Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (с использованием методом экстракорпоральной гемокоррекции)

На правах рукописи

САГИНОР Михаил Ефимович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

003463641

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учрезадение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия»

Защита состоится </2- » _2009 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д.20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив. НИИ МнД им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « ^Л)^"^ 2009 г.

Горнн Виктор Сергеевич

Богатова Ирина Констатиновна

Крамарский Владимир Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских на}'к

И. А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания придатков матки— одна из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин, снижения трудоспособности, нарушения функции различных органов и систем организма (Хасанова Э.Ф. с соавт. 2003; Краснопольский В.И. с соавт. ,2004; Макаров ОБ. и соавт. 2007; веог^ К., 2000; Нешу-ЗисЬег I, 2000; Ва\ф в. е( а1, 2001).

В России воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65 % в структуре гинекологической заболеваемости (Буянова С. Н. и соавт., 2004; Ищенко И. А. и соавт., 2004; Серов В. Н., 2006), причем у 4-15 % женщин имеют место ГВЗПМ. Гнойная инфекция характеризуется длительным прогрессирующим течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся одной из причин инвалидизации и гибели женщин (Краснопольский В. И. с соавт., 2004; Стрижаков с соавт., 2006; Серов В. Н„ 2007).

Ведущим методом лечения ГВЗПМ до настоящего времени является оперативный, приводящий к потере детородной и менструальной функции, хирургической кастрации, неблагоприятным отдаленным последствиям, связанным с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза (Серов В. Н. и соавт., 2006; Манюхина И. А. и соавт., 2007).

В последние годы достигнуты определенные успехи в консервативном лечении ГВЗПМ, связанные с усовершенствованием методики лечебного дренирования гнойников под контролем трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии, а также детальным изучением особенностей морфологии различных форм ГВЗПМ. Для неоперативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибактериальные препараты. Общепринятые методы введения антибиотиков при ГВЗПМ малоэффективны в связи с быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления, низкой проникающей способностью через грануляционные и рубцовые ткани, возможным развитием аллергических реакций, дисбактериоза и кандидомикоза (Кулаков В. И. и соавт., 1999; Ветров В. В. и соавт., 2007). Следовательно, при лечении воспалительных заболеваний перспективным является направленное изменение фармакокинетики противобактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления (Стрижаков А. Н. и соавт., 2004; Хашукоева А. 3., 2007). Этому требованию отвечает метод реинфузии клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком (Швецов Д. А., 1996).

Специфика течения гнойного воспалительного процесса во многом определяется иммунным гомеостазом. Другим важным компонентом патогенеза является наличие экзо- и эндотоксикоза. Восстановление функциональной активности иммунной системы и эффективное удаление из организма экзо- и эндотоксических субстанций представляет патогенетическую основу

экстракорпоральной гемокоррекции (МЭКГ) (Кулаков В. И. и соавт., 1999; Щукина Н. А. и соавт.. 2007).

Эти методы широко используются в медицине, однако о применении этих методов в консервативном лечении ГВЗПМ сообщения немногочисленны, а о применении мембранного плазмафереза (ПФ) сообщений нет. Таким образом, сочетание направленного транспорта антибиотиков в очаг гнойного воспаления с экстракорпоральной гемокоррекцией может оказаться эффективным методом лечения ГВЗПМ. Возможность использования положительных эффектов мембранного ПФ и ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с одной стороны и снижения эффективной дозы лекарственного препарата за счет его направленного транспорта при использовании реинфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками (ИКМ) с другой стороны, послужило основой для настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности консервативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинической картины у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне применения ВМК и без применения ВМК.

2 Изучить гуморальный иммунитет у больных с применением ВМК и без неё, содержание белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки до и после проводимой терапии, установить возможность их использования в дифференциальной диагностике различных форм гнойных воспалительных процессов придатков матки.

3. Определить количественный и качественный состав микрофлоры, выделенной из очагов воспаления и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от применения ВМК.

4. Патогенетически обосновать и дать сравнительную оценку эффективности использования комплексного метода экстракорпоральральной гемокоррекции, ультрафиолетового облучения крови и инкубации клеточной массы с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ и традиционной комплексной противовоспалительной терапии при лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Научная новизна. Впервые научно обосновано использование и доказана эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной массы с антибиотиками, в сочетании с методом малоин-вазивной хирургии (пункцией гнойников под контролем УЗИ) по сравнению с

традиционной терапией в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Показано, что микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившимися при использовании внут-риматочной контрацепции, в 79 % случаев представлена анаэробными микроорганизмами, в то время как при гнойных воспалительных заболеваниях, возникших без применения внутриматочной контрацепции, — анаэробные и аэробные с факультативно-аэробными микроорганизмами встречаются в 48 % и 52 % случаев соответственно.

Выявлено, что при гнойных процессах в придатках матки, развившихся при применении внутриматочных контрацептивов, достоверно чаще встречаются ту-боовариальные образования, тогда как без применения внутриматочной контрацепции достоверно чаще встречаются пиосальпинксы.

Показана возможность использования содержания белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в качестве дифференциально-диагностических маркеров стадии гнойного воспалительного процесса придатков матки.

Практическая значимость. Разработана программа использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной крови с антибиотиками в сочетании с методом малоинвазивной хирургии для лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, которая позволила повысить эффективность консервативного лечения этой патологии за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от оперативного лечения с лапаро-томией, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре, сокращения числа применяемых лекарственных препаратов и снижения суммарной дозы антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвовагинитов и нарушений микробиоценоза влагалища.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная программа лечения больных с ГВЗПМ внедрена в практику работы Зонального перинатального центра г.Новокузнецка, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту. Эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с пункцией очагов гнойного воспаления придатков матки обусловлена быстрым снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, созданием высоких терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очаге воспаления за счет изменения их фарма-кокинетики, уменьшением числа органоуносящих операций, сокращением сроков лечения.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, возникающие на фоне длительного применения внутриматочной контрацепции, характеризуются затяжным течением.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на '.научно-практических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (2006,2007), I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дермато-венерологов (Новосибирск, 2006 г.); 8 Рссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006 г.); I Региональном научном Форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007 г.); 8-м Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007 г.); областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007 г.); заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВа (2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 155 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 287 источников, из которых 150 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования проводились на базе городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка. В соответствии с задачами исследования под наблюдением находились 108 пациенток с ГВЗПМ.Основная группа — 45 женщин в комплексное лечение которых были включены МЭКГ, мембранный плазмаферез, ИКМ крови с антибиотиками и пункция гнойников под контролем УЗИ. Группа сравнения — 63 пациентки пролеченые традиционными методами.

Было проведено комплексное обследование пациенток, которое включало: анализ клинико-анамнестических данных, клинические и биохимические исследования крови, бактериоскопический и бактериологический методы исследования содержимого влагалища и цервикального канала, ПИФ и ИФА, иммунологические исследования, статистическую обработку полученного материала, УЗИ внутренних половых органов с помощью аппарата «Aloka SSD-1100» (Япония). Всего проведено 480 ультразвуковых исследований органов малого таза. На всех пациенток заполнялась клиническая карта обследования. Осмотры с регистрацией динамики течения заболевания осуществляли с интервалом 2-3 дня. Катамнез собирался через 12-24 месяца после выписки.

Для исследования системного гомеостаза, уточнения степени интоксикации и остроты воспалительного процесса определялись: лейкоцитарная формула, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество общего белка в крови, белковые фракции, СРВ, уровень МСМ. Подсчет лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, тромбоцитов, цветного показателя производился с помощью гематологического анализатора «Sysmex КХ-21» (Япония).

Определение уровня МСМ выполняли по методике Н. С. Габриелям (1973). СРБ определяли методом преципитации. Всего проведено 1184 биохимических исследований крови. ЛИИ рассчитывался по формуле Я. Н. Кальф-Калифа (1941)., в норме у здоровых людей ЛИИ равен 1,0±0,05, ЛИИ более 3,5 расценивали как показатель эндогенной интоксикации.Степень тяжести интоксикации у больных при ГВЗПМ оценивали по методике Краснопольского В. И. (1999), в качестве критериев использовались: температура тела, содержание в крови лейкоцитов, белка, уровень молекул МСМ.

Для исследования системы гемостаза проводилось определение концентрации фибриногена и протромбинового индекса.

Для бактериологического и бактериоскопического исследования забирали содержимое цервикального канала, экссудат из брюшной полости, биоптат из очага поражения. Из исследуемого материала готовили мазки с окраской по методу Грама. Для идентификации аэробных, факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали методы традиционной бактериальной таксономии; для идентификации анаэробных микроорганизмов применяли тест-системы rapid ID 32А фирмы «bioMeriaux» (Франция) с последующей компьютерной обработкой результатов (программа APIlab). Чувствительность аэробных, факультативно-анаэробных культур к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона с использованием стандартных дисков с антибио-тикадш фирмы BIO-RAD. Для контроля полученных результатов использовали референтные штаммы S. aureus АТСС 25923, Е. coli АТСС 25922, Р. Aeruginosa АТСС 27853. Антибиотикочувствительность анаэробных культур определяли с помощью систем АТВ ANA фирмы «bioMeriaux» (Франция). При определении биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных с ГВЗПМ, изучали вирулентные (лизоцимная активность) и персистентные (антиинтерфе-роновая активность) характеристики.

Оценка иммунного статуса проводилась по следующим показателям: содержание Т-лимфоцитов (тЕ-РОК); содержание ранних (рЕ-РОК) лимфоцитов; содержание восстановленных (вЕ-РОК) лимфоцитов; содержание В-лимфоцитов (ЕАК-РОК) по Boyum (1968); индекс регуляции иммунного ответа (ИРИ), определяемый соотношением Т-хелперов и Т-супрессоров, N=1,8-2,0; содержание иммуноглобулинов G, М, А по Manchini (1965); фагоцитарная активность нейтро-филов по Е. А. Кост (1976); фагоцитарный индекс (ФИ); индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ); циркулирующие иммунные комплексы (П. В. Барановский, Б. И. Рудак (1982); комплементарная активность сыворотки крови (Л. С. Резникова (1976); бактерицидная активность сыворотки крови (О. В. Смирнова и Т. А. Кузьмина(1966). Всего проведено исследование 180 иммунограмм. Для изучения содержания острофазового а-1-ангитрипсина (AT), лактоферрина (ЛФ),а,-макроглобулина (МГ) и ассоциированного с беременностью а2-гликопротеина (PAG) использованы различные варианты иммуноэлектрофореза (ИФА, ракетный) (Зорин Н. А и соавт., 1982; Лыкова О. Ф. и соавт., 1993).

Выявление ЦИК проводилось после инкубации с раствором ПЭГ- 6000 с учетом результатов на фотоэлекгроколориметре при длине волны 315 нм.

Методика комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови антибиотиками заключается в следующем: проводится эксфузия 8-10 % объема циркулирующей крови (300-400 мл) в течение 15-20 минут из локтевой вены в стерильный пластиковый пакет «Ге-макон», подвергая при этом кровь облучению на аппарате «Изольда» ртутной лампой типа ДРБ-8 при длине волны 254 нм и мощности облучения 20 Вт/м. После прохождения крови через фильтр в течение 15 минут удаляется плазма и к оставшейся клеточной массе добавляется суточная или разовая доза антибиотика, разрешенного для внутривенного введения, и 1 мл 1% раствора АТФ. После осторожного перемешивания смеси и инкубации при комнатной температуре в течение 20 минут осуществляется ее реинфузия внутривенно капельно. Для профилактики гемодинамических нарушений и сохранения сосудистого доступа в период экстракорпоральной обработки крови проводится инфузия 300-400 мл кристаллоидных растворов. Время проведения процедуры составляет 1 час 15 мин — 1 час 20 минут. Интервал между процедурами составил 24-48 часов. При этом другие методы антибактериальной терапии не использовали.

При наличии признаков абсцедирования тубоовариального образования больным проводилась лечебно-диагностическая пункция гнойника под контролем трансвагинальной эхографии. Пункцию проводили под общим обезболиванием, во время пункции брали содержимое гнойников для бактериологического и цитологического исследования.

Математическая и статистическая обработка полученных данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC Pentium-IV с использованием стандартных пакетов программ (Statistica 5,0; SPSS 7,0). Достоверность различий полученных результатов оценивалась по t — критерию Стьюдента (для рядов с нормальным распределением) и дополнительно непараметрическими методами по критерию Вилкоксона и Манна-Уитни (для рядов с распределением, отличным от нормального).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными клиническими проявлениями ГВЗПМ в обеих группах были:

1. Воспалительно-интоксикационный синдром, характеризующийся феб-рильной и гиперпиретической лихорадкой, тахикардией, слабостью, недомоганием, а также лабораторными изменениями системы крови, свидетельствующими о воспалительном процессе — лейкоцитарной реакциией, диспротеинемией, гипер-фибриногенемией, появлением СРБ и других БОФ.

2. Синдром локальных воспалительных изменений в виде тазовой боли, пери-тонеальных симптомов, наличия опухолевидных воспалительных образований в области придатков матки.

Средний возраст больных составил 36,72±1,12 лет. Больные репродуктивного возраста: в основной группе — 71,4±7,6 % женщин, в группе сравнения 76,9±6,7 % (р>0,05). По социальному статусу в основной группе преобладали служащие (62,20 %) — р<0,01, а в группе сравнения — безработные (44,44 %) —

р<0,05.В браке состояли 71,87 % пациенток основной группы и 44,44% пациенток группы сравнения (р<0,05).

Количество женщин, имеющих внебрачные половые связи, было практически одинаковым в основной и контрольной группе — 26,66±7,4 % и 25,39±6,99 % соответственно (р>0,05). Раннее начало половой жизни в основной группе отмечено у 53,3±8,4 % женщин, в группе сравнения — у 58,73±7,87 % пациенток (р>0,05). Несколько половых партнеров имели 22,22±7,1 % женщин в основной группе и 19,04±6,2 % в группе сравнения (р>0,05). Процент неспецифических воспалительных заболеваний половых органов (простатит, уретрит) у половых партнеров пациенток составил в основной группе в 31,11±7,8 %, в группе сравнения — в 38,09±7,8 % (р>0,05). В анамнезе у пациенток обеих групп отмечалась высокая частота гинекологических заболеваний, наиболее часто из которых встречались острый и хронический аднексит (55,55±8,76 в основной группе и 44,44±8,28 % в группе сравнения). Острый и хронический эндометрит отмечен только у 17.77±6,89% женщин в основной группе (р<0,01). Необходимо отметить достоверно более высокую частоту хламидиоза в анамнезе у больных группы сравнения (15,87±5,23 %), р<0,05.

Родами закончились 24,2±3,9 % и 21,7±3,8 % (р>0,05) беременностей в основной и контрольной группах соответственно, абортами — 75,8±3,9 % и 78,3±3,8 % (р>0,05). Процент женщин, не имевших беременности, был достоверно выше в группе сравнения и составил 23,80±6,8 % по сравнению с 11,11±5,3 % в основной группе (р<0,05). Процент женщин, лечившихся по поводу эрозии шейки матки и кольпита в обеих группах был высоким — 42,22±8,4 % и 41,26±7,9 % (р>0,05) и 48,88±8,4 % и 49,06±8,0 % (р>0,05) в основной группе и группе сравнения соответственно. ОВЗПМ перенесли 20,0±6,8% женщин основной группы и 17,46±6,2 % в группе сравнения (р>0,05); 55,55±8,4 % и 44,44±7,9 % (р>0,05) пациенток основной группы и группы сравнения соответственно страдали хроническим аднекситом. ВМК применяли 62,22±8,2 % пациенток в основной группе и 52,38±7,98 % в группе сравнения (р>0,05).Средний возраст менархе в обеих группах достоверных различий не имел и составил в основной группе 13,2±1,2 лет и 13,3±1,1 лет в группе сравнения. У большинства женщин в основной группе и в группе сравнения менструальный цикл был регулярным — 77,77±7,1 % и 79,36±6,5 % соответственно (р>0,05).

Процент женщин, ранее получавших антибактериальную терапию, в обеих группах был почти одинаковым и составил 73,3 ±7,4 % и 77,7±6,7 % в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05). Количество женщин, ранее получавших рассасывающую терапию, достоверно различалось — 53,3±8,4% в основной группе и 66,66±7,5 % в группе сравнения (р<0,05). Им-муномодулирующая терапия проводилась у 8,88±4,7 % пациенток в основной группе и у 9,52±4,8 % в группе сравнения (р>0,05). Достоверно различался процент больных, ранее получавших физиолечение — 71Д1±7,6 % в основной группе и 53,96±7,98 % в группе сравнения (р<0,05). МЭГ у пациенток обеих групп не применялись.

В 76,47 % случаев в обеих группах пациентки имели экстрагенитальную патологию. Первое место по распространенности занимала анемия — 37,77 % и 28,77 % в основной группе и группе сравнения соответственно. Заболевания щитовидной железы — 17,77 % и 23,8 % соответственно группам. Болезни мо-чевыделительной системы — 15,55% и 11,11% соответственно. Не установлено достоверных различий в частоте возникновения болезней органов дыхания, хронической патологии желудочно-кишечного тракта.

У достоверно большего числа женщин основной группы длительность заболевания составила более 1 года (р<0,001), в то время как больные группы сравнения поступали в гинекологическое отделение в сроки до 3 месяцев от начала заболевания (р<0,001).

Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми при поступлении, пациентками обеих групп были боли в нижних отделах живота, гипертермия, симптомы общей интоксикации, патологические выделения из влагалища. Озноб чаще отмечен в основной группе — 57,77±8,76, чем в группе сравнения — 36,50±8,00. Выделения из влагалища, в том числе кровянистые, положительные симптомы раздражения брюшины были достоверно чаще выявлены в контрольной группе (62,22±8,55 и 88,88±5,23; 8,88±4,86 и 26,98±7,46; 31,11±8,19 и 66,66±7,85 соответственно группам).

При гинекологическом обследовании выявлены объемные образования различных размеров в области придатков у 30 (75,00 %) больных основной и у 43 (68,25 %) пациенток группы сравнения. У 11 (24,44%) пациенток основной группы и у 19 (30,15 %) — группы сравнения пропальпировать матку и придатки не представлялось возможным из-за болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища была произведена у 75 % больных обеих групп. При этом у 51,11 % больных основной группы и у 33,33 % и группы сравнения был получен гнойный экссудат (р<0,05); а у 20 % и 38,09 % женщин соответственно группам — серозный и серозно-геморраги-ческий экссудат (р<0,01); у каждой третьей больной в обеих группах пунктат не получен.

У подавляющего большинства больных были выявлены изменения показателей крови: анемия I ст. наблюдалась у 17 (37,77 %) больных основной и у 28 (44,44 %) пациенток группы сравнения; анемия II ст. - у 3 (6,66 %) и 5(7,93 %) больных соответственно.

У пациенток обеих групп имела место диспротеинемия: снижение уровня альбуминов (47,2±1,59 и 53,1±1,38 %) и одновременное повышение глобули-новых фракций белка. Уровень а, и а,-глобулинов у больных обеих групп достоверно не различался, в то время как уровень р-глобулинов был достоверно выше в группе сравнения. Содержание у-глобулинов у пациенток обеих групп не превышало нормальных значений. Мочевина, креатинин, общий билирубин, аминотрансферазы, электролиты крови — у большинства пациенток оставались в пределах нормы.

Уровень МСМ плазмы крови был повышен у пациенток обеих групп.

В обоих группах в равной степени встречались больные с интоксикацией тяжелой степени тяжести и пациентки со средней степенью интоксикации.

После проведенного клинического и эхографического обследования у 40 (37,03 %) больных были диагностированы односторонние гнойные тубоовари-альные образования, у 3 (2,77 %) — двухсторонние гнойные тубоовариальные образования, у 22 (20,37 %) — двухсторонние пиосальпинксы, у 12 (11,11 %) — односторонний пиосальпинкс, у 6 (5,55 %) — односторонний пиоварум.

Доля больных с абсцессом позадиматочного пространства, диффузным перитонитом в обеих группах была практически одинаковой. У больных обеих групп преобладал пельвиоперитонит (53,33 % и 47,61 % соответственно).

Микрорганизмы рода Eubacterium (Е. limosum и Е. lentum) встречались только в основной группе (26,31 %) и не встречались в группе сравнения (р<0,05). Fusobacterium nucleatum также встречался только у больных основной группы (15,78 %). Микроорганизмы рода Staphylococcus (S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis и S. shleiferi) были выделены только у больных группы сравнения (21,73 %) (р<0,05).Бактерии родов Bacillus, Peptostreptococcus, а также Propionibacterium acnes встречались в обеих группах.

В пунктатах из брюшной полости в основной группе соотношение анаэробных и аэробных / факультативно анаэробных микроорганизмов составило 78,94 % и 21,06 %, соответственно, а в группе сравнения — 47,82 % и 52,17 %, соответственно.

Микроорганизмы в основном были выделены в монокультуре.

У 8 больных основной группы и у 12 больных группы сравнения были выделены ассоциации из двух микроорганизмов.

Отсутствовала корреляция между микрофлорой, выделенной из цервикаль-ного каната и микрофлорой, выделенной из брюшной полости.

У 40 % больных основной группы и у 64,7 % группы сравнения количество микроорганизмов в 1 г (мл) исследуемого материала составило не более 1 х103. Chlamydia trachomatis были выявлены у 3 (8,82 %) больных основной группы и у 14 (41,17 %) больных группы сравнения (р<0,0001); Ureaplasma urealyticiun — у 3 (8,82 %) больных основной группы и 2 (5,88 %) больных группы сравнения; Mycoplasma hominis — у 2 больных (5,88 %) основной группы и 1(2,94 %) больных группы сравнения.

Лизоцимная активность была выявлена лишь у 3 культур: Staphylococcus haemolyticus, Proteus mirabilis, Staphylococcus shchleiferi, выделенных из брюшной полости больной без ВМК. Антиинтерфероновая активность не была выявлена ни у одной исследуемой культуры.

Изучена чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам 46 штаммов анаэробных и 62 штаммов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, выделенных у больных, прооперированных по поводу ГВЗПМ.

Все выделенные анаэробные микроорганизмы были чувствительны к следующим антибиотикам: амоксициллин / клаву лановая кислота, пиперациллин, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин / клавулановая кислота, цефалоспо-рины второго поколения (цефотетан, цефокситин), имипенем, хлорамфеникол,

тикарциллин. 93,75 % штаммов анаэробных микроорганизмов устойчивы к метронидазолу, 12,5 % — устойчивы к клиндамицину и 6,25 % — к амокси-циллину.

Различий в антибиотикочувствительности между исследуемыми группами выявлено не было.

Все выделенные аэробные и факультативно-анаэробные культуры были чувствительны к ципрофлоксацину, цефамандолу; все выделенные анаэробные культуры были чувствительны к амоксициллину / клавулановой кислоте, пиперациллину, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, тикарциллину / клавулановой кислоте, цефалоспоринам второго поколения (цефотетану, це-фокситину), имипенему, хлорамфениколу, тикарциллину.

У всех больных на высоте интоксикации отмечался лейкоцитоз при относительной и абсолютной лимфопении, увеличение палочкоядерных и появление юных нейтрофилов и миелоцитов, ускоренная СОЭ. Содержание эозино-филов в крови больных обеих групп существенно не различалось, у 68,88 % женщин основной и у 63,49 % пациенток группы сравнения отмечалась анэ-озинофилия. Показатели уровня моноцитов у женщин обеих исследуемых групп были низкими (моноцитопения), и между собой существенно не различались.

Снижение количества Т-лимфоцитов до 33 % расценивалось как легкая степень Т-клеточного иммунодефицита, снижение числа этих клеток на 34-66 %— как средняя степень тяжести, тяжелая степень диагностировалась при уменьшении количества Т-лимфоцитов на 66 % и более. В обеих группах в разгар заболевания отмечался Т-иммунодефицит: в основной группе — иммунодефицит тяжелой степени тяжести (649.9±102,6), в группе сравнения — иммунодефицит средней степени тяжести (408,2±46,0), р<0,05. Дисбаланс иммунорегулятор-ных субпопуляций наблюдался у 96 % больных обеих исследуемых групп; в основной группе иммунорегуляторный индекс составил 0,88±0,07, в то же время нужно отметить, что наиболее низкие показатели СБ4 и С08 отмечались у пациенток группы сравнения при значении иммунорегуляторного индекса 0,84±0,06.

При изучении клеточного звена иммунитета выявлено снижение как общего среднего уровня Т-лимфоцитов, так и нару шение соотношения между их субпопуляциями (снижение количества Т-хелперов, увеличение уровня Т-суп-рессоров, снижение индекса регуляции иммунного ответа — ИРИ). Подобное изменение вызывается преимущественным уходом в воспалительной очаг или органы лимфообразования Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Угнетение клеточного иммунитета у больных с ГВЗПМ, по-видимому, связано с выраженной интоксикацией, развившейся на фоне хронических воспалительных процессов в организме.

Показатели ^Аиву больных обеих исследуемых гру пп находились в пределах нормальных значений. Показатели у ровня ^ Му больных основной гру ппы и группы сравнения находились на верхней границе нормы (1,3±0,12 и 1,3±0,09 г/л соответственно). Суммарный показатель антителообразования у пациенток

обеих исследуемых групп был в пределах физиологической нормы, что указывает на слабый ответ гуморального звена при остром гнойном процессе.

У всех больных выявлено повышение уровня ЦИК (средний показатель ЦИК в основной группе составил 0,48±1,6 у.е., в группе сравнения — 0,45±0,7 у.е. (Р>0,05).

У 93,3±3,9 % больных основной группы и 92,06±4,3 % пациенток группы сравнения в плазме обнаружен СРБ (р>0,05), причем концентрация его была выше при тяжелом течении заболевания. Гиперфибриногенемия (от 5 до 8 г/л) наблюдалась у 82,22±6,4 % и 79,36±6,5 % больных основной группы и группы сравнения соответственно (р>0,05), но определение фибриногена, как показателя активности воспалительного процесса малоинформативно, так как он потребляется в ходе гемолиза или свертывания.

У больных в обеих группах выявлено снижение ФА, что можно расценить как результат угнетения неспецифических факторов защиты. Одновременно отмечен феномен незавершенности фагоцитоза, что говорит о функциональной неполноценности гранулоцитов при гнойном воспалении, извращенности иммунного ответа и неполноценной ответной реакции.

В проведенном исследовании в исходном состоянии больных чаще наблюдалось последнее соотношение, только в 3 и 4 случаях в основной группе и группе сравнения соответственно отмечена полноценная реакция фагоцитарной системы на воспалительный очаг.

Отмечалось выраженное снижение бактерицидной активности сыворотки крови: в основной группе — 39,3±0,7 %, в группе сравнения — 41,5±1,5 % (р>0,05). Одновременно отмечались низкие показатели уровня комплемента в сыворотке крови — у 77,1 ±7,1 % больных в основной группе и 74,4±б,98 % в группе сравнения (р>0,05), причем у 22,9±7,1 % женщин основной группы и 25,6±6,98 % группы сравнения (р>0,05) комплемент отсутствовал. Отсутствие комплемента у четверти пациенток свидетельствовало о степени тяжести воспалительного процесса и наличии деструктивного очага в организме.

Таким образом, показатели иммунного статуса, определяемые нами у женщин с ГВЗПМ, свидетельствуют о наличии при этом процессе иммунодефи-цитного состояния, протекающего с лимфопенией, уменьшением объема им-мунорегуляторных субпопуляций и изменениями в лейкограмме, типичными для гнойно-воспалительного процесса.

Установлено достоверное повышение ЛФ у пациенток основной группы (р<0,001). Содержание МГ было более повышенным в основной группе, чем в группе сравнения (р<0,05).

В группах обследованных женщин содержание AT отличалось незначительно, хотя у отдельных пациенток при наличии трубно-яичниковых воспалительных образований его содержание было значительно повышенным (р<0,05).

Содержание PAG в группах обследованных женщин существенно повышенно. Повышение ЛФ, по всей вероятности, отражает картину классической воспалительной острофазовой реакции.

Оценка эффективности связывания антибиотиков с клетками крови была проведена экспериментально in vitro и показано, что показатель интенсивности перехода антибиотика при предложенной методике из крови в ткани возрастает в 12 раз, время сохранения эффективных терапевтических концентраций превышает 48 часов, а пиковые концентрации превышают максимальный уровень по сравнению с традиционными способами введения в 11,2 раз, что инкубация клеток крови с АТФ и антибиотиком приводит к активации эндоцитоза в лейкоцитах, способствуя накоплению антибиотика в полиморфноядерных гранулоцитах эритроцитарных мембранах.

В основной группе 23 (51,11 %) больным проведена пункция гнойника с полной аспирацией гнойного экссудата и промыванием полости абсцесса 0,02% раствором хлоргексидина. У 8(17,78%) больных в процессе консервативного лечения проведена повторная пункция гнойника.

После первого сеанса УФОК, мембранного ПФ и ИКМ с антибиотиками отмечались улучшение общего состояния, снижение температуры тела практически до нормальных показателей, быстрое купирование болевого синдрома. В группе сравнения ослабление симптомов эндогенной интоксикации и снижение температуры тела у большинства женщин отмечалось лишь на 4-5 сутки пребывания в стационаре. Более быстрое купирование интоксикационного синдрома у больных на фоне МЭКГ, вероятно, связано с элиминацией экзогенных и эндогенных токсических веществ во время проведения мембранного ПФ, а также их фотомодификацией во время проведения УФОК.

Эффект наступал уже после 1-2 сеансов экстракорпоральной гемокоррек-ции (на 2-3 сутки). После 3 сеанса (4-5 сутки) у 82,22 % больных основной группы наблюдалось полное купирование болевого синдрома, у остальных 17,78 % женщин — после 4-5 сеансов. В группе сравнения болевой синдром сохранялся до 6-7 суток у 79,36 % больных, а у 20,64 % превышал 7-8 суток. Более быстрое купирование болевого синдрома в основной группе (в 1,7 раза), вероятно, обусловлено неспецифическими эффектами УФОК и мембранного ПФ, приводящими кулучшению микроциркуляции в очаге воспаления, уменьшению процессов экссудации и увеличению утилизации продуктов ПОЛ в пораженных тканях.

На фоне проводимого лечения выявлены изменения со стороны локального статуса. При гинекологическом исследовании в основной группе на 5-6 сутки от начала лечения наблюдалось уменьшение размеров воспалительных образований в 7,2 раза чаще, чем в группе сравнения и составило 82,22 % и 9,62 % соответственно (р<0,01); уменьшение болезненности при пальпации придатков матки отмечалось у 60,0 % женщин в основной группе и 15,7 % в группе сравнения (р<0,05). Уменьшение неподвижности придатков матки отмечено в 5,6 раз чаще в основной группе, чем в группе сравнения и составило 48,88 % и 7,61 % соответственно (р<0,05). Уменьшение инфильтрации окружающих тканей на 5-6 сутки от начала лечения в основной группе отмечено у 53,33 % пациенток и 17,46% женщин в группе сравнения (р<0,05). У больных с сопутствующим эндометритом через 5-6 суток от начала лечения его клинические проявления

были полностью купированы у всех больных в основной группе и только у 3 женщин в группе сравнения. Достигнутые изменения могли происходить за счет быстрого купирования отека эндо- и миометрия, что подтверждалось более четкой визуализацией контуров и структуры матки, исчезновением расширенных сосудов в миометрии. Уменьшение явлений параметрита на 5-6 сутки от начала лечения отмечено у 8 больных в основной группе и у 5 — в группе сравнения.

Вопрос о необходимости оперативного лечения решался на 9-10 сутки от начала лечения. Однако у 12 (26,67 %) пациенток основной группы и у 14 (22,22 %) группы сравнения оперативное лечение было произведено в экстренном порядке в связи с предперфоративным состоянием гнойного образования, либо в связи с перфорацией гнойного тубоовариальнош образования в брюшную полость, прогрессирующим пельвиоперитонитом на 2-3 сутки с момента поступления в стационар.

Содержание МГ было резко сниженным у пациенток с распространенной формой гнойно-деструктивного процесса по сравнению с другими пациентками. Содержание ЛФ у пациенток с локализованными формами гнойно-деструктивного процесса было значительно сниженным (р<0,05) по сравнению с другими женщинами. Однако содержание ЛФ у пациенток с распространенной формой гнойно-деструктивного процесса было значительно повышенным (р<0,05) по сравнению с другими больными. Содержание РАв было повышенным у пациенток с распространенными формами гнойно-деструктивного процесса, в то время как у других женщин его содержание отличалось незначительно. Содержание АТ у пациенток с локализованными и распространенными формами было сниженным по сравнению с другими больными.

Таким образом, выявленные изменения БОФ, макроглобулинов и показателей гуморального иммунитета позволили предположить, что при локальном воспалении наблюдается классическая картина острофазовой воспалительной реакции — увеличение уровней ЛФ и Вероятно, МГ, АТ и являющиеся более поздними реактантами, не успевают отреагировать на воспаление. Имеется и отрицательная взамосвязь между ЛФ и ^М.

При распространенном остром процессе имелось резкое повышение уровня ЛФ, рост концентрации МГ и снижение содержания

Таким образом, несмотря на схожесть симптоматики ГВЗПМ, имеют ряд различий, как на уровне иммунного ответа, так и на уровне полифункциональных белков — регуляторов метаболизма, и в резкой степени изменяют концентрации как ЛФ, так и МГ. При анализе динамики изменений локального статуса на 9-10 сутки выявлено, что придатки уменьшились в размерах почти до нормальных у 97,77 % больных в основной группе, а в группе сравнения подобные изменения отмечены только у 10 (15,87 %) женщин (р<0,001). Болезненность при пальпации придатков матки отсутствовала у 97,77 % больных в основной и у 28,57 % группе сравнения о (р<0,05).

Уменьшение неподвижности придатков матки наблюдалась чаще в 3,6 раза в основной группе, чем в группе, сравнения — 71,11±7,6 % и 17,46±6,1 % соот-

ветственно (р<0,05), при этом у 12(26,66 %) женщин в основной группе отмечено полное восстановление подвижности придатков матки. Уменьшение инфильтрации окружающих тканей отмечено в основной группе у 77,11 % женщин и у 25,39 % в группе сравнения (р<0,05), причем у 13 (20,63 %) больных основной группы наблюдалось полное ее исчезновение.

В процессе лечения обсемененность патогенной и условно-патогенной микрофлорой снизилась у больных основной группы в 5 раз, вплоть до полного исчезновения у 66,66 % пациенток (р<0,05). Микробные ассоциации после лечения выявлены у 11,11 % больных основной группы и у 42,85 % пациенток группы сравнения (р<0,05). В основной группе кандидоз влагалища после лечения выявлен у 8,88 % больных, в группе сравнения у 38,09 % (р<0,05), несмотря на то, что профилактика противогрибковыми препаратами в основной группе не проводилась, а в группе сравнения противогрибковые препараты назначались всем больным.

После проведенного лечения происходили изменения лабораторных показателей, свидетельствующие о снижении интоксикации и остроты системных проявлений воспалительного процесса.Установлено, что после 4-5 сеансов УФОК и мембранного ПФ уровень МСМ достоверно снижался в основной группе с 0,53±0,1 до 0,23±0,1 у.е. (р<0,05), в группе сравнения — с 0,52±0,1 до 0,31±0,03 у.е. (р<0,05). Отмечено, что параллельно с уменьшением уровня МСМ в крови улучшалось и общее состояние больных, что свидетельствовало о снижении интоксикации организма. Более выраженный детоксикационный эффект у больных основной группы, вероятно, связан с удалением экзогенных и эндогенных токсических субстанций при проведении мембранного плазма-фереза.

Анализ гематологических показателей выявил, что более отчетливая тенденция нормализации содержания лейкоцитов в периферической крови отмечалась в основной группе: число больных с повышенным содержанием лейкоцитов после лечения наблюдалось в 1,6 раз реже, чем в группе сравнения Содержание палоч-коядерных лейкоцитов достоверно уменьшилось в обеих группах: в основной группе с 9,7±1,5 % до 3,1±1,2 % (р<0,05) и с 9,1±1,8 % до 3,8±1,6 % в группе сравнения (р<0,05)

Показатели ЛИИ достоверно снижались с 12,02±3,4 до 1,4±0,6 (р<0,05) в основной группе и с 11,9±4,2 до 2,6±0,7 (р<0,05) в группе сравнения.

СОЭ достоверно снижалось в основной группе с 30,6±1,4 до 12,3±1,2 мм/ч (р<0,05), в группе сравнения с 29,8±2,6 до 17,9±1,6 мм/ч (р<0,05), но в группе сравнения у 23,80 % женщин после лечения показатели СОЭ были более 25 мм/ч, что могло свидетельствовать о незавершенности купирования воспалительного процесса.

Изменение белкового спектра крови в основной группе проявлялось увеличением количества альбуминов с 46,8±1,1 % до 57,3±0,9 % (р<0,05), снижением содержания грубодисперсных белков - с^-глобулинов с 12,8±1,3 до 8,7±0,5 % (р>0,05) и у глобулинов с 23,7±0,8 % до 18,6±0,2 % (р>0,05), повышением альбу-мин-глобулиновош (А/Г) коэффициента с 0,9±0,3 до 1,3±0,1 (р<0,05).

В группе сравнения содержание альбуминов повышалось незначительно с 47,3±0,8 % до 49,5±0,1 % (р>0,05); снижение о^-глобулинов было незначительным с 13,2±1,8 % до 12,9±1,1% (р>0,05), у - глобулинов с 22,3±0,2 % до 21,1 ±0,7 % (р>0,05) А/Г-коэффициент оставался на низких цифрах, что указывало на замедленное восстановление нарушенного белкового обмена у этих больных.

После проведенного лечения отмечена положительная динамика функциональной активности нейтрофилов.

Фагоцитарная активность через 30' увеличилась с 36,7±1,3 % до 69,3±0,9 % (р<0,05) в основной группе и с 38,5±2,2 % до 4б,7±1,2 % (р<0,05) в группе сравнения — отличия достоверны с исходными показателями и показателями между группами после лечения. Фагоцитарная активность через 120' достоверно увеличилась в основной группе с 51,0±1 ,7 % до 74,5±0,7 % (р<0,05), в группе сравнения зги изменения были недостоверны — с 49,3±0,9 % до 55,4±0,63 % (р>0,05). В основной группе фагоцитарный индекс через 30' увеличился с 3,5±0,2 % до 5,3±1,1 % (р<0,05), в группе сравнения — с 3,7±0,1 % до 4,3±0,5 % (р>0,05), через 120' — с 4,9±1,2 % до 5,8±1,3 % (р<0,05) и с 5,1±0,8 % до 5,3±0,4 % соответственно (р>0,05). Индекс завершенности фагоцитоза увеличился в основной группе с 0,71 ±0,5 до 0,9±0,4 (р<0,05), в группе сравнения с 0,73±0,3 до 0,8±0,7 (р>0,05) — отличия достоверны с исходными показателями и показателями между группами после лечения.

В процессе лечения отмечены изменения вариантов соотношения ФА, ФИ и ИЗФ.

В основной группе число женщин с завершенным фагоцитозом в 2 раза превышало число женщин в группе сравнения с подобными результатами и составило 62,22±8,1 % и 28,57±7,2 % соответственно (р<0,05).После лечения процент женщин с высокими показателями ФА, ФИ и ИЗФ <1 в обеих группах был примерно одинаковым — 11,11±5,4 % в основной группе и 15,87±5,8 % в группе сравнения (р>0,05). Низкие показатели ФА, ФИ и ИЗФ<1 после лечения отмечены в основной группе в 2,4 раза реже, чем в группе сравнения и составили 26,66±7,4 % и 57,14±7,9 % в основной группе и группе сравнения соответственно (р<0,05).

Сохранение незавершенного фагоцитоза в основной группе в 57Д4±7,9 % случаев могло свидетельствовать о незавершенности воспалительного процесса и переходе его в вялотекущий процесс.

Анализ показателей неспецифической резистентности организма выявил повышение в процессе лечения показателей бактерицидной активности сыворотки крови в основной группе с 40,0±0,7 % до 66,66±1,2 % (р<0,05); в группе сравнения с 41,26±1,5 % до 50,79±1,8 % (р<0,05), но более выраженная динамика отмечалась в основной группе. Отличия достоверны с исходными показателями и с показателями между группами после лечения.

Подобная динамика отмечена и со стороны показателей функциональной активности системы комплемента: в основной группе отмечено повышение суммарной активности комплемента с 43,3±0,5 до 58,7±0,3 СН'50 (р<0,05); в группе сравнения — с 42,6±0,1 до 49,2±0,4 СН'50 (р<0,05). Отличия достоверны

как с исходными показателями, так и с показателями основной группы.

В проведенных исследованиях в основной группе достоверно (р<0,05) снижался уровень В-лимфоцитов с 25,8±0,1 % до 16,3±0,7 % и повышался уровень IgG с 5,9±0,2 до 11,3±0,7 мг/мл (р<0,05); одновременно отмечено снижение уровня IgA с 5,8±0,1 до 3,8±1,1 мг/мл (р<0,05) и уровня IgM с 4,2±0,5 до 2,4±1,2 мг/мл (р<0,05), что характерно для периода реконвалесценции.

Снижение IgM в основной группе у пациенток с ГВЗПМ в процессе лечения, по-видимому, связано с тем, что IgM играет главную роль при бактериемии, специфически связывает внедрившиеся микрорганизмы, стимулирует фагоцитоз. В группе сравнения отмечена тенденция к снижению В-лимфоцитов с 23,9± 1,2 % до 19,1±1,1 % (р>0,05), повышению Ig G с 6,04±0,6 до 7,2±0,9мг/мл (р>0,05) и снижению Ig М с 3,99±0,7 до 2,9±1,4 мг/мл (р>0,05) и Ig А с 5,6±0,5 до 5Д±0,3 мг/мл (р>0,05). Это свидетельствовало о нарушении нормального распознавания болезнетворного агента и предполагало персистирующее течение воспалительного процесса.

Изменение уровня ЦИК в процессе лечения является важным прогностисти-ческим признаком и используется для объективной оценки эффективности проводимой терапии. В основной группе отмечено снижение уровня ЦИК с 0,48±1,6 до0,04±0,9 у.е. (р<0,001), в группе сравнения с 0,45±0,7 до 0,19±1,1 у.е. (р< 0,05). Более быстрое уменьшение ЦИК в основной группе могло происходить за счет действия мембранного ПФ. Сохранение повышенного уровня ЦИК может свидетельствовать об осаждении фиксированных иммунных комплексов в тканях маточных труб и яичников, что может вызывать выраженные деструктивные изменения в тканях и развитие аутосенсибилизации.

Средняя курсовая доза амоксиклава в основной группе была в 3,0 раза меньше, чем в группе сравнения и составила 6,0 гр и 18,0 гр соответственно (р<0,05); средняя курсовая доза цефазолина была в 4 раза меньше в основной группе, чем в группе сравнения: 14,0±1,5 г и 56,4±2,3 г соответственно (р<0,05).

В обеих группах при исключении перитонита проводилось консервативное лечение — в основной гру ппе с использованием МЭКГ и ИКМ крови с антибиотиками, в группе сравнения — традиционная комплексная противовоспалительная терапия.

У больных с ГВЗПМ, получавших лечение МЭКГ и ИКМ крови с антибиотиками в сочетании, с малоинвазивной хирургией, отмечено более быстрое купирование синдрома эндогенной интоксикации, что проявлялось ранней нормализацией температуры тела и вегетативных проявлений эндотоксикоза, что, вероятно, связано с элиминацией экзогенных и эндогенных токсических веществ во время ПФ, а также их фотомодификацией во время УФОК. В основной группе в 1,7 раз быстрее, чем в группе сравнения, происходило купирование болевого синдрома, что, вероятно, было обусловлено неспецифическими эффектами ЭКГ — улучшением микроциркуляции в очаге воспаления и увеличением утилизации кислорода в пораженных тканях.

В основной группе клиническое выздоровление отмечено у 93,33 % пациенток, полное купирование воспалительного процесса наблюдалось у 80,0 %

женщин, у 8 % больных после окончания курса лечения сохранялись умеренные инфильтративные изменения в проекции пораженных придатков при незначительном увеличении размеров, у 3 больных проведено нерадикальное оперативное лечение.В группе сравнения клиническое выздоровление наступило у 11,11 % женщин, полное купирование воспалительного процесса наблюдалось только у 1 больной, у 3 женщин сохранялись остаточные инфильтративные изменения в проекции пораженных придатков, у 88,88 % больных проведено оперативное лечение в различном объеме, в том числе радикальное в 3 случаях.

В основной группе послеоперационных осложнений не было. В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила около 50 % и была представлена парезом кишечника в 48,6 %, нагноением послеоперационных швов в 42,8 %, нагноением дренажных ран в 54,3 %. Кроме этого, сроки пребывания в стационаре в основной группе сократились в 1,5 раза.

Анализ отдаленных результатов после проведенного лечения показал, что у 100 % пациенток основной группы и у 82,53±6,2 % женщин в группе сравнения рецидивов воспалительного процесса не было. У 4 женщин в группе сравнения, у которых воспалительный процесс разрешился на фоне консервативной терапии, в течение ближайших 6-8 месяцев наступило обострение, по поводу чего проведено стационарное лечение, закончившееся оперативным вмешательством в объеме односторонней аднексэктомии у 2 пациенток. Восстановление регулярного менструального цикла в течение 1 месяца после лечения методом ЭКГ и ИКМ крови с антибиотиками в основной группе наблюдалось в 1,7 раз чаще, чем в группе сравнения; предменструальный синдром отмечался в 3,8 раз, а дисменорея в 6 реже у больных основной группы, на основании чего можно сделать выводы о нормализующем влиянии УФОК и мембранного ПФ на состояние гипоталамо-гипофизарной системы и функцию яичников.

Гипоменструальный синдром после лечения у пациенток основной группы отмечен в 6,7 раз реже, чем в группе сравнения, что можно объяснить малым процентом органоуносящих операций в основной группе. Посткастра-ционный синдром диагностирован у 3 больных в группе сравнения, в основной группе он не отмечен, так как не проводилось радикальное оперативное лечение. В основной группе у 6 женщин наступила беременность, которая была прервана медицинским абортом. В группе сравнения наступления беременности не отмечено. Можно предположить, что методы ЭКГ приводят к стойким иммуномодулирующим эффектам, активации собственных защитных сил организма, способствующих в дальнейшем поддержанию более высокого уровня здоровья, обладают нормализующим влиянием УФОК и мембранного ПФ на состояние гипоталамо-гипофизарной системы и функцию яичников; позволяют добиться длительной стойкой ремиссии воспалительного процесса, сохранить менструальную и репродуктивную функции женского организма.

выводы

1. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, односто-роннние тубоовариальные образования встречаются в 20 % случаев, интоксикационный синдром тяжелой степени тяжести в 62,22 % случав. При гнойных воспалительных заболеваниях, развившихся на фоне применения внутрима-точной контрацепции, односторонние гнойные тубоовариальные образования встречаются в 56 % случаев, интоксикационный синдром средней степени тяжести в 38 % случаев.

2. При гнойных процессах в придатках матки в 96 % случаев отмечается дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцигов, в случаях с применением внутриматочной контрацепции развивается клеточный иммунодефицит средней степени тяжести, у пациенток, не использующих внутриматочные контрацептивы — тяжелой степени тяжести; содержание белков острой фазы воспаления — лактоферрина и ассоциированного с беременностью а^-гликопротеина является показателем тяжести гнойного воспалительного процесса придатков матки, значительно повышающихся у пациенток с гнойно-деструктивными процессами и нуждагащимися в экстренном оперативном лечении.

3. Микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, характеризуется наличием анаэробных микроорганизмов менее чем в половине случаев (48 %), а у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившимися на фоне использования внутриматочной контрацепции, анаэробная микрофлора представлена в 79 % случаев и чувствительна к ингибиторозащшценным пенициллинам.

4. Программа экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации аутогенной меточной массы крови с антибиотиками в сочетании с малоинвазивными методами хирургии клинически эффективна вследствие быстрого снижения эндогенной интоксикации, нормализации показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, снижения обсемененности половых органов патогенной микрофлорой. Данная программа по сравнению с традиционными методами лечения позволила изменить исходы заболевания — в 17,5 раз сократить количество органоуносяхцих операций у женщин репродуктивного возраста, при необходимости оперативного лечения — провести его в более благоприятных условиях, щадящем объёме и избежать послеоперационных осложнений, в 1,5 раза сократить сроки пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, при исключении разлитого перитонита, показано лечение с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции — мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, инкубация клеточной массы крови с антибиотиками. Положительный эффект от использования методов экстракорпоральной гемокоррекции оценивается в течение 24-48 часов от начала лечения и является основанием для продолжения консервативнолго лечения.

2. В последующие дни методы экстракорпоральной гемокоррекции проводят-

ся ежедневно или через день, с введением разовой дозы антибиотика через сутки, а суточная — через 48 часов.

3. При наличии признаков деструктивного процесса в области придатков матки проводится пункция гнойного образования под контролем трансвагинального УЗИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горин В. С., Сагинор М. Е., Семеньков Н. Н., Будаев А. И. Эндоскопия в лечении пельвеоперитонитов // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и дермато-венерологии. 1 Сибирский конгресс акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, 15-16 февраля 2006 г. —Новосибирск.—2006.— С. 14-16.

2. Сагинор М. Е., Алкалаев С. Б., Будаев А. И., Фишер Т. Э. Оптимизация диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и дерматовенерологии. 1 Сибирский конгресс акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, 15-16 февраля 2006 г. г.Новосибирск.— Новосибирск.—2006.— С. 74-77

3. СагинорМ. Е, ГоринВ. С., БогдановаН. Л. Оптимизация лечения гнойных-воспалительных процессов придатков матки у молодых женщин с невыполненной репродуктивной программой // Материалы 1 Регионального научного Форума «Мать и дитя», 20-22 марта 2007 г., Казань — М., 2007,— С.126-127

4. Горин В. С., Сагинор М. Е., Шин А. П., Афонин В. П., Кугушев А. В. Лечение гнойных процессов придатков матки у женщин молодого возраста с невыполненной репродуктивной программой // 8 Российский научный форум « Мать и дитя», 3-6 октября 2006 г., Москва — Москва. 2006 — С.672-673.

5. Горин В. С., Сагинор М. Е., Шин А. П., Афонин В. П. Оптимизация методов лечения гнойных процессов у женщин молодого возраста с невыполненной репродуктивной программой // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. ВыпускXIII,Красноярск, 2006— С.104-113.

6. Горин В. С., Серов В. Н., Бирюкова Л. Н., Сагинор М. Е. Диагностика и лечение послеродового эндометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии,— 2007—Т.6, №4,— С.72-83

7. Горин В. С., Мальтинская Н. А., Сагинор М. Е., Аракелян С. Г., Лапиц-кий Д. А. К вопросу о коррекции иммунного статуса у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск XIV, Красноярск, — 2007. — С.263-268

8. Горин В. С., Мальтинская Н. А., Сагинор М. Е., Лапицкий Д. А., Алкалаев С. Б. Экстракорпоральная гемокоррекция в реабилитации больных после операций по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск XIV, Красноярск,2007.— С.268-272.

9. Горин В. С., Мальтинская Н. А., Сагинор М. Е., Мальтинский М. Л., Алкалаев С. Б., Шин А. П. Оптимизация ведения больных, прооперированных по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции // 9 Российского научный форум «Мать и дитя», Москва, 2-5 октября 2007 г.— М,—2007,—С.369.

10. Горин В. С., Сагинор М. Е., Мальтинская Н. А., Аракелян С. Г., Маль-тинский М. Л. Современные принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина.— Том 6, выпуск 1, 2008,—С.73-83

11. Горин В. С., Сагинор М. Е., Мальтинская Н. А., Бирюкова Л. А., Маль-тинский М. Л. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Российский вестник акушера-гинеколога.—Том 8, 2008, №5.— с.30-37

Соискатель Сагинор М. Е.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT — антитрипсин

АБГ — ассоциированный с беременностью аг-гликопротеин (PAG)

АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатамннотрансфераза

ВМК — внутриматочная контрацепция

ГВЗПМ — гнойные воспалительные заболевания придатков матки

ИРИ — иммунорегуляторньш индекс

ИФА — иммуноферментный анализ

КОЕ — колониеобразуюгцие единицы

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФ — лактоферрин

МГ — cij-макроглобулин

МСМ — молекулы средней массы

НС — нервная система

ОВЗПМ — острые воспалительные заболевания придатков матки

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

JgA — иммуноглобулин А

JgM — иммуноглобулин М

JgG — иммуноглобулин G

РСК — реакция связывания комплемента

ФИ — фагоцитарный индекс

ФЧ — фагоцитарное число

CD3 — Т-лимфоциты

CD4 — Т-хелпсры

CD8 — Т-супрессор

эдв — экссудативно-деструктивное воспаление

Подписало в печать 09.02.09 г. Формат60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,44. Тираж 100 экз. Изд. № 29п/09. Заказ № 66 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМД г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383)225-24-29

Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является одной из актуальных в гинекологии.

Воспалительные заболевания придатков матки - одна из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин, снижения трудоспособности, нарушения функций различных органов и систем организма (Макаров О.В. и соавт., 2007;Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Макаров О.В. с соавт., 2002; Хасанова Э.Ф. с соавт., 2003; Baveja G. et al., 2001; Georgilis К., 2000; Henry-Suchet J., 2000).

В России воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости (Буянова С.Н. и соавт.,2004; Ищенко И.А. и соавт.,2004;Серов В.Н.,2006), причем у 4-15% женщин имеют место гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ). Гнойная инфекция характеризуется длительным прогрессирующим течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин. Большинство больных {15%) составляют женщины репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится на период от 31 года до 40 лет; среди них значительное число с невыполненной репродуктивной программой. Ведущим методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки до настоящего времени является оперативный, который приводит не только к потере детородной и менструальной функции, по и хирургической кастрации. Выполнение органоуносящих операций у женщин молодого возраста нарушает социальную адаптацию больных, приводит к неблагоприятным отдаленным последствиям, связанным с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза ( Серов В.Н. и соавт., 2006; Манюхина И.А. и соавт., 2007).

За последние 30 лет в нашей стране и за рубежом отмечен значительный рост трансмиссивных заболеваний, что является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи. По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. женщин с острым воспалением придатков матки. У каждой пятой (15-20%) возникают гнойно-септические осложнения, требующие оперативного вмешательства. Пик заболеваемости приходится на период от 31 года до

40 лет. Наряду с этим отмечена относительно высокая частота гнойных процессов (10,5%) и в более старшей возрастной группе - от 45 до 61 года, в том числе у 6,5 % женщин в постменопаузе (Ищенко И.А., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).

Факторы риска развития ГВЗПМ весьма вариабельны. Социально-демографические характеристики, такие, как семейный статус и возраст больных, оказывают влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий (Краснопольский В.И. и соавт.,2007). Наиболее значительное повышение заболеваемости выявлено в возрастных группах 18-24 года и 25-29 лет. Среди больных с воспалительными заболеваниями придатков матки - 75% женщин фертильпого возраста с невыполненной репродуктивной программой (Серов В.Н., 2006; Тихомиров A.JI. и соавт., 2005). Одинокие женщины, живущие активной половой жизпыо, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста из-за наличия большего числа половых партнеров ( Волков В.Г. и соавт., 2007; Яглов В.В., 2004).

Отдельно следует остановиться на внутриматочной контрацепции (ВМК) как одной из основных причин развития тяжелых форм ГВЗПМ. Большинство исследователей считает, что при использовании ВМК повышается риск развития ВЗГТМ в 39 раз (Богатова И.К., 1999; Батуревич Н.В., 2001).

Другими важными факторами риска развития ГВЗПМ являются любые лечебно-диагностические внутриматочпые манипуляции, включая искусственное прерывание беременности, а также оперативные вмешательства на органах малого таза.

Таким образом, интерес к проблеме лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки обусловлен их частотой, молодым возрастом больных, широким использованием внутриматочной контрацепции, тяжестью течения этой патологии.

В последнее десятилетие достигнуты определенные успехи в консервативном лечении ГВЗПМ, что связано с внедрением оперативной лапароскопии, усовершенствованием методики лечебного дренирования гнойников под контролем трапсваги-нальной эхографии и компьютерной томографии, а также детальным изучением особенностей морфологии различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Для неоперативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибактериальные препараты. Однако все чаще их клиническая эффективность оказывается недостаточной, что во многом обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани, возрастающей устойчивостью возбудителей заболевания к используемым антибиотикам (Страчунский и соавт., 2001 ) и трудностями в создании все возрастающих бактерицидных концентраций препаратов в очаге гнойного воспаления.

Общепринятые методы введения антибиотиков при ГВЗПМ недостаточно эффективны в связи с быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления, низкой проникающей способностью через грануляционные и рубцовые ткани, возможным развитием аллергических реакций, дисбактериоза и капдидомикоза (Кулаков В.И. и соавт., 1999; Ветров В.В. и соавт., 2007). Поэтому при лечении воспалительных заболеваний перспективным является направленное изменение фармакокинетики противобактериальпых препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Хашукоева А.З., 2007). Этому требованию отвечает метод реиифузии клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком (Швецов Д.А., 1996).

Специфика течения гнойного воспалительного процесса во многом определяется иммунным гомеостазом, измепеиия которого при ГВЗПМ являются одним из ключевых звеньев патогенеза данного заболевания и характеризуются развитием иммунодефицита. Другим важным компонентом патогенеза является наличие зкзо -и эндотоксикоза.

Восстановление функциональной активности иммунной системы и эффективное удаление из организма экзо - и эндотоксических субстанций представляет пато-гепетиескую основу методов экстракорпоральной гемокоррекции (Щукина Н.А. и соавт., 2007; Кулаков В.И. и соавт., 1999). Эти методы широко используются в различных отраслях медицины, в том числе в гинекологии.

Сообщения об использовании таких методов в консервативном лечении ГВЗПМ единичные, и о применении мембранного плазмафереза при лечении этой категории больных сообщений нет.

Таким образом, сочетание направленного транспорта антибиотиков в очаг гнойного воспаления с экстракорпоральной гемокоррекцией может оказаться эффективным методом лечения ГВЗПМ. Возможность использования положительных эффектов мембранного плазмафереза (ПФ) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с одной стороны и снижения эффективной дозы лекарственного препарата за счет его направленного транспорта при использовании реипфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками (ИКМ) с другой стороны послужило основой для настоящего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности консервативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ.

Задачи исследования: 1. Выявить особенности клинической картины у больных с гнойными воспали-тель-ными заболеваниями придатков матки па фоне применения ВМК и без применения ВМК.

2 Изучить гуморальный иммунитет у больных с применением ВМК и без неё, содержание белков острой фазы воспаления и макроглобулипов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки до и после проводимой терапии, установить возможность их использования в дифференциальной диагностике различных форм гнойных воспалительных процессов придатков матки .

3. Определить количественный и качественный состав микрофлоры, выделенной из очагов воспаления и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от приме- нения ВМК.

4. Патогенетически обосновать и дать сравнительную оценку эффективности использования комплексного метода экстракорпоральральной гемокоррекции, ультрафиолетового облучения крови и инкубации клеточной массы с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ и традиционной комплексной противовоспалительной терапии при лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Научная новизна:

Впервые научно обосновано использование и доказана эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной массы с антибиотиками, в сочетании с методом малоинвазивной хирургии (пункцией гнойников под контролем УЗИ) по сравнению с традиционной терапией в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Показано, что микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившимися при использовании внутриматочной контрацепции, в 79% случаев представлена анаэробными микроорганизмами, в то время как при гнойных воспалительных заболеваниях, возникших без применения внутриматочной контрацепции, - анаэробные и аэробные с факультативно-аэробными микроорганизмами встречаются в 48% и 52% случаев соответственно.

Выявлено, что при гнойных процессах в придатках матки, развившихся при применении внутриматочпых контрацептивов, достоверно чаще встречаются тубоовариальные образования, тогда как без применения внутриматочной контрацепции достоверно чаще встречаются пиосальпинксы.

Показана возможность использования содержания белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в качестве дифференциально-диагностических маркеров стадии гнойного воспалительного процесса придатков матки.

Практическая значимость:

Разработана программа использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной крови с антибиотиками в сочетании с методом малоинвазивной хирургии для лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, которая позволила повысить эффективность консервативного лечения этой патологии за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от оперативного лечения с лапаротомией, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре, сокращения числа применяемых лекарственных препаратов и снижения суммарной дозы антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвова-гинитов и нарушений микробиоценоза влагалища.

Положения, выносимые на защиту:

Эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с пункцией очагов гнойного воспаления придатков матки обусловлена быстрым снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, созданием высоких терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очаге воспаления за счет изменения их фармакокинетики, уменьшением числа органо-уиосящих операций, сокращением сроков лечения.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, возникающие на фоне длительного применения внутриматочной контрацепции, характеризуются затяжным течением.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (2006, 2007), I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дермато- венерологов (г.Новосибирск,

2006г.); I Региональном научном Форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007г). 8-м Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006г); 9-м Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007г); областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г.Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.); заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВа (2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 155 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 287 источников, из которых 150 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1 При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, односторонн-ние тубоовариальные образования встречаются в 20% случаев, интоксикационный синдром тяжелой степени тяжести в 62,22% случав. При гнойных воспалительных заболеваниях, развившихся на фоне применения внутриматочной контрацепции, односторонние гнойные тубоовариальные образования встречаются в 56% случаев, интоксикационный синдром средней степени тяжести в 38% случаев.

2.При гнойных процессах в придатках матки в 96% случаев отмечается дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, в случаях с применением внутриматочной контрацепции развивается клеточный иммунодефицит средней степени тяжести, у пациенток, не использующих внутриматочные контрацептивы - тяжелой степени тяжести; содержание белков острой фазы воспаления -лактоферрина и ассоциированного с беременностью а2-гликопротеина является показателем тяжести гнойного воспалительного процесса придатков матки, значительно повышающихся у пациенток с гнойно-деструктивными процессами и нуждающимися в экстренном оперативном лечении.

3. Микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, характеризуется наличием анаэробных микроорганизмов менее чем в половине случаев (48%), а у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившимися па фоне использования внутриматочной контрацепции, анаэробная микрофлора представлена в 79% случаев и чувствительна к ингибиторозащищенным пенициллинам.

4.Программа экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации аутогенной клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с малоинвазивными методами хирургии клинически эффективна вследствие быстрого снижения эндогенной интоксикации, нормализации показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, снижения об-семененности половых органов патогенной микрофлорой. Данная программа по сравнению с традиционными методами лечения позволила изменить исходы заболевания - в 17,5 раз сократить количество органоуно-сящих операций у женщин репродуктивного возраста, при необходимости оперативного лечения -провести его в более благоприятных условиях, щадящем объёме и избежать послеоперационных осложнений, в 1,5 раза сократить сроки пребывания в стационаре.

Практические рекомендации

1 .Больным с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, при исключении разлитого перитонита, показано лечение с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции- мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, инкубацию клеточной массы крови с антибиотиками. Положительный эффект от использования методов экстракорпоральной гемокоррекции оценивается в течение 24-48 часов от начала лечения и является основанием для продолжения консервативнолго лечения.

2. В последующие дни методы экстракорпоральной гемокоррекции проводятся ежедневно или через день, с введением разовой дозы антибиотика через сутки, а суточная- через 48 часов.

3. При наличии признаков деструктивного процесса в области придатков матки проводится пункция гнойного образования под контролем трансвагинального УЗИ.