Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти с применением локальной иммуноцитокинотерапии

На правах рукописи

Тарчокова Эльмира Мухамедовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ И ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОЦИТОКИНОТЕРАПИИ

14.01.14 - стоматология 14.01.17 - хирургия

2 с ОпТ 2й11

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАЛЬЧИК 2011

4857372

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего професиионального образовании Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Мустафаев Магомет Шабазович

доктор медицинских наук, профессор Хараева Заира Феликсовна

доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич Кабардино-Балкарский государственный университет

Ставропольская государственная медицинская академия

2011 года в

часов на заседа-

Защита состоится «_»_

нии диссертационного совета Д 212.076.10. при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова. (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул.И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан «_»_

2011 года.

Текст автореферата размещен на официальном сайте Кабардино-

Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова_

2011 года Ьйр//кЬзи.ги

Текст автореферата размещен на официальном сайте Министерства образования и науки Российской Федерации_.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Захохов Р.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области составляют от 60 % до 90 % коечного фонда специализированных челюстно-лицевых стационаров [Л.В. Горбов и др., 2004; A.A. Левенец, 2006; Н. Ф. Ямуркова, И.В. Подушкина, 2005], наблюдается тенденция к росту числа больных с данной патологией [В.Г. Зуев и др. 2000; В.С.Агапов, И.А. Пименова, 2004; О.В. Цымбалов, 2005]. Несмотря на совершенствование методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм костей лицевого скелета, проблема гнойной инфекции в челюстно-лицевой хирургии продолжает оставаться актуальной.

Одной из характерных черт современного течения флегмон челюстно-лицевой области (ФЧЛО) является атипичная картина течения: гипо- или ги-перергические варианты [В.С.Агапов и др. 2002; А.И. Воложин и др. 2004; A.B. Сидорук, 2004] с агрессивным распространением на соседние клетчаточные пространства [Н.Е. Терещенко, 2000; А.Г. Шаргородский и др., 2002]. Закономерным следствием, является развитие тяжелых осложнений, таких как контактный одонтогенный медиастенит [М.А.Губин и др., 1998], острый одонгогенный сепсис [Ю.М. Харитонов, 1999], вторичные септические внутричерепные процессы, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга, а так же развитие атипичных и малосимптомных («стертые формы») флегмон [Е.А. Дурново, 2007; A.A. Никитин, 2007; F.Roccia et. al„ 2007].

Травмы челюстно-лицевой области составляют до 8 % всех травматических заболеваний человека [Робустова Т.Г., 2004; Ефимов Ю.В., 2004; Yuan Н., et al, 2006]. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70 % до 85 % [A.A. Изосимов, 2007; С.О. Мостовой, 2007; G.J. Roode, 2007].

Большинство авторов связывают рост числа больных с гнойно-воспалигельными процессами лица и шеи, а также осложнений травм со снижением резистентности организма. В связи с этим, изучение иммунологических расстройств на системном и местном уровнях является перспективным направлением в прогнозировании течения и диагностике заболевания, позволяющим расширить представление о механизмах развития гнойно-воспалительных заболеваний, репаративных процессов челюстно-лицевой области, а также разрабатывать эффективные методы терапии [B.C. Агапов, 2005; Г.П. Тер-Асатуров, 2005; М.П. Порфириадис, 2007].

В настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии, в том числе локальной иммунокоррекции - перспективному направлению иммунотерапии, которое активно внедряется в клинику, в том числе и хирургической стоматологии [Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, 2007; И.Е. Третьякова, 2003; A.C. Симбирцев, 2004]. В последнее время в

практической медицине с успехом применяются различные препараты имму-ноцитокинов [Л.С. Латюшина, 2005; В.Н. Соломин, 2006; Е.А. Варюшина., 2007]. Цитокины являются короткоживущими субстанциями и эффективны при условии их высокой местной концентрации. Локальная иммуноцитоки-нотерапия позволяет создать достаточно высокую концентрацию препарата, направленно воздействовать на определенные стадии раневого процесса и избежать побочных реакций, наблюдаемых при системном применении препаратов цитокинов [Л.И. Виницкий, 2000; И.А. Снимщикова, 2001].

Таким образом, комплексный подход в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений (ЧЛО) и профилактики их осложнений требует внедрения в клиническую практику не только новых хирургических методов лечения и введения современных антибактериальных препаратов, но и выработки прогностических критериев оценки течения процесса, индивидуальной коррекции иммунитета на разных стадиях течения раневого процесса, а также современных методов мониторинга эффективности проводимого лечения.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с одон-тогенными флегмонами челюстно-лицевой области и переломами нижней челюсти.

Достижение цели работы будет обеспечено комплексным выполнением следующих задач:

1. Провести анализ частоты и структуры гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области по материалам специализированного медицинского лечебного учреждения здравоохранения КБР.

2. Изучить цитокиновый профиль крови и раневого отделяемого у больных с одонтогенными флегмонами с разной степенью распространенности гнойно-воспалительного процесса в динамике заболевания.

3. Исследовать цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти.

4. Исследовать влияние локальной иммунотерапии комплексом цитокинов «Суперлимф» на цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтогенными флегмонами.

5. Исследовать влияние локальной иммунотерапии комплексом цитокинов «Суперлимф» на цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти.

6. Дать сравнительную оценку влияния локальной иммуноцитокиноте-рапии препаратом «Суперлимф», низкочастотной ультразвуковой кавитации гипохлоритом натрия и локальной цитокинотерапии в сочетании с ультразвуковой кавитацией на клиническое течение, микробиологические и иммунологические показатели у больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.

Научная новизна исследования. Впервые научно обоснована необходимость определения показателей цитокинового профиля раны в качестве

диагностических и прогностических критериев течения гнойно-воспалительного процесса. Впервые выявлено, что наряду с нарушением равновесия между активностью провоспалительных и противовоспалительных медиаторов патогенетически значимую роль играет длительно сохраняющаяся повышенная концентрация в ране ростового фактора - ТФРр. Научно доказано положительное влияние локальной иммунокоррекции с применением комплекса цитокинов «Суперлимф» в составе комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести.

Впервые определены прогностические и диагностические критерии ци-токинового профиля, позволяющие прогнозировать нарушения процессов ре-паративного остеогенеза и осуществлять их профилактику. Впервые выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Впервые определены сниженные показатели регуляторов костной репарации, являющиеся патогенетическими факторами нарушения процессов репаративного остеогенеза. Впервые установлено и научно доказано, что включение в комплекс лечебных мероприятий локальной иммуноцитокиноте-рапии препаратом «Суперлимф» у пациентов с переломами нижней челюсти способствует более благоприятному течению посттравматического периода.

Практическая значимость работы. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей цитокиново-го профиля крови и раны больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Выявлено, что для более объективной оценки течения гнойно-воспалительного процесса в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев следует использовать материал, взятый непосредственно с очага воспаления. Предложен метод локальной обработки раны комплексом цитокинов в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей цитокинового профиля крови у больных с переломами нижней челюсти. Определение медиаторов воспаления и регуляторов костной репарации позволят прогнозировать развитие воспалительных осложнений, нарушения процессов репаративного остеогенеза и осуществлять их профилактику. Внедрен метод локальной им-муноцитокинотерапии препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии пациентов с переломами нижней челюсти.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В крови пациентов с одонтогенными флегмонами нарушено соотношение провоспалительной (ИЛ-1(5, ИЛ-6, ФНОа) и противовоспалительной (ИЛ-10) групп цитокинов (с преобладанием провоспалительной составляющей) наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе.

Уровень ТФРр в крови больных с одонтогенными флегмонами повышен со 2 суток традиционной терапии с достижением максимальных значений на 10 сутки. Степень повышения концентрации ТФРр коррелирует со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса (к-0,85).

2. В сыворотке крови больных с переломами нижней челюсти выявлен дисбаланс иммуноцитокиновош профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Обнаруженный дефицит провоспалительных цитокинов и сниженная концентрации ТФРР (р<0,01) являются факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушения процессов репаративного остеогенеза.

3. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса между цитокинами провоспалительной и противоспалительной групп, а также нормализует концентрацию ростового фактора - (ТФРР) в группах пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.

4. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами. Применение комплекса естественных цитокинов при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности раны, сокращению сроков экссудации, очищению раневой поверхности от некротических тканей. Применение ультразвуковой аэрозольной обработки раны комплексом цитокинов значительно повышает эффективность лечения.

5. Локальная иммунотерапия препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией у больных с открытыми переломами нижней челюсти повышает эффективность лечения, приводит к улучшению состояния пациентов в более короткие сроки и предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюст-но-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе 6 в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», Нальчик, 2007, на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь, 2008., Международной науч-6

ной конференции «Инновации в современной медицине», Нальчик, 2008, на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Пер-спектива-2009», Нальчик, 2009, на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», Москва, 2009, XVII Европейском конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Барселона, 2008, XVIII Европейском конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, 2010, X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 2010, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик, 2010, Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием, Беслан, 2011, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы № 2 г. Нальчик, Нальчик, 2011, на совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы», 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 282 источника, из которых 189 отечественных и 93 зарубежных. Работа выполнена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 30 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Клинические методы исследования. Исследования проведены у 119 больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО в возрасте от 18 до 55 лет (мужчин 64, женщин 55), и у 245 мужчин с неогнестрельными переломами нижней челюсти, в возрасте от 19 до 45 лет находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии РКБ (г. Нальчик).

В зависимости от распространенности воспалительного процесса пациенты были разделены на 3 группы: 17 человек с флегмоной одного клетчаточного пространства; 18 двух клетчаточных пространств; 17 трех и более клетчаточных пространств. Исследование проведено у 52 больных с переломами нижней челюсти мужского пола в возрасте от 19 до 45 лет: 17 человек с одиночными переломами; 19 с двойными и двусторонними; 16 с тройными (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти

Группа больных Количество человек Возраст Пол

муж. жен.

Пациенты с одноклетчаточньши флегмонами 17 17-54 9 8

Пациенты с двухклетчаточными флегмонами 18 18-53 8 10

Пациенты с трехклетчаточными флегмонами 17 17-56 9 8

Пациенты с одиночным переломом 17 19-45 17 _

Пациенты с двойными или двусторонними переломами 19 19-45 19 -

Пациенты с множественными переломами 16 19-45 16 -

Всего 104 78 26

Помимо результатов клинико-иммунологического обследования больных, в работе представлены данные клинико-статистического анализа структуры заболеваемости. ЧЛО в КБР по данным работы отделения челюстно-лицевой хирургии за период с 1990 по 2010 год.

Для апробации клинической эффективности препарата «Суперлимф» выбраны пациенты с распространенным процессом (три и более клет-чаточных пространства), так как именно в данной группе пациентов выявлен более выраженный дисбаланс иммуноцитокинового профиля. Больные с одонтогенными флегмонами в зависимости от вида комплексной терапии были разделены на 4 группы. В контрольную группу вошли 17 человек, получавших базисную (традиционную) терапию. При лечении больных группы «Суперлимф» (18 человек) наряду с традиционной терапией использовался препарат «Суперлимф» (ООО «Центр иммунотерапии «Иммунохелп» при РГМУ, г. Москва, Россия), регистрационное удостоверение № 00516\01-2001. Препарат наносился местно в виде орошений раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 2,0 мл. Больным группы «Суперлимф УЗО» (16 человек) наряду с традиционной терапией проводилась ультразвуковая обработка раны стерильным физиологическим раствором, содержащим 100 мкг препарата «Суперлимф» в объеме 250,0 мл. Больным группы «ГХН УЗО» (16 человек) проводилась ультразвуковая обработка раны раствором гипохлорита натрия (ГХН) (табл. 2).

Больные с переломами нижней челюсти были разделены 4 группы. В контрольную группу вошли (47 человек) получавших лечение по стандартной схеме. При лечении больных группы «Суперлимф» (47 человек) наряду с традиционной

терапией использовался препарат «Суперлимф». Локальная обработка проводилась в виде полоскания полости рта раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 200,0 мл. Больным группы «Суперлимф УЗО» (48 человек) наряду с традиционной терапией проводилась ультразвуковая обработка полости рта стерильным физиологическим раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 200,0 мл. Больным группы «ГХН УЗО» (48 человек) проводилась ультразвуковая обработка полости рта раствором гипохлорита натрия (ГХН). В зависимости от количества повреждений нижней челюсти, каждая из четырех клинических групп разделена на 3 подгруппы: 1 подгруппа - с одиночным переломом; 2 подгруппа - с двойными или двусторонними переломами; 3 подгруппа - с множественными переломами (табл. 3).

Таблица 2

Общая характеристика больных с одонтогенными флегмонами в зависимости от вида комплексной терапии

Группа больных Количество человек Возраст Пол

муж. жен.

«Контроль» 17 18-51 11 6

«Суперлимф» 18 18-50 10 8

«Суперлимф УЗО» 16 19-50 9 7

« ГХН УЗО» 16 17-55 8 8

Всего 67 38 29

Таблица 3

Общая характеристика больных с переломами нижней челюсти в зависимости от вида комплексной терапии

Груша больных Количество повреждений (подгруппа) Количество человек в подгруппе Количество человек в группе

«Контроль» Одиночные 15 47

Двойные или двусторонние 17

Множественные 15

«Суперлимф» Одиночные 15 47

Двойные или двусторонние 17

Множественные 15

«Суперлимф УЗО» Одиночные 16 48

Двойные или двусторонние 17

Множественные 15

« ГХН УЗО» Одиночные 16 48

Двойные или двусторонние 17

Множественные 15

Всего 190

При поступлении больные всех клинических групп находились в компенсированном состоянии с одонтогенным гнойно-воспалительным процессом мягких тканей ЧЛО, с разной распространенностью без общесоматической патологии, сопоставимые по полу, возрасту, а также по объему, продолжительности развития и характеру патологического процесса, диагностируемого при поступлении. Больные с переломами нижней челюсти также были без общесоматической патологии, сопоставимы по полу, возрасту, а также характеру повреждения, что позволило проводить репрезентативное исследование.

У больных с флегмонами всех групп проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: радикальное вскрытие, ревизия и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточ-ных пространств под общим обезболиванием, удаление «причинного» зуба, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, десенсибилизирующая, инфузионно-дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия. После вскрытия флегмоны гнойная рана обрабатывалась 3 % раствором перекиси водорода, 0,06 % раствором натрия гипохлорита. По мере очищения раны накладывались ранние вторичные швы.

Больным с переломами нижней челюсти проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий. В день поступления производилась иммобилизация нижней челюсти стандартными шинами Васильева с адаптацией прикуса по фасеткам стирания межчелюстной резиновой тягой. По показаниям удалялся зуб из линии перелома, ушивались раны слизистой оболочки полости рта. Проводились антибактериальная терапия с использованием остеотропных препаратов, полоскания полости рта растворами антисептиков, местная гипотермия, физиотерапевтическое лечение.

Эффективность лечения во всех исследуемых группах оценивалась по клиническим, биохимическим, иммунологическим, микробиологическим показателям и визуальным признакам течения раневого процесса. В процессе исследования изучали клинические данные пациентов: жалобы, анамнез заболевания и жизни; проводили топическую диагностику гнойно-воспалительного процесса и травмы; выявляли функциональные нарушения. Общеклиническое обследование включало в себя изучение ряда физиологических функций: температура тела, артериальное давление; ЧСС; ЧДД; общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови; ЭКГ; рентгенологическое исследование.

Для оценки тяжести состояния больных применялись критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который включает следующие симптомы воспаления: гипертермия 38 °С и выше; тахикардия свыше 90 уд/мин; тахипное 20 раз/мин и выше; лейкоцитоз свыше 12,0x109/л или лейкопения ниже 4,0x109/л; или появление юных форм более чем на 10 %. Тяжесть ССВО определялась по наличию имеющихся перечисленных выше признаков: при наличии двух признаков синдром оценивался как «умеренной

степени тяжести», при трех - как «средней степени тяжести», четырех - как «тяжелый». Состояние больных при поступлении расценивалось как «умеренной степени тяжести». Гипертермия в пределах 38,1-39,9 °С, тахикардия 88-120 уд/мин, АД в пределах нормы, ЧДД-18-24 в мин.

Для объективной оценки течения раневого процесса, помимо клинических показателей (сроки исчезновения отека, инфильтрации окружающих рану мягких тканей, краевой инфильтрации гнойной раны, экссудации, очищения раны от гнойно-некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации раны у больных с флегмонами, характер, интенсивность и длительность болевого синдрома, динамика травматического отека, присоединение воспалительных явлений, регионарного лимфаденита у больных с переломами) определяли иммуноцитокиновый профиль крови и раны на 1, 2, 5, 7, 10 и 14-е сутки; и микробиологическое изучение раневого отделяемого и содержимого зубодесневых карманов с идентификацией возбудителя и степени обсемененности в колониеобразующих единицах (КОЕ). Для объективизации критериев степени воспаления десны использовали индекс гингивита - РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс).

Для проведения сравнительного анализа иммуноцитокинового статуса крови с результатами исследуемых групп было обследовано 30 доноров Республиканской станции переливания крови г.Нальчика сопоставимых по полу и возрасту с группами больных.

Лабораторные методы исследования. Методы определения цито-киновой активности. Объектами исследования служили плазма крови и раневое отделяемое. Для изучения содержания трансформирующего фактора роста pi (ТФР pi), интерлейкина-1 Р (ИЛ-1 Р), интерлейкина-б (ИЛ-6), ин-терлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли а(ФНОа) в сыворотке крови и раневом отделяемом использовали метод твердофазного иммунофер-ментного анализа («Протеиновый контур», СПб, Россия).

Бактериологические методы исследования. Биологическим материалом для проведения микробиологических методов исследования было содержимое истинных и ложных зубодесневых карманов в местах фиксации шины при переломах нижней челюсти, а также гнойное отделяемое из ран у пациентов с флегмонами. Идентификацию выделенных штаммов проводили стандартными методами. Бактериологическое исследование на наличие строго-анаэробной микрофлоры проводили в анаэробных условиях (анаэростат «Himedia», Великобритания) с газовой смесью, содержащей 80 % азота, 10 % водорода и 10 % углекислого газа. Идентификацию выделенных штаммов проводили на основании комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Для идентификации бактерий анаэробной группы использовали тест-систему API An 20 (Франция). Для учёта количества микроорганизмов, выросших на плотной питательной среде, использовали подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) в разных секторах.

Статистическая обработка полученных результатов. При математической обработке результатов исследований были использованы следующие методы: расчет средних значений и доверительный интервал, рассчитанные по данным п измерений. Доверительный интервал оценивали с использованием критерия Стьюдента для р<0.05. Статистическую обработку и расчет корреляционного коэффициента проводили с использованием программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате клинико-статистического анализа структуры заболеваемости ЧЛО в КБР по данным работы отделения челюстно-лицевой хирургии за период с 1990 по 2010 год выявлено следующее: наибольший удельный вес в структуре заболеваемости челюстно-лицевой области, занимают воспалительные процессы (40 %) и травмы (57 %); в общей структуре ОГВЗ ЧЛО флегмоны составляют 22 %; подавляющее большинство имеет одонтогенный источник инфицирования (92 %) и занимает несколько клетчаточных пространств (63 %); неогнестрельные переломы нижней челюсти в общей структуре травматизма ЧЛО составляют 74 %; среди них одиночные 43 %, двойные и двусторонние - 54 %, множественные (три и более) - 3 %; переломы с локализацией в пределах зубного ряда 69 %; 70 % пациентов с флегмонами и 88 % больных с переломами нижней челюсти находятся в группах молодого, зрелого и среднего возрастов (18-59 лет) (ВОЗ, 1995), что подчеркивает социально-экономическую значимость и актуальность проблемы лечения одонтогенных флегмон и переломов нижней челюсти и профилактики их осложнений.

Цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтогенными флегмонами. Исследование содержания ИЛ-ip, ИЛ-6 и ФНОа у пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести выявило достоверное повышение уровня провоспалительных иммуноцитокинов в острый период (р<0,01). Максимальные значения концентраций изученных иммуноцитокинов наблюдались в первые сутки пребывания пациентов в стационаре. В раневом отделяемом концентрации провоспалительных цитокинов в первые сутки также максимальны. Степень повышения концентрации иммуноцитокинов коррелировала со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса (к-0,85). На фоне традиционной терапии уровни медиаторов снижались (р<0,05), но к моменту выписки достигали нормальных значений только в группе больных с поражением одного клет-чаточного пространства. К 10-14 суткам терапии концентрации иммуноцитокинов в крови больных с флегмонами с распространенностью на два клетчаточных пространства оставались повышенными на 42,4 % (HJI-ip), 32,6 % (ИЛ-6), 29,2 % (ФНОа). У пациентов с флегмонами трех и более клетчаточных пространств, содержание иммуноцитокинов на 14 день терапии было еще более отдалено от нормальных величин: выше нормальных концентраций на 92,4 % (ИЛ-1р), 62,9 % (ИЛ-6), 43,1 % (ФНОа), (р<0,01). Другой особенностью показателей пациентов с наиболее распространенным гнойно-воспалительным процессом является отсутствие снижения концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа в раневом

отделяемом на вторые сутки, несмотря на проведенное оперативное вмешательство и комплексную терапию.

В острой стадии заболевания во всех группах больных показатели содержания ИЛ-10 минимальны и достоверно не отличаются (р>0,5). Нормализация изучаемого показателя на 14 сутки происходит только у больных с флегмонами одного и двух клетчаточных пространств. Уровень ИЛ-10 у больных с более распространенным гнойно-воспалительным процессом, несмотря на положительную динамику, в плазме крови остается ниже показателей здоровых доноров в течение всего периода исследования. Подобная динамика показателей ИЛ-10 выявлена и в раневом отделяемом. Концентрация ТФР-Р в сыворотке крови пациентов из первой и второй групп нарастает вплоть до 7суток, на 10 сутки отмечено снижение ( в отличие от показателей уровня ТФР-Р в ране). В третьей группе больных тенденции к понижению уровня ТФР-р как в сыворотке крови, так и в ране нет. Полученные данные, свидетельствуют о существовании дисбаланса медиаторов при тяжелых гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области.

Клинико-лабораторное исследование эффективности локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» больных одонтогенными флегмонами. Обнаружено, что уровень провоспалительных иммуноцитоки-нов - ИЛ-1|3, ИЛ-6 и ФНОа в острый период заболевания (1-2 сутки) при локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф» в отдельности и с УЗО достоверно не изменялся (р>0,05). Однако дальнейшая динамика показателей в исследованных группах отличается: на 5 сутки максимальные концентрации ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНОа выявлены в группе «Контроль», минимальные в группе «Суперлимф УЗО».

Локальная иммунотерапия препаратом «Суперлимф» не изменяет концентрацию ИЛ-10 в крови на 1 и 2 сутки (р>0,05). На 14 сутки концентрация ИЛ-10 в группе «Суперлимф» ниже донорской на 5,5 %, в группе Суперлимф УЗО» достигает нормы (р>0,05) в то время как в группах «Контроль » и «ГХН УЗО» отличается от нормальных показателей на 18 %.

Начиная со 2 суток, зарегистрировано увеличение концентрации ТФРр по сравнению со здоровыми донорами (р<0,05). В контрольной группе уровень цитокина продолжает расти и в дальнейшие сроки наблюдения, достигает максимальных регистрируемых значений на 10-14 сутки. Максимальные значения ТФР Р в группе «Суперлимф» отмечены на 7 сутки с последующим снижением на 10, 14 день комплексной терапии.

Изучение влияния различных видов комплексной терапии на цитоки-новый профиль раны выявило, что у больных в группе «Суперлимф » в первые двое суток показатели концентраций провоспалительных цитокинов достоверно не изменены (р>0,05). Отмечается наличие невыраженного (по средним значениям) снижения концентраций изучаемых противовоспалительных им-муноцитокинов. В дальнейшие сроки наблюдения происходит достоверное снижение изучаемых показателей, отмечающееся как в динамике, так в сравнении с группой «Контроль». На фоне локальной иммунотерапии комплексом цитокинов происходит повышение ИЛ-10 в поздние сроки заживления раны - 5-7 сутки на-

блюдения (р<0,05). В группе «Суперлимф УЗО» выявлена сходная динамика без достоверных отличий в разные сроки наблюдения (р>0,5). Локальная иммунотерапия препаратом «Суперлимф» с УЗ обработкой и без нее привела также к понижению уровня ТФРр на 5-7 сутки. В других группах («Контроль», «ГХН УЗО») снижения концентрации ТФРр не наблюдалось.

Таким образом, применение локальной цитокинотерапии отдельно и в сочетании с УЗО в комплексной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями способствует устранению дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, а также снижает уровень ростового фактора ТФРр.

Клиническая эффективность локальной иммунокоррекции у больных одонтогенными флегмонами. При поступлении выраженность симптомов воспаления у всех исследуемых групп идентична и составляла в среднем 11,3±0,4 баллов. На 7-е сутки у больных группы «Суперлимф» отмечалось почти полное купирование воспалительного процесса в ране: очищение от некротических тканей, отсутствие раневого отделяемого, уменьшение площади и краевой инфильтрации раны (4,5±0,4 балла). Ко 2-3 дню у больных группы «Суперлимф УЗО» значительно уменьшилась выраженность гнойно-воспалительного процесса и составила 7,5±0,5 балла, а на пятые сутки отмечалось почти полное купирование воспалительного процесса в ране (3,5±0,3балла), У больных, получавших традиционную терапию из группы «Контроль» положительная динамика была менее выражена: на пятые сутки выраженность гнойно-воспалительного процесса составляла 9,2±0,5 балла.

Результаты визуального наблюдения течения раневого процесса у больных группы «ГХН УЗО» выглядят следующим образом: при поступлении выраженность симптомов воспаления составляла 11,3±0,4 баллов, ко 2 дню достигала 10,5±0,5 балла, на пятые сутки 8,5±0,3. Таким образом: очищение раны от некротических тканей, снижение количества отделяемого, уменьшение инфильтрации наступали в группе «ГХН УЗО» несколько раньше, чем в группе «Контроль» (рис. 1).

Таким образом, включение в комплексное лечение иммунотропного препарата «Суперлимф» способствует улучшению общего состояния, сокращению сроков экссудации, очищения раневой поверхности от некротических тканей, контракции операционной раны.

Сравнительное изучение общей микробной обсемененности раны у больных с одонтогенными флегмонами в зависимости от вида проводимого лечения установило, что показатели общей микробной обсемененности снижались во всех исследуемых группах, но с разной степенью выраженности, в зависимости от вида проводимого лечения. Более интенсивно это наблюдалось у больных группы «Суперлимф УЗО», где общая микробная обсеменен-ность раны за первые трое суток после начала локальной обработки раневой поверхности препаратом «Суперлимф» уменьшилась с 108"9бактерий\мм3 до 102"3бактерий\ммэ. Обсемененность в группах «Суперлимф» и «ГХН УЗО» уменьшилась с 108"9бактерий\мм3 до 10 бактерий\мм3 и с 108"9бактерий\мм3 до 105"6бактерий\ммЗ соответственно (в группе «Контроль»» общая бактериальная обсемененность раневой поверхности на 3 сутки составляла 14

106"7 бактерий\мм3) (рис. 2). Следовательно, в результате применения комплекса естественных цитокинов в лечении гнойных ран происходит более быстрая деконтаминадия раны от микрофлоры.

Рис. 1. Динамика локального гнойно-воспалительного процесса у больных с одонтогенными флегмонами (в зависимости от применяемого метода комплексной терапии)

~»-гхн УЗО

—♦—Контроль —йг- Супер лимф —-—Суперлимф узо

5

Сутки

Контроль ~»~ГХНУЗО

......Суперлимф

СуперлимфУЗО

1 2 3

Сутки

Рис. 2. Динамика общей микробной обсемененности в зависимости от метода лечения (степень

Цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти. Обнаружено, что в группе пациентов с одиночными переломами нижней челюсти, в ответ на травматическое повреждение (1-3 сутки) происходит повышение концентрации провослалительных иммуноцитокинов (ИЛ-1(3, ФНОа) с последующей нормализацией на фоне комплексной стандартной терапии к

7 суткам. При двойных переломах нижней челюсти в первые сутки также обнаружено повышение уровней провоспалительных иммуноцитокинов, однако, на 7-10 день нормализация ИЛ-1р, ФНОа не отмечена (р<0,01). При множественных переломах в первые сутки, напротив, повышения ИЛ-1р, ФНОа нет, что может являться признаком иммунной декомпенсации. Длительный дефицит медиаторов воспаления приводит к уменьшению сопротивляемости и риску развития гнойно-воспалительных осложнений.

С первых суток наблюдения на фоне комплексной терапии происходит постепенный подъем концентрации ТФРр, повышенная концентрация ТФРр сохраняется длительное время и остается выше нормы на 10 сутки у больных с одиночными и двойными переломами (р<0,001). У больных с множественными переломами зарегистрировано своеобразное «истощение» клеточных посредников и после первоначального подъема (в первые сутки) в дальнейшие сроки наблюдается снижение концентрации ТФРр.

При исследовании ИЛ-10 обнаружено, что в первые сутки во всех группах больных показатели содержания ИЛ-10 минимальны. Прослеживается прямая связь между количеством переломов и степенью снижения содержания цитокина в крови. В последующие сроки в плазме крови больных всех групп происходит постепенное увеличение концентрации ИЛ-10. Однако нормализация изучаемого показателя на 10 сутки происходит только у больных с одиночными переломами. У больных с двойными и множественными переломами уровень ИЛ-10 остается достоверно ниже показателей здоровых доноров в течение всего периода исследования. Выявленный дисбаланс медиаторов дает возможность создать комплекс диагностических и прогностических критериев, позволяющих прогнозировать нарушения процессов репаративного остеогенеза.

Клинико-лабораторное исследование эффективности локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» больных с переломами нижней челюсти. В группе больных «Суперлимф» при множественных переломах с 3 суток на фоне локальной иммунотерапии наблюдается значительное повышение уровня провоспалительных иммуноцитокинов, в отличие от контрольной группы, где регистрировалось истощение клеточных посредников. К 10 суткам концентрация ИЛ-1р, ФНОа в группах, получавших местное лечение препаратом «Суперлимф», независимо от количества переломов идентична показателям доноров. В группе «Суперлимф УЗО» нормализация показателей провоспалительных цитокинов происходит в более ранние сроки (к 3 суткам на фоне терапии).

На фоне проводимой локальной иммуноцитокинотерапии происходит постепенное увеличение концентрации ИЛ-10. К 10-м суткам содержание основного противовоспалительного цитокина приближается к показателям здоровых доноров во всех подгруппах, за исключением контрольной группы, где у больных с двойными и множественными переломами уровень ИЛ-10, в плазме крови остается достоверно ниже показателей здоровых доноров в течение всего периода исследования. Достоверных отличий между показателями ИЛ-10 в сыворотке крови пациентов групп «Суперлимф» и «Суперлимф УЗО» не выявлено (р>0,05).

Обработка озвученным раствором гипохлорита не приводит к значимым изменениям ИЛ-10 в 1-5 сутки, но отмечена достоверное повышение концентрации по сравнению с группой «Контроль» на 7 сутки терапии.

Компенсаторный подъем ТФР(3 наблюдается у пациентов с одиночными и двойными переломами пациентов всех групп.

Клиническая эффективность локальной иммунокоррекции у больных с переломами нижней челюсти. Применение локальной иммунотерапии у больных с переломами нижней челюсти позволило ускорить как нормализацию местных клинических проявлений, так и общее состояние больных. Уменьшение болевого синдрома, травматического отека, имбибиции мягких тканей и слизистой кровью в группе «Суперлимф» наблюдалось в более ранние сроки 4,5±0,5 (р<0,05) дней, по сравнению с больными контрольной группы 7,5±0,5 (р<0,05) дней. Проведенное исследование выявило более выраженные положительные сдвиги в динамике угасания клинических симптомов в группе «Суперлимф УЗО» - 3,5±0,5 (р<0,05) дней (рис. 3). В группе «ГХН УЗО» регресс клинических проявлений посттравматического периода отставал от групп «Суперлимф» и «Суперлимф УЗО» и составил 5,5±0,5(р<0,05) дней.

1 г 5 7 ю

Суткн

Рис. 3. Динамика местных клинических проявлений у больных с переломами нижней челюсти (в зависимости от применяемого метода комплексной терапии)

Вне зависимости от количества повреждений в группах «Суперлимф», «Суперлимф УЗО», «ГХН УЗО» не наблюдалось присоединения воспалительного процесса ни у одного пациента, тогда как в контрольной группе у четырех пациентов наблюдались воспалительные явления разной степени выраженности. Больные группы «Суперлимф УЗО» жалобы на болевые ощущения не предъявляли уже с 3-х суток от начала лечения, тогда как у больных контрольной группы болевой синдром сохранялся вплоть до выписки из стационара. Таким образом, локальная иммунотерапия препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией приводит к улучшению состояния пациентов в более короткие сроки и предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

В ходе проведенного исследования выявлено, что исходные показатели индекса ПМА во всех группах составили в среднем 23,4 % (% от общего числа боль-

17

80 70 60 50 40 30 20 10

ных группы). В контрольной группе наблюдался рост индекса, который к 10-м суткам достигал 85,4 % (средние значения). В остальных группах в первые дни регистрировалось повышение уровня показателя, а затем следовавшее за ним уменьшение на фоне проводимой терапии. В группе «Суперлимф» и «ГХН УЗО», снижение начиналось с пятых суток, и к 10-м индекс ПМА составлял 18,4 %. Наилучшая динамика регресса воспалительных проявлений со стороны тканей паро-донта наблюдалось в группе «Суперлимф УЗО», где снижение регистрировалось уже с 3-х суток, а к 10-м показатель составил 11,9 %. (рис. 4).

90

-4— Контроль Нй- Суперлимф -4-ГХНИ0 ——.СуперлимфУЗО

Сутки

Рис. 4. Динамика индекса ПМА в зависимости от применяемого метода комплексной терапии, ( % от общего числа больных группы)

С целью видовой идентификации и определения эффективности применяемых методов комплексной терапии проводилось бактериологическое исследование содержимого зубодесневых карманов в местах фиксации шин. В группе «Контроль» в первые двое суток анаэробная флора из очагов не высеивалась, с третьих суток обнаружили следующие анаэробы: Рер1оз1те-р1:ососси8, УеШопеНа, Вас1его1с1е5 эрр, Рер1:ососсиз, РшоЬайепит эрр. Процентное соотношение на 10-12 сутки было представлено следующим образом: пептококки составляют 54 %; пептострептококки 21 %; фузобактерии 9 % бактероиды и вейлонелы по 8 %. Прослеживается прямая корреляционная связь количества ассоциаций микробов с количеством дней иммобилизации. Ассоциации двух видов на 10 сутки составляют 20 % от общего числа, 3-х видов 30 %, 4-х видов 40 %, монокультура 10 %.

Так как наиболее значимый прирост количества строго анаэробных бактерий был отмечен для Рер);о81:герЮсоссиз и Рер(:ососсш, антимикробный эффект различных видов терапии был прослежен на динамике изменения прироста этих микроорганизмов.

/

/

/

~4~~пептококки

~^-(1<>ПЮС'ТрОПГОКОККИ

........4........

ф фузобс'1К1еряи

/ х щ -^-бактероиды

/> ж. / ~~>*-~~оейлонеллы

Рис. 5. Динамика нарастания выделения штаммов строгих анаэробов из зубодесневых карманов пациентов группы «Контроль», (%)

Сравнительное изучение динамики выделения штаммов Рер1ососсиз и РерКйй-ерйэсоссш в зависимости от вида проводимого лечения выявило уменьшение частоты выделения во всех исследуемых группах в сравнении с группой «Контроль», но с разной степенью выраженности. Частота выделения РерЮсоссив сокращалась с 54,2 до 16,3 % в группе «Суперлимф» на 10-е сутки наблюдения, аналогичные изменения наблюдались в группе «ГХН УЗО» (с 54,2 до 17,4 %). Наиболее значительно в 6,8 раз уменьшалась частота выделения Рер<исоссш в группе «Суперлимф УЗО» (с 54,2 до 8,3 %) (рис. 6). Динамика выделения штаммов РерЮвй^ососсш в зависимости от вида проводимого лечения представлена следующим образом: на 10-е сутки в группе «Суперлимф УЗО» частота выделения снизилась с 21,5 до 8 %, в группах «Суперлимф» и «ГХН УЗО» с 21,5 до 16,4 % и с 21,5 до 17,8 % соответсвенно.

-контроль -Суперлимф -Суперлимф УЗО -ГПН УЗО

Рис. 6. Динамика нарастания выделения штаммов Рер1ососсиз из зубодесневых карманов пациентов различных групп, (%)

Таким образом, полученные данные клинико-иммунологических, микробиологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности локальной иммунокоррекции. Применение ультразвуковой аэрозольной обработки комплексом цитокинов способствует усилению антибактериального эффекта комплексной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с флегмонами челюстно-лицевой области составляют 22 %, находящихся на стационарном лечении в челюстно-лицевом стационаре, при этом подавляющее большинство имеет одонтогенный источник инфицирования (92 %) и занимает несколько клетчаточных пространств (63 %). Неогнестрельные переломы нижней челюсти в общей структуре травматизма ЧЛО составляют 74 %, го них переломы с локализацией в пределах зубного ряда 69 %.

2. В крови пациентов с одонтогенными флегмонами обнаружено нарушение соотношения провоспалительной (ИЛ-Щ ИЛ-6, ФНОа) и противовоспалительной (ИЛ-10) групп цитокинов (с преобладанием провоспалительной составляющей) наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе.

3. Уровень ТФРр в крови больных с одонтогенными флегмонами повышен со 2 суток традиционной терапии с достижением максимальных значений на 10 сутки. Степень повышения концентрации ТФРр коррелирует со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса (к-0,85).

4. В сыворотке крови больных с переломами нижней челюсти выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Обнаруженный дефицит провоспалительных цитокинов и сниженная концентрации ТФРр (р<0,01) являются факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушения процессов репаративного остеогенеза.

5. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса между цитокинами провоспалительной и противоспалительной групп, а также нормализует концентрацию ростового фактора - (ТФРР) в группах пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.

6. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами. Применение комплекса естественных цитокинов при лечении гнойных ран способствует уменьшению обсемененности раны микробами, сокращению сроков экссудации, очищению раневой поверхности от некротических тканей. Применение ультразвуковой аэрозольной обработки раны комплексом цитокинов значительно повышает эффективность лечения.

7. Применение локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией в комплексе терапевтических мероприятий у больных с открытыми переломами нижней челюсти повышает эффективность лечения, предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами в целях ускорения очищения гнойного очага и инициации репаративных процессов рекомендуется локальная обработка раны в виде орошений раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата «Суперлимф». Раствор готовится непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, развести в 2,0 мл 0,9 % стерильного физиологического раствора. Обработку раневой поверхности проводить 2 раза в день в течение 7-9 дней.

2. Локальная иммуноцитокинотерапия комплексом естественных ци-токинов «Суперлимф» рекомендуется больным с переломами нижней челюсти. Раствор готовится непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, развести 200,0 мл 0,9 % стерильного физиологического раствора, полученным раствором проводить полоскания полости рта 2 раза в день в течение 9 дней.

3. В комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти рекомендуется локальная иммуноцитокиноте-рапия в сочетании с ультразвуковой аэрозольной обработкой. Манипуляцию проводить в положении больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на кушетке. Раствор готовится непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, развести 200,0 мл 0,9 % стерильного физиологического раствора, флакон укрепить на штативе для капельницы. Ультразвуковую аэрозольную обработку осуществлять при помощи генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний «УРСК-22-Н». В ходе процедуры постепенно перемещать факел на различные области полости рта при переломах нижней челюсти и раневой поверхности при флегмонах, на расстояние от торца волновода до раневой поверхности 2 см, так чтобы воздействие осуществлялось не менее 10 секунд на площади 1 см.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтогенными флегмонами // Цитокины и воспаление. - СПб., 2007. - Т. 6. - С. 38-41 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой 3. Ф., Рехвиашвили Б.А.).

2. Соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитоки-нов в крови и ране больных с одонтогенными флегмонами // Стоматология. -М., 2007. - С. 40-43 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф., Рехвиашвили Б. А.).

3. Естественный комплекс цитокинов «Суперлимф» в терапии больных с переломами нижней челюсти // Здоровье и образование в XXI веке: материалы Х-го международного конгресса. - М., 2009. - С. 365-366.

4. Патогенетическое обоснование подбора препаратов в комплексной терапии пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области // Вопросы челю-

стно-лицевой и пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - M., 2010. - № 2/3 - С. 48-51 (в соавт. с Мустафаевым Маг.Ш., Хараевой З.Ф., Мустафаевой Ф.М., Гендуговой О.М., Рехвиашвили Б.А., Ковальчук JI.B., Ганковской JI.B., Коркиной Л.Г.).

5. Влияние локальной иммунокоррекции на показатели иммуноцитокинов крови пациентов с переломами нижней челюсти // Вопросы челюстно-лицевой и пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - М., 2010. -№ 4. С. 68-73. (В соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

6. Локальная иммунокоррекция в сочетании с ультразвуковой кавитацией в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами // Вестник КБГУ. - Вып. 9. - Нальчик, 2006. - С. 139-140 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф., Рехвиашвили Б.А.).

7. Влияние локальной иммунокоррекции на показатели провоспали-тельных цитокинов крови у больных с одонтогенными флегмонами // Пер-спектива-2007: Материалы всероссиской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик, 2007. - Т. 4. - С. 126-127 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф., Рехвиашвили Б. А., Мустафаевой Ф.М.).

8. Профилактика воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с использованием озвученных растворов иммунокорректора // Здоровье и образование в XXI веке: материалы XI-го международного конгресса. -М., 2010. - С. 254-255 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

9. Клиническая эффективность локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Сборник научных трудов молодых ученых. - Нальчик, 2008. (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

10. Клиническая эффективность локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального Федерального округа РФ с Межд. участием. - Тверь, 2008. - С. 90-91 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф., Рехвиашвили Б. А.).

11. Пути повышения эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального Федерального округа РФ с Межд. участием. - Тверь, 2008. - С. 91-94 (в соавт. с Мустафаевым Маг.Ш., Кери-мовым В .Р., Мустафаевым Мус.Ш., Батырбековой Ф.Р., Ахкубековым Т.А., Кужоновым Дж.Т.).

12. Сравнительный анализ показателей иммуномедиаторов крови и раны больных одонтогенными флегмонами // Материалы всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2008». -

Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008. - Т. 3. - С. 307-309 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф., Рехвиашвили Б.А.).

13.Обоснование выбора тематики научных исследований по анализу работы отделения 4J1X РКБ // Сборник научных трудов молодых ученых. Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008. - С. 170 (в соавт. с Мустафаевым Маг.Ш., Керимовым В.Р., Мустафаевым Мус.Ш., Батырбековой Ф.Р.).

14.The markers of cellular interaction at traumas of maxillary //Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 36 (2008). - Suppl. I. - V. 240. - P.432-434 (M. Mustafaev, Z. Kharaeva).

15.Сывороточные показатели факторов роста пациентов с переломами нижней челюсти // Материалы Международной научной конференции: Инновации в современной медицине. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008- С. 243 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

16. Особенности медиаторного ответа при травмах костей лицевого скелета // Здоровье и образование в XXI веке: материалы Х-го международного конгресса. - М., 2009. - С. 254-255 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

17.Применение препарата « Суперлимф» в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // Материалы всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009». - Нальчик, 2009. - С. 49 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

18.Концентрация ростовых факторов в крови пациента с травмами челюстно-лицевой области // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: Новые технологии в стоматологии и имплантологии. - Саратов, 2010. - С. 110-112 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

19. Динамика и прогностическая значимость концентрации факторов роста в крови у пациентов с переломами нижней челюсти // Бюллетень северного государственного университета. - Архангельск, 2010. - № 1. - С. 79-80 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой 3. Ф.).

20. The Regulation of Jaw Healing by Native Cytokines Complex // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. - Брюгге, 2010 (M. Mustafaev, Z. Kharaeva).

21. Основные аспекты лечения и перспективы профилактики осложнений гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы современной хирургии. - Нальчик, 2011. - С. 141-142 (в соавт. с Мустафаевым Маг.Ш., Керимовым В.Р., Хараевой З.Ф., Батырбековой Ф.Р., Кужоновым Дж.Т., Мустафаевым Мус.Ш., Ахкубековым Т.А., Шукаевым Н.Б., Люцкевич Д.С., Одижевым С.А.).

22. Алгоритм обследования и лечения больных с переломами нижней челюсти для профилактики воспалительных осложнений // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы современной хирургии. - Нальчик, 2011. - С. 143-145 (в соавт. с Мустафаевым Маг.Ш.,

Керимовым В.Р., Батырбековой Ф.Р., Кужоновым Дж.Т., Мустафаевым Мус.Ш., Ахкубековым Т.А., Шукаевым Н.Б., Люцкевич Д.С., Асановой Л.Р., Вороко-вым Э.Н., Акаевым Р.И., Одижевым С.А.).

23.Прогностическая значимость противовоспалительных цитокинов у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы современной хирургии. - Нальчик, 2011. - С. 143-145 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

24.Цитокиновый профиль крови пациентов с травмой костей лицевого скелета // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии: Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием. -Беслан, 2011.-С. 120-121 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., ХараевойЗ.Ф.).

25. Колонизация анаэробной флоры при применении ортопедических методов иммобилизации челюстей // Актуальные вопросы травматологии ЧЛО: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -М., 2011 (в соавт. с Мустафаевым М.Ш., Хараевой З.Ф.).

В печать 27.09.2011. Тираж 100 экз. Заказ №6378. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Актуальность .

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями и травмами челю-стно-лицевой области составляют от 60 % до 90 % коечного фонда специализированных челюстно-лицевых стационаров [2, 18, 52, 104, 178, 179, 189], наблюдается тенденция к росту числа больных с данной патологией [3, 59, 104, 117, 139,, 165, 167, 181, 188, 215, 236, 251]. Несмотря на совершенствование методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм костей лицевого скелета; проблема гнойной инфекции в челюстно-лицевой хирургии продолжает оставаться актуальной.

Одной из характерных черт современного течения ФЧЛО является атипическая картина течения: гипо- или гиперергические варианты [4, 36, 146] с агрессивным распространением на соседние клетчаточные пространства [185, 187, 219]. Закономерным следствием, является развитие тяжелых осложнений, таких как контактный одонтогенный медиастенит [56, 118, 232], острый одонтогенный сепсис [141, 208, 206], вторичные септические внутричерепные процессы, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга, а так же развитие атипичных и малосимптомных («стертые формы») флегмон [52, 53, 88, 187, 260, 261].

Травмы челюстно-лицевой области составляют до 8 % всех травматических заболеваний человека [54, 58, 89, 92, 104, 181, 278].

Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70 % до 85 % [59, 60, 134, 166, 180, 189, 258].

Большинство авторов связывают рост числа больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи, а также осложнений травм со снижением резистентности организма. В связи с этим, изучение иммунологических расстройств на системном и местном уровнях является перспективным направлением диагностики, позволяющим расширить представление о механизмах развития и течения гнойно-воспалительных заболеваний, репаративных процессов челюстно-лицевой области, а также проводить эффективные лечебные мероприятия [2,52,139,165].

В основе срыва противоиммунных механизмов и развития 'осложнений лежит развитие вторичной иммунной недостаточности (ВИН), коррекция которой с помощью различных иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС) существенно повышает эффективность традиционных методов лечениях [35, 93, 157,163,169,176,184].

В настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии, в том числе локальной иммунокоррекции — перспективному направлению иммунотерапии, которое активно внедряется в клинику, в том числе и хирургической стоматологии [83, 154].

В последнее время в практической медицине с успехом применяются различные препараты иммуноцитокинов [50, 55, 70, 131, 156, 174, 213, 231]. Цитокины являются короткоживущими субстанциями и эффективны при условии их высокой местной концентрации. Локальная иммуноцитокинотера-пия позволяет создать достаточно высокую концентрацию препарата, направленно воздействовать на определенные стадии раневого процесса и избежать побочных реакций, наблюдаемых при системном применении препаратов цитокинов [28, 156].

Таким образом, комплексный подход в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений ЧЛО и профилактики их осложнений требует внедрения в клиническую практику не только новых хирургических методов лечения и введения современных препаратов антибиотиков, но и выработки прогностических критериев оценки течения процесса, индивидуальной коррекции иммунитета на разных стадиях течения раневого процесса, а также современных методов мониторинга эффективности проводимого лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти с применением локальной иммунокоррекции.

Достижение цели работы будет обеспечено комплексным выполнением следующих задач:

1. Провести анализ частоты и структуры гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области по материалам специализированного медицинского лечебного учреждения здравоохранения КБР.

2. Изучить цитокиновый профиль крови и раневого отделяемого у больных с одонтогенными флегмонами с разной степенью распространенности гнойно-воспалительного процесса в динамике заболевания.

3. Исследовать цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти.

4. Исследовать влияние локальной иммунотерапии комплексом цито-кинов «Суперлимф» на цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтогенными флегмонами.

5. Исследовать влияние локальной иммунотерапии комплексом цито-кинов «Суперлимф» на цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти.

6. Дать сравнительную оценку влияния локальной иммуноцитокиноте-рапии препаратом «Суперлимф», низкочастотной ультразвуковой кавитации гипохлоритом натрия и локальной цитокинотерапии в сочетании с ультразвуковой кавитацией на клиническое течение, микробиологические и иммунологические показатели у больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.

Научная новизна исследования

Впервые научно обоснована необходимость определения показателей ци-токинового профиля раны в качестве диагностических и прогностических критериев течения гнойно-воспалительного процесса. Впервые выявлено, что наряду с нарушением равновесия между активностью провоспалительных и противовоспалительных медиаторов патогенетически значимую роль играет длительно сохраняющаяся повышенная концентрация в ране ростового фактора -ТФРр. Научно доказано положительное влияние локальной иммунокоррекции с применением комплекса цитокинов «Суперлимф» в составе комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести.

Впервые определены прогностические и диагностические критерии ци-токинового профиля, позволяющие прогнозировать нарушения процессов ре-паративного остеогенеза и осуществлять их профилактику. Впервые выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Впервые определены сниженные показатели регуляторов костной репарации, являющиеся патогенетическими факторами нарушения процессов репаративного остеогенеза. Впервые установлено и научно доказано, что включение в комплекс лечебных мероприятий локальной иммуноцитокиноте-рапии препаратом «Суперлимф» у пациентов с переломами нижней челюсти способствует более благоприятному течению посттравматического периода.

Научно-практическая значимость работы

Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей цитокинового профиля крови и раны больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Выявлено, что для более объективной оценки течения гнойно-воспалительного процесса в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев следует использовать материал, взятый непосредственно с очага воспаления. Предложен метод локальной обработки раны комплексом цитокинов в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей цитокинового профиля крови у больных с переломами нижней челюсти. Определение медиаторов воспаления и регуляторов костной репарации позволят прогнозировать развитие воспалительных осложнений, нарушения процессов репаративного остеогенеза и осуществлять их профилактику. Внедрен метод локальной иммуноцитокинотерапии препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии пациентов с переломами нижней челюсти.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В крови пациентов с одонтогенными флегмонами нарушено соотношение провоспалительной (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНОа) и противовоспалительной (ИЛ-10) групп цитокинов (с преобладанием провоспалительной составляющей) наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе. Уровень ТФРр в крови больных с одонтогенными флегмонами повышен со 2 суток традиционной терапии с достижением максимальных значений на 10 сутки. Степень повышения концентрации ТФРр коррелирует со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса (к-0, 85).

2. В сыворотке крови больных с переломами нижней челюсти выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Обнаруженный дефицит провоспалительных цитокинов и сниженная концентрации ТФРр (р<0, 01) являются факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушения процессов репаративного остеогенеза.

3. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса между цитокинами провоспалительной и противоспалительной групп, а также нормализует концентрацию ростового фактора - (ТФРР) в группах пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.

4. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами. Применение комплекса естественных цитокинов при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности раны, сокращению сроков экссудации, очищению раневой поверхности от некротических тканей. Применение ультразвуковой аэрозольной обработки раны комплексом цитокинов значительно повышает эффективность лечения.

5. Локальная иммунотерапия препаратом «Суперлимф» в сочетании с' ультразвуковой кавитацией у больных с открытыми переломами нижней челюсти повышает эффективность лечения, приводит к улучшению состояния пациентов в более короткие сроки и предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Личное участие автора выразилось в формировании постулата о необходимости разработки комплексного метод терапий, включающего локальную иммунокоррекцию препаратом природных цитокинов и противомикроб-ных пептидов и низкочастотную ультразвуковую кавитацию, при одонтоген-ных флегмонах и переломах нижней челюсти и оценке его клинико-иммунологической эффективности в сравнении с традиционными методами и ультразвуковой кавитацией.

В поиске адекватных методов исследования и освоения методики их проведения, разработке способа лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и переломами нижней челюсти с использованием препарата «Суперлимф», личном оперативном и консервативном лечении, комплексном обследовании, заборе материала, анализе и статистической обработке полученных результатов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе 6 в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», Нальчик, 2007, на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь, 2008., Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», Нальчик, 2008, на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и "молодых ученых «Перспектива-2009», Нальчик, 2009, на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», Москва, 2009, XVII Европейском конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Барселона, 2008, XVIII Европейском конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, 2010, X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 2010, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик, 2010, Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СевероКавказского Федерального округа с международным участием, Беслан, 2011, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы № 2 г. Нальчик, Нальчик, 2011, на совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской и эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 296 источника, из которых 202 отечественных и 94 зарубежных. Работа выполнена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 32 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с флегмонами челюстно-лицевой области составляют 22 %, находящихся на стационарном лечении в челюстно-лицевом стационаре, при этом подавляющее большинство имеет одонтогенный источник инфицирования (92 %) и занимает несколько клетчаточных пространств (63 %). Неогнестрельные переломы нижней челюсти в общей структуре травматизма ЧЛО составляют 74 %, из них переломы с локализацией в пределах зубного ряда 69 %.

2. В крови и раневом отделяемом пациентов с одонтогенными флегмонами обнаружено нарушение соотношения провоспалительной (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНОа) и противовоспалительной (ИЛ-10) групп цитокинов (с преобладанием провоспалительной составляющей) наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе.

3. Уровень ТФРР в крови и ране больных с одонтогенными флегмонами повышен со 2 суток традиционной терапии с достижением максимальных л значений в крови на 10 сутки. Степень повышения концентрации ТФР(3 коррелирует со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса и наиболее выражена в ране (к-0,85).

4. В сыворотке крови больных с переломами нижней челюсти выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Обнаруженный дефицит провоспалительных цитокинов и сниженная концентрации ТФРр (р<0,01) являются факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушения процессов репаративного остеогенеза.

5. Препарат «Суперлимфх> способствует устранению дисбаланса между цитокинами провоспалительной и противоспалительной групп, а также нормализует концентрацию ростового фактора - (ТФРР) в группах пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.

6. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами. Применение комплекса естественных цитокинов при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности раны, сокращению сроков экссудации, очищению раневой поверхности от некротических тканей. Применение ультразвуковой аэрозольной обработки раны комплексом цитокинов значительно повышает эффективность лечения.

7. Применение локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией в комплексе терапевтических мероприятий у больных с открытыми переломами нижней челюсти повышает эффективность лечения, приводит к улучшению состояния пациентов в более короткие сроки и предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами в целях ускорения очищения гнойного очага и инициации репаративных процессов рекомендуется локальная обработка раны в виде орошений раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата «Суперлимф». Раствор готовится непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, развести в 2,0 мл 0,9 % стерильного физиологического раствора. Обработку раневой поверхности проводить 2 раза в день в течение 7-9 дней.

Локальная иммуноцитокинотерапия комплексом естественных цитокинов «Суперлимф» рекомендуется больным с переломами нижней челюсти. Раствор готовится непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, развести 200,0 мл 0,9 % стерильного физиологического раствора, полученным раствором проводить полоскания полости рта 2 раза в день в течение 9 дней.

В комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти рекомендуется локальная иммуноцитокинотера-пия в сочетании с ультразвуковой аэрозольной обработкой. Манипуляцию проводить в положении больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на кушетке. Раствор готовится непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, развести 200,0 мл 0,9 % стерильного физиологического раствора, флакон укрепить на штативе для капельницы. Ультразвуковую аэрозольную обработку осуществлять при помощи генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний «УРСК-22-Н». В ходе процедуры постепенно перемещать факел на различные области полости рта при переломах нижней челюсти и раневой поверхности при флегмонах, на расстояние от торца волновода до раневой поверхности 2 см, так чтобы воздействие осуществлялось не менее 10 секунд на площади 1 см.