Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Компрессионные невропатии нижних конечностей при воздействии профессиональных вредностей

2 4 ШР Ш!

На правах рукописи

МАТВЕЕВА Оксана Владимировна

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВРЕДНОСТЕЙ

14. 00. 13 - Нервньве болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1997

Работа выполнена в Институте комплексных проблем гигиены и про фессиональных заболеваний СО РАМН, г.Новокузнецк

Научные руководители: доктор медицинских наук Г.М. Балан

кандидат медицинских наук В.А.Семенихин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Р. Шмвдт кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т.И. Бекенева

Ведущее учреждение Кемеровская государственен медицинская академия

Защита состоится _"_1997 г., в_часов на заседании дис

сертационного совета К 084.52.04 при Новосибирском медицинском ин статуте Министерства здравоохранения РФ по адресу: 630091 г.Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ме дицинского института Министерства здравоохранения РФ.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.С. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В последние годы компрессионные невропатии нижних конечностей (КННК) изучаются довольно интенсивно невропатологами и нейрохирургами (Ю.Э.Берзиньш с соавт., 1985-1993; И.А.Кравале, 1985-1991; Й.П.Кипервас, 1990-1993, и др.), однако профпа-тологами им уделяется недостаточное внимание. Поэтому особого внимания заслуживают вопросы этиологической диагностики и патогенеза компрессионных, или туннельных, синдромов (КФ.Измеров, Л.А.Тарасова, Ю.В.Мойкин, 1994). Большое медико-социальное значение изучения ней-роортопедии обусловлено широкой распространенностью профессиональных заболеваний среди лиц наиболее трудоспособного возраста, высокой выявляемостью новых случаев, в том числе с потерей профессиональной трудоспособности и инвалидизацией (Н.В.Верещагин с соавт., 1990; Н.ФЛзмеров с соавт., 1994; Л.Г.Подунова с соавт., 1994). Патология пери-фертеской нервной системы занимает ведущее место в структуре неврологической заболеваемости взрослою населения (И.П.Антонов, 1985; В.Н.Миртовская с соавт., 1987). В свою очередь, компрессионные невропатии встречаются в 19-40 % случаев всех заболеваний периферической нервной системы, а в структуре всех туннельных невропатий 12-20% приходится на компрессионные невропатии нижних конечностей (А.И.Аверочкин с соавт., 1985; Ю.Э.Берзиньш, Р.Т.Думбере, 1985; В.С.Лобзин с соавт., 1988-1992; А.А.Тикк с соавт., 1983). Однако распространенность компрессионных невропатий нижних конечностей при воздействии различных профессиональных факторов изучена недостаточно.

Среди заболеваний периферической нервной системы профессиональной этиологии компрессионные невропатии занимают существенное место, особенно при действии таких неблагоприятных производстенных факторов, как вибрация и функциональное перенапряжение. Так, при вибраци-

онной болезни от воздействия локальной вибрации частота компрессионных невропатий рук достигает 20,7%, при этом отмечены основные их формы - невропатия срединного нерва в запястном канале и невропатия локтевого нерва в кубитальном канале (Г.М.Балан, 1988). При воздействии функциональных перенапряжений частота компрессионных невропатий рук составляет 7-15%, при этом выявляются синдромы запястного, куби-тального, а также карпоульнарного, каналов (В.Г.Колесов, 1973; Л.А.Тарасова с соавт., 1988; Р.Г.Черкасская с соавт., 1991; М.РагкИа й а!., 1988; К.А.БгаЬо, М.ГЛ.ОеШеппап, 1987). В то же время, если распространенность и структура компрессионных невропатий рук профессиональной этиологии изучена достаточно широко, то частота и особенности формирования КННК изучены недостаточно. Требуют дополнительного изучения вопросы взаимосвязи и взаимовлияния КННК и сосудистой патологии нижних конечностей, в частности, варикозного расширения вен, тромбофлебита, а также компрессионных невропатий и заболеваний опорно-двигательного аппарата - артрозов, периартрозов, плоскостопия. Не изучены особенности клинических проявлений компрессионных мононевропатий на фоне полиневропатий нижних конечностей. Недостаточная выяв-ляемость этой патологии, недоучет невропатий ног при диагностике профессиональных заболеваний затрудняют лечебно-реабилитационные мероприятия и решение экспертных вопросов в практике профпатолога.

Цель исследования - изучение распространенности и клиническю особенностей компрессионных невропатий нижних конечностей у работающих с функциональным перенапряжением ног.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность компрессионных невропатий нижню конечностей у работающих в условиях воздействия статической и динами ческой перегрузки ног.

2. Установить профессиональные заболевания, приводящие к компрессии нервных стволов нижних конечностей.

3. Выявить локализационные особенности и частоту различных клинических форм невропатий при действии статической и динамической перегрузки ног.

4. Изучить особенности клинических проявлений синдрома мононевропатии на фоне синдрома полиневропатии нижних конечностей при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

5. Уточнить причинно-следственные связи между различными факторами, приводящими к формированию компрессионных невропатий нижних конечностей.

Научная новизна работы.

1. Впервые изучена распространенность компрессионных невропатий нижних конечностей в различных профессиональных группах. Установлены основные профессиональные заболевания, приводящие к компрессии нервных стволов на ногах.

2. Описаны основные клинические формы и локализации компрессионных невропатий нижних конечностей при воздействии функционального перенапряжения ног. Впервые описаны особенности клинических проявлений мононевропатий на фоне полиневропатий нижних конечностей при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

3. Проведен сравнительный анализ влияния статической и динамической перегрузки ног на формирование, развитие и течение компрессионных невропатий нижних конечностей, в зависимости от длительности воздействия.

4. Предложена и обоснована схема взаимодействия факторов в возникновений и развитии компрессионных невропатий нижних конечностей при воздействии профессиональных вредностей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Компрессионные невропатии нижних конечностей у работающих условиях статической и динамической перегрузки ног широко распростри нены, имеют специфические особенности клиники, локализации и теченш приводящие к утяжелению профессиональных заболеваний и снижент профессиональной трудоспособности, что обусловливает целесообразност введения их в классификации профессиональных заболеваний ног о функционального перенапряжения и в список профессиональных заболе ваний.

2. Функциональное перенапряжение ног в виде статической и динамк ческой перегрузки приводит к возникновению варикозного расширени вен, плоскостопия, артрозов и периартрозов, патоморфологические и пате биомеханические изменения при которых сужают естественные анатом* ческие промежутки и приводят к локальным компрессиям нервных ствс лов, проявляющимся клинически компрессионными невропатиями нижни конечностей.

Практическая значимость.

1. Новые представления о распространенности компрессионных не! ропатий нижних конечностей и их особенностей у рабочих, подвергай щихся воздействию статической и динамической перегрузки нижних кс нечностей, будут способствовать улучшению качества диагностики пор; жений периферической нервной системы на периодических медицински осмотрах рабочих вредных профессий и в профпатологических отделения:

2. На основании полученных результатов исследования предполагав ся внести следующие предложения: о включении компрессионных невр! патий нижних конечностей в список профессиональных заболеваний, разработке классификации профессиональных заболеваний нижних коне1 ностей.

3. Выявление ранних форм компрессионных невропатий нижних конечностей, в том числе на фоне полиневропатий нижних конечностей при вибрационной болезни от общей вибрации, понимание механизмов формирования и развития профессиональных невропатий нижних конечностей, позволят назначать индивидуальное комплексное лечение больным, правильно решать экспертные вопросы и планировать профилактические мероприятия.

Настоящая работа является фрагментом научного исследования ИК111113 СО РАМН по теме "Разработать и внедрить рекомендации по ранней диагностике, лечению и профилактике компрессионных невропатий верхних и нижних конечностей профэтиологии при действии вибрации, физического перенапряжения и охлаждения у горнорабочих и шахтеров", № гос. регистрации 01.8.90.002627.

Работа выполнена в клиническом отделе ИКПГПЗ СО РАМН (зав. отделом к.м.н., доцент Я.А.Горбатовский), в лаборатории профессиональной нейроортопедической патологии (зав.лаборатории е.н.с., к.м.н. В.А.Семенихин), совместно с лабораторией гигиены труда (зав.лаборатории с.н.с., к.м.н. А.М.Олещенко), на базе отделения профессиональной неврологии.

Внедрение. Результаты исследований используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедры поликлинической терапии и профпатологии Новокузнецкого ГИДУВа, внедрены в практику работы отделения профневрологии ИКПГПЗ СО РАМН, Городского проф-патологического центра г.Новокузнецка, Городского диагностического центра г.Кемерова, поликлиник гг. Мыски и Междуреченска. Опубликовано информационное письмо "Компрессионные невропатии верхних и нижних конечностей при воздействии неблагоприятных профессиональных факторов", утвержденное Департаментом здравоохранения администрации Кемеровской области и Областным центром Санэпиднадзора в 1996 году.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложень на Всесоюзной конференции "Комплексные гигиенические исследования i районах интенсивного освоения" (Новокузнецк, 1991); Международно!* симпозиуме "Автодорожная медицина" (Н-Новгород, 1991); Республикан ской конференции "Современные проблемы и методические подходы i изучению влияния факторов производственной и окружающей среды н; здоровье человека" (Ангарск, 1993), региональной конференци] "Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири (Новокузнецк, 1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатны. работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из оглавле ния, введения и 6 глав (обзора литературы, описания материалов и мете дов, изложения собственных данных в трех главах и обсуждения результг тов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работ изложена на 127 страницах, иллюстрирована 9 рисунками и 15 таблицам! Библиографический указатель включает 17В источников, из них 104 работ] отечественных и 74 - иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Гигиеническая оценка условий труда обследованных включала: зам< ры уровней вибрации на полу, сиденье и рычагах управления; хронометра различных рабочих операций; определение веса поднимаемых грузов и bi личины прилагаемых усилий. Расчеты эквивалентных уровней вибраци проводили в соответствии с "Санитарными нормами вибрации рабочу мест" СН № 3044-84. Расчеты классов тяжести труда проводили г "Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредю сти и напряженности трудового процесса" Р.2.2.013-94.

На специализированных профосмотрах нами обследовано 997 челове из них работающих стоя, со статической перегрузкой ног- 284 женщин

(работницы швейной фабрики "Березка" и мастера парикмахерских г.Новокузнецка), и работающих в условиях общей вибрации и динамической перегрузки ног - 713 мужчин (рабочие угольных карьеров и автобаз гг. Мыски и Междуреченска). В дальнейшем 122 пациента (41 женщина и 81 мужчина) были обследованы в условиях стационара в отделении профессиональной неврологии клиники ИКПГПЗ СО РАМН. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (15 женщин и 15 мужчин).

Всем обследованным проведено исследование неврологического статуса по общепринятой методике, при подозрении на КННК применяли оптимальный для каждой локализации набор диагностических тестов (И.А.Кравале, 1989). В стационаре всем обследованным проводили кожную термометрию аппаратом ТПЭМ-1, паллестезиомстрию на приборе ВТ-2, реовазографюо сосудов нижних конечностей на приборе РГ-4-01. 52 больным с КННК проведены: рентгенография стоп с нагрузкой в прямой и боковой проекциях, для достоверной диагностики плоскостопия и патологии костей и суставов стоп; электромиографмческое исследование на 4-х канальном электромиографе МГ-44 методом стимуляционной миографии но стандартной методике (Л.О.Бадалян, И.А.Скворцоа, 1986; R.Fu, A.J.De Ligo, G.H.Kraft, 1980). Измеряли терминальные латентности по медиальным и латеральным подошвенным, малоберцовьш нервам. Рассчитывали скорости проведения импульсов по двигательным волокнам большеберцо-вых и малоберцовых нервов, резидуальные латентноста малоберцовых нервов. Использовали оригинальные критерии диагностики синдромов мононевропатий и полиневропатий различных степеней выраженности, разработанные нами на основе рекомендаций О.Г.Когана и И.Р.Шмидт (1992). Степени вибрационной болезни оценивали по классификации Министерства здравоохранения СССР от 01.09.1982 г. № 10-11/60. Диагностику заболеваний нижних конечностей от статической и динамической перегрузки проводили согласно приказам № 555 от 29.09.1989 г. и № 90 от 14.03.96г.,

дополнению № 405 от 16.01.97г., и приведенным в них "Спискам профессиональных заболеваний". Патология вен подтверждалась ангиохирургом, ожирение - эндокринологом.

Методы лечения. Параневральное введение глюкокортикоидов с анестетиками проводили по методикам, описанным в литературе. Инъекции гидрокортизона по 25 мг проводили с интервалом в 7 дней, на курс использовали 1-3 введения. Кеналог-40 в дозе 20 мг вводили с интервалом 14 дней(1-2 инъекции). Курсовая доза 80-120 мг глюкокортикоидов. Для аппликаций на место компрессий применяли раствор из димексида и 0,5% новокаина в соотношении 1:2 по методике Р.Т.Ципарсоне (1982). Чрескож-ную элекгронейростимуляцию проводили по методике А.И.Аверочкина (1985).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере ГОМ-АТ с использованием методов, рекомендованных Е.В.Гублером (1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая характеристика условий труда.

Труд женщин характеризовался работой в течение 8-12 часов смены I вынужденной вертикальной (ортостатической) рабочей позе, причем 6090% - стоя, с перемещением до 1,5 тонн груза. Нижние конечности прг этом подвергались статической перегрузке. Характеристика условий трудг по профессиям представлена в табл.1.

Труд мужчин характеризовался воздействием, в течение 8-часово? смены, общей вибрации выше предельно допустимого уровня (ПДУ), пе^ ремещением ножных педалей (500-600 переключений) с усилием 14-17 кг 80-85% которых совершались правой ногой. Вследствие монотонных, сте реотипных, сгибательно-разгибательных рабочих движений в голеностоп ных суставах нижние конечности подвергались динамической перегрузке

преимущественно справа. Характеристика условий труда в зависимости от уровня вибрации в различных профессиях представлена в табл.2.

Таблица 1.

Характеристика условий труда при ортостазе по показателям тяжести трудового процесса

Длительность Классы

Профессия работы в % Вес грузов условий

времени смены в кг труда

стоя ходьба

Утюжильщица 90 10 2-5 3.1

Комплектовщица 80 20 6-12 3.1

Настильщица 75 25 11-16 3.1

Резчица 75 • 25 3-12 3.1

Сдатчица 70 30 6-12 3.1

Швея-ручница 65 35 10-12 3.1

Парикмахер 60 40 до 1 2

Таблица 2.

Характеристика условий труда у рабочих угольных

уровни оси ПДУ пре- пре- окгавн время класс

вибро- шах. по выше- выше- ые по- дейс- усло-

скорости, виб- этим ние ние ло-сы, твия вий

Дб ра- осям; ПДУ, ПДУ, Дб вибра- тру-

ции ДЬ Дб раз ции, % да

Профессия

Бульдозеристы 108-119 г 107 1-12 3,1 1-16 66-79 3.2

Экскаватор- 103-107 X 101 2-6 1,96 1-16 74-80 3.1

щики

Водители 108-113 Ъ 107 1-6 2,2 8-31,5 75-80 3.1

Машинисты

тепловозов 108-109 X 107 1-2 1,5 16-63 68-78 3.1

Распространенность КННК. Всего диагностированы КННК у 52 больных - у 28 (9,8% обследованных) женщин, работающих в условиях ор-тостаза со статической перегрузкой ног, и у 24 (3,4%) мужчин, работающих в условиях общей вибрации с динамической перегрузкой ног. Профессио-

11

нальные заболевания ног от ортостаза I и II ст. выявлены у 9 (3,2%) женщин, вибрационная болезнь I и II ст. - у 35 (4,9%) мужчин. КННК при статической перегрузке выявлялись достоверно чаще, чем при динамической, а также чаще, чем профессиональные заболевания ног от ортостаза.

Частота КННК в группе пациентов, у которых определены только отдельные признаки воздействия профессионального фактора, составила: при статической перегрузке - 61,3%, при динамической - 13,6%. При наличии I ст. профессионального заболевания: от ортостаза и статической перегрузки - 83,3%, при вибрационной болезни - 38,1%. При II ст. болезней ног от ортостаза, статической перегрузки, КННК выявлены у 100% больных, при вибрационной болезни II ст., от динамической перегрузки - у 71, 4%. КННК у работающих стоя, со статической перегрузкой ног, распространены были шире, чем у работающих с вибрацией и динамической перегрузкой ног, при любых равной степени выраженности проявлениях профессиональной патологии. Но в обеих группах с увеличением степени выраженности профессиональной патологии возрастал процент больных с КННК.

Характеристика возрастных и стажевых параметров больных с КННК представлена в табл.3. В обеих группах преобладали больные старше 40 лет, они составили 100% больных, работавших со статической перегрузкой ног и 89,3% - работавших с динамической перегрузкой ног. Наши результаты согласуются с данными литературы.

Таблица 3

Средние значения возраста, стажа работы и длительности заболевания у больных КННК (в годах)

Признак Проф. фактор Возраст Стаж с проф-вредостью Стаж до начала заболевания Длительность заболевания

Ортостаз 48,7+4,7 24,8±5,0 17,7+4,5 7,7+3,8

Вибрация 50,4±2,9 22,1 ±4,6 8,4±5,4 4,4±2,0

Клинические формы КННК. Всего диагностировано 102 КННК:

61 - от статической перегрузки ног (у 28 больных), 41 - от динамической (у 24 больных), локализация и количество их представлены в табл. 4. Наблюдались все известные локализации КННК в области стопы и голеностопного сустава, которые составили 96,1% (98) всех КННК, что превышает наибольшую из ранее приводимых цифр - 72,6% (И.А.Кравале, 1989).

•Таблица 4.

Клинические формы КННК при воздействии _профессиональных вредностей_

Локализации пораженных нервов Профессиональная вредность

Статическая перегрузка, п=61 Динамическая перегрузка, п=41 Всего п=102

абс. % абс. % абс. %

Подошвенные пальцевые 17 27,9 6 14,6 23 22,5

Подошвенные (мед.,лат.) 8 13,1 9 21,9 17 16,7

Большеберцовые.. -.,,.. в тарзальных каналах 16 26,2 12 29,3 28 27,5

Икроножные 5 8,2 3 7,3 8 7,8

Глуб. малоберцовые 6 . 9,8 5 12,2 11 10,8

Перед, малоберцовые 3 4,9 - - 3 2,9

Пяточные 4 6,5 4 9,8 8 7,8

Большеберц. под арками камбал, мышц 2 ■ з,з 2 4,9 4 3,9

Всего 61 100 41 100 102 100

Отмечены феномены двусторонности и множественности КННК. Мы

выделяли ' 3 типа двусторонних поражений нервов; симметричное (одноименных нервов), асимметричное (разноименных), множественное (одно- и разноименных). От статической перегрузки двусторонних невропатий было 54 (88,5%) у 22 (78,6%) больных, причем 46 (85,2%) из них симметричные, а 8 (14,8%) - асимметричные. От динамической перегрузки 28 (68,3%) КННК у 13 (54,2%) больных были двусторонними симметричными. Множественных КННК от статической перегрузки было 24 (39,3%) у 7 (25%) больных, а от динамической - всего 4 (9,8%) невропатии у 1

(4,2%) пациента, что достоверно меньше. Односторонних компрессий нервов ног от динамической перегрузки было 13 (31,7%) у 11 (45,8%) больных, причем 10 (76,9%) из них локализовались справа. У 2 (8,3%) пациентов отмечено поражение разноименных нервов на правой ноге - 4 (9,8%) КННК от динамической перегрузки. Эти особенности объясняются характером профессиональных нагрузок на нижние конечности у наших пациентов, равномерных при статических, и преимущественно правосторонних - при динамических перегрузках ног, что согласуется с предыдущими исследованиями в области биомеханики и гигиены труда (А.Я.Рыжов с соавт., 1983, 1994; А.Н.Жильцов, 1979; В.И.Филатов, 1980).

Клинические проявления КННК. Субъективные проявления спонтанного сенсорно-алгическото синдрома при невропатиях от статической перегрузки были локально-проекционными при 43 (70,5%) КННК, при 18 (29,5%) - локально-иррадиирующими. От динамической перегрузки 23 (56,1%) КННК проявлялись локально-иррадиирующими, 18 (43,9%) - локально-проекционными болями. При 7 (17,1%) КННК от динамической перегрузки отмечен локальный сенсорно-алгический синдром, проявлявшийся локальными, соответственно месту сдавления нерва, болями, приобретавшими характер локально-иррадиирующих или локально-проекционных только при проведении специфических тестов. Выявляемый объективно синдром сенсорной мононевропатии был ирритативным при 34 (55,7%), ирритативно-дефицитарным - при 16 (26,2%), дефицитарным парциальным с преимущественным поражением поверхностной чувствительности - при 7 (11,5%), дефицитарным полным - при 4 (6,6%) КННК от статической перегрузки. Ирритатавные изменения отмечены при 50, дефицитарные - при 27 невропатиях, их соотношение (ирритатавные : дефицитарные)=1,85:1. Синдром сенсорной мононевропатии, проявлявший КННК от динамической перегрузки, был ирритативным при 12 (29,3%), ирритативно-дефицитарным - при 4 (9,7%), дефицитарным парциальным с преимущест-

венным поражением вибрационной чувствительности - при 7 (17,1%), де-фицитарным полным - при 18 (43,9%) невропатиях. Ирритативные изменения отмечены при 16, дефицитарные - при 29 КННК, соотношение= 1:1,81. При 14 (87,5% ирритативных проявлений) КННК ирритативные синдромы мононевропатан от динамической перегрузки были в виде гиперпатий. КННК от статической перегрузки достоверно чаще проявлялись иррита-тивными синдромами мононевропатий, а от динамической - дефицитарны-ми.

У 18 (75%) больных 25 (60,9%) КННК от динамической перегрузки сформировались на фоне вегетосенсорной полиневропатии нижних конечностей при вибрационной болезни от общей вибрации. На фоне иррита-тивного синдрома полиневропатии выявлено 5 (20%) из этих невропатий, 7 (28%) - на фоне ирритативно-дефицитарного, 13 (52%) - на фоне дефици-тарного синдрома полиневропатии. Все 24 КННК, сочетавшиеся с полиневропатиями, проявлялись синдромами мононевропатий с дефицитарны-ми нарушениями.

Степень выраженности клинических проявлений КННК. Невропатий от статической перегрузки выявлено: 1 ст. - 22 (36,1%), II ст. - 30 (49,2%), III ст. - 9 (14,7%); а от динамической: I ст. - 13 (31,6%), И ст. - 12 (29,3%), III ст. - 16 (39%) КННК.

Из 28 двусторонних симметричных КННК от динамической перегрузки 22 (78,6%) были более выражены справа, на преимущественно нагружаемой в процессе рабочих движений ноге. Напротив, 42 (84%) из 50 двусторонних КННК от статической перегрузки были одинаковой степени выраженности с обеих сторон, вследствие более равномерной нагрузки на ноги при работе в условиях ортостаза.

На фоне отдельных признаков воздействия ортостаза КННК были 1ст. - 21 (53,8%), II ст. - 18 (46,2%); на фоне профессиональных заболеваний ног от ортостаза 1ст. преобладали КННК И ст. - 9 (75%); на фоне профес-

сионалышх заболевания ног II ст. - III ст. 7 (70%). На фоне отдельных признаков воздействия вибрации КННК I ст. было 9. (56,3%), И ст. - 4 (25%), III ст. - 3 (18,7%); на фоне вибрационной; болезни I ст. невропатий П и П1 ст. было по 5 (41,7%); на фоне вибрационной-болезни II ст. тоже достоверно преобладали КННК III ст. - 8 (61,5%).

Электромиографические исследования верифицировали диагноз при 54 (52,9%) КННК у 35 (67,3%) больных. Это были невропатии глубоких малоберцовых, латеральных или медиальных подошвенных нервов, большеберцовых нервов в тарзальных каналах. Выявлено увеличение терминальной латентности на 0,6 - 3,% мс и резидуальной латентности на 0,81,8 мс. Группы клинических форм оценены по парному критерию Т (Вилкоксона), он был равен 0, что свидетельствует о достоверности результатов.

Патология, сформировавшая КННК. представлена в табл. 5.

Таблица 5

Основная профессиональная патология, формирующая

КННК при воздействии профессиональных вредностей

Патология Профессиональная вредность

Статическая перегрузка, п=61 Динамическая перегрузка, п=41 Всего п=102

абс. % абс. % абс. %

Ортопедическая патология

Продольное плоскостопие 53 86,9 31 75,6 84 82,4

Поперечное плоскостопие 38 62,3 19 46,3 57 55,9

Патология опорно-двигательного аппарата

Деформ. артрозы 48 78,7 30 73,2 78 76,5

Периартрозы 17 27,9 4 9,8 21 20,6

Патология венозных сосудов

Варикозное расширение вен 37 60,7 5 12,2 42 41,2

Хр, Венозная недостаточность 16 26,2 16 15,7

Наиболее часто КННК возникали на фоне ортопедической патологии, заболеваний опорно-двигательного аппарата, а КННК от статической перегрузки - еще и венозной патологии, что согласуется с результатами предыдущих исследований (В.СЛобзин с соавт., 1988-1992; Ю.Э.Берзиньш с со-авт., 1985-1990; И.А.Кравале, 1989; И.П.Кипервас, 1990-1993 и др.).

Изолированные артрозы или периартрозы анатомически значимых суставов проявили 8 (13,1%) КННК от статической перегрузки и 10 (24,4%) - от динамической, плоскостопие - 3 (4,9%) и 9 (21,9%) КННК соответственно. Одновременное влияние патологии суставов и плоскостопия выявлено при 13 (21,3%) КННК от статической, и при 17 (41,5%) - от динамической перегрузки ног; плоскостопие в сочетании с патологией вен сформировало 10 (16,1%) и 2 (4,9%) КННК соответственно. Одновременное воздействие ортопедической, суставной и венозной патологии вызвало 27 (44,3%) КННК от статической перегрузки и всего 3 (7,3%) КННК от динамической перегрузки, что достоверно реже. Мультифакториалышсть выявлена при 50 (81,9%) КННК от статической перегрузки и при 22 (53,7%) - от динамической. Все множественные КННК были мультифакториальными. Наши результаты подтверждают заключение И.А.Кравале (1989) о том, что КННК дистального отдела ног и множественные невропатии возникают преимущественно при сочетанном воздействии нескольких влияющих факторов.

Деформирующие артрозы, периартрозы, заболевания венозных сосудов вызывают патоморфологические изменения в тканях, ограничивающих туннели. В литературе описаны дистрофические или фиброзные изменения, а также вторичные фиброзы нервных стволов (А.И.Аверочкин с соавт., 1981-1985; Д.Г.Герман с соавт., 1990; Ф.Е.Горбунов, 1984; В.Нешкез й а1„ 1987; Т.Кшйгег, Р.Яе^'Н, 1989; Б.Л.Епкзоп с{ а1, 1990; и др.). Патобиомеха-нические нарушения в виде уменьшения объема движений в суставах при

деформирующих артрозах, распрямления продольной и поперечной арок стоп при плоскостопии, способствующие возникновению условий для компрессии различных нервов в туннелях стопы и голеностопного сустава, изучены в последние годы (К.Б.Петров, 1985-1991; С.11.Соо<1тап, 1992; КА.СттЬше а а1., 1990; И.Расе е1 а1.,1991).

Механизм формирования КННК при воздействии профессиональных вредностей представляется нами следующим. От ортостаза: профессиональная вредность - длительное пребывание в вынужденной ортостатиче-ской рабочей позе, в течение 60-90% рабочего времени - стоя, а 10-40% - в ходьбе, с дополнительным отягощением подъемом и перемещением грузов до 1,5 тонн в смену, - вызвали статическую перегрузку нижних конечностей. Вследствие нее развились профессиональные заболевания ног - осложненное варикозное расширение вен, статическое плоскостопие, артрозы и периартрозы суставов ног. Патоморфологические и патобиомеханиче-ские изменения в области туннелей, вызванные этими заболеваниями, сформировали условия для локальных компрессий нервных стволов, что клинически проявило невропатии. У рабочих горных машин: профессиональная вредность в виде динамической перегрузки ног вследствие проведения 500-600 переключений ножных педалей за смену с усилием 14-17 кг, в сочетании с воздействием общей вибрации, вызвала развитие артрозов и периартрозов суставов нижних конечностей, патоморфологические и пато-биомеханические изменения при них вызвали компрессию нервных стволов, что у больных проявилось клинически в виде КННК. Нами предложена схема взаимодействия факторов в возникновении и развитии профессиональных КННК, представленная на рис. 1.

Профессий

нальные

вредности

Условия труда

<г—>

хИПЫ ПбрсГру'ЗКП

(перенапряжения) ног

-4

Ортоетаз(работа стоя) ¡Работа на педалях в условиях общей!

вибрации |

н

Статическая

Профессиональные заболевания

НсзологияЦ-

I Динамическая

Варикозное расширение

Е£Н

Ж

Плоскостопие

> / > г

1 Патоморфоло-| гпческие ' | Патобио-1 механические

V V

Артрозы и периартровы (болезни мышц4сухожилий5 связок, фасции,суставов, костей;

Ж

Патоморфологические и патобиоме ханше с кие

Ж

Локвлънйя компрвсспн нервного ствола

Компрессионная невропатия

Рис.^ Схема вааимодейетвия факторов в возникновении и развитии профессиональных компрессионных невропатий нижних конечностей

Результаты лечения. Нами использованы известные методы лечения, но мы применяли по 2 из них одновременно. Параневральное введение глюкокортикоидов проведено при 83 (81,4%) КННК у 40 (76,9%) больных, причем при 47 КННК у 23 больных - в сочетании с аппликациями димек-сида - новокаина, а при 36 КННК у 17 пациентов - с чрескожной электро-нейростимуляцией. При 19 (18,6%) КННК у 12 (23,1%) больных использовали компрессы димексида-новокаина и чрескожную элеюронейростиму-ляцию. У всех больных оценены непосредственные и отдаленные, через 12-36 месяцев, результаты. Через 7-10 дней после курса лечения положительный эффект отмечен при 94 (92,2%) КННК у 48 (92,3%) больных. Более эффективным качественно было лечение у больных, имевших КННК и профессиональные заболевания меньшей степени выраженности. Отдаленные результаты были качественно хуже непосредственных, но положительный эффект сохранился при 84 (82,4%) КННК у 43 (82,6%) больных. Однако доли худших оценок увеличились, особенно в группах больных с профессиональными заболеваниями II ст. и при II или III ст. выраженности КННК.

Экспертиза трудоспособности. 26 (50%) больных, у которых были диагностированы КННК I и 11 ст. выраженности на фоне отдельных признаков воздействия профессиональных факторов, признаны трудоспособными и вернулись к прежней работе. 13 (25%) больным с КННК I-III ст. выраженности при 1ст. профессиональных заболеваний был рекомендован, а в дальнейшем предоставлен, труд вне связи с профессиональной вредностью сроком на 2 месяца в течение каждого календарного года, с сохранением профессиональной трудоспособности. 13 (25%) больных с КННК II-III ст. выраженности при II ст. профессиональных заболеваний, направлены на МСЭК, им установлена III группа инвалидности по профессиональному заболеванию и определено по 50% утраты профессиональной трудоспособности.

выводы

1. Распространенность компрессионных невропатий нижних конечностей у работающих составила 9,8% при статической перегрузке ног и 3,4% при динамической перегрузке. Статические перегрузки нижних конечностей вызывали компрессионные невропатии ног чаще и раньше, чем динамические. Частота невропатий возрастала при увеличении степени выраженности профессиональных заболеваний.

2. Установлены профессиональные заболевания, приводящие к формированию компрессионных невропатий нижних конечностей: статическое плоскостопие ( при 82,4% всех невропатий), деформирующие артрозы в области стопы и голеностопного сустава (76,5%), варикозное расширение вен нижних конечностей (40,2%). Большим степеням выраженности профессиональных заболеваний соответствовали более тяжелые проявления невропатий.

3. Компрессионные невропатии нижних конечностей от воздействия статической и динамической перегрузки ног в 96,1% локализовались в области стопы и голеностопного сустава. Наиболее часто поражались боль-шеберцовые нервы в тарзальных каналах (27,5% всех невропатий), подошвенные пальцевые нервы (22,5%), подошвенные нервы (16,7%).

4. Компрессионные невропатии нижних конечностей при статической перегрузке чаще двусторонние (89,1% невропатий) с равной степенью выраженности сторон (77,8%), а также множественные (45,9%). При динамической перегрузке двусторонние невропатии (68,3%) выявлены чаще односторонних (31,7%), но 78,6% двусторонних поражений были большей степени выраженности справа, а также 76,9% односторонних невропатий локализовались справа, на более нагружаемой ноге.

5. Синдром сенсорной мононевропатии при компрессионных невропатиях нижних конечностей от статической перегрузки почти вдвое чаще был

ирритативным (соотношение ирритативный:дефицитарный синдромы = 1,85:1), а от динамической перегрузки, напротив, дефицитарным (соотношение^ :1,81). Невропатии на фоне вегетосенсорной полиневропатии нижних конечностей при вибрационной болезни от общей вибрации в 17,1% случаев проявлялись локальным спонтанным сенсорно-алгическим синдромом, а ирритативные синдромы мононевропатий были выражены в виде гиперпатий,

6. В формировании компрессионных невропатий нижних конечностей выявляются причинно-следственные связи профессиональных вредностей с типами перегрузок ног, профессиональными заболеваниями, патологическими изменениями, приводящими к компрессии нервных стволов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкую распространенность компрессионных невропатий нижних конечностей, целесообразно выявлять их при проведении периодических профилактических осмотров у работающих стоя, со статической перегрузкой ног, и у работающих в условиях общей вибрации и динамической перегрузки ног.

2. При диагностике профессиональных заболеваний нижних конечностей необходимо диагностировать компрессионные невропатии для назначения адекватного и эффективного лечения, сохраняющего профессиональную трудоспособность^! правильного решения экспертных вопросов.

3. При обследовании больных с вегетосенсорными полиневропатиями нижних конечностей необходимо активно выявлять у них наличие спонтанных локальных болей и проводить специфические тесты и электромиографическое обследование для выявления компрессионных невропатий.

4. Целесообразна разработка гигиенических нормативов условий труда для региональной физической статической и динамической нагрузки с преимущественным участием нижних конечностей, а также уточнение гигиенических нормативов для оценки классов условий труда по показателям тяжести трудового процесса.

5. При планировании профилактических мероприятий учитывать все звенья механизма формирования компрессионных невропатий нижних конечностей, проводить планирование совместно с физиологами и гигиенистами труда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Совершенствование методов лечения профессиональных заболеваний рук от воздействия вибрации и функционального перенапряжения рук и их внедрение в целевой программе "Здоровье" / с соавт. Г.М.Балан, Р.Г.Черкасская, В.А.Семенихин и др. // Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ "Здоровье". - Новокузнецк, 1989.-T.III.-C. 72-74.

2. Применение мануальной терапии при лечении компрессионно-ишемических невропатий верхних и нижних конечностей / с соавт. Р.Г.Черкасская, Г.М.Балан, С.И.Родин и др. // Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы - Кисловодск, 1990. - С. 122-124.

3. Компрессионные невропатии при профессиональных заболеваниях рук и заболеваниях ног от длительного стояния / с соавт. С.И.Родин // Актуальные вопросы профессиональной патологии,- Москва, 1990. - Вып.42. -Т.1-С. 168-169.

4. Нейроортопедические нарушения в области нижних конечностей при воздействии общей вибрации // Проблемы профессиональной патологии и индивидуального здоровья. - Новокузнецк, 1991. - С. 72-74.

5. Компрессионно-ишемические невропатии нижних конечностей у рабочих с заболеваниями ног профессиональной этиологии/ с соавт. Г.М.Балан, Р.Г.Черкасская // Проблемы профессиональной патологии и индивидуального здоровья. - Новокузнецк, 1991. - С. 21-24.

6. Сравнительная оценка действия общей вибрации и ортостаза на возникновение нейроортопедической патологии нижних конечностей / с соавт. В.А.Семенихин // Современные проблемы и методологические подходы к изучению влияния факторов производственной и окружающей среды на здоровье человека. - Ангарск, 1993.-С. 225-226.

7. Компрессионно-ишемические невропатии нижних конечностей при профессиональных заболеваниях / с соавт. Г.М.Балан, А.Р.Брюхова, В.А.Семенихин // Экология человека и медицина труда. - Новокузнецк, 1995.-С. 18.

8. Клинико-рентгенологическая характеристика патологии нижних конечностей у лиц, работающих в условиях ортостаза и общей вибрации / с соавт. Л.П.Килина, В.А.Семенихин, Н.Г.Фонова // 100 лет открытия рентгеновских лучей.-Кемерово, 1995.-С. 184-185.

9. Компрессионные невропатии верхних и нижних конечностей при воздействии неблагоприятных профессиональных факторов (информационное письмо) / с соавт. В.А.Семенихин. -Кемерово, 1996. -Зс.

10. Compression neuropathies of lower in the drivers of large lorries with vibration disease / R.G.Cherkasskaya, V.A.Semenikhin, O.V.Matveeva // Traffic Medicine: Theses of the reports of the International Symposium. -Nizh. Novgorod, 1991.-P.16.