последние годы частота этой патологии не только не снижается, но даже наметилась некоторая тенденция к ее росту (Товмасян В.М., 2009; Уткин Е.В., 2010; Blenning С.Е. et al., 2007). Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями (Краснопольс*'*й В.И. с соавт., 2006; Горин B.C. с соавт., 2008; Sweet R.L., 2006; Smith K.J. et al., 2007; Walker C.K. et al., 2007).

Причиной осложненного течения послеоперационного периода у данной категории больных является неэффективность антибактериальной терапии, неполная санация очага инфекции, что диктует расширение объема оперативного вмешательства до радикального как единственного пути к выздоровлению (Краснопольский В.И. с соавт., 2006). В результате радикального хирургического лечения молодые женщины не ; только утрачивают репродуктивную функцию, но и лишаются яичников, что 'ведет к раннему проявлению болезней старения (Радзинский В.Е. с соавт., 2007).

Значительное, а зачастую и решающее значение в развитии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) играют, "так называемые, провоцирующие факторы, среди которых особое внимание следует уделить внутрнматочной контрацепции (ВМК) (Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Коротких И.Н. с соавт, 2006; Волков В.Г. с соавт., 2008; Viberga L et al., 2007). Однако до настоящего времени не систематизированы вопросы зависимости развития осложненного течения ГВЗПМ на фоне ВМК от состояния иммунитета. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии у данной категории больных.

В связи с тем, что свойства микроорганизмов под воздействием внешних и внутренних факторов постоянно меняются, актуальными представляются исследования, направленные на проведение мониторинга микробного состава и антибиотикорезистентности при ГВЗПМ (Останин A.A. с соавт. 2000; Падейская E.H., 2004; Гаспаров A.C., 2004; Beigi R.H. et al., 2003;NicolasG„2003).

Лечение ГВЗПМ не возможно без хирургического этапа. При этом особое значение имеет метод санации гнойного очага (В.Я. Краснопольскнй с соавт., 2006; Маринкин И.О. с соавт., 2007; Gjelland, К. et а!., 2005). В хирургической практике существует ряд методов, позволяющих усилить санацию в очаге воспаления не за счет расширения объема операции, а путем эвакуации гнойного содержимого, а также лохального повышения концентрации медикаментозных препаратов (Горин B.C., 2006; Уткин Е.В., 2009). В последнее время широкое распространение получили методы регионарной (селективной, органной) инфузионной терапии, позволяющие подводить лекарственные средства непосредственно к очагу и создавать в нем высокую концентрацию (Балакшина Н.Г., 2008; Чурилов А.В. с соавт., 2009; Bellomo R. et al., 2005). Среди них особое место занимает метод длительной внутриартериальной перфузии (ДВАП) в региональный артериальный бассейн (А.Б. Ганжуров, 2000; И.В.. Молчанова, 2001). Однако до настоящего времени не определены принципы ДВАП лекарственных препаратов в маточную артерию в сочетании с методами малоинвазивной хирургии при лечении больных с осложненными формами ГВЗПМ. Особо важной представляется данная проблема для больных репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Таким образом, ГВЗПМ представляют собой те только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему, решать которую необходимо с привлечением фундаментальных медико-биологических исследований. Это определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать и внедрить научно-обоснованный алгоритм дифференцированной тактики лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с учетом патогенетического варианта заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных у больных с ГВЗПМ, развившимися на фоне применения ВМК и без ее использования,

2. Изучить количественный и качественный состав микрофлоры при различных патогенетических вариантах ГВЗПМ, определить чувствительность

к антибиотикам выделенных микроорганизмов и разработать рациональные схемы антибактериальной терапии.

3. Выявить особенности морфологической картины в очаге воспаления у больных с различными патогенетическими вариантами ГВЗПМ.

4. Изучить особенности иммунологических показателей у больных с различными патогенетическими вариантами ГВЗПМ и предложить дифференцированные схемы коррекции иммунологических нарушений.

5. Оценить клинико-лабораторную эффективность разработанных многоэтапных схем иммунотропной (ИТ) и метаболической терапии (МТ) для больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК.

6. Оценить эффективность метода ДВАП лекарственных средств в сочетании с лапароскопической санацией гнойного очага при лечении ГВЗПМ.

7. Провести статистическое моделирование прогноза развития осложненных форм ГВЗПМ с использованием анамнестических, клинических и лабораторных предикторов.

8. Разработать и внедрить алгоритм комплексного консервативно-хирургического лечения ГВЗПМ с учетом патогенетического варианта развития заболевания.

Научная новизна. На основании научного анализа особенностей анамнеза, клинического течения, лабораторных и иммунологических сдвигов в организме больных, особенностей микробного пейзажа и морфологических изменений в очаге гнойного воспаления выделено' два патогенетических варианта ГВЗПМ: на фоне ВМК и без ВМК.

В сравнительном аспекте изучены особенности микроорганизмов -возбудителей заболевания у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК, на основании чего разработаны и предложены дифференцированные схемы антимикробной химиотерапии.

Впервые с использованием современных методик клинико-статистического анализа проведено изучение особенностей иммунологических нарушений у больных с различными патогенетическими вариантами развития ГВЗПМ, в связи с чем разработаны, апробированы и рекомендованы для клинического применения дифференцированные схемы ИТ и МТ.

Доказана эффективность сочетанного метода лечения ГВЗПМ у женщин

репродуктивного возраста: лапароскопической санации гнойного очага и ДВАП лекарственных препаратов в региональный артериальный бассейн.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных обоснованы хирургические подходы, а также разработаны дифференцированные схемы медикаментозного лечения ГВЗПМ в зависимости от применения ВМК. Предложены новые методики прогнозирования течения осложненных форм этих заболеваний.

Разработан и внедрен новый метод сочетанного лечения ГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста — лапароскопической санации гнойного очага с последующей ДВАП лекарственных препаратов, что позволило избежать проведение органоуносящих операций, а, следовательно, сохранить пациенткам гормональную и репродуктивную функции.

Проведенное исследование позволило совершенствовать врачебную тактику и разработать алгоритм комплексного консервативно-хирургического лечения женщин с различными патогенетическими вариантами развития ГВЗПМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для повышения эффективности консервативного и оперативного лечения целесообразно выделять два патогенетических варианта ГВЗПМ: развившиеся на фоне ВМК и без ВМК.

2. ГВЗПМ, возникающие на фоне ВМК, характеризуются длительным развитием заболевания. При этом нозологические формы ГВЗПМ в основном представлены тубоовариальными абсцессами (TOA) с тенденцией к генерализации гнойного процесса и вовлечением соседних органов на фоне тяжелой интоксикации, что требует выполнения радикальных объемов операции и интенсивной комплексной противовоспалительной терапии.

3. ГВЗПМ, развившиеся без ВМК, характеризуются острым началом заболевания. При этом нозологические формы представлены в основном гнойными сальпингитами и пиосальпинксами с развитием пельвиоперитонита. Морфологические изменения при этом наиболее часто ограничены слизистой оболочкой маточных труб, что делает возможным выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.

4. У больных с ГВЗПМ имеют место выраженные иммунологические нарушения, в связи с чем в комплекс послеоперационной консервативной терапии целесообразно включение дифференцированных схем ИТ и МТ с учетом патогенетического варианта развития заболевания.

5. Включение в комплекс послеоперационной терапии больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ метода ДВАП лекарственных средств позволяет расширить показания для проведения органосохраняющих оперативных вмешательств за счет более быстрой и полной санации очага инфекции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и опубликованы в материалах: научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Родильного дома № 1 республики Тыва (Кызыл, 2006), межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2004-2012), XI и XIII Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицины» (Абакан, 2008, 2009, 2010), региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), XIX международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009), I и II Международных конференциях «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011, 2012), III международном Германо-Российском Конгрессе по акушерству и гинекологии (Берлин, 2011).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО, кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедре клинической иммунологии, кафедре фармакологии с курсами клинической фармакологии, кафедре фармацевтической технологии и курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, а также в клиническую практику государственных бюджетных учреждений здравоохранения Красноярского края, Республики Хакасия, Иркутской области.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 работы. Основные результаты представлены в 26 публикациях, из них в 1 монографии и 15 статьях в журналах и изданиях, которые входят в перечень рецензируемых

научных журналов и изданий.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора Литературы, материалов и методов исследования, семи глав собственных исследова;»"й, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 65 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы представлен 441 источником, из которых 138 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было выполнено в 2004-2010 гг. на клинической базе Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого - в гинекологическом отделении МБУЗ ГКБСМП имени Н.С. Карповича г. Красноярска.

Основную группу исследуемых составили 363 женщины с ГВЗПМ в возрасте от 18 до 49 лет (34,4 ±9,3 года). Контрольная группа состояла из 40 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с пациентками основной группы.

Все пациентки были разделены нами на две клинические группы: группа А - 116 (31,96 %) женщин, у которых ГВЗПМ развились на фоне ВМК; группу В составили 247 (68,04 %) пациенток с ГВЗПМ, развившимися без применения ВМК. Для сравнительной оценки эффективности стандартного и разработанного нами комплекса лечения с применением ИТ и МТ в каждой из двух групп было сформировано 2 подгруппы: А1 и А2; В1 и В2 (сопоставимые по возрасту, тяжести заболевания, объему хирургического лечения).

Группа А1 — 43 женщины с ГВЗПМ на фоне ВМК без ИТ и МТ.

Группа А2 — 24 женщины с ГВЗПМ на фоне ВМК, которым в составе комплексного лечения была применена ИТ и МТ.

Группа В1 — 66 женщин с ГВЗПМ без ВМК без ИТ и МТ.

Группа В2 — 26 женщин с ГВЗПМ без ВМК, которым в составе комплексного лечения была применена ИТ и МТ.

Кроме того, у 52 больных с ГВЗПМ были применены методы малоинвазивной хирургии с целью сохранения репродуктивной функции. Больные путем рандомизации были разделены на группы:

I группа: 23 больных, которым была применена разработанная нами методика сочетанного лечения, заключающаяся в проведении лапароскопической санации гнойного очага в области придатков матки с последующей ДВАП лекарственных средств (Рац. предложение № 2482 от 26.06.2009 «Способ лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки путем сочетанного применения лапароскопии и длительной внутриартериальной перфузии лекарственных средств»).

II группа (контрольная): 29 больных, которым проводилось лечение ГВЗПМ при помощи динамической лапароскопии в сочетании с традиционной антибактериальной терапией.

Исследование проводилось с разрешения этического комитета (протокол №27 от 29 октября 2010 года), на манипуляцию у каждой пациентки имеется информированное письменное согласие.

В ходе проведения научного исследования была разработана программа обследования, предусматривающая: анализ клинико-анамнестических данных, клинические и биохимические исследования крови, гистолога ческое исследование удаленных во время операции препаратов, микробиологические и иммунологические исследования, лазерную допплеровскую флоуметрию (ДДФ), статистическую обработку материала.

Клинические и биохимические исследования крови. Подсчет гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, цветного показателя, лейкоцитов (Ь) производился с помощью гематологического анализатора "ЗуБтех КХ - 21" (Япония).

Изучались показатели ЛИИ: по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИкк), по' В.К. Островскому (ЛИИос), по С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко с соавт. (ЛИИх).

Степень тяжести интоксикации у больных с ГВЗПМ оценивали по методике Краснопольского В.И. (1999). Производили подсчет числа признаков напряженности (ЧПН) адаптационных реакций организма по Л.Х. Гаркави. Изучался индекс стресса (ИС) — соотношение процентного содержания лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в мазке периферической крови.

Для исследования концентрации оксида азота (N0) использовали метод, основанный на способности омедненного кадмия восстанавливать нитрат-ионы

до нитрит-ионов, с последующим определением концентрации нитрит-ионов с помощью реактива Грисса (C.B. Круглое, 2000).

Исследование .микроциркуляции (МКЦ) в очаге гнойного воспаления произведено у 52 женщин с ГВЗПМ (группы I и II). Для этого был применен отечественный компьютеризированный лазерный допплеровский флоуметр JIAKK-02 (НПП «Лазма», Москва).

Исследование МКЦ у больных с ГВЗПМ проводилось трижды в динамике проводимого лечения. Контролем служили аналогичные параметры ЛДФ 30 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и паритету.

Оценивали параметры: показатель МКЦ (ПМ, перфузионные или условные единицы), среднеквадратичное отклонение значений перфузии (ст), коэффициент вариации - соотношение а/ПМ х100 %.

Морфологическое исследование. Гистологические препараты готовились по стандартной методике. Операционный материал (маточные трубы, яичники, конгломераты из труб и яичников) фиксировали в 10% растворе формалина. Срезы для обзорных целей окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления соединительной ткани проводили окраску пикрофуксином по ван Гизону, треххромную окраску по Маллори, для выявления аргирофильных волокон проводили импрегнацию серебром по Гомори, для выявления бактериальной флоры проводили окраску азуром и эозином по Романовскому. Светооптическое исследование и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе "Axiostar" (Германия) при увеличении в 100 и 400 раз.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, экссудата из полости малого таза, биоптатов тканей из очага гнойного воспаления (придатков матки) произведено у 109 больных с ГВЗПМ (группы А1 и В1). Забор материала осуществлялся до начала антибактериальной терапии.

Мазки окрашивали по методу Грама. Результаты исследования мазков использовали в дальнейшем для интерпретации роста колоний микроорганизмов на чашках первичного посева (Isenberg H.D., 1994).

Посев исследуемого материала производили по методу Gould на 5 % кровяной агар, анаэробный агар Шадлера с добавлением 5 % крови, желточно-

солевой агар, среду Эндо, среду для культивирования гонококков. Для культивирования анаэробов использовали газогенераторные пакеты GEN BAG Anaer фирмы "bioMeriaux" (Франция).

Для идентификации аэробных, факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали методы традиционной бактериальной таксономии. Для идентификации анаэробных микроорганизмов применяли тест-системы rapid ID 32А фирмы "bioMeriaux" (Франция) с последующей компьютерной обработкой результатов (программа APLlab).

Определение чувствительности выделенной аэробной флоры к антибиотикам при помощи диско-диффузионного метода. Антибиотикочувствительность анаэробных культур определяли с помощью систем АТВ ANA фирмы "bioMeriaux" (Франция).

Иммунологические методы. Иммунологическое исследование было проведено у 159 больных (группы Al и А2, В1 и В2) в динамике лечения: при поступлении больной в стационар до начала терапии, на 5-7 сутки от начала терапии, на 10-12 сутки пребывания в стационаре и на 15-17 сутки. Фенотип лимфоцитов оценивался методом непрямой флуоресценции с мышиными моноклональными антителами (ЗАО «Сорбент» (Москва, Россия) на люминесцентном микроскопе «Люмам И-1». На лимфоцитах определяли: CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, CD38, CD95. В расчетах использовали значения абсолютного числа клеток в мкл крови, экспрессирующих CD3-, CD4-, CD8-, CD 16-, CD20-, CD25-, CD38-, С095-рецепторы. Дополнительно использованы отношения CD38/CD95, CD25/CD38, CD25/CD95.

Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали с помощью латекс-теста. Определяли следующие показатели: фагоцитарный индекс (ФИ) - долю активно фагоцитирующих нейтрофильных гранулоцитов, выраженную в процентах; фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц, поглощенных одним фагоцитирующим нейтрофилом. Число фагоцитирующих нейтрофилов (ЧФН) рассчитывали на 1 мкл периферической крови с учетом абсолютного числа лейкоцитов, доли сегментоядерных нейтрофилов и ФИ.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов (IgA, М, G) определялась методом иммунопреципитации в агаровом геле (Manchini G., 1965). Уровень ИЛ-1, ИЛ-6, а-ФНО, у-ИФ в сыворотке крови оценивали

моноклональными антителами, согласно инструкции по применению иммунофермеитных тест-систем ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск, Россия). Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось после инкубации с раствором ПЭГ-6000 с учетом результатов на фотоэлектроколориметре при длине волны 315 нм.

Методика лапароскопии. Лапароскопию производили с использованием эндоскопического оборудования фирмы «Karl Stortz» по общепринятой методике. Проводили следующие основные виды эндохирургических вмешательств: эвакуация патологического выпота и санация брюшной полости; рассечение спаек между маточными трубами, яичниками и окружающими их тканями; вскрытие пиосальпинксов, эвакуация гноя, резекция яичника (при наличии абсцесса яичника), санация полости патологического образования. Операцию заканчивали санацией брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование осуществляли подведением микроирригаторов или силиконовых дренажных трубок через уже имеющиеся отверстия в гипогастрии.

Методика ДВАП. Установка внутриартериального катетера проводилась хирургом-интервенционистом в условиях рештеноперационной, оснащенной ангиографической установкой (фирма "AXIOM ARTIS" SIEMENS, Германия). Использовался трансфеморальный ретроградный путь по Сельдингеру. После установки катетера на уровне внутренней подвздошной или маточной артерии проводилась его фиксация, к катетеру подключался перфузомат (фирма B/Braun, Германия).

Длительность ДВАП в среднем продолжалась 5-7 суток. Состав перфузата: физиологический раствор 400,0-1000,0 мл/сут; гепарин 5-10 тыс. ЕД/сут или фраксипарин 0,3 ЕД/сут; антибиотики (ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины (ЦС) III генерации или фторхинолоны в средних суточных дозировках), дезагреганты (трентал 2,0 - 4,0 мл/сут).

Статистические методы исследования выполнялись при помощи программы SPSS, версии 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических и стандартных отклонений. При сравнении количественных показателей оценку статистической значимости различий производили по t-

критерию Стыодента при условии нормальности распределения переменных. При отсутствии нормального распределения для оценки значимости различий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона с поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05.

Корреляционный анализ связей показателей внутри групп оценивался с помощью критерия Пирсона для нормально распределенных переменных и критерия Спирмена при распределении, отличавшемся от нормального.

Для прогнозирования развития осложненных форм ГВЗПМ использовался метод построения логистической регрессии.

Внешние влияния изучаемых данных исследовали при пдмощи факторного анализа. Рассматривали: факторы с учетам критерия значимости, , предложенного H.F. Kaiser (1960) с собственными значениями X > 1,0. В качестве массива данных были использованы показатели интоксикации, иммунного и цитокинового статусов, биохимического анализа крови (всего - 52 показателя).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для реализации первой задачи исследования был проведен. анализ клинико-анамнестических данных у пациенток групп А и В. Средний возраст больных составил в группе А - 39,2 ±6,4 лет, в группе В. - 32,1+9,6 лет (р < 0,001).

У больных группы А значимо чаще в анамнезе имели место острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза (р < 0,001). У пациенток группы В достоверно чаще в анамнезе наблюдались опухоли и опухолевидные заболевания яичников - в 13,8 % ± 2,2 % случаев (р = 0,002), а также бесплодие — в 7,3 %±1,7 % (р = 0,006) случаев. Кроме того, выявлена более высокая частота инфекций, передающихся половым путем (ИППП) в анамнезе у женщин группы В (р < 0,05). •

Длительность использования ВМК у пациенток группы А составила от 1 до 15 лет (в среднем- 7,3 ± 1,7 лет). Большинство женщин (50,0 % ± 4,6 %) -использовали ВМК в течение 6-10 лет, а 27,6 % ± 4,1 % - более 10 лет. У 62,5 %

± 8,5 % обследуемых в полости матки находились Т-образные медьсодержащие ВМК, у 37,5 % ± 3,5 % - инертные ВМК (петля Липса).

У большинства больных продолжительность настоящего заболевания составила около 7 дней - у 73 % + 2,3 %, однако у каждой пятой пациентки (в 22,9 % ± 2,2 %) длительность заболевания составила около 1 месяца. При этом такая продолжительность ГВЗПМ до обращений в стационар наблюдалась значимо чаще среди женщин группы А (р < 0,001).

У больных выделенных групп выявлены различия в клиническом течении заболевания. Так, при поступлении в стационар у пациенток группы А достоверно чаще отмечалась гипертермия выше 38 °С, озноб, дизурические расстройства, слизисто-гнойные выделения из половых путей (р < 0,05). У больных группы В чаще отмечалась субфебрильная температура тела (р < 0,05). Состояние пациенток группы А значимо чаще при поступлении расценивалось как тяжелое, в то время как состояние больных группы В - как средней степени тяжести (р < 0,001). Среди больных группы А значимо чаще встречались женщины с тяжелым интоксикационным синдромом, в группе В - с интоксикацией средней степени тяжести (р < 0,001).

Форма ГВЗПМ устанавливалась после проведенного оперативного лечения больных и гистологического исследования удаленных во время операции препаратов. В группе А значимо чаще диагностировались ТОА, в то время как в группе В — гнойный сальпингит и пиосальпинксы (р < 0,001).

У преобладающего большинства обследуемых пациенток течение заболевания осложнилось дальнейшим распространением инфекции (в 90,4 % ±1,5 % случаев). Структура осложнений у больных выделенных групп была различной: доля больных с параметритом, абсцессом позадиматочного пространства, разлитым перитонитом и межкишечными абсцессами в группе А достоверно превышала таковую в группе В (р < 0,001). В то же время пельвиоперитонит значимо чаще встречался у больных группы В (в 69,2 % ± 2,9 % случаев), (р = 0,005).

Результаты микробиологического исследования. Было проведено изучение особенностей микробного пейзажа у 109 больных с ГВЗПМ (группы AI и В1).

Наиболее часто из очага гнойного воспаления у больных группы AI

выделялись микроорганизмы родов Eubaclerium 11 (25,6 % ± 6,7 %), Bacillus 7 (16,3 % ± 5,6 %), Peplostreptococcus 7 (16,3 % ± 5,6 %), а также Fusobacterium nucleatum 7 06,3 % ± 5,6 %). Микроорганизмы рода Eubacterium (Е. limosum и Е. Lentum), а также Fusobacterium nucleatum были выделены только в группе AI.

В группе В1 наиболее часто встречались микроорганизмы родов Staphylococcus - 14 (21,2 % ± 5,0 %) и Peptostreptococcus - 14 (21,2 % ± 5,0 %). Propionibacterium acnes был выделен у 9 (13,6 % ± 4,2 %) больных; микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (Proteus mirabilis и Е. coli) и Enterococcus faecalis были выделены у 6 (9,1 % ± 3,5 %) больных. Микроорганизмы рода Staphylococcus (S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis и S. shleiferî) были выделены только у больных группы В1.

Соотношение выделенных анаэробных и аэробных/факультативно анаэробных микроорганизмов в исследуемых группах больных было различным, р < 0,05 (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение анаэробной и аэробно/факультативно анаэробной флоры в очаге гнойного воспаления у больных групп AI и В1

У больных группы В1 значимо чаще обнаруживались Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis, чем у больных группы AI (р < 0,05).

При изучении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам было выявлено, что 73,8 % штаммов анаэробных микроорганизмов, выделенных от больных группы AI были устойчивы к метронидазолу, 12,5 % - устойчивы к клиндамицину и 6,3 % - к амоксициллину. Анаэробные микроорганизмы,

выделенные у больных группы В] были устойчивы в 5,1 % к кшшдамицину и 18,5 % - к амоксициллину.

Все выделенные штаммы Staphylococcus spp. были чувствительны к ЦС: цефазашну, цефтриаксону, цефамандолу, ципрофлоксацину, а также к амикацину, амокеичиллину, спирамицнну. При этом 19,7 % штаммов были устойчивы к доксиц «клипу, 40,5 % - к линкомкцнну, 40,5 % - к эритромицину, 21,1 % - к хлорамфениколу. Выделенные штаммы Bacillus spp. были в 100 % случаев чувствительны к ципрофлоксацгшу, эритромицину, спирамицину, рокситромицину, хлорамфениколу, цефамандолу, доксициклину. В тоже время к линкомицину были устойчивы все выделенные штаммы (100 %) Bacillus spp., к цефтриаксону - 39,2 % штаммов были умеренно устойчивы; 40,5 % были устойчивы к цефазолину и 40,5 % - к амоксициллину. Выделенные культуры Е. coli и P. mirabilis были чувствительны к ЦС II, III и IV поколения, аминогликозидам, ципрофлоксацгшу.

Исходя из этого, были разработаны и внедрены дифференцированные схемы антибактериальной терапии для пациенток с ГВЗПМ, развившимися на фоне использования ВМК и без ВМК.

Результаты морфологического исследования удаленных препаратов.

При гнойном сальпингите у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК было характерно поражение всех слоев маточных труб со склерозом, с вовлечением в воспалительный процесс яичников. У пациенток с ГВЗПМ без ВМК при гнойном сальпингите, главным образом, поражалась слизистая оболочка маточных труб, изъязвления были менее обширными, а нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация сочеталась с примесью эозинофилов.

При пиосальпинксе у женщин группы А наблюдался выраженный лизис слизистой и мышечной оболочек маточных труб. Серозная оболочка была соединена прочными спайками с прилежащими тканями. В четырех наблюдениях у женщин этой группы среди гнойно-некротических масс, в просвете и стенках маточных труб были обнаружены актиномицеты. У пациенток группы В при пиосальпинксе на всем протяжении маточных труб были сохранены части слизистой и мышечной оболочек.

При ТОА у женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК формировалось множество крупных абсцессов, до 6 см в диаметре, с вовлечением в воспалительный

процесс прилежащих органов и тканей. У пациенток с ГВЗПМ без ВМК при развитии ТОА были характерны более мелкие очаги абсцедирования без разрастания соединительно-тканной капсулы.

, При изучении морфологической картины удаленных во время операции яичников было выявлено, что при развитии ТОА у пациенток группы А в яичниках определялись множественные очаги гнойно-воспалительного абсцедирования размером до 5-6 см в диаметре с толстой фиброзной капсулой по периферии абсцессов. У женщин группы В морфологическая картина поражения яичников характеризовались признаками хронического оофорита. При этом строение коркового и мозгового слоев яичников в большинстве случаев было сохранено, определялись умеренные склеротические изменения за счет разрастания коллагеновых и аргирофильных волокон. Обнаружено достаточное количество примордиальных и зреющих фолликулов, в части фолликулов были отмечены кистозные изменения.

Выявленные нами особенности морфологических изменений при ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК позволили обосновать объем оперативного вмешательства при оказании медицинской помощи данным пациенткам.

Всем обследуемым нами больным было проведено оперативное лечение, при этом 322 (88,7 % ± 1,7 %) пациенткам были выполнены органоуносящие операции. Однако у больных группы А значимо чаще выполнялись более радикальные операции; гистерэктомия с придатками и односторонняя аднексэктомия с контралатеральной тубэктомией (р < 0,001). У больных группы В чаще выполнялась санация и дренирование брюшной полости, одно-и двухсторонняя тубэктомия (р < 0,001).

Результаты исследования особенностей биохимических показателей и иммунного статуса у больных с ГВЗПМ. У пациенток обеих групп на момент поступления в стационар имели место лабораторные признаки интоксикации. Однако у пациенток группы А1 содержание гемоглобина, глобулина-аг, ИС были значимо ниже, а показатели Ь, N0 (в сыворотке крови и лейкоцитах), СОЭ, СРБ, глобулина-гамма, ЛИИос, ЛИИх были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями у женщин группы В1 (табл. 1). Это может свидетельствовать о более выраженном интоксикационном синдроме у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК.

Таблица 1

Лабораторные показатели и индексы интоксикации у больных с

ГВЗПМ при поступлении в стационар

Показатель Группа А1, п = 43 Группа В1, п = 66 Клинически здоровые, л = 40 Достоверность различий, р

Группы сравнения 1 2 3

Гемоглобин, г/л 120,70 ±2,89 128,03 ±2,13 134,68 ±2,41 р1-2 = 0,03; р1-3 =5,05*10"4; р2-3 = 0,05

Ц 10(9)/л 15,42 ±0,99 12,81 ±0,51 5,31 ±0,22 р1-2 = 0,01; р1-3 - 5,18*10'15; р2-3 = 2,87*10"!7

СОЭ, мм/ч 46,77 ±2,54 38,03 ± 2,04 7,85 ±0,73 р1-2 = 0,01; р1-3 = 1,48*10'13; р2-3 = 1,03*10'15

ИС 0,13 ±0,01 0,21 ±0,02 0,72 ±0,06 р1-2 = 8,18*10"*; р1-3 = 8,82*10'15; р2-3=4,27*10"15

ЛИИос 7,47 ± 0,91 4,93 ±0,30 1,46 ±0,10 Р1-2 = 0,01; р1-3 = 4,02*10'14; р2-3 = 2,57*1014

ЛИИх 25,55 ±6,88 7,08 ±0,67 0,00 ±0,00 р1-2 = 1,25*10":>; р1-3 = 9,08*10'17; р2-3-9,26*10"19

Альбумины, % 41,58 ±1,37 48,61 ± 1,86 60,39 ±0,78 р1-2 = 0,04; р1-3 = 2,21*10-'; р2-3 = 3,25*10'7

Глобулины- а2, % 4,86 ±0,99 7,50 ±0,74 3,27 ±0,15 р1-2 = 9,67*10"*; р2-3 = 2,88*10-®

Глобулины гамма, % 28,86 ±0,99 20,77 ±0,82 17,18 ±0,33 р1-2 = 1,34*10-6; р1-3 = 2Д1*10"9; р2-3 = 1,32*10"4

СРБ.у.е. 43,43 ± 3,45 35,28 ± 3,99 0,52 ±0,09 р1-2 = 0,02; р1-3 = 7,41*10''; р2-3 =9,05*10'"

N0 в сыворотке крови, мкМ/л 16,1 ± 6,7 13,4 ± 2,4 4,8 ± 1,4 р1-2 = 0,03; р1-3=0,002 р2-3 = 0,05

N0 в лейкоцитах, мкМ/л 107 ± 29 93,8 ± 23,3 60 ± 0,9 р1-2 = 0,01; р1-3 = 5,18*1015; р2-3=2,87*10п

Установлен достоверно более низкий уровень СВ4 и СОЮ лимфоцитов у пациенток группы А1 по сравнению с аналогичными показателями больных группы В1 (табл. 2).

Таблица 2

Показатели иммунного статуса у пациенток с ГВЗПМ

Показатель Группа А1 п = 43 Группа В1 п = 66 Клинически здоровые, п = 40 Достоверность различий, р

Группы сравнения 1 2 3

СБЗ+, % 23,12 ±0,98 25,12 ±0,79 59,28 ± 1,51 р1-3 =4,43* Ю-'5; р2-3 = 9,87*10"18

С1)А+, % 12,05 ±0,85 15,12 ±0,57; 34,20 ±1,28 р1-2 = 1,31*10'4; р1-3 = 5,70*10''4; р2-3 = 7,16*10"17

СВ16+н, % 32,14 ±1,03 37,77 ±0,69 20,84 ±0,73 р1-2 = б,99*10-7; р1-3 = 3,53*10'"; р2-3 = 3,14*10"14

С020+, % 15,60 ±0,57 18,59 ±0,52 15,84 ±0,45 р1-2 = 7,64*10'"; р2-3 = 3,63* Ю-4

СШ5+, % 16,05 ±0,51 15,41 ±0,33 4,68 ±0,83 р1-2 = 0,04; р1-3 =5,98*10'"; р2-3 = 6,71*10""

СП38+, % 12,93 ±0,70 17,23 ±0,42 4,52 ±0,79 р1-2 = 3,51*10-'"; р1-3 = 1,04*10"8; р2-3 = 1,91*10-"

С095+, % 23,65 ±0,52 19,08 ±0,37 1,35 ±0,16 р1-2 = 3,09*10""; р1-3 = 2,06*10"15; р2-3 = 1,87*10'15

СШ+/С08+ 0,81 ±0,07 0,97 ±0,03 1,16 ±0,07 р1-2 = 8,69*105; р1-3 = 1,63*10'5

СЮ25+/С038+ 1,37 ±0,09 0,93 ±0,03; 1,45 ±0,28 р1-2= 1,36*10-8; р1-3 = 0,41; р2-3 = 0,38

СБ25+/СБ95+ 0,69 ±0,03 0,84 ±0,03; 2,90 ±0,60 р1-2= 1,85*10-5; р1-3 = 0,17; р2-3 = 0,27

С038+/СБ95+ 0,56 ±0,03 0,91 ±0,02 3,12 ±0,71 р1-2 = 1,80*10-"; р1-3 = 1,87*10""' р2-3 = 7,30*10""

ФЧ 7,88 ±0,30 7,98 ±0,23 4,53 ±0,37 р1-2 = 0,72; р1-3 =0,81; р2-3 = 0,80

1йМ, г/л 2,48 ±0,95 1,61 ±0,18 3,25 ±0,77 р1-2 = 0,89; р1-3 = 0,25; р2-3 = 0,25

IgG, г/л 14,63 ± 0,62 13,08 ±0,40; 8,41 ±1,61; р1-2 = 0,04; р2-3 = 0,01

ЦИК,у.е. 46,24 ±3,56 45,64 ±2,92 47,88 ±4,18 р1-2 = 0,32; р1-3 = 0,81; р2-3 = 0,90

Показатели активации иммунного ответа у пациенток группы А], а именно доля активированных СВ38+ лимфоцитов и отношение СБ4+/СВ8+, были значимо ниже. При этом доля СГ>25+, С095+ лимфоцитои и уровень !«0 у женщин группы А1 были достоверно выше (р < 0,001).

Кроме того, у пациенток группы А1 были отмечены значимо низкие показатели аЬя СП4+, аЬв СЭ20+ и аЬя СШ6+и, аЬэ С038+ (активированные лимфоциты) и достоверно более высокие значения ЧФН (табл. 3).

Таким образом, гнойный воспалительный процесс в придатках матки у обследуемых женщин сопровождался нарушениями иммунного статуса, которые были более выражены у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК.

■ Таблица 3

Абсолютное число иммунокомпетентных клеток у пациенток с ГВЗПМ

Показатель Группа А1 п = 43 Группа В1 п — 66 Клинически здоровые, п = 40 Достоверность различий, р

Группы сравнения 1 2 3

аЪэ СВ4+, мкл-1 . 223,85 ±57,51 317,41 ±75,54 662,53 ±45,38 р1-2 = 0,01; р1-3 = 7,59*10'12; р2-3 = 3,80*10"12

аЪэ СВ16+н, мкл-1 482,09 ±34,91 605,88 ± 36,82 405,44 ±26,27 р1-2 = 0,04; р2-3 = 9Д7*10'4

аЬэ СП20+, мкл-1 256,78 ±41,47 356,51 ±66,59 309,45 ± 19,91 р1-2 = 0,03; р1-3 = 0,00

аЬя С038+, мкл-1 . 215,08 ±48,67 316,42 ±50,78 82,74±14,33. р1-2 = 3,02*10"5; р1-3 = 1,43*10"'; р2-3 = 6,10*10"12

ЧФН, мкл-1 6 783,40±690,88 5 714,45 ±705,13 1 818,50± 112,99 р1-2 = 0,04; р1-3 = 1,27*1 О*'3; р2-3 = З,86*10"13

При изучении цитокинового профиля у всех обследуемых женщин с ГВЗПМ было отмечено значимое повышение-продукции всех исследованных цитокинов по отношению к их нормальным показателям (табл. 4). При этом цитокиновый профиль пациенток группы В1 отличался достоверно более высокой продукцией ИФ-у (Т = 40,96; г| = 0,42; р < 0,001). При помощи дисперсионного анализа был выявлен значимо более высокий уровень продукции ИЛ-1Ь у пациенток группы А1 (Т = 4,38; т| = 0,06; р < 0,05).

С учетом полученных данных были разработаны и апробированы в клинике дифференцированные схемы ИТ и МТ в составе комплексного лечения

больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК в послеоперационном периоде. При этом было доказано, что применение ИТ и МТ у пациенток с ГВЗПМ (группы больных А2 и В2) способствует достоверно более быстрому снижению показателей интоксикации и N0 в периферической крови, увеличению уровня гемоглобина, нормализации показателей вегетативной регуляции и стресса (р < 0,001).

Таблица 4

Показатели цитокинового профиля в периферической крови у пациенток с ___ ГВЗПМ

Показатель Группа А1, п = 43 Группа В1, п = 66 Клинически гцоровые, п = 40 Достоверность различий, р

Группы сравнения 1 2 3

ИЛ-1Ь, пг/мл 414,10 ±57,42 318,08 ±21,41 79,34 ± 7,24 р1-3 = 1,01*10-*; р2-3 ~ 4,03*10"12

ИЛ-6, пг/мл 135,05 ± 20,29 148,91 ±11,11 3,56 ±0,21 Р1-3 = 1,27*10"^; р2-3 = 2,84*10"13

ФНО-а, пг/мл 14,96 ±1,77 11г49± 1,81 7,22 ±1,25 р1-3 = 6,08*10"4

ИФ-у, пг/мл 10,75 ±2,63 17,28 ±0,90 2,85 ±0,25 р1-2 = 2,66*10-' р1-3 = 1,24*10* р2-3 = 1,20*10"12

Снижение интоксикации и клиническое улучшение состояния женщин с ГВЗПМ на фоне ИТ и МТ сопровождалось значимым увеличением СБЗ, СБ4, СО 16, СБ20 молекул уже к 5-7 суткам комплексной терапии, при этом достоверно уменьшались СБ25, СЭ38, СП95 (р < 0,001). Динамика показателей фагоцитарного звена иммунной системы у пациенток в группах А2 и В2 характеризовалась достоверным увеличением ФИ по сравнению с исходными показателями к моменту 3-го обследования, снижением ФЧ к моменту 2-го обследования (р < 0,001). На фоне ИТ и МТ у пациенток групп А2 и В2 зарегистрированы значимо меньшие показатели продукции ИЛ-1Ь, ИЛ-6 и ФНО-а к 10-12 суткам комплексной терапии (р < 0,05).

Использование ИТ и МТ позволило добиться снижения сроков стационарного лечения у пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК (группа А2) на 4,8 суток, у женщин с ГВЗПМ без применения ВМК (группа В2) - на 5,0 суток. Таким образом ИТ и МТ является необходимым дополнением к основному — хирургическому лечению больных с ГВЗПМ, так как приводит к улучшению его результатов.

Результаты применения малоинвазивной хирургии и ДВАП

Эффективность ДВАП была отмечена уже в первые 24-48 часов послеоперационного периода и характеризовалась выраженной положительной динамикой со стороны клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса. Так, у большинства пациенток I группы со вторых-третьих суток отмечалось улучшение общего состояния (уменьшение слабости, недомогания, вегетативных .проявлений), снижение температуры тела практически до нормальных показателей. В группе сравнения аналогичные изменения констатировали лишь к 5-6 суткам послеоперационного периода.

На фоне проведения ДВАП отмечено купирование болевого синдрома в I группе в 1,6 раза быстрее, что, в частности, может быть объяснено улучшением МКЦ в очаге воспаления. В результате средняя продолжительность лечения в стационаре среда женщии основной группы была в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения, р<0,001 (рис. 2).

коико-дємь Болевой синдром Субфебрильная температура

і 8,8

I 13,1

ИШН^б

І І3.1

_4,5

11,9

2 4 6

О Группа I М Группа I!

8 10 12 14

Рис, 2. Динамика клинических симптомов и длительности лечения в стационаре больных с ГВЗПМ (дни)

Лабораторные показатели у пациенток сравниваемых групп свидетельствовали о- значимо быстрой динамике уменьшения числа лейкоцитов, СРБ и СМП, а . также нормализации лейкоцитарной формулы у женщин I группы по сравнению с аналогичными показателями у больных II группы, р<0,001 (рис. 3).

Данные ЛДФ свидетельствовали о том, что у пациенток с ГВЗПМ до начала лечения имели место объективные признаки эндотелиальной дисфункции в области малого таза. Проведение комплексной терапии у этих больных характеризовалось тенденцией к изменению параметров флоуметрии в направлении диапазона нормы, более выраженной у больных I группы. При

этом из всех параметров ЛДФ значимый уровень изменений прослеживался только для параметра М (р < 0,05), что может рассматриваться как объективный признак нормализации кровообращения на микроциркуляторном уровне.

Нормой"?ьггяидши лейкоцитарной формулы

Нормализация СЛЛГЗ

Нормализация СРВ

жшн

6,т

П Г" руппа I &Я Группа II

Нор мал иза ция л ейкоцитов

шния

5,1

0121456789

Ряс. 3. Динамика нормализации лабораторных показателей у больных с ГВЗПМ (сутки терапии)

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в течение всего периода наблюдения среди женщин I группы не зарегистрировано ни одного случая рецидива заболевания, в то время как среди пациенток группы контроля рецидив наблюдался в 17,2 % случаев, что потребовало повторного оперативного лечения в объеме лапароскопии, тубэктомии с обеих сторон. Среди женщин основной группы количество беременностей, закончившихся родами, было достоверно больше, чем в контрольной группе (р < 0,05).

Для прогнозирования развития осложненных форм ГВЗПМ использовался метод построения логистической регрессии. Было выявлено, что у женщин с ГВЗПМ, не использовавших ВМК, значимую роль играет длительность заболевания более 7 дней, при наличии таких клинических симптомов, как наличие гнойных белей, озноба и симптома Щеткина-Блюмберга в сочетании с обнаружением грамотрицательных аэробов в полости малого таза. В то же время у женщин с ГВЗПМ, развившихся на фоне ВМК, при прогнозировании развития осложненных форм, наибольшую ценность имеет фактор длительности использования ВМК на протяжении 5 и более лет, на фоне которого нивелируется значимость большинства из остальных рассматриваемых предикторов.

Алгоритм прогнозирования и лечения ГВЗПМ у женщин на фоне ВМК и без ВМК (рис. 4), разработанный в ходе исследования, может быть рекомендован для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

на фоне ВМК

ВМК более 5 лет

Лапаротомия полное удаление очага деструкции

газп

Лапаротомия или лапароскопия полное удаление очага деструкции

ВМК менее 5 лет

без ВМК

Осложненные формы

Лапаротомия . (возможен оганосохр. объем) +ДВАП

Неосложненные формы

Лапароскопия (органосохр. объем)+ ДВАП

АБ-терапия:

-ингибитор-зящищ. пенициллины; или

- ингибитор-защшц. цефалоспор1шы;

или

- карбапенемы

ИТиМТ

1 -5 сутки: ронколейкин -эссенциале -ь реамберин

ИТиМТ

1 -5 сутки: имунофан + реамберип

6-7 сутки: иммунограмма и коррекция ИТ и МТ

АБ-терапия:

- ингибитор-защшц. пенициллина + аптихламидиииыи препарат;

. или

- ЦС III поколения + шпроимидазолы + антихламидийныи препарат;

или

- фторхинолоны + нитроимидазолы +/-антихламидийный препарат;

или - карбапенемы

Рис. 4. Алгоритм прогнозирования и лечения больных с ГВЗПМ

ВЫВОДЫ

1. Больные с ГВЗПМ в зависимости от наличия ВМК имеют достоверные различия клинического течения заболевания. Для больных с ГВЗПМ на фоне ВМК характерно длительное постепеппое развитие заболевания (в 83,6% ±3,4% случаев), тяжелое состояние (у 61,2% ±4,5% больных) на фоне тяжелой интоксикации (у 73,3% ±4,1% больных). Нозологические формы ГВЗПМ на фоне ВМК в 75 % ± 4 % случаев представлены ТОА с тенденцией к генерализации гнойного процесса (перитонит у 33,6 % ± 4,4 %

24

больных).

Для больных ГВЗГТМ без ВМК характерно острое развитие заболевания (в 79,4 % ± 2,6 % случаев), состояние средней степени тяжести (в 57,9 % ± 3,1 % случаев), средняя степень интоксикации (у 46,6 % ± 3,2 %). Нозологические формы ГВЗПМ у пациенток этой группы в 23,1% ± 2,7 % представлены гнойным сальпингитом, в 44,5 % ± 3.2 % - пиосальпинксами, в 32,4 % ± 3 % случаев - ТО А, на фоне пельвиоперитонита (у 69,2 % ± 2,9 % больных).

2. У больных с различными патогенетическими вариантами ГВЗПМ выявлены различия видового состава микрофлоры в очаге гнойного воспаления. Микрофлора у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК характеризовалась достоверным преобладанием анаэробных микроорганизмов (79,1 % ± 6,2 % штаммов). Микрофлора, выделенная у больных с ГВЗПМ без ВМК, была представлена практически в равной степени аэробными/факультативно анаэробными (53,0 % ± 6,1 %) и анаэробными (47,0 % ± 6,1 %) микроорганизмами, а также ИППП (у 40,9 % больных выделена Chlamydia trachomatis).

3. Имеются достоверные различия антибиотико-чувствительности анаэробной микрофлоры у больных с различными патогенетическим вариантами ГВЗПМ. У пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК 73,8 % ± 6,1 % штаммов анаэробных микроорганизмов были устойчивы к метронидазолу, 12,5 % ± 2,2 % - к клиндамицину и 6,3 % ±1,9 % — к амоксициллину. У больных с ГВЗПМ без ВМК эти штаммы были устойчивы к клиндамицину -5,1%±1,1% штаммов, к амоксициллину - 18,5 % ± 3,1 %, при этом все штаммы были чувствительны к метронидазолу.

4. Выявлены особенности морфологической картины в очаге воспаления у больных с ГВЗПМ в зависимости от патогенетического варианта развития заболевания. Для ГВЗПМ, развившихся на фоне ВМК, характерны выраженные воспалительные изменения в придатках матки, с вовлечением в процесс всех слоев маточных труб и яичников, с их некрозом, с выраженным фиброзом вплоть до гиалиноза, с поражением тканей малого таза и брюшной полости. У женщин с ГВЗПМ без ВМК преимущественно поражается слизистый, реже мышечный слои маточных труб, без выраженного некроза и фиброза, с сохранением большей части слизистой оболочки, при интактных яичниках.

5. У больных с ГВЗПМ на фоне ВМК имеются выраженные нарушения иммунного статуса: значительное угнетение Т-звена иммунитета (глубокая 1 -лимфопения), достоверное увеличение уровня провоспалительных цитокинов. У больных с ГВЗПМ без ВМК патологические изменения иммунной системы выражены в меньшей степени и свидетельствуют об интенсивных процессах перестройки иммунитета, что выражается в значимо большем числе С04+, СВ20+ лимфоцитов и активированных, клеток, более высоком уровне ИФ-у.

6. У пациенток с ГВЗПМ нарушения иммунного ответа являются показанием для включения в состав комплексного противовоспалительного лечения в послеоперационном периоде дифференцированных схем ИТ и МТ в зависимости от патогенетического варианта развития заболевания, что способствует значимо быстрому улучшению клинического состояния пациенток, нормализации лабораторных... показателей интоксикации и N0, коррекции нарушений иммунного статуса, сокращению длительности стационарного лечения в среднем на 4,96 ±1,1 койко-дней.

7. Метод лечения больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ, сочетающий проведение лапароскопической санации гнойного очага с последующей ДВАП лекарственных средств, является высокоэффективным, о чем свидетельствует достоверное более быстрое купирование болевого (в 1,6 раза), уменьшение интоксикационного синдрома (в 2,4 раза), нормализация лабораторных показателей, сокращение сроков стационарного лечения в среднем на 4,3 ±1,2 к/дня. Предложенный сочетанный метод позволяет предотвратить рецидивы заболевания и улучшить отдаленные результаты лечения.

8. Разработанный с помощью метода логистической регрессии способ прогнозирования осложненных форм ГВЗПМ показал, чтр у пациенток, не использовавших ВМК, значимую роль играет длительность заболевания более 7 дней, при наличии таких клинических симптомов, как наличие гнойных белей, озноба и симптома Щеткина-Блюмберга в сочетании с обнаружением грамотрицательных аэробных микроорганизмов в полости малого таза, У женщин с ГВЗПМ, развившихся на фоне ВМК, наибольшую значимость имеет фактор длительности использования ВМК на протяжении 5 и более лет.

9. Разработанный в ходе исследования алгоритм лечения больных с различными патогенетическими вариантами ГВЗПМ показал свою высокую эффективность и может быть рекомендован для клинического применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно выделение двух патогенетических вариантов ГВЗПМ: на фоне ВМК и без ВМК. Такой подход позволяет оптимизировать лечебную тактику у больных выделенных групп.

2. У женщин с клиникой ГВЗПМ, не использовавших ВМК, при наличии длительности заболевания более 7 дней, таких клинических симптомов, как гнойные бели, озноб и симптом Щеткина-Блюмберга в сочетании с обнаружением грамотрицательных аэробов в полости малого таза следует прогнозировать осложненную форму заболевания с частотой 93,2 %. У женщин с ГВЗПМ, развившихся на фоне ВМК, осложненную форму заболевания следует предполагать при длительности использования ВМК на протяжении 5 и более лет с частотой 99,1 %.

3. У женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК целесообразно выполнение более радикальных объемов оперативных вмешательств с обязательным удалением поврежденных тканей (тубэкгомия, аднексэктомия и/или гистерэктомия). У пациенток с ГВЗПМ без ВМК репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющих операций (санации и дренирования полости малого таза, резекции яичников) при условии адекватной послеоперационной консервативной терапии.

4. В качестве антибактериальной терапии больным с ГВЗПМ, развившимися на фоне использования ВМК, целесообразно использовать следующие схемы: амоксициллин/клавулановую кислоту, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин + цефалоспорины второго поколения (цефотетан, цефокситин), имипенем, тикарциллин, тикарциллин/клавулановую кислоту в стандартных суточных дозировках.

Больным с ГВЗПМ, развившимися без использования ВМК, целесообразно использование следующих схем антибактериальной терапии: амоксициллин/клавулановая кислота + доксициклин, цефалоспорины III поколения + метронидазол + доксициклин, ципрофлоксацин + метронидазол + доксициклин, имипенем (в тяжелых клинических случаях).

5. С целью повышения эффективности органосохраняющего лечения следует рекомендовать к применению в специализированных гинекологических и хирургических стационарах сочетанный метод лечения больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ, заключающийся в проведении лапароскопической санации гнойного очага с последующей ДВАП лекарственных средств в течение 5 суток.

6. В состав комплексного лечения больных с ГВЗПМ целесообразно включение дифференцированных схем ИТ и МТ в зависимости от патогенетического варианта развития заболевания. У пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение уровня интоксикации, нормализацию белкового состава крови, коррекцию нарушений фагоцитоза и метаболических нарушений в клетках иммунной системы. Это предусматривает назначение в первые 5 суток комбинированной иммунотерапии (ронколейкин + эссенциале + реамберин) на фоне детоксикационных мероприятий. С 6 дня лечения при сохранении иммунодефицита по Т-клеточному звену и фагоцитозу, подключаются специфические и метаболические иммунокорректоры.

7. Лечебные мероприятия у пациенток с ГВЗПМ без ВМК должны быть направлены в первую очередь на коррекцию состояния клеточного звена иммунной системы и синтез белка, что предусматривает назначение с первых дней комбинации: имунофан + реамберин. С 6 дня лечения (при необходимости) подключаются препараты, корригирующие функцию гуморального звена (иммуновенин), состояние плазматических мембран (эссенциале) и функцию фагоцитов (галавит, глутоксим).

8. С целью повышения эффективности лечения больных с ГВЗПМ следует рекомендовать для врачей гинекологических и хирургических стационаров внедрение разработанного в ходе исследования алгоритма прогнозирования и тактики лечения больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цхай В.Б., Макаренко Т.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки: Этиология, патогенез, современные принципы терапии (монография] // Saarbrücken, Germany, LAMBERT Acad. Pub. GmbH Co. RG. -2012.-131 е., автора - 8,2 п.л.

2. Протасова И.Н., Цхай В.Б., Перьянова О.В., Макаренко Т.А. Клинико-иммунологические и микробиологические показатели при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, развившихся при использования внутриматочной контрацепции // Вестн. НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 1. - С. 10-14, автора- 0,16 п.л.

3. Теплых Т.Г., Даташвили С.С., Макаренко Т.А., Шилов С.Н., Цхай В.Б. Роль оксида азота в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза // Сибирское мед. обозрение. - 2008. - Т. 54, № 6. - С. 5254, автора - 0,08 п.л.

4. Макаренко Т.А., Серикова Е.С., Перьянова О.В. Дифференцированный подход к лечению больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестн. НГУ. - 2009. -Т. 7, Вып. 2. - С. 72-76, автора - 0,21 п.л.

5. Даташвили С.С., Али-Риза А.Э., Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Курцхалидзе Е.Д. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки у женщин с внутриматочной контрацепцией // Сибирское мед. обозрение. -2010. -№ 6. -С. 38-41, автора-0,1 п.л.

6. Макаренко ТА., Цхай В.Б., Соколов В.Н., Серикова Е.С. Использование новых технологий в лечении больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2011.-№1. - С. 63-66, автора-0,13 п.л.

7. Макаренко Т.А., Capan П.В., Цхай В.Б., Даташвили С.С., Теплых Т.Г. Клинико-иммунологические особенности гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции // Вопр. гинекол., акушерства и перинатол. - 2011. - Г. 10, №4. - С. 15-20, автора-0,15 п.л.

8. Capan П.В., Макаренко Т.А., Цхай В.Б. Особенности регуляции иммунной системы у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями

придатков матки // Медицина в Кузбассе. - 2011. - Т. XX, № 2. - С. 36-40, автора-0,21 п. л.

9. Теплых Т.Г., Макаренко Т.А., Цхай В.5., Capan П.В., Козлов В.В. Роль провоспалителькых цитокинов в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - №3. -С. 41-44, автора -0,1 п.л.

10. Capan П.В., Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Серикова Е.С. Особенности иммунного ответа и продуккции цитокинов у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вести. РУДН. — 2011. — № 6. - С. 172-180, автора - 0,28 п.л.

11. Capan П.В., Макаренко Т. А., Цхай В.Б., Даташвили С.С. Особенности организации иммунного статуса у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестн. нац. медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, №4. - С. 111-115, автора-0,16 п.л.

12. Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Ульянова И.О. Факторы риска и прогнозирование осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Медицина и образование в Сибири: Электр. Журн. -2012.-№1.-С. 24-29,автора—0,25 п.л.

13. Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Протасова И.Н. Этиология гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции // Медицина и образование в Сибири: Электр. Журн. -2012. -№ 2. - С. 1-3, автора - 0,13 п.л.

14. Макаренко Т.А. Результаты органосохраняющего лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - №2. - С. 38-42, автора-0,63 п.л.

15. Макаренко Т.A., Capan П.В., Даташвили С.С. Эффективность иммунотропной терапии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки // В мире научных открытий. Медицина. Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - № 5.1. (29). - С.92-115, автора - 0,58 пл.

16. Макаренко Т.А., Даташвили С.С., Домрачева М.Я., Ульянова И.О. Морфологические особенности в очаге воспаления при гнойных

воспалительных заболеваниях придатков матки // Вести. РУДН. -2012.-№ 5. -С. 397402, автора - 0,19 п.л.

17. Макаренко Т.А., Протасова И.Н., Даташвшш С.С. Диагностика, клиника и современные принципы антибактериальной терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки //' Вестн. перннатол., акушерства и гинекоя. - Красноярск, 2005. - С. 349-360, автора-0,05 п.л.

18. Протасова И.Н., Цхай В.Б., Перьянова О.В., Макаренко Т.А. Клинико-микробиологическая характеристика больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков \...гки // Мать и дитя в Кузбассе. -2005.-№ 1.-С. 143-146, автора-0,13 п.л.

19. Теплых Т.Г., Макаренко Т.А., Шилов С.Н. Значение оксида азота при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2007. - Вып. 14. -С. 374-379, автора - 0,25 п.л.

20. Протасова И.Н., Цхай В.Б., Перьянова О.В., Макаренко Т.А. Клинико-микробиологические особенности гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, развившихся на фоне использования внутриматочной контрацепции // Журн. Рос. об-ва врачей акушеров-гинекол. -2007. - № 2. - С. 21-23, автора - 0,09 п.л.

21.Даташвили С.С., Цхай В.Б., Макаренко Т.А., Протасова И.Н., Прохоренкова A.C., Серикова Е.С., Теплых Т.Г. Особенности клинического течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, развившихся при применении внутриматочной контрацепции // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2007. - Вып. 14. - Красноярск, 2008. - С. 272-276, автора - 0,09 пл.

22. Макаренко Т.А., Серикова Е.С. Использование современных технологий в лечении больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // АГ-инфо. - 2009. - №1. - С. 27-29, автора - 0,19 п.л.

23. Макаренко Т.А., Протасова И.Н. Дифференцированный подход к выбору антибактериальной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. — 2011. - № 3. - С. 26-32, автора - 0,44 п.л.

24. Макаренко Т.А., Али-Риза А.Э., Цхай В.Б., Даташвили С.С., Курхалидзе Е.Д., Серикова Е.С., Теплых Т.Г.' Особенности морфологических изменений в очаге восп&ггения при различных формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Актуальные проблемы медицины: матер. 13-й межрегион, науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Абакан, 2010. -С. 445-450, автора - 0,11 п.л.

25. Makarenko Т.А., Tshay V.B., Sericova E.S., Sokolov V.N. Modern technology in the treatment of patients with purulent inflammatory diseases of uterine appendages // Deutsch-Russischer Kongress fur Gynäkologie und Geburtshilfe. -Berlin, 4-5 Nov., 2011. - 2011. - N 10 // J. Geburtshilfe und Frauencheilkunde. -S. 898-899.

Макаренко T.A., Цхай В.Б., Серикова E.C., Соколов В.Н. Современные технологии в лечении больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Германо-Российский Конгресс акушеров-гинекологов — Берлин, 4-5 ноября, 2011. - №10 // Журнал акушерства и женских болезней. -С. 898-899, автора-0,06 п.л.

26. Пат. 2465830 Российская Федерация, МПК А61В 8/06. Способ оценки эффективности лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Домрачева М.Я.; заявитель и патентообразователь ГБОУ ВПО КрасГМУ. - № 2011131342/14; заявл. 26.07.2011; опубл. 10.11.2012, Бюл.№31.-7с., автора-0,03 п.л.:

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВМК внутриматочная контрацепция

ГВЗПМ гнойные воспалительные заболевания придатков матки

ДВАП длительная внутриартериальная перфузия

ИЛ- ] Ь интерлейкин-1 - бетта

ИЛ-6 интсрлейкин-6

ИППП инфекции, передающиеся половым путем

И С индекс стресса

ИТ иммунотропная терапия

ИФ-у интерферон-гамма

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛИИкк лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу

ЛИИос лейкоцитарный индекс интоксикации по В.К.Островскому

ЛИИх лейкоцитарный индекс интоксикации по С.Ф.Химич

МКЦ микроциркуляция

МТ метаболическая терапия

ПМ параметр микроциркуляции

СМП среднемолекулярные пептиды

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРВ С-реактивный белок

ТОА тубоовариальный абсцесс

ФИ фагоцитарный индекс

ФНО-а фактор некроза опухоли-альфа

ФЧ фагоцитарное число

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЦС цефалоспорины

ЧПН число признаков напряженности

ЧФН число фагоцитирующих нейтрофилов

СБз Т-лимфоциты

С04 Т-хелперы

СОз Т-цитотоксические/супрессоры

св16 натуральные киллерные клетки

сб2? рецептор интерлейюша-2

сп38 В-клетхи, активированные лимфоциты

св95 рецептор сигнала алоптоза

со20 В-лимфоциты

1а А, М, С иммуноглобулины А, М, в

Ь лейкоциты

Ь-МММА ИО-монометил-Ь-аргинин

n0 оксид азота

Подписано в печать 17.01.2013 г. Бумага офс. 80 г/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 150 экз. Заказ № 17

Отпечатано в типографии ООО «Версо» 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, 30 к. Тел.: 235-04-89, e-mail: versona@kras.ru