Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи

На правах рукописи

Корчагина Елена Николаевна

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ШЕИ

Специальность 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

Воронеж-2015

005560144

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, Губин Михаил Аркадьевич Официальные оппоненты:

Хацкевич Генрих Абович, доктор медицинских наук. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», кафедра стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии, заведующий

Громов Александр Леонидович, кандидат медицинских наук. ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», кафедра хирургической стоматологии, ассистент

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2015 г. уУ^часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сайт http://www.vsmaburdenko.ru/:

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь /

диссертационного совета

Глухов Александр Анатольевич у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в изучении проблемы гнойной хирургической инфекции, лечение больных с флегмонами лица и шеи продолжает оставаться актуальной задачей современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (М. Порфириадис с соавт., 2008; Т.Г.Робустова, 2010; Vartlanic, 1990; Hailing F., 1998; Fardy С. et.al., 1999; Zi X., et.al., 1999 и другие.) Общее количество острых воспалительных процессов, включая и тяжелые формы заболеваний, нередко развивающихся на фоне системного воспалительного ответа и сепсиса с тяжелыми, жизнеугрожающими осложнениями в виде контактного медиастинита, вторичных внутричерепных воспалительных процессов, септического шока, артериальных кровотечений сохраняется на высоком уровне (С.Ф. Грицук с соавт., 2000; А.С.Забелин, 2003; Е.А.Дурново, 2007; В.Г Зенгер с соавт., Zi X., 1999; Fardy С. et. al., 1999; Sakamoto H. etal., 2000 и др.). Летальность при развитии заболевания на фоне сепсиса продолжает оставаться высокой (Ю.В. Каминский, 2000; М.А. Губин с соавт., 2010 и др.). К настоящему времени достаточно полно разработаны стратегические положения комплексного лечения острых гнойных хирургических заболеваний, в том числе и с локализацией в области лица и шеи (Е.Г. Григорьев, A.C. Коган, 2000; В.К. Гос-тшцев, 2002; Л.И. Виницкий с соавт., 2008; Akaya D., 2003 и др.).

До настоящего времени хирургическое вмешательство на первичном гнойном очаге остается основополагающим в общей программе лечения гнойных хирургических больных с любой локализацией воспалительного процесса (C.B. Горюнов с соавт., 2004; В.Я. Лукашов, 2005; С.Н. Пятаков, 2006; Flynn Т., 1997 и др.). Тем не менее, операция на первичном гнойном очаге не всегда оказывается радикальной и может возникать необходимость в повторной операции.

Проблеме повторных операций в гнойной хирургии мягких тканей, абдоминальной, торакальной, сосудистой хирургии, онкологии и др., посвящены фундаментальные работы монографического характера, диссертационные исследования и многочисленные журнальные статьи (В.В. Стрижелецкий с соавт.,

2000; Л.А. Бокерия с соавт., 2004; В.С.Савельев с соавт., 2006; воог Н. е1:. а1., 1997; МсЬоЬЯ,. Р1огтап Б., 2001 и др.)

В то же время раздел о повторных операциях в гнойной хирургии лица и шеи не получил должного освещения в периодической печати.

Нет сведений по статистике, анализу наиболее вероятных причин, не разработаны показания и критерии, регламентирующие объем и радикализм повторных операций, необходимости внесения корректив в общую программу комплексного лечения.

Цель исследования

Разработка и внедрение в практику комплекса организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение процента повторных операций, обеспечение их безопасности и эффективности в общей программе комплексного лечения больных с флегмонами лица, шеи и их осложнениями.

Задачи исследования

1. Установить частоту проведения и дать общую характеристику повторно оперированных больных с флегмонами лица и шеи.

2. Дать комплексную, клинико-лабораторную характеристику больных с флегмонами лица и шеи при неблагоприятном течении заболевания после первичной операции.

3. Разработать и внедрить в практику протокол диагностических мероприятий на основных этапах обследования и лечения больных с флегмонами лица и шеи.

4. Провести анализ причин неблагоприятного развития заболевания после выполненной первичной операции у больных с флегмонами лица и шеи.

5. Разработать показания к повторным операциям больных с флегмонами лица и шеи.

6. Обосновать хирургическую тактику, клинические критерии, определяющие радикализм повторных операций с флегмонами лица и шеи.

7. Разработать комплекс организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию лечения больных с флегмонами лица и шеи и обеспечивающих снижение процента повторных операций в условиях специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильной клинической больницы.

Научная новизна

Впервые приведена статистическая характеристика повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи в соответствии с распространенностью, типом локальной воспалительной реакции и формой гнойной инфекции.

Разработан и обоснован протокол диагностических мероприятий на основных этапах исследования и в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи.

Установлены основные признаки и частота их выявления, характеризующие неблагоприятное течение заболевания у больных с флегмонами лица и шеи после первичной операции.

Проведен многофакторный анализ и установлены наиболее вероятные причины, предопределяющие показания к повторным операциям в комплексном лечении больных с флегмонами лица и шеи.

Впервые изучены изменения клинико-лабораторных показателей в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи после повторных хирургических вмешательств.

Практическая значимость работы В результате проведенных исследований конкретизированы показания к повторным операциям, дано обоснование хирургической тактике и предложены клинические критерии, определяющие радикализм хирургических вмешательств у больных с флегмонами лица и шеи.

Реализация разработанного комплекса методических, диагностических и лечебных мероприятий обеспечивает снижение процента покгорных операций у больных с флегмонами лица и шеи, повышение эффективности лечения в целом,

что нашло свое отражение в снижении показателей интра- и послеоперационных осложнений, общей продолжительности лечении и уровня летальности.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами неэффективности первичных операций при флегмонах лица и шеи являются ошибки в нозологической и топической диагностике, несоответствие объема хирургического вмешательства локализации и распространенности воспалительного процесса, характеру воспалительной реакции и несбалансированность общей терапии в зависимости от формы гнойной инфекции.

2. Показания к повторной операции определяются усилением интенсивности и расширением диапазона местных и общих жалоб, низким детоксицирую-щим эффектом ранее проведенного хирургического вмешательства, усилением признаков местной воспалительной реакции и негативной динамикой параклинических показателей.

3. Объем и тактика повторного хирургического вмешательства должны находиться в соответствии с установленными особенностями воспалительной реакции - преобладание процессов экссудации и (или) альтерации и предусматривать достаточно широкое вскрытие вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств, ревизию путей распространения инфекции с максимально возможным иссечением нежизнеспособных тканей.

4. Критериями радикальности повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи являются гарантированная ликвидация источника первичного инфицирования, ревизия раны с идентификацией характера воспалительной реакции, ее границ, глубины распространения воспалительного процесса, проведение максимально возможной некротомии в доступных зонах, обеспечение адекватного дренирования с последующим пролонгированным раневым диализом в зоне глубоких клетчаточных пространств лица и шеи.

5. Реализация комплекса организационно-методических диагностических и лечебных мероприятий позволяет улучшить результаты лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно.

Внедрение результатов исследования в практику

Рекомендации по использованию комплекса организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» и БМУ «Курская областная клиническая больница»; используются в учебном процессе кафедры стоматологии института дополнительного последипломного образования и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВГМА им.Н.Н.Бурденко, а также ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» и кафедры стоматологии медицинского факультета НИУ «Белгородский государственный университет».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на IV всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2011), межрегиональной конференции с международным участием (Белгород, 2011), XIV и XVI международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (Санкт-Петербург, 2009, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и изложена на 129 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 495 источников, из них отечественных 428 и зарубежных 67. Работа проиллюстрирована 2 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования проведено изучение клинических проявлений и состояние гомеостаза у 117 больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи одонтогенного происхождения, оперированными повторно. Исследования проводились на клинической базе кафедры стоматологии ИДГТО ВГМА - отделение челюстно-лицевой хирургии №1 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница» в период с 2006 по 2011 включительно. Всего за этот период в отделении находились на лечении 9485 человек. Из этого числа у 1312 человек (13,8%) были выявлены одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области и шеи. Повторные операции на первичном гнойном очаге были выполнены у 117 (8,9%) из них.

Общие сведения о больных оперированных повторно, с учётом возраста и пола представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно в

соответствии с возрастом и полом

Возраст групп Пол Всего

мужчины женщины Абс. %

18-40 лет 33 22 55 47,0

41-60 лет 19 12 31 26,5

61 и старше 18 13 31 26,5

Итого, /абс. % 70/59,8 47/40,2 117 100,0

Подавляющее большинство - 86 человек (73,5%) были в возрасте до 60 лет включительно, от 61 и старше было 31 человек (26,5%) Преобладали лица мужского пола - 70 человек, женщин было 47 (40,2%). Фоновые заболевания, среди которых преобладали заболевания системы кровообращения и сахарный диабет, были установлены у 32 больных (27,3%). С учетом распространенности первичного воспалительного очага все 117 больных были распределены на три группы (таблица 2).

Таблица 2

Количественная характеристика больных в соответствии с распространенностью первичного гнойного очага

Распространенность первичного гнойного очага Количество больных

Абс. %

Флегмона в пределах 1-2 клетчаточных пространств 14,0 12,0

Флегмона в пределах 3-4 клетчаточных пространств 27,0 23,0

Флегмона в пределах 5 и более клетчаточных пространств 76,0 65,0

Итого: 117 100

Из приведенных данных следует, что наиболее значительный массив (65,0%) представлен больными с флегмонами в пределах пяти и более клетча-точных пространств челюстно-лицевой области й шеи.

В таблице 3 приведены данные, отражающие распределение больных в соответствии с формой гнойной инфекции.

Таблица 3

Количественная характеристика больных в соответствии с формой гнойной инфекции

Форма гнойной инфекции Количество больных

Абс. %

Местная форма гнойной инфекции 28 24,0

Синдром системного воспалительного ответа 73 62,4

Сепсис 16 13,6

Итого 117 100,0

Как видно из представленных данных у 89 больных (76,0%) заболевание протекало с выраженными проявлениями общего инфекционного синдрома, причем у 16 из них в наиболее тяжелой форме - в варианте сепсиса

Наряду со стандартным клиническим исследованием (анализ жалоб, данных анамнеза, оценка общего состояния и местных проявлений заболевания), осуществлялся комплекс специальных лабораторных исследований, выбор которых определялся целью и задачами работы, необходимостью получения оперативной информации в целях мониторинга общего состояния, определения

тяжести заболевания, разработки показаний к повторному хирургическому вмешательству и объективному контролю эффективности комплексного лечения в целом.

В этих целях была использована широко апробированная в общехирургической практике шкала Apache II.

Наряду с определением экспресс-показателей гомеостаза в плановом порядке проводили комплекс лабораторных биохимических, иммунологических и микробиологических исследований в соответствующих подразделениях лабораторной службы ВОКБ № 1.

Экспресс-исследования (шкала Apache II) выполняли при поступлении больных в стационар, на следующие сутки после первой и второй операции, в период стабилизации клинических проявлений заболевания и перед выпиской из стационара после завершения лечения. Плановые лабораторные исследования проводили в период острых проявлений заболевания, стабилизации и перед выпиской из стационара.

Статистическую обработку клинического материала проводили с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistika» (Statsoft, версия 6). В качестве критерия порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. В целях проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t- критерий Стьюдента. При значении р<0,05 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при степени вероятности альтернативной гипотезы, равной 95% и более (р<0,05).

Лечение больных проводилось по общепринятой комплексной программе, предусматривавшей возможность интенсификации лечебных мероприятий по всем основным компонентам в соответствии с динамикой клинических проявлений заболевания.

Результаты собственных исследований

Проведено изучение клинической картины и состояния гомеостаза у 117 больных с флегмонами'лица и шеи при неблагоприятном развитии заболевания, потребовавшем проведения повторной операции на первичном очаге воспаления. Анализ местных и общих клинических проявлений заболевания, оценка экспресс показателей гомеостаза показали, что при госпитализации в стационар они в целом соответствовали установленной нозологической форме и локализации воспалительного процесса.

Показатель интегральной оценки тяжести состояния больных в соответствии с формой заболевания приведен в таблице 4.

Как следует из данных таблицы, у больных с местной формой гнойной инфекции общее количество баллов составило 5 условных единиц, соответствуя показателям характерным для состояния устойчивой компенсации. У больных с флегмонами, развивающимися на фоне системного воспалительного ответа, общее количество баллов составляло 14 условных единиц, что соответствовало состоянию неустойчивой компенсации (субкомпенсации). У больных сепсисом общее количество баллов составило 27, что соответствовало верхней границе показателей состояния неустойчивой компенсации, отчетливо приближаясь к границам показателей декомпенсации систем жизнеобеспечения (29-42 балла).

Проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования показали, что неблагоприятное течение заболевания, предопределяющее необходимость проведения повторных операций, характеризовалось вполне определенными закономерностями и особенностями. В целом это ухудшение, утяжеление течения заболевания, судя по динамике местных и общих жалоб, местных проявлений и показателей шкалы Apache II (таблица 5).

Таблица 5

Частота обнаружения и характер динамики изменений основных юганико-лабораторных показателей у больных с флегмонами лица и шеи в раннем послеоперационном периоде при неблагоприятном развитии заболевания

Клинико-лабораторные критерии Количество больных

Абс. %

1. Усиление самопроизвольных болей в области проведенного хирургического вмешательства 117,0 100,0

2. Появление новых характеристик местной самопроизвольной боли 88,0 75,0

3. Расширение диапазона болевых ощущений 82,0 70,0

4. Усиление имевшихся жалоб общего характера 108,0 92,0

5. Расширение диапазона общих жалоб 94,0 80,0

6. Усиление общих жалоб, у больных с установленной фоновой патологией 31,0 97,0

8.Ухудшение общего состояния по клиническим показателям 108,0 92,0

8. Негативная динамика лабораторных показателей (шкала Apache II в баллах) 102,0 87,2

9. Негативная динамика изменений психоэмоциональных реакций. 105,0 90,0

Как следует из предоставленных данных, при неблагоприятном течении заболевания, первые сутки послеоперационного периода характеризуются негативной динамикой основных клинико-лабораторных проявлений заболевания. Это находит свое отражение в нарастающей динамике и расширяющемся спектре местных и общих жалоб, оценке общего состояния больных и показателей шкалы АрасЬеП.

Протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи Анализ результатов комплексных клинико-лабораторных исследований и их изменений в динамике развития заболевания и лечения, позволили сформулировать протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи с догоспитального периода и на основных этапах нахождения больного в условиях специализированного стационара многопрофильного лечебного учреждения (рис.1).

I. Догоспитальный этап

_^_

Оценка жалоб, данных анамнеза, эффективности предшествующего лечения, выявления фоновой патологии, проведение рентгенологического, специального стоматологического исследования, оценка общего состояния, нозологическая и топическая диагностика. При установленном диагнозе флегмона - направление в специализированный _стационар._

-а

2. Госпитальный этап

__

Приемное отделение стационара

Уточнение нозологической и топической диагностики по клиническим данным. Расширенное рентгенологическое исследование (рентгенография челюстных костей, органов грудной клетки, по показаниям - КТГ - исследование черепа, грудной клетки (при подозрении на внутричерепные воспалительные процессы, контактный медиастинит), ультразвуковые исследования. При установленной фоновой патологии с признаками с.уб- или декомпенсации консультации специалистов по профилю. Лабораторные исследования по программе АрасЬеП, ЭКГ- исследования, интегральная оценка тяжести заболевания.

_-а_

_Предоперационный период _

Мониторирование показателей гемодинамики и внешнего дыхания (ЧДД), оценка поведенческих реакций и их динамики. Оценка показателей шкалы АрасЬеИ. Систематизация полученных клинико-лабораторных данных с определением характера воспалительной реакции: вариант «сформировавшейся» или «прогрессирующей» флегмоны,

возможный гнилостно-некротический вариант развития флегмоны. Установление формы заболевания (местной или с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа с

возможной манифестацией в виде сепсиса и его клинических вариантов). Решение вопросов: определение состава и объема предоперационной подготовки; выбор метода обезболивания. При нарастании признаков ОДН (вынужденное положение в постели, невозможность сохранения горизонтального положения более 5 минут, усиливающийся цианоз носогубного треугольника, ЧДД >30 вмин), решение вопроса о _проведении экстренной трахеотомии._

Иитраоперационный период

Оценка тяжести поражения мягких тканей. Определение границ и глубины поражения, типа воспалительной реакции, констатация характера распространения воспалительного процесса — по клетчаточным пространствам или

трансфасциально с развитием некротического фасциита и миозита. Проведение и анализ критериев «радикальности» хирургического вмешательства. Клиническая идентификация возбудителя инфекции. Забор отделяемого или фрагментов мягких тканей для бактериологического, цитологического и (или) морфологического исследования. В период проведения анестезии динамический контроль показаний кровообращения и дыхательных параметров.

Послеоперационный период

Динамический анализ местных и общих жалоб в том числе, обусловленных фоновой патологией. Лабораторное исследование и динамическая оценка показателей шкалы АрасЬеП и основных показателей гемодинамики, метаболизма и иммунитета, маркеров интоксикации (ЛИИ, уровень МСМ), сепсиса, (уровень прокальци-

тонина, результатов посева крови на «стерильность»). Клиническаяоценка изменений границ отека, инфильтрата, вид ран, характер отделяемого, сроки «очищения» раны, появления грануляций, микробиологический и цитологический контроль течения раневого процесса. Внесение изменений в программу комплексного лечения в соответствии с динамикой основных клинико-_лабораторных проявлений заболевания._

Рис. 1. Протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи с догоспитального периода и на основных этапах нахождения больного в условиях специализированного стационара многопрофильного лечебного учреждения

Как следует из представленных данных, реализация протокола предусматривает возможность объективизации по многим направлениям диагностики (нозологическая и топическая диагностика), интегральная оценка тяжести заболевания, определение формы гнойной инфекции, характера воспалительной реакции, эффективности предоперационной подготовки, уточнение формы и границ распространения воспалительной реакции по интраоперационным данным, многофакторный анализ клинико-лабораторных показателей, отражающих динамику течения послеоперационного периода, что, безусловно, имеет исключительно важное значение в повседневной клинической практике.

Анализ динамики клинических проявлений заболевания и лабораторных данных с момента первоначальных проявлений, периода поступления в стационар, в первые сутки после операции, результатов интраоперационной оценки, позволил выделить основные, причины, предопределившие необходимость выполнения повторных операций:

•ошибки в нозологической диагностике (16,2%); •ошибки в топической диагностике (42,5%);

•несоответствие первичного хирургического вмешательства (36,0%) характеру (особенностям) местной воспалительной реакции;

•недостаточные сбалансированность и интенсивность общей терапии (76,0%); •сочетание причин (78,6%).

В целом, феномен сочетания причин, предопределивших неблагоприятное развитие заболевания после первичной операции, был выявлен у подавляющего большинства - 92 больных (78,6%). Как правило, это были больные с распространенными и прогрессирующими флегмонами с нередким преобладанием в местной воспалительной реакции процессов альтерации и развивающимися на фоне системного воспалительного ответа.

На основании проведенных исследований были определены показания к повторным операциям:

•Низкий детоксицирующий эффект проведенной операции вскрытия флегмоны или нарастающие симптомы в интоксикации в раннем послеоперационном периоде;

•Нарастание интенсивности и расширение диапазона местных жалоб;

•Усиление признаков местной воспалительной реакции (расширение границ перифокального отека, воспалительного инфильтрата, гиперемии кожи, нарастающее ограничение и усиление болевых ощущений при движениях нижней челюсти и др.);

•Негативная динамика параклинических показателей (температура тела, частота сердечных сокращений, показатели величин артериального давления, «шокового» индекса и числа дыхательных движений).

Эффективность повторных операций в общей программе корректированного комплексного лечения оценивали по комплексу показателей в оформленных двух группах больных:

- контрольная - 70 человек (период наблюдения с 2006 по 2008 гг. включительно);

- основная - 47 человек (период наблюдения 2009 - 2011 гг.).

Предоперационная подготовка проводилась всем больным, оперированным

повторно, в соответствии с положениями, разработанным в клинике (М.А. Гу-бин, 1987; Е.И. Гирко, 1994; Ю.М. Харитонов, 1999). Как правило, использовали три варианта предоперационной подготовки, адаптированных к форме и тяжести заболевания.

Частота использования отдельных методов обезболивания в группах больных не была однозначной. Так, из числа больных контрольной группы, местная анестезия была использована у 21,4% и, в то же время, только у 4,2% больных основной группы. Местная анестезия в сочетании с НЛА нашла применение у 71,4% больных контрольной и 83,0% основной группы и эндотрахеальный наркоз в 7,1% и 12,8% соответственно.

Хирургическая тактика при повторных операциях основалась на реализации двух основных положений:

•дооперационное прогнозирование;

• интраоперационная оценка клинических данных.

Дооперационное прогнозирование должно содержать ответы на вопросы, связанные с предстоящим повторным хирургическим вмешательством:

• определение оперативного доступа;

• последовательность ревизии вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств;

• техническое и технологическое обеспечение для реализации принципа активного хирургического лечения.

Тактика собственно оперативного вмешательства основываясь на результатах интраоперационной ревизии, предусматривает последовательный и динамический анализ местных клинических проявлений воспалительной реакции -начиная с поверхностных (кожа и клетчатка) до глубоко расположенных слоев -фасции, мышцы, межмышечная клетчатка, лимфатические узлы, слюнные железы и др. Одна из задач - определить обширность и глубину поражения тканей, вторая — установить характер воспалительной реакции.

Результаты проведенных исследований предопределили тактику хирургического лечения и были положены в основу протоколов оперативного вмешательства (таблица 7).

Таблица 7

Протокол хирургического вмешательства у больных с флегмонами лица и шеи

Тип воспалительной реакции Объем и тактика хирургического вмешательства

1тип-преобладание экссуда-тивной формы с образованием гноя Вскрытие флегмон достаточно широким разрезом, ревизия всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств, их дренирование

II тип — преобладание гнойно-некротического поражения мягких тканей Максимально широкое вскрытие и ревизия клетчаточных пространств - до «здоровых» тканей, некро-эктомия в доступных зонах, дренирование, наложение систем для проточного диализа ран, этапная хирургическая обработка в послеоперационном периоде с использованием радиоскальпеля («Сургитрон»), местная озонотерапия, вульнеросорбция.

III тип — преобладание некротического или гнилостно-некротического поражения тканей Использование широких и множественных разрезов, обеспечивающих максимальное раскрытие зоны воспаления на всю глубину пораженных тканей. Ревизия возможных путей распространения инфекции. Превентивная перевязка сосудов для профилактики эрозионных кровотечений вне зоны некроза. Одномоментная, а в последующем этапная некротомия. Использование систем для круглосуточного диализа, вульнеросорбция, применение мазей на водорастворимой основе, этапные некротомии.

Были сформулированы основные критерии для оценки радикальности операции у больных с флегмонами лица и шеи.

• гарантированная ликвидация первичного одонтогенного источника инфицирования.

• использование доступов, обеспечивающих исчерпывающую ревизию всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств лица и шеи, гарантированное отсутствие невскрытых гнойных очагов.

• ревизия раны должна включать определение характера воспалительной реакции, его границ и глубины распространения воспалительного процесса.

• у больных с проявлениями анаэробной неклостридальной инфекции хирургическое вмешательство должно проводиться с широким отслаиванием подкожной клетчатки, рассечением фасций и мышечных массивов, включать

обязательные некротомии и адекватное дренирование с последующим пролонгированным раневым диализом, в зонах труднодоступных глубоких клетчаточ-ных пространств лица и шеи, пораженных воспалительным процессом.

• Выбор хирургического доступа должен обеспечить не только максимальное раскрытие раны, но и возможность полноценного лечения с проведением этапных некротомий, раневого диализа и использование необходимых средств местного лечения с учетом фаз раневого процесса

• проведение широких и множественных разрезов не должно лимитироваться опасениями образования значительных дефектов тканей. В последующем они могут быть устранены проведением пластических операций.

Этапное совершенствование хирургической тактики и использование критериев оценки радикальности операций в общем комплексе лечебных мероприятий позволило существенно повысить эффективность лечения.

Так, из числа 70 больных контрольной группы повторное хирургическое вмешательство оказалось исчерпывающим и радикальным у 66 (94,3%) больных. У четырех больных (5,7%) в связи с прогрессированием местного воспалительного ответа было проведено еще по одному хирургическому вмешательству. В тоже время у всех 47 больных (100,0%) основной группы повторная операция оказалась исчерпывающей.

У 113 больных (96,6%), прооперированных повторно, была установлена положительная динамика клинических проявлений заболевания, которая в целом была достаточно типичной и находила свое отражение в меняющемся характере местных и общих жалоб, общем состоянии, направленности и интенсивности психоэмоциональных реакций и местных проявлений заболевания. Благоприятная в целом динамика клинических проявлений заболевания после повторных операций находила свое отражение в изменении исследуемых показателей гомеостаза (таблица 8).

Таблица 8

Изменения показателей шкалы АрасЬеП в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи

Показатели Этапы исследования

Здоровые люди Разгар заболевания (при поступлении) После 1 операции После повторной операции Период стабилизации Перед выпиской

Температура тела, 0°С 36,6±0,5 38,2±1,0* 38,8±1,0* 38,0±4,0* 37,8±2,0* .. 36,8±1,0

Частота пульса, уд/мин 62,0±3,0 97,3±2,0* 135,0±3,0*.. 90,0±3,0* 84,0±3,0* .. 78,0±2,0**

Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 0,8±0,05* 1,1±0,05*.. 0,7±0,02* 0,6±0,03 0,6±0,02

ЧДД, в 1 мин 16,0±2,0 27,3±0,8* 31,0±3,0*». 25,0±2,0*.. 24,0±3,0*.» 21,0±0,8*,.

Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 110,0±3,0* 106,0±4,0*.» 100,0±5,0*«* 100,0±3,0*.. 102,0±4,0*

Гематокрит, л/л 44,0±2,0 39,0±3,0* 37,0±2,0* 34,0±1,0*.* 32,0±2,0*.. 34,0±1,0*»»

Лейкоциты, 109/п 5,3±0,2 8,9±1,0* 9,6±1,0*.. 9,0±1,0* 8,2±1,0* 8,0±2,0*

СОЭ мм/час 7,0±0,9 30,0±4,0* 36,0±2,0*»» 35,0±2,0* 30,0±1,0* 25,0±2,0*

Общий белок сыворотки крови, г/ 76,0±3,9 64,0±2,0* 62,0±3,0* 60,0±3,0*.. 60,0±2,0*«. 62,0±3,0*

Мочевина, моль/л 5,0±1,0 7,1±1,0* 9,0±1,0**. 9,0±1,0*«» 8,0±2,0* 8,0±1,0*

Ал Ат, моль/л 54,0±7,0 124,0 ±6,0* 186,0±4,0*.. 180,±6,0*,. 182,±5,0*.. 88,0±3,0*.»

Ас Ат, моль/л 69,0±8,0 113,0±3,0* 196,0±5,0*«» 192,0±7,0*.. 102,0±4,0* 90,0±4,0**

Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 7,0±0,8* 7,2±0,8* 7,0±0,3* 6,4±1,0 6,0±1,0

Поведенческие реакции, сознание норма Возбуждение, сознание ясное Преобладает возбуждение, сознание ясное Преобладает возбуждение, сознание ясное Неустойчивое настроение, сознание ясное норма

Общая оценка 0 баллов 17,0 баллов 22,0 балла 18 баллов 14 баллов 10 баллов

Примечание:различия считали статистически значимыми прир < 0,05,

* -в сравнении с показателями у. здоровых людей; **-в сравнении с показателями до первой операции.

Как следует из данных, представленных в таблице, изменение исследуемых показателей гомеостаза, характеризуются в целом позитивной динамикой, отражая неспецифическую реакцию гомеостатической системы организма в ответ на бактериальную агрессию.

Оценка результатов лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно, проводилась с учетом критериев, позволивших достаточно объективно оценить эффективность всего лечебного комплекса в целом (таблица 9).

Таблица 9

Сравнительные показатели эффективности лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно

Показатели эффективности лечения Группы больных, абс,%

Контрольная группе п =70 Основная группа п =47

Осложнения в предоперационном периоде- нарастающая ОДН, потребовавшая наложения срочной тра-хеостомы: 1 (1,4%)

Интраоперационные осложнения: 8(11,4%) 2 (4,3%)

• критический подъем артериального давления 4 -

• критическое снижение артериального давления 2 -

• неустойчивые показатели гемодинамики 2 2

Послеоперационные осложнения:

• острая дыхательная недостаточность, предопределившая необходимость экстренного наложения трахеостомы 1 (1,4%)

• послеоперационное кровотечение 1 (1,4%) -

• третья операция в связи с прогрессированием воспалительного процесса 4 (5,7%) -

• количество этапных некротомий 8,0 5,0

• общая продолжительность лечения 15,4±0,8 13,5±1,0

• летальность 1(1,4%) -

Как следует из предоставленных данных, доля повторных операций была снижена с 11,3% у больных контрольной группы до 6,5%; у больных основной группы, частота периоперационных осложнений уменьшилась соответственно с 21,4%) до 4,3%, общая продолжительность лечения снизилась с 15,4±0,8 до 13,5±1,0 койко/дней. Летальных исходов у больных основной группы, оперированных повторно, не было.

ВЫВОДЫ

1. Из числа 1312 больных с флегмонами лица и шеи (период наблюдения 2006-2011 годы) повторные хирургические вмешательства были выполнены у 117 больных (8,9%) преимущественно мужского пола (59,8%) в преобладающем трудоспособном возрасте 18-60 лет (73,5%). У подавляющего большинства - 89 больных (76,0%) заболевание развивалось на фоне системного воспалительного ответа и сепсиса, местная форма инфекции была установлена у 28 больных (24,0%).

2. Неблагоприятное развитие заболевания у больных с флегмонами лица и шеи после первичной операции характеризуется нарастающей интенсивностью и расширением диапазона местных и общих жалоб, усилением клинических проявлений местной воспалительной реакции и существенным возрастанием бальной оценки по шкале АрасЬеП.

3. Разработан протокол диагностических мероприятий на этапах обследования и лечения больных - в амбулаторных условиях, приемном отделении и челюстно-лицевом стационаре с дифференцированным выбором методов клинического и лабораторного исследования в соответствие с конкретной клинической ситуацией.

4. Основными причинами, предопределяющими неблагоприятное течение заболевания после выполненной первичной операции, являются ошибки в нозологической и топической диагностике, неадекватность выполненного хирургического вмешательства распространенности воспалительного процесса и характеру воспалительной реакции, а также недостаточная сбалансированность общего комплексного лечения.

5. Показаниями к повторным операциям у больных с флегмонами лица и шеи являются нарастающие местные проявления заболевания, отсутствие или низкий детоксицирующий эффект первичного оперативного вмешательства, негативная динамика показателей шкалы АрасЬеП.

6. Хирургическая тактика при повторных операциях у больных с флегмонами лица и шеи должна быть ориентирована на установление типа воспали-

тельной реакции по интраоперационным данным и предусматривать расширение диапазона хирургического вмешательства при гнойно-некротическом и, тем более, гнилостно-некротическом типе воспаления, проведением широких множественных разрезов, обеспечивающих не только раскрытие зоны воспаления, но и ревизию возможных путей распространения инфекции с одномоментной максимально возможной некротомией.

7. Разработанный комплекс организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий позволил обеспечить уменьшение процента повторных операций (с 11,3% до 6,7%), качественно улучшить результаты лечения больных с флегмонами лица и шеи (снизить процент периперационных осложнений с 21,4% до 4,3%, общую продолжительность лечения в стационаре с 15,4±0,8 до 13,5±1,0% койко-дней и уровня летальности с 1,4 до 0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с флегмонами лица и шеи следует проводить по централизованному принципу в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии с профессионально подготовленным штатом сотрудников, оснащенных необходимым оборудованием и инструментарием, предположительно в условиях многопрофильных лечебных учреждений, обладающих достаточной диагностической базой.

2. Для снижения процента повторных операций наряду с тщательной нозологической и топической диагностикой, следует основное внимание уделять интраоперационной оценке характера воспалительной реакции с констатацией преобладания процессов экссудации, альтерации или их сочетания.

3. Хирургическая тактика при повторных операциях должна предусматривать изменения в сторону расширения объема вмешательства с исчерпывающей ревизией не только всех вовлеченных в воспалительный процесс клетча-точных пространств лица и шеи, но и возможных путей распространения инфекции с обязательной максимально возможной некротомией.

4. Для обеспечения оптимальных результатов лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно, в послеоперационном периоде необходимо проведение патогенетически обоснованного общего и местного лечения с учетом фаз раневого процесса.

5. В условиях специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии необходим перманентный анализ причин повторных операций, совершенствование комплекса организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий, имеющих своей целью не только снижение процента повторных операций, но и улучшение результатов лечения в целом, адекватного предупреждения возникновения и развития тяжелых, жизнеугрожающих осложнений одонтогенной инфекций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Губин М.А. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян, E.H. Корчагина // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. - № 16 (111), Вып. 15/1. - С. 139-142.

2. Губин М.А. Из истории развития учения о гнойной ране / М.А. Губин, Р.Н. Киков, E.H. Корчагина // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. - № 16 (111), Вып. 15/1. - С. 122-124.

Список работ, опубликованных в других изданиях

3. Губин М.А. Перспективы развития челюстно-лицевой хирургии / М.А. Губин, А.Ю. Кутищев, E.H. Корчагина // Материалы 14 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, май 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 25.

4. Киков Р.Н. Состояние и перспективы развития челюстно-лицевой хирургии / Р.Н. Киков, А.Ю. Кутищев, E.H. Корчагина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, № 1. - С. 47-49.

5. Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит: диагностика, лечение, предупреждение осложнений / М.А. Губин, Р.Н. Киков, E.H. Корчагина, JI.B. Шевченко, Г.В. Триф // Журнал теоретической и практической медицины. -2010.-Т. 8, №2.-С. 16-19.

6. Губин М.А. Особенности повторных операций в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, E.H. Корчагина // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 2. - С. 61-63.

7. Губин М.А. Пути оптимизации лечения первичных гнойных ран лица и шеи / Р.Н. Киков, E.H. Корчагина, Г.В. Триф // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 2. - С. 61-63.

8. Губин М.А. Анализ причин, показания, хирургическая тактика и критерии радикальности повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи / М.А. Губин, E.H. Корчагина, A.A. Образцов // Военно-медицинская академия. -Санкт-Петербург, 2011. - С. 59.

Список монографий

Губин М.А. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, E.H. Корчагина. - Воронеж : Роза ветров, 2013. - 164 с.

Корчагина Елена Николаевна

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ШЕИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3998. Издательство ВПЛА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10