Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Совершенствование комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи в зависимости от типа цитокинового дисбаланса

На правах рукописи

005052484

Сидоров Иван Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЦИТОКИНОВОГО ДИСБАЛАНСА

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 ОНТ 2012

Саранск 2012

005052484

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Карзаксва доктор медицинских наук, профессор А.Н. Волков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.М. Мнннсбасв доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Иванов доктор медицинских наук, профессор М.Д. Романов

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО НнжГМА Мпнздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68). Автореферат размешен на сайте Минобрнауки.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) занимают одно из первых мест в хирургической патологии, поражая ежегодно тысячи людей на планете. В клинике гнойной хирургии особое место занимают ГВЗ лица и шеи, происходящие в преобладающем большинстве случаев (90 - 96 %) из одонтогенного очага (Тимофеев А.А., 1995; Безруков В.М., 2000).

В последние годы контингент больных с данной патологией значительно увеличился, изменилось клиническое течение патологического процесса, возросла частота тяжелых форм заболевания, при которых процесс распространяется на смежные клетчаточные пространства с поражением органов уха, горла и носа, глазницы, с развитием грозных осложнений (контактного медиастинита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса головного мозга), приводящих в ряде случаев к инвалидизации этой категории больных и летальным исходам (Робустова Т.Г., 2003; Цьтмбалов О.В. и соавт., 2004; Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О., 2005; Порфириадис М.П. и соавт., 2007; Горбачева И.А и соавт., 2009; Storoe W. et al., 2001).

Наше внимание привлек тот факт, что ГВЗ лица и шеи у разных людей при одном и том же диагнозе имеют вариабельное течение. Известно, что направление развития клинического течения инфекции во многом зависит от соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, продуцируемых клетками иммунной системы в процессе развития воспалительной реакции на инфекционный патоген. Известны работы, в которых предпринимались исследования отдельных цитокинов при ГВЗ лица и шеи (Агапов B.C., 1999; Агапов B.C. и соавт., 2005; Дурново Е.А., Фурман И.В., 2007). Однако до настоящего времени нет полной картины цитокинового профиля при данной патологии.

Большинство авторов связывают рост контингента больных ГВЗ лица и шеи со снижением резистентности организма. В связи с этим, изучение иммунологических расстройств на системном и местном уровнях представляется перспективным направлением диагностики, позволяющим уточнить механизмы развития и течения ГВЗ челюстно-лицевой области, а также проводить эффективные лечебные мероприятия. В литературных источниках встречаются данные по изучению состояния иммунной системы у больных ГВЗ лица и шеи (Робустова Т.Г., 2003; Тер-Асагуров Г.П., 2005; Порфириадис М.П. и соавт., 2007). Однако противоречивость мнений о характере изменений иммунологических показателей, а также малоизученность корреляционных взаимоотношений показателей цитокинового и иммунного статуса при данной патологии требует дальнейшего изучения этого вопроса. Участие иммунопатологических механизмов в развитии ГВЗ лица и шеи, а также недостаточная эффективность существующих методов их лечения диктуют необходимость поиска новых подходов к лечению рассматриваемой патологии, направленных на коррекцию иммунопатологических расстройств.

В связи с этим заслуживает внимания препарат рскомбинантного ИЛ-1р человека - беталейкин, обладающий широкой палитрой биологического действия и используемый для местной иммунотерапии одонтогенных флегмон

(Петропавловская О.Ю., 1999; Симбирцев А.С., 2004; Варюшина Е.А. и соавт., 2007). Наряду с беталейкином в хирургической клинике широко используется рекомбинаитный ИЛ-2 человека - ронколейкин, который функционирует как аналог естественного цитокина, восполняя дефицит эндогенного ИЛ-2 при вторичной иммунной недостаточности. Имеется положительный опыт локального применения ронколейкина при тяжелых бактериальных инфекциях (Плужников М.С. и соавт., 2003; Егорова В.Н., Попович A.M., 2004).

Однако до настоящего времени нет общепринятых перспективных методов местного и системного применения иммунотропных препаратов у больных различного возраста с ГВЗ лица и шеи (Харитонов Ю.М., Киков Р.Н., 2006).

Изучение цитокинового профиля и показателей врожденного и приобретенного иммунного ответа позволило бы уточнить патогенетические механизмы развития тяжелых ГВЗ лица и шеи и разработать на этой основе новые патогенетически обоснованные подходы к лечению пациентов с этой патологией. Последнее еще более акцентируется в связи с тем, что стандартные методы лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи мало эффективны, зачастую не позволяют предупредить развитие тяжелых осложнений, представляющих угрозу для жизни человека.

Цель исследования Изучить особенности продукции цитокинов, состояние иммунной системы и их взаимоотношения у больных тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи и обосновать включение цитокинотерапии в структуру комплексного лечения при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-лабораторные исследования у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи.

2. Провести сравнительную оценку показателей цитокинового профиля (ИЛ-lp, РА-ИЛ- ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФН-у) у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи и у практически здоровых лиц.

3. Установить особенности иммунологических нарушений при тяжелых ГВЗ лица и шеи.

4.Изучить корреляционные связи отклонений иммунного и цитокинового статуса у данных больных.

5. Разработать и обосновать способы лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи с включением рекомбинангных цитокинов - ИЛ-ip и ИЛ-2 в комплекс стандартных лечебных технологий.

6. Оценить динамику клинико-иммунологического статуса у больных ГВЗ лица и шеи под влиянием трех методов цитокинотерапии - применения рекомбинантного ИЛ-ip, рекомбинантного ИЛ-2 и их сочетанного использования.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение показателей цитокинового статуса (ИЛ-ip, РА-ИЛ-10, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФН-у) и установлены корреляционные связи с основными показателями иммунологического дисбаланса у больных тяжелыми ГВЗ лиЦа и шеи.

Установлены три неблагоприятных в клиническом отношении типа дисбаланса цитокинов при данной патологии: I - низкий уровень ИЛ-1 [3 на фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-ИЛ-1Р; II - низкий уровень ИЛ-2 в сочетании со сниженными уровнями ФНОа, ИФН-у н с повышенным уровнем ИЛ-10; III - высокий уровень продукции ФНОа в сочетании с повышенными уровнями ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у;

Выявлена связь трех типов цитокинового дисбаланса с иммунологическими нарушениями: исходно низкий уровень продукции ИЛ-1Р ассоциирован с депрессией клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунитета, а также с фагоцитарной активностью нейтрофилов. Исходно низкий уровень продукции ИЛ-2 связан с угнетением клеточного звена адаптивного иммунитета на фоне усиления фагоцитарной активности нейтрофилов. Исходно высокий уровень продукции ФНОа сопряжен с высокой степенью экспрессии Раз-рецептора апоптоза на мононуклеарных клетках.

При тяжелых ГВЗ лица и шеи установлено 2 основных типа иммунологической недостаточности - ИЛ-1Р - зависимая комбинированная и ИЛ-2 -зависимая клеточная недостаточность.

Доказана информативность отношения (ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) для оценки динамики иммуно-цитокинового статуса у больных ГВЗ лица и шеи.

Обоснована эффективность включения цитокинотерапии рекомбинант-ным ИЛ-2 и рекомбинантным ИЛ-1 [1 в комплексную терапию больных ГВЗ лица и шеи.

Практическая значимость работы

Установление у больных ГВЗ лица и шеи цитокиновых сдвигов, коррелирующих с клинико-иммунологическими показателями, позволяет рекомендовать включение исследования цитокинового профиля в комплекс кли1шко-лабораторных методов обследования для получения дополнительной информации о состоянии больных и определения способа цитокинотерапии.

При установлении ИЛ-1Р - зависимого комбинированного иммунодефицита у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи патогенетически обоснована необходимость системного применения рекомбинантного ИЛ-1Р (беталейки-на) в структуре комплексного лечения данной патологии.

Патогенетически обоснована цитокинотерапия ронколейкином при выявлении ИЛ-2-зависнмого клеточного иммунодефицита у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи.

Показана информативность отношения (ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) для оценки эффективности комплексного лечения, включающего цитокинотерапию.

Включение цитокинотерапии с использованием препаратов беталейкин и ронколейкин в структуру комплексного лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи позволяет улучшить результаты, сократить сроки стационарного лечения и снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При изучении цитокинового профиля у больных тяжелыми ГВЗ лица И шеи выявлены три неблагоприятных типа цитокинового дисбаланса:

а) тип с преобладающим нарушением исходной продукции ИЛ-1Р;

б) тип с преимущественным снижением продукции ИЛ-2;

с) тип с повышенной продукцией ФНОа.

2. Неблагоприятные типы цитокинового дисбаланса связаны с нарушениями врожденного и приобретенного иммунитета (уменьшением числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и фагоцитарной активности).

3. Применение в комплексной терапии ГВЗ лица и шеи рекомбинантно-го ИЛ-2 у больных с цитокиновым дисбалансом, обусловленным исходно сниженной продукцией ИЛ-2, сопровождается повышением иммунобиологической реактивности организма, существенным снижением эндогенной интоксикации, повышением регенераторного потенциала гнойной раны, уменьшением летальности, сокращением сроков лечения и реабилитации больных.

4. Включение рекомбинантного ИЛ-] р - беталейкина в комплексное лечение больных с ИЛ-1(5 - зависимым комбшшрова1шым иммунодефицитом обеспечивает улучшение клеточного звена адаптивного иммунного ответа, фагоцитарной активности лейкоцитов, а также - выраженный клинический эффект (сокращение сроков стационарного лечения и уменьшение летальности).

5. Выявление прямой корреляции значений отношения (ИЛ-1Р+ИЛ-2) / (ИЛ-4+ИЛ-10) с показателями клипико-иммупологического статуса позволяет рекомендовать данный индекс для прогнозирования эффекта лечения и исхода заболевания.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ "Республиканская клиническая больница " МЗ СР Чувашской Республики, в отделениях гнойной хирургии МБУЗ "Городская клиническая больница №1, МБУЗ "Городской клинический центр", а также в ряде других лечебных учреждений Чувашской Республики.

Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов Ш-У1 курсов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», на циклах по подготовке врачей - интернов, клинических ординаторов и тематического усовершенствования врачей на кафедрах факультетской хирургии, стоматологии детского возраста Чувашского госуниверситета и кафедре хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии АУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.

В процессе выполнения работы разработаны и реализованы 2 рационализаторских предложения. Получена приоритетная справка на выдачу патента на изобретение РФ № 2010143509 (дата публикации 27.04.2012).

Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований АУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики: «Дисбаланс цитокинов и его коррекция при тя-

желых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи» (номер гос. регистрации 01.2.007.05966).

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004); на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2008); на VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия: Новые горизонты взаимодействия» (Новосибирск, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011); на заседаниях научного хирургического общества Чувашской республики (2010, 2011); на конференциях ассоциации стоматологов Чувашской республики (2010, 2011) и на объединенном заседании кафедр общей, факультетской, госпитальной хирургии и внутренних болезней с курсом иммунологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 271 странице текста компьютерного набора, содержит 12 рисунков и 66 таблиц. Работа состоит из введения, семи глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 239 отечественных и 113 иностранных источников и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование основано на результатах обследования и лечения 130 пациентов с тяжелыми ГВЗ лица и шеи в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ СР Чувашской Республики с 2002 г. по 2010 г. Средний возраст пациентов составил 32,7 ±12,1 года.

Перед включением в исследование у пациентов получено информированное согласие. Протокол клинического обследования утвержден локальным этическим комитетом АУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвигия Чувашской Республики. Клиническое исследование было открытым, стандартизированным.

Критерием для включения в исследование являлось наличие у пациентов тяжелых ГВЗ лица и шеи, причиной которых служили одонтогенная (остеомиелит челюстей), лимфогенная (аденофлегмоны) и тонзилогенная инфекции при отсутствии другой соматической патологии.

Критериями для исключения больных из исследования служили: наличие хронических воспалительных заболеваний внутренних органов в стадии обострения, признаков первичного иммунодефицита и аллергических заболеваний.

При поступлении все больные находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 4-6 и более клетчаточных пространств лица и шеи. Диагноз устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.

По выбору метода лечения больные условно разделены на четыре клинические группы. Больным всех групп проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: под эндотрахеальным наркозом проводили вскрытие и дренирование клетчаточных пространств лица и шеи, удаление «причинного» зуба, назначали антибактериальную, дезинтокси-кационную, общеукрепляющую и физиотерапию.

В первую группу вошли 50 пациентов, им проводили комплекс традиционного лечения. Вторую группу составили 20 пациентов, которым, кроме базисного лечения, применяли иммуномодулятор беталейкин. В третьей группе базисную терапию усиливали иммуномодулятором ронколейкином (30 человек). В четвертой применяли два иммуномодулятора - ронколейкин в сочетании с беталейкином (30 больных).

Дизайн исследования

Исследование состояло из двух этапов: • На первом этапе изучали клиническую картину тяжелых ГВЗ лица и шеи, а также проводили сравнительное, параллельное исследование цитокино-вого и иммунного статусов у практически здоровых лиц и у больных (рис. 1).

Рис 1. Дизайн 1 этапа. Изучение клинической картины тяжелых ГВЗ лица и шеи и оценка иммуно-цитокинового статуса у больных и практически здоровых лиц (сравнительное, параллельное исследование).

На втором этапе проводили сравнительную оценку эффективности различных способов лечения тяжелых ГВЗ лица и шеи - традиционной терапии и методов, включающих применение цитокин-содержащих препаратов (рис. 2).

Р и с 2. Дизайн 2 этапа. Применение цитокинотерапии в зависимости от типа дисбаланса цитокинового статуса у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи

Перед проведением цитокинотерапии пациентов разделили на две подгруппы:

1) больные с исходно низким уровнем продукции ИЛ-1Р (ниже 28,7 пг/мл);

2) пациенты с исходно низким уровнем продукции ИЛ-2 (ниже 17,9 пг/мл).

В комплекс лечебных мероприятий первой подгруппы включали ре-комбинангный ИЛ-1Р - беталейкин (20 больных). Во второй подгруппе больным вводили рекомбинантный интерлейкин-2 - ронколейкин (30 больных) и в третьей - ронколейкин + беталейкин (30 пациентов).

Методы исследования

Клиническое исследование включало: традиционный опрос жалоб, анамнез заболевания и жизни, объективную оценку общего состояния, вспомогательные и специальные методы обследования больных ГВЗ лица и шеи. Клиническое наблюдение включало мониторинг общего состояния больных, выраженности интоксикации организма и определение основных параметров адаптационной реакции организма. Из местных проявлений учитывали выраженность болевого синдрома, нарушение функции жевания и глотания; характер и распространенность воспалительного процесса, состояние раны и окружающих тканей (отек и инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи; количество и характер отделяемого из раны).

При оценке эффективности используемых методов лечения учитывали: сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, время начала активного гранулирования раны, под которым понимали процесс, когда грануляционная ткань появляется в области всей раневой поверхности. При этом, как правило, наблюдались регресс заболевания и снижение интенсивности интоксикации организма.

Изучение клинико-лабораторных показателей включало общий анализ крови с определением содержания гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и СОЭ. В состав биохимических исследований входило определение сывороточных уровней билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, креатинина,

мочевины, альбумина, глобулинов, глюкозы и фибриногена. Исследования проводили до начала (исходные данные) и на 11 - 12-е сутки лечения.

Этиологию флегмон верифицировали бактериологическими исследованиями экссудата из гнойного очага в соответствии с приказом МЗ РФ № 535 от 22.04.85 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". Культивирование и выделение анаэробных микроорганизмов проводили по методике В.И. Кочеровца и соавт. (1990). Определение чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агаре (метод стандартных дисков).

Исследование показателей иммунного статуса и цитокинового профиля выполняли в сертифицированной лаборатории клинической иммунологии ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и CP Чувашской Республики.

Для идентификации лимфоцитов и их субпопуляций проводили имму-нофенотипирование мононуклеарных клеток (МНК) методом непрямой им-мунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (МКАТ) CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95 («Сорбент», Москва) согласно методике производителя МКАТ.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA) определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini et al. (1965) с использованием моноспецифических сывороток и стандартов ФГУП «НПО МИКРОГЕН» МЗ РФ.

Концентрацию ЦИК в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000) (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Для изучения способности фагоцитов к поглощению использовали взвесь лейкоцитов, которую инкубировали со стандартными частицами латекса диаметром 1,35 мкм («Иммуноскрин», Москва) в течение 30 мин (Хаитов P.M. и соавт., 1995). Процент фагоцитирующих нейтрофилов обозначали как фагоцитарный индекс. Второй показатель фагоцитарной активности нейтрофилов - фагоцитарное число - соответствовало числу частиц, поглощаемых в среднем одним фагоцитирующим нейтрофилом.

Оценка содержания цитокинов HJI-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, РА-ИЛ-lp, ФНОа, ИФН-у в сыворотке венозной крови проводилась на 2-3-е сутки после поступления больного в стационар и на 11 - 12-е сутки лечения. Количественное определение цитокинов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа в системе бидетерминантного определения антигена с применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента с использованием стандартных наборов («Цигокин», С-Петербург) в соответствии с прилагаемой к набору методикой.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statistica v.6.0». Данные представляли в виде M±Sd, где М-среднее арифметическое, Sd - среднее квадратичное отклонение, при этом достоверность различий между изучаемыми выборками анализируемого показателя оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента и парному критерию Стьюдента (р). При анализе

качественных признаков использовали односторонний вариант точного критерия Фишера (£1) или критерий у?. Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками применялся ранговый неиараметрнче-ский корреляционный анализ по Спирману (г5). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение при тяжелых ГВЗ лица и шеи

В нашей работе мы исследовали и оперировали пациентов, у которых гнойный очаг распространялся на 4-6 и более клетчаточных пространств лица и шеи. Всем больным с флегмонами лица и шеи при поступлении в стационар проводилось вскрытие и дренирование гнойного очага. Объем оперативного вмешательства заключался в максимальном вскрытии всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных областей, их ревизии и по показаниям - некрэктомии пораженных участков тканей. Наиболее частой причиной тяжелых ГВЗ лица и шеи являлась одонтогенная инфекция, реже наблюдали флегмоны лнмфогенного и тонзилогенного происхождения (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Этиология тяжелых ГВЗ лица и шеи__

Причины ГВЗ лица и шеи Количество больных

Одонтогенная инфекция 120

Лимфогсппая инфекция (адспофлсгмоны) 7

Тонзилогенная инфекция 3

Одонтогенным источником гнойных процессов мягких тканей в подавляющем большинстве случаев являлись моляры нижней челюсти. Это связано с близостью расположения глубоких клетчаточных пространств, способствующей более легкому распространению инфекции из одонтоген-ного очага в околочслюстные клегчаточные пространства. Адснофлегмоны развивались вследствие гнойных очагов на лице (фурункулы) и осложнений после перенесенных вирусных инфекций. Тонзилогенная инфекция приводила к развитию парафарингеальных абсцессов и распространению гнойного очага в окологлоточное пространство с последующим развитием флегмоны дна полости рта и шеи.

Распространение гнойно-воспалительного процесса по клетчаточным пространствам лица и шеи в целом показано в табл. 2.

Клиническое течение ГВЗ лица и шеи было тяжелым. Больные жаловались на боль при глотании, разговоре, движении языком. При флегмонах дна полости рта - на сильную боль при глотании, невозможность проглотить жидкую пищу, даже слюну. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей наблюдалось затруднение дыхания пациентов. Заболевание у 90 пациентов протекало с выраженными явлениями интокси-

кации и сопровождалось подъемом температуры тела до 40 С0, а у 40 больных - с анергией на инфекцию, температура тела при этом не повышалась выше 37,2-37,6 С0. Последнее свидетельствует о расстройстве иммунного ответа на инфекционный патоген.

Таблица 2

Распространение гнойно-воспалительного процесса

по клетчаточпым пространствам лица и шеи _

Локализация ГВЗ в клетчаточных пространствах лица и шеи Количество больных

абс %

Флегмоны дна полости рта, крыловидпо-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, подподбородочной и подчелюстных областей, клетчаточных пространств шеи, переднего п заднего средостений 21 16,2

Флегмоны дна полости рта, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, подподбородочной и подчелюстных областей 70 53,8

Флегмоны дна полости рта, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, подподбородочной, околоушио-жевательпой, щечной и подчелюстных областей, поджевательного и клетчаточных пространств шеи 26 20

Флегмоны дна полости рта, крыловидно-нижнсчслгостного и окологлоточного пространств, подподбородочной, околоушпо-жевательной, шечной, подглазничной, височной и подчелюстных областей 13 10

Больные стремились занять вынужденное положение: либо сидячее, либо с наклоном головы вперед. Имели страдальческий вид. Речь была невнятной, голос - хриплым. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей наблюдалось выраженное удлинение лица. Из-за вовлечения в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа была ярко гиперемирована, отечна, напряжена и не собиралась в складку. При пальпации определялись плотный болезненный инфильтрат и флюктуация. Пациенты жаловались на ограничение открывания рта из-за контрактуры жевательных мышц. Обращало внимание то, что рот больных был полуоткрыт, из него исходил неприятный запах. Язык был сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его были ограничены. Он нередко выступал из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта была гиперемирована н отечна.

Наиболее тяжело протекало заболевание при развитии вторнчного гнойного медиастинита (у 21 больного). Для него были характерны высокая температура, озноб, понижение артериального давления, учащение пульса, иногда психические нарушения, олигоурия, клинические и лабораторные признаки гнойной интоксикации. Пациенты жаловались на боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад. Наблюдалось расширение шейных вен при больших гнойных затеках. Положение больных было вынужденным: сидя с опущенной головой или лежа на боку с поджатыми к животу ногами. Отмечали резко выраженную одышку в покое до 40-50 дыхательных движений в минуту с последующим быстрым истощением ресурсов спонтанного дыхания. У больных выявляли положительные симптомы Равич-Щерба (втяжение тканей яремной впадины при

вдохе) и Герке (боль за грудиной при глубоком вдохе, кашле, глотании и запрокидывании головы).

Местным признаком медиастинита выступал воспалительный инфильтрат по ходу сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области и в области яремной впадины. Для диагностики медиастинита применяли рентгенологическое исследование, при котором выявляли расширение тени средостения, выпот в плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Флегмону дна полости рта вскрывали воротникообразным разрезом параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывали и дренировали. Проводили также ревизию окологлоточных, крыловидно-нижнечелюстных пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка с иссечением некротических тканей. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах, гнойники вскрывали широкими разрезами и дренировали со стороны кожных покровов по общепринятым правилам. После широкого вскрытия таких гнойников полости обильно промывали растворами антисептиков и операцию заканчивали дренированием трубчатыми и перчаточными дренажами.

Для вскрытия вторичного гнойного медиастинита применяли чрссшей-ную медиастинотомшо по Разумовскому. Операцию проводили совместно с торакальным хирургом. Разрез кожи осуществляли по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы так же, как для вскрытия флегмон шеи, от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице. Послойно рассекали подкожную мышцу с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи. Переднюю ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отсекали от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы. Рассекали париетальный листок шейной фасции и вскрывали влагалище сосудисто-нервного пучка. Затем, расслаивая клетчатку, проникали в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нес мышцами передней поверхности шеи в переднее средостение.

Заднее средостение вскрывали так же через вышеуказанный доступ, при этом трахею вместе с щитовидной железой отодвигали в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретро-висцеральную (позадипшцеводную) клетчатку, вскрывали заднее средостение. После вскрытия и ревизии гнойных очагов в средостение вводили эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляли промывание раны антисептическими растворами и проводили вакуумное дренирование. Перевязки проводили 2 раза в день с промыванием ран растворами антисептиков.

В большинстве случаев антибиотики назначали в «ударных» дозах. Выбор антибиотиков осуществляли эмпирически, с учетом обобщенных данных изучения чувствительности микроорганизмов - возбудителей ГВЗ лица и шеи, а после получения результатов бактериологического исследо-

вания - с учетом его результатов и чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Преимущественно применяли карбапенемы (имипенем, тиенам), фторхинолоны (ципрофлоксацин, циф-ран), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), цефалоспорины (цефотак-сим, цефтриаксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом. Кроме про-тивомикробной терапии, больным проводили интенсивную дезинтоксика-ционную терапию на фоне форсированного диуреза.

В послеоперационном периоде все больные находились в блоке интенсивной терапии от 5 до 14 дней, затем переводились в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Учитывая затруднения в диагностике и лечении больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи, нами предпринята попытка более детального изучения иммунного и цитокинового статуса, ведущих факторов патогенеза заболевания у данной категории больных. Раннее предупреждение осложнений и прогнозирование на основе полученных результатов исследования являлись важнейшими компонентами при составлении лечебно-диагностической программы у данной категории больных.

Цитокиновый профиль больных ГВЗ лица и шеи

Средние значения показателей цитокинового статуса у больных ГВЗ лица и шеи заметно отличались от таковых у здоровых лиц. Наибольшее различие отмечалось в уровне провоспалителыюго цитокина ИЛ-10: его значение у больных ГВЗ лица и шеи более чем в 70 раз превышало аналогичный показатель здоровых людей. Известно, что продукция ИЛ-10 и его рецепторов начинается локально в зоне первого контакта с микроорганизмами, при этом активируются различные типы клеток (лейкоциты, эндотелий, макрофаги, фиброб-ласты и др.) и формируется местная воспалительная реакция. В случае массивного повреждения тканей или генерализации воспаления концентрация ИЛ-10 в циркулирующей крови повышается, развивается острофазовая реакция на уровне организма, активируется пейроиммуноэндокршшая регуляция, стимулируется костно-мозговое кроветворение. Поэтому ИЛ-10 считается пусковым медиатором развития воспалительной и других защитных реакций организма (БтагеИо С.А., 1987).

ИЛ-10 продуцируется макрофагами в ответ на проникновение в организм антигена. Ключевым механизмом передачи сигнала от бактерий к макрофагам являются так называемые «толл-подобные рецепторы», расположенные на их поверхности. В процессе передачи сигнала внутри макрофагов происходит активация синтеза новых белков (провоспалительных цитокинов), харакгер которого напрямую связан с генетическими особенностями индивида и имеет определенную индивидуальность (Ковальчук Л.Н., Ганковская Л.В., 2005).

При ГВЗ лица и шеи значительно превышали уровни здоровых лиц и другие провоспалительные цитокины: ИЛ-6 - в 13 раз, ИЛ-8 - в 14 раз. Была повышена в группе больных и концентрация РА-ИЛ-10. Несмотря на то, что среднее значение уровня провоспалительного цитокина ФНОа в 3,8 раза превышало значение здоровых, эта разница была недостоверной, возможно, из-

за больших колебаний индивидуальных показателей этого цитокина (от 0 до 60,95 пг/мл).

У больных ГВЗ лица и шеи возрастал уровень провоспалительного цитокина с регулирующими функциями - ИЛ-2; уровень другого цитокина с регулирующими функциями - ИФН-у проявлял тенденцию к повышению, не достигавшую степени статистической достоверности (р>0,05), что можно объяснить большой вариабельностью частностей выборки этого показателя у больных - от 0 до 877,2 пг/мл.

Содержание противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 в 81 раз превышало среднее значение этого показателя у здоровых лиц. При этом уровень другого противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, напротив, оказался сниженным по сравнению со здоровыми людьми. У больных резко возрастало среднее значение отношения (ИЛ-1 (3+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) (рис. 3).

пг/мл

(ИЛ-1Р+ ИЛ -2)/ (ИЛ-4+ИЛ-10)

* - степень достоверности различия значений (*-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001)

Р и с. 3. Цитокиновый профиль у больных ГВЗ лица и шеи в сравнении со здоровыми лицами

В связи с известным положением о взаимозависимости продукции отдельных цитокинов нами проведено изучение корреляционных отношений между уровнями исследуемых цитокинов. У здоровых лиц выявлена корреляция уровней провоспалительных цитокинов между собой: ИЛ-1 р и ИФН-у, ИЛ-6 и ИЛ-8, ИЛ-8 и ФНОа. Установлено существование прямой связи между концентрациями РА-ИЛ-1(3 и ИЛ-4. Неожиданным оказалось обнаружение прямой связи содержания противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 с уровнями провос-

палительных цитокинов - ИЛ-6 и ИЛ-8; в то же время концентрации противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 и ИЛ-4 не зависели друг от друга.

У больных прослеживалось большинство корреляционных связей уровней цитокинов, обнаруженных у здоровых лиц. В то же время выявлялись и новые связи: обратные - между уровнями РА-ИЛ-1р и ИЛ-1 []; РА-ИЛ-1(3 и ИЛ-2; прямые -между ИЛ-6 и РА-ИЛ-10; ФНОа и ИЛ-4; ФНОа и ИЛ-10; ИЛ-2 и ИЛ-8; ИЛ-2 и ИЛ-6. Исчезали существовавшие у здоровых лиц корреляции между уровнями противовоспалительных факторов - РА-ИЛ-ip и ИЛ-4, а также - между уровнями провоспалительных цитокинов -ИЛ-8 и ФНОа. Уровни продуцируемых цитокинов не зависели от половой принадлежности пациентов, но коррелировали с возрастом. Так, была обнаружена прямая корреляция уровней ИЛ-4 и ФНОа с возрастом (rs=0,45; р=0,0030). Отрицательно коррелировало с возрастом содержание ИЛ-ip (rs= - 0,43; р=0,0013).

Обращало внимание отсутствие у больных ГВЗ лица и шеи статистически значимого изменения концентрации цитокина с типичными ировоспали-тельными свойствами - ФНОа относительно значения здоровых лиц. Еще больше акцентировался этот факт в связи с отсутствием корреляционных связей уровня данного цитокина с содержанием других провоспалительных цитокинов. Третьим привлекающим внимание фактом являлось обнаружение нулевых значений концентрации ФНОа у 1/3 больных. В связи с этим представилось интересным разделение обследуемой группы больных на две подгруппы в зависимости от содержания ФНОа в сыворотке крови. В одну подгруппу были объединены пациенты с уровнем ФНОа, превышавшим верхний порог референсных значений (2,7 пг/мл), определенных в интервале 10-90 перцентилей частностей выборки здоровых лиц. Другая подгруппа включала больных, у которых уровень содержания ФНОа в крови оставался в пределах референсных значений - от 0 до 2,7 пг/мл. В пределах этих двух подгрупп проведен сравнительный анализ показателей цитокинового статуса.

Больные с уровнем ФНОа выше 2,7 пг/мл имели повышенные концентрации и других цитокинов - ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у на фоне снижения значения (ИЛ-1 р+ИЛ-2)/ (ИЛ-4+ИЛ-10) по сравнению с показателями подгруппы со сниженной продукцией ФНОа. Не было разницы в подгруппах лишь в продукции ИЛ-6 и РА-ИЛ-ip (табл. 3). В подгруппе с уровнем ФНОа выше 2,7 пг/мл заболевание протекало наиболее тяжело (при поступлении в стационар тяжесть состояния по шкале APACHE II составляла 20 ± 14 против 13 ± 9 в сравниваемой подгруппе (р<0,01). Больные этой подгруппы нуждались в более длительном стационарном лечении (24 ± 18 против 18 ± 10 суток в сравниваемой подгруппе, р<0,05). В этой же подгруппе отмечено два случая осложнения ГВЗ челюстно-лицевой области септическим шоком, в то время как в подгруппе с уровнем ФНОа ниже 2,7 пг/мл не было ни одного такого осложнения. Исходный уровень ИЛ-1 Р у всех пациентов был выше порога Рэд группы здоровых, равного 7 пг/мл. У больных медиана концентрации ИЛ-1р составляла 70,6 иг/мл при пределе колебаний частностей в интервале Рю - Р?о от 28,7 до 223,9 пг/мл.

Таблица 3

Показатели цитокинового профиля групп больных ГВЗ лица и шеи, различающихся по уровню первоначальной концентрации ФНОа

Наименование цигокина ФНОа < 2,7 пг/мл; п = 77 ФНОа> 2,7 пг/мл; п = 23 Р

ИЛ-1р 87,1 ± 60,6 216,1 ±230,7 0,0067 0,0229

ИЛ-2 10,6 ±13,7 36,2 ± 40,4

ИЛ-4 0,6 ± 2,1 6,2 ± 10,4 0,0043

ИЛ-6 38,1 ± 69,3 53,3 ± 55,6 0,6630

ИЛ-8 156,9 ± 159,4 233,4 ±131,7 0,2989

ИЛ-10 4,5 ± 3,3 33,0 ± 65,7 0,0113

ФНОа 0,1 ± 0,4 14,3 ± 18,6 0.0000

ИФН-у 57,0 ± 71,1 210,5 ±191,1 0,0312

ИЛ-1В+ИЛ-2 ИЛ-4+ИЛ-10 19,2 ± 16,4 7,5 ±8,1 0,0002

Для изучеыия влияния низкого уровня продукции ИЛ-1(3 на другие показатели цитокинового профиля мы выделили отдельно подгруппу больных, у которых уровень ИЛ-1(3 был ниже 28,7 пг/мл, соответствовавшего Рю всей группы больных. В подгруппе пациентов с низкой продукцией ИЛ-1(3 установлены повышенные уровни ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-ИЛ-1(3 относительно показателей сравниваемой подгруппы на фоне сниженного показателя (ИЛ-1 (З+ИЛ-2)/ (ИЛ-4+ИЛ-10) (рис. 4).

ИЛ-1Р ИЛ-2 ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 ИФН-у РА-ИЛ-1Р

(ИЛ-1|5+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) * - степень достоверности различия значений (*- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001) Р и с. 4. Цигокиновый профиль подгрупп больных ГВЗ лица и шеи, различающихся по уровню первоначальной концентрации ИЛ-1р

Различным в подгруппах оказался и характер большинства корреляционных связей между уровнями цитокинов. В подгруппе с адекватной выработкой ИЛ-1 р прослеживалась проявляющаяся и в общей группе больных связь уровней ИЛ-1Р и ИФН-у (г5=0,56; р=0,0005). В подгруппе больных с низким уровнем продукции ИЛ-1р установлена корреляция, не характерная для общей группы больных и подгруппы с адекватным уровнем ИЛ-ф - отрицательная связь между уровнями ИЛ-1Р и ИЛ-2 (г5==- 0,83; р = 0,0400). Больные подгруппы с низкой продукцией ИЛ-1р нуждапись в более длительных сроках лечения в стационаре, нежели в подгруппе сравнения (23,7 ± 3,7 против 20,4 ± 4,3 сут, р<0,001).

Различие в уровне продукции ИЛ-1Р у больных может быть связано с возрастным фактором. Нами установлена обратная зависимость между первоначальным уровнем ИЛ-1Р и возрастом. Действительно, в группе со сниженной продукцией ИЛ-1Р медиана возрастного показателя составила 43 года при размахе в пределе 10-90 перцентилей от 29 до 53 лет; в группе же с нормальной лейкоцитарной реакцией медиана значений возраста равнялась 35 годам с 10-90 перцентильным размахом от 18 до 47 лет.

Определенное значение в характере цитокинового профиля при ГВЗ лица и шеи может иметь и вид инфекционного этиопатогена: из гнойного содержимого пораженных тканей у пациентов подгруппы с низким значением содержания ИЛ-1Р достоверно чаще высевался золотистый стафилококк. В условиях низкой продукции ИЛ-1Р отсутствовала связь ИЛ-1Р с ИФН-у при наличии обратной связи между уровнями ИЛ-1Р и ИЛ-2. Возможно, исходно сниженный уровень продукции ИЛ-1Р является результатом установления взаимоподавляющего характера продукции ИЛ-1Р и ИЛ-2 и потери прямой связи с продукцией провоспалительного цитокина ИФН-у.

В подгруппе с исходно низкой продукцией ИЛ-ф было больше летальных исходов; сроки стационарного лечения увеличились за счет тяжести состояния больных. Гнойное отделяемое из раны выделялось до 18-20 суток, несмотря на активное промывание растворами антисептиков; заживление раны происходило в более поздние сроки по сравнению с подгруппой пациентов, имевших адекватный уровень продукции ИЛ-1р.

Наше внимание привлек тот факт, что более половины больных ГВЗ лица и шеи имели уровни ИЛ-2, не превышавшие верхнего предела уровня здоровых лиц, составлявшего 17,9 пг/мл. Задавшись вопросом, как влияет на продукцию других цитокинов различие в продукции ИЛ-2, мы разделили всю группу больных на две подгруппы - подгруппу пациентов с уровнем ИЛ-2 выше 17,9 пг/мл и подгруппу пациентов с уровнем ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл. Сравнительный анализ показателей цитокинового профиля этих подгрупп выявил в группе с недостаточно активной выработкой ИЛ-2 сниженную продукцию ИФН-у, уменьшение среднего значения (ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) на фоне повышения уровней ИЛ-10 и ФНОа (рис. 5).

Корреляционный анализ, проведенный в каждой подгруппе, демонстрировал существование ряда различий в характере взаимосвязи продукции раз-

личных цитокинов. Так, в подгруппе пациентов с высокой продукцией ИЛ-2 установлена корреляция между уровнями ИЛ-2 и ИФН-у (г3=0,86; р=0,0137).

ИЛ-1Р

ИФН-у

60,01 40, .

0,Ор;|

0,01—

□ ИЛ-2<17,9 пг/мл 0ИЛ-2>17,9 пг/мл

(ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10)

* - степень достоверности различия значений (*-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001)

Р и с. 5. Цитокиповый профиль подгрупп больных ГВЗ лица и шеи, различающихся по уровню первоначальной концетрации ИЛ-2

При низком уровне продукции ИЛ-2 исчезала данная связь, но проявлялась прямая связь уровня ИЛ-2 с уровнем РА-ИЛ-1|3 (г5= 0,35; р=0,0456) и обратная - с уровнем ФНОа (г,=0,40; р=0,0211). Следовательно, низкий уровень продукции ИЛ-2 может быть обусловлен потерей стимулирующего влияния продукции ИФН-у, участвующего, как и ИЛ-2, в активации клеточного механизма адаптивного иммунного ответа, а также ингибирующим влиянием на его продукцию ФНОа, уровень которого был достоверно выше в условиях низкой продукции ИЛ-2.

Основные показатели стационарного лечения были хуже в подгруппе больных с недостаточно активной продукцией ИЛ-2: количество койко-дней составляло 23,8 ± 3,2; число летальных исходов - 7,5 ± 4,1% против 18,0 ± 2,2 (р<0,01) и 2,5 ± 2,4% (р>0,05) соответственно в подгруппе с адекватной выработкой данного цитокина.

Анализ связей показателей цитокинового статуса с иммуно-гематологическими параметрами, проведенный в пределах всей группы больных ГВЗ лица и шеи, позволил установить, что ИЛ-1(5 в большей степени связан с моноцитарно-макрофагальным звеном; РА-ИЛ-1(5 и ФНОа - с нейтрофильными клетками; ИЛ-6 - с лимфоцитами (по механизму обратной связи); ИЛ-8 - с показателями фагоцитарной активности нейтрофилов; ИЛ-2 - с активированными лимфоцитами; ИЛ-4 - с гуморальным звеном; ИЛ-10 -

с иммунорегуляторным индексом, ИФНу - с показателями клеточного механизма адаптивного иммунитета (по механизму отрицательной связи).

Концентрации большинства провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8) были прямо связаны с конечными (определенными на 11-12-й дни стационарного лечения) абсолютными значениями количества клеток, экспрессирующих маркер активационного апоптоза. Провоспалительные цитокины оказывали определяющее влияние на конечный уровень экспрессии маркера апоптоза; наибольшим из них было влияние у ФНОа. Чем выше был исходный уровень провоспалительных цитокинов, тем выраженнее конечная экспрессия Раз-рецептора апоптоза на мононуклеарных клетках.

Характер связей показателей цитокинового статуса с иммунологическими параметрами различался в подгруппах с разным уровнем исходной продукции отдельных цитокинов. Так, для подгруппы с низкой продукцией ИЛ-1(5 была характерна обратная связь исходного уровня ИЛ-1(5 с абсолютным содержанием В-лимфоцитов (г5=- 0,89; р=0,0188) и конечным числом лейкоцитов (г8=- 0,88; р 0,0206). В подгруппе с высокой продукцией ИЛ-1Р обнаруживались положительные связи исходного уровня ИЛ-ф с конечными показателями абсолютного содержания лимфоцитов (г5=0,36; р=0,0358), абсолютного и относительного количества пролиферирующих клеток - С071 + (г5=0,44; р=0,0114), относительного количества эозинофилов (г5=0,41; р=0,0272) и клеток с готовностью к активированному апоптозу - С0951 (г8=0,37; р=0,0351) и ФИ (г5=0,38; р=0,027б).

Приведенные данные позволяют думать, что в условиях низкой продукции ИЛ-1 [1 нарушены корреляционные отношения показателей иммуно-цитокиновой сети, в то время как в подгруппе пациентов с адекватной продукцией ИЛ-1Р уровень данного цитокина по механизму прямой связи влияет на иммунологические параметры, участвующие в активации и пролиферации лимфоцитов, а также в процессах фагоцитоза.

Обнаруженные особенности корреляционных взаимоотношений показателей иммуно-цитокиновой системы могут быть ответственны за обнаруженные в подгруппе больных с исходно низким уровнем ИЛ-1Р сниженные показатели клеточного звена адаптивного иммунитета (Т-лимфоцнты, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты), гуморального (В-лимфоциты, концентрация основного класса иммуноглобулинов - 1§0), врожденного иммунитета (ФЧ), экспрессии активационных маркеров на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов и всех их популяций в сочетании с дисбалансом относительного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в сторону увеличения первых. Известно, что ИЛ-1Р активирует функцию как Тх1, так и Тх2 (Симбирцев А. С., 1993). В условиях сниженной продукции ИЛ-1Р, видимо, отсутствует основной сигнал к активации Т-хелперов и выработке соответствующих цитокинов Тх1 и Тх2.

В общей группе больных существовала обратная связь между исходным уровнем ИЛ-2 и конечным значением относительного содержания моноцитов, тенденция к такой зависимости намечалась и в подгруппе с низкой продукцией ИЛ-2, но она не достигала статистически значимой достоверно-

го

сти. В подгруппе с низким уровнем продукции ИЛ-2 выявлена связь исходной концентрации ИЛ-2 с абсолютным количеством С025+-клеток (г=0,55; р=0,007). Это вполне закономерно: известно, что эти клетки несут рецепторы к ИЛ-2 и экспрессия ИЛ-2 рецепторов зависит от уровня ИЛ-2 (Козлов В.К., 2002). В условиях низкой продукции ИЛ-2 проявлялась связь уровня данного цитокииа с конечным содержанием незрелых палочкоядерных пейтрофилов. В условиях достаточно высокой продукции ИЛ-2 четко устанавливалась положительная связь уровня ИЛ-2 с основными показателями клеточного звена адаптивного иммунного ответа - как количественными, так и фунциональ-ными (число Т-клеток, Т-хелперов, экспрессия активационных маркеров -СВ25 и СБ71).

Из приведенных выше данных следует, что подгруппы больных с адекватной продукцией ИЛ-1|3 и ИЛ-2 имеют явное преимущество перед подгруппами с низким уровнем продукции этих цитокинов, что проявляется в установлении достаточного количества положительных корреляционных связей уровней цитокинов с исходными и конечными показателями различных звеньев врожденного и приобретенного иммунного ответа. В подгруппах с низким уровнем продукции упомянутых цитокинов число корреляционных связей цитокинов с иммунологическими параметрами было или меньше, чем в общей группе, как в случае подгруппы с низким уровнем продукции ИЛ-2, или же они имели преимущественно отрицательный характер, как в случае подгруппы больных с низким уровнем продукции ИЛ-1 р.

В поиске найти показатель, отражающий связь между уровнями продукции различных цитокинов между собой, а также - лабораторный предиктор неблагополучных исходов тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, ранее были предложены различные индексы - ИЛ-10/ИФН-у, РА-ИЛ-1р/ФНОа (Лазанович В.А. и соавт., 2000; Малыш И.Р. и соавт., 2005). Наиболее информативным для прогноза развития осложнений сепсиса считается отношение концентрации ИЛ-10 к концентрации ФНОа (Бе Кгиу}Т Р. е1 а1., 1995). Рост этого показателя исследователи связывают с развитием септического шока. Однако у наших пациентов данный показатель не коррелировал ни с одним из клинических показателей. В то же время с последними имело связь отношение концентрации основных цитокинов, участвующих в инициации адаптивного иммунного ответа - ИЛ-1Р и ИЛ-2, к уровню цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, обладающих, как известно, ингибирующим влиянием на продукцию первых двух. Значения данного отношения отрицательно коррелировали с продолжительностью стационарного лечения (г5= -0,58; р=0,0004) и с показателем развития септического шока (г5= - 0,45; р=0,002). У здоровых он приближался к 1, что свидетельсгвует о равнозначности уровней имму-ноинициирующих и иммуносупрессирующих цитокинов в отсутствии патогенного стимула.

С возникновением тяжелого ГВЗ лица и шеи и активацией иммунных реакций, а также связанных с ними процессов возбуждения цитокиновой сети и преимущественной продукции иммуностимулирующих цитокинов, значение (ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) возрастало более, чем в 10 раз. Для всех трех

подгрупп с неблагоприятным течением заболевания были характерны более низкие, чем в сравниваемых подгруппах с адекватной продукцией цитокинов, значения данного отношения. Следовательно, в подгруппах пациентов с неблагоприятным течением заболевания возрастала продукция иммуносупрес-сирующих цитокинов, вызывающих нарушение баланса иммуностимулирующих и иммуносупрессирующих цитокинов в отсутствии патогенного стимула.

Вариабельность иммунологических параметров в исследуемой выборке больных свидетельствует о ее неоднородности, обусловленной, как это было показано при анализе цитокинового профиля больных, различиями в способности к исходной продукции отдельных цитокинов.

У больных с исходно повышенным уровнем ФНОа сильнее активировался гуморальный механизм иммунного ответа; было больше клеток с готовностью к апоптозу (СВ95+). Исследования, проведенные ранее, таюке свидетельствуют о связи ФНОа с индукцией апоптоза (Ккапака С., КисЫпо У., 1999). На фоне высокого уровня ФНОа в кровотоке больных ГВЗ лица и шеи оказывалось меньше незрелых палочкоядерных нейтрофилов и больше зрелых сегментоядерных нейтрофилов. Однако, к концу лечения у этих же больных оказывались лучше показатели клеточного звена адаптивного иммунного ответа за счет роста абсолютного числа Т-клеток (1314±370 против 909±443 в 1 мкл в подгруппе с низким уровнем ФНОа, р<0,05), Т-хелперных клеток (819±254 против 517±260 в 1 мкл, р<0,01), а также - фагоцитарной активности нейтрофилов (ФЧ - 5,6±4,2 против 3,7±0,6; р<0,05). На этом фоне уменьшалось (р<0,05) относительное количество В-клеток.

У больных с исходно низким образованием ИЛ-1Р снижены показатели клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунитета: Т-лимфоциты составили 187,5±143,1 против 730,7±541,3 в 1 мкл в подгруппе с адекватным уровнем этого цитокина (р<0,05), Т-хелперы - 116,7±91,9 против 438,5=306,5 в 1 мкл (р<0,05), цитотоксические Т-лимфоциты - 82,8±47,4 против 320,6±263,7 в 1 мкл (р<0,05), - 9,7±2,3 против 12,0±3,4 г/л (р<0,05). Кроме того была угнетена фагоцитарная активность (фагоцитарное число составило 3,7 против 4,7 в подгруппе с адекватным уровнем ИЛ-1Р). Количественный дефицит лимфоцитов различных популяций и субпопуляций сочетался снижением экспрессии активационных маркеров - С025 (р<0,01), СП71 (р<0,05) и СТ395 (р<0,05). Характерные для подгруппы с исходно низким уровнем продукции ИЛ-1Р иммунологические нарушения сохранялись к концу лечения. Выявленные сдвига в иммунном статусе данной подгруппы больных ГВЗ лица и шеи можно рассматривать как комбинированный иммунодефицит, проявляющийся угнетением клеточного и гуморального механизмов адаптивного иммунитета и снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.

Выявлены иммунологические отличия и в подгруппе больных со слабой продукцией ИЛ-2, проявлявшиеся в значительном снижении показателей клеточного звена адаптивного иммунитета (Т-лимфоциты - 670±488 против 979±316 в 1 мкл в подгруппе с уровнем продукции ИЛ-2 выше 17,9 пг/мл, р<0,05; С04+-клетки - 375±284 против 605±278 в 1 мкл , р< 0,05; С047СД8" - 1,32±0,3 против 1,60±0,36, р<0,05), а также - содержания клеток с актива-

ционными маркерами CD25 (р<0,05) и CD71 (р<0,05) на фоне усиления фагоцитарной активности нейтрофилов (ФЧ - 3,56±0,72 против 4,3±0,7, р<0,01). Сниженные показатели клеточного иммунного ответа, а также - содержания CD25 -клеток сохранились до конца лечения. Эти данные согласуются с результатами исследований A. Almeida et al. (2002), которые показали, что уровень ИЛ-2 положительно коррелирует с Т-регуляторными лимфоцитами.

Таким образом, иммунный статус пациентов с исходно низким уровнем продукции ИЛ-2 характеризовался четко очерченными признаками угнетения клеточного механизма адаптивного иммунитета, отличавшимися стабильностью на всем протяжении патологического процесса, что позволяет характеризовать данный вид Т-клеточного иммунного расстройства как ИЛ-2 -зависимую клеточную иммунную недостаточность.

Обобщая результаты изучения клинической картины и иммуно-цитокинового профиля при тяжелых ГВЗ лица шеи, можно выделить три неблагоприятных в клиническом отношении типа цитокинового профиля. Первый тип обусловлен высоким уровнем продукции ФНОа в сочетании с повышенными уровнями ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у; второй - низким уровнем ИЛ-ip па фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-ИЛ-1Р; третий - низким уровнем ИЛ-2 в сочетании со сниженными уровнями ФНОа, ИФН-у и с повышенным уровнем ИЛ-10. Общей чертой в развитии цитокинового дисбаланса нри каждом типе неблагоприятного цитокинового профиля является сдвиг баланса продукции цитокинов в сторону роста продукции иммуносупрессирующих цитокинов. Обнаруженные типы цитокинового дисбаланса при ГВЗ лица и шеи обусловливают определенный характер иммунологических нарушений. Среди больных ГВЗ лица и шеи четко выделяются 2 подгруппы, имеющие клинико-иммунологические признаки иммунной недостаточности - это больные с ИЛ-ф-дефицит-зависимой комбинированной недостаточностью адаптивного иммунного ответа и фагоцитарного звена врожденного иммунитета, а также пациенты с ИЛ-2-дефицит-зависимой клеточной недостаточностью адаптивного иммунного ответа. Иммунологические расстройства, выявленные в подгруппе с исходно низким уровнем ФНОа, не постоянны и нивелируются к концу лечения.

Неблагоприятное течение и исход заболевания в подгруппах больных с исходно низкими уровнями ИЛ-ip и ИЛ-2, недостаточная эффективность стандартных методов при их лечении, диктуют поиск новых, более эффективных методов лечения, предусматривающих коррекцию выявленных им-муно-цитокиновых расстройств.

Использование рекомбинантных форм цитокинов в комплексном лечении больных ГВЗ лица и шеи

В связи с тяжелым течением и неблагоприятными исходами заболевания у пациентов с исходно низким уровнем продукции ИЛ-ip, сопровождающимся лейкопенией и комбинированной иммунной недостаточностью, нами предложен новый метод лечения таких случаев ГВЗ лица и шеи, вклю-

чающий наряду с хирургическим лечением цитокинотерапию беталейкином - рекомбинантным аналогом эндогенного ЗИЛ-lß.

Беталейкин состоит из смеси человеческого сывороточного альбумина и интерлейкина-1 ß при соотношении масс 20-60:1 и обладает способностью стимулировать лейкопоэз. Использование беталейкина оказывает эффективное лечебное действие при лейкопении, вызванной воздействием ионизирующего излучения. Препарат обладает ярко выраженным иммуностимулирующим действием и применяется для лечения вторичных иммунодефицит-ных состояний (Симбирцев A.C., 2002).

В процессе лечения больных ГВЗ лица и шеи произошли существенные сдвиги в цитокиновом статусе. В ходе традиционного лечения произошло снижение исходно повышенных уровней ИЛ-6 (с 15,1±5,8 до 14,7±20,6, р<0,0()1) и РА-ИЛ-1 ß (с 442,4±404,9 до 287,4±390,3, р<0,001). При добавлении к комплексу традиционного лечения беталейкина, помимо тех изменений, которые происходили в группе сравнения, снижался исходно повышенный уровень ИЛ-4 (с 5,4±12,1 до 2,0±3,7, р<0,05) и повышался уровень - ИЛ-2 (с 15,8±20,7 до 18,6±13,3, р<0,01), в результате чего возрастал индекс (ИЛ-I р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) (р<0,05). Отмеченные сдвиги в цитокиновом статусе данной группы положительно сказывались на показателях иммунного статуса: повышались исходно сниженные показатели клеточного звена адаптивного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD20) и экспрессии активационных. маркеров -CD25, CD71 (рис. 6), а также показатель естественной резистентности - фагоцитарный индекс (с 55,9±10,1 до 68,0±7,4%, р<0,05).

в 1 мкл

ЛИМФОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ

□ до лечения

Ш традиционное лечение (группы сравнения) ■ лечение под влиянием беталейкина

* - степень достоверности различия показателей группы сравнения (*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001)

Р и с. 6. Показатели иммунного статуса у больных ГВЗ лица и шеи под влияни-

ем лечения беталейкином

Применение беталейкина при ИЛ-lß - зависимой иммунной недостаточности позволило снизить летальность на 2 % по сравнению с группой больных, которым проводилась традиционная терапия. При анализе течения раневого процесса обращала на себя внимание эффективность препарата в отношении стимуляции процессов очищения гнойных ран и ускорения "роста грануляционной ткани. На фоне применения бегалейкина на 4-5 суток раньше появлялась возможность наложения вторичных швов. Вследствие быстрого улучшения общего состояния больных и заживления ран удавалось уменьшить продолжительность и интенсивность антибактериальной терапии. В группе больных, получавших беталейкин, необходимость стационарного лечения сократилась в среднем на 4,3 ± 0,2 суток по отношению к группе сравнения (р<0,001).

В тех случаях, когда при тяжелых ГВЗ лица и шеи основным патогенетическим звеном являлась недостаточная активация образования ИЛ-2, с целью иммуномодуляции мы использовали отечественный препарат - рском-бинантный ИЛ-2 (ронколейкин), который обладает выраженным иммунокор-ригирующим эффектом по сравнению с другими иммунотропными препаратами.

Ронколейкин - это полный структурный аналог пептидного компонента ИЛ-2 человека, отличающийся от эндогенного цнтокина лишь только отсутствием полисахаридного фрагмента. Синтезируется в виде предшественника из 153 аминокислотных остатков, из которых первые 20 аминокислот являются секреторной сигнальной последовательностью. В молекуле эндогенного ИЛ-2 имеется один участок гликозилнрования, наличие которого не влияет на функцию и сказывается на длительности цитокина в циркуляции крови (Robb R. J., 1984).

Основные патогенетические эффекты ронколейкина при лечении ГВЗ лица и шеи представлены на рис. 7.

Р и с. 7. Патогенетические эффекты ронколейкина при ГВЗ лица и шеи

В группе больных, получавших ронколейкин, произошли существенные изменения в иммунном ответе в сторону повышения исходно сниженных показателей клеточного механизма адаптивного иммунного ответа (СОЗ -клетки, С 04'-клетки), экспрессии активационных маркеров (СИ25, СГ)71) (рис. 8). Кроме того, произошел рост фагоцитарной активности нейтрофи-лов: фагоцитарный индекс повысился с 54,40±7,99 до 61,07±9,45% (р<0,05).

а 1 мьл

□ до лечения

@традиционное лечение (группы сравнения) ■ лечение под влиянием ронколейкина

* - степень достоверности различия показателей группы сравнени (*-р<0,05; **-р<0,01)

Р и с. 8. Показатели иммунного статуса у больных ГВЗ липа и шеи под влиянием лечения ронколейкином

Концентрация ЦИК снизилась практически до уровня физиологической нормы. Происходила активация гуморального механизма адаптивного иммунного ответа: росли уровни основных трех классов иммуноглобулинов на фоне увеличения абсолютного числа В-клеток (С020'). В то же время в группе пациентов, получавших лечение по традиционной схеме, не произошло каких-либо существенных положительных изменений в клеточном звене адаптивного иммунитета. Напротив, наблюдалось уменьшение абсолютного числа СБ25+-клеток (р<0,05), несущих рецептор ИЛ-2, и снижение иммуно-регуляторного индекса (р<0,05), за счет увеличения числа клеток с фенотипом СБ8+, квалифицируемое как дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

Что касается показателей цитокинового профиля, в процессе лечения ронколейкином происходило достоверное снижение относительно исходных величин провоспалительных цитокинов - ИЛ-6 (с 49±36 до 18,2±14,7, р<0,01), ИФН-у (с 61±56 до 18,1±28,9, р<0,01) и противовоспалительного фактора - ИЛ-4 (с 2,4±3,8 до 0,5±0,7, р<0,05).

В группе больных, получавших традиционное лечение, возрастали уровни ИЛ-ф (с 80±68 до 184,4±118,5, р<0,01) и ИФН-у (с 57±58 до 204,6±289, р<0,01), которые превысили средние значения группы больных, получавших цитокинотерапию ронколейкином. Концентрация ИЛ-2 в процессе лечения не претерпевала каких-либо существенных сдвигов ни в одной группе. Однако в группе, получавшей цитокинотерапию ронколейкином, су-

щественно повышался индекс (ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10), превысив таковой в 3,5 раза в группе сравнения (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в процессе применения ронколейкина происходило параллельное снижение продукции про-воспалительных цитокинов и противовоспалительных факторов, тогда как в сравниваемой группе еще продолжался синтез de novo провоспалительных цитокинов, свидетельствовавший о том, что процесс активации цитокиновой системы еще не завершен.

В другой подгруппе больных с ИЛ-2-дефицит-обусловленной недостаточностью клеточного иммунного ответа цитокинотерапия ронколейкином была усилена сочетанным назначением беталейкина. Мы предположили, что ввиду существования в подгруппе с низким уровнем продукции ИЛ-2 прямой корреляции исходных уровней ИЛ-2 и РА-ИЛ-1р, назначение одного лишь рекомбинантного ИЛ-2 могло привести к стимуляции образования РА-ИЛ-ip и подавлению активности ИЛ-ip. Поэтому рекомбинантный аналог эндогенного ИЛ-ip был назначен с целью нивелирования активности РА-ИЛ-1 р.

В группе больных, получавших сочетанную цитокинотсрапию беталей-кином и ронколейкииом, происходило, как и в группе, получавшей цитоки-нотерапию ронколейкином, повышение исходно сниженных показателей клеточного звена адаптивного иммунитета (CD3, CD4, CD25, CD71), однако повышался лишь один класс иммуноглобулинов - IgG, в то время как в сравниваемой группе повышались уровни IgM, IgG и IgA. При сочетанной цито-кинотерапии уменьшение абсолютного числа палочкоядерных нейтрофилов (р<0,05) и моноцитов (р<0,05) было более выраженным. При этом относительные числа Т-хелпсров (р<0,05) и CD95f-itrieTOK (р<0,05), а также концентрация ЦИК (р<0,01) превышали аналогичные показатели в группе с использованием лишь одного цитокинового препарата - ронколейкина.

В процессе сочетанной цитокинотерапии уровни ИЛ-2 (р<0,05), ИЛ-8 (р<0,05), ИЛ-10 (р<0,05), ФНОа (р<0,001) и ИФН-у (р<0,05) в группе, получавшей сочетанную цитокинотсрапию, превышали к 11 - 12-м суткам таковые в группе, где использовали один цитокиновый препарат. Значение индекса (ИЛ-1 р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) оказалось выше (р<0,001), чем в группе, где применялся для лечения лишь ронколейкин.

Данные клинические исследования, проведенные в соответствии с требованиями доказательной медицины, продемонстрировали эффективность цитокинотерапии во всех подгруппах. На фоне улучшения самочувствия у больных, стабилизации общего состояния и нормализации иммуноцитокинового статуса, отмечено снижение количества повторных оперативных вмешательств в виде ревизий гнойных очагов в клетчаточных пространствах лица и шеи.

Включение рекомбинантного интерлейкина ИЛ-ip (беталейкина), рекомбинантного интерлейкина ИЛ-2 (ронколейкина) и сочетанной цитокинотерапии беталейкин+ронколейкин сопровождалось выраженным снижением балла по шкале APACHE II в 2,5 раза, ослаблением тяжести эндотоксикоза и достоверным снижением ЛИИ в 2 раза по сравнению с группой, которой проводилась традиционная терапия (табл. 4).

Таблица 4

Влияние цитокинотерапни на динамику лабораторных показателей

Показатели Традиционное лечение Традиционное лечение + бе-талейкии Традиционное лечение + ронколейкин Традиционное лечение + беталейкин +ронколейкин

APACHE II (баллы) 18,3±0,5 7,2±0,6* 6,6±0,7** 6,5±0,3**

ЛИИ (усл. ед.) 6,5±0,3 3,2±0,7* 3,0±0,5** 3,1±0,7**

Прим.: достоверность различия показателя относительно значения, характерного для традиционного лечения: - р<0,05; - р<0,01

Важным критерием эффективности лечения больных тяжелыми ГВЗ является динамика состояния показателей, характеризующих раневой процесс (табл. 5).

Таблица 5

Клинические показатели течения раневого процесса

Клинические группы больных Сроки прекращения гноетечения, сутки. Сроки нечезнове-ш! я инфильтрата, сутки. Сроки появления грануляций, сутки.

Традиционное лечение 20,8 ±0,3 22,4 ± 0,2 21,9 ±0,1

Традиционное лечение + беталейкин 18,2 ±0,5*** 20,3 ±0,3*** 19,2 ±0,1***

Традиционное лечение + ронколейкин 17,9 ± 0,3*** 19,6 ±0,1*** 18,4 ±0,2***

Традиционное лечение + беталейкин +ронколейкин 16,9 ± 0,1*** 18,4 ±0,2*** 17,4 ± 0,2***

Прим.: -достоверность различия показателя относительно значении, характерного для традиционного лечения (р < 0,001).

Использование цитокинотерапни способствовало ускорению воспалительной фазы и активации протекания пролиферативных процессов и, как следствие, более быстрому заживлению ран. В табл. 6 приведены основные показатели эффективности лечения больных тяжелыми ГВЗ с использованием различных схем цитокинотерапни.

Таблица 6 Эффективность лечения у больных с тяжелыми ГВЗ

при различных схемах цптокинотерапии__

Показатели Традиционное лечение, п = 50 Традиционное лечение + беталейкин, п = 20 Традиционное лечение + ронколейкин, п = 30 Традиционное лечение + соче-таннаи цитокино-терапия, п = 30

Длительность анти-биотикотерапии, сут. 20,0 ± 0,9 16,0 ±0,6*** 15,0 ±0,1*** 15,0 ±0,1***

Сроки стационарного лечсиня, сут. 26,0 ± 0,2 21,7 ±0,3*** 23,4 ±0,1*** 22,4 ±0,9***

Летальность, абс./% 6/12,0 2 /10,0 1/3,3 1/3,3

Прим.: *** -достоверность различия показателя относительно значения, характерного для традиционного лечения (р < 0,001).

Длительность антибиотикотерапии при добавлении цитокинотерагши была на 4 - 5 суток меньше, чем в группе сравнения. Летальность в подгруппах больных с использованием цитокинотерапии уменьшилась на 2 % при использовании беталейкина и на 8,7% при включении в комплекс лечения ронколей-кина и сочетанной цитокинотерапии ронколейкином и беталейкином.

Основными причинами летальных исходов тяжелых ГВЗ челюстно-лицевой области являлись сепсис и полиорганная недостаточность, которые возникали в результате генерализации инфекционного процесса и тяжелого эндотоксикоза. Следует отметить, что подобные осложнения в несколько раз реже наблюдались при использовании цитокинотерапии в комплексе лечебных мероприятий (табл. 7).

Таблица 7

Характер и количество осложнений у больных с тяжелыми ГВЗ при различных схемах цитокинотерапии

Вид осложнения Количество больных Традиционное лечение п=50 Традиционное лечение + бе-талейкин п = 20 Традиционное лечение + рон-коленкин п = 30 Традиционное лечение + бе-талейкин + ронколейкин п = 30

Медиастиниты Лбе. 10 4 4 3

% 20,0 20,0 13,3 10,0

Сепсис и полиорганная недостаточность Абс. 6 2 1 1

% 12,0 10,0 3,3 3,3

Одним из показателей клинико-экономической эффективности лечебной технологии является продолжительность стационарного этапа лечения. Результаты сравнительного изучения сроков стационарного лечения в зависимости от применяемого метода лечения приведены на рис. 9. Все три варианта цитокинотерапии обусловливали достоверное уменьшение продолжительности стационарного лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи.

Сут.

30 25 20 15 10 5 0

1. Традиционное лечение. 2 Лечение с применением беталейкина. 3. Лечение с применением ронколейкина. 4. Сочетанное применение беталейкина и ронколейкина.

Р и с. 9. Продолжительность статионарного лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи в зависимости от вида лечения

Таким образом, определены две неблагоприятные по иммуно-цитокиновому профилю подгруппы больных: с ИЛ-1 Р-дефицитной комбинированной иммунной недостаточностью и с ИЛ-2-дефицит-обусловленной клеточной иммунной недостаточностью, что позволило установить дифференцированные показания к проведению цитокинотерапии.

Полученные данные свидетельствуют о выраженном клинико-иммунологическом эффекте применения цитокинотерапии беталейкином в лечении больных ГВЗ лица и шеи с ИЛ-1(3-дефицитной комбинированной иммунной недостаточностью. Использование ронколейкина в комплексном лечении больных с ИЛ-2-дефицит-обусловленной клеточной иммунной недостаточностью также имеет явные преимущества перед традиционным методом. Добавление к цитокинотерапии ронколейкином другого рекомби-нантного цитокина - беталейкина при лечении такого рода больных ГВЗ лица и шеи не имеет явных преимуществ перед методом, включающим лишь один цитокиновый препарат.

Выводы

1.Тяжелые ГВЗ лица и шеи в большинстве случаев имеют одонтоген-ное происхождение, характеризуются распространением флегмоны на клет-чаточные пространства лица и шеи и в 7,7 % случаев осложняются сепсисом и полиорганной недостаточностью, что обусловлено выраженными изменениями в иммуно-цитокиновой системе больных.

2. Иммунный статус больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи в целом характеризуется угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (уменьшение числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и уровня 1дО), снижением экспрессии ранних активационных маркеров (СП25, СБ71), уменьшением числа ЫК-клеток и подавлением фагоцитарной активности нейтрофилов.

3. Установлено три неблагоприятных в клиническом отношении типа цитокинового профиля у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Первый тип обусловлен низким уровнем ИЛ-ф на фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-ИЛ-1Р; второй - низким уровнем ИЛ-2 в сочетании со сниженным уровнем ИФН-у и с повышенным уровнем ФНОаи ИЛ-10, третий - высоким уровнем продукции ФНОа в сочетании с повышенными уровнями ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у;

4. Иммунный статус пациентов с низким уровнем продукции ИЛ-2 характеризуется четко очерченными признаками угнетения клеточного механизма адаптивного иммунитета - снижением содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперной субпопуляции и клеток с активационными маркерами С025' и С071+.

5. Иммунный статус пациентов с исходно низким образованием ИЛ-1Р включает признаки комбинированной иммунной недостаточности со снижением показателей клеточного звена адаптивного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты), гуморального (В-лимфоциты, концентрация основного класса иммуноглобулинов - 1§0), врожденного иммунитета (фагоцитарное число), экспрессии активационных маркеров на фо-

не уменьшения общего количества лейкоцитов и всех их популяций - лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов.

6. Основной и ведущий компонент комплексной терапии тяжелых ГВЗ лица и шеи - хирургическое вскрытие гнойного очага с некрэктомией и оптимальным дренированием всех вовлеченных в патологический процесс клетчаточных пространств - следует сочетать с дифференцированной цито-кинотерапией (рекомбинантным ИЛ-1 р или рекомбинантным ИЛ-2), назначаемой с первых дней заболевания в зависимости от выявленного типа цито-кинового дисбаланса.

7. Включение рекомбинантного ИЛ-1р - беталейкина в комплексную терапию больных с исходно низким уровнем ИЛ-ip (ниже 28,7 иг/мл) приводит к восстановлению баланса цитокинов, количественной и функциональной недостаточности клеточного звена адаптивного иммунного ответа, повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, к снижению степени тяжести и сопровождается снижением летальности на 2%.

8. При ИЛ-2 зависимом клеточном иммунодефиците (ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл) включение в комплексную терапию тяжелых ГВЗ лица и шеи рекомбинантного ИЛ-2 - ронколейкина приводит к восстановлению баланса цитокинов, показателей клеточного иммунитета и сопровождается снижением летальности на 8,7%.

9. При лечении больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи с ИЛ-2-дефицит-обусловленной недостаточностью клеточного иммунного ответа сочетанная цитокинотерания с использованием ронколейкина и беталейкина не имеет явных преимуществ перед методом, включающим лишь один цитокиновый препарат ронколейюш.

10.Диффференцированная цитокинотерапия, назначаемая в зависимости от выявленного типа цитокинового дисбаланса в комплексном лечении тяжелых ГВЗ заболеваний лица и шеи на фоне хирургического вмешательства, обеспечивает выраженный клинический эффект: активацию регенераторного процесса в ране, ускоренное очищение от гноя и раннее появление жизнеспособных грануляций, что способствует наложению вторичных швов в более ранние сроки, уменьшению числа повторных операционных ревизий и в конечном счете - уменьшению длительности стационарного лечения на 16%, снижению угрожающих жизни осложнений на 60 % и летальности на 8,7%.

Практические рекомендации

1. Для установления показаний к проведению дифференцированной цитокино- и иммунотерапии и контроля эффективности лечения у больных тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи считаем целесообразным включение в диагностическую программу определение уровней цитокинов (ИЛ-ip, РА-ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФН-у) с оценкой показателя отношения (ИЛ-1р+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) в комплексе с изучением корреляционных взаимоотношений цитокинов с иммунологическими показателями (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95) в первые сутки и на 11 - 12 день от момента госпитализации.

2. В структуру комплексного лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи с наличием ИЛ-lß - зависимого комбинированного иммунодефицита (уровень ИЛ-lß ниже 28,7 иг/мл на фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-ИЛ-lß) рекомендуем включение рекомбинантного ИЛ-lß (беталейкина) в дозе 0,25мкг на 500 мл изотонического 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в виде курса из 3-х ежедневных капельных внутривенных инфузий на 6-е, 7-е и 8-е сутки лечения больного в стационаре.

3. При выявлении ИЛ-2 зависимого клеточного иммунодефицита (содержание ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл в сочетании со сниженным уровнем ИФН-у и с повышенным уровнем ФНОа, ИЛ-10) у больных тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи следует использовать цитоки-нотерапию ронколейкином по схеме: два внутривенных вливания ронколей-кина в дозах 250000 МБ (при массе тела больного до 70 кг) или 500000 МЕ (при массе тела больного свыше 70 кг), в 1-е -2-е и на 3-й -4-е сутки от поступления больного в стационар.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоров, И.А. Термотестирование при остром одонтогенном остеомиелите и его осложнениях / И.А. Сидоров, Ф.С. Хамитов, Э.Р. Саперова // Сборник статей науч.-практ. конф. стоматологов Республики Башкортостан. -Уфа, 1996.-С. 102-104.

2. Сидоров, И.А. Роль иммунокорректора ронколейкина в снижении разрушающего влияния продуктов ПОЛ при гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи / И.А. Сидоров, А.Н. Волков, O.A. Сидорова, Г.И. Петрова // Мат-лы 9-ой науч. конф. хирургов 4P. - Чебоксары, 2004. - С. 81 - 82.

3. Сидоров, И.А. Влияние комплексной терапии с использованием иммунокорректора и озонированных растворов на уровень молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов при острых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи / И.А. Сидоров, А.Н. Волков, O.A. Сидорова // Мат-лы 9-ой науч. конф. хирургов 4P. - Чебоксары, 2004. - С. 83 - 84.

4. Сидоров, И.А. Применение иммунокорректора ронколейкина и озонированных растворов в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / И.А. Сидоров, А.Н. Волков, O.A. Сидорова // Мат-лы 9-ой науч. конф. хирургов 4P. - Чебоксары, 2004. - С. 84 - 86.

5. Сидоров, И.А. Сравнительный анализ частоты осложнений острых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи / И.А. Сидоров, O.A. Сидорова, М.С. Романова, Г.И. Петрова // Мат-лы 9-ой науч. конф. хирургов 4P. - Чебоксары, 2004. - С. 86 - 88.

6. Сидоров, И.А. Применение иммунокорректора ронколейкина в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / И.А. Сидоров, А.Н. Волков // Аллергология и иммунология. - 2004. - Том 5, № 1. - С. 179.

7. Волков, А.Н. Иммунокорригирующая терапия при флегмонах дна полости рта и шеи / А.Н. Волков, И.А. Сидоров, O.A. Сидорова, С.И. Столяров // Мат-

лы Всеросс. науч.-иракт. конф. «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии». - СПб, 2004. - С. 33.

8. Сидоров, И.А. Опыт применения для местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи гипохлорита натрия / И.А. Сидоров, O.A. Сидорова, В.В. Данилов // Сб. науч. статей «Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии». - Чебоксары, 2005. - С. 70 - 72.

9. Сидоров, И.А. Иммунокоррекция при гнойной инфекции чслюстно-лицевой области / И.А.Сидоров, O.A. Сидорова // Сб. науч. статей «Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии». - Чебоксары, 2005. -С. 72 - 78.

10. Сидоров, И.А. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи / И.А. Сидоров, O.A. Сидорова // Сб. науч. статей «Актуальные вопросы панкреатологии и гнойной хирургии». - Чебоксары, 2006. - С. 127- 131.

11. Сидоров, И.А. Повреждение щитовидного хряща, осложненное флегмоной шеи и вторичным медиастинитом / И.А. Сидоров, Ю.Ю. Орлова, A.B. Добров // Сб. науч. статей «Актуальные вопросы панкреатологии и гнойной хирургии». - Чебоксары, 2006. - С. 131 - 133.

12. Столяров, С.И. Комплексное лечение вторичных гнойных медиастннитов / С.И. Столяров, В.В. Данилов, В.Л. Григорьев, И.А. Сидоров // Мат-лы 9-го междунар. конгр. «Здоровье и образование в 21 веке. Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л. Чижевского». - М., 2008. - С. 465.

13. Сидоров, И.А. Иммунологические нарушения при тяжелых флегмонах лица и шеи / И.А. Сидоров, А.Н. Волков, Л.М. Карзакова, O.A. Сидорова // Сб. науч. статей «Новые технологии в хирургии». - Чебоксары, 2008. - С. 169 - 171.

14. Сидоров, И.А. Выбор оптимального варианта комплексного лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи / И.А. Сидоров, А.Н. Волков, Л.М. Карзакова, O.A. Сидорова, В.В. Данилов // Здравоохранение Чувашии. Чебоксары, 2009. - № 3. - С. 87 - 92.

15. Сидоров, И.А. Показатели адаптивного и врожденного иммунитета у больных с тяжелыми флегмонами лица и шеи // Аллергология и иммунология. - 2009. - Том 10, №2. - С. 229.

16. Сидоров, И.А. Опыт применения компьютерной томографии у больных с флегмонами дна рта н шеи в Чувашской Республике / И.А. Сидоров // Сибирский мед. журнал. - 2010. - Том 25, № 3. - С. 105 - 106.

17. Сидоров, И.А. Сравнительная иммунологическая характеристика больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / И.А. Сидоров, А.Н. Волков, Л.М. Карзакова // Сб. науч.-практ. работ, поев. 80-летию проф. М.И. Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии». - Красноярск, 2011. - С. 280 - 282.

18. Сидоров, И.А. Иммунологические особенности тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи / И.А. Сидоров, Л.М. Карзакова, А.Н. Волков // Вестник Чувашского ун-та. Чебоксары, 2011. - № 3. - С. 410-413.

19. Сидоров, И.А. Эффективность использования рекомбинантного ин-терлейкина-2 в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / И.А. Сидоров, JI.M. Кар-закова, А.Н. Волков // Вестник СПбГУ. - Сер. 11. - Вып. 1. - СПб, 2012. -С. 59 - 65.

20. Карзакова JI.M. Особенности цитокинового статуса у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / JI.M. Карзакова, И.А. Сидоров, А.Н. Волков, С.И. Кудряшов // Медицинская иммунология. - 2012. - Т. 14. - С. 433 - 438.

21. Сидоров, И.А. Дисбаланс цитокинов при гнойио-воспалительиых заболеваниях челюстно-лицевой области// Аллергология и иммунология. -2012.-Т. 13, №1.-С.96.

22. Сидоров, И.А. Изучение взаимосвязи продукции цитокинов у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / И.А. Сидоров, JT.M. Карзакова, А.Н. Волков // Вестник Чувашского унта. Чебоксары, 2012. - № 3. - С. 150 - 154.

23. Сидоров, И.А. Особенности продукции ФНОа у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / И.А. Сидоров, Л.М. Карзакова, А.Н. Волков // Вестник Чувашского ун-та. Чебоксары, 2012. - № 3. - С. 154 -158.

24. Добров, A.B. Иммунологические особенности у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи, осложненных вторичным гнойным медиастинитом / A.B. Добров, И.А. Сидоров, O.A. Сидорова, В.М. Белопухов, Р.И. Уткельбаев // Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования».- 2012. - № 3.

25. Сидоров, И.А. Сочетанное применение рекомбинантных форм ИЛ-lß и ИЛ-2 в лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболевании лица и шеи/ И.А. Сидоров, К.Ш. Зыятдипов, A.B. Добров, O.A. Сидорова, В.М. Белопухов // Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования». - 2012. - № 3.

26. Сидорова, O.A. Оптимизация комплексного лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи на основе оценки нммуно-шпокннового статуса / O.A. Сидорова, И.А. Сидоров, A.B. Добров, В.М. Белопухов // Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования».- 2012. - № 3.

27. Сидоров, И.А. Оценка эффективности цитокинотерапин при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи/ И.А. Сидоров, Л.М. Карзакова, А.Н. Волков, A.C. Симбирцев // Цитокипы и воспаление. СПб, 2012. - Т. 11, №3. - С.31- 34.

28. Карзакова, Л.М. Характеристика показателей иммунного и цитокинового статуса у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / Л.М. Карзакова, И.А. Сидоров, А.Н. Волков// Цитокипы и воспаление. СПб, 2012. - Т. 11, № 3. - С. 53- 56.

29. Сидоров, И.А. Цитокинотерапия при иммунной недостаточности у больных с гнойно-восналнтсльными заболеваниями лица и шеи / И.А.

Сидоров, К.Ш. Зыятдииов, A.B. Добров, O.A. Сидорова, В.М. Белоиухов // Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования». - 2012. - № 4.

30. Сидоров, И.А. Особенности и клиника тяжелых гнойно-воспалитсльных заболеваний лица и шеи /И.А. Сидоров// Сборник научных статей «Актуальные вопросы клинической хирургии». Чебоксары,'2012. - С. 204-222.

^ 1 Т-Т Л Y

~> l . ^идоров, * 1 • А• характеристика сдвигов иммуно-цнтокинового статуса у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи /И.А. Сидоров// Сборник научных статей «Актуальные вопросы клинической хирургии». Чебоксары, 2012. - С. 169- 180.

32. Сидоров, И.А. Использование цитокинотсрапии при IL-Iß зависимой комбинированной иммунной недостаточности у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи /И.А. Сидоров// Сборник научных статей «Актуальные вопросы клинической хирургии». Чебоксары, 2012. -С.180-191.

33.Столяров, С.И. Медиастиниты при ятрогенных повреждениях пищевода / С.И. Столяров, A.B. Добров, И.А. Сидоров, Р.В. Рыжков, О.Ю. Можайкипа // Сборник научных статей «Актуальные вопросы клинической хирургии». Чебоксары, 2012.-С.222- 230.

34.Карзакова JT.M. Цитокииовый профиль при гнойио-воспалительиых заболеваниях лица и шеи /Л.М. Карзакова, И.А. Сидоров, В.А. Романов // Вопросы клинической медицины: материалы научно-практической конференции. Выпуск №2. Под общ. ред. В.В.Тенюкова. - Чебоксары, 2012. - С. 42-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АРАСН - шкала оценки тяжести состояния больных ГВЗ - гнойно-носналительные заболевания ИЛ-lß - ||нтсрлсйкин-1р РА-ИЛ-lß - рецепторный антагонист ИЛ-lß ИЛ-2 - интерлейкип-2 ИЛ-4 - иптсрлсйкин-4 ИЛ-6 - иптсрлсйкин-6 ИЛ-8 - интерлейкин-8 ИЛ-10 - интсрлсйкин-Ю ИФН-у - интерферон-у ФНОй - фактор некроза опухоли ФЧ - фагоцитарное число ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа Тх - Т-хслперы CD3 - маркер зрелых Т-лимфоцитов CD4 - маркер Т-лимфоцитов-хелперов CD8 - маркер цитотоксичсских Т-лимфоцитов

CD25 - маркер активированных Т- и В-лимфоцитов, моноцитов (маркер готовности клетки к пролиферации)

CD95 - рецептор к Fas-лиганду (маркер готовности клетки к aiioirrojy) Ig - иммуноглобулины

Подписано к печати 18.09.2012 г. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ № 588.

Типография ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» 428000, г. Чебоксары, пр. Московский, 15

Актуальность проблемы

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) занимают одно из первых мест в хирургической патологии, поражая ежегодно тысячи людей на планете. К основным особенностям ГВЗ относится их уникальная способность распространяться по пространствам, занимаемым клетчаткой, что сопровождается появлением так называемых гнойных затеков. В клинике гнойной хирургии особое место занимают ГВЗ лица и шеи, происходящие в преобладающем большинстве случаев (90 - 96 %) из одонтогенного очага (Тимофеев А.А. 1995; Безруков В.М., 2000).

В последние годы контингент больных с этими заболеваниями значительно увеличился; изменилось клиническое течение патологического процесса; возросла частота тяжелых форм, при которых воспаление и деструкция распространяются на смежные клетчаточные пространства с поражением органов уха, горла и носа, глазницы, а также развиваются грозные осложнения (контактный медиастинит, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга и др.), приводящие в ряде случаев к смерти или инвалидизации этой категории больных (Робустова Т.Г., 2003; Цымбалов О-В. и соавт., 2004; Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О., 2005; Порфириадис М.П. и соавт., 2007; Горбачева И.А. и соавт., 2009; Storoe W. et al., 2001; Jimenez Y. et al., 2004).

Наше внимание привлек тот факт, что ГВЗ лица и шеи у разных пациентов при одном и том же диагнозе имеют вариабельное течение. Известно, что развитие клинического течения при ГВЗ во многом зависит от соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, продуцируемых клетками иммунной системы в процессе развития воспалительной реакции на инфекционный возбудитель. Известны работы, в которых предпринимались исследования отдельных цитокинов при ГВЗ лица и шеи (Агапов B.C., 1999;

Агапов B.C. и соавт., 2005; Дурново Е.А., 2005). Однако до настоящего времени нет полной картины цитокинового профиля при данной патологии.

Большинство авторов связывают рост контингента больных с ГВЗ лица и шеи со снижением резистентности организма. В связи с этим, изучение иммунологических расстройств на системном и местном уровнях является перспективным направлением диагностики, позволяющим расширить представление о механизмах развития и течения ГВЗ лица и шеи, а также проводить эффективные лечебные мероприятия. В литературных источниках встречаются данные по изучению состояния иммунной системы у больных ГВЗ лица и шеи (Робустова Т.Г., 2003; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Порфириадис М.П. и соавт., 2007). Однако противоречивость взглядов на характер изменений иммунологических показателей, а также недостаточная изученность корреляционных взаимоотношений цитокинового и иммунного статуса при данной патологии обусловливают необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Особенности иммунопатологических механизмов в развитии ГВЗ лица и шеи, а также недостаточная эффективность существующих методов лечения диктуют необходимость поиска новых подходов к лечению, направленных на коррекцию иммунопатологических расстройств.

Для местной иммунотерапии одонтогенных флегмон с успехом используют рекомбинантный ИЛ-lß человека - беталейкин, обладающий широкой палитрой биологического действия (Петропавловская О.Ю., 1999; Симбирцев A.C., 2004; Варюшина Е.А., 2007). Наряду с беталейкином в хирургической клинике широко используется рекомбинантный ИЛ-2 человека - ронколейкин, который функционирует как аналог естественного цитокина, восполняя дефицит эндогенного ИЛ-2 при вторичной иммунной недостаточности. Имеется обширный положительный опыт локального применения ронколейкина при тяжелых бактериальных инфекциях (Плужников М.С., 2003; Егорова В.Н., 2004; Соломин В.Н., 2006). Однако до настоящего времени нет общепринятых перспективных методов местного и системного применения иммунотропных препаратов у больных с ГВЗ лица и шеи (Харитонов Ю.М., Киков Р.Н., 2004).

Изучение цитокинового профиля и показателей врожденного и приобретенного иммунного ответа позволило бы уточнить патогенетические механизмы развития тяжелых ГВЗ лица и шеи и разработать на этой основе новые патогенетически обоснованные подходы к лечению пациентов с этой патологией. Последнее еще более акцентируется в связи с тем, что стандартные методы лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи малоэффективны, зачастую не позволяют предупредить развитие тяжелых осложнений, представляющих угрозу для жизни человека.

Цель исследования

Изучить особенности продукции цитокинов, состояние иммунной системы и их взаимоотношения у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи и обосновать включение цитокинотерапии в структуру комплексного лечения при данной патологии.

Задачи исследования

1. Провести клинико-лабораторные исследования у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи.

2. Провести сравнительную оценку показателей цитокинового профиля (ИЛ-10, РА-ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФН-у) у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи и у практически здоровых лиц.

3. Установить особенности иммунологических нарушений при тяжелых ГВЗ лица и шеи.

4.Изучить корреляционные связи отклонений иммунного и цитокинового статуса у больных.

5. Разработать и обосновать способы лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи с включением рекомбинантных цитокинов - ИЛ-1(3 и ИЛ-2 в комплекс стандартных лечебных технологий.

6. Оценить динамику клинико-иммунологического статуса у больных ГВЗ лица и шеи под влиянием трех методов цитокинотерапии - применения рекомбинантного ИЛ-1(3, рекомбинантного ИЛ-2 и их сочетанного использования.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение показателей цитокинового статуса (ИЛ-1 (3, РА-ИЛ-1 (3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФН-у) и установлены корреляционные связи с основными показателями иммунологического дисбаланса у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи.

Установлены три неблагоприятных в клиническом отношении типа дисбаланса цитокинов при данной патологии: I - низкий уровень ИЛ-1 р на фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-ИЛ-1(3; II - низкий уровень ИЛ-2 в сочетании со сниженными уровнями ФНОа, ИФН-у и с повышенным уровнем ИЛ-10; III - высокий уровень продукции ФНОа в сочетании с повышенными уровнями ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у.

Выявлена связь трех типов цитокинового дисбаланса с иммунологическими нарушениями: исходно низкий уровень продукции ИЛ-1(3 ассоциирован с депрессией клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунитета, а также с фагоцитарной активностью нейтрофилов. Исходно низкий уровень продукции ИЛ-2 связан с угнетением клеточного звена адаптивного иммунитета на фоне усиления фагоцитарной активности нейтрофилов. Исходно высокий уровень продукции ФНОа сопряжен с высокой степенью экспрессии Раэ-рецептора апоптоза на мононуклеарных клетках.

При тяжелых ГВЗ лица и шеи установлено 2 основных типа иммунологической недостаточности - ИЛ-ір - зависимая комбинированная и ИЛ-2 - зависимая клеточная недостаточность.

Доказана информативность отношения (ИЛ-1 (3+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) для оценки динамики иммуно-цитокинового статуса у больных ГВЗ лица и шеи.

Обоснована эффективность включения цитокинотерапии рекомбинантным ИЛ-2 и рекомбинантным ИЛ-1(3 в комплексную терапию больных ГВЗ лица и шеи.

Практическая значимость работы

Установление у больных ГВЗ лица и шеи цитокиновых сдвигов, коррелирующих с клинико-иммунологическими показателями, позволяет рекомендовать включение исследования цитокинового профиля в комплекс клинико-лабораторных методов обследования для получения дополнительной информации о состоянии больных и определения способа цитокинотерапии.

При установлении ИЛ-ір - зависимого комбинированного иммунодефицита у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи патогенетически обоснована необходимость системного применения рекомбинантного ИЛ-1(3 (беталейкина) в структуре комплексного лечения данной патологии.

Патогенетически обоснована цитокинотерапия ронколейкином при выявлении ИЛ-2-зависимого клеточного иммунодефицита у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи.

Показана информативность отношения (ИЛ-1(3+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) для оценки эффективности комплексного лечения, включающего цитокинотерапию.

Включение цитокинотерапии с использованием препаратов беталейкин и ронколейкин в структуру комплексного лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи позволяет улучшить результаты, сократить сроки стационарного лечения и снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При изучении цитокинового профиля у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи выявлены три неблагоприятных типа цитокинового дисбаланса: а) тип с преобладающим нарушением исходной продукции ИЛ-1(3; б) тип с преимущественным снижением продукции ИЛ-2; с) тип с повышенной продукцией ФНОа.

2. Неблагоприятные типы цитокинового дисбаланса связаны с нарушениями врожденного и приобретенного иммунитета (уменьшением числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и фагоцитарной активности).

3. Применение в комплексной терапии ГВЗ лица и шеи рекомбинантного ИЛ-2 у больных с цитокиновым дисбалансом, обусловленным исходно сниженной продукцией ИЛ-2, сопровождается повышением иммунобиологической реактивности организма, существенным снижением эндогенной интоксикации, повышением регенераторного потенциала гнойной раны, уменьшением летальности, сокращением сроков лечения и реабилитации больных.

4. Включение рекомбинантного ИЛ-1(3 - беталейкина в комплексное лечение больных с ИЛ-1Р - зависимым комбинированным иммунодефицитом обеспечивает улучшение клеточного звена адаптивного иммунного ответа, фагоцитарной активности лейкоцитов, а также - выраженный клинический эффект (сокращение сроков стационарного лечения и уменьшение летальности).

5. Выявление прямой корреляции значений отношения (ИЛ-1 (З+ИЛ-2) / (ИЛ-4+ИЛ-10) с показателями клинико-иммунологического статуса позволяет рекомендовать данный индекс для прогнозирования эффекта лечения и исхода заболевания.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении челюстно-лицевой хирургии БУ "Республиканская клиническая больница " МЗ и СР Чувашской Республики, в отделениях гнойной хирургии БУ "Городская клиническая больница №1, БУ "Городской клинический центр", а также в ряде других лечебных учреждений Чувашской Республики.

Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов III-VI курсов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», на циклах по подготовке врачей - интернов, клинических ординаторов и тематического усовершенствования врачей на кафедрах факультетской хирургии, стоматологии детского возраста Чувашского госуниверситета и кафедре хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

В процессе выполнения работы получена приоритетная справка на выдачу патента на изобретение РФ № 2010143509 (дата публикации 27.04.2012).

Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии: «Совершенствование комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи в зависимости от типа цитокинового дисбаланса» (номер гос. регистрации 01.2.007.05966).

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004); на IX Международном конгрессе

Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2008); на VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия: Новые горизонты взаимодействия» (Новосибирск, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011); на заседаниях научного хирургического общества Чувашской Республики (2010, 2011); на конференциях ассоциации стоматологов Чувашской Республики (2010, 2011) и на объединенном заседании кафедр общей, факультетской, госпитальной хирургии и госпитальной терапии №2 с курсом иммунологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2011).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 270 страницах текста компьютерного набора, содержит 12 рисунков и 59 таблиц. Работа состоит из введения, семи глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 231 отечественных и 116 иностранных источников и приложений.

Выводы

1.Тяжелые ГВЗ лица и шеи в большинстве случаев имеют одонтоген-ное происхождение, характеризуются распространением флегмоны на клет-чаточные пространства лица и шеи и в 7,7 % случаев осложняются сепсисом и полиорганной недостаточностью, что обусловлено выраженными изменеI ниями в иммуно-цитокиновой системе больных. I

2. Иммунный статус больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи в целом харак

I ] теризуется угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (уменьшение числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и уровня снижением экспрессии ранних активационных маркеров (С025, СБ71) и подавлением фагоцитарной активности нейтрофилов. I

Установлено три неблагоприятных в клиническом отношении типа цитокинового профиля у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи. Первый тип обусловлен низким уровнем ИЛ-1(3 на фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6-и РА-ИЛ-1(3; второй - низким уровнем ИЛ-2 в сочетании со сниженным уровнем ИФН-у и с повышенным уровнем ФНОа и ИЛ-10, третий -высоким уровнем продукции ФНОа в сочетании с повышенными уровнями ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у;

4. Иммунный статус пациентов с низким уровнем продукции ИЛ-2 харакI теризуется четко очерченными признаками угнетения клеточного механизма адаптивного иммунитета - снижением содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперной субпопуляции и клеток с активационными маркерами СЭ25 и СЭ71.

5. Иммунный статус пациентов с исходно низким образованием ИЛ-1(3 включает признаки комбинированной иммунной недостаточности со снижением показателей клеточного звена адаптивного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты), гуморального (В-лимфоциты, концентрация основного класса иммуноглобулинов - 1§0), врожденного иммунитета (фагоцитарное число), экспрессии активационных маркеров на фоне уменьшения общего количества лейкоцитов и всех их популяций - лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов.

6. Основной и ведущий компонент комплексной терапии тяжелых ГВЗ лица и шеи - хирургическое вскрытие гнойного очага с некрэктомией и оптимальным дренированием всех вовлеченных в патологический процесс клетчаточных пространств - следует сочетать с дифференцированной цито-кинотерапией (рекомбинантным ИЛ-1(3 или рекомбинантным ИЛ-2), назначаемой с первых дней заболевания в зависимости от выявленного типа цито-кинового дисбаланса.

7. Включение рекомбинантного ИЛ-ір - беталейкина в комплексную терапию,больных с исходно низким уровнем ИЛ-1(3 (ниже 28,7 пг/мл) приводит к восстановлению баланса цитокинов, коррекции количественной и функциональной недостаточности клеточного звена адаптивного иммунного ответа, фагоцитарной активности нейтрофилов, к снижению степени тяжести и летальности на 2%. 8. При ИЛ-2 зависимом клеточном иммунодефиците (ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл).'включение в комплексную терапию тяжелых ГВЗ лица и шеи рекомбинантного ИЛ-2 - ронколейкина приводит к восстановлению баланса цитокинов, показателей клеточного иммунитета и сопровождается снижением летальности на 8,7%.

9. При лечении больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи с ИЛ-2-дефицит-обусловленной недостаточностью клеточного иммунного ответа сочетанная

•;;'т' 221 цитокинотерапия с использованием ронколейкина и беталейкина не имеет явных преимуществ перед методом, включающим лишь один цитокиновый препарат ронколейкин.

10.Диффференцированная цитокинотерапия, назначаемая в зависимости от выявленного типа цитокинового дисбаланса в комплексном лечении тяжелых ГВЗ заболеваний лица и шеи на фоне хирургического вмешательства, обеспечивает выраженный клинический эффект: активацию регенераторного процесса в ране, ускоренное очищение от гноя и раннее появление жизнеспособных грануляций, что способствует наложению вторичных швов в более ранние сроки, уменьшению числа повторных операционных ревизий и в конечно^ счете - уменьшению длительности стационарного лечения на 16%, снижение угрожающих жизни осложнений на 60 % и летальности на 8,7%.

Практические рекомендации 1

1. Для установления показаний к проведению дифференцированной цитокиноиммунотерапии и контроля эффективности лечения у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи считаем целесообразным включение в диагностическую'программу определение уровней цитокинов (ИЛ-1(3, РА-ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа, ИФН-у) с оценкой показателя отношения I

ИЛ- 1(3+ИЛ-2)/(ИЛ-4+ИЛ-10) в первые сутки и на 11 - 12 дни от момента госпитализации.

2. В структуру комплексного лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи с наличием ИЛ-1(3 - зависимого комбинированного иммунодефицита (уровень ИЛ-1(3 ниже 28,7 пг/мл на фоне высоких концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 и РА-^Л-1Р) рекомендуем включение рекомбинантного ИЛ-1Р (беталейкина)

Ч . в дозе 0,25мкг на 500 мл изотонического 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в виде курса из 3-х ежедневных капельных внутривенных инфузий на 6-е, 7-е и 8-е сутки лечения больного в стационаре.

3. При выявлении ИЛ-2 зависимого клеточного иммунодефицита (содержание ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл в сочетании со сниженным уровнем ИФН-у и с повышенным уровнем ФНОа, ИЛ-10) у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи следует использовать цитокинотерапию ронколейкином по схеме: два внутривенных вливания ронколейкина в дозах 250000 ME (при массе тела больного до 70 кг) или 500000 ME (при массе тела больного свыше 70 кг), в 1-е -2-е и на 3-й -4-е сутки от поступления больного в стационар.