Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей раннего возраста

Р Г Б ОД

1 5 ДНИ №38

На правах рукописи

БИТЮЦКИХ Олег Николаевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко на кафедре стоматологии детского

возраста.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Губина JI.K.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Никитин А.А., Доктор медицинских наук Бахтин В.И.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защитадассертации состоится 1996г.

в ^ часов на заседании специализированного Совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (394622, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии имени. H.H. Бурденко

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острых гнойных воспалительных заболеваний продолжает оставаться актуальной проблемой детской хирургической стоматологии (Г.А.Баиров, 1989,1994; С.Я.Долсц-кий с соавт., 1986,1993; А.А.Колссов, Н.Н.Каспарова, В.В.Жилина, 1986; Л.К.Хахалкина, 1989,1993 и др.).

Анатомо-физиологические особенности детского организма, незрелость систем жизнеобеспечения, диспропорции роста предопределяют ограничение защитно-приспособительных реакций в условиях бактериальной агрессии (С.Я.Долецкий с соавт.,1986; Т.М.Савельева, 1987; П.С.Гурсвич с соавт.,1988; Д.С.Саркисов с соавт.,1992, и др.).

Многообразие клинических проявлений острых воспалительных заболеваний у детей раннего возраста от легких локализованных до генерализованных форм, определяет необходимость разработки надежных дифференциально-диагностических критериев.

Решение проблемы эффективного лечения и профилактики тяжелых осложнении острых воспалительных заболеваний (ОВЗ) лица н шеи у детей раннего возраста возможно только на основе совершенствования методов ранней диагностики, выявления коррелятивных связей между частотой возникновения гнойных заболеваний, факторами риска, возрастом детей, состоянием показателей гомеостаза, отражающих активность и функциональные возможности защитно-приспособительных механизмов организма в условиях бактериальной агрессии.

Цель работы. Разработать объективные критерии диагностики и повысить эффективность лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру ОВЗ лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста.

2. Установить влияние антс-, пере- и постнатального развития на особенности течения ОВЗ лица и шеи, выявить факторы риска возникновения сепсиса при течении ОВЗ лица и шеи в основных возрастных группах детей до 3-х лет.

3. Изучить характер изменений основных показателен гомеостаза в динамике развития острых воспалительных заболеваний лица и шеи и их осложнении у новорожденных, грудных н детей раннего возраста.

4. Определить наиболее информативные показатели для ранней диагностики и прогноза заболевания.

5. Определить клшшко-лабораторный комплекс достоверных критериев дифференциальной диагностики форм гнойной инфекции.

6. Определить показания и изучить эффективность ГБО и УФО крови в комплексном лечении больных детей с ОВЗ лица и шеи.

7. Разработать и внедрить в практику эффективные, патогенетически обоснованные программы комплексного лечения с учетом форм гнойной инфекции, нарушений гомеостаза и цозраста детей.

Научная новизна

1. Установлена зависимость возникновения ОВЗ лица и шеи от условий анте-, пере-, и постнатального развития, сопутствующих врожденных или приобретенных заболеваний, глубины нарушений гомеостаза в возрастных группах детей до 3-х лет.

2. Выявлены общие закономерности и особенности клинических проявлений ОВЗ лица и шеи » соответствии с формой пюппои инфекции и возрастом больных.

3. Установлен системный характер нарушений метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза, зависимость их степени выраженности от формы гнойной инфекции и возраста больных.

4. Обоснован и внедрен п практику метод прогнозирования тяжести течения ОВЗ лица и шеи у детей раннего возраста на основании математического анализа полученных клшшко-лабораторных данных.

5. Разработана программа комплексного лечения больных с использованием ГБО и УФО крови с учетом формы гнойной инфекции, возраста больных.

Практическая ценность

1. В результате проведенного комплексного клиноко-лабораторного обследования получены иопые данные о механизме нарушении гомеостаза у детей с ОВЗ лиц а и шеи, что позволило обосновать и внедрить в практику новые принципы системного подхода к диагностике и лечению.

2. Предложены методы комплексного обследования в целях ранней диагностики, прогнозирования и исхода течения заболевания.

3. Определены клннико-лпбораторные критерии дифференциал],поп диагностики форм гнойной инфекции (локализованной и сепсиса) у детей раннего возраста с ОВЗ лица и шеи.

4. Установлены основные критерии для диагностики сепсиса на фоне субкомпенсированного состояния систем жизнеобеспечения и предложена схема комплексного лечения.

5. Разработаны и внедрены в практику основные программы комплексного патогенетически обоснованного лечения в зависимости от формы гнойной инфекции и возраста больных.

б. Предложено для клинической практики новое направление в лечении ОВЗ лица и шеи, осложненных сепсисом на фоне декомпилированных, изменений показателей гомеостаза с включением метода метаболической реанимации и гипчэбаричсской оксигснации, что позволило емфатить время прсбывашш больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для острых воспалительных заболеваний лица и шеи у . новорожденных, грудных и детей раннего возраста характерен

клинический полиморфизм и различная степень выраженности изменений показателей гомеостаза.

2. Различия клинико-лабораторных проявлений заболевания предопределяют целесообразность выделения локализованной и геиерализоваиппой форм заболевания у детей с ОВЗ лица и шеи.

. 3. Установлены факторы риска возникновения ОВЗ лица п шен, что определяет необходимость активных профилактических и лечебных мероприятий по принципу опережающей терапии.

4. Путем установления корреляционных связей показателей гемопэаммы, возраста больных и степени активности воспалительного процесса выведена математическая формула, позволяющая составить прогноз заболевания.

5. Лечение ОВЗ лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста должно проводиться по комплексной программе с учетом формы гнойной инфекции, состояния и дднамнкп показателей гомеостаза и возраста больных.

6. Прогрессирующие формы заболевания, сепсис на фоне суб- и дскомпснсировапного состояния являются показанием дня проведения интенсивной терапии, включая УФО крови и гипсрбпричсскую окенгепацшо.

Внедрение в практику

Разработанные методы внедрены в стоматологических учреждениях города Воронежа. Они позвозшлн объективизировать критерии диагностики, улучшить результаты лечеши, снизить летальность у больных с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, сократить койко-дспь. Результаты исследований используются в педагогической и лечебной практике кафедры детской стоматологии Воронежской государственной медицинской академии.

Апробации работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались па научно-практических конференциях детских стоматологов г.Вороисжа. (1994, 1995, 1996гг.); на итоговой научной сессии стоматологического факультета Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко (27.12.95г.); па конференции молодых ученых н студентов

ВГМА (24.04.96г.); па сопмсстном кафедральном совещании кафедры » дсгскоп хирургии н кафедры стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии (16.05.96г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ.

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 156 страницах машинописного текста, содержит 8 рисунков и 36 таблиц, Библиография вкшочает 104 работы отечественных авторов и 42 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено обследование и лечение 128 больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицсвой области и шеи в возрасте от 15 суток до 3-х лет, находившихся в клинике детской стоматологии Воронежского государственного медицинского института в периоде 1992 по1993гг. ' Все иабшодасмые нами больные с учетом локализации процесса были разделены па девять групп (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в клинических группах по локализации процесса

Клиническая группа Характер и локализация воспалительного процесса Возраст (мес.) До 1-12 13-36 1 мес. мес. мес. Всего абс. %

1 2 3 4 5 6 7

1 Абсцедирующий лимфодс-шгг поднижнечелюстной области 3 3 2,3

2 Флегмона поднижне-чслюстной области 2 9 27 38 29,7

3 Флегмона подбородочной области 11 11 8,6

4 Флегмона дна полости рта 1 . 1 2 1,6

5 Флегмона боковой поверхности шеи 6 16 20 42 32,8

6 Псевдофуруикулез 2 4 9 15 1,7

7 Флегмона нижних отделов 2 2 1,6

щеки

8 Флегмона двух н более

клетчаточных пространств 4 4 8 6,2

9 Острый гематогенный

остеомиелит 1 6 7 5,5

Итого: абс. 11 34 83 128

% 8,6 26,6 64,8 100

Таким образом, большинство составляли дети - 103(80,46%) с аденофлегмонон чешостно-лицевой области и шеи (2,3,4,5,7 и 8 клинические группы), значительно реже, у 3-х детей (2,3%) наблюдались абсцедирующие лимфадениты (1 клиническая группа). Новорожденных было 11 (8,6%), среди них преобладали дети с флегмонами; псевдофурункулсз, острый гематогенный остеомиелит встречались одинаково часто.

Детей грудного возраста было 34 (26,6%). У большинства из них также наблюдались аденофлегмоны, значительно реже установлен диагноз пссвдофурункулеза.

В возрасте от одного года до трех лет было 83 больных (64,8%). Большинство из них составили больные с флегмонами, лимфадениты диагностированы у трех больных, псевдофурункулез у девяти больных и острый гематогенный остеомиелит у шести больных.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у детей в возрасте до чрех лет наиболее часто встречающейся формой острого воспалительного заболевания являются аденофлегмоны. В то же время гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки (псевдофурункулсз) чаще отмечались у новорожденных и в меньшей степени у детей других возрастных групп. Локализованная форма инфекции диагностирована у большинства детей 113 (88,3%). В возрастной структуре больных сепсисом преобладали дети раннего возраста - 9 больных, новорожденных было 3 и 3 детей грудного возраста. Убедительной зависимости формы гнойной инфекции от пола детей нами не установлено.

В табл.2 приведены сведения о больных в клинических группах в соответствии с характером воспалительного процесса в области лица и шеи.

Таблица 2

Распределение больных в клинических группах в соответствии с

Характер и локализация воспалительного процесса Клиническая группа Всего

локал. генер. абс. %

абс. абс.

1 2 3 4 5

Абсцсднрующнн лимфаденит

поднпжнсчслюстпои области 3 - 3 2,3

1 2 ' 3 5 |

Флегмона поднижнечелюстной об-

ласти 37 1 38 29,7

Флегмона подбородочной области 2 - 2 8,6

Флегмона дна полости рта 1 1 2 1,6

Псевдофурункулез 14 1 15 11,7

Флегмона боковой поверхности

шеи 41 1 42 32,8

Флегмона нижних отделов щеки 2 - 2 1,6

Флегмона 2-х и более клетчатых

пространств 4 4 8 6,2

Острый гематогенный остеомиелит

- 7 7 5,5

Итого: абс. 113 15 128

% 88,3 11,7 100

Из представленных данных видно, что частота возникновения сепсиса оказалась различной в зависимости от локализации ОВЗ в области лица и шеи. Так сепсис развился у всех больных гематогенным остеомиелитом и у половины больных флегмоной 2-х и более клетчаточных простанств. Гораздо реже сепсис возникал у больных с локализацией флегмон в поднижнечелюстной области, боковой поверхности шеи, псевдофурункулезе.

Всем больным проводилось комплексное клиннко-лабораторное обследование, учитывающее жалобы, данные анамнеза, объективные данные по всем органам и системам, изменения в очаге воспаления, изучались биохимические, иммунологические показатели, записывалась ЭКГ.

По.показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки. При изучении анампсзтнческпх данных особое внимание обращали па следующие факторы риска: наличие острых и хронических заболевании матери во время беременности, токсикозе беременности, преждевременных родов, длительного безводного периода.

Обязательном регистрации и оценке подлежали такие факторы, как внутриутробная гипотрофия, избыточная масса тела при рождении, клинические признаки внутриутробной инфекции, перинатальная гипокснчсская энцефалопатня, наличие врожденных пороков развития.

Для оценки состояния гомеостаза использовались 53 показателя, всего было проведено 1242 исследования. Анализ гемограмм больных ОВЗ лица и шеи проводили, приняв за норму показатели гемограммы у здоровых детей, аналогичного возраста по А.Ф.Тур (1970).

Биохимические исследования проводились общепринятыми методами. Оценка иммунологического статуса проводилась на основе определения

абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Jondal et al,1973), 1 Т-хелперов и Т-супрессоров (Limatibul et al, 1978), В-лимфоцитов (А.Ф-.Блюгер, 1980), сывороточных иммуноглобулинов класса A,M,G-(G.Mancini, 1965). Кислотно-основное состояние крови определяли по методу микро-Аструп с иитерпретацией показателей по схеме.

Учитывая возраст больных, у большинства из них исследования проводились в разгар заболевашш (1-3 сутки с момента поступления) и перед выпиской из стационара. У больных сепсисом и при значительной продолжительности лечения, исследования проводились в динамике, в среднем с интервалом 5-7 суток.

Результаты исследований обработаны на ЭВМ. Достоверность различий исследуемых показателей определяли по критерию Стьюдснта, различия считали достоверными при Р5 0,05.

Нами было предложено несколько способов оценки тяжести состояния и прогнозирования развития ОВЗ у детей раннего возраста.

Один из них основан на анализе показателей гемограммы. Суть его заключается в подсчете индекса соотношения показателей белой крови, скорости оседания эритроцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) к показателям красной крови.. Проведено определение корреляционных связей выше приведенных показателей с возрастом у 128 больных локализованной гнойной инфекцией (ЛГИН) и сепсисом.

Математически эта зависимость выглядит следующим образом:

„ 2,85 х L+0,35 х ЛИИ +СОЭ

S =-х 100

8,72 хНб

Интерпретация значения индекса следующая: нормальное значение 3,0±0,1. Течение процесса по локализованному типу от 3,1 до 5,0, от 5,0 и выше высокая угроза генерализации процесса.

Лечение острых воспалительных заболеваний лица и шеи у новорожденных, рудных и.детей раннего возраста проводилось по единой программе, включающей предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство на первичном гнойном очаге или очагах и послеоперационную терапию.

Хирургическое вмешательство на первичном гнойном очаге являлось неотъемлемым компонентом комплексного лечения и было проведено всем больным. Объем хирургического лечения определялся характером и распространенностью воспалительного процесса и проводился в виде вскрытия абсцессов и флегмон, полного или частичного иссечения нежизнеспособных тканей под аппаратно-масочным наркозом.

Лечение, проводимое в послеоперационном периоде, включало:

1. Антибактериальная терапия.

2. Детокснцирующая терапия с использованием УФО крови.

3. Коррекция метаболических нарушений.

4. Воздействие на гемокоагуляционные нарушения.

5. Иммунозаместительная терапия.

6. Гипербарическая оксигенация.

7. Симптоматическая терапия.

У больных с легким компенсированным течением ЛГИН проводили только противовоспалительную терапию, использовали антибиотики, витамины, адаптогены, физические методы лечения.

У больных с прогрессирующим течением ЛГИН и сепсисом проводилась инфузионная терапия с использованием плазмозаменитеяей направленного дезшгожсикационного действия и введением средств гемореологического действия, концентрированных раствором глюкозы, витаминов. Недостаточно выраженный эффект инфузионной терапии являлся показанием к УФО крови.

Для достижения метаболической компенсации у детей с тяжелой формой ЛГИН и сепсисом применяли весь комплекс средств. Использовались средства, направлешше на снижение интенсивности катаболических реакций, оптимизацшо деятельности органов и систем, ответственных за осуществление метаболических реакций, восполнение дефицита белков (растворы альбумина, плазмы, цельной донорской крови, аминокислот). Эти препараты вводили совместно с инфузионными средствами, восполняющими энергетические потребности организма (растворы глюкозы различной концентрации, жировые эмульсии) с комплексом витаминов группы В, стероидными гормонами.

К выбору методов и средств коррекции изменений КОС, газового и электролитного состава крови подходили индивидуально, используя целенаправленную коррекцию только при выявленных нарушениях декомпенсированного характера.

Коррекция нарушений гемокоагуляции определялась их характером и объемом.

У больных с компенсированными формами гиперкоагуляции специальной фармакологической коррекции не проводили. Для улучшения реологических свойств крови и дезагрегационного эффекта использовали инфузии реополиглюкина, гемодеза, оказывающих косвенное антикоагулянтное действие.

При субкомпенсированных гемокоагуляционных нарушениях, свидетельствующих о развитии 1 фазы ДВС синдрома На фоне комплексного лечения; использовали гепарин (150-200 ед/кг/сутки); который вводили 4-6 кратно подкожно или внутривенно, под контролем коагулограммы.

Глюкокортикоиды использовали у больных с выраженной и стойкой адренергической реакцией, гипертермией, признаками адренокортикальной недостаточности (неустойчивое или стойкое сниженное артериальное давление).

У детей с ЛГИН, протекающей на фоне незначительных отклонений показателей иммунитета, специальной иммунокоррегирующей терапии яе проводилось.

У больных с иммунодефицитом II и III степени (А.М.Земсков, 1986) проводили активную и продолжительную иммунозаместительную терапию: введешь антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гаммоглобулина, нативной плазмы, лейкоцитарной взвеси, под контролем иммунограммы.

Расцешшая гипоксию как один из ведущих факторов в механизме нарушений метаболического компонента гомеостаза, усугубляющего иммунные расстройства, комплексное лечение включало ГБО-терапию.

Мы использовали камеру ОК-МТ: в режиме 0,5 атмосфер, экспозиция 30 мин.- у новорожденных; 0,6 атмосфер с экспозицией 40 мин.- у грудных детей ; 0,7 атмосфер, экспозиция 45 мин. - у детей раннего возраста.

Скорость компрессии и декомпрессии 0,05 к м .

Эффективность проводимого лечения оценивалась динамикой клинической картины заболевания и лабораторных данных, отражающих состояние гомеостаза. Различия в клинических проявлениях заболевания, состояния и динамики изменения показателей кровообращения, обменных процессов , иммунитета, позволили выделить две группы больных: 1) с локализованной (ЛГИН) и 2) с генерализованной формой гнойной инфекции (сепсис).

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛИЦА И ШЕИ У ДЕТЕЙ С ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Для 113 больных с ЛГИН были характерны жалобы на ухудшение общего состояшш, снижение физической активности, аппетита, нарушение сна, появлялась гипертермия, припухлость в области лица и шеи, которая у новорожденных и грудных детей чаще выявлялась случайно, дети старшего возраста иногда самостоятельно указывали на появление припухлости. Диспептический синдром в виде рвоты, срыгивания, расстройства стула был отмечен у большинства новорожденных, у 2-х грудных и 1 ребенка раннего возраста.

Анализ анамнезтических данных позволил убедиться в позднем обращении к врачу. В первые сутки от начала заболевания обратилось за врачебной помощью 23(20,4%) человека. К 35 больным (31%), на 3-4 сутки вызывали врача или они обращались в поликлинику за помощью к педиатру (крайне редко к стоматологу). Амбулаторная помощь была оказана 78 больным (69%), которые па 3-5 сутки от начала заболевания и безуспешного лечения дома, были доставлены в стационар скорой помощью.

Лечение детей в амбулаторных условиях было стандартным и заключалось в назначении антибиотиков у 75% больных, анальгетиков, антн-

гистамннных препаратов, физиотерапевтического лечения. Продолжительность лечения в амбулаторных условиях была в пределах 4±0,5 суток и во всех случаях терапия была неэффективной. Характерно, что у городских детей время с момента заболевания составило 2,5±0,5 суток, амбулаторное лечение получили 16 человек из 75 обследованных городских детей.

Из района дети поступали на 4-5 сутки с момента заболевания; амбулаторное лечение назначалось каждому второму. Две трети больных (77 человек) поступили с ошибочным диагнозом. Это касалось не только топической диагностики и оценки тяжести заболевания, но в основном оценки в распространенности воспалительного процесса.

У всех обследованных новорожденных и грудных дегей установлены изменения соматического статуса, сопутствующие заболевания. У 8 из 74 обследованных детей раннего возраста также выявлены факторы риска.

Факторы риска у больных локализованной гнойной инфекцией

Диаграмма 1

а - травматическая-пшоксическая эцефалопатия; б - недоношенность; в-гипотрофия; г-тимомегалия; д-паратрофия

число больных

Соматический фон больных локализованной гнойной инфекцией -^новорожденных лгрудных

1 ..

19 --

а б в

где

Диаграмма 2 Адетей до трех лет

37"

7

2 1

г ж з. и к

а-рахит; б-отит; в-молочница; г-ОРВИ и ее. осложнения; д-ан-гина; е-стоматит; ж-стрсптодермия; з-фурункулез; и-герпсс; к-панариций

Таким образом, из 113 детей с ЛГИН, у 73(64,4) острые воспалительные процессы развивались на отягощенном фоне.

При поступлении в.клинику общее состояние у 2/3 больных расцешгоалось как тяжслосл средней тяжести. •

Были выражены симптомы интоксикации, бледность кожных покровов. Из 113 больных детей с ЛГИН у 31 (27,4) отмечена тахикардия, тенденция к гипертегоии, одышка.

При физикальном обследовании у 7 больных выявлены катаральные явления в легких, при рентгенологическом обследовании определялось усиление сосудистого рисунка, Нерезко выраженная гспатомсгалия была установлена у 2-х больных, у 21 больного обнаружено токсическое поражение почек, о чем свидетельствовало наличие белка в моче, эпительных клеток, лейкоцитов, нередко эритроцитов.

Местные проявления заболевания зависели от характера, локализации н распространенности воспалительного процесса.

Аденофлегмоны чешостно-лицевой области и шеи были у 96 больных. У подавляющего большинства флегмона локализовалась в пределах одной анатомической области, у 4-х в двух и одного больного в трех анатомических областях.

В соответствующей анатомической области имелся воспалительный инфильтрат без четких границ, пqшфoкaлыIыii отек был выражен

Гз'

1

незначительно или умеренно и, как правило, не выходил за пределы одной анатомической области. .

Осложнения у больных локализованной гнойной инфекцией

Диаграмма 3

число больных

^новорожденные ^грудные 27--

адети до трех лет

17--

1-.

а б в г-

а г

а г

а-анемия; б-дисбактериоз; в-кандиоз; г-бронхопневмония

Как видаю из диаграммы наибольшее число осложнений выявлено у новорожденных и груд ных детей.

Направленность изменений показателей клеточного состава крови у . больных ЛГИН носила однотипный характер и проявлялась умеретюй гипохромной анемией, (Нв 90-1 Юг/л), лейкоцитозом преимущественно за счет сегментно-ядерных нейтрофилов. Знач1Гтельно увеличивался показатель . ЛИИ, ' в большей степени возрастала величина СОЭ. Изменения показателей КОС и количесгвоионов у детей с ЛГИН носили полностью компенсированный характер и не выходили за пределы возрастных колебаний. ' Изменения показателей белкового и ферментативного обмена проявлялись незначительной диспротеинемией, тенденцией к пшерфементемии.

ЛГИН в области лица и шеи у детей в возрасте до 3-х лет развивалась на фоне существенных нарушений иммунитета. Характерным было снижение общего. количества циркулирующих лимфоцитов. Наиболее глубокие изменешш показателей иммунитета были выявлены у грудных детей: значительное снижение количества лимфоцитов (на 41,2%), В-лимфоцитов на 7%, снижение уровня ^М на 41,0% и ^О на 67,4%, в сравнении с контрольными величинами.

ЛГИН могла протекать. в легкой .или тяжелой форме. Наиболее типичными показателями легкого течения ЛГИН были незначительно

или умеренно выраженные симптомы интоксикации, изменения гомеостаза компенсированного характера. Течение заболевания проявлялось отчетливой положительной данамикой на- 2-4 супси после хирургической санации первичного гнойного очага на . фоне противовоспалительной и симптоматической терапии. Продолжительность пребывания в стационаре составила 6,5±1,0.

Тяжелая форма ЛГИН проявлялась не только более выраженными но и стойкими симптомами интоксикации, изменениями показателей гомеостаза преимущественно субкомпенсировагаюго характера, более медлетшым их восстановлением (на 5-6 сутки пребывания больного в стационаре) даже на фоне проводимого комплексного лечения. Койко-день у больных тяжелой формой ЛГИН составил 11,2±2,0.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ, .

ОСЛОЖНЕННЫМИ СЕПСИСОМ

Клиническая картина и состояние гомеостаза были изучены у 15-ти г детей с генерализовашюй инфекцией. Сепсис возник у 3 новорожденных, у 3 грудных детей и у 9 детей paimero возраста. У одного больного установлено молниеносное течение сепсиса и у 14 больных - острое течение процесса.

Анализ анамнезтических данных позволил установить осложненное течете беременности и родов у 13 женщин.

Акушерские факторы риска выявлены у большинства матерей детей с сепсисом.

Акушерские факторы риска.

Таблица 3.

Анамнестические данные (факторы риска) Возраст мес. • Всего

0-1 1-12 12-36

1. Токсикоз II половины беременности 1 1 1 3

2. Угроза прерывания беременности 2 1 - ■ 3

3. Аборт в анамнезе 3 2 1 6

4. Перенашивание беременности 1 - 1 2

5. Гинекологические заболевания

воспалительной и невоспалительной

этиологии 1 - 1 2

б. ОРВИ во время беременности - - 2 2

7. Анемия 2 - - 2

8. Нефропатия - - 2 . 2

Итого: 10 4 8 22

Неблагоприятный преморбидный фон обследованной группы детей с сепсисом представлен в табл.4.

Преморбидный фон больных сепсисом >

.Таблица 4

Факторы риска Возраст мес. Всего'

' 0-1 1-12 13-36

1. Кесарево сечение 1 1

2. Внутриутробное инфицирование •1 1

3. Гипотрофия - 1 1

4. Крупный вес 3 1 4

5. Гипоксия при рождении, 1 1 2 4

перинатальная постгипоксическая

энцефалопатия

* Итого: 6 2 3 11

Общее состояние при поступлсшш у б детей расценено как средней тяжести, у 6 - тяжелое и у 2-х как крайне тяжелое. Продолжительность заболевания до госпитализации была в пределах 1-7 суток. У 8 больных определялась выраженная бледность кожи, цианоз носогубного треугольника наблюдался у 3-х больных, акроцианоз у 1, геморрагические высыпания у 1.

Типичными клиническими проявлениями при сепсисе следует считать лихорадку, вялость, вплоть до полной адинамии, слабый крик, отказ от груди. Нарушения со стороны ЦНС наблюдались у всех больных сепсисом. Они были различной степени' интенсивности и далеко не однозначны. Определялась вялость, переходящая в адинамию (у 4-х больных).

Угнетение сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов (у 2-х больных), пшсртонус (у 2-х больных).

У 5 больных, перенесших посправматическую гипоксическую энцефалопатию, нарушения ЦНС были наиболее значительными: вялость у них сменялась беспокойным криком, при повышении температуры тела более 39°С развился судорожный синдром.

Изменения желудочно-кишечного тракта были установлены у 4-х новорожденных детей с острым сепсисом. Они проявлялись срыгиваиисм, рвотой с примесью желчи, учащением стула, метеоризмом.

У 8 больных установлено увеличение печени, у 2-х больных -гспатосплсномсгашхя.

Нарушения кровообращения занимали одно из центральных мест в .клинической картине острого сепсиса. У большинства - 11 больных, они

проявлялись гипер динамическим и у 3 - гиподинамическим синдромом. Явления гипердинамин кровообращения определялись увеличением частоты пульса на 50-80%, тенденцией к повышению ЦВД, физикальное обследование выявило глухость с^>дечных тонов, расширите границ сердца, систолический шум на верхушке. На ЭКГ у 7 больных имелись признаки нарушения проводимости, гипоксии миокарда.

Синдром гиподинамии проявлялся максимальным увеличением числа сердечных сокращений (до пароксизмальной тахикардии), нарушением ритма, низким ЦВД, клиническими признаками расстройства микроциркуляции-акроцнаноз, похолоданием конечностей. На ЭКГ определялись признаки диффузной гипоксии миокарда.

Нарушения дыхания, выраженные в той или иной степени, наблюдались у всех больных сепсисом. Они проявлялись наличием тахипное.

У всех больных сепсис протекал в септикопиемической форме с образованием множественных воспалительных очагов в органах и тканях, наиболее часто были диагносцированы омфалит, пиодермия, абсцессы различной локализации, гепатит, пневмония. Изучение клинических проявлений острого сепсиса было дополнено нами исследованием основных показателей гомеостаза.

Клиника острого сепсиса у детей сопровождалась гипохромной анемией, уменьшением числа эритроцитов до 4,6x1012г/л, 3,1х1012г/л, 3,07х1012г/л (соответственно возрасту), лейкоцитозом, ускорением СОЭ до 31 мм/час у новорожденных, до 40мм/час у грудных детей, до Збмм/час у детей раннего возраста, изменилась величина ЛИИ до 2,57 у детей раннего возраста.

При развитии сепсиса у детей с ОВЗ лица и шеи возникают существенные изменения со стороны белкового состава крови. Они проявляются гнпопротспнсмисй, до 59,0г/л у новорожденных; до 52,0г/л у грудных детей и до 57,0г/л у детей раннего возраста; диспротеинемней в сторону уменьшения альбуминов до 53,7; 48 и 50% соответствешю у новорожденных, грудных и детей раннего возраста.

Характерна была тенденция к возрастанию белковых метаболитов и гиперферментемии, мочевины до 5,7м/молль у новорожденных, до 9,9м/моль у грудных, до 6,12м/моль у детей раннего возраста.

Для больных с ОВЗ лица и шеи, осложненными сепсисом, оказалось характерным развитие декомпенсированного метаболического ацидоза, увеличение напряжения С02 до 5,0 КПА у новорожденных и детей

раннего возраста и до 5,3 КПА у грудных (р<0,05); снижение 02 в венозной крови, до 11,6 КПА у новорожденных, до 10,8 КПА у грудных и до 12,0 КПА у детей раннего возраста (р<0,05); умеренная гиперкалиемия, 6,7ммолъ/л у новорожденных, 6,0 ммоль/л у грудных и 5,8ммоль/л у детей раннего возраста (р<0,05 при сравнении с показателями здоровых детей).

Эритроциты

Интенсивность отклонений показателей гомеостаза у больных сепсисом (новорожденные)

Эритроциты

Интенсивность отклонений показателей гомеостаза у больных сепсисом (грудные дети)

Интенсивность отклонений показателей гомеостаза у больных сепсисом (дети раннего возраста

Проведенные иммунологические исследования позволили установить угнетение клеточного и гуморального иммунитета, выявленные * нарушения проявились снижением общего количества циркулирующих лимфоцитов до 4,5х109/лу новорожденных и грудиых детей и до 4,0х109/л у. детей раннего возраста; нарушением соотношения-.Т-хелперов и • ~ • супрессоров, уменьшением Т-хелперов и увеличением Т-супрессоров. Рентгенологически в легких у 7 больных установлено усиление легочного рисунка за счет обогащения сосудистого и реже интерстициального компонентов, повышенная пневматизация легочных полей. Рентгенологически достоверные признаки пневмонии установлены у 2-х детей. Изменение функции . почек у всех больных проявлялось альбуминурией, умеренной лейкощггурией, у 7 детей в моче определялись эритроциты, лейкоциты, цилиндры, слизь.

Таким образом, нами было выявлено, что для сепсиса характерен клинический полиморфизм, симптомы интоксикации и нарушения функций жизненно важных органов и систем организма. Острый сепсис у детей с локализацией воспалительного процесса в области лица и шеи проявлялся характерам кшшгасо-лабораторным симптомокомплексом. Наряду с прогрессирующей интоксикацией типичными были нарушения

функции ЦНС (преимущественно в виде угнетения), изменение показателей гомеостаза субкомпенсированного или декомпенсирован-ного' характера, говорящие о предельном напряжении и истощении витальных функций организма.

В результате проводимого комплексного медикаментозного лечения и хирургической санации гнойных очагов удалось добиться стабилизации процесса и благоприятного исхода заболевания. Случаев легальности не было, продолжительность пребывания больных сепсисом в стационаре составила 18,8±5,0 койко-дней.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ

ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ У ДЕТЕЙ

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что острые воспалительные заболевания лица и шеи особенно тяжело протекают у новорождешшх, входящих в группу риска, а у детей более старшего возраста - на фоне сопутствующих и перенесенных заболеваний (преимущественно ОРВИ) или измененной реактивности организма, характерными проявлениями которой были частые простудные заболевания, диатезы, лекарственная непереносимость. Наиболее интенсивные и стойкие нарушения показателей обменных процессов и иммунитета установлены у новорожденных, что отражает ограничение возможности механизмов адаптации, их быструю истощаемость именно в этом возрасте.

Таким образом, возраст ребенка определяет характер течения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей.

Клинически, это находит свое отражение в преобладании', генерализованной формы заболевания именнр у новорожденных детей, * прогрессирующей интоксикации, нарушениях жизненно важных функций организма, глубоких и стойких изменениях показателей гомеостаза.

Тяжесть заболевания у грудных и особенно детей раннего возраста, проявляет большую зависимость от распространенности местного воспалительного процесса, наличия фоновых или ранее перенесенных инфекционных заболеваний.

Нами установлено, что между возрастом детей и частотой возникновения сепсиса существует прямая связь: чем меньше возраст, тем вероятнее развитие сепсиса. Из этого следует, что наличие гнойного очага у детей первого года жизни является фактором риска развития сепсиса.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ФОРМ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЛИЦА И ШЕИ

Наиболее существенное дифференциально-диагностическое значение имеют не статические, а динамические исследования, позволяющие окончательно установить форму гнойной инфекции, объективизировать оценку тяжести заболевания и его прогноз.

Проведенные исследования позволили выделить рашше, промежуточные и поздние критерии развитая сепсиса, каждый из которых включает определенные клинико-лабораторные показатели.

К ранним достоверным проявлениям сепсиса на 3-5 сутки заболевания мы относим следующие показатели:

1. Фебрильная лихорадка на протяжении трех суток;

2. Нарушите функций ЦНС по типу угнетения;

3. Наличие двух и более гнойных очагов.

4. Развитие шока с синдромом гипоциркуляции и острой дыхательной недостаточности;

5. ДВС синдром с некрозом кожи и слизистых оболочек;

6. Наличие анемии.

Следует отметить, что подобный клинико-лабораторный симптомо-комплекс наблюдается только при исключительно тяжелом течении сепсиса, чаще при его молниеносной форме.

К промежуточным критериям, наиболее отчетливо проявляющимся на 7-14 сутки госпитализации можно отнести следующие клинические симптомы и показатели:

1. Стойкое или нарастающее снижение веса тела;

2. Стойкий гектический тип температурной кривой;

3. Сохраняющаяся бледно-серая окраска кожи, жслтушность, цианоз, акроцнаноз;

4. Стойкая или нарастающая анемия;

5. Появление новых очагов воспаления, особенно в легких;

6. Низкий детокенрутоицш эффект операции на первичном и вновь появившихся гнойных очагах;

7. Гепатомсгалня, гспатоспленомсгалия;

8. Признаки диффузной гипоксии миокарда на ЭКГ;

9. Нарастающие нарушения обменных процессов: снижение содержания общего белка и альбуминов на 30% и более, декомпененрованные формы нарушений КОС, системы гемокоагуляции, гиперферментемня;

10. Прогрессирующее снижение содержания лимфоцитов (более 3040% от нормальных величин), явления дисбаланса иммунной системы;

11. Рефрактерность к проводимому лечению.

Промежуточные критерии, как результат динамического исследования позволяют убедительно констатировать ухудшение общего состояния,

факт полиорганных нарушений, многочисленных и углубляющихся расстройств гомеостаза.

Отрицательная динамика клинической картины, нарастающие нарушения гомеостаза, рефрактерность к проводимым методам лечения на фоне отсутствия стерильности крови по результатам бактериологических исследований, не оставляли сомнений в генерализации инфекции и развитии сепсиса.

Поздними клинико-лабораторными критериями сепсиса, определяемыми на 2-3 неделе госпитализации, являются:

1. Отсутствие прибавки массы тела на фоне стабилизации общего состояния, ликвидации острых проявлений воспалительного процесса в области ища и шеи и других органах и тканях,значительного снижения симптомов интоксикации.

2. Сохраняющаяся гспатосплсномсгалия.

3. Блсдно-серая окраска кожи.

4. Явления миокардита - тахикардия при нормальной температуре тела, патологические изменения на ЭКГ.

5. Отсутствие или медленная положительная динамика изменений показателей обменных процессов и иммушггета на фоне комплексной терапии.

6. Характерный вид гнойных ран, свидетельствующий о сниженных регенеративных процессах.

ВЫВОДЫ

1. Острые воспалительные заболевания лица и шеи у новорожденных, грудных и детей раннего возраста протекал! в виде локализованной (ЛГИН) у 113 больных (88,3%) и генерализованной (сепсис) формах гнойной инфекции у 15 больных (11,7%).

2. К факторам риска возникновения ОВЗ у детей раннего возраста следует отнести травматическую, гипоксичсскую энцефалопатию, тимомегалшо, ОРВИ, пиодермию ( г20,05). У детей с выше перечисленными факторами риска при наличии местного гнойного очага велика опасность генерализации процесса, что определяет необходимость тактики опережающего лечения.

3. В Шфиод разгара заболевания выявлено умеренное снижение абсолютного количества лимфоцитов у детей с ОВЗ лица и шеи (ЛГИН) у новорожденных на 14,5±1,7%; у грудных на 41,2±1,4%, у детей раннего возраста на 22,4±2,1%; количество общего белка у новорожденных не изменилось, гипопротеннемия была выявлена: у грудных детей -7,65±0,3%, у детей раннего возраста - 15,1 ±1,3%; уменьшение процентного содержания альбуминов у новорожденных на 32,2±2,0%; у грудных на 19,22±1,0 и у детей раннего возраста на 36,59±1,0%.

#

Нормализация показателей была достигнута при выписке: у детей с легкой формой ЛГИН на 6,5±1,0 сутки, с тяжелой формой ЛГИН на 11,2±2,0.

Более значительные изменения показателей были у больных сепсисом. Снижение абсолютного количества лимфоцитов у новорожденных на 31,82±1,2%, у грудап>1х детей на 22,42±1,35%, у детей раннего возраста на 14,0±1,5%. Гипопротеинсмия: у новорождешп>1х снижение количества общего белка на 2,0±2,3%, у грудных детей на 23,0±11,1%; у детей раннего' возраста на 19,0±11,6%; уменьшение фракции альбуминов у новорожденных на 14±23,8%, у грудных на 15,0±5,8%, у детей рашгсго возраста на 10,0±12,0%.

Нормализация показателей была достигнута при выписке. Время пребывания в стационаре составило 18,8±5,0 койко-дней.

4. При ОВЗ лица и шеи у детей установлены корреляционные связи показателей гемограммы с возрастом, что позволило рассчитать индекс тяжести состояния н прогноза заболевания:

2,85 хЬ+0,35 х ЛИИ +СОЭ 0 8,72 хНб Х

5. Абсолютно достоверными критериями- сепсиса можно считать следующий клипнко-лабораторнмн комплекс: гсктическнй тип лихорадки (более 3-х суток), наличие множественных гнойных очагов, нарастающие нарушения белкового метаболизма и иммунитета, стойкая и нарастающая анемия, снижение массы тела, положительные бактериологические посевы крови.

6. Наличие выраженного гипоксического влияния при бактериальной агрессии, выявление грамм-отрицательной флоры в бактериологическом посеве отделяемого из раны, неэффективность проводимой инфузионио-траисфузиоипой терапии явились показаш1см к проведению УФО крови

и ГВО терапии. Показана высокая эффективность использования при , лечении тяжелых форм ЛГИН и сепсиса УФО крови и ГБО терапии, что позволило уменьшить на 3-6 койко-дней время пребывания больного в стационаре.

7. Лечение ОВЗ лица и шеи должно проводиться в соответствии с формой гнойной инфекции, возраста больного и характером нарушений иммунитета.

Использование в комплексном лечении предоперационной подготовки, адекватной хируршчсской обработки раны, многоцелевой пифузионно-трансфузнонной терапии, УФО крови, ГБО терапии позволило получить положительный эффект у всех больных, избежать летальности, сократить сроки пребывания в стационаре, что позволило получить экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1. Обследование детей с ЛГИН должно носить комплексный характер, с учетом возраста больных, распространенности воспалительного процесса, проявлсшш общего инфекционного синдрома, фоновых заболевашш, факторов риска: травматическо-гипоксичсская энцефалопатия, тимомегалия, ОРВИ, пиодермия.

2. Целесообразно, у детей с ОВЗ лица и шеи выделять локализованную (ЛГИН) и генерализованную (сепсис) формы гнойной инфекции.

3. В целях дифференциальной диагностики ЛГИН и сепсиса необходимо использовать весь комплекс клинических и лабораторных показателей в динамике: гемограмма, коагулограмма, КОС крови, состав попов крови, показатели белкового метаболизма, >шмупо1рамма, что позволит не только определи ть форму заболевания, но и прогнозировать дальнейший характер его течения.

4. Лечение ОВЗ лица и шеи у детей раннего возраста должно проводиться по комплексной программе с учетом полученного прогноза развития заболевания: при локальной форме заболевания: хирургическое лечение, антибактериальная терапия, витаминотерапия, адаптогены, физические методы лечения; при генерализованной форме: предоперационная подготовка, хирургическое лечение, антибактериальная ■ терапия, детоксицирующая Tqiani« с использованием УФО крови, коррекция метаболических нарушений, воздействия на гемокоагуляционные нарушения, иммунозамсститсльная терапия, гипсрбаричсская оксигепация, симптоматическая терапия.

5. У больных с тяжелым течением ЛГИН и сепсисом целесообразным является использование УФО крови и ГБО терапии.

6. Лечение больных детей с ОВЗ лица и шеи проводить только в специализированных чслюстпо-лнцсвых стационарах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Губииа Л.К., Михайлова Э.С., Битюцкнх О.Н., Кушш A.A. Пути внедрения комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний у детей// В ки.Учсныс-мсдики практическому здравоохранению (краткие тезисы докладов итоговой научной сссспи).-Воронсж, 1989.-С. 137.

2. Губииа Л.К., Битюцкнх О.Н., Нсйно Н.Д., Савкина Т.П. Профилактика сепсиса у детей с гнойными заболеваниями лица и шеи// Тезисы докладов конференции стоматологов "Профилактика стоматологических заболеваний", 1989, Воронеж.-С.13-14.

3. Хахалкина Л.К., Харии О.В., Битюцкнх О.Н. Клиническое значение исследований состояния иммунитета у детей с оарыми воспалительными

«

заболеваниями лица и шеи и методика внедрения в практику иммуно-коррегирующей терапии // В кн."Методические материалы. Внедрение в стоматологическую практику достижений науки". Воронеж, 1990.- С.13-14.

4. Губнна Л.К., Харитонов Д.Ю., Битгоцких О.Н. Клиника, диагностика, лечение острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей раннего возраста. // Тезисы республиканской конференции стоматологов республики Татарстан. Казань, 1996.- С.84-85.

5. Губнна Л.К., Харитонов Д.Ю., Битюцких О.Н. Прогнозирование течения и опережающее лечение острых воспалительных заболеваний чето-стно-лицевон области и шеи у детей. // Тезисы республиканской конференции стоматологов республики Татарстан. Казань, 1996.- С.86-87.

6. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю., Битюцких О.Н. Местное лечение гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи у детей. Тезисы республиканском конференции стоматологов республики Татарстан. Казань, 1996.-

7. Харитонов Д.Ю., Битюцких О.Н. Прогнозирование и опережающее лечепне острых воспалительных заболеваний чсшостно-лнцсвой области и шеи V детей. II Воронеж, 1996. Сборник трудов молодых ученых и студентов ВГМА.- С.135-136.

С.85-86.

Формат 84x108^ Уч.-тл. л. 1,3

Печать офсетная Тираж ЮОэкз.

Печати, л. 0,78 Заказ 385