Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний периферической нервной системы от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих алмазодобывающей промышлен

На правах рукописи

КОННИКОВА ЭДИЛИЯ ЭДУАРДОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ВИБРАЦИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ У ГОРНОРАБОЧИХ АЛМАЗОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003448 ах

Иркутск - 2008

003448711

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лахман Олег Леонидович;

кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится <ЗОу> 2008 г. в^^часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 приТОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан: а, 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значимость проблемы изучения заболеваний периферической нервной системы (ПНС) от воздействия производственной вибрации (ПВ) и функционального перенапряжения (ФП) у работников горнодобывающих промышленных предприятий обусловлена широкой распространенностью заболеваний, высоким уровнем заболеваемости с временной или стойкой утратой трудоспособности, прогреди-ентным течением у значительной части больных, недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в структуре заболеваний нервной системы у работников промышленных предприятий значительное место занимают заболевания ПНС [Лукачер Г.Я., 1985; Барабанова Э.В., 1986; Бунина Т.В., 2001]. Установлено, что среди трудоспособного населения распространенность заболеваний ПНС составляет 48-52% [Нугайбеков Г.Я., 1999; Ташко В.М, 2001]. В последние годы профессиональные заболеваний от функционального перенапряжения (динамических и статических нагрузок), общего охлаждения в сочетании с воздействием локальной и общей вибрации занимают передовые позиции в структуре профессиональной заболеваемости в Российской Федерации. В «Списке профессиональных заболеваний» (приложение №5 к приказу МЗ и МП РФ №90 от 14.03.96) патология ПНС представлена составляющими синдромами таких заболеваний, как вибрационная болезнь (ВБ), так и самостоятельными нозологическими формами в группе заболеваний от функционального перенапряжения. Вместе с тем в последние годы повышаются требования к уровню доказательств отрицательных последствий воздействия производственных факторов (ПФ) и процесса труда для здоровья на основе эпидемиологических наблюдений. Неблагоприятные последствия влияния на здоровье многих факторов производственной среды играют важную роль не только в возникновении профессиональных заболеваний, но и в формировании производственно-обусловленной патологии [Измеров Н.Ф., 1998; Денисов Э.И. и др., 2007].

Республика Саха (Якутия) располагает уникальными месторождениями алмазов, угля, золота, олова и других драгоценных металлов. Созданы крупные горно-промышленные комплексы в Северо-Западной и Южной Якутии. Горнообогатительные комбинаты (ГОК) Крайнего Севера представляют собой особые объекты горнодобывающей промышленности как по специфическим технологическим особенностям производства, так и по горно-геологическим и природно-климатическим условиям расположения. Разнообразие залегания месторождений, наличие многолетней мерзлоты, отрицательные температуры воздуха рабочих зон и горных пород обусловливают формирование крайне неблагоприятных профессионально-производственных факторов, которые могут оказывать негативное влияние на здоровье работающих.

Изучению условий труда на предприятиях горнодобывающей промышленности и состояния здоровья горнорабочих (ГР) в Республике Саха (Якутия) был посвящен ряд работ [Безродных А.А., 1982; Герман Г.Н., 1985; Дордина С.Г., 1983; Сафронова Г.И., 1995]. В них подтверждается, что ПФ в совокупности с особенностями климатических условий имеют эпидемиологическое значение при формировании профессиональной и непрофессиональной патологии у ГР. Разработке лечебно-профилактических мероприятий для больных с заболеваниями ПНС в различных профессиональных группах ГР посвящены только единичные исследования, а в Республике Саха (Якутия) подобные работы не проводились.

Проведение эпидемиологических исследований с целью изучения заболеваний ПНС в организованной популяции рабочих горнодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), поиск новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи и диспансеризации больных является чрезвычайно актуальной проблемой и имеет важное практическое значение.

Цель исследования

Изучить эпидемиологическую характеристику заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), разработать тактику лечебно-профилактических мероприятий.

Основные задачи исследования

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний ПНС среди горнорабочих алмазодобывающей промышленности и популяции, не подвергающейся воздействию вредных производственных факторов в Республике Саха (Якутия).

2. Оценить значимость производственной вибрации и функционального перенапряжения в возникновении заболеваний ПНС у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия).

3. Изучить особенности клинического течения заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в Республике Саха (Якутия), выявить дополнительные факторы риска, влияющие на степень тяжести их клинического проявления.

4. Разработать и внедрить лечебно-профилактические мероприятия в группах горнорабочих с профессионально-обусловленными формами заболеваний ПНС.

5. Разработать тактику дифференцированной диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями ПНС от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна

Впервые в популяции горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), работающих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения, изучены распространенность и структура заболеваний ПНС.

Впервые у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) доказана высокая степень профессиональной обусловленности воздействием общей и локальной вибраций и функциональным перенапряжением основных форм заболеваний ПНС.

Выявлены особенности клинического течения периферических невропатий (ПН) при вибрационной болезни (ВБ) у горнорабочих в Республике Саха (Якутия) и определена их зависимость от факторов риска.

На основании трехлетнего динамического наблюдения оценены результаты и показана высокая клиническая эффективность разработанных лечебно-профилактических мероприятий для больных с начальными проявлениями профессионально-обусловленных заболеваний ПНС.

Впервые в группе больных с профессиональными периферическими невропатиями от комплексного воздействия ПВ и ФП разработана тактика дифференцированной диспансеризации.

Практическая значимость работы

Полученные в результате проведенного исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения заболеваний ПНС от воздействия ПВ и ФП у горнорабочих могут использоваться в разработке методических руководств, пособий для неврологов, профпатологов, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий. Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий для больных с ранними формами профессионально-обусловленных заболеваний ПНС будут способствовать улучшению качества диагностики и лечения и снижению профессиональной заболеваемости у ГР в Республике Саха (Якутия). Разработка тактики дифференцированной диспансеризации для больных с профессиональными заболеваниями ПНС от воздействия ПВ и ФП даст возможность более успешно использовать профилактические и восстановительные мероприятия у данной группы больных.

Внедрение результатов работы

Разработаны и изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и профилактика заболеваний периферической нервной системы от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в условиях Севера».

Результаты исследования внедрены в работу Якутского республиканского профцентра, неврологического отделения Республиканской больницы № 2 - Цен-

тра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 - ЦЭМП) в г. Якутске, медико-санитарных частях ГОК ЗАО АК «АЛРОСА».

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института Якутского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), подвергающихся комплексному воздействию производственной вибрации с функциональным перенапряжением, достоверно выше, чем в популяции, не подвергающейся воздействию вредных производственных факторов.

2. Основные производственные факторы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности имеют различную прогностическую значимость в плане развития заболеваний ПНС, зависящую от возраста и профессии.

3. Профилактика профессиональных заболеваний ПНС у горнорабочих должна начинаться с общего скрининга для получения данных о распространенности отдельных форм периферических невропатий и оценки вклада профессиональной деятельности в их формирование и основываться на дифференцированном диспансерном принципе.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Якутск, 2001), на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (Якутск, 2002), на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии медицинского института Якутского госуниверситета и общества неврологов г. Якутска (протокол № 10 от 25 октября 2006 г.), на межрегиональной конференции «Экология и здоровье человека» (Якутск, 2007).

Личный вклад автора

Автором выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, нейрофизиологических исследований по всем разделам диссертационной работы, сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1. Изданы одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 6 рисунками. Указатель литературы содержит 108 работ отечественных и 42 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

1.1. Клинико-эпидемиологические методы изучения заболеваний периферической нервной системы

В работе представлены результаты собственных исследований организованной популяции мужчин в возрасте 30-59 лет (1852 чел.), работников четырех ГОК ЗАО АК «AJIPOCA», расположенных в Мирнинском районе Республики Саха (Якутия). В основу скринирующего исследования положены ежегодные периодические медицинские осмотры (ПМО) лиц с вредными условиями труда в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г. Обследование всей популяции проводилось согласно списку работников производственных подразделений и инженерно-технической службы, представленному отделами кадров ГОК и утвержденному отделом Санитарно-эпидемиологического надзора.

На каждого работника составлялась индивидуальная карта-опросник, содержащая паспортные данные, личный и семейный анамнез, сведения об условиях труда, стаж работы по специальности, жалобы больного, результаты предыдущих обследований (по данным амбулаторной карты). Проводились стандартное неврологическое и вертеброневрологическое обследование, холодовая проба, исследование вибрационной чувствительности, кистевая динамометрия.

Обследованные были распределены на две группы. Экспонированную группу (1427 чел.) составили ГР, работающие в условиях воздействия ПВ и ФП, признанные по результатам предыдущих медосмотров практически здоровыми и допущенные к работе с вредными условиями труда. В группу контроля (К) вошли инженерно-технические работники и служащие (425 чел.), не имевшие контакта с данными производственными факторами (ПФ). ГР были распределены на три профессиональные подгруппы в зависимости от воздействия основных ПФ. I под-

группу (707 чел.) составили ГР, работающие в условиях комплексного воздействия общей вибрации (ОВ) и ФП (бульдозеристы, трактористы, экскаваторщики, водители большегрузных самосвалов, машинисты буровых установок); II подгруппу (150 чел.) - ГР, работающие в условиях комплексного воздействия JIB и ФП (проходчики, ГРОЗ, бурильщики); III подгруппу (570 чел.) - ГР, работающие в условиях ФП преимущественно рук и плечевого пояса без воздействия ПВ (слесари по ремонту горнорудной техники, подземные электрослесари, газоэлектросварщики и др.).

Углубленное обследование 150 больных с заболеваниями ПНС проводилось в неврологическом отделении РБ № 2 - ЦЭМП и в поликлинике республиканского профцентра. Были выделены четыре профессиональные группы: 1-я - бульдозеристы (45 чел.), подвергавшиеся комплексному воздействию OB, JIB и ФП, 2-я - экскаваторщики (22 чел.), подвергающиеся воздействию ОВ, ЛВ, ФП и охлаждающего микроклимата, 3-я - водители большегрузных машин (56 чел.), подвергающиеся воздействию ОВ и ФП, 4-я - шахтеры (27 чел.), подвергающиеся воздействию JIB и ФП. По возрасту и стажу работы по профессии группы были сопоставимы.

При углубленном обследовании, кроме неврологического исследования, всем больным проведены рентгенография шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, локтевых, плечевых суставов, кистей, холодовая проба, пал-лестезиометрия, проба Алексеева, Боголепова, исследование мышечной силы и выносливости. По показаниям проводились рентгенография коленных суставов и стоп. Стимуляционная ЭНМГ проведена 127 больным (80%), МРТ шейного отдела позвоночника - 76 пациентам (50,7%), МРТ пояснично-крестцового отдела - 95 (63,3%).

При диагностике поражений ПНС руководствовались клиническими диагностическими критериями, предложенными экспертами ВОЗ (ВОЗ, 1980).

Использовались «Классификация заболеваний периферической нервной системы», предложенная И П. Антоновым (1985) и отечественная классификация ВБ от воздействия ОВ (1982) и ЛВ (1985).

В ходе исследования определялась распространенность таких форм заболеваний ПНС, как неврологические осложнения остеохондроза позвоночника (ОП) (шейные рефлекторные, шейные корешковые, грудные рефлекторные, поясничные рефлекторные, поясничные корешковые синдромы); полиневропатии (вегетативно-сенсорные, сенсорные, сенсорно-моторные); компрессионно-ишеми-ческие невропатии (КИН) (КИН локтевого нерва в области локтевого сустава, КИН срединного нерва в области кисти, КИН малоберцового нерва, КИН боль-шеберцового нерва).

Для изучения факторов риска развития более выраженных стадий ПН при ВБ выявляли такие производственные и медико-биологические факторы, как стаж работы в профессии, уровни ПВ, сочетанное воздействие ОВ и ЛВ, наличие физической нагрузки, вынужденной позы и переохлаждения, напряженность трудового процесса, возраст на начало работы по профессии, клинически выраженный остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, наличие в

анамнезе травм или обморожений конечностей, заболеваний сосудов нижних конечностей, аномалии развития позвоночника.

По итогам ПМО были сформированы группы динамического контроля из 80 чел., с вертеброгенным люмбоишиалгическим синдромом с редкими обострениями. Из них 40 чел. составили группу активной профилактики (ГАП), им были проведены курсы лечения в условиях здравпункта 1-2 раза в год, остальные 40 чел. вошли в группу сравнения (ГС), кому лечение не проводилось. Сведения о наблюдении в течение трех лет и результатах проведенных профилактических курсов лечения регистрировались в карте динамического наблюдения.

Оценка клинического эффекта профилактического лечения проводилась по оценке болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (Quadruple Visual Analogue Scale no Von Koff M. et al, 1993). Также оценивалось функциональное и социальное состояние больного с помощью шкалы оценки боли (ШОБ) при хронических болях в спине (Assessment of Pain, Functional Status in chronic back patients no Watkins R.G.et al, 1986). Для количественной оценки степени тяжести мышечных нарушений определяли индекс мышечного синдрома (ИМС).

1.2. Методы статистической обработки

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами статистики на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ MS Excell 2003 с использованием библиотеки статистических функций и STATCALC. Ехе 1990. Результаты представлены в виде M (среднее значение) ± m (ошибка) и M (среднее значение) ± 5 (стандартное отклонение). Оценку достоверности статистических различий проводили с помощью ¿-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Для оценки профессиональной обусловленности нарушений здоровья по эпидемиологическим данным использовались следующие показатели:

1. Относительный риск (англ. relative risk - RR) - отношение частот болезни в экспонированной и контрольной группе.

2. Этиологическая доля (англ. etiological fraction - EF) - пропорциональный привнесенный риск за счет воздействия данного фактора.

Этиологическая доля вычислялась по формуле:

EF = (RR - 1)/RR или EF = [(RR - 1)/RR] 100%.

При оценке связи заболевания с факторами труда пользовались следующими критериями [Измеров Н.Ф., 2002]:

а) при относительном риске 5 и более (этиологическая доля 80% и более) - заболевание следует рассматривать как профессиональное;

б) при относительном риске от 5 до 2 (этиологическая доля от 50% до 80%) - имеется сильная связь с работой, что обеспечивает более чем 50% уверенности врача при отнесении заболевания к профессионально-обусловленным;

в) при относительном риске менее 2 (этиологическая доля менее 50%) - связь считается слабой.

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ № 266 (19.06.2003 г.).

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Эпидемиология заболеваний периферической нервной системы

При исследовании организованной популяции мужчин в возрасте 30-59 лет (1852 чел.) заболевания ПНС выявлены у 946 человек (51,1%). Распространенность заболеваний ПНС у ГР, работающих в условиях воздействия ПВ и ФП, в целом была выше, чем у мужчин группы контроля (К), и составляла 54,9% и 38,6% соответственно (/?<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность заболеваний ПНС в популяциях горнорабочих и контроля в различных возрастных группах (%)

Возраст Заболевания Неврологичес- Полиневро- КИН

(лет) ПНС в целом кие осложнения патии

ОП

ГР К ГР К ГР К ГР К

30-39 36,6* 24,5 31,6* 21,1 5,8 2,0 2,5 0,7

40-49 58,7** 37,4 50,5* 35,8 15,2** 3,3 1,7 2,4

50-59 66,6* 52,9 59,8* 50,3 15,9** 3,9 2,6 2,6

30-59 54,9** 38,6 48,0** 36,0 12,8** 3,1 2,3 1,9

Примечание *обозначены статистически достоверные различия показателей в группе ГР и К * -р<0,05, ** -р<0,001.

Самой частой формой заболеваний ПНС являлись неврологические осложнения ОП как у ГР (48,0%), так и у мужчин группы К (36,0%) (/?<0,001). Распространенность полиневропатий у ГР составила 12,8%, у лиц группы К - 3,1% (р<0,001). Распространенность КИН в изучаемых популяциях ГР и К составила 2,3% и 1,9% соответственно (р>0,05).

Среди клинических проявлений неврологических осложнений ОП у ГР достоверно чаще, чем у лиц группы К, выявлялись шейные рефлекторные (14,8% и 9,0% соответственно, р<0,05), шейные корешковые (2,8% и 0,5% соответственно, р<0,05), поясничные рефлекторные (33,0% и 24,7% соответственно, р<0,05) и поясничные корешковые синдромы (5,9% и 2,4% соответственно, р<0,05).

Отмечено статистически значимое превалирование вегетативно-сенсорных полиневропатий у ГР, чем у лиц группы К, в возрасте 40-49 лет (8,8% и 0,8% соответственно, р<0,05), 50-59 (9,1% и 0,7% соответственно, р<0,05), 30-59 лет (7,2% и 0,7% соответственно, /?<0,001) и сенсорных полиневропатий в возрасте

50-59 лет (6,1% и 1,3% соответственно, /КО,001) и 30-59 лет (5,1% и 1,2% соответственно). Данные формы полиневропатий являются ранними признаками воздействия производственной вибрации и регионального перенапряжения преимущественно верхних конечностей.

Как у ГР, так и у лиц группы К, наиболее часто выявлялась КИН локтевого нерва в области кубитального канала - 1,3% и 1,4% соответственно (р>0,05), на втором месте по распространенности среди КИН была невропатия срединного нерва в области запястного канала - 0,5% и 0,2% соответственно (р>0,05). У лиц группы К чаще, чем у ГР, выявлялась невропатия малоберцового нерва (0,2% и 0,1% соответственно, р>0,05). В обеих исследуемых популяциях причинами КИН в большинстве случаев являлись деформирующие артрозы.

В структуре заболеваний ПНС как у ГР, так и у лиц группы К, ведущее место занимали неврологические осложнения ОП - 79,7% и 86,5% всех случаев заболеваний ПНС (р<0,05). Доля полиневропатий в структуре заболеваний ПНС у ГР была^ выше, чем у лиц группы К, в 2,5 раза (16,7% и 6,7% соответственно, р<0,001). Наиболее высокий удельный вес данной патологии отмечался у ГР в возрасте 40-49 лет - 8,4% и 50-59 лет - 6,2%, что достоверно выше доли данной патологии у лиц группы К (р<0,05). КИН верхних и нижних конечностей составляли 2,9% всех случаев заболеваний ПНС у ГР и 4,2% - у лиц группы К (р>0,05). У ГР 0,7% всех заболеваний ПНС составляли другие невропатии, у лиц группы К данные ПН регистрировались в 2,6% случаев (р<0,05).

В структуре клинических проявлений неврологических осложнений ОП у ГР и лиц группы К первое место занимали поясничные рефлекторные синдромы -54,2% и 62,9% соответственно (р<0,05), второе место - шейные рефлекторные синдромы — 24,3% и 22,8% соответственно. У ГР на третьем месте были поясничные корешковые синдромы (9,7%), на четвертом - грудные рефлекторные синдромы (7,2%), у лиц группы К на третьем месте были грудные рефлекторные синдромы - 7,2%, на четвертом - пояснично-крестцовые корешковые синдромы -6,0%. Пятое место в структуре клинических проявлений неврологических осложнений ОП как у ГР, так и у лиц группы К, занимали шейные корешковые синдромы-4,6% и 1,2 % соответственно (р<0,05).

При изучении причинной связи заболеваний ПНС с ПФ у ГР I подгруппы достоверно чаще, чем у лиц группы К, выявлялись шейные рефлекторные синдромы (16,7%; RR=1,87; EF=47%), шейные корешковые синдромы (3,3%; RR=6,91; EF=86%), поясничные рефлекторные синдромы (34,5%; RR=1,4; EF=29%), поясничные корешковые синдромы (6,8%; RR=2,9; EF=66%), вегетативно-сенсорные полиневропатии (9,3%; R=13,22; EF=93%) и сенсорные полиневропатии (7,6%; RR=6,49; EF=85%).

У ГР II подгруппы статистически значимо выше, чем у лиц группы К, наблюдались шейные корешковые синдромы (4,0%; RR=8,5; EF=89%), вегетативно-сенсорные полиневропатии (4,7%; RR=6,61; EF=85%) и сенсорные полиневропатии (4,0%; RR=3,4; EF=71%).

У ГР III подгруппы статистически значимо выше, чем у лиц группы К, была распространенность шейных корешковых синдромов (1,9%; RR=4,1; EF=76),

поясничных корешковых синдромов (5,3%; RR=2,2; EF=55%) и вегетативно-сенсорных полиневропатий ((5,3%; RR=7,46; EF=87%).

Результаты данного анализа позволяют отнести в группу профессиональных ПН для популяции ГР I подгруппы, работающих в условиях комплексного воздействия ОВ и ФП, шейные корешковые синдромы, вегетативно-сенсорные и сенсорные полиневропатии, для ГР II подгруппы, работающих в условиях ЛВ и ФП, - шейные корешковые синдромы и вегетативно-сенсорные полиневропатии, для ГР III подгруппы, работающих в условиях ФП - вегетативно-сенсорные полиневропатии. К профессионально-обусловленным заболеваниям ПНС следует отнести для ГР I подгруппы - поясничные корешковые синдромы, для ГР II подгруппы -сенсорные полиневропатии, а для ГР III подгруппы - шейные и поясничные корешковые синдромы.

2.2. Особенности клинического течения периферической невропатии при вибрационной болезни

При углубленном обследовании 150 больных с заболеваниями ПНС частота жалоб на боли в дистальных отделах рук была достоверно выше у шахтеров (77,8%), чем у бульдозеристов (40%,р<0,01), экскаваторщиков (45,5%, ¿><0,05) и у водителей большегрузных автомашин (37,5%, /?<0,01). Жалобы на боли в ногах достоверно чаще предъявляли экскаваторщики (68,7%, ^<0,05) и водители (66,1%, ¿><0,01), чем шахтеры (37%), а на онемение рук - шахтеры (74,1%), чем бульдозеристы (44,4%, /7<0,01). Достоверно выше была частота жалоб на боли в поясничном отделе позвоночника у водителей (66,1%, р<0,001), чем у шахтеров (33,1%), а на боли в шейном отделе позвоночника - у шахтеров (66,7%, р<0,05), чем у бульдозеристов (26,7%) и у водителей (39,2%).

Исследование рефлекторной сферы показало, что снижение трицепиталь-ного рефлекса выявлялось у 37% шахтеров, что достоверно чаще, чем у бульдозеристов - 15,6% (/?<0,05) и у водителей - 17,9% (р<0,05). У 62,5% водителей наблюдалось снижение ахилловых рефлексов, что достоверно чаще, чем у шахтеров (29,6%, /><0,01). Исследование чувствительности выявило наличие гипалгезии в дистальных отделах рук достоверно чаще у шахтеров (70,4%, р<0,05), чем у бульдозеристов (44,4%), экскаваторщиков (40,9%) и у водителей (50,0%), в дистальных отделах ног - у бульдозеристов (40%, р<0,05), чем у шахтеров (14,8%). Ги-палгезия по типу «лампасов» в нижних конечностях выявлялась чаще у бульдозеристов (31,1%, р<0,05), экскаваторщиков (40,9%, /><0,05) и у водителей (35,7%, р<0,05), чем у шахтеров (11,1%). В группе экскаваторщиков достоверно чаще, чем в других группах выявлялась гипалгезия в зоне иннервации локтевого нерва справа (22,7%, /><0,05). В группе бульдозеристов данный синдром наблюдали у 2,2% больных, в группе водителей - у 3,5% пациентов, в группе шахтеров - у 3,7%.

Стимуляционная ЭНМГ определила во всех четырех группах у превалирующего большинства больных снижение скорости проведения импульса (СПИ) по дистальному отрезку сенсорных волокон срединного нерва (67,7%, 64,7%,

68,3% и 65,0% соответственно). В группе шахтеров чаще (68,4%, р<0,05), чем в группах бульдозеристов (40%), экскаваторщиков (57,9%) и водителей (50,0%), выявлялось снижение СПИ по дистальному отрезку сенсорных волокон локтевого нерва. У экскаваторщиков чаще (35,3%), чем у шахтеров (25,0%), водителей (16,3%) и бульдозеристов (12,1%) отмечалось снижение СПИ по моторным волокнам дистальных отрезков большеберцового нерва (р>0,05). В данной группе также чаще (41,2%), чем у бульдозеристов (24,2%), водителей (23,3%) и шахтеров (15,0%) выявлялись блок проведения F-волны, свидетельствующий о поражении на уровне поясничных корешков (/>>0,05).

Таким образом, в результате обследования во всех четырех группах наиболее часто среди ПН выявлялись полиневропатии (57,8%, 50%, 58,9%, 70,4% соответственно). КИН локтевого нерва в области локтевого сустава достоверно чаще наблюдали у экскаваторщиков (18,2%), чем у бульдозеристов (2,2%, /><0,05) и у водителей (3,6%, /?<0,05). Выявлено значительное превалирование частоты пояс-нично-крестцовых радикулопатий у бульдозеристов, экскаваторщиков и водителей (38,8%, 50%, 58,9% соответственно, р<0,01), чем у шахтеров (7,4%,). Шейные рефлекторные синдромы выявлялись достоверно чаще у экскаваторщиков (36,4%, ¿><0,05), чем у шахтеров (11,1%).

При диагностике профессиональных заболеваний выявленные клинические синдромы поражения ПНС соответствовали у бульдозеристов чаще ВБ II ст. со стойкими умеренно-выраженными проявлениями ПН (51,1%), что значительно превышало долю данной патологии в структуре клинических стадий ВБ у шахтеров (22,2%, р<0,05). В группе экскаваторщиков отмечалась чаще ВБ II ст. (72,7%), чем ВБ I - II ст. (27,3%, р<0,05) с субкомпенсированными умеренно-выраженными проявлениями ПН. Доля ВБ II ст. у экскаваторщиков также была достоверно выше ее доли в структуре ВБ у водителей (46,4%, /?<0,05) и шахтеров (22,2%, /?<0,001), что возможно, связано с характерным для условий труда данной профессиональной группы комплексным воздействием OB, JIB, ФП и низких температур окружающего воздуха при ремонтных работах на открытой площадке. У водителей доля ВБ II ст. была достоверно выше (р<0,05), чем у шахтеров. В профессиональных группах бульдозеристов и водителей выявлены случаи ВБ III степени с выраженными проявлениями ПН (1,8% и 2,2% соответственно). У шахтеров статистически достоверно превалировали ВБ I (18,5%) и I - II ст. (59,3%, /?<0,001) над долей ВБ II ст. (22,2%), что связано с улучшением их условий труда и снижением времени контакта с JIB до 20% рабочей смены в связи с внедрением новых технологий работы.

2.3. Факторы риска развития выраженных стадий периферической невропатии при вибрационной болезни

При изучении частоты влияния производственных факторов риска развития выраженных стадий ПН при ВБ выявлено достоверное превалирование ГР со стажем работы свыше 25 лет в группе ВБ II и III ст. со стойкими проявлениями ПН, чем в группе ВБ I и I — II ст. с субкомпенсированными проявлениями ПН

(табл.2). В группе ВБ II и III ст. также достоверно чаще, чем в группе ВБ I и I - II ст., отмечались воздействие ОВ, превышающей ПДУ на 6 -12 дБ, сочетанное воздействие ОВ и JIB, охлаждающий микроклимат рабочей зоны. Вынужденная рабочая поза более 50% рабочей смены с региональным мышечным перенапряжением встречалась одинаково часто в обеих группах у превалирующего числа больных (80,4% и 86,3% соответственно).

Среди медико-биологических факторов риска выявлено достоверное превалирование числа больных, начинавших работу в виброопасной профессии после 40 лет в группе ВБ II и III ст., чем в группе ВБ I и I - II ст. На тяжесть клинического течения ПН при ВБ оказывала достоверное влияние степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.

Таблица 2

Частота воздействия факторов риска у ГР с субкомпенсированными и стойкими проявлениями периферических невропатий при вибрационной болезни (%)

Производственные и медико-биологические факторы риска ВБ I и 1-Й ст. ВБ II и III ст. Р

Стаж работы свыше 25 лет 5,4 17,1 0,05

ОВ, превышающая ПДУ на 6-12 дБ 39,3 59,7 0,02

Сочетанное воздействие ОВ и JIB 19,7 38,8 0,02

Переохлаждение 10,7 26,9 0,03

Начало работы по профессии после 40 лет 1,8 11,9 0,05

МРТ - признаки шейного остеохондроза II периода 57,6 90,2 0,001

МРТ - признаки протрузий шейных МПД в 4 сегментах 12,1 34,1 0,02

2.4. Оценка клинического эффекта лечебно-профилактических мероприятий

При динамическом наблюдении в течение трех лет и оценке клинического эффекта профилактического лечения оказалось, что у пациентов в ГАП статистически достоверно увеличилась продолжительность ремиссий на 22,6% (р<0,05), а в ГС - уменьшилась на 16,9% (р<0,05) по сравнению с показателями в начале наблюдения. У пациентов в ГС статистически достоверно увеличилась продолжительность обострений болевого синдрома на 62,7% (р<0,05). В ГАП за время наблюдения число обострений болевого синдрома в год уменьшилось на 25% (р<0,05), в ГС - возросло на 50% (р<0,05).

Сравнительный анализ данных, полученных в начале и в конце наблюдения, показал, что в ГАП ИМС уменьшился в 1,5 раза (р<0,001), а ГС ИМС возрос в 1,3 раза (р<0,01).

Средние оценки болевого синдрома по шкале ВАШ в начале наблюдения достоверно не отличались и составляли 7,4±0,7 балла в ГАП и 7,1±0,5 баллов - в ГС (р>0,05). В конце наблюдения средние значения оценки болевого синдрома в ГАП стали ниже (6,0±0,6 баллов, р>0,05), а в ГС субъективная оценка выраженности болевого синдрома возросла (8,0±0,6 баллов,/>>0,05).

Средние значения оценки функционального и социального состояния в начале наблюдения составляли 3,3±0,35 баллов в ГАП и 2,9±0,34 баллов в ГС. В конце наблюдения средние значения субъективной оценки состояния у пациентов ГАП стали ниже по сравнению с начальными (2,3±0,37, р<0,05), а у больных ГС -возросли (3,4±0,29, р>0,05).

За период наблюдения обнаружено, что у больных ГС в 2,7 раза чаще (27,5%), чем у пациентов ГАП (10%, р<0,05), развивался синдром пояснично-крестцовой радикулопатии.

2.5. Организация дифференцированной диспансеризации горнорабочих при комплексном воздействии производственной вибрации и функционального перенапряжения

На основе результатов клинико-эпидемиологического исследования заболеваний ПНС у ГР алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) разработана схема дифференцированной диспансеризации ГР, подвергающихся комплексному воздействию ПВ и ФП.

Для повышения качества отбора в профессию в процессе предварительного медицинского осмотра наряду с общепринятыми противопоказаниями рекомендуется выявлять производственные и медико-биологические факторы риска, способствующие более раннему и выраженному развитию профессиональной патологии ПНС от воздействия ПВ и ФП.

Работающие в условиях комплексного воздействия ПВ и ФП проходят ПМО не реже одного раза в год в лечебно-профилактических учреждениях, а имеющие стаж работы более 5 лет - 1 раз в 3 года в Якутском республиканском профцентре. Наряду с исследованиями, предусмотренными приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., с целью повышения качества ПМО и динамического контроля рекомендуется ГР с высоким риском развития профессиональной патологии ПНС проводить стимуляционную ЭНМГ не реже 1 раз в 2-3 года.

Диспансеризацию горнорабочих алмазодобывающей промышленности, подвергающихся комплексному воздействию ПВ и ФП необходимо осуществлять согласно трехгрупповой системе: I группа (Д I) -практически здоровые; II группа (ДП) - практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, а также рабочие с отдельными признаками ВБ и профессиональных заболеваний ПНС и ОДА от ФП; III группа (Д III) - больные с ПН при ВБ I -II, II и III степени выраженности и профессиональными заболеваниями ПНС и ОДА от ФП.

Для более эффективной диспансеризации рабочих и профилактики заболеваний ПНС от воздействия ПВ и ФП в структуре МСЧ предприятий горнодобывающей промышленности необходимо создать вертебро-неврологические кабине-

ты. Лица из группы риска и больные с установленными профессиональными заболеваниями ПНС должны проходить периодическое лечение и углубленное обследование в специализированном стационаре профпатологического и неврологического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность заболеваний ПНС у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) - мужчин в возрасте от 30 до 59 лет, работающих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения, составила 54,9%, у мужчин группы контроля, работающих в оптимальных условиях труда - 38,6% (р<0,001). При этом распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника составила у горнорабочих - 48,0%, у лиц группы контроля -36% (р<0,001), полиневропатий - 12,8% и 3,1% соответственно (р<0,001) и компрессионно-ишемических невропатий - 2,2% и 1,9% соответственно.

2. В структуре заболеваний ПНС у горнорабочих и лиц группы контроля первое место занимают неврологические осложнения остеохондроза позвоночника, второе место - полиневропатии, третье - компрессионные невропатии верхних и нижних конечностей.

3. В структуре клинических проявлений вертеброгенных неврологических осложнений у горнорабочих и лиц группы контроля первое место занимают поясничные рефлекторные синдромы, второе место - шейные рефлекторные синдромы. У горнорабочих на третьем месте были поясничные корешковые синдромы, на четвертом - грудные рефлекторные синдромы, у лиц группы контроля на третьем месте были грудные рефлекторные синдромы, на четвертом - поясничные корешковые синдромы. Пятое место в структуре вертеброгенных неврологических осложнений, как у горнорабочих, так и у лиц группы контроля, занимают шейные корешковые синдромы.

4. Выявлена высокая степень профессиональной обусловленности комплексным воздействием общей вибрации с функциональным перенапряжением у горнорабочих алмазодобывающей промышленности вегетативно-сенсорных полиневропатий (1111=13,2; ЕР=93%), сенсорных полиневропатий (1111=6,49; ЕР=85%), шейных корешковых синдромов (Ш1=6,91; ЕР=86%) и поясничных корешковых синдромов (Я11=2,9; ЕР=66%); комплексным воздействием локальной вибрации с функциональным перенапряжением - шейных корешковых синдромов (М1=8,5; ЕР=89%), вегетативно-сенсорных полиневропатий (И1=6,61; ЕР=85%) и сенсорных полиневропатий (Ш1=3,4; ЕР=71%); стато-динамическими нагрузками - вегетативно-сенсорных полиневропатий (Ю1=7,46; ЕР=87%), шейных корешковых синдромов (1111=4,1; ЕР=76%) и поясничных корешковых синдромов (Ю1=2,2; ЕР=55%).

Прогностически значимыми факторами риска развития более выраженных стадий периферических невропатий при вибрационной болезни у горнорабочих в условиях Севера являются такие производственные и медико-биологические факторы, как стаж работы по профессии свыше 25 лет, воздействие общей вибрации, превышающей ПДУ на б - 12 дБ, сочетанное воздействие общей и локальной вибраций, общее охлаждение, начало работы в виброопасной профессии после 40 лет, остеохондроз шейного отдела позвоночника выраженной стадии.

Важнейшим направлением в системе профилактики заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в организованной популяции рабочих определенной профессиональной направленности является проведение клинико-эпидемиологических исследований путем общего скрининга для получения данных о распространенности отдельных форм заболеваний ПНС и оценки вклада профессиональной деятельности в их формирование.

Проведение регулярных курсов лечебно-профилактических мероприятий у больных с рефлекторными поясничными синдромами (люмбоишиалгией) оказывает существенное влияние на динамику выраженности болевого синдрома, снижает частоту обострений, удлиняет ремиссии, что способствует снижению дней нетрудоспособности и улучшает функционально-социальную адаптацию пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении мероприятий для профилактики заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения следует оптимизировать предварительные и периодические медицинские осмотры. В целях выявления общих и дополнительных противопоказаний для допуска к работе, медико-биологических факторов риска, ранних симптомов заболевания рекомендуется применение опросников. Следует изучить профессиональный маршрут, стаж работы во вредных условиях, амбулаторную карту для выявления перенесенных ранее травм позвоночника, заболеваний сосудов, клинически значимого остеохондроза шейного и по-яснично-крестцового отделов позвоночника, обморожений или травм кисти.

С целью повышения качества периодического медицинских осмотров и динамического контроля горнорабочим с повышенным риском развития заболевания ПНС, наряду с исследованиями, предусмотренными приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., рекомендуется проводить стимуляционную ЭНМГ.

3. Для осуществления диспансеризации рабочих и профилактики заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в структуре медико-санитарной части предприятий горнодобывающей промышленности необходимо создать вертебро-неврологические кабинеты.

4. Система оказания лечебно-профилактической помощи при заболеваниях ПНС от комплексного воздействия производственной вибрации с функциональным перенапряжением у рабочих горнодобывающей промышленности должна базироваться на трехгрупповом дифференцированном диспансерном принципе в зависимости от выраженности клинических проявлений: I группа - здоровые, II группа - практически здоровые лица с повышенным риском развития профессиональной или профессионально-обусловленной патологии ПНС; III группа - больные с вибрационной болезнью и профессиональными заболеваниями ПНС от функционального перенапряжения.

5. При диспансерном наблюдении за лицами из группы риска и за больными с установленными профессиональными заболеваниями ПНС следует считать обязательным их периодическое пребывание в специализированном стационаре, для чего в структуре Якутского республиканского профцентра необходимо создать неврологическое отделение.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дордина, С.Г. Влияние производственных факторов на здоровье рабочих алмазодобывающей промышленности [Текст] /С.Г. Дордина, A.A. Кожевников, H.A. Кершенгольц, Э.Э. Конникова //Сб. тез. и ст. Русско-Японского медицинского симп. - Благовещенск, 2000. - С. 33.

2. Дордина, С.Г. Профилактика профессиональных заболеваний на горнодобывающих предприятиях Крайнего Севера [Текст] /С.Г. Дордина, A.A. Кожевников, H.A. Кершенгольц, Э.Э. Конникова //Профилактика неинфекционных заболеваний как один из приоритетов сохранения здоровья: сб. тез. и ст. -Якутск, 2000. - С. 37 - 38.

3. Дордина, С.Г. Общая характеристика заболеваемости и структуры профессиональных заболеваний в Республике Саха (Якутия) [Текст] / С.Г. Дордина, A.A. Кожевников, Э.Э. Конникова [и др.] //Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: сб. тез. и ст. - Якутск, 2002. - С. 23 - 28.

4. Гоголев, М.П. Профессиональная нейроортопедическая патология в Якутии [Текст] /М.П.Гоголев, Э.Э.Конникова, А.А.Кожевников, Е.А Шачкова //Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: сб. тез. и ст. - Якутск, 2002. - С. 16-18.

5. Конникова, Э.Э. Особенности клинического течения вибрационной болезни у горнорабочих в Якутии [Текст] /Э.Э.Конникова, А.А.Кожевников, А.Л.Ветохин [и др.] //Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: материалы науч.- практ. конф. - Якутск, 2003. -С. 195-202.

6. Конникова, Э.Э. Клинико-физиологическая характеристика вибрационной болезни у горнорабочих в условиях Якутии [Текст] //Э.Э.Конникова, М.П.Дьячковская, А.А.Кожевников //Дальневосточный медицинский журн. -2004,- Прил. № 1. - С. 81 - 82.

7. Кожевников, A.A. Современное состояние профессиональной заболеваемости в Республике Саха (Якутия) [Текст] /A.A. Кожевников, А.Г.Попова, Э.Э.Конникова, Е.А. Шачкова //Современные проблемы профилактической медицины среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2004. - С. 479 - 482.

8. Kojevnikov, A. Level and structure of occupational diseases in Republic of Sakha (Yakutia) / A. Kojevnikov, E. Konnikova, A. Vetokhin [et. al.] //The Eleventh International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange. - Niagata, 2004. - P. 256.

9. Кожевников, A.A. Об опыте проведения периодических медицинских осмотров на примере ГОК «Удачный» АК «АЛРОСА» (ЗАО) [Текст] /A.A. Кожевников, А.Г.Попова, А.Л. Ветохин, Г.В. Поремский, Э.Э. Конникова [и др.] //Материалы всерос.съезда врачей-профпатологов. - Ростов-н/Дону, 2006. - С. 488-489.

Ю.Кейль, В.Р. Профессиональная заболеваемость в Мирнинском ГОК АК «АЛ-РОСА»(ЗАО) [Текст] /В.Р. Кейль, Е.Г.Кудзин, А.А.Кожевников, А.Г.Попова, Г.В. Поремский, А.Л.Ветохин, Э.Э.Конникова //Материалы V всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - М, 2006. - С. 362 - 364.

П.Кожевников, А.А. К вопросу о профессиональных заболеваниях в Республике Саха (Якутия) в современный период [Текст] /А.А. Кожевников, А.Л. Вето-хин, Э.Э. Конникова, А.Г. Попова //Материалы VI всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - М, 2007. - С. 307 - 308.

12.Конникова, Э.Э. Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения [Текст] /Э.Э. Конникова, М.Е. Винокуров, Т.Е.Попова //Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: сб.науч.тр. - Якутск, 2007. - С. 88 - 90.

13.Конникова, Э.Э. Распространенность и структура периферических невропатий у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) [Текст] /Э.Э. Конникова, В.В.Шпрах //Сибирский медицинский журн. - 2007. - № 3. - Т. 70. - С. 48 - 51.

Н.Конникова, Э.Э.Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих в условиях воздействия общих вибраций и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия) [Текст] /Э.Э. Конникова, А.А.Кожевников, Т.Е.Попова, В.Р. Кейль //Материалы VI всерос. конгр «Профессия и здоровье». - М, 2007. - С. 125 - 127.

15.Конникова, Э.Э. Клиника, диагностика и профилактика заболеваний периферической нервной системы от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в условиях Севера: метод, рек. /Э.Э. Конникова, В.В. Шпрах, ТЛ. Николаева, А.А. Кожевников. - Иркутск, 2008. - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВБ - вибрационная болезнь ГОК - горно-обогатительный комбинат ГР - горнорабочий ИМС - индекс мышечного синдрома КИН - компрессионно-ишемическая невропатия ЛВ - локальная вибрация МПД - межпозвонковый диск МРТ - магнитно-резонансная томография ОВ - общая вибрация ОП - остеохондроз позвоночника | ПВ - производственная вибрация ПФ - производственный фактор ПМО - периодические медицинские осмотры ПН - периферическая невропатия ПНС - периферическая нервная система ФП - функциональное перенапряжение ЭНМГ - электронейромиография

КОННИКОВА ЭДИЛИЯ ЭДУАРДОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ВИБРАЦИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ У ГОРНОРАБОЧИХ АЛМАЗОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага SvetoCopi. Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/71.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26.

Актуальность темы. Актуальность проблемы изучения заболеваний периферической нервной системы (ПНС) от воздействия производственной вибрации (ПВ) и функционального перенапряжения (ФП) у работников горнодобывающих промышленных предприятий обусловлена ростом их распространенности, высоким уровнем заболеваемости, потерей профессиональной трудоспособности, недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий. Медико-социальная значимость заболеваний ПНС в различных отраслях промышленности представлена значительным числом научных исследований, посвященным различным аспектам этой проблемы [Андреева-Галанина Е.Ц., 1961; Дрогичина Э.А., 1968; Мазунина Г.Н., 1969; Чернявский А.А., 1970; Антонов И.П., 1978, 1983; Толстокоров А.А., 1979; Грацианская А.Н., 1981; Беликов В.Г., 1985; Богородская JI.A., 1985; Лукачер Г.Я., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989, 1997; Тарасова Л.А., 1991; Лагутина Г.Н., 1994; Щюпокас А., 1994; Колесов В.Г., 1995; Семенихин В.А. и др., 1995; Артамонова В.Г., 1996; Матвеева О.В., 1997; Радионова Н.А., 1998; Кибардина А.Ю., 1999; Нугайбеков А.Г., 1999; Суворов Г.А., 2000; Шугаев О.А., 2001; Ташко В.М., 2002; Галлямова С.А., 2003; Аскарова З.Ф., 2004; Бахтерева Е.В., 2004; Булавина М.В., 2004; Исхакова Д.Р., 2004; Лахман О.Л., 2004; Посохин В.В., 2004; Пенина Г.О., 2006; Потеряева Е.Л. и др., 2006; Е. Lukas,1983; M.F. Vecchierini-Blineau et al.,1985; Wasserman D.S., 1985; Seidel N., 1986; AJ. Brammer et al.,1987; Hildebrandt V.H., 1987; M. Bovenzi, et al., 1988; Olsen N., 1988; W. Taylor, 1988; Clemmer D.I., 1991; R. Murata et al.,1997; Melchior M., 2006].

Научно-обоснованные данные о распространенности заболеваний ПНС с учетом социально-экономических условий были получены в результате клинико-эпидемиологических исследований среди организованного населения с определенной профессиональной направленностью. Результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в структуре заболеваний нервной системы у работников промышленных предприятий значительное место занимают заболевания ПНС [Лукачер Г.Я., 1985; Барабанова Э.В., 1986; Бунина Т.В., 2001]. Установлено, что среди трудоспособного населения распространенность заболеваний ПНС составляет 48-52% [Нугайбеков Г.Я., 1999; Ташко В.М., 2001].

В последние годы профессиональные заболеваний ПНС и ОДА от функционального перенапряжения (динамических и статических нагрузок), общего охлаждения в сочетании с воздействием локальной и общей вибраций занимают передовые позиции в структуре профессиональной заболеваемости в Российской Федерации [Измеров Н.Ф., 1998; Лагутина Г.Н., 2000; Тарасова Л.А., 2000]. Данные заболевания можно отнести к нозологическим формам, в отношении которых применимы принципы профилактики, имеющие целью не допустить прогрессирования их течения. Выявление заболеваний ПНС на ранних стадиях развития путем своевременной диагностики и последующего эффективного лечения также позволит уменьшить частоту развития их тяжелых форм.

С изменением социально-экономических основ в стране, необходимостью войти в мировое сообщество на равных и общих основаниях повышаются требования к уровню доказательств отрицательных последствий воздействия производственных факторов для здоровья на основе эпидемиологических наблюдений и признанных в мире критериев. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что неблагоприятные последствия влияния на здоровье многих факторов производственной среды играют важную роль не только в возникновении профессиональных заболеваний, но и в формировании производственно-обусловленной патологии. Это влечет за собой усложнение задач эпидемиологических исследований. Изучая состояние здоровья работающих и оценивая вклад профессиональной деятельности в его формирование, необходимо учитывать влияние социальных, бытовых и многих других факторов [Измеров Н.Ф., 1998; Денисов Э.И. и др., 2007].

Наибольшую актуальность эти вопросы имеют в северных районах России, где сосредоточены крупные предприятия горнодобывающей промышленности с большим контингентом работающих. Республика Саха (Якутия) располагает крупнейшими, часто уникальными месторождениями алмазов, угля, золота, олова и других драгоценных металлов. Созданы крупные горно-промышленные комплексы в Северо-Западной и Южной Якутии. Рудные и россыпные шахты Крайнего Севера представляют собой особые объекты горнодобывающей промышленности как по весьма специфическим технологическим особенностям производства, так и по горно-геологическим и, природно-климатическим условиям расположения. Разнообразие залегания месторождений, наличие многолетней мерзлоты, отрицательные температуры шахтного воздуха и горных пород обусловливают формирование крайне неблагоприятных профессионально-производственных факторов, которые могут оказывать негативное влияние на здоровье работающих. Изучению условий труда' на предприятиях горнодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), клиник и особенностей течения основных профессиональных заболеваний было посвящено ряд работ [Безродных А.А., 1982; Герман Г.Н., 1985; Дордина С.Г., 1983; Сафронова Г.И., 1995; Шаяхметов С.Ф., 2002; Кейль В.Р. и др., 2005]. В . них подтверждается, что производственные факторы, присущие предприятиям горнодобывающей отрасли в совокупности с особенностями климатических условий, имеют эпидемиологическое значение при формировании профессиональной и непрофессиональной патологии и могут воздействовать на общую резистентность организма.

Проведение эпидемиологических исследований с целью изучения заболеваний ПНС в организованной популяции рабочих горнодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), поиск новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи и реабилитации больных является чрезвычайно актуальной проблемой и имеет важное практическое значение.

Цель работы - изучить эпидемиологическую характеристику заболеваний периферической нервной системы от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), разработать тактику лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний ПНС среди горнорабочих алмазодобывающей промышленности и популяции, не подвергающейся воздействию вредных производственных факторов в Республике Саха (Якутия).

2. Оценить значимость производственной вибрации и функционального перенапряжения в возникновении заболеваний ПНС у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия).

3. Изучить особенности клинического течения заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в Республике Саха (Якутия), выявить дополнительные факторы риска, влияющие на степень тяжести их клинического проявления.

4. Разработать и внедрить лечебно-профилактические мероприятия в группах горнорабочих с профессионально-обусловленными формами заболеваний ПНС.

5. Разработать тактику дифференцированной диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями ПНС от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна.

Впервые в популяции горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), работающих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения, изучены распространенность и структура заболеваний ПНС.

Впервые у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) доказана высокая степень профессиональной обусловленности воздействием общей и локальной вибраций и функциональным перенапряжением основных форм заболеваний ПНС.

Выявлены особенности клинического течения периферических невропатий (ПН) при вибрационной болезни (ВБ) у горнорабочих в Республике Саха (Якутия) и определена их зависимость от факторов риска.

На основании трехлетнего динамического наблюдения оценены результаты и показана высокая клиническая эффективность разработанных лечебно-профилактических мероприятий для больных с начальными проявлениями профессионально-обусловленных заболеваний ПНС.

Впервые в группе больных с профессиональными периферическими невропатиями от комплексного воздействия ПВ и ФП разработана тактика дифференцированной диспансеризации.

Практическая значимость работы. Полученные в результате проведенного исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения заболеваний ПНС от воздействия ПВ и ФП у горнорабочих могут использоваться в разработке методических руководств, пособий для неврологов, профпатологов, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий. Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий для больных с ранними формами профессионально-обусловленных заболеваний ПНС будут способствовать улучшению качества диагностики и лечения и снижению профессиональной заболеваемости у ГР в Республике Саха (Якутия). Разработка тактики дифференцированной диспансеризации для больных с профессиональными заболеваниями ПНС от воздействия ПВ и ФП даст возможность более успешно использовать профилактические и восстановительные мероприятия у данной группы больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), подвергающихся комплексному воздействию производственной вибрации с функциональным перенапряжением, достоверно выше, чем в популяции, не подвергающейся воздействию вредных производственных факторов.

2. Основные производственные факторы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности имеют различную прогностическую значимость в плане развития заболеваний ПНС, зависящую от возраста и профессии.

3. Профилактика профессиональных заболеваний ПНС у горнорабочих должна начинаться с общего скрининга для получения данных о распространенности отдельных форм периферических невропатий и оценки вклада профессиональной деятельности в их формирование и основываться на дифференцированном диспансерном принципе.

Внедрение результатов работы. Разработаны и изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и профилактика заболеваний периферической нервной системы от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в условиях Севера».

Результаты исследования внедрены в работу Республиканского профцентра, неврологического отделения Республиканской больницы № 2 — Центра экстренной медицинской помощи, г. Якутск, медико-санитарных частях ГОК ЗАО АК «АЛРОСА».

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции

Актуальные проблемы клинической неврологии» (Якутск, 2001), на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (Якутск, 2002), на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии медицинского института Якутского госуниверситета и общества неврологов г. Якутска (протокол № 10 от 25 октября 2006 г.), на межрегиональной конференции «Экология и здоровье человека» (Якутск, 2007).

Личный вклад автора. Автором выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, нейрофизиологических исследований по всем разделам диссертационной работы, сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1. Изданы одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 6 рисунками. Указатель литературы содержит 108 работ отечественных и 42 - зарубежных авторов.

выводы

1. Распространенность заболеваний ПНС у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) — мужчин в возрасте от 30 до 59 лет, работающих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения, составила 54,9%, у мужчин группы контроля, работающих в оптимальных условиях труда - 38,6% (/?<0,001). При этом распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника составила у горнорабочих - 48,0%, у лиц группы контроля - 36% (р< 0,001), полиневропатий - 12,8%) и 3,1% соответственно (/?<0,001) и компрессионно-ишемических невропатий -2,2% и 1,9% соответственно.

2. В структуре заболеваний ПНС у горнорабочих и лиц группы контроля первое место занимают неврологические осложнения остеохондроза позвоночника, второе место - полиневропатии, третье -компрессионные невропатии верхних и нижних конечностей.

3. В структуре клинических проявлений вертеброгенных неврологических осложнений у горнорабочих и лиц группы контроля первое место занимают поясничные рефлекторные синдромы, второе место - шейные рефлекторные синдромы. У горнорабочих на третьем месте были поясничные корешковые синдромы, на четвертом -грудные рефлекторные синдромы, у лиц группы контроля на третьем месте были грудные рефлекторные синдромы, на четвертом -поясничные корешковые синдромы. Пятое место в структуре вертеброгенных неврологических осложнений, как у горнорабочих, так и у лиц группы контроля, занимают шейные корешковые синдромы.

4. Выявлена высокая степень профессиональной обусловленности комплексным воздействием общей вибрации с функциональным перенапряжением у горнорабочих алмазодобывающей промышленности вегетативно-сенсорных полиневропатий (RR=13,2; EF=93%), сенсорных полиневропатий (RR=6,49; EF=85%), шейных корешковых синдромов (RR=6,91; EF=86%) и поясничных корешковых синдромов (RR=2,9; EF=66%); комплексным воздействием локальной вибрации с функциональным перенапряжением - шейных корешковых синдромов (RR=8,5; EF=89%), вегетативно-сенсорных полиневропатий (RR=6,61; EF=85%) и сенсорных полиневропатий (RR=3,4; EF=71%); стато-динамическими нагрузками - вегетативно-сенсорных полиневропатий (RR=7,46; EF=87%), шейных корешковых синдромов (RR=4,1; EF=76%) и поясничных корешковых синдромов (RR=2,2; EF=55%).

5. Прогностически значимыми факторами риска развития более выраженных стадий периферических невропатий при вибрационной болезни у горнорабочих в условиях Севера являются такие производственные и медико-биологические факторы, как стаж работы по профессии свыше 25 лет, воздействие общей вибрации, превышающей ПДУ на 6 - 12 дБ, сочетанное воздействие общей и локальной вибраций, общее охлаждение, начало работы в виброопасной профессии после 40 лет, остеохондроз шейного отдела позвоночника выраженной стадии.

6. Важнейшим направлением в системе профилактики заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в организованной популяции рабочих определенной профессиональной направленности является проведение клинико-эпидемиологических исследований путем общего скрининга для получения данных о распространенности отдельных форм заболеваний ПНС и оценки вклада профессиональной деятельности в их формирование.

7. Проведение регулярных курсов лечебно-профилактических мероприятий у больных с рефлекторными поясничными синдромами (люмбоишиалгией) оказывает существенное влияние на динамику выраженности болевого синдрома, снижает частоту обострений, удлиняет ремиссии, что способствует снижению дней нетрудоспособности и улучшает функционально-социальную адаптацию пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении мероприятий для профилактики заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения следует оптимизировать предварительные и периодические медицинские осмотры. В целях выявления общих и дополнительных противопоказаний для допуска к работе, медико-биологических факторов риска, ранних симптомов заболевания рекомендуется применение опросников. Следует изучить профессиональный маршрут, стаж работы во вредных условиях, амбулаторную карту для выявления перенесенных ранее травм позвоночника, заболеваний сосудов, клинически значимого остеохондроза шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, обморожений или травм кисти.

2. С целью повышения качества периодического медицинских осмотров и динамического контроля горнорабочим с повышенным риском развития заболевания ПНС, наряду с исследованиями, предусмотренными приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., рекомендуется проводить стимуляционную ЭНМГ.

3. Для осуществления диспансеризации рабочих и профилактики заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в структуре медико-санитарной части предприятий горнодобывающей промышленности необходимо создать вертебро-неврологические кабинеты.

4. Система оказания лечебно-профилактической помощи при заболеваниях ПНС от комплексного воздействия производственной вибрации с функциональным перенапряжением у рабочих горнодобывающей промышленности должна базироваться на трехгрупповом дифференцированном диспансерном принципе в зависимости от выраженности клинических проявлений: I группа -здоровые, II группа - практически здоровые лица с повышенным риском развития профессиональной или профессионально-обусловленной патологии ПНС; III группа — больные с вибрационной болезнью и профессиональными заболеваниями ПНС от функционального перенапряжения.

5. При диспансерном наблюдении за лицами из группы риска и за больными с установленными профессиональными заболеваниями ПНС следует считать обязательным их периодическое пребывание в специализированном стационаре, для чего в структуре Якутского республиканского профцентра необходимо создать неврологическое отделение.