Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патология периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей от воздействия "локальной" вибрации у рабочих горнорудной промышленности северных и восточных регионов страны

Р Г Б 041

г

МИНИСТЕРСТВО

И Л1ЕДИЦИНСКОИ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ «ЛОКАЛЬНОЙ» ВИБРАЦИИ У РАБОЧИХ ГОРНОРУДНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ СЕВЕРНЫХ И ВОСТОЧНЫХ РЕГИОНОВ СТРАНЫ

(принципы ранней диагностики и реабилитации)

На правах рукописи

КОЛЕСОВ Владимир Григорьевич

УДК 616—001.34+616.7—833]:07—08

14.00.13—нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново —1995

Работа выполнена на кафедре профессиональной патологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

член-корреспондент Российской АМН, заслуженный деятель

науки РФ, профессор Е. М. Бурцев,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Б. М. Гехт

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Евсеев, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Иваничев, доктор медицинских наук, профессор В. А. Чухрова.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» ^^_ 199ГТ.

в «_» час на заседании специализированного Сбвета

(Д 084.33.01) при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153462, Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ^ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан «_(д._» „/¿/¿К^? у__19^ г.

Ученый секретарь '

специализированного Созета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М. С. Философова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ВБ в последние годы стала наиболее- частым профессиональным заболеванием (Дощицнн Ю. П., Ба-лан Г. М., 1991; Измеров Н. Ф., с соавт., 1991), и особенно высокий уровень ее регистрировался у подземных ГР (Измеров Н. Ф. с соавт., 1986; Логинов А. А., 1991; Суворов Г. А. с соавт., 1991). Болезнь развивается в молодом возрасте и часто ведет к утрате профессиональной трудоспособности, что сопряжено с большими денежными расходами (Рукавишников В. С. с соавт., 1988; До-щицин Ю. П., Балан Г. М., 1991; Логинов А. А., 1991), связанными с длительным лечением и медленной реабилитацией больных, пенсионными и компенсационными выплатами, затратами на профессиональное переобучение больных и подготовку новых кадров для виброопасных профессий. Поэтому проблема ВБ имеет те только медицинское, но и социально-экономическое значение (Дрогичина Э. А. с соавт., 1971).

Социальная значимость ВБ у ГР особенно велика в северных и восточных регионах страны, где горнодобывающая промышленность является одной из ведущих отраслей, определяющих про-мышленно-экономическую структуру многих территорий. По оценкам ряда авторов, на горнорудных предприятиях Восточной Сибири и азиатского Крайнего Севера от 30,4% до 70% подземных ГР, занимающихся мелкошпуровым бурением, имеют явные клинические признаки ВБ (Сперанская М. С., 1972; Асанова Т. П., Орницан Э. Ю., 1975; Лутай А. В., 1972; Лутай А. В. с соавт., 1975; Седов С. К., Лутай А. В., 1975; Седов С. К., 1975; Лещен-ко Я. А. с соавт., 1983). Это заболевание у ГР стоит на 1-м месте по частоте среди основных хронических заболеваний, опережая вертеброгенные заболевания ПНС, обусловленные остеохондрозом позвоночника (Сперанская М. С., 1972; Балан Г. М.ссоавт., 1981).

Основной причиной высокого уровня ВБ у ГР является использование для бурения горных пород пневматических перфораторов, не отвечающих современным гигиеническим л эргономическим требованиям, при отсутствии эффективной защиты от вибрации и шума (Суворов Г. А. с соавт., 1987, 1991). Распространению

ВБ способствуют дефекты медико-профилактического ^обслуживания рабочих виброопасных профессий, включая ГР, —слабый профотбор, запоздалая диагностика заболевания, малоэффективная терапия, позднее трудоустройство больных и недостаточно интенсивная реабилитация, отсутствие действенных способов медико-биологической профилактики. Естественно, что научно обоснованное решение перечисленных аспектов проблемы вибрационной патологии является одной из важнейших задач, стоящих перед медицинской наукой и практикой (Измеров Н. Ф., 1984; Из-меров Н. Ф., Попова Т. Б., 1984).

ВБ у ГР северных н восточных регионов азиатской части страны изучалась целым рядом авторов (Воронцова Е. И., 1970; Крас-нопеева Л. Ф., с соавт., 1971; Лутай А. В., 1972; Сперанская М..С.. 1972, 1974; Воронцова Е. И. с соавг., 1974, 1978; Асанова Т. П., Орницан Э. Ю., 1975; Седов С К-, 1975; Седов С. К-, Лутай А. В., 1975; Рушкевич О. П. с соавт., 1978, 1985; Безродных А. А., 1982; Краснопеева Л. Ф.. 1983; Лещенко А. Я- с соавт., 1983 и др.). В результате были установлены ранние сроки развития заболевания, описаны в качестве основных клинических проявлений периферические нейрососудистые нарушения, получены отдельные сведения о функциональном состоянии периферической сосудистой, нервной, мышечной и костной систем у больных ГР. Однако в выполненных исследованиях остались незатронутыми многие важные вопросы патологии ПНС и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей вибрационного генеза. Малоизученными оказались доклинические проявления вибрационной патологии, клинические формы и патофизиология ВН, критерии их ранней и дифференциальной диагностики, значение профессиональных факторов в генезе дегенеративных заболеваний рук и КПОШО у ГР, динамика ВБ в суровых климатических условиях Восточной Сибири и Крайнего Севера. Крайне недостаточное внимание уделено совершенствованию лечения и медицинской профилактики, обоснованию показаний для трудоустройства с учетом региональных особенностей ВБ, обусловленных дополнительным влиянием интенсивного охлаж^ дения.

Большая частота и недостаточная изученность ВБ у ГР в сг^ верных и восточных регионах страны, низкая эффективность применяемых лечебно-профилактических мероприятий определяют актуальность темы диссертации.

Цель научного исследования: выявить особенности патогенеза, клиники и динамики патологии ПНС и опорно-двигательного аиг парата верхних конечностей при ВБ от воздействия «локальной» вибрации у ГР северных и восточных регионов страны с обоснован

ниём принципов ранней диагностики, лечения и показаний для рационального трудоустройства больных в условиях Севера.

Основные задачи научного исследования:

1. Анализ условий труда у ГР в их зависимости от влияния региональных факторов.

2. Изучение распространения ВБ в горнорудной промышленности северных и восточных регионов, особенностей ее клинических проявлений, развития и течения.

3. Динамическое наблюдение за патологией ПНС и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей на разных этапах эволюции ВБ с выяснением факторов, определяющих течение и исход болезненного процесса.

4. Выяснение закономерностей формирования функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата, региональной макро- и микрогемодинамики, костио-суставного аппарата верхних конечностей и иммунного гомеюстаза с установлением информативных показателей, имеющих диагностическое и прогностическое значение.

5. Электрофизиологический анализ структуры и патофизиологии периферических невропатий при ВБ у ГР.

6. Исследование иммунологических механизмов неблагоприятного течения ВБ в их зависимости от фенотипа лейкоцитарных антигенов.

7. Установление роли профессиональных факторов и вибрационных нейрососудистых нарушений в развитии вертеброгенных заболеваний ПНС шейно-плечевой области на основе клинико-ста-тистического анализа распространения КПОШО у ГР.

8. Изучение преморбидных состояний, обусловленных соче-танным воздействием локальной вибрации и холода, с обоснованием критериев их диагностики.

9. Обоснование принципов лечения, показаний для рационального трудоустройства при ВБ, медицинской профилактики заболевания у ГР в неблагоприятных климатических условиях Восточной Сибири и Крайнего Севера.

Научная новизна исследований. Впервые выполнены многоплановые клинические и патофизиологические исследования ВБ у ГР, занимающихся перфораторным бурением при подземной добыче рудных ископаемых в суровых климатических условиях Восточной Сибири и азиатского Севера. Установлено, что сочетанное действие локальной вибрации и холода на северных рудниках ускоряет развитие ВБ и усугубляет нарушения функций ПНС, мышечной и сосудистой систем в области верхних конечностей.

Доказано, что присущие ВБ нейрососудистые расстройства спо собствуют дистрофии мышц, суставного хряща и перйарти-

г

кулярных тканей, поэтому в клинике умеренно выраженных форм заболевания наряду с картиной периферической ангиодистонии и ПН, как правило, обнаруживаются проявления миофиброза, ДОА или периартроза, локализующихся на руках. Данные формы дегенерации выявляются преимущественно у ГР с поражениями периферической нервной и сосудистой систем вибрационного генеза, что подчеркивает патогенетическое единство дегенеративных изменений с вибрационной патологиёй и оправдывает включение дистрофических заболеваний верхних конечностей в число клинических синдромов позднего периода ВБ. Аналогичным образом вибрационная патология ведет к частому формированию вертеброгенных хронических ЦА и ЦБА, поэтому данные формы КПОШО могут расцениваться как осложнения ВБ.

Получены новые убедительные доказательства существования зависимости между развитием КПОШО и интенсивностью и длительностью воздействия профессиональных вредностей, характерных для условий труда ГР.

Исследованиями (Детально рхаракт'еризована семиотика до^ клинической фазы вибрационной патологии у ГР, выделены варианты предболезненного состояния. Установлено, что функциональные нарушения кожно-сенсорного анализатора, мышц и периферической гемодинамики возникают в доклиническом период:1 и углубляются в клинической фазе ВБ. В связи с этим существует принципиальная возможность диагностировать субклинические и клинические явления ВБ на основе многомерного дискри-минантного анализа параметров клинико-физиологических показателей, объективно отражающих функциональное состояние физиологических систем, поражаемых при воздействии вибрации. ■

Показано, что нарушения болевой чувствительности кожи при ВБ в связи с диффузностью не могут быть основой для диагностики ВН. Однако угнетение функции кожных рецепторов, выявляемое путем раздражения кожи смесью хлороформа с этанолом, может использоваться для скрининга вибрационной патологии.

Исследования доказали, что информативными методами диагностики поражений ПНС вибрационной этиологии являются электрофизиологические — Ст. ЭНМГ и игольчатая ЭМГ. С их помощью было установлено, что для ВБ у ГР северных рудников особенно характерно сочетание ПН рук с локальными компрессионными невропатиями локтевого и срединного нервов, чаще лока: лизующимися в области кубитального и карпального туннелей. Изучена электрофиэиологическая семиотика ВН, при которой больше нарушаются скоростные показатели, чем вызванные сенсорные и мышечные потенциалы, и патогномонично поражение тонких ' двигательных волокон, ведущее к преимущественному снижению минимальной скорости моторного проведения.

Установлено, что п патогенезе выражения и стойких форм ВБ, сопровождающихся дегенеративно-дистрофическим поражением опорно-двигателыюго аппарата рук, играют роль аутоиммунные нарушения. Впервые было выяснено, что развитие аутоиммунного процесса на фоне вибрационной патологии наиболее часто происходит у носителей антигена НЬА-ОН 5, который может рассматриваться в качестве маркера генетической предрасположенности индивида к неблагоприятному течению ВБ. Напротив, лейкоцитарные антигены НЬА-В 35, В 40, ВИ 2 имеют протектпвное значение и свидетельствуют о высокой вероятности мягкого течения заболевания без выраженных дегенеративных изменений тканей на верхних конечностях.

Исследованиями обоснована высокая эффективность новых немедикаментозных способов лечения ВБ: локальной баротерапия с воздействием на руки попеременно пониженным и повышенным барометрическим давлением воздуха; сочетанной корпорально-аурикулярной ИРТ с присоединением ушных микроигл, введением витамина В^ в корпоральные точки и раздражением стальными иглами надкостницы в области болевых зон пораженных суставов; местных аппликаций диметилсульфоксида па зоны поражения верхних конечностей.

Данные катамнеза свидетельствовали, что значительный и быстрый регресс ВБ у ГР наступает только в случаях, когда длительность клинического периода в момент рационального трудоустройства не превышает 4—5 лет и отсутствуют сопутствующие заболевания. Эти наблюдения подтверждают целесообразность максимально раннего трудоустройства больных.

Установлено, что у ГР с предболезненным состоянием, работающих в условиях Крайнего Севера и Заполярья, лечение предупреждает развитие ВБ I степени. Особенно высокий профилактический эффект оказывали предложенные нами камерные ванны для рук из смеси белой и желтой эмульсии скипидара.

Значение работы для медицинской практики. Диссертация имеет научно-прикладное значение и всецело отвечает потребностям практического здравоохранения. Научные разработки охватывают, по-существу, всю систему медико-профилактического обслуживания ГР виброопасных профессий на горнорудных предприятиях северных и восточных регионов. Так, при профотборе ГР на северные рудники полезно типирозать систему НЬА-антн-генов. Носителей антигена НЬА-ОИ 5 не следует допускать на перфораторное бурение в условиях Крайнего Севера и Заполярья в связи с их склонностью к неблагоприятному течению ВБ. При медицинских осмотрах для скрининга вибрационной патологии может использоваться разработанная методика раздражения

кожных рецепторов смесыо хлороформа с этанолом. С успехом может применяться и обоснованная в исследовании система автоматизированной диагностики ВБ на основе многомерного дискри-минантного анализа параметров объективных клшшко-фнзиологи-ческих показателей.

Исследования позволили оценить информативность разнообразных параклинических — функциональных, рентгенологических, радиоизотоппых, иммунологических — методов исследования для ранней диагностики ВБ у ГР. Были установлены наиболее чувствительные методы выявления периферических анпюдистоннн, ВН, поражений костно-суставного аппарата; дана, отрицательная оценка ряду диагностических методов, применяемых в профпато-логии,—РВГ кистей и пальцев, методике оценки проницаемости капилляров и радиоинднкацин тканевого кровотока, рентгено-фотометрии костей и др. Результаты наших оценок могут найти применение при формировании адекватного диагностического комплекса в медицинских учреждениях, обслуживающих ГР.

При электромиографической диагностике ВН окажут помощь описанные нами характерные изменения электрофизиологических показателей. Наш опыт, в частности, подскажет необходимость поиска локальных туннельных компрессий периферических нервов, которые нередко клинически себя не проявляют, но требуют соответствующей терапии.

Данные клинических наблюдений у ГР были использованы при составлении классификации ВБ от воздействия локальной вибрации, разработанной авторским коллективом ведущих проф-патологов страны и утвержденной МЗ СССР в 1985 г. Определенную пользу врачам, проводящим ¡периодические медосмотры ГР, могут принести сведения о выделенных нами вариантах семиотики доклинической фазы вибрационной патологии. В решении вопросов этиологического диагноза помогут наши научно обоснованные выводы о значении вредных профессиональных факторов и самой ВБ в генезе КПОШО у ГР.

При лечении больных могут успешно использоваться новые немедикаментозные терапевтические способы, обоснованные нашими исследованиями,— локальная баротерапия, корпорально-аурикулярная ИРТ, компрессы с днметилсульфоксидом, а с профилактической целью у лиц с предболезненным состоянием — предложенная и апробированная автором диссертации методика камерных скипидарных ванн для рук.

Сделанный на основе наблюдений за динамикой ВБ вывод о необходимости рационального трудоустройства в ранние сроки клинической фазы заболевания должен быть принят как один из основных принципов эффективной реабилитации больных ГР в северных и восточных регионах. В практике ВТЭ может исполь-

зоваться в качестве прогностического критерия антиген HLA-DR 5, наличие которого в фенотипе у ГР следует рассматривать как противопоказание для продолжения ниброопаснои работы в связи с большой вероятностью развития выраженной формы ВБ.

Внедрение результатов работы. Материалы клинических наблюдений были учтены при разработке современной классификации ВБ, утвержденной МЗ СССР: «Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации МЗ СССР ЛЬ 10-11/143.—М., 1985». Новые лечебные методы включены в методические рекомендации 6 наименований: «Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации МЗ СССР № 10-11/30.— М., 1987»; «Новые методики физиотерапии вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации МЗ РСФСР.— Ангарск, 1986»; «Применение дпметилсульфоксида в диагностике и лечении вибрационной болезни: Методические рекомендации МЗ РСФСР.— Ангарск, 1990»; «Локальная баротерапия при вибрационой болезни от воздействия местной вибрации: Методические рекомендации.—Магадан, 1986»; «Рефлексотерапия вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации; Учебно-методические рекомендации. — Иркутск, 1987»; «Методические рекомендации по медицинской профилактике вибрационной болезни у горнорабочих в условиях здравпункта промышленного предприятия.— Иркутск, 1990». Получено авторское свидетельство на изобретение комплексной методики корпораль-ио-аурикулярной ИРТ в сочетании с инъекционной и периосталь-ной акупунктурой: «А. с. № 1395324. Способ лечения вибрационной болезни». Подана заявка в НИИГПЭ на изобретение «Способ выявления лиц с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза» № 5054371 с приоритетом от 14.07.92. Минздравом РСФСР признана рационализаторской методика лечения ВБ аппликациями диметилсульфоксида и выдано Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения ЛЬ 0-3376 «Способ лечения вибрационной болезни» (соавтор В. Д. Барский), принятое 03.03.89.

Материалы диссертации были использованы Ангарским институтом гигиены, труда и профзаболеваний ВСФ СО АМН СССР (головное учреждение) при разработке н обосновании отраслевой комплексной целевой программы «Здоровье» на 1991 —1995 г.г., разработанной для Главного управления драгоценных металлов и алмазов при Совете Министров СССР; при составлении «Справки по состоянию условий труда и здоровья трудящихся горнодобывающей промышленности о условиях Сибири и Крайнего Севера»,

подготовленной для МЗ СССР и Президиума СО АМН СССР с предложениями по оздоровлению условий, охране труда и льготному пенсионному обеспечению трудящихся на предприятиях Главалмаззолото СССР.

Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности на кафедре гигиены труда и профессиональной патологии Иркутского ГИДУВа, кафедре госпитальной терапии с курсом профессиональных болезней Иркутского медицинского ¡института. Диссертационные разработки новых методов диагностики и лечения ВБ внедрены в клиниках и клинических отделах Ангарского института гигиены труда и профзаболеваний ВСФ СО АМН СССР, Ангарского филиала № 5 Института биофизики МЗ СССР, НИЛ комплексных проблем гигиены труда с клиникой профзаболеваний МЗ РСФСР (г. Ки-ровск Мурманской области), на клинической базе кафедры рефлексотерапии Иркутского ГИДУВа, в лечебно-профилактических учреждениях г. Иркутска, Иркутской области, в Республиканской больнице Бурятской АССР, в санаториях-профилакториях горнодобывающих предприятий Красноярского края и Магаданской области. Внедрение диссертационных материалов подтверждено 20 актами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное действие «локальной» вибрации и холода при работе с пневматическими перфораторами ускоряет развитие ВБ у ГР северных рудников, не влияя на структуру клинических проявлений заболевания. В результате интенсивного охлаждения болезненный процесс у ГР Заполярья сопровождается более глубокими функциональными нарушениями кожио-сенсорного анализатора, мышц и сосудов верхних конечностей. Характерной особенностью патологии ПНС вибрационного генеза у ГР является наличие на фоне ПН туннельных компрессий периферических нервов на руках, особенно часто локтевого нерва в кубитальном канале и срединного — в карпальном. К клиническим синдромам позднего периода ВБ у ГР могут относиться дегенеративные поражения мышц, суставного хряща и периартикулярных тканей в области верхних конечностей, развивающиеся на фоне перифе рической ангиодистонии или ПН вибрационного генеза. Хронические вертеброгенные ЦА и ЦБА в случае проявления у ГР молодого возраста (до 40 лет) с большим стажем работы на перфораторном бурении (свыше 5 лет) могут расцениваться как профессиональные заболевания, обусловленные комбинированным воздействием локальной вибрации, функционального перенапряжения

и охлаждения. В случае присоединения к ВБ и отягощении ее течения КПОШО следует относить к осложнениям данного профессионального заболевания.

2. Доклинический и клинический периоды вибрационной патологии у ГР различаются параметрами информативных клинико-физиологических показателей, отражающих возникающие под влиянием вибрации функциональные нарушения сенсорного аппарата кожи, мышц и периферической гемодинамики в области рук, а также вегетативной регуляции сердечного ритма. Поэтому субклинические нарушения и клинические проявления ВБ могут с высокой степенью вероятности дискриминироваться при многофакторном статистическом анализе, а дискриминантные функции могут быть математическим аппаратом для системы автоматизированной диагностики вибрационной патологии у ГР. Для скри-нинговой диагностики вибрационной патологии может применяться разработанная проба с раздражением кожи смесью хлороформа с этанолом (9:1), с помощью которой выявляется характерное для ВБ понижение возбудимости кожных рецепторов на руках.

3. Электрофизиологические феномены, выявляемые методами Ст.ЭНМГ и игольчатой ЭМГ при ВБ I и II степени, обусловлены преобладанием при ВН явлений миелинопатии и преимущественным поражением тонких двигательных волокон; в связи с этим больше изменяются скоростные показатели, чем вызванные мышечный и сенсорный потенциалы, и часто определяется расширение диапазона скоростей моторного проведения со снижением минимальной скорости; невропатия сопровождается стойкими денервационными изменениями ПДЕ, особенно в мышцах кистей, с укорочением их длительности и увеличением амплитуды, появлением полифазных потенциалов в сочетании со спонтанной активностью мышечных волокон и потенциалами фасцикуляций. Электромиографические характеристики ВН имеют дифференциально-диагностическое значение.

4. В патогенезе выраженных и стойких форм ВБ, проявляющихся дистрофией тканей опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, одним из механизмов являются аутоиммунные нарушения, предрасположенность к которым ассоциирована с НЬЛ-фенотипом и маркируется антигеном НЬА-ОК 5.

5. Эффективность лечения ВБ повышается в результате применения локальной баротерапии, корпорально-аурикулярной ИРТ в сочетании с инъекционной и периостальной акупунктурой, лечебных компрессов с диметилсульфоксидом. Быстрой ликвидации болезненных нарушений и успешному восстановлению трудовых возможностей способствует раннее рациональное трудоустройство больных ВБ горнорабочих. Лечебное применение камерных скипи-

Дарных ванн для рук предупреждает развитие клинической фазы ВБ у ГР с предболезненным состоянием.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всесоюзной конференции по рефлексотерапии (Ленинград, 1984), Всесоюзной научной конференции «Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» (Новокузнецк, 1985), Всесоюзной научной конференции «Проблемы создания и совершенствования автоматизированных информационных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов» (Ангарск, 1986), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы профилактики воздействия шума, вибрации, ультразвука в условиях современного производства» (Москва, 1988), 2-м рабочем совещании «Критерии оценки влияния общей вибрации на человека.' Научного комитета по влиянию на здоровье физических факторов среды Международной Комиссии по гигиене труда (Москва, 1988), Всесоюзной научной конференции «Проблемы донозологи-ческой гигиенической диагностики» (Ленинград, 1989), Всесоюзной научной конференции «Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов» (Ангарск, 1989), 1-м Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи, 1989), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии» (Юрмала, 1990), 3-й международной научно-практической конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 1991), 7-м Международном иммунологическом конгрессе (Будапешт, Венгрия, 1992), краевой научно-практической конференции «Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы» (Ставрополь, 1987), зональной научно-практической конференции «Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих» (Новокузнецк, 1988), областной научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области,» (Иркутск, 1988), межзональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилитации инвалидов» (Иркутск, 1991), региональной научно-практической конференции «Профессиональная патология в восточных регионах страны» (Новокузнецк, 1991), заседании Иркутского областного научного общества невропатологов (Иркутск, 1986), научно-практической конференции Института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО АМН СССР «Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ «Здоровье» (Новокузнецк, 1989), на 1, 2, 3, 4, 5, 8-й итоговых научных конференциях Иркутского института усовершенствования врачей (1985, 1986, 1987, 1988, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 545 страницах (текстовая часть — 28G стр.) и состоит из введения, 9 разделов, заключения, выводов, предложений. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 57 таблицами. Имеется 24 приложения. Указатель литературы содержит 636 работ отечественных и 189 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

Закономерности распространения ВБ в горнорудной промышленности в северных и восточных регионах анализировались на основе материалов амбулаторного осмотра 2416 подземных ГР, занятых перфораторным бурением на 12 горнодобывающих предприятиях, расположенных в различных климатических зонах Восточной Спбпрп, Якутии, Северо-Востока и Дальнего Востока. Амбулаторно на 4 рудниках изучалась семиотика предболезнен-ного состояния, установленного у 163 ГР. Клиническая картина ВБ описывались по данным углубленного обследования 527 больных в условиях клиники. Динамика заболевания была прослежена у 330 диспансерных больных.

Для выяснения патофизиологических закономерностей формирования ВБ и оценки диагностической информативности параклинических показателей исследовалось функциональное состояние сенсорного аппарата кожи у 939, периферической гемодинамики в области рук у 972, микрогемодинамнки у 163, мышц у 967, проводилось электрофизиологическое исследование нервно-мышечного аппарата у 50, математический анализ сердечного ритма у 593 ГР. Для оценки иммунного статуса определялись показатели гуморального иммунитета у 365, клеточного -иммунитета у 296, факторы неспецифической резистентности крови у 100 ГР; у 272 ГР было выполнено типировапне HLA-системы. При изучении патологии костно-суставного аппарата анализировались данные рентгенографии суставов верхних конечностей у 435, шейного отдела позвоночника у 409, рентгенофотометрии кисти у 353 и локтевого сустава у 76 ГР. Эффективность новых методов терапии была изучена у 212 больных ВБ, а эффективность медицинской профилактики вибрационной патологии на северных рудниках— у 104 ГР с пред болезненным состоянием.

Обследованные были мужчинами в возрасте от 20 до 50 лет. Они работали проходчиками или забойщиками, выполняя мелкошпуровое перфораторное бурение при подземной добыче рудных

ископаемых. Профессиональный стаж их, как правило, превышал 5 лет.

Параклинические исследования проводились у ГР с ВБ, ее доклиническими проявлениями и у лиц, не имеющих признаков вибрационной патологии («здоровых»). Последние служили для сравнения, и рассматривались как эталон профессиональной «нормы». Но обследование их осуществлялось в условиях экспедиции, где возможно применение только простых методов. Поэтому нами исследовалась и контрольная группа здоровых мужчин, ке подвергавшихся действию производственных вибраций, охлаждения и функционального перенапряжения. В связи с пролонги-^ованностью исследований на отдельных этапах формировались различные контрольные группы. Основное условие, обязательно соблюдавшееся при этом,— идентичность возраста у обследуемых в основной группе и контроле.

В ходе исследования применялись разнообразные методы, позволяющие оценить состояние поражаемых при воздействии вибрации функциональных систем. В области рук определялись пороги боЛевой, вибрационной и дискриминационной чувствительности кожи, сила и выносливость мышц предплечья, показатель координации движений, применялись Ст.ЭНМГ и игольчатая ЭМГ с определением параметров ПДЕ, РВГ кистей и пальцев, окклюзион-ная пальцевая плетизмография, термометрия кожи и термография, холодовая проба с дозированным охлаждением кистей. При изучении микроциркуляции использовали капилляро-венозный метод определения проницаемости капилляров и метод радиоиндикацин кожного кровотока по Б. Ке1у. Регуляторные функции вегетативной нервной и нейрогуморальной систем оценивали путем математического анализа сердечного ритма по алгоритмам, предложенным Баевским Р. М. (1979). Для рентгенофотометрии скелета применяли эталонный алюминиевый клин, тарированный по плотности рентгеновского изображения (Григорян Э. А. с соавт., 1989). Оценка гуморального иммунитета проводилась по количеству В-лимфоцитов, уровням сывороточных иммуноглобулинов А, О, М, циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов, по титрам циркулирующих с кровью тканеспецифических ауто-антител, определяемых с помощью реакции пассивной гемагглю-тинации Бойдена. Показателями клеточного иммунитета служили количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций — чувствительных я резистентных к теофиллину розеткообразующих клеток. Из факторов естественной резистентности определяли фагоцитарную активность нейтрофилов крови, концентрации лизоцнма и бета-лизинов в сыворотке. Выполнялось типирование антигенов гисто-совместимости НЬА —А, В и ОИ-локусов на мембране лимфоцитов кровч! при помощи метода комплементзависнмой цитотоксич-ности.

Эффективность лечения и медицинской профилактики ВБ оценивали по динамике ее клинических проявлений и информативных клинпко-физиологических показателей.

Материалы исследования анализировали общепринятыми в биологии и медицине методами статистики (Малета 10. С., Тарасов В. В., 1982). Статистическая значимость различий средних значений сравниваемых эмпирических совокупностей оценивалась по критерию Стыодента (t), статистических коэффициентов — по критерию U. Различия считались достоверными при уровне вероятности нулевой гипотезы 5% и менее (р«?0,05). Для оценки значимости различия между эмпирическим и ожидаемым распределениями вычислялся критерий соответствия Пирсона («хи-квад-рат»). При иммунологических исследованиях применялись также непараметрические критерии рангов Вилкоксона-Уайта, серий Вальда-Вольфовица и критерий Колмогорова-Смирнова. Для выявления и оценки ассоциаций между антигенами HLA-системы л характером течения ВБ использовались принятые в нммуногене-тнке статистические показатели: часто'та фенотипа, критерии соответствия, относительного риска, этиологическая и превентивная фракции (Певницкий Л. А., 1988). При обосновании способа автоматизированной диагностики ВБ применялся многомерный ди-скриминантный анализ, реализованный в программе BMDP7M пакета прикладных программ «СОМИ».

2. Гигиеническая характеристика условий труда подземных горнорабочих в северных и восточных регионах

Гигиенические исследования условий труда на горнорудныч предприятиях азиатского севера и востока, рабочие которых явились основным контингентом для данной диссертации, выполнялись, главным образом, сотрудниками Ангарского института гигиены труда и профессиональных заболеваний ВСФ СО АМН СССР (Гук Г. С., 1972; Барский В. Д., Лещенко Я. А., 1975; Ле-щенко Я. А., 1978; Рукавишников В. С. с соавт., 1981, 1985; Панков В. А., 1987 и др.). В этих исследованиях в качестве клинициста многие годы участвовал автор диссертационной работы. Их результаты и были положены в основу гигиенического раздела диссертации. Привлекались материалы и других гигиенистов, касающиеся рудников Магаданской области (Карпушин С. С., 1973; Логинов А. А. 1991), Дальнего Востока (Варлатый В. П. с соавт., 1981, 1982).

В результате санитарно-гигиенических (исследований условий и характера труда подземных ГР, занимающихся перфораторным бурением на рудниках, расположенных в северных и восточных регионах страны, было установлено, что основными профессиональными факторами, влияющими на развитие у них патологии

ПНС и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, являются локальная вибрация, функциональное перенапряжение и низкие температуры. Вибрация, воздействующая на руки с рукояток пневматических перфораторов, превышала нормативные уровни колебательной скорости «а 2—3 дБ, особенно в диапазоне частот 16—63 Гц (ручные перфратюры) или по всему спектру нормируемых частот колебаний (телескопные перфораторы). Неблагоприятное действие вибрации на организм рабочих усиливалось благодаря интенсивному высокочастотному шуму, генерируемому горным оборудованием. Уровни шума перфораторов, например, были выше допустимых величин на 28—35 дБ А, а в высокочастотном диапазоне превышение достигало 31—39 дБ. Практически все трудовые операции ГР требовали значительного статико-динами-ческого напряжения мышц плечевого пояса и рук. Так, величина мышечных усилий при управлении ручным перфоратором доходила до 200—300 Н и более (Суворов Г. А. с соавт., 1985; Логинов А. А., 1991). В связи с использованием типовой технологии и серийного оборудования перечисленные профессиональные вредности по своим параметрам были одинаковыми на всех обследованных рудниках и не отличались от наблюдавшихся пра подземной добыче рудных ископаемых в других регионах страны (Филин А. П., 1963; Карпушин С. С., 1969; Макаренко Н. А. с соавт., 1974, 1979; Тимохин Д. И. с соавт., 1979; Балан Г. М. с соавт., 1981).

Однако интенсивность холодового воздействия на ГР существенно различалась в исследованных географических зонах в зависимости от формирующего влияния климатических и горно-геологических условий. Если на рудниках Заполярья в зоне многолетней мерзлоты степень охлаждения ГР была очень значительной (температура воздуха в забоях круглый год ниже 0°С), то на Крайнем Севере охлаждение было менее выраженным (+3°:4-12,2° летом и до —6°С зимой), а в южных зонах Сибири— умеренным (+5,2°: + 13°С летом и +3,8°:+ 10,2° зимой). Поэтому региональные особенности ВБ у ГР следует объяснять прежде всего неодинаковыми микроклиматическими условиями в подземных выработках.

3. Распространение и клиническая характеристика вибрационной болезни у горнорабочих северных и восточных регионов

Медицинское обследование большого числа ГР (2416) позволило установить закономерности возникновения и распространения вибрационной патологии на горнорудных предприятиях северных и восточных регионов. Уровень заболеваемости ВБ на рудниках колебался в широких пределах (от 18 до 41,2%), оставаясь стабильным на протяжении 14 лет обсервации, Стандарта-14

зованныс коэффициенты, усредненные по климатическим зонам, свидетельствовали о более высокой частоте ВБ у ГР в Заполярье (32,9%) по сравнению с Крайним Севером (26,7%) и южными районами Восточной Сибири и Дальним Востоком (20,5%). Особенно низкими были стандартизованные показатели на рудниках Дальневосточной зоны (11,4 и 18,9%). Следовательно, неблагоприятные климатические условия и интенсивное охлаждение способствуют более частому возникновению ВБ у ГР. Со-четанное действие вибрации и низких температур, характерное для обследованных рудников, значительно сокращает сроки развития вибрационной патологии. Например, у ГР в северных и восточных регионах начало ВБ в 43,6% случаев относилось к профессиональному стажу до 5 лет и в 45,5%—к стажу от 5 до 10 лет, тогда как в западных районах заболевание обычно развивалось при стаже свыше 10 лет (Таткеев Т. А. с соавт., 1973; Макаренко Н. М. с соавт., 1979; Вельская М. Л. с соавт., 1983; Ба-лан Г. М., 1988). Особенно быстро ВБ возникала в условиях Заполярья.

При медосмотрах у ГР, продолжавших работать на перфораторном бурении, встречались не только начальные, но и умеренно выраженные формы ВБ. Удельный вес последних на некоторых предприятиях достигал 41—57%, что, несомненно, связано с дефектами лечебно-профилактической помощи — запоздалой диагностикой заболевания и поздним трудоустройством больных.

Детальный анализ клинической картины ВБ, выполненный у 527 больных ГР, показал, что болезнь проявлялась обычными симптомокомплексами, характерными для воздействия локальной вибрации и описанными во многих профессиях, включая и подземных ГР (Андреева-Галанина Е. Ц. с соавт., 1961, 1963; Грацианская Л. Н., Гринберг А. В., 1968; Любомудров В. Е. с соавт., 1968; Дрогичина Э. А. с соавт., 1971; Макаренко Н. А. с соавт., 1974; Кайшибаев С. К., 1983). Начальная степень заболевания характеризовались нейрососудистыми нарушениями — периферической ангиодистоиией (57%), приступами акроангиоспазма (58%) и нерезкой ПН (52%), локализовавшимися преимущественно на руках. При II степени тяжести к изменениям периферической гемодиамики и ПН присоединялась патология мышц (46,3%), обычно в форме миофиброза предплечий, явления ПЛП (26%) или ДОА (25,7%), главным образом, локтевых суставов. Сравнительно нечасто (20,6%) выявлялись кранно-церебральные нарушения с неврастеноподобной симптоматикой или картиной ангиодистонии мозговых сосудов. ВБ часто проявлялась полиморфной симптоматикой, свидетельствующей о наличии в области рук нескольких (2—4) клинических синдромов одновременно. Сочетание синдромов чаще наблюдалось при ВБ II ст. (93,3%), чем при I ст. (34,2%),

Во всех исследованных нами климато-географических зонах характер и частота клинических симптомокомплексов при ВБ у ГР были одинаковыми.

При амбулаторном обследовании у 27% ГР было установлено предболезненное состояние, встречавшееся обычно при стаже но менее 3 лет. К предболезненным проявлениям были отнесены отдельные симптомы воздействия вибрации, недостаточные ввиду своей малочисленности или слабой выраженности для установления клинического диагноза ВБ. По нашим данным, в доклиническом периоде у ГР возможны самые разнообразные нарушения. Более частыми были следующие варианты: 1) наличие жалоб на нерезкие боли или парестезии в руках непостоянного характера, нечастое побеление пальцев, зябкость кистей при отсутствии четких объективных признаков полиневропатии или периферической ангиодистонии и отрицательной холодовой пробе; 2) появление гипестезии кожи дисталыюго или сегментарного характера, либо ангиодистонического симптомокомплекса без характерных для вибрационной патологии субъективных нарушений; 3) изменения параклинических показателей при отсутствии клинических симптомов ВБ.

4. Клинико-физиологическая характеристика вибрационной

патологии у горнорабочих северных и восточных регионов

Благодаря клинико-физиологическим исследованиям были выяснены характерные для ВБ у ГР функциональные изменения сенсорного аппарата кожи, ПНС, мышц, периферической гемодинамики и микроциркуляции и установлены информативные для ранней диагностики функциональные показатели.

ВБ сопровождается угнетением функций кожных рецепторов, что подтверждается высокими порогами вибрационной, болевой и дискриминационной чувствительности, найденными нами у ГР. Исследование болевой чувствительности кожи методом алгезимет-рии показало, что гипестезия не ограничивается областью верхних конечностей, а распространяется диффузно на туловище*, голову и нопи. Близкие к тотальному типу кожные гипестезии являются типичными для патологии церебральных механизмов, регулирующих общую чувствительность, особенно ретикулярной формации ствола мозга (Шогам И. И., 1967, 1980; Ровинская С. А., 1970). Поэтому мы не ¡можем согласиться с общепринятым мнением, что повышение пороговых характеристик кожной чувстви* тельности при воздействии прозводственной вибрации может быть достаточным основанием для диагностики невропатии или ГШ как проявления ВБ (Дроличина Э. А., 1971; М. Bovenzi, 1987; А. J. Brammer et al., 1987; С. Lundborg et al, 1987; W. Taylor,

1988). Диффузное угнетение рецепторов кожа у больных ВВ скорее отражает наличие защитно-адаптационной реакции, направленной на уменьшение сенсорной стимуляции нервных центров головного мозга, обусловленной воздействием интенсивной вибрации и вызванными ею патологическими изменениями в области верхних конечностей и позвоночника.

Наши данные свидетельствовали о низкой чувствительности известных оенсометрнческих методик. Например, паллестезиомет-рия выявила повышение сенсорного порога на пальцах рук в 80,5%, алгезиметрия — в 69,6%, а исследование тактильной дискриминации— в 41,6% случаев ВБ у ГР. Кроме того, повсеместно применяемая алгезиметрия связана с повреждением целости кожи и может быть источником инфицирования. Поэтому нами была разработана методика определения возбудимости кожных рецепторов при раздражении их смесью хлороформа с этанолом (в соотношении 9:1), наносимой пипеткой на кожу в трех точках— на тыле кисти, полярной поверхности предплечья и плеча. В норме появляется ощущение жжения, латентный период которого не более 2 мин. на кисти и 1 мин. в других точках. Для ВБ характерно понижение рецепторной возбудимости с удлинением латентного времени. Диагностическое значение придается увеличению латентного периода жжения в двух точках из трех раздражаемых, в том числе обязательно в области кисти. Проба с химическим раздражением рецепторов дала положительные результаты у 86,9% больных ВБ, специфичность пробы при сравнении с контролем достигала 94,4%. При испытании во время медосмотра ГР внбро-опасных профессий проба была положительной у 22% здоровых, у 44% лиц с предболезненным состоянием и у 82% обследованных с подозрением на ВБ. Следовательно, диагностический метод химического раздражения кожных рецепторов может использоваться как скрининговый при массовых профилактических осмотрах в виброопасных профессиях.

Динамометрия показала, что при ВБ у ГР снижается сила, выносливость и максимальная работоспобность мышц верхних конечностей, особенно значительно при умеренно выраженных формах заболевания. Однако ухудшение функциональных характеристик мышечной системы, отчетливо выявляемое путем группового статистического анализа, при индивидуальной оценке динамометрических показателей устанавливалось ¡не столь часто — низкие значения мышечной силы были обнаружены в 28,5%, а выносливости — в 38,7% случаев ВБ. Поэтому динамометрия ввиду ее простоты и доступности может использоваться для диагностики ВБ, но только в комплексе с другими методами исследования.

2. Зак.ВК-2

17

Аналогичная ситуация выяснилась и в отношении ряда примененных нами методов исследования периферической гемодинамики, проницаемости капилляров и тканевого кровотока. Многие из этих методов выявляли изменения при статистической оценке •данных, полученных в большой группе исследованных, но при использовании с целью индивидуальной диагностики они были недостаточно информативными или мало специфичными. Например, при проведении пальцевой РВГ у больных ВБ I и II ст. были установлены по сравнению с контролем низкие средние величины реографического индекса и объемной скорости кровотока, свидетельствующие о снижении артериального притока в дистальные отделы рук. При ВБ II ст. определялось одновременно уменьшение среднего показателя относительной скорости венозного оттока из бассейна кистей и пальцев, что указывало на развитие явлений венозного застоя в случаях умеренно выраженной патологии. Было обнаружено также понижение среднего значения сфиг-мографического ускорения, обусловленное, вероятно, низким тонусом мелких артериальных сосудов. Но при индивидуальном анализе пальцевых реограмм низкие величины реографических показателей, находящиеся за пределами нижней границы возможных нормальных колебаний, определялись редко. Так, реографический индекс был снижен у 31,9%, абсолютная величина объемной скорости пальцевого кровотока—у 27,5%, а относительное ее значение— у 36,2% больных ВБ, протекавшей с картиной периферической ангиодистонии. Отклонения других показателей на рео-граммах встречались еще реже.

Более информативными для диагностики ангиодистонических нарушений оказались такие методики, как окклюзионная плетизмография и термометрия пальцев, термография кожи в области рук и проба с дозированным охлаждением кистей. Низкие величины пальцевого кровотока были выявлены с помощью плетизмографии в 61,3%, гипотермия пальцев — в 74,2%, пониженная радиация тепла в дистальных отделах рук определялась на термограммах в 72,4%, а медленное восстановление температуры в области кистей после охлаждения было зарегистрировано в 61,4% случаев ВБ среди обследованых нами ГР.

При исследовании ммкроциркуляции у 86,9% больных ВБ были выявлены явные или скрытые нарушения проницаемости капилляров, характер которых не зависел от клинических проявлений и тяжести патологии. Однако, по-нашему мнению, нарушениям транскапиллярного обмена нельзя придавать диагностического значения, т. к. они встречаются при самых разнообразных заболеваниях профессиональной и непрофессиональной этиологии (Казначеев В. П., Дзизинский А. А., 1975; Клейнер А. И. с соавт., 1979). Радиоизотопное исследование внутрикожного кровотока по-

Б. Ке1у выявило отклонения константы клиренса за пределы нормальных колебаний у 18 из 26 обследованных больных (69%). Чаще встречалось замедление резорбции, реже—ускорение. Данный метод, таким образом, подтверждает наличие микроциркуля-торных нарушений при ВБ, однако мало что дает в диагностическом плане в связи с неспецифичностыо выявляемых изменений.

Клинико-физиологические исследования обнаружили различия между больными, работавшими на горнорудных предприятиях в разных климато-географических зонах. Многие показатели свидетельствовали, что неблагоприятные климатические и микроклиматические условия на рудниках Заполярья усугубляют нарушения функций периферической нервной, мышечной и сосудистой систем области верхних конечностей. Так, при ВБ у ГР в Заполярье наблюдались более выраженные и распространенные расстройства болевой чувствительности кожи, более низкие показатели силы, выносливости и максимальной работоспособности мышц, чаще определялось снижение инфракрасной радиации кожи в днстальных отделах рук, а признаки венозного застоя обнаруживались на реограммах кистей и пальцев уже при I степени заболевания, тогда как в других климатических зонах венозный отток ухудшался только при умеренно выраженной патологии.

Выполненные исследования позволили обосновать новый способ автоматизированной диагностики вибрационной патологии, позволяющий дифференцировать доклиническую и клиническую фазы заболевания на основе многомерного дискриминантного анализа объективных клинико-физиологических показателей.

Для проведения такого анализа было выполнено амбулаторно-клинико-физиологическое исследование большого числа ГР (593), среди которых выделялись три группы: здоровых, имеющих признаки предболезненного состояния и больных ВБ. Результаты исследования показали, что бурильщики с преморбидными изменениями, больные с наличием клинических проявлений ВБ и здоровые лица существенно различаются между собой по параметрам многих функциональных показателей, характеризующих состояние чувствительности кожи, мышц и гемодинамики в области верхних конечностей, а также по показателям вегетативной регуляции сердечного ритма. Наши данные свидетельствовали, что в доклиническом периоде начинается формирование функциональных изменений, свойственных вибрационной патологии, — повышаются сенсорные пороги на пальцах, несколько снижается мышечная аила и выносливость, уменьшается интенсивность кровотока в дистальных отделах рук. В клинической фазе ВБ функциональные нарушения верхних конечностей значительно углубляются, и появляются признаки напряжения центральной регуляции кардио-

ритма,- Такая закономерность перестройки функций прослеживается во всех климатических зонах.

При помощи многомерного дискрпминантного анализа были выделены совокупности информативных функциональных показателей, позволяющие классифицировать ГР по трем категориям: здоровые, с наличием доклинической или клинической фазы вибрационной патологии. Для классификации используются дискри-минантные функции, которые описывают функциональные состояния организма как числовые множества, характеризующиеся определенными параметрами клинико-физиологических показателей и отличающиеся координатами в многомерном математическом пространстве. Классификационные функции, получаемые в итоге дискриминантного анализа, могут быть основой автоматизированной диагностической системы, реализуемой на базе персонального компьютера. Наш опыт показал, что более эффективна двухэтап-ная диагностическая процедура, в ходе которой вначале дифференцируются здоровые ГР от лиц с вибрационной патологией, а затем у последних выполняется дискриминация доклинического и клинического периода заболевания. Точность диагностики на разных рудниках на первом этапе доходила до 87,5—91,4%, а на втором — до 79,4—90,7% правильных решений по сравнению с экспертными заключениями врача-профпатолога.

К достоинствам автоматизированной диагностики относятся независимость диагностического процесса от компетентности врачей в вопросах клиники ВБ, адаптируемость системы к разнообразным функциональным методам исследования в зависимости от оснащения больницы диагностическим оборудованием. Дискрнми-нантный анализ позволяет осуществлять выбор минимального числа наиболее информативных диагностических показателей, способствуя уменьшению объема параклинических исследований. Обоснованная нами диагностическая система ориентирована на объективные клинико-физиологические показатели и не требует сбора информации о наличии жалоб или клинических симптомов вибрационной патологии. В этом состоит ее главное преимущество перед другими известными способами компьютеризированной диагностики ВБ (Никольский В. Н. с соавт., 1972; Тимофеева Н. Т., 1976).

Наиболее чувствительными методами функциональной диагностики патологии ПНС из числа использованных в диссертации были электрофизиологические: Ст. ЭНМГ и игольчатая ЭМГ. С помощью Ст. ЭНМГ при ВБ у ГР северных рудников были выявлены локальные невропатии в области туннелей, вероятно, ком-пресоионно-ишемического характера, сочетавшиеся с диффузным поражением нервных стволов на конечностях типа ПН. По электрофизиологическим данным были установлены компрессии лок-

тевого нерва в кубитальном канале (76%) и канале Гнйона (12%), срединного нерва — в запястном канале (44%) " между головками круглого пронатора (4%), а также перонеального нерва в области головки малоберцовой кости (10%). Кубиталь-ные компрессии и ущемления малоберцового нерва проявлялись локальным понижением максимальной скорости моторного проведения, компрессии срединного нерва в локтевой области — резким увеличением проксимально-дистального коэффициента, а сдавление нервов на уровне запястья — увеличение резшдуальной латентности, замедлением скорости сенсорного проведения на ладони в сочетании со снижением амплитуды вызваннного сенсорного потенциала на запястье (при ортодромной стимуляции) и амплитуды М-ответа в мелких мышцах кисти.'

Среди признаков диффузного поражения периферических нервов преобладали изменения скоростных показателей. Особенно часто наблюдалось расширение диапазона скоростей моторного проведения (93,7% и 65,6%*) со снижением минимальной скорости до субнормальных величин (75% и 68,7%*), реже — замедление скорости сенсорного проведения преимущественно в дисталь-ных участках нервов, а также небольшое замедление максимальной моторной скорости на предплечье и увеличение резидуальной латентности с приближением величины этих показателей к граничным значениям нормы. Изменялись коэффициенты, характеризующие соотношения скоростей,— моторно-сенсорный, краниаль-но-каудальный, проксимально-дистальный. Часто уменьшалось число функционирующих двигательных единиц в мышцах кисти (84,8% и 45,4%*). В то же время понижение амплитуды мышечного и сенсорного вызванных потенциалов как признак диффузной невропатии встречалось редко (в 19,8% и 27% случаев ВБ соответственно). При ПН чаще нарушалась функция двигательных и чувствительных нервных волокон одновременно (66,7%), значительно реже изменялась только моторная (28%) или только сенсорная (5%) проводимость.

Преобладание изменений скоростных показателей и сравнительно нечастое и небольшое понижение амплитуды М-ответа позволяют предположить, что процесс в нерве имеет преимущественно характер миелинопатии. По-видимому, демиелини-зация затрагивает в большей степени наиболее тонкие двигательные волокна, в связи с чем при ВБ снижается, главным образом, минимальная скорость моторного проведения, а максимальная скорость остается сравнительно сохранной. Сенсорные волокна периферических нервов поражаются преимущественно з

* Первый показатель частоты соответствует срединному нерву, второй — локтевому.

области кисти. На демиелинизирующий характер ВН указывали и другие авторы, использовавшие в клинике метод Ст. ЭНМГ (А. М. ЭерраШпеп, 1972; М. Р. УессЫепт — ВПпеаи, Р. Сш-Иепеис, 1985). Совпадает с данными литературы и установленный нами факт преимущественного нарушения при ВБ фувкции тонких двигательных волокон (А .М. БеррШатеп, 1970; Н. А1агап1а, А. М. БерраЫтеп, 1977). Следует отметить, что развитие демие-линизации в нервных волокнах при ВБ было доказано путем гистологических исследований биоптатов кожи пальцев рук, в том числе и у ГР (Богословский В. Л., 1975; Филин А. П. с соавт., 1975; Т. ТакеисЫ а1., 1986, 1988).

Результаты наших исследований не подтверждают мнение некоторых авторов о редком отклонении от нормы показателей Ст. ЭНМГ при ВБ I ст. (Комлева Л. М., 1985), а также о преобладании поражения сенсорных нервных волокон при воздействии вибрации БатизИс, \У. Ко1осЫе]сг:ук, 1978; Б.-Т. Но, Н.-Б. Уи, 1986 А. J. Вгашгпег, I. Рууко, 1987). Нами выявлялись невропатии у всех больных независимо от тяжести ВБ, а повреждение моторных волокйн встречалось даже несколько чаще, чем сенсорных.

Игольчатая ЭМГ выявила при ВБ частые изменения электрической активности двигательных единиц, особенно в мышцах кистей, обусловленные периферической невропатией. Для заболевания были характерны ПДЕ небольшие по длительности, но высокой амплитуды, увеличение числа полифазных потенциалов, наличие спонтанной активности мышечных волоком в виде потенциалов фибрилляций, реже позитивных острых волн, а также появление спонтанных потенциалов фасцикуляций. Структура ПДЕ указывала на преобладание явлений денервации и слабую выраженность реиннервационного процесса, в том числе и у трудоустроенных больных.

Использование методов клинической ЭМГ значительно расширяет диагностические возможности врача в области вибрационной патологии. ЭМГ помогает уточнить наличие и локализацию невропатий на конечностях, позволяет выявить их субклинические формы, особенно на нижних конечностях, дает возможность расшифровать патофизиологические особенности поражений ПНС, например, дифференцировать туннельные компрессии и диффузные поражения нервных стволов типа ПН. Патофизиологические характеристики вибрационных ПН следует учитывать и при их диффференциальной диагностике с ПН другой этиологии.

5. Патология опорно-двигательного аппарата рук у горнорабочих северных и посточных регионов

Периферические нейрососудистые нарушения, характерные для ВБ, у 58% больных сопровождались клинической патологией

опорно-двигательного аппарата верхних конечностей дегенеративно-дистрофического характера. Клинико-статистический анализ материалов исследования 603 ГР показал, что явления миофиб-роза, ПЛП и ДОА встречались, главным образом, в группе больных ВБ и были крайне редкими у лиц с доклиническими признаками и без признаков воздействия вибрации. В то же время частота случаев эпикондилеза плечевой кости, контрактуры Дюшоит-рена и асептического остеонекроза запястья не зависела от наличия и выраженности вибрационной патологии. Следовательно, дегенеративные поражения мышц, суставного хряща и периарти-кулярных тканей должны расцениваться в качестве клинических проявлений ВБ, но естественно лишь в тех случаях, когда они развиваются на фоне патологии ПНС и ангиодистонии рук вибрационного генеза.

При рентгенографическом исследовании костно-суставного аппарата верхних конечностей, выполненном у 435 ГР с клинической картиной ВБ, в 77,7% случаев были выявлены рентгено-морфологические признаки ДОА, особенно часто поражающего локтевые суставы (54%), реже — мелкие суставы кисти (32,6%), ключично-акромиальные сочленения (29,2%), плечевые (23,7%) или лучезапястные (8,5%) суставы. Изменения суставов были одинаковыми во всех исследованных климато-географических зонах.

Результаты статистического анализа материалов рентгенографии свидетельствовали о предрасположенности больных ВБ к дегенерации суставов. Доказательством этого являются: высокая частота дегенеративных изменений, особенно умеренно и резко выраженных, уровень которых среди больных более чем в 2 раза превышал соответствующие показатели в контрольной группе; нередкое развитие дегенерации в молодом возрасте до 35 лет (у 52,3% обследованных), когда процессы возрастной инволюции суставного хряща минимальны. Локализация дегенеративных изменений соответствовала наиболее нагружаемым суставам верхних конечностей. В связи с этим у ГР поражались преимущественно крупные суставы и прежде всего локтевые, испытывающие наибольшую нагрузку при выполнении трудовых операций, и дегенеративный процесс в 75% наблюдений локализовался на обеих руках или преобладал на правой. Аналогичными были данные и выводы других авторов, изучавших профессиональные («вибрационные») остеоартропатии (Гринберг А. В., 1962; Штерн Б. М., Назаров Ю. Г., 1972).

Рентгенологическим признакам дегенерации суставов нужно придавать важное диагностическое значение, т. к. при ВБ им нередко сопутствуют упорные суставные боли, клинические явления артроза или периартроза, либо ограничения функции сустава,

протекающие без болевых феноменов. Клинические проявления суставной патологии особенно часто наблюдаются при рентгенологической картине дегенерации локтевого сустава, ключично-акромиального и плечевого сочленения и редко бывают при изменениях суставов кистей и лучезапястного сустава. Клинические симптомы поражения кистевого сустава выявлялись нами в основном при остеонекрозах запястья, обычно осложнявшихся вторичным артрозом реактивного характера. Наличие дегенеративных изменений на рентгенограммах может объяснить природу суставной патологии, поэтому рентгенография плечевых и локтевых суставов должна быть обязательным методом диагностического обследования ГР, у которых подозревается ВБ.

Локтевой артроз выделялся среди других локализаций суставного дегенеративного процесса своей наклонностью к прогресси-рованию, которое было определено в динамике более чем у половины больных с нерезко выраженными признаками дегенерации локтевого сустава на исходных рентгенограммах. Прогрессирующее течение локтевого артроза, устанавливаемое по рентгено-морфологическнм или клиническим данным, должно расцениваться как показание для рационального трудоустройства больных в раннем периоде заболевания до возникновения нарушений функции сустава.

Наши исследования не подтвердили пригодность рентгенофо-тометрии скелета кистей для ранней диагностики ВБ, т. к. показатели минерализованности костной ткани были одинаковыми у здоровых ГР, лиц с доклиническими проявлениями и больных ВБ I степени, а заметная минералоостеопения отмечалась только при умеренно выраженной патологии. Рентгенофотометрия локтевого сустава выявила уменьшение минерального насыщения в области проксимального эпифиза лучевой кости у больных ВБ, жалующихся на упорные боли в локтях, - но только при групповом статистическом анализе. Для индивидуальной диагностики остеопатии методика не подходит ввиду невысокой чувствительности. Таким образом, рентгенофотометрическое определение концентрации костных минералов с использованием алюминиевого эталона следует признать недостаточно чувствительным методом диагностики вибрационного поражения костей у ГР.

В ходе медосмотра и клинического обследования у 1133 ГР были изучены КПОШО, выявленные в качестве сопутствующей патологии в 55,7—72,1% случаев ВБ. Среди КПОШО преобладали хронические и рецидивирующие ЦА (81,5%), ЦБА (13,2%), редкими были радикулопатии (5,3%).

Наши данные указывали, что профессиональные вредности, свойственные труду ГР, благоприятствуют развитию КПОШО. Так, вертеброгенные заболевания шейно-плечевой локализации 14

выявлялись у ГР в 2,6—5,9 раза чаще, чем у водителей автотранспорта, аналогичных по возрасту. Уровень их был выше, чем у конторских служащих или среди обычного населения (Шмидт И. Р. с соавт., 1973; Коган О. Г. с соавт., 1983; R. Е. Н. Partridge, 1.1. R. Duthie, 1968). Начало КПОШО чаще относилось к молодому возрасту. Например, у ГР в Заполярье в 79%, а на Крайнем Севере в 69% случаев ЦА возникали в возрасте до 40 лет; среди больных, наблюдавшихся Я. Ю. Попелянским (1966), такое раннее начало отмечено в 43,7% случаев. Возникали КПОШО обычно при большом профессиональном стаже — у 80,5% ГР после 5 лет работы в профессии; показатели выявляемое™ КПОШО имели прямую зависимость от длительности профессионального стажа. Особенно выраженным было влияние на КПОШО неблагоприятных профессиональных факторов в условиях Заполярья, вероятно, за счет дополнительного действия низких температур. У ГР заполярных рудников КПОШО наблюдались чаще, развивались в более молодом возрасте и при меньшем стаже по сравнению с работающими в других климатических зонах.

Установленная при статистическом анализе зависимость развития КПОШО от длительности и интенсивности воздействия профессиональных вредностей труда ГР считается характерной для профессиональных заболеваний ПНС и опорно-двигательного аппарата (Грацианская JI. Н., Элькин М. А., 1984).

Возникновению КПОШО способствовали также гемодинамиче-ские и капилляро-трофические нарушения, присущие ВБ. В связи с этим вертеброгенные синдромы среди больных ВБ выявлялись в 4 раза чаще, чем у ГР без признаков вибрационной патологии (у 39,3 и 9,8% обследованных соответственно); кроме того, КПОШО, как правило, начинались на фоне уже имевшейся ВБ (72,%) или оба заболевания проявлялись почти одновременно (13,2%)- В свою очередь КПОШО влияли на клинику ВБ. У больных с сочетанием вибрационной и вертеброгенной патологии чаще обнаруживались приступы акроангиоспазма, мышечно-дн-стонические нарушения и явления ПЛП по сравнению с ГР, у которых ВБ не сопровождалась цервмкальнымн болевыми синдромами.

Наши исследования убеждают, что вертеброгенные ЦА и ЦБА у ГР могут признаваться профессиональными заболеваниями в случае их развития в молодом возрасте (до 40 лет) при большом профессиональном стаже (свыше 5 лет). Если КПОШО вписываются в клиническую картину вибрационной патологии и отягощают ее течение, то их можно расценивать в качестве осложнений ВБ,

в. Иммунологические нарушения и система НЬА-антигенов при вибрационной болезни у горнорабочих северных и восточных регионов

При изучении иммунного гомеостаза сравнивались между собой здоровые ГР с большим профессиональным стажем и больные с благоприятным и неблагоприятным течением ВБ. Неблагоприятным считалось развитие выраженной и стойкой патологии рук с дегенерацией опорно-двигательного аппарата при небольшом рабочем стаже, а также осложнение заболевания выраженными кранио-церебральными расстройствами. Наши данные показали, что в разных климато-географических зонах (в Заполярье, на Крайнем Севере, в южных районах Восточной Сибири) при благоприятном характере ВБ изменения иммунологических показателей были неодинаковыми, поэтому навряд ли эти изменения могли иметь существенное патогенетическое значение. Напротив, при неблагоприятных по течению вариантах ВБ на всех рудниках была выявлена одинаковая по своей направленности перестройка иммунной системы, проявляющаяся уменьшением числа лимфоцитов с одновременным увеличением популяции В-клеток. На северных рудниках, кроме того, было обнаружено относительное снижение количества чувствительных к теофиллину розеткообра-зующих клеток, выполняющих функции Т-супрессоров. Однотипность изменений иммунологического статуса при выраженных формах ВБ заставляет предполагать, что имунная система имеет отношение к неблагоприятному течению вибрационной патологии.

И, действительно, у больных с ВБ II ст. нами были обнаружены иммунологические нарушения с признаками аутосенсибилиза-ции. На наличие аутоиммунных изменений указывали высокие титры аутоантител к антигенам из периферических нервов и соединительной ткани, в меньшей степени — к антигенам из хрящевой ткани, а также повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов в сыворотке крови. Аутоим-мунизация выявлялась и при легких формах ВБ, но была менее значительной, чем при умеренно выраженных. Так, в контроле аутоантптела к антигенам из ткани периферических нервов обнаруживались в невысоких титрах — не выше 1:16. При ВБ I ст. их титр в 61% случаев имел значение 1:32 и в 17% —1:64; при II ст. заболевания титр 1:32 был выявлен в 20%, а титр 1:64—в 69% случаев. Примерно таким же было распределение в сравниваемых группах частот высоких титров антител к соединительной ткани. Различия между контролем и больными по частоте высоких титров аутоантител статистически значимы (р<0,01). Не исключается, что аутоиммунные нарушения с агрессией против собственных тканей являются основным механизмом возникновения выраженных и стойких проявлений вибрационной патологии,

характеризующихся дистрофией мышц, суставного хряща и околосуставных тканей.

Участием иммунной системы в патогенезе выраженных форм ВБ может быть объяснена доказанная в наших исследованиях положительная ассоциация между неблагоприятным вариантом течения болезненного процесса и антигеном НЬА-01? 5. Феноти-пическая частота данного антигена у здоровых стажированных ГР составляла 9,5%, при благоприятном течении ВБ—14,3%, а при неблагоприятном—43,3% (р<0,001). Известно, что с антигенами сублокуса НЬ-БИ ассоциированы заболевания, протекающие с явлениями иммунодефицита или аутоиммунным компонентом (Тананов А. Т., Орлоз-Морозов А. В., 1982; Зарецкая Ю. М., Абрамов В. Ю., 1986). По современным представлениям, развитие аутоиммунной патологии детерминируется генетическими факторами, определяющими пониженную толерантность В-лимфоцитов к аутоантпгенам вследствие функциональной недостаточности Т-супрессоров (Петроз Р. В., 1976; Вогралик М. В., 1982; Чернушенко Е. Ф. с соавт., 1985; Алексеев Л. П. с соавт., 1988). Исходя из сказанного, представляется вероятным, что антиген НЬА-ОК. 5 маркирует людей, у которых в связи с генетическими особенностями реагирования высока вероятность развития на фоне хронической вибрационной патологии аутоммунного процесса, ведущего к тяжелому дегенеративно-деструктивному поражению тканей. Следовательно, антиген НЬА-ОИ 5 может использоваться в качестве генетического маркера для прогнозирования повышенного риска неблагоприятного течения ВБ у индивида — носителя данной детерминанты. А антигены НЬА-В 35. В 40 и 2, проявившие отрицательную ассоциацию с выраженными формами ВБ, могут свидетельствовать об отсутствии такого риска в связи с повышенной устойчивостью их носителей к воздействию производственной вибрации. Определение НЬА-феноти-па с прогнозированием возможной тяжести течения ВБ может найти практическое применение при профотборе и определении клинического и трудового прогноза.

7. Новые способы лечения вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

Наши исследования доказали эффективность новых методов лечения, ранее при ВБ ме применявшихся,— локальной баротерапии (ЛБТ), сочетанной корпорально-аурнкулярной иглорефлексо-терапии (ИРТ), местных аппликаций днмексида в виде компрессов на область рук.

При ЛБТ на руки воздействовали попеременно пониженным (на 35—55 мм рт. ст. «иже атмосферного в течение 1 мин.) я! повышенным (на 45—55 мм рт. ст. выше атмосферного в течение 2 мин.) барометрическим давлением воздуха, создаваемым с

помощью барокамеры В. А. Кравченко. Сеанс, продолжавшийся 30 мин., включал 5 циклов чередующихся баровоздействий на каждую руку поочередно. После сеанса наблюдалось повышение интенсивности кровотока в кистях, увеличение числа функционирующих капилляров в области пальцев, повышение выносливости мышц предплечья, вероятно, вследствие улучшения трофического обеспечения мышечной ткани. На курс лечения назначалось 15— 20 ежедневных процедур. Баропроцедура предварялась аппликацией парафина на кисти. При ВБ I степени ЛБТ назначалась как самостоятельный способ лечения, а в случаях умеренно выраженной патологии она дополнялась фармакотерапией.

Основу ИРТ составляла корпорально-аурикулярная акупунктура, осуществляемая с помощью длинных игл. При слабой ее эффективности на 4—5 сеансе в акупунктурные точки уха устанавливались мнкроиглы и применялась инъекционная акупунктура, состоящая во введении витамина В!2 (0,5—0,7 мл 0,01% раствора) в кожу и мышечную ткань в области болезненных локальных акупунктурных точек. В упорных случаях, когда и после инъекций в точки акупунктуры оставались суставные боли, начиная с 6 сеанса подключалась периостальная акупунктура, заключающаяся в раздражении надкостницы стальными иглами, вводимыми в максимально болезненные акупунктурные точки в области пораженного сустава и остистых отростков грудных позвонков. Интенсивность воздействия при ИРТ подбиралась индивидуально в зависимости от клинических проявлений ВБ и реакции пациента на лечение. Необходимость в использовании аурикулярных микро-игл, инъекционной и периюстальной акупунктуры чаще возникала при поражениях опорно-двнгателыюго аппарата верхних конечностей, а при нейрососудистых синдромах ВБ во многих случаях для получения полного эффекта достаточно было корпорально-аурикулярной акупунктуры без дополнительных рефлекторных воздействий. Курс лечения состоял мз 10 сеансов. ИРТ применялась как самостоятельный метод и с другими лечебными воздействиями не сочеталась.

Аппликации димексида в виде компрессов с 30% водным его раствором применяли на участки поражения верхних конечностей или соответствующие им сегментарные зоны: на кисти рук и область шейных симпатических ганглиев при регионарной ангиоди-стонии, на кисти, предплечья и локтевые суставы при ПН, на пораженные мышцы и суставы при явлениях миофиброза, артроза и периартроза. Длительность компрессов от 40 мин. до 1,5 ч., на курс—12—15 ежедневных процедур. Помимо димексида другое лечение обычно не применялось.

Эффективность новых лечебных способов, апробированных у 212 больных, сравнивалась с общепринятой комплексной терапией, оцененной в 40 случаях ВБ. Положительные результаты при не-28

пользовании ЛБТ были получены в 78,9%, после ЙРТ — в 87,2%, а после аппликаций димексида — в 65% случаев заболевания. Общепринятое лечение привело к улучшению только у 47,5% больных. Новые терапевтические методы хорошо помогали не только при начальной, но и при умеренной степени тяжести ВБ. После лечения наблюдалось улучшение периферической гемодинамики, понижение порогов чувствительности кожи, повышение выносливости мышц предплечья. Слабым было влияние на акроангиоспа-стнческие кризы, но последние редко бывают ведущим проявлением ВБ у ГР.

Однако разработка новых терапевтических методов не решает всей проблемы лечения ВБ. Изучение отдаленных результатов терапии свидетельствовало об их стойкости только у тех больных, кто был постоянно трудоустроен на работы без воздействия вибрации и других профессиональных вредностей. У ГР, остававшихся

своей профессии или нерационально трудоустроенных, улучшение держалось не более 3—6 месяцев, а затем наступал рецидив заболевания. Поэтому лечение больных ВБ должно обязательно сопровождаться решением вопроса о необходимости рационального трудоустройства.

8. Динамические наблюдения при вибрационной болезни у горнорабочих

Динамические наблюдения, проводившиеся у 330 больных ВБ горнорабочих, охватывали длительный период работы на перфораторном бурении (от 3 до 10 лег) л затем продолжались многие годы после трудоустройства. Длительность наблюдения в постконтактном периоде у 41% больных составляла 3—5 лет, у 44% — достигала 6—10 лет и у 15% — превышала 10 лет.

Было установлено, что во время работы с перфоратором ВБ неуклонно прогрессировала, несмотря на лечение и осуществление оздоровительных мероприятий. Темпы прогрессирования не зависели от географического расположения рудников. После прекращения работы с виброинструментами наблюдались различные варианты течения в зависимости от длительности клинической фазы ВБ, наличия сопутствующих заболеваний и характера трудоустройства. Если длительность болезни не превышала 3—5 лет и отсутствовала сопутствующая патология, то имел место быстрый регресс болезненных проявлений, в том числе и умеренно выраженных, происходивший в первые 5 лет после трудоустройства (16,4%). При большей продолжительности ВБ чаще выявлялась длительная стабилизация патологических изменений (45,7%) или даже их прогрессирование (13,6%), а регресс клинической симптоматики, констатированный в 24,2% случаев, происходил очень медленно на

протяжении 6—10 лет и более после прекращения виброопасной работы. Торпидному течению ВБ могли способствовать сопутствующие заболевания (39,1%) и неполное исключение профессиональных вредностей при трудоустройстве (85,7%), например, таких, как функциональное напряжение рук, охлаждение. Стабилизация патологии чаще наблюдалась на северных рудниках, вероятно, в связи с более неблагоприятными климатическими условиями.

На основе катамнеза может быть определена тактика ВТЭ при ВБ. Результаты наших динамических наблюдений убедительно свидетельствуют, что наиболее целесообразным является максимально раннее трудоустройство больных, когда тяжесть ВБ у них соответствует I степени и не успела развиться сопутствующая патология, например, вертеброгенного характера. Длительность клинической фазы ВБ до трудоустройства не должна превышать 3—4 лет, т. к. только при таких сроках клинические проявления подвергаются быстрому регрессу в постконтактном периоде. Трудоустройство нельзя отсрочизать и в тех случаях, когда лечение задерживает прогрессировать болезненного процесса, потому что длительно существующее заболевание, даже нерезко выраженное, приобретает значительную стойкость, что ведет к резкому удлинению восстановительного периода после прекращения виброопасной работы. В результате увеличиваются компенсационные вы платы больным из средств предприятий.

Профилактическое лечение, по нашему мнению, может быть перспективным только в доклинической фазе вибрационной патологии. Например, по нашим данным, на северных рудниках в группе из 104 ГР с предболезиенным состоянием на фоне оздоровления в условиях санатория-профилактория, повторявшегося 3—4 раза на протяжении двух лет, развитие клинической фазы ВБ было констатировано в 27%, а среди 23 ГР, оставшихся без лечения,— в 48% наблюдений. Среди различных, использованных нами, способов медицинской профилактики особенно эффективными были камерные ванны для рук из смеси белой и желтой эмульсии скипидара, примененные у 32 ГР. После проведения бальнео-профилактики скипидарными ваннами клинические проявления ВБ развились только в 16% случаев.

Но особенно разительным был оздоравливающий эффект раннего трудоустройства 16 ГР с предболезиенным состоянием, которые, оставаясь на подземных работах, полностью прекратили перфораторное бурение. Спустя два года у них нормализовалось самочувствие, исчезли вегетативно-сосудистые и сенсорные расстройства, полностью восстановились физиологические функции, бывшие нарушенными вследствие воздействия вибрации.

Следовательно, наши исследования полностью подтвердили правоту тех авторов, которые настаивали на необходимости более

раннего трудоустройства больных ГР с начальными клиническими проявлениями ВБ (Вернидуб Л. М., 1967; Филин А. П., Аманбе-ков У. А., 1971), а также тех, кто свидетельствовал, что для вьи--доровления особенно благоприятно прекращение виброопаснон работы с пневмоперфораторами в доклиническом периоде вибрационной патологии (Сперанская М. С., 1974, 1976; Дударгв А. Я. с соавт., 1988). ГР с предболсзненным состоянием, прекратившие перфораторное бурение, могут оставаться в подземных условиях, а больные с ВБ I степени должны трудоустраиваться на поверхности, т. к. подземные горные работы связаны с охлаждением и напряжением рук, а эти факторы способствуют вибрационной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Сочеганное действие локальной вибрации и охлаждения, характерное для условий труда подземных горнорабочих в северных и восточных регионах страны, вызывает более быстрое развитие вибрационной болезни и способствует более глубоким функциональным нарушениям болевой чувствительности кожи, мышц и сосудов верхних конечностей.

2. Патология периферической нервной системы при вибрационной болезни у горнорабочих характеризуется наличием на фойе явлений полиневропатпи компрессионно-ишемических поражении локтевого и срединного нервов, возникающих преимущественно в области кубиталыюго и карпального туннелей.

3. Дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата - рук в виде мнофиброза предплечий, плече-лопаточпого пернартро-

за и деформирующего остеоартроза преимущественно локтевых, плечевых суставов и ключично-акромиального сочленения у горнорабочих являются клиническими проявлениями позднего периода вибрационной болезни, развивающимися на фойе периферических нейрососуднстых нарушений.

4. Вредные факторы труда горнорабочих и особсшю наличие вибрационной болезни способствуют частому проявлению хронических вертеброгенных цервикальгий и цервпкобрахиальгпй, поэтому данные синдромы шейного остеохондроза в случае развития в молодом возрасте (до 40 лет) и при большом стаже перфораторного бурения (свыше 5 лет) могут расцениваться в качестве профессиональных заболеваний, а при присоединении к вибрационной патологии с отягощением ее течения — как осложнения этого заболевания.

5. Разработана система автоматизированной диагностики вибрационной болезни, позволяющая различать доклиническую и клиническую фазы заболевания па основе многомерного дискрими-

нантного анализа параметров объективных клинико-физиологнче-ских показателей, характеризующих состояние поражаемых при действии вибрации функциональных систем организма.

6. При скрининговом обследовании горнорабочих во время медицинских осмотров может быть использована методика раздражения кожи верхних конечностей смесью хлороформа с этанолом (9:1), которая позволяет выявлять лиц с угнетением функции кожных рецепторов, обусловленным вибрационной патологией.

7. Ранняя диагностика вибрационных невропатий может осуществляться методами стимуляционной электронейромиографии н игольчатой электромиографии на основании снижения скорости проведения по нервным волокнам, особенно тонким двигательным, и денервационных изменений потенциалов двигательных единиц.

8. Характер течения вибрационной болезни ассоциирован с фенотипом АЬА-системы: антиген НЬА-ОИб является генетическим маркером предрасположенности человека к развитию выраженной формы заболевания, связанной с аутоиммунными изменениями и проявляющейся стойким дегенеративно-дистрофическим поражением опорно-двигательного апарата рук; антигены НЬА-В 35, В 40 и 2, напротив, свидетельствуют о высокой устойчивости к действию вибрации и большой вероятности благоприятного течения патологии без выраженных дегенеративных изменений.

9. Локальная баротерапия в режиме переменного воздействия на руки пониженным и повышенным барометрическим давлением воздуха, сочетанная корпорально-аурикулярная иглорефлексоте-рапия с присоединением ушных микроигл, инъекционной и перио-стальной акупунктуры, аппликации диметилсульфоксида в виде компрессов на верхние конечности позволяют в значительной степени повысить эффективность лечения вибрационной болезни.

10. Раннее рациональное трудоустройство больных горнорабочих в сроки, когда длительность клинического периода вибрационной патологии не превышает 3—4 лет и отсутствуют сопутствующие заболевания, является одним из основных условии быстрого регресса клинических проявлений вибрационной болезни с восстановлением трудовых возможностей.

11. Действенной мерой первичной профилактики вибрационной болезни является комплексное оздоровление горнорабочих с предболезненным состоянием, проводимое регулярно 1—2 раза в в год и включающее камерные ванны для рук из смеси белой и желтой эмульсии скипидара, массаж верхних конечностей, прием вазоактивных препаратов, адаптогена и поливитаминов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Оснастить диагностические отделения профпатологнческнх центров медицинской аппаратурой, позволяющей проводить наиболее (информативные для диагностики ВБ функциональные исследования,— электромиографамн, дающими возможность определять вызванные сенсорные и мышечные потенциалы и параметры ГГДЕ; окклюзнонными плетизмографами; термографами и медицинскими электротермометрами. Использовать многомерный диск-риминантный анализ для выбора минимального числа наиболее информативных клинико-физиологических показателей, позволяющих диагностировать доклиническую и клиническую фазы вибрационной патологии в различных профессиях.

2. Во время проведения периодических медицинских осмотров ГР и трудящихся других виброопасных профессий для скрининга ВБ применять методику определения возбудимости кожных рецепторов в области рук путем раздражения кожи смесью хлороформа с этанолом. При налични компьютерной техники адаптировать систему автоматизированной диагностики ВБ на основе многофакторного статистического анализа объективных клинико-физиологических показателей.

3. В связи с тем, что при ВБ с помощью методик Ст. ЭНМГ чаще выявляется нарушение функций двигательных, но не сенсорных нервных волокон, следует пользоваться единым термином «полиневропатия» для обозначения любого обусловленного действием вибрации множественного поражения периферических нервов на конечностях, отказавшись от выделения вариантов, известных как сенсорная, вегетативно-сенсорная или сенсомоторная полиневропатия*.'Правильнее прибегать к оценке полиневропатий по степени тяжести, различая начальные (субклиннческие), легко, умеренно выраженные и выраженные их формы. На наш взгляд, сенсорная и вегетативно-сенсорная полиневропатии соответствуют легко выраженной форм«, а сенсомоторная полиневропатия может расцениваться как умеренно выраженная или выраженная форма в зависимости от степени гипотрофии мышц и снижения их функциональной способности.

4. Использовать тканевое типирование с определением НЬА-фенотипа при профотборе ГР для работы в северных районах, а также в практике ВТЭ больных ВБ. Носителей антигена НЬА-

5 не следует допускать на перфораторное бурение, особенно на северных рудниках, в связи с высоким риском быстрого развития у них выраженной и стойкой патологии в условтях сочетан-ного действия вибрации и холода. При проведении ВТЭ носите-

* Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации № 10-11/143,— М,: МЗ СССР, 1985,

3, Зак. ВК-2 33

лей этого антигена необходимо трудоустраивать на работы без воздействия внбрацяш при возникновении у них самых начальных проявлений ВБ, а еще лучше — в преморбндном периоде.

5. Шире использовать для лечения больных ВБ новые способы— локальную баротерапию, сочетаиную корпорально-аурнку-лярную иглорефлексотерапшо, аппликации димекемда, которые не только повышают эффективность терапии, но и сокращают ее продолжительность, позволяют уменьшить количество принимаемых медикаментов или полностью исключают необходимость их применения. Иглорефлексотсрапия н компрессы с димексидом особенно показаны больным с непереносимостью' лекарственных препаратов.

6. Практиковать медицинскую профилактику вибрационной патологии, главным образом, в группах риска и среди ГР с пред-болезненным состоянием. Для повышения эффективности профилактики можно применять камерные ванны для рук из смеси белой и желтой эмульсии скипидара. Профилактическое лечение в клинической фазе ВБ не должно продолжаться более 3—4 лет. В этот период больным рекомендуется освоить новую квалифицированную профессию, не связанную с воздействием вредных про-' фессиональных факторов, а к концу периода их следует рационально трудоустроить. Исключение может быть сделано только для ГР старше 45 лег, у которых в НЬА-фенотипе отсутствует антиген ЭК 5 и, напротив, определяются антигены В 35, В 40 или ОР 2, а лечение дает хорошие результаты. Таким больным можно разрешить доработать в профессии ГР до 50 лете последующим обязательным выходом на льготную пенсию и трудоустройством на работы, исключающие действие профессиональных вредностей.

7. Следует категорически отказаться от официально рекомендованной практики позднего трудоустройства больных ГР, когда показанием для перевода на облегченную работу служит установление ВБ II степени выраженности*. Позднее трудоустройство вследствие большой стойкости проявлений ВБ, которые могут держаться до 10 лет л более, обязательно ведет к необходимости длительной компенсации ущерба со стороны предприятии и пенсионных выплат со стороны государства. Переквалификация больных с последующим трудоустройством в раннем клиническом периоде ВБ сопровождается меньшими материальными затратами в связи с быстрым регрессом болезненных нарушен»« и восстановлением трудовых возможностей.

* Клишжа, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации; Методические ре^ коыендации № 10-11/30,—М.: А13 СССР, 1987.

8. Повсеместно внедрить контрактную форму заключения срочных трудовых договоров при приеме на работу в профессию ГР. В условиях Заполярья и Крайнего Севера максимально допустимый срок работы на перфораторном бурении не должен превышать 5 лет, а в более южных районах в индивидуальном порядке можно разрешать работать бурильщиками до 10 лет стажа тем ГР, у которых в НЬА-фенотппе нет антигена ОГ? 5 и при врачебном освидетельствовании не выявляется клинических признаков ВБ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние здоровья рабочих, занятых добычей золота карьерным, дражным и рудничным способами: Отчет НИР.— Ангарск, 1974.—156 с./Рукопиеь депонирована в ВНТИЦеитр, пив. № Б 395131. Реф. № 22.13.232 опубликован в Сб. рефератоа НИР и ОКР—1975,— Серия 22,—№ 19,—С. 38 (Соавторы— А. В. Лутай, В. Ч. Торноев).

2. Клиническая характеристика вибрационной болезни бурильщиков золотодобывающих рудников Восточной Сибири//Вопросы гигиены труда н проф-патологнн в основных отраслях промышленности Восточной Сибири: Сб. науч. трудов.— М.: Изд. НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрнсмана, 1975.—Вып. VI.— С. 51—56 (Соавторы — А. В. Лутай, В. Ч. Торноев).

3. Вибрационная болезнь бурильщиков комбината «Енисейзолото»// Вопросы санитарной охраны внешней среды и снижение общей и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. науч. трудов.— М.: Изд. НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, 1975.— Вып. VII —С. 61—65. (Соавторы—А. В. Лутай, В. Ч. Торноев).

4. Эффективность сочегашюй корпоралыю-аурикулярной рефлексотерапии при вибрационной болезни // Вопросы гигиены и проф. патологии в горнорудной, целлюлозно-бумажной и микробиологических отраслях промышленности: Сб. науч. трудов.— М.: Изд. НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, 1983.— Вын. XIII.— С. 8—13. (Соавтор—В. Д. Барский).

5. Новые методы рефлексотерапии болевого синдрома при вибрационной болезни // Теория и практика рефлексотерапии: Тез. IV Всесоюз. конф. по рефлексотерапии —Л., 1984 — С. 292—293. (Соавтор — В. Д. Барский).

6. Новый способ рефлексотерапии вибрационной болезни //Вопросы гигиены труда и профпатологии в золотодобывающей промышленности Востока страны: Сб. науч. трудов.— М.: Изд. НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, 1984,—С. 97—101. (Соавтор _ В. Д. Барский).

7. Опыт применения барокамеры В. А. Кравченко для лечения больных вибрационной болезнью—//Там же,—С. 102—104. (Соавторы — Н. X. Пер-мииов, А. В. Лутай).

8. Новые способы лечения вибрационной болезни от воздействия «локальной» вибрации // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. итоговой науч. конф. Иркутского ГИДУВа.— Иркутск, 1985.— С. 76—77. (Соавторы — В. Д. Барский, Н. X. Перминов).

.9. Особенности периферической и центральной гемодинамики при вибрационной болезни у рабочих горнодобывающей промышленности // Гиг. труда и проф. заболев.—1985,—№ 10,—С. 25—28. (Соавторы —Н. X. Перминов, И. А. Бланкова, В. IT. Балдакова, А. Ф. Моняк).

10. Значение показателей неспсцифической резистентности организма для оценки эффективности оздоровления горнорабочих//Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий: Тез. Всесоюз. науч. конф,—Новосибирск, 1985,—Т. 2,—С. 68—69. (Соавторы — Г. А. Бу-ранова, В. Д. Барский, Н. X. Перминов).

11. Состояние сердечно-сосудистой системы при вибрационной болезни у горнорабочих Восточной Сибири // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: Сб. науч. трудов,—Иркутск, 1985.— С. 81—84. (Соавторы — И. А. Бланкова, В. П. Балдакова).

12. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации Минздрава СССР № 10-11/143.— М.: 1985.— 19 с. (Соавторы — Л. Е. Милков, М. Н. Рыжкова, Г. А. Суворов и др.).

13. Физиологическое обоснование режима локальной баротерапии при вибрационной болезни // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. II итоговой науч. конф. Иркутского ГИДУВа.— Иркутск, 1980.— С, 80—82, (Соавтор —Н. X. Перминов).

14. Клинические эффекты рефлексотерапии при вибрационной болезни// Там же,—Иркутск.-1986,—С. 83—85. (Соавтор — В. Д. Барский).

15. Локальная океигенобаротерапия при лечении больных вибрационной болезнью//Гиг. труда и проф. заболев,—1986__№ 6,—С. 26—30. (Соавторы— H. X. Пермйнов, ' А: В. Лутай).

16. Лечение вибрационной болезни от воздействия «локальной» вибрации новыми способами рефлексотерапии и оксигенобаротерапии: Отчет о НИР (заключит.); гос. регистрации № 01821001545.— Ангарск, 1984.—95 с./Руко-пись .депонирована в ВНТИЦцеитр, инв. № 02850062198. Реф. № 76.07.86.050 опубликован в Сб. рефератов НИР и ОКР—1986,—Серия 8,—№ 9,—С. 9. (Соавторы—В. Д. Барский, H. X. Пермйнов);

17. Возможные пути использований' локальной баротерапии для оздоровления рабочих виброопасных профессий // Проблемы создания и совершенствования автоматизированных систем охраны труда, окружающей среды и здоровьл

населения промышленных городов: Тез. Всесоюз. науч. конф__Ангарск, 1986.—

С. 238. (Соавторы — H. X. Пермйнов, А. В. Лутай).

18. Локальная баротерапия при вибрационной болезни от воздействия местной вибрации: Методические рекомендации.—Магадан, 1986.—11 с. (Соавторы— Р. Ш. Рождественская, H. X. Пермйнов, А. В. Лутай).

19. Новые методики физиотерапии вибрационной болезни от воздействия «локальной» вибрации:' Методические рекомендации Минздрава РСФСР.— Ангарск, 1986.—15 с. (Соавторы — В. Д. Барский, H. X. Пермйнов, А. В. Лутай и др.).

20. Влияние различный режимов локального баровоздействия на некоторые показатели гемодинамики и мышечную работоспособность при вибрационной болезни у горнорабочих // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. III итоговой конф. Иркутского ГИДУВа.'—'Иркутск, 1987.— Часть II,— С. 75— 76. (Соавтор—H. X. Пермйнов). ""

21. Неспецифическая ~ резистентность организма при "вибрационной болезни у горнорабочих Восточной Сибири // Там же.— С. 76—78. (Соавторы — Г. А. Бу-ранова, В. Д. Барский', H. X." Пермйнов).

22. Рефлексотерапия вибрационной болезни от воздействия «локальной» вибрации: Учебно-методические рекомендации.— Иркутск, 1987.—22 с. (Соавтор— В. Д. Барский).

23. Влияние различных режимов локальной баротерапии на некоторые показатели гемодинамики и мышечную работоспособность у больных вибрационной болезнью // Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической .нервной системы: Тез. краевой науч.-практ. конф—Ставрополь, 1987.— С.'89—93. (Соавторы —IT. X. Пермйнов, А. В. Лу/гай).

2.4. Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезнй от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации Минздрава СССР № 10-11/30,—М., 1987__35 с. (Соавторы —

Л. Е. Милков, Г. Н. Лагутина. Н. Б. Метлина и др.).

25. Усовершенствование методов диагностики и лечения вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Отчет НИР (заключит.);' гос. регистрации № 01850013915,—Ангарск, 1987,—90 с./Рукопись депонирована s ВНТИЦентр, инвент. № 02.880048915. (Соавторы —В. Д. Барский, И. С. Батья-нов, О. И. Потрохов и др.).

26. Рефлексотерапия вибрационной болезии //Жури- невропат, и психиатр,— 1988,—№4,— С. 65—68. (Соавтор — В. Д, Барский).'

27. Способ лечения вибрационной болезни: А. с. 1395324 (Соавтор — В. Д. Барский). ' ,

. . 28. О возможности использования диметилсульфоксида в лечении Вибрационной болезни'//Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. IV итоговой науч. конф. Иркутскогб ГИДУВа:—Иркутск, .1988.— С. 159—160. (Соавтор — В. Д. Барский).

29. Минералосекреторная функция слюнных желез у горнорабочих внбро-опасных профессий на Крайнем Севере//Профес. патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих: Тез. зональной науч.-практ. конф.— Новокузнецк, 1983.— Часть I,—С. 74—76.

30. Новые немедикаментозные методу лечения профессиональных заболеваний // Совершенствование работы по охране здоровья населения Иркутской области: Тез. науч.-практ. конф. по программе «Здоровье населения Иркутской области».—Иркутск, 1988.—С. 159—160. (Соавторы —В. Д. Барский, Н.Х.Пер-минов, В. Е. Устинов).

31. Течение вибрационной болезни и система HLA-антигенов у горнорабочих Заполярья//Актуальные вопросы профилактики воздействия шума, вибрации,

ультразвука в условиях современного производства: Тез. Всесоюз. конф__М.:

АМН СССР, 1988,—Т. П.—С. 95—97. (Соавтор —Е. В. Сидельцева).

32. A new treatment for vibration <lisease//In: 2nd workshop on criteria for the evalution of effects of whole-body vibration on man: Abstracts / Ed. by

N. F. Izmerov, G. A. Suvorov.—Moscow, USSR, 1988__P. 65. (Co-auth.—

V. D. Barsky, N. H. Perminov).

33. Проблемы медико-профилактического обслуживания рабочих виброопасных профессий на горнорудных предприятиях северных и восточных регионов // Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ «Здоровье»: Тез. науч.-практ. конф. —Новокузнецк: СО АМН СССР 1989,—Т. П.—С. 37-38 (Соавтор—А. В. Лутай).

34. Патология периферической нервной системы у горнорабочих Заполярья // Актуальные проблемы клинической медицины: Тез. V науч. конф. Иркутского ГИДУВа,—Иркутск, 1989.— С.' 15—18.

35. Популяционные исследования HLA-фенотипа и гуморального иммунитета у жителей Заполярья русской н украинской национальностей // Проблемы до-нозологической гигиенической диагностики: Материалы науч. конф.—Л.: Наука, 1989.—С. 198—199. (Соавторы—Е. В. Сидельцева, В. В. Сидельцев, Ф. К. Зарипов).

36. Периостальная акупунктура в лечении вибрационной болезни // Актуальные проблемы теории и практики клинической медицины: Материалы V науч. конф. Иркутского ГИДУВа,—Иркутск, 1989__С. 10—15. (Соавтор—В. Д. Барский).

37. Ранняя диагностика и медицинская профилактика вибрационной болезни у горнорабочих северных регионов// Проблемы мониторинга за здоровье« населения промышленных городов: Тез. Всесоюз. науч. конф.— Ангарск, 1989.— Части И, III.— q. 61.

38. Тканевое дыхание у больных вибрационной болезнью при локальных баровоздействиях // Там же.—С. 91 (Соавтор—H. X. Перминов).

39. Взаимоотношение HLA и иммунного статуса рабочих экстремальных климатических зон н условиях интенсивных производственных воздействий // Там же.— С. 110. (Соавторы—Е. В. Сидельцева, В. В. Сидельцев, Ф, К. Зарипов).

40. IILA н иммунный статус в качестве критериев профессионального отбора в условиях экстремальных воздействий // Тез. 1 Всесоюз. иммунологического съезда.—М„ 1989,—T. II.— С. 275. (Соавторы—В. В. Сидельцев. Е. В. Сидельцева) .

41. Методика тарирования алюминиевого клина для рентгенофотометрнче-ских исследований в профпатологни//Гиг. труда и проф. заболев.—1989,— № 10.—С. 45—47. (Соавторы —Э. А. Григорян, В. Н. Дружинин).

42. Диметилсульфоксид в терапии вибрационной болезни//Гит. труда и проф. заболев.—1989,—№ П.—С. 17—20. (Соавтор—В. Д. Барский).

43. Применение днметилсульфоксида в диагностике и лечении вибрационной болезни: Методические рекомендации Минздрава РСФСР,— Ангарск, 1990.— 14 с. (Соавторы В. Д. Барский, Р. Г. Черкасская).

44. Функциональная диагностика доклинических проявлений вибрационной патологии//Актуальные вопросы проф. патологии: Материалы Всесоюз. конф.— М., 1990 —Т. I,—С. 125—126.

45. Методические рекомендации по медицинской профилактике вибрационной болезни у горнорабочих в условиях здравпункта промышленного предприятия__Иркутск, 1990.-51 с. (Соавторы —3. Л. Старкова, В. М. Скорнец-

кий, Э. Л. Свнрский и др.).

46. Региональные особенности заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих азиатского Севера// Проф. патология в восточных регионах страны: Теч. региональной науч.-практ. конф.— Новокузнецк: СО АМН СССР,

1991.—Т. П.-С. 48-50.

47. Фармакотерапевтнческое действие димекепда при вибрационной болезни//Экологическая патология » ее фармакокоррекция: Тез. III международной науч.-практ. конф,—Чита, 1991 —Часть I.—С. 168—169. (Соавтор — В. Д. Барский).

48. Патология периферической нервной системы от воздействия вибрации у горнорабочих Крайнего Севера // Проблемы проф. патологии и индивидуального здоровья.— Новокузнецк: СО АМН СССР, 1991,—С. 14—16. (Соавторы— М. И. Самойлов, А. М. Вербицкий).

49. Автоматизированная диагностика вибрационной болезни//Журн. иев-ропатол.' и психиатр.—1991,—№ 10.— С. 17—20. (Соавтор — В. П. Ильин.).

50. Шейный остеохондроз у горнорабочих// Гиг. труда и проф. заболев.—

1992,—№6,— С. 19—22.

51. Значение HLA-антигенов для прогнозирования течения вибрационной болезни//¡ Актуальные вопросы клинической медицины.— Иркутск. 1992.— С. 52—55. (Соавтор — Е. В. Сидельцева).

52. Immunogenetical risk markers of the advanced vibration pathology process // In: 7th International Congress of Immunology: Abstracts.—Budapest. Hungary, 1992,—P. 318. (Co-auth.— E. V. Sideltseva, L. P. Alexeev, V. V. Si-deltsev).

53. The immunological status in mining workers exposed to vibration in

different regions//Ibid.—P, 690. (Co-auth__E. V. Sideltseva, L. P. Alexeev,

V. V. Sldeltsev).

54. Ранние проявления вибрационной патологии у горнорабочих Крайнего

Севера и Заполярья//Медицина труда и пром. экология__1993.—№ 1,—С.

29-32.

55. Иммуногенетические маркеры течения вибрационной болезни // Медицина труда nvnpoM. экология,—1993.—№ 11—12,—С. 27—30. (Соавторы—Е. В. Сидельцева, Л. П. Алексеев, В. В. Сидельцев).

56. Электромнографическое исследование двигательных единиц при вибрационной болезни // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы VIII научной конф., посвященной 15-летию Иркутского ГИДУВа.— Иркутск, ]?94.~С; 129—135. (Соавтор Л. Ф. Касаткина).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВБ — вибрационная болезнь ВН — вибрационная невропатия ВТЭ — врачебно-трудовая экспертиза ГР —горнорабочий, горнорабочие

ДОА — деформирующий ост.еоартроз _

ИРТ — иглорефлексотерапия

КПОШО — клинические проявления шейного остеохондроза ОШО — остеохондроз шейного отдела позвоночника ПДЕ — потенциал действия двигательной единнцы

ПЛП — плече-лопатомный пернартроз ..,

ПН — полиневропатия

ПНС — периферическая нервная система

РВГ—реовазографпя

' ».

ст. — степень

Ст. ЭНМГ — стимуляционная электронейромиография ,

ЦА — цервикальгия :

ЦБА — цервикобрахиальгия ЭМГ — электромиография

НЬА — человеческий лейкоцитарный антиген, система данных антигенбв.''":

Сдано в набор 3.02.95 г. Подписано в печать 24.02.95 г. Формат 60X847,6. Печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ ВК-2, Иркутская областная типография № 1 г. Иркутск, ул, К- Маркса <Г

*