Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование известных и разработка новых способов транспапиллярного разрешения холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи Прокофьева Анастасия Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИЗВЕСТНЫХ И РАЗРАБОТКА НОВЫХ

СПОСОБОВ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОГО РАЗРЕШЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И СТЕНОЗА БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005545831

Курск-2014

13 ¡чАР 2014

005545831

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

Стойко Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный хирург

Луценко Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей хирургии с курсом топографической и оперативной хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « _?» С С ¿сflCi- С 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России

Автореферат разослан ^ ^C^ce^üi А f 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор А Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), остается одной из наиболее трудных разделов хирургии. Эндоскопическое транспапиллярное разрешение холедохолитиаза и стеноза БСДК на сегодняшний день является общепризнанным стандартом в лечении осложненной ЖКБ (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Коханенко Н.Ю., 2011). Наиболее распространенная в нашей стране двухэтапная тактика лечения к своим бесспорным преимуществам относит высокую эффективность эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) и возможность полной санации общего желчного протока (ОЖП) в 98% наблюдений; возможность купирования явлений механической желтухи и холангита для выполнения радикальной операции в максимально благоприятных условиях; минимальную травматичность процедуры (Балалыкин A.C., 2000; Хрусталева М.В., 2001).

Однако в литературе все чаще прослеживается тенденция к сокращению этапности хирургического лечения и устранению патологии желчного пузыря и желчных протоков в один этап. Сторонники этого направления отмечают снижение числа осложнений и летальности, больший процент успешности вмешательства, а также очевидный экономический эффект одноэтапной тактики. Это стремление особенно ярко отражено в работах зарубежных хирургов, которые на первое место ставят сокращение уровня осложнений и затрат на лечение пациента (Costi R., 2010; Hawasli А., 2000). И если в случаях клинических проявлений острого билиарного панкреатита, холангита, а также тяжелой механической желтухи абсолютное большинство хирургов прибегают к двухэтапной тактике (Борисов А.Е., 2004; Гальперин Э.И., 2012), то при отсутствии таковых обоснованным представляется попытка разрешить осложненную ЖКБ в одно оперативное вмешательство. Плюсы и минусы обоих направлений продолжают дискутироваться на конференциях и съездах, посвященных этой проблеме (Андреев A.J1., 1998; Гусев A.B., 2009; Луцен-ко В.Д., 2004; Стойко Ю.М., 2008; Min G., 2000).

Отдельно обсуждается, какому из эндоскопических способов -ретроградному или антеградному - отдать предпочтение в выборе наиболее оптимального варианта вмешательства при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК. Сторонники отработанных десятилетиями ретроградных вмешательств на большом опыте заявляют о высоком проценте успешности методики ЭПТ (Кригер А.Г., 1998). Их противники противопоставляют при прочих равных результатах возможность минимизировать число постманипуляционных осложнений при использовании антеградных вмешательств (Канищев Ю.В., 2008).

научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» в г. Курске (2013). Апробация диссертации состоялась 25 октября 2013 г. на базе ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. По итогам апробации диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов исследования

Предложенное устройство для выполнения АПТ из мини-доступа применяется на базе хирургического отделения в муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» города Белгорода, а также в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 медицинского института ФГАОУ ВПО Белгородского государственного национального исследовательского университета и кафедре хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВПО Курского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Получен патент РФ на полезную модель (№ 116036).

Личный вклад автора

Автор работы самостоятельно определила основное направление исследования, выполнила патентный поиск и изучила данные литературы по теме исследования, провела топографо-анатомические исследования, произвела набор больных в клиническую группу и вторую подгруппу основной группы, а также принимала непосредственное участие в лабораторно-инструментальном обследовании и хирургическом лечении больных из указанных выше групп. Автор провела анализ полученных результатов и их статистическую обработку, опубликовала их в соавторстве с другими лицами в виде статей и тезисов, а также доложила результаты проведенного исследования на профильных конференциях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 21 рисунок и 13 таблиц. Библиографический указатель содержит 233 отечественных и 102 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представлена топографо-анатомическим и клиническим исследованиями.

Материал и методы топографо-анатомического исследования

Топографо-анатомические исследования производились на 33 трупах

обоего пола, умерших от причин, не связанных с ЖКБ и ее осложнениями, в возрасте от 41 до _ 91 года на базе патолого-

I анатомического отделения ЦРБ

f V \ I X г. Шебекино Белгородской области.

Их целью явилась разработка инструмента для выполнения АПТ из правого трансректального мини-лапаротомного доступа.

Для решения поставленной цели изучались параметры операционного доступа в соответствии с методикой определения пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства, предложенной Созон-Ярошевичем (Созон-Ярошевич, 1954).

Прежде всего определяли главную ось операционного действия (ГООД), под которой понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. В нашем случае главной осью является линия между центром мини-лапаротомной раны и передней стенкой ОЖП.

Далее измеряли угол наклонения главной оси операционного действия (УНГООД). Согласно Созон-Ярошевичу, этот угол образуется осыо операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. УНГООД косвенно отражает, насколько операционный разрез соответствует расположению органа, на котором производится вмешательство (Созон-Ярошевич, 1954).

В ходе анатомо-хирургического исследования также определяли конституциональные типы телосложения трупов (брахиморфный, мезоморфный и долихоморфный) при помощи метода соматометрии (Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935).

Рисунок I. Проекция операционного доступа на ОЖП А - точка на передней поверхности тела в центре мини-доступа

В - точка пересечения оси операционного действия с передней стенкой ОЖП С - устье БСДК

Для определения метрических характеристик разрабатываемого инструмента в ходе топографо-анатомического исследования мы измеряли следующие показатели (рис. 1,2):

1. Глубина раны: согласно Созон-Ярошевичу, мы измеряли ее по оси операционного действия как отрезок от передней поверхности тела в центре мини-доступа (точка А) до пересечения оси операционного действия с передней стенкой ОЖП (в супрадуоденальном отделе ОЖП в 1,5-2 см от края двенадцатиперстной кишки - точка В). Данная величина позволила нам определить длину рукоятки инструмента.

2. Расстояние от точки В до устья БСДК (точка С). Данная величина позволила нам определить длину рабочей части инструмента.

3. Минимальный диаметр терминального отдела ОЖП для определения наружного диаметра инструмента.

4. Угол а - угол между ГООД и 11 часами устья БСДК. Данный угол необходим для выбора места расположения прорези на головке рабочей части инструмента.

Материал и методы клинических исследований

В работе проанализированы результаты лечения 201 больного ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, проведенного с 2004 по 2012 гг. на базе хирургического отделения муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» г. Белгорода (138 человек), а также хирургических отделений областного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» и отделенческой клинической больницы на ст. Курск (63 человека).

Критериями отбора больных были наличие ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и/или стенозом БСДК в сочетании с механической желтухой, либо без нее. Критериями исключения были больные с уровнем билирубинемии более 150 мкмоль/л, а также с явлениями острого билиарного панкреатита либо острого гнойного холангита.

Все больные были разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 112 больных (56%), которым применялся общепринятый двухэтапный способ лечения: первым этапом выполнялись транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а вторым - ВЛХЭ или холецистэктомия из

ГООД - главная ось операционного действия УНООД - угол наклона оси операционного действия

мини-доступа (ХЭМД). Основную группу составили 89 больных (44%), которым применялось одноэтапное лечение. При этом данная группа дополнительно была разделена на две подгруппы в зависимости от вида вмешательства: в первой подгруппе у 63 больных вмешательство стремились выполнить лапароскопически с одномоментной АПТ, во второй подгруппе у 26 больных вмешательство выполнялось из мини-доступа с использованием разработанного нами устройства.

Показаниями для отбора больных во вторую подгруппу основной группы были подозрение на синдром Мирризи, длительность заболевания более 3 суток с сонографическими признаками воспалительно-инфильтративных изменений гепатодуоденальной связки, а также сочетание «крупного» и множественного холедохолитиаза.

Распределение больных в контрольной и основной группах по возрасту и полу представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица

Распределение больных в контрольной группе по полу и возрасту

Муж. Жен.

Молодой 18-44

года ~1

20

Средний 45-59

26

Пожилой 60-74

34

Старческий 75-90

16

Долгожители старше 90 лет

Итого

16

~96~

Таблица 2

Распределение больных в основной группе по полу и возрасту

Молодой 18-44

года

24

Средний 45-59

26

Пожилой 60-74

19

Старческий 75-90

Долгожители старше 90 лет

Итого

17

72

Как видно из таблиц, в обеих группах преобладали лица женского пола — 96 человек (85,7%) в контрольной группе и 72 человека (80,9%) - в основной, при этом наибольшее число больных осложненной ЖКБ встречается в возрастных группах от 45 до 74 лет, что соответствует среднему и пожилому возрасту. Средний возраст в контрольной группе составил 64±2,4 года, в основной группе - 65±1,7 лет. В среднем у каждого третьего пациента были выявлены два и более сопутствующих заболевания.

Абсолютное большинство больных в обеих группах поступили в стационар в срок до 3 суток от момента начала последнего приступа.

Хронический калькулезный холецистит встретился нам у 34 (30,4%) больных в контрольной группе и у 28 (31,5%) - в основной, в то время как острый калькулезный холецистит - у 78 (69,6%) и 61 (68,5%) больных в контрольной и основной группах соответственно. Клинические и лабораторные признаки механической желтухи были у 74 больных (66,1%) в первой группе и у 51 больного (57,3%) - во второй. Желтуха с уровнем билирубинемии до 100 мкмоль была у 86 больных (51 в контрольной группе и 35 - в основной), более 100 мкмоль - у 39 больных (21 в контрольной группе и 18 - в основной).

Таким образом, обе исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, степени воспалительных изменений желчного пузыря, цифрам билирубинемии, а также характеру осложнений ЖКБ (р<0,05).

Всем больным выполняли стандартные лабораторные исследования -общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Из инструментальных методов исследования применялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дуоденоскопия с осмотром БСДК, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям — компьютерная томография.

Для выполнения транспапиллярных вмешательств использовали оптический дуоденоскоп «Olympus», стандартный и игольчатый папиллотомы, корзинку Дормиа, механический литотриптор «Olympus».

ВЛХЭ выполняли с использованием эндохирургической стойки и набора инструментов фирм «Karl Storz» (Германия), «Gimmi» и «Крыло» (Россия). ХЭМД выполняли с использованием стандартного набора инструментов «Мини-ассистент» с кольцевым ранорасширителем фирмы «Лига-7» (Екатеринбург).

В первой подгруппе основной группы (63 больных) патологию внепеченочных желчных протоков мы стремились разрешить в процессе ВЛХЭ при помощи АПТ, которую выполняли на мочеточниковом катетере, либо с помощью папиллотома по методике, разработанной на кафедре хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО КГМУ.

Во второй подгруппе основной группы 26 больным мы стремились выполнить малоинвазивную х о л с ц и сто кто м и ю из правого трансректального доступа с одномоментной АПТ при помощи разработанного нами оригинального устройства (патент РФ № 116036).

Предложенное устройство для доставки папиллотома позволяет устранить недостатки гибкого папиллотома, связанные с его малой

управляемостью. Конструктивные особенности устройства облегчают

ориентировку струны папиллотома благодаря наличию метки па ручке

устройства, соответствующей 11 часам, а жесткая основа устройства позволяет

осуществлять быструю корректировку струны папиллотома в устье БСДК под а

контролем дуоденоскопа, т.к. угол поворота ручки четко соответствует углу поворота струны папиллотома (детальное описание предложенного инструмента дано в разделе «Результаты клинического исследования»),

АПТ с помощью предложенного устройства выполняли следующим образом: после холецистэктомии через культю пузырного протока либо холедохотомное отверстие заводили устройство для доставки папиллотома и проводили антеградно до устья БСДК. В двенадцатиперстную кишку (ДПК) вводили дуоденоскоп и устанавливали в проекции БСДК. Затем в устройство доставки в антеградном направлении вводили стандартный папиллотом и выполняли АПТ в биполярном режиме под контролем дуоденоскопа, используя в качестве второго «электрода» игольчатый папиллотом, введенный через биопсийный канал дуоденоскопа.

В случаях, когда проведение устройства в просвет ДПК было ограничено имеющимися в интрапанкреатическом отделе конкрементами либо стенозом БСДК, мы выпячивали переднюю стенку ампулы сосочка устройством и выполняли атипичную папиллотомию игольчатым папиллотомом, введенным через биопсийный канал дуоденоскопа. После того, как папюиютомный разрез был достаточен для проведения через него устройства в просвет ДПК, через устройство заводили стандартный папиллотом и при необходимости дополняли разрез в режиме биполярного резания по описанной выше методике.

Результаты хирургического исследования больных контрольной и основной групп оценивались по характеру и количеству осложнений, длительности стационарного лечения, а также летальности.

Материал, полученный в ходе исследования, статистически обрабатывался в системе управления базами данных «Access», электронных таблиц «Excel». Оценку распределения количественных данных выполняли с помощью параметрического критерия Стыодента (распределение больных в зависимости от времени поступления в стационар с момента начала приступа; длительность стационарного лечения), коэффициента корреляции и непараметрического критерия Фишера (распределение больных в зависимости от вида осложнения ЖКБ; послеоперационная осложненность).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты топографо-анатомического исследования

Результаты топографо-анатомического исследования использовались при разработке метрических показателей инструмента и обобщены в таблице 3.

Таблица 3

Тип телосложения 00 Среднее значение отрезка AB (им) Среднее значение отрезка ВС (мм) Значенне угла а (") Минимальный диаметр терминального отдела ОЖП (мм)

Брахиморфный (п=П) 84,6±1,5* 75,5±0,7 -8±2 4,3±0,2

Мезоморфный 0i=14) 73,6±1,4* 74,6±0,9 -3±1,5 4,5±0,2

Долихомофный (п=8) 73,8±2,0 75,1±1,4 6±1,2 3,3±0,3

*р<0,05

Из таблицы видно, что наибольшие значения средней глубины раны были у лиц брахиморфного телосложения по сравнению с долихоморфным и мезоморфным типами телосложения и в среднем составили 85 мм, что мы учитывали при определении длины рукоятки инструмента. Среднее расстояние от передней стенки ОЖП (супрадуоденальный отдел ОЖП на 1,5-2 см от края ДПК) до устья БСДК составило 76 мм, что учитывалось при выборе длины рабочей части инструмента. Прорезь для режущей струны папиллотома на инструменте расположили под углом, близким к 0°, что соответствовало наиболее часто встречающемуся значению угла а у лиц различной

конституции. Минимальный диаметр терминального отдела ОЖП равнялся 3 мм, с учетом этого был выбран наружный диаметр инструмента.

Предложенное устройство для доставки папиллотома (рис. 3) представляет собой полую изогнутую металлическую трубку (1) наружным диаметром 3 мм и внутренним диаметром 2,5 мм, изгиб которой делит ее на рукоятку (2) и рабочую часть (3). Рабочая часть 3 оканчивается закрытым округлым носиком (4) с прорезью (5) в виде овального отверстия размером 3x2,5 мм,

которое имеет общую ось (6) с внутренней стороной трубки (1), а дно прорези (5) выполнено в виде желоба (7), плавно переходящего во внутреннюю стенку внешней стороны рабочей части (3) трубки (1), при этом на рукоятке (2) с внутренней стороны относительно изгиба трубки (1) на одной оси 6 с прорезью (5) расположена метка (8), ориентирующая положение прорези (5) на 11 часов. Это позволяет правильно ориентировать струну стандартного папиллотома в устье БСДК, а также при необходимости осуществлять корректировку направления струны под контролем дуоденоскопа, т.к. угол поворота ручки соответствует углу поворота струны папиллотома. Указанная особенность может быть реализована только при «открытой лапароскопии» из мини-доступа, что является основной отличительной чертой выполнения АПТ от таковой, выполняемой в процессе ВЛХЭ.

Таким образом, результаты топографо-анатомического исследования легли в основу разработанного инструмента (а именно, его метрических характеристик). Данное устройство представляет собой систему доставки гибкого папиллотома и позволяет облегчить выполнение АПТ из мини-доступа, а также снизить вероятность развития постманипуляционного панкреатита за счет антеградного введения папиллотома и исключения вероятности ошибочной канюляции вирсунгова протока.

Результаты клинического исследования

112 больным контрольной группы первым этапом мы стремились разрешить холедохолитиаз и стеноз БСДК при помощи ЭПТ, литоэкстракции (ЛЭ). Вторым - в среднем через 3±2,1 койко-дня - планировалась ВЛХЭ либо ХЭМД.

У 90 больных из 112 (80,4%) ЭПТ была выполнена успешно канюляционным способом. У 10 больных (8,9%) была выполнена атипичная папиллотомия на ущемленном камне БСДК. Необходимо отметить, что в контрольную группу не вошли больные, у которых, несмотря на адекватно выполненную папиллотомию, в послеоперационном периоде прогрессировал острый билиарный панкреатит.

У 7 больных (6,3%) канюляция терминального отдела ОЖП оказалась безуспешной в связи с анатомическими особенностями - наличием точечного сосочка (4 больных) и парафателярного дивертикула (3 больных). В этих наблюдениях была выполнена атипичная папиллотомия.

У 5 больных из 112 (4,5%) попытки разрешить холедохолитиаз транспапиллярно оказались безуспешными. Причинами были: трудности доступа к БСДК вследствие выраженной деформации ДПК на фоне язвенной болезни (2 больных), безуспешность канюляции терминального отдела ОЖП (3 больных). Во всех вышеуказанных случаях была выполнена традиционная лапаротомия холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП.

Еще у 5 больных (4,5%), несмотря на успешную ЭПТ, разрешить транспапиллярно холедохолитиаз не удалось: у 2 из них в связи с крупными конкрементами, у одного - из-за вклинения камня в интрапанкреатический отдел ОЖП, у двух остальных пациентов - из-за сочетания множественного и «крупного» холедохолитиаза. При этом в 3 наблюдениях холецистэктомия и вмешательство на желчных протоках были выполнены из мини-доступа, а еще в 2 наблюдениях - из срединного разреза. Вопрос о выборе вида вмешательства (мини-лапаротомия или традиционная лапаротомия) решался с учетом передне-заднего размера тела пациента. Больным с ожирением, когда предполагалась значительная глубина операционного действия, ставящая под сомнение выполнимость мини-лапаротомного вмешательства, предпочитали выполнять традиционную операцию. В остальных случаях вмешательство стремились выполнить из мини-доступа.

У 13 больных (11,6%) после ЭПТ развились явления постманипуляционного панкреатита, при этом у 9 больных второй этап лечения был отложен на 5±2,4 дня после ЭПТ. Еще у 4 больных развился тяжелый стерильный панкреатит, потребовавший длительного консервативного лечения. Второй этап лечения у данных больных был выполнен в следующую, плановую госпитализацию.

У 2 больных (1,8%) имело место кровотечение из папиллотомной раны, также успешно остановленное консервативными мероприятиями.

У 1 больного (0,9%) ЭПТ при БСДК, расположенном в глубоком дивертикуле, осложнилась ретродуоденалыюй перфорацией, что потребовало оперативного вмешательства в объеме лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП по Холстеду-Пиковскому.

Характер и частота осложнений после транспапиллярных вмешательств у больных осложненной ЖКБ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения после транспапнллярных вмешательств

№ Вид постманипуляционного осложнения Количество осложнений п %

1. Постманипуляционный панкреатит 13 11,6

2. Перфорация задней стенки ДПК 1 0,9

3. Кровотечение из папиллотомной раны 2 1,8

Всего 16 14,3

Вторым этапом лечения у 85 больных из 112 планировалось выполнение ВЛХЭ. У 81 больного (95,3%) ВЛХЭ было выполнено успешно. У 4 больных (4,7%) интраоперационно был выявлен синдром Мирризи, в связи с чем было принято решение о конверсии (в 2 наблюдениях на мини-доступ, еще в 2 - на традиционную лапаротомию).

Виды оперативных вмешательств, выполненных в контрольной группе, обобщены в таблице 5.

Таблица 5

Виды хирургических вмешательств, выполненных

> Вид хирургического вмешательства Кол-во %

1. ЭПТ (±ЛЭ) - 1 этап, ВЛХЭ - 2 этап 70 62,5

2. ЭПТ (±ЛЭ) - 1 этап, ХЭМД - 2 этап 12 10,7

3. Атипичная ПТ (±ЛЭ) - 1 этап, ВЛХЭ - 2 этап 11 9,8

4. Атипичная ПТ (±ЛЭ) - 1 этан, ХЭМД - 2 этап 4 3,6

5. ЭПТ (±ЛЭ) - 1 этап Традиционная операция/ХЭМД - 2 этап 5 4,5

6. ЭПТ (±ЛЭ) - 1 этап лапароскопия с последующей ХЭМД/традиционной операцией - 2 этап 4 3,6

7. Атипичная ПТ - 1 этап Традиционная операция в связи с перфорацией стенки ДПК -2 этап 1 0,9

8. Безуспешная попытка ЭПТ - 1 этап Традиционная операция - 2 этап 5 4,5

Всего ! 112 100

Из таблицы видно, что в 91,1% удалось успешно разрешить холедохолитиаз и стеноз БСДК эндоскопически. Еще в 4,5% наблюдений успешно выполненное транспапиллярное вмешательство не привело к разрешению патологии внепеченочных желчных протоков, в 4,5% выполнить транспапиллярные вмешательства вообще не удалось, а в 0,9% выполненная ЭПТ привела к перфорации стенки ДПК. Таким образом, в 8% наблюдений мы были вынуждены выполнить традиционную операцию.

Мы разделяем точку зрения ряда авторов (Гальперин Э.И., 2006; Шаповальянц С.Г., 2009; Gottlieb К., 1996), что, несмотря на очевидные преимущества ВЛХЭ, при подозрении на синдром Мирризи, а также при выраженных инфильтративных изменениях области треугольника Кало предпочтительнее выполнить ХЭМД либо традиционную холецистэктомию. В связи с этим в случаях, когда прогнозируются вышеуказанные сложности, а также при небольшом передне-заднем размере тела пациента мы выполняем вмешательство из мини-доступа. В случаях, когда у пациента имеет место

избыточная масса тела с большим передне-задним размером, мы выполняем традиционную лапаротомию.

Таким образом, результаты лечения больных контрольной группы показали, что в 9% случаев попытки транспапиллярного разрешения холедохолитиаза и стеноза БСДК оказались безуспешными, В 14,3% наблюдений после выполнения ЭПТ развились постманипуляционные осложнения, что согласуется с данными литературы. Средний койко-день при двухэтапном лечении равнялся 14,5±2,3 дня.

В первой подгруппе основной группы из 63 больных, которым стремились выполнить одноэтапное лечение (ВЛХЭ с одномоментной АПТ), оно было успешно выполнено у 46 больных с холедохолитиазом и у 9 больных, у которых холедохолитиаз сочетался со стенозом БСДК.

У 4 больных (6,8%) попытки завести папиллотом либо мочеточниковый катетер через пузырный проток оказались безуспешными, в связи с чем было принято решение о выполнении интраоперационной ЭПТ. При этом у 2 из 4 больных было отмечено развитие постманипуляционного панкреатита, который удалось купировать консервативно.

В 4 случаях (6,4%) нам не удалось закончить вмешательство лапароскопически, что было связано с техническими трудностями, возникшими при дифференцировке тубулярных структур в условиях инфильтрата, а также с выявленным синдромом Мирризи. Во всех вышеуказанных случаях была выполнена ХЭМД (2 больных) либо традиционная лапаротомия с дренированием желчных протоков (2 больных).

Виды оперативных вмешательств, выполненных в первой подгруппе основной группы, обобщены в таблице 6.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств, выполненных в первой подгруппе основной группы

№ Вид хирургического вмешательства Кол-во %

1. ВЛХЭ+АПТ 55 87,3

г. влхэ+эпт 4 6.3

3. Лапароскопия - переход на традиционную лапаротомию 2 3,2

4. Лапароскопия - переход на мини-доступ 2 3,2

Всего 63 100,0

Таким образом, из 63 больных основной группы нам удалось успешно выполнить АПТ у 55 больных, что составило 93,2%. При этом ни в одном из них мы не наблюдали, развития постманипуляционного панкреатита. Летальных исходов во второй подгруппе основной группы не было. Средний койко-день составил 5±2,4 дня.

Во второй подгруппе основной группы 26 больным успешно выполнено одноэтагаюе лечение - ХЭМД и АПТ с использованием оригинального инструмента. Средний койко-день составил 7±2,4 дня.

Из 26 больных синдром Мирризи встретился нам в 3 наблюдениях, сочетание «крупного» и множественного холедохолитиаза - в 14 наблюдениях, выраженные инфильтративные изменения гепатодуоденальной связки и области треугольника Капо - в 9 наблюдениях.

Результаты лечения больных основной группы показали, что при длительности заболевания более 3 суток с сонографическими признаками воспалительно-инфильтративных изменений гепатодуоденальной связки, при сочетании «крупного» и множественного холедохолитиаза, а также подозрении на синдром Мирризи вмешательство предпочтительнее выполнять из мини-доступа. Следует подчеркнуть, что ни у одного пациента из второй подгруппы не было постманипуляционного панкреатита. Средний койко-день составил 5-7±2,4 дня при отсутствии наружного дренирования ОЖП. В случаях, когда операция заканчивалась наружным дренированием ОЖП, средний койко-день увеличивался до 13±3,2 дня.

Сравнительные результаты лечения у больных в контрольной и основной группах представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительные результаты лечения у больных контрольной и __ основной групп ____

№ Показатель Контрольная группа Основная группа 1

N=112 N=89

1. Послеоперационные осложнения 29 25,9±4,46%* 11 12,4±3,45%* 3,08

Панкреатит 13 11,6±3,30%* 2 . 2,2±1,57%* 2,87

Кровотечение из папиллотомной раны 2 1,8±1,37% 1 1,1±1,12% 0,47

Перфорация ДПК 1 0,9±0,97% 0 0,0% 0

Подпеченочный абсцесс 2 1,8±1,37% 1 1,1±1,12% 0,47

Подпеченочная гематома 2 1,8±1,37% 2 2,2±1,57% 0,14

Серома п\о раны 9 8,0±2,81% 5 5,6±2,44% 0,86

2. Длительность стационарного лечения (койко-день) 14,5±2,3 5±2,4/7±2,4 (13±3,2)

3. Летальность 0 0

*р<0,05

Из таблицы видно, что количество постманипуляционных осложнений после транспапиллярных вмешательств статистически достоверно сократилось с 14,3% в контрольной группе до 3,4% - в основной группе. Длительность пребывания больных в стационаре в контрольной группе составила 14,5±2,3 дня.'В первой подгруппе основной группы длительность пребывания равнялась 5±2,4 дня, во второй подгруппе - 7±2,4дня при первичном шве ОЖП и 13±3,2 дня при наружном дренировании желчных протоков. Летальных случаев не было в обеих группах.

Результаты хирургического лечения больных контрольной и основной групп показали, что при одноэтапном лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим вмешательствам с одномоментной АПТ. В случаях сочетания «крупного» и множественного холедохолитиаза, синдрома Мирризи, а также при наличии сонографических признаков воспалительно-инфильтративных изменений гепатодуоденальной связки показано выполнение ХЭМД с одномоментной АПТ.

Результаты хирургического лечения больных контрольной и основной групп позволили нам разработать следующий лечебно-диагностический алгоритм (рис. 4).

Согласно данному алгоритму, в случаях ущемленного камня БСДК следует применять двухэтапное лечение: первым этапом выполнять ЭПТ, а вторым, после адекватной санации желчных протоков, выполнять

малоинвазивную холецистэктомию. В остальных случаях ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их сочетанием, следует применять одноэтапное лечение с использованием АПТ. Выбор оперативного доступа (лапароскопического или минилапаротомного) должен решаться в зависимости от клинической ситуации. При «крупном» холедохолитиазе, подозрении на синдром Мирризи, а также выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях вмешательство предпочтительнее выполнять из мини-доступа. В остальных случаях, а также при большом передне-заднем размере тела пациента предпочтение следует отдавать видеолапароскопической методике. В случаях, когда малоинвазивное вмешательство безуспешно, показана традиционная операция.

Выводы

1. Двухэтапный метод лечения осложненной ЖКБ с использованием малоинвазивных технологий в 9% безуспешен из-за невозможности транспапиллярного разрешения холедохолитиаза и стеноза БСДК. Кроме этого, в 11,6% случаев ЭПТ чревата развитием постманипуляционного панкреатита.

2. АПТ в процессе ВЛХЭ в 93,2% позволяет одноэтапно успешно разрешить ЖКБ, осложненную холедохолитиазом и стенозом БСДК, избежав при этом развития постканюляционного панкреатита.

3. Использование мини-лапаротомного доступа показано при сочетании «крупного» и множественного холедохолитиаза, синдрома Мирризи, а также при наличии выраженных воспалительно-инфильтративных изменений гепатодуоденальной связки.

4. Использование предложенного | нами инструмента позволяет успешно разрешить холедохолитиаз, стеноз БСДК и их сочетание в рамках одного малоинвазивного оперативного вмешательства.

5. Одноэтапное лечение осложненной ЖКБ имеет несомненные экономические преимущества, позволяя сократить длительность стационарного лечения до 5±2,4 (ВЛХЭ+АПТ) и 7±2,4 (ХЭМД+АПТ) койко-дня в сравнении с 14,5±2,3 койко-днями при двухэтапном лечении.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет оптимизировать выбор способа малоинвазивного вмешательства и улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их сочетанием.

Практические рекомендации

1. При лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их

сочетанием, следует стремиться разрешить патологию малоинвазивными

Список сокращений

АПТ- антеградная папиллотомия

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия

ГООД - главная ось операционного действия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КТ - компьютерная томография

ЛЭ - литоэкстракция

ОЖП - общий желчный проток

УНГООД - угол наклона главной оси операционного действия ХЭМД - холецистэктомия из мини-доступа эпт - эндоскопическая папиллотомия

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 10.02. 2014 г. Подписано в печать 14.02. 2014.Г. Формат 30x421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. Печ. Л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 268 «А». Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

^ Г7 м.