Доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка, билиарнозависимый панкреатит в общей структуре причин развития постхолецистэктомического синдрома (диагностика и лечебные подходы)

Бордан, Наталья Семеновна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка, билиарнозависимый панкреатит в общей структуре причин развития постхолецистэктомического синдрома (диагностика и лечебные подходы)

ДИССЕРТАЦИЯ

Доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка, билиарнозависимый панкреатит в общей структуре причин развития постхолецистэктомического синдрома (диагностика и лечебные подходы) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Бордан, Наталья Семеновна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка, билиарнозависимый панкреатит в общей структуре причин развития постхолецистэктомического синдрома (диагностика и лечебные подходы)

На правах рукописи

БОРДАН НАТАЛЬЯ СЕМЕНОВНА

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА, БИЛИАРНОЗАВИСИМЫЙ ПАНКРЕАТИТ В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ ПРИЧИН РАЗВИТИЯ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА (диагностика и лечебные подходы)

14.01.17-хирургия

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

,1 2 ЯНВ 1012

Москва-2011

005005772

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии

Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Учебно-научный

медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Калинников Валентин Валентинович Шулешова Алла Григорьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук, профессор

Максимов

Валерий Алексеевич Дуванский

Владимир Анатольевич

Ведущая организация Институт хирургии имени А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится «__»_2012г в 14-00 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.022.01 при ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165, Москва, ул. Студенческая д. 40, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165, Москва, ул. Студенческая д. 40, стр. 1 и на сайте ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА России» http://www.lasermedicine-ssc.org

Автореферат разослан «_» декабря 2011года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Дербенев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП - билиарнозависимый панкреатит

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МЖ - механическая желтуха

МЭК - механическая экстракция камней

МЛТ - механическая литотрипсия

ПЖ - поджелудочная железа

ПС - панкреатическая сфинктеротомия

ГГХЭС - постхолецистэктомический синдром

СПХДС - супрапапиллярная хсшедоходуоденостомия

ТОХ - терминальный отдел холедоха

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одними из недостаточно исследованных вопросов являются последствия холецистэктомии, обусловленные заболеваниями БДС и БП. Заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. А их несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Отсутствие сведений о частоте развития ПХЭС, обусловленного заболеваниями БДС и БП, обоснования необходимости коррекции различных методов лечения, так как существующие методы хирургических вмешательств сопряжены с высоким риском, а эндоскопические вмешательства не всегда бывают успешными - придают дополнительную актуальность проблеме.

Также необходима выработка рекомендаций после перенесенной холецистэктомии, выполнение которых позволит снизил, количество пациентов с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом». Все это диктует необходимость разработки некоторых дополнительных объективных критериев, снижающих постхолецистэктомические осложнения.

Таким образом, остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этого сложного вида патологии. Принципы диагностики, особенности и показания для использования различных современных вмешательств у больных с ПХЭС недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель работы: Улучшение качества диагностики и лечебных мероприятий у больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Оценшъ частоту доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита у больных, перенесших холецистэкгомию.

2. Изучил, эндоскопическую картину и характер морфологических изменений большого дуоденального сосочка у больных после холецистэктомии.

3. Провести анализ результатов рентгено-эндоскопических методов исследования у больных с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, перенесших холецистэкгомию и разработать систему мероприятий по повышению их эффективности.

4. Оценить эффективность эндоскопических транспапиллярных методов лечения в зависимости от выявленной патологии.

5. Проанализировать результаты лечения билиарнозависимого панкреатита.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом выделен спектр доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита. Установлено, что наибольший удельный вес занимают заболевания большого дуоденального сосочка воспалительного характера (хронические папиллшы), доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка. Билиарнозависимый панкреатит в структуре постхолецистэкгомического синдрома встречается реже и определяется либо ферментативной недостаточностью, либо нарушением оттока панкреатического секрета.

Доказана диагностическая эффективность эндоскопических методов диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита, ассоциированных с постхолецистэктомическим синдромом и разработаны способы повышения диагностической эффективности рентгено-эндоскопических методов: использование диагностической эндоскопической папиллосфинкгеротомии, дополненной ревизией холедоха.

Впервые определена роль и дана оценка эндоскопических методов лечения при постхолецистэктомическом синдроме, обусловленных доброкачественными стенозами большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом (эндоскопической папиллосфинктеротомии, сфинктеротомии, механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования), особенно в сочетании с холедохолитиазом.

Практическая значимость работы:

Обоснована целесообразность обследования больных с желчнокаменной болезнью на наличие заболеваний большого дуоденального сосочка, вызывающих обструкцию желчных протоков и билиарнозависимого панкреатита.

Доказано, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Предложена диагностическая и лечебная тактика с использованием эндоскопических методов, позволяющих своевременно диагностировать заболевания большого дуоденального сосочка и билиарнозависимый панкреатит и полноценно восстанавливать пассаж желчи и панкреатического секрета у больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка и бшшарнозависимым панкреатитом, что улучшает результаты хирургического лечения в целом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания большого дуоденального сосочка, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома, характеризуются определенным спектром нозологии доброкачественного характера, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные новообразования, холелишаз. Отдельное место в структуре постхолецистэктомического синдрома принадлежит билиарнозависимому панкреатиту.

2. Эндоскопические методы исследования позволяют своевременно диагностировать доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка и применить соответствующие малоинвазивные транспапиллярные методы хирургического лечения у данной категории больных, таким образом, уменьшая количество постхолецистэкгомических осложнений.

3. Основным методом лечения билиарнозависимого панкреатита является медикаментозная терапия, направленная на купирование энзимопатий и устранение боли. Хирургические методы лечения показаны в основном больным, страдающим нарушением оттока панкреатического секрета, в случаях, когда невозможно произвести эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока и при выявлении осложнений.

Внедрение в клиническую практику и публикации.

Разработанные методы диагностики ПХЭС и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ № 51, КБ №1 «Волынская» УД Президента РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирурпш с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация. Материалы диссертации представлены 31 октября 2011 года на научно-практической конференции кафедр хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, на форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г), на форуме «IV Международные Пироговские Чтения», на 22 съезде хирургов Украины (Львов, 2010 г.), на 16 Всемирном Конгрессе IFSO (Гамбург, 2011 г.), на XVIII международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ (Москва, 2011

г).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 164 страницах, иллюстрирована 8 рисунками, содержит 30 таблиц. Библиографический список представлен 199 источниками, из них 104 -отечественных и 95 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Объектом нашего исследования были 518 больных после холецистэктомии с различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудочно-кишечного тракта, которым выполнены эндоскопические вмешательства за период времени с 2008 по 2011 годы на базе кафедры эндоскопии и хирургии «Учебно-научного Медицинского центра» Управления делами Президента РФ, ГКБ № 51 и КБ № 1 «Волынская» Управления делами Президента РФ. У обследованной группы больных выделены различные клинические варианты ПХЭС: 196 (37,9%) больных с билиарно-диспептическим синдромом; 117 (22,5%) больных с доброкачественными заболеваниями БДС; 77 (14,9%) больных с функциональными изменениями сфинктера Одди; 41 (7,9%) больных с дистрофическими изменениями печени; 39 (7,6%) с заболеваниями желудка и 12 кишки; 33 (6,3%) больных билиарнозависимым панкреатитом. В исследование были отобраны 150 больных с доброкачественными стенозами БДС и билиарнозависимым панкреатитом.

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 30 до 84 лет, из них женщин -120 (80%), мужчин - 30 (20%).

Из общего числа 150 больных, страдающими постхолецистэктомическим синдромом, 100% пациентов к моменту поступления в стационар ранее были оперированы на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и всем им произведена холецистэктомия (от 5 до 15 лет назад).

Мы изучали данные анамнеза (наличие эпизодов желтухи, желчных колик, панкреатита), клинические проявления заболевания, изменения в клиническом анализе крови, мочи, биохимических показателях крови, ультразвукового

исследования, ЭГДС. Для определения экзокринной недостаточности поджелудочной железы вьшолнялась липидограмма кала, определение панкреатической эластазы-1, бентираминовый, d-ксилозный тесты.

УЗИ проведено всем больным исследуемых групп. Исследование проводилось натощак, на УЗ-сканерах фирмы Siemens Sonoline Elegra, полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов.

ЭГДС выполнена также всем больным. Исследование проводили с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). Основной задачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных была визуальная оценка состояния БДС (его размеров, формы, рельефа слизистой оболочки, наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы и в области устья сосочка), морфологическая верификация обнаруженных изменений, а также выявление сопутствующих заболеваний слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

ЭРХПГ проводилась по общепринятой методике. Эндоскопические исследования проводились эндоскопами (JF 1Т10и TJF10)c боковым расположением оптической системы фирмы «Olympus» (Япония). Прицельная биопсия БДС вьшолнялась стандартными биопсийными щипцами из прилагаемых к эндоскопам стандартных наборов эндоскопических инструментов. Катетеризация устья БДС и контрастирование протоковых систем выполнялась катетерами (PR - 8Q, PR - 13Q) фирмы «Olympus» (Япония). Рентгеновское исследование проводили на аппаратах фирмы «Simens» (Германия), оснащенных электронно-оптическим преобразователем.

Методы эндоскопических вмешательств на БДС

ЭПСТ в нашем исследовании выполняли канюляционным и смешанным способами стандартными ножами для папиллосфинктеротомии KD-19Q, KD-20Q и KD-21Q фирмы «Olympus» (Япония), а также папиллотомом с торцевым расположением режущей струны.

В основном старались выполнить ЭПСТ кашоляционным (типичным) способом. В тех случаях, когда ЭПСТ была невыполнима из-за возможности канюляции ампулы БДС, использовали неканюляционный и смешанный способ. При билиарных панкреатитах сначала выполняли ЭПСТ, т. е рассекали БДС и интрамуральную часть терминального отдела холедоха для обнаружения устья ГПП, а затем сфинктеротомию последнего и производили эндоскопическое стентирование ГПП.

Эндоскопическое удаление новообразований БДС производилось с использованием методики петлевой электроэксцизии при полиповидных образованиях размером 0,5 см и более.

Механическая экстракция камней (МЭК) производилась при соответствии размеров камня папиллотомическому разрезу. Для этого производили инструментальную ревизию желчных протоков корзиной Дормиа.

Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия производилась при крупных и первично неудалимых конкрементах общего желчного протока, литоэкстракция после предварительной внутрипротоковой механической литотрипсии при помощи механического литотриптора. Для назобшшарного дренирования использовалась дренажная трубка - катетер с наружным диаметром 2,0-3,0 мм длиной до 200 см.

Статистическая обработка данных. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ «5ш15Иса 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М±м). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %. Для сравнения частот категорийных признаков использовался критерий Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера с использованием четырехпольных таблиц (таблицы частот). Для сравнения непрерывных непрерывных показателей в группах использовался критерий Манн-Уитни. Различия считали достоверными на уровне значимости (р), не превышавшем 0,05 (р <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В зависимости от характера симптомокомплекса ПХЭС и лечения больные были распределены на 3 группы: 1 группу составили больные с доброкачественным стенозом БДС - 97 (64,6%) больных, 2 группу - 20 (13,3%) больных с доброкачественными опухолями БДС, 3 группу составили больные бшшарнозависимым панкреатитом - 33 (22,1%) больных (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера заболевания ГПДЗ и

видов лечения

виды лечения Всего больных Характер заболевания ГПДЗ

Стеноз Доброкач. поражения БП

абс % Абс % абс % абс %

1. Удаление опухоли, без ЭПСТ 2 1,3 0 0 2 1,3 0 0

2. ЭПСТ 42 28,0 39 26,0 0 0 3 2,0

3. ЭПСТ, удаление опухоли 4 2,7 0 0 4 2,7 0 0

4. ЭПСТ, удаление опухоли, литоэкстракция из холедоха 14 9,3 0 0 14 9,3 0 0

5. ЭПСТ, литоэкстракция из холедоха 49 32,6 49 32.6 0 0 0 0

6. ЭПСТ, внутрипротоковая литотрипсия, литоэкстракция из холедоха, назобилиарное дренирование 9 6,0 9 6,0 0 0 0 0

7. ЭПСТ, сфинктеротомия 6 4,0 0 0 0 0 6 4,0

8. ЭПСТ, сфинктеротомия, стентирование ГПП 5 3,3 0 0 0 0 5 3,3

9 хирургическое лечение 8 5,4 0 0 0 0 8 5,4

10. Консервативное лечение. 11 7,4 0 0 0 0 11 7,4

Итого 150 100 97 64,6 20 13,3 33 22,1

Как видно из таблицы 1, 49 (32,6%) больным со стенозом БДС была выполнена ЭПСТ с литоэкстракцией из холедоха, 39 (26%) больным выполнена только ЭПСТ, еще у 9 (6,0%) с доброкачественным стенозом БДС, осложненным гнойным холангитом, ЭПСТ сочеталась с назобилиарным дренированием. 14 (9,3%) больным с доброкачественными поражениями БДС выполнена ЭПСТ с удалением опухоли и литоэкстракцией из холедоха, 4 (2,7%) больным - ЭПСТ и удаление опухоли, 2 (1,3%) больным выполнено только удаление опухоли. При наличии БП с признаками внутрипротоковой панкреатической гипертензии 6 (4%) пациентам выполнена ЭПСТ, у 5 (3,3%) пациентов ЭПСТ дополнено агентированием 11111, 8 (5,4%) пациентов подверглось открытому хирургическому лечению, 11 (7,4%) пациентов с БП принимали консервативную терапию.

Анализируя характер жалоб, нами установлено, что большинство больных предъявляют жалобы на боли в верхней половине живота, правом подреберье, изменение окраски цвета кожи, мочи.

Таблица 2

Характер жалоб (п=150)

Жалобы Число больных %

Изменение цвета кожи, кала, мочи 72 48

Боль в эпигастрии, правом подреберье 111 74

Слабость 18 12

Лихорадка 37 24,7

Кожный зуд 60 40

Тошнота, рвота 29 19,3

Диарея 15 10

Ведущими жалобами пациентов являлись: боли в эпигастрии и правом подреберье - у 111 больных, что составило 74%, изменение цвета кожи, кала, мочи - у 72 больных (48%), кожный зуд встречался у 40% больных. При всех нозологических формах наиболее часто встречалась механическая желтуха, что составило 48% больных, она проявилась истеричностью склер, прокрашиванием кожных покровов. Боль при ПХЭС носила как приступообразный, так и постоянный характер, с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области. Боль при хроническом панкреатите локализовалась в верхних отделах живота, с иррадиацией в поясничную область, принимая характер опоясывающей. Остальные симптомы наблюдались в виде желчной колики, что носило характер болевых приступов различной продолжительности и интенсивности.

ЭГДС выполнена всем 117 больных с заболеваниями БДС. Диагностическими эндоскопическими критериями при осмотре БДС были: оценка его размеров и формы, рельефа его слизистой оболочки; наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы или в области устья сосочка; взятие биопсийного материала для морфологической верификации его изменений.

ЭГДС была выполнена всем 97 больным 1 группы с доброкачественным стенозом БДС (табл. 3).

Таблица 3

Визуальные изменения БДС у больных с доброкачественным стенозом

Визуальные изменения сосочка Количество больных

абс М±м

Увеличение размеров 20 20,6±2,5

Уменьшение размеров 18 18,6±3,2

Деформация сосочка 21 21,6±2,4

Нет изменений 38 39,2±1,7

Всего 97

Как видно из таблицы 3 у большинства больных - у 38 (39Д±1,7%) визульных изменений БДС не было; у 21 (21,6±2,4%) больных наблюдалась деформация сосочка; увеличение и уменьшение размеров БДС было почти одинаковым: у 20 (20,6±2,5%) больных и 18 (18,6±3,2%) больных соответственно.

Анализ результатов использования ЭГДС у больных 2 группы с доброкачественными новообразованиями показал, что у большинства из них можно выявить характерные изменения БДС при его прицельном осмотре (табл. 4).

Таблица 4

Визуальные изменения БДС у больных с доброкачественными новообразованиями при ЭГДС

Визуальные признаки Случаев

абс М±м

Папилломатоз устья 5 25±4,1

Одиночное опухолевидное образование 8 40±3,3

Множественные опухолевидные образования 4 20±4,2

Увеличение размеров сосочка 3 15±4,5

Всего 20 100

Визуальные изменения БДС у больных с доброкачественными новообразованиями были выявлены у 17 (85±2,7%) больных. Как видно из таблицы 4, наиболее часто у больных с доброкачественными опухолями БДС выявлялись одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм и имелись у 8 (40±3,3%) больных. У 4 (20±4,2%) больных выявлены множественные опухолевидные образования диаметром до 3 мм. У 5 (25±4,1%) больных встречались явления папилломатоза устья сосочка.

У 3 (15±4,5%) больных с наличием внутриампулярно расположенного новообразования, обнаруженного только после вскрытия ампулы сосочка, при выполнении ЭПСТ имелось диффузное увеличение БДС с деформацией.

Дуоденоскопия выполнена всем 33 больным с БП, составляющих 3 группу. У всех пациентов размеры и форма БДС - без визуальных изменений, у 5 пациентов имелся поверхностный папиллит (отек, гиперемия слизистой пагшллы) и у 1 больного - эрозивный папиллит. В нисходящем отделе 12 кишки имелись признаки хронического воспаления в виде «манной крупы» у половины пациентов.

Таким образом, у больных с доброкачественными опухолями БДС - ЭГДС позволяет выявить прямые визуальные симптомы заболевания у 85% больных, а в 60% случаев доброкачественных стенозов БДС, вызванных папиллитами заподозрить патологию БДС на основании косвенных визуальных данных (увеличение, уменьшение размеров БДС, или деформации рельефа). У больных с внутриампулярным расположением доброкачественных новообразований БДС значение гастродуоденоскопии заключается в выявлении косвенных визуальных признаков заболевания и показаний к биопени сосочка, ЭРХПГ или диагностической папиллосфинктеротомии. У больных БП дуоденоскопия позволяет выявить изменения в виде воспаления палиллы лишь у 1\5 части пациентов.

Прицельная биопсия была выполнена всем 117 больным с заболеваниями БДС, морфологические изменения его ткани при первичной биопсии были выявлены у 104 (88,9%) больных.

В группе больных с доброкачественным стенозом БДС гистологическое изучение его ткани было предпринято у 97 больных. Его морфологические признаки в виде хронических воспалительных изменений (хронические пашшшты) были выявлены у всех больных этой группы, что представлено в таблице 5.

Морфологические формы папиллита

Морфологические формы папиллита Количество больных

абс М±м

Атрофическо-склеротическая форма 48 49,5±3,65

Аденоматозная форма 27 27,8±3,27

Аденомиоматозная форма 22 22,7±3,02

Всего 97

Как видно из таблицы 5 наиболее часто была обнаружена атрофическо-склеротическая форма хронического папиллита (49,5%). Вторая по частоте -аденоматозная форма хронического папиллита (27,8%). Аденомиоматозная форма хронического папиллита составила 22,7%.

Полученные визуальные данные были дополнены прицельной биопсией у всех 20 больных с доброкачественными новообразованиями БДС. Результаты морфологических исследований БДС у больных с доброкачественными заболеваниями представлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты морфологических исследований БДС у больных с доброкачественными заболеваниями

Патология БДС Количество больных

абс М±м

Папилломатоз 5 25±3,8

Гиперпластические полипы 7 35±3,1

Аденомы 8 40±2,8

Всего 20

Из 5 (25±3,8%) больных с папилломатозом устья сосочка гистологическое подтверждение визуального диагноза было получено у всех. По результатам биопсии у 7 (35±3,1%) больных выявлены гиперпластические полипы, а у 8 (40±2,8%) больных - аденома БДС. Гистологическое исследование было выполнено также 3 больным с внутриампулярным расположением опухоли после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружены гиперпластические полипы БДС.

У больных 3 группы с БП биопсию выполнили только у 6 пациентов с измененной слизистой папиллы (гиперемия, отек), у остальных прицельная биопсия не выполнялась. Гистологическая картина у всех пациентов — хронический папиллит атрофическо-склеротической формы.

Таким образом, гистологическое исследование биопсированной ткани сосочка позволяет выявить воспалительные изменения у значительной части больных с доброкачественными стенозами БДС. Гистологическое исследование биоптатов опухоли БДС позволяет подтвердить визуальный диагноз у большинства пациентов с доброкачественными новообразованиями сосочка. У всех 6 больных БП (у которых выполнялась биопсия папиллы) при гистологическом исследовании выявлен хронический папиллит.

ЭРХПГ была выполнена 117 больным с заболеваниями БДС. Ведущей целью этого исследования являлось контрастирование желчевыводящей системы.

3 ЭРХПГ

■ ЭРХГ

МЭРПГ

н\о п=20 п=97

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ

Попытки ЭРХПГ были предприняты у 97 больных с доброкачественным стенозом БДС (рис. 1). Первичное контрастирование обеих протоковых систем при выполнении ЭРХПГ больным с доброкачественным стенозом БДС было получено у 36 (37,1±3,2%) больных. У 43 (44,3±2,8%) больных получены только холангиограммы, у 10 (10,3±4,2%) пациентов - только панкреатограммы. У 8 (8,3±4,2%) больных контрастирования протоковых систем получено не было.

При выполнении ЭРХПГ у больных с доброкачественными новообразованиями БДС первичное контрастирование протоковых систем было получено у 19 (95%) больных: у И (55±2,6%) пациента было получено одновременное контрастирование общего желчного протока и главного панкреатического протока, у 5 (25±3,2%) была получена изолированная

Доброкач Стеноз

холангиограмма, у 3 (15±3,4%) больных - изолированная панкреатограмма. Контрастирования не получено у 1 (5±3,8) больного в данной группе.

В итоге получили информацию о билиарной системе у 81,2% , что и составило диагностическую эффективность стандартной ЭРХПГ. У 22 (18,8%) больных с неудавшимися холангиограммами ретроградное контрастирование общего желчного протока было выполнено с помощью диагностической ЭПСТ, инструментальной ревизии протоков и селективной холеграфии. В результате применения диагностической ЭПСТ рентгенологические данные о состоянии желчных путей были получены у половины из этих больных. У второй половины пациентов для получения недостающих сведений производили ревизию желчных протоков с применением корзинки Дормиа и сопровождали ее селективным контрастированием тех участков билиарной системы, которые либо не были контрастированы во время предыдущего исследования. В результате описанных манипуляций необходимые сведения о желчных протоках получены у 6 больных. У 4 больных информацию о состоянии желчных протоков получить не удалось.

Таким образом, диагностическая эффективность стандартной ЭРХПГ в распознавании доброкачественных заболеваний БДС увеличивается на 15,4% при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии холедоха, селективной холеграфии, тем самым повышается и общее число успешных ЭРХПГ до 96,6%.

В результате выполнения ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз у 72 (63,7%) больных.

Таким образом, у больных с ПХЭС ассоциированным с доброкачественными заболеваниями БДС ЭРХПГ является высокоинформативным методом диагностики патологии сосочка, позволяет установить полный клинический диагноз и определить тактику лечения с учетом характера основного заболевания, наличия сопутствующего холедохолитиаза.

Всем больным 3 группы, страдающим БП длительное время, проведены лабораторные и инструментальные исследования. Часть тестов, таких как определение амилазы и липазы, использовались для определения остроты процесса, другие (исследование кала, эластазы) для определения экзокринной недостаточности. Все пациенты в среднем 10 лет назад перенесли холецистэктомию.

Таблица 7

Распределение больных по уровню амилазы и липазы крови

норма От одной до двух норм Более двух норм Всего

абс % абс % абс % абс %

Амилаза крови 12 36,4% 16 48,5% 5 15,1% 33 100%

Липаза 10 30,3% 19 57,6% 4 12,1% 33 100%

Как видно из таблицы 7 чаще всего повышение амилазы и липазы колебалось в значениях от одной до двух норм, что было выявлено у 16 (48,5%) и 19 (57,6%) больных соответственно.У всех пациентов 3 группы проводилось копрологическое исследование с целью оценки недостаточности ПЖ.

Таблица 8

Количество не переваренных мышечных волокон в кале.

+ ++ +++ Всего

Абс % абс % абс % абс %

' Количество мышечных волокон 4# 12,1 24* 72,8 5* 15,1 33 100%

*р<0,01

Как видно из таблицы 8 у 24 (72,8%) больных количество не переваренных мышечных волокон составило ++, что достоверно чаще (р<0,05) встречалось по сравнению со значениями (+) и (+++). Ранним диагностическим признаком недостаточности ПЖ является стеаторея (экскреция фекального жира более 7 г в сутки при диете с включением 100 г жира в сутки), которая была выявлена у 29 (90,9%) больных. Для дифференциальной диагностики стеатореи выполнены бентираминовый тест и ё-ксилозный тест. Бентираминовый тест у этих больных

дал положительный результат, а ё-ксилозный тест отрицательный результат, это подтвердило, панкреатогенный характер стеатореи.

Всем больным определен уровень эластазы-1 в кале. Результаты этого теста представлены в таблице 9.

Уровень эластазы-1 в кале.

>200 100-200 <100 Всего

Абс % абс % абс % абс %

Количество мышечных волокон 3* 9.1 26* 78.8 4* 12.1 33 100%

*р<0,01

Как видно из таблицы 9 у большинства больных (26 человек - 78,8%) уровень эластазы -1 находился в пределах от 100 до 200 мкг/г кала, что соответствовало умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы и что достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с другими значениями.

При оценке УЗ-картины поджелудочной железы у 7 (21,2%) больных определялось локальное увеличение головки более 4 см, увеличение размеров ПЖ отмечено у 14 (42,4%) больных, а уменьшении размеров у 12 (36,4%) пациентов. Акустическая картина структуры отличалась у всех больных гетерогенностью. Диаметр ГОЛ по данным УЗИ составил от 2 мм до 4 мм - у 28 больных, более 4 мм - у 5 больных.

KT выполнено всем 33 больным. Увеличение размеров ПЖ, повышение ее плотности, неравномерность контуров и расширение ИШ по данным KT отмечено у всех пациентов, в одном случае имелось сдавление двенадцатиперстной кишки, в 3 случаях отмечен тромбоз селезеночной вены. Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ, атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки по данным KT зафиксировано у 2 больных данной группы.

Чувствительность и специфичность KT в нашем исследовании составила 82% и 87% соответственно, что соответствует общепризнанным данным.

Всем больных с БП было выполнено ЭРХПГ по общепринятой методике. В данной группе больных был сделан акцент на контрастирование Hill.

Контрастирование ГПП и его расширение от 2 мм и более получили у всех больных

Таким образом, комплекс лабораторных и инструментальных методов играет значительную роль в диагностике заболеваний ПЖ, позволяющий выявить структурные изменения ПЖ, дилятацию ГПП, произвести дифференциальную диагностику хронических воспалительных заболеваний с опухолевыми процессами, что и определяет дальнейшую лечебную тактику.

Результаты лечения больных с заболеваниями БДС и БП.

Эндоскопические методы лечения были применены у 117 больных с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки, среди которых было 97 больных с доброкачественным стенозом и 20 больных с доброкачественными новообразованиями.

Таблица 10

Использованные виды эндоскопического лечения у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Вид эндоскопического лечения Количество больных

абс %

Удаление опухоли 2 10

ЭПСТ, удаление опухоли 4 20

ЭПСТ, удаление опухоли, экстракция конкрементов 14 70

Итого 20 100

Как видно из таблицы 10, у 14 (70%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС было выполнено ЭПСТ, удаление опухоли и экстракция конкрементов с помощью корзинки Дормиа, 4 (20%) больным выполнено ЭПСТ и удаление опухоли, 2 (10%) больным выполнено эндоскопическое удаление полипа. ЭПСТ типичным способом удалось выполнить у 15 (75% больных). У 5 (25%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС эндоскопическая операция выполнена атипичным способом с помощью игольчатого папиллотома.

Таблица 11

Эффективность и неэффективность ЭПСТ в зависимости от способа выполнения операции

Способ выполнения Эффективно* Неэффективно* Итого

абс % абс % Абс %

Типичный 14 70 1 5 15 75

Атипичный 4 20 1 5 5 25

Всего 18 90 2 10 20 100

*р<0,01

Как видно из таблицы 11, неэффективной оказалась ЭПСТ в 2-х случаях: по одной в каждой группе. Статистическая обработка частоты эффективности проводимой эндоскопической операции показала отсутствие достоверных различий при проведении обоих способов ЭПСТ (р>0,05). Наиболее частой

причиной неудач была: неадекватная длина разреза для проведения экстракции конкремента.

У 14 больных с холедохолитиазом предприняты попытки стандартной механической экстракции камней с помощью корзинки Дормиа. В 2 случаях попытки экстракции конкрементов были безуспешными. ЭПСТ оказала положительное влияние на течение болезни у 18 (90%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС. У 2 (10%) больных эндоскопические методы лечения способствовали ликвидации осложнений опухоли (желтуха, холангит), но не устранили сопутствующий холедохолитиаз. У этой категории больных эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований приобретает характер предоперационной подготовки.

Эндоскопические методы лечения были применены у 97 больных с доброкачественным стенозом БДС. У 39 (40,2%) больных доброкачественный стеноз был изолированным, у 58 (59,8%) больных имелся сопутствующий холедохолитиаз.

Таблица 12

Использованные виды эндоскопического лечения у больных с доброкачественным стенозом БДС

Вид эндоскопического лечения Количество больных

абс. %

ЭПСТ 39 40,2

ЭПСТ, экстракция конкрементов 49 50,5

ЭПСТ, МЛТ, экстракция конкрементов, НБ 9 9,3

Итого 97 100

Как видно из таблицы 12, у 58 (59,8%) больных было выполнено ЭПСТ с экстракцией конкрементов корзинкой Дормиа, а у 9 (9,3%) из них с предварительной МЛТ. Только ЭПСТ была выполнена 39 больным с доброкачественным стенозом БДС. У 64 (65,9%) больных с доброкачественным стенозом БДС при выполнении ЭПСТ был использован канюляционньгй способ, у 33 (34,1%) пациентов - смешанный способ.

Эффективность и неэффективность ЭПСТ в зависимости от способа

выполнения операции_

Способ выполнения Эффективно* Неэффективно* Итого

абс % абс % Абс %

Конюляционный 61 62,8 3 зд 64 65,9

Смешанный 32 33,1 1 1 33 34,1

Всего 93 95,9 4 4,1 97 100

*р<0,01

Как видно из таблицы 13, при канюляционном способе он оказался неэффективным у 3 пациентов, что составило 3,1%, в остальных случаях этот метод принес положительные результаты. При использовании смешанного метода неэффективность составила 1,0% (1 пациент). Статистическая обработка частоты эффективности проводимой эндоскопической операции показала отсутствие достоверных различий при проведении обоих способов ЭПСТ (р>0,05).

У 58 пациентов с конкрементами в холедохе произведены попытки их экстракции, у 9 из них с предварительной МЛТ и с последующим НБ. У 2 из них конкременты извлечь не удалось.

В целом применение эндоскопических методов лечения у больных с доброкачественными заболеваниями БДС оказало положительное влияние на течение заболевания и его осложнений у 111 (94,8%) больных. У 68 (94,4%) больных с холедохолитиазом ЭПСТ, в том числе и в сочетании с другими эндоскопическими манипуляциями, привела к ликвидации камней и полному клиническому выздоровлению.

Все 33 пациента с билиарным панкреатитом получали необходимую комплексную консервативную терапию. Консервативное лечение БП было в основном симптоматическое и направлено на устранение боли, коррекцию экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ.

При обострении БП с выраженной гиперферментемией (по типу острого панкреатита) лечение проводилось в соответствии со стандартами лечения острого панкреатита. На первой стадии БП (9 больных) консервативная терапия направлена преимущественно на купирование болевого синдрома, на второй (13 больных) и третьей стадиях (11 больных) - на компенсацию панкреатической недостаточности. На четвертой стадии БП лечебные мероприятия - на уменьшение признаков белково-энергетической недостаточности и дефицита жирорастворимых витаминов.

У 25 пациентов имелся болевой синдром. Основными мероприятиями, направленные на купирование боли были: лечебное питание, назначение ненаркотических и наркотических анальгетиков, назначение антисекреторных (ингибиторы протонной помпы) и спазмолитических препаратов.

У 23 больных имелось обострение БП, у 10 из них 2 раза в год, у остальных 1 раз в год, в основном после нарушения режима питания и употребления алкоголя. Эти пациенты в период обострения получали прямые ингибиторы секреции ПЖ (октреотид). Все пациенты получали препараты панкреатина.

У 8 пациентов был выявлен синдрома избыточного бактериального роста с помощью водородного дыхательного теста. Этим больным проводилась деконтаминацианная терапия с использованием антибактериальных препаратов.

У 16 больных развилась первичная экзокринная недостаточность. Им проводилась постоянная заместительная терапия с использованием высоких доз ферментных препаратов.

У 7 пациентов из данной группы имелся сахарный диабет. Лечение сахарного диабета, обусловленного ХП, проводили совместно с эндокринологом. При неэффективности базисной терапии БП (не стихающая боль) нами было применено инвазивное лечение (эндоскопическое и хирургическое).

Эндоскопическое лечение из 33 больных 3 группы произведено у 11 (33,3%) больных. Показанием к эндоскопическому лечению в данной группе больных явилось: некупирующаяся боль и расширение ГПП более 2 мм. Этим больным выполнена ЭПСТ и панкреатическая сфишггеротомия; у 5 пациентов из них с эндоскопическим стентированием панкреатического протока стентом диаметром 10 Бг. ЭПСТ выполнена типичным способом.

В последующем эндопротезы меняли каждые 2 месяца, полностью извлекли их у одного пациента через 5 месяцев, у остальных через 6 месяцев. В 1 случае возникло обострение панкреатита после эндоскопических манипуляций.

Положительный эффект был достигнут у 4 (80%) в ранние сроки и у 3 (60%) - в отдаленные (2 года).

Показанием к хирургическому лечению являлась боль, резистентная к базисной терапии и невозможность осуществления эндоскопических вмешательств (технические причины, материальная составляющая и др.). Хирургическое лечение произведено у 8 (25%) пациентов. Всем больным выполнена латеральная панкреоеюностомия (операция Пуэстоу). У 6 пациентов из 8 разрешился болевой симптом при оценке через 6 месяцев после операции. У 2 пациентов периодически возникал болевой симптом, купируемый приемом анальгетиков.

Итак, в 3 группе (33) больных ПХЭС, ассоциированным с БП, более половины пациентов (19 больных - 58,3%) подверглась эндоскопическому и хирургическому лечению. Из 19 больных у 15 (78,9%) больных удалось достичь облегчения боли после инвазивных вмешательств.

Таким образом, лечение больных при ПХЭС ассоциированным с БП, является комплексным и направлено на устранение тех функциональных и/или структурных нарушений со стороны ПЖ.

Полученные в ходе работы результаты показывают, что, совершенствование эндоскопических методов диагностики и малоинвазивных внутрипросветных вмешательств у больных ПХЭС, ассоциированным с доброкачественными заболеваниях БДС и БП позволяют существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ:

1. После холецистэктомии по данным лабораторных и инструментальных исследований доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка выделены у 22,5% больных, билиарнозависимый панкреатит у 6,3% больных. У 63,7% из них имелись конкременты холедоха.

2. Дуоденоскопия позволяет выявить прямые визуальные признаки поражения ткани большого дуоденального сосочка у 85% больных с доброкачественными опухолями, а в 60% случаев доброкачественного стеноза, вызванного пашшштом заподозрить патологию большого дуоденального сосочка на основании косвенных признаков (уменьшение или увеличение сосочка, либо его деформации). При морфологическом исследовании установлено, что у большей части больных (82,9%) с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка имеется папиллит, а у 17,1% больных имеются новообразования доброкачественного характера (папилломатоз, гиперпласгаческие полипы, аденомы).

3. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у больных с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка составила 81,2%. Уровень эффективности ее повышается на 15,4% при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии желчных путей, селективной холеграфии и достигает 96,6%.

4. Результативность эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушения пассажа желчи при доброкачественных заболеваниях большого дуоденального сосочка составила 94,8 %.; в устранении сопутствующего холедохолитиаза - 94,4%.

5. Лечение билиарнозависимого панкреатита носит комплексный характер, нередко требуется подбор многоэтапного лечения: консервативного, эндоскопического, хирургического. В случаях, когда боль резистентна к базисной терапии и имеется расширение главного панкреатического протока, методом выбора являются эндоскопические методы. В случаях невозможности проведения эндоскопического лечения и возникновения осложнений билиарнозависимого панкреатита требуется хирургическая коррекция, которая выполнена 25% больным.

Практические рекомендации.

1. Для снижения частоты развития постхолецистэктомического синдрома необходима комплексная дооперационная диагностика имеющейся патологии со стороны большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы, коррекция и лечение ее до или во время холецистэктомии.

2. Для диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка у больных после холецистэктомии необходимо выполнение дуоденоскопии с осмотром большого дуоденального сосочка. При выявлении патологических изменений произвести биопсию ткани сосочка с последующей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

3. Неудачи первичного контрастирования протоков при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка диктуют необходимость выполнения диагностической папиллосфинктеротомйи, обеспечивающей вскрытие ампулы сосочка и диагностику внутриампулярных или инфильтративных новообразований большого дуоденального сосочка

4. При постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированным с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита лечение должно быть комплексным, направленным на устранение тех функциональных и\или структурных изменений со стороны жеячевыводящих путей, поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания пациента после холецистэктомии.

5. Транспапиллярные малоинвазивные вмешательства показаны у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка и холедохолитиазом, особенно с осложненным течением (механическая желтуха, холангит).

6. Больные постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с билиарнозависимым панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению -повторному осмотру и обследованию в амбулаторно-полшслинических условиях при неосложненном варианте течения 2 раза в год (ультразвуковое исследование, исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Брехов Е.И., Коробов М.В., Бордан Н.С.Хирургические аспекты хронического панкреатита. // «Кремлевская медицина. Клинический вестник». - Москва 2008 -№4-С. 51-54.

2. Брехов Е.И., Коробов М.В., Бордан Н.С. Патогенетические аспекты предоперационной подготовки и комплексного послеоперационного восстановительного лечения хронического панкреатита. //Материалы форума «Пироговская хирургическая неделя», 2009 г. - С.916.

3. Брехов Е.И., Калинников В.В., Шулешова А.Г., Коробов М.В., Бордан Н.С., Муршудли Р.Ч. Доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка в общей структуре причин развития постхолецистэкгомического синдрома. Диагностика и хирургическое лечениеУ/ «Кремлевская медицина. Клинический вестник».-Москва 2011 - №3-С.25-31.

4. Коробов М.В., Бордан Н.С. Патогенетические аспекты

постхолецистэкгомического синдрома. //«Анналы хирургической гепатсшогии» № 3-2008.-том 13-С. 176.

5. Сербул М.М., Ильченко Ф.Н., Бордан Н.С., Аблаев Э.Э. Особенности лапароскопических операций при осложненных формах ЖКБ// Украина, «Хирургия» №3 - 2009 - С. 73-75.

6. Сербул М.М., Ильченко Ф.Н., Бордан Н.С., Толь В.И. «Лапароскопическая и эндоскопическая холедохолитоэкстракция при различных вариантах холедохолитиаза»// Материалы форума «IV Международные Пироговские Чтения», 22 съезд хирургов Украины, 2010-С. 137.

7. Шулешова А.Г., Брехов ЕЛ., Калинников В.В., Старостенко A.B., Бордан Н.С., Минушкин О Л. Диагностика и эндоскопические методы лечения заболеваний большого дуоденального сосочка// «Кремлевская медицина. Клинический вестник».-Москва - 2011 - № 4 - С. 27-30.

8. Шулешова А.Г., Брехов Е.И., Калинников В.В., Бордан Н.С., Коробов М.В. Диагностика и эндоскопические вмешательства при доброкачественных новообразованиях большого дуоденального сосочка. // Аюуальные проблемы хирургической гепатологии» Москва. Т6 - №2 - 2011 г. - С - 344-345.

9. Яшков ЮЛ., Бекузаров Д.К., Бордан Н.С. «Основные выводы 7 -летнего применения бшшопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau для лечения морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа»//Материалы 6-го Российского симпозиума "Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Г. Калининград 30 июня-2 июля 2011 г. Журнал "Анналы хирургии 2011 (приложение) - С - 72.

КОПИ-ЦЕНТР св.: 7:07:10429 Тираж 100 г. Москва, ул. Енисейская, д. 36. тел.: 8-499-185-79-54, 8-906-787-70-86 www.kopirovka.ru

Оглавление диссертации Бордан, Наталья Семеновна :: 2012 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенез формирования клинических вариантов ПХЭС.

1.2. Доброкачественные стенозы БДС.

1.3. Диагностические аспекты и лечение билиарнозависимого панкреатита.

Глава 2.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика доброкачественных стенозов и билиарнозависимого панкреатита.

2.3. Методы лечения доброкачественных стенозов и билиарнозависимого панкреатита.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ, МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ И УЗИ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ СТЕНОЗАМИ БДС И

БИЛИАРНОЗАВИСИМЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

3.1. Дуоденоскопия в диагностике заболеваний БДС и билиарнозависимого панкреатита.

3.2. Морфологическая характеристика доброкачественных стенозов БДС.

3.3. Рентгено - диагностика доброкачественных заболеваний БДС.

3.4. Диагностика билиарнозависимого панкреатита.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА И БИЛИАРНОЗАВИСИМОГО ПАНКРЕАТИТА, ЯВИВШИХСЯ ПРИЧИНОЙ ПХЭС 4.1.Результаты эндоскопических вмешательств у больных с доброкачественными стенозами БДС.

4.2. Результаты лечения больных билиарнозависимым панкреатитом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бордан, Наталья Семеновна, автореферат

Проблема желчнокаменной болезни не теряет своей актуальности, поскольку сохраняется высокая эпидемиологическая значимость заболевания. Основой «золотого стандарта» лечения данной патологии является холецистэктомия. По числу операций она вышла на второе место в мире, однако это не решило проблемы рассматриваемой патологии. Несмотря на несомненные успехи хирургического лечения, включая малоинвазивные методики, результаты его нельзя считать абсолютно удовлетворительными. Возможность уменьшения травматичности операционного доступа не всегда соответствует адекватности хирургического вмешательства, прежде всего при осложненных формах острого холецистита. Желание добиться косметического эффекта, как при лапароскопической холсцистэктомии, так и при операции из минидоступа может привести к возникновению причин развития соответствующих специфических послеоперационных осложнений. В связи с этим необходимы не только четкие определения выбора того или иного метода холецистэктомии, но и аналогичные критерии конверсий на лапаротомию при малоинвазивных методиках.

Кроме этого у данной категории больных имеются моторно-эвакуаторные нарушения билиопанкреатодуоденальной зоны, обусловленные развившимися дисфункциями сфииктерных аппаратов с повышением или понижением их тонуса, доброкачественные новообразования и стеноз БДС. Поэтому для лечения этих состояний и предотвращения усугубления их в послеоперационном периоде необходимо устранить конкретные вышеуказанные причины. Также необходима выработка рекомендаций после перенесенной холецистэктомии, выполнение которых позволит снизить количество пациентов с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом». Все это диктует необходимость разработки некоторых дополнительных объективных критериев, снижающих постхолецистэктомические осложнения.

С практической точки зрения целесообразно рассматривать ПХЭС с позиции учёта всего комплекса патологических состояний, ассоциированных с длительно протекающим холелитиазом.

Цель работы: Улучшение качества диагностики и лечебных мероприятий больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту доброкачественных стенозов БДС и билиарнозависимого панкреатита у больных, перенесших холецистэктомию.

2. Изучить эндоскопическую картину и характер морфологических изменений БДС у больных после холецистэктомии.

3. Провести анализ результатов рентгено-эндоскопических методов исследования у больных с доброкачественными заболеваниями БДС, перенесших холецистэктомию и разработать систему мероприятий по повышению их эффективности.

5. Проанализировать результаты лечения билиарнозависимого панкреатита.

Научная новизна

1. На основании достаточного количества обследования больных ПХЭС выделен спектр доброкачественных заболеваний БДС и билиарнозависимого панкреатита. Наибольший удельный вес занимают заболевания БДС воспалительного характера (хронические папиллиты), доброкачественные новообразования сосочка. Билиарнозависимый панкреатит в структуре постхолецистэктомического синдрома встречается реже и определяется либо ферментативной недостаточностью, либо нарушением оттока панкреатического секрета.

2. Установлена диагностическая эффективность эндоскопических методов диагностики доброкачественных заболеваний БДС и билиарнозависимого панкреатита, ассоциированных с ПХЭС и разработаны способы повышения диагностической эффективности рентгено-эндоскопических методов: использование диагностической ЭПСТ, дополненной ревизией холедоха.

3. Впервые определена роль и дана оценка эндоскопических методов лечения при ПХЭС, обусловленным доброкачественными стенозами БДС и билиарнозависимым панкреатитом ( ЭПСТ, сфинктеротомии, механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования), особенно в сочетании с холедохолитиазом.

Практическая значимость работы: Обоснована целесообразность обследования больных ЖКБ на наличие заболеваний БДС, вызывающих обструкцию желчных протоков и билиарнозависимого панкреатита.

Доказано, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных заболеваний БДС и билиарнозависимого панкреатита у больных с ПХЭС.

Предложена диагностическая и лечебная тактика с использованием эндоскопических методов, позволяющих своевременно диагностировать заболевания БДС и БП и полноценно восстанавливать пассаж желчи и панкреатического секрета у больных с ПХЭС, ассоциированным с доброкачественным стенозом БДС и билиарнозависимым панкреатитом, что улучшает результаты хирургического лечения в целом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания большого дуоденального сосочка, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома, характеризуются определенным спектром нозологий доброкачественного характера, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные новообразования, холелитиаз. Отдельное место в структуре постхолецистэктомического синдрома принадлежит билиарнозависимому панкреатиту.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на XVIII международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011г.), на 16 Всемирном Конгрессе IFSO (Гамбург,

2011 г.) и на совместном заседании сотрудников кафедры хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ - октябрь 2011г.

Внедрение в клиническую практику и публикации

Разработанные методы диагностики Г1ХЭС и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используется в практической работе хирургических отделений ГКБ № 51 и КБ № 1 «Волынская» УД Президента РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 199 источника, из них 104 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 8 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка, билиарнозависимый панкреатит в общей структуре причин развития постхолецистэктомического синдрома (диагностика и лечебные подходы)"

ВЫВОДЫ:

2. Дуоденоскопия позволяет выявить прямые визуальные признаки поражения ткани большого дуоденального сосочка у 85% больных с доброкачественными опухолями, а в 60% случаев доброкачественного стеноза, вызванного папиллитом заподозрить патологию большого дуоденального сосочка на основании косвенных признаков (уменьшение или увеличение сосочка, либо его деформации). При морфологическом исследовании установлено, что у большей части больных (82,9%) с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка имеется папиллит, а у 17,1% больных имеются новообразования доброкачественного характера (папилломатоз, гиперпластические полипы, аденомы).

Практические рекомендации.

3. Неудачи первичного контрастирования протоков при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка диктуют необходимость выполнения диагностической папиллосфинктеротомии, обеспечивающей вскрытие ампулы сосочка и диагностику внутриампулярных или инфильтративных новообразований большого дуоденального сосочка.

4. При постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированным с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита лечение должно быть комплексным, направленным на устранение тех функциональных и\или структурных изменений со стороны желчевыводящих путей, поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания пациента после холецистэктомии.

6. Больные постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с билиарнозависимым панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению -повторному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях при неосложненном варианте течения 2 раза в год (ультразвуковое исследование, исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бордан, Наталья Семеновна

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Триада - X. - Москва, 1998.-С. 307.

2. Балалыкин A.C., Балалыкин В.Д., Агафонов И.В. и др. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. -№1. -С. 193.

3. Балалыкин A.C., Жандаров A.B., Снегирев Ю.С. и др. Эндоскопическая папиллотомия при холангиолитиазе: доступы, принципы, эффективность. Эндоскопическая хирургия. 2004. -№2. -С. 16-22.

4. Балалыкин A.C., Харбурзания А.К., Ушаков Н.Д. и др. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза. Тезисы VIII Российско-японского симпозиума. Клиническая эндоскопия. 2006. - №1 (7). - С. 23-24.

5. Балалыкин A.C., Балалыкин В.Д. Современные принципы диагностики и лечения «постхолецистэктомического синдрома». Тезисы VIII Российско-японского симпозиума. Клиническая эндоскопия. 2006. - №1 (7). - С. 24-25.

6. Балалыкин В.Д., Мацуров Х.С., Малаханов С.Н. Внутрипросветная эндохирургия опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Тезисы VIII Российско-японского симпозиума. Клиническая эндоскопия. -2006.-№1 (7).-С. 28.

7. Балалыкин A.C., Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В. и др. Неудачи чреспапиллярных вмешательств. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 18-20 апреля 2007 г. С. 32-33.

8. Бомбизо В.А., Толстокоров И.Г., Синявин A.B. Эндоскопические подходы к лечению острого билиарного панкреатита. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007 г. - С. 70-71.

9. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - №3. -С. 18-23.

10. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В.Принципы профилактики ранних осложнений транспапиллярного стентирования. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007 г. - С. 109-111.

11. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

12. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. Видар-М, 2006. - 568 с.

13. Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В., Амеличкин М.А. и др. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007 г. - С. 125126.

14. Грачева H.A. Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. - 2006. - 24 с.

15. Гребенев A.JI. Хронические панкреатиты // Руководство по гастроэнтерологии. Под. ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребенева. М. -1996. - Т.З. - С. 81-112.

16. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко A.B. Желчнокаменнаяболезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика. Лечащий врач. 2002; 6: С. 26-32.

17. Гуреев И.И. Морфофункциональные изменения желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сосочка двенадцатиперстной кишки при хроническом нарушении дуоденальной проходимости и их коррекция в эксперименте. Канд. дисс. - Москва, 2004. - 135 с.

18. Дадаев P.C., Крапивин Б.В., Слесаренко A.C. и др. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 1998. - С. 41^2.

19. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., 1995.-510 с.

20. Должиков A.A., Мясников А.Д., Едемский А.И., Седов А.П., Луценко В.Д. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки: Монография. Белгород, 2002. - 120 с.

21. Едемский А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Вопросы этиологии, морфо- и патогенеза, классификации): Дисс. д-ра мед. Наук Курск, 1987. -379 с.

22. Еремеев А.Г., Лебедев C.B. Проблемы совершенствования подходов к лечению резидуального холедохолитиаза. Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2022 февраля 2007 г.- Эндоскопическая хирургия. 2007, №1 (том 13) -С. 39.

23. Зубарева JI.A., Будзинский A.A. Эндоскопическое лечение больных с хроническим панкреатитом. Альманах эндоскопии. - Москва, 2002, №1- С. 39-41.

24. Иванченкова P.A. Правомочен ли термин "постхолецистэктомический синдром". Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998; 5: 185-188.

25. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и соавт. О классификации хронического панкреатита // Клин.мед. 1990. - №10. - С.96-99.

26. Ивашкин В.Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1993. - №1. - С. 6-12.

27. Ивашкин В.Т. Лечение хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1996. - №4. - С.10-18.

28. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Буеверов А.О., Буклис Э.Р., Гуревич К.Г. и др. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. - 1046 с.

29. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей.

30. Руководство для врачей. М.: Анахарсис, 2006, - 448 с.

31. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический билиарный панкреатит. Учебно-методическое пособие.- ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, Москва, 2005, 72 с.

32. Калинников B.B. Хирургическое лечение очаговых поражений поджелудочной железы. Автореф. дис. . док. мед. наук. Москва. -2006. - 47 с.

33. Козлов К.К., Папулов В.Г., Филиппов С.И. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и стенозирующего папиллита. -Анн. хир. гепатол- 1996; 1. С. 93-94.

34. Колесников JI.JI. Сфинктерный аппарат человека. СПб.; Спец. Лит.,2000.-183 с.

35. Кондратенко П.Г., Стукало A.A. Диагностика и лечение папиллостеноза. Материалы ХУ111 Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14-16 сентября 2011 г. С. 48-49.

36. Короткое Н.И., Телишкова Г.А. Эндоскопическая РПХГ в диагностике патологии внепеченочных желчевыводящих путей // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1995, т. 3. С. 120.

37. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.В. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Анналы хирургической гепатологии. 1997, № 2. - С. 132-135.

38. Краткое руководство по гастроэнтерологии// Е.А.Белоусова, Л.Е. Бродов, А.О. Буеверов и др.: Под. ред. В.Т. Ивашкина, Р.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М: Издательский дом «М-Вести».2001.-475с.

39. Криворучко И.А. Сариан И.В. Билиарные стриктуры после холецистэктомии. Материалы ХУ111 Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14-16 сентября 2011 г. С. 53-54.

40. Кулезнева Ю.В., Лачман Д. Дооперационная и интраоперационная диагностика хирургических заболеваний поджелудочной железы. -Хирургия. 2003, № 8. - С. 62-65.

41. Курбонов Х.Х., Старков Ю.Г. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургия. - 2007, №5. -С. 73-77. 3.

42. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные). Тер. арх. 2004; 2: 83-7.

43. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

44. Лупальцов В.И., Доценко Г.Д. Холецистэктомия и постхолецистэктомический синдром. Материалы ХУ111 Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14-16 сентября 2011 г. С. 56-57.

45. Луцевич Э.В., Мешков В.Н. Малоинвазивные эндоскопические вмешательства у больных с холедохолитиазом // Материалы симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». -1998.-С. 54-55.

46. Магомедов М.Г. Малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза.- Автореф. докт. дисс. М.: 2003. - 36 с.

47. МаевИ.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. -«ГЭОТAP-Медиа» , 2009. 736 с.

48. Мазуров Х.С., Ушаков Н.Д., Малаханов С.Н. и др. Эндоскопическаяхирургия желчнокаменной болезни. Тезисы VIII Российско-японского симпозиума. Клиническая эндоскопия. 2006. - №1 (7). -С. 25-26.

49. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб.: 2000. -288с.

50. Макаров Ю.А. Трансхоледоховая, эндоскопическая и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза и папиллостеноза. Канд. дисс. - Москва, 2004. -127 с.

51. Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышев A.JL, Мельников B.JI. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения: монография/ В.А.Максимов. Пенза: Информационно-издательский центр ПТУ. - 2005. - 228 с.

52. Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышев A.JL, Тарасов K.M., Неронов В. А. Современная терапия заболеваний органов пищеварения: монография/ В.А.Максимов.- Издательство Адамантъ. -2011.-712 с.

53. Малаханов С.Н. К вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах. Материалы X Всероссийскогосъезда по эндоскопической хирургии Москва, 20-22 февраля 2007 г. - Эндоскопическая хирургия. 2007, №1 (том 13). - С. 138-139.

54. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. Москва, 2002. -220с.

55. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. Москва, 2004. - 168с.

56. Масловский JI.B., Сергеев А.В, Шапошникова О.Ф., Шулешова А.Г. Является ли хронический алкогольный панкреатит фактором риска желчекаменной болезни. Клинический вестник. »Кремлевская медицина». Москва, 2002 № 1. - С.25 -26.

57. Матвеев H.JL, Магомедов М.Г. Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап. -Эндоскопическая хирургия. 2003, № 5. - С. 31—41.

58. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы- М., 2002.- 16 с.

59. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium medicum. 2002. -№1. - С.23-26.

60. Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Гребенева JI.C. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом // Методические рекомендации М.: 2002. - 31 с

61. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. и др. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы. // Хирургия. 2004, № 5. -С. 65-67.

62. Назаренко П.М. Хирургические и эндоскопические методы лечения заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и их клинико-анатомическое обоснование-М.: Медицина, 2005. 130 с.

63. Общее руководство по радиологии (2 том) /Под ред. H. Pettersson. NISER, 1995.778 с.

64. Оноприев A.B. Комплексное эндоскопическое лечение сочетанных доброкачественных поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Краснодар, 1998.- 40с.

65. Орлов С.Ю. Значение эндоскопической папиллосфинктеротомии в диагностике изолированного папиллостеноза и оптимизации техникиэндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке: -Дисс. канд. мед. наук. -М.: 2001. 159с.

66. Пушкарский В.В. Возрастные особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при желчнокаменной болезни. Канд. дисс. - Курск. - 2004. - 123 с.

67. Ревякин В.И., Прокушев Н.Э., Попова И.Э. Роль методов, повышающих эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области. Эндоскопическая хирургия. -2004, №6.-С. 32-38.

68. Ревякин В.И., Прокушев B.C., Магомедов М.С. Методы, повышающие диагностическую ценность стандартной ЭРХПГ. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.

69. Москва, 15-17 февраля 2006г.). Эндоскопическая хирургия. -2006, №2 (том 12).-С. 114.

70. Ревякин В.И., Несходимов JI.A., Гринев C.B. Рентгенэндоскопическая диагностика стеноза БСДК. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007 г. - С. 295-296.

71. Снегирев Ю.В., Гвоздик Вл.В., Трошкин В.В. и др. Эндоскопическая папиллотомия: виды и клиническое применение. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007г. - С. 361-362.

72. Снегирев Ю.В., Харбурзания А.К., Гвоздик В.В. Эндоскопическая папиллотомия: способы и место в клинической практике. Тезисы VIII Российско-японского симпозиума. Клиническая эндоскопия. -2006, № 1 (7). - С. 26.

73. Соколов JI.K., Минушкин О.Н., Саврасов В.Н., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. -М. 1987. - С. 178-202.

74. Солодинина E.H. Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии. Канд. дисс. - Москва, 2004. - 134 с.

75. Спесивцев В.Н., Калинин A.B. Факторы риска развития хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. -Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2008, №2.-С. 17-26.

76. Ташкинов В.И., Ташкинов Н.В., Воронов A.B., Глазов О.Н. Эндоскопические методы лечения острого билиарного панкреатита. -Клин, хир., 1987, № 11.- С. 37-40.

77. Федоров А.Г. Тактико-технические аспекты эндоскопического лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска. -Автореф. канд. дисс. Москва, 2003. - 23 с.

78. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии патогенезе, диагностике. Современная классификация. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. - №1. - С. 56-62.

79. Хрусталева М.В. Оперативная эндоскопия заболеваний внепеченочных желчных путей // Автореф. докт. дисс. М., 2004. -19с.

80. Шукшина И.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с постхолецистэктомическим синдромом. Дисс. канд. мед. наук.- М., 1986

81. Шулешова А.Г. Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны диагностика, эндоскопические методы лечения. Дисс. док. мед. наук-М., 2008.-С. 281.

82. Юрченко В.В. Технические сложности проведения ЭПСТ и технология их преодоления. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической102. хирургии. (Москва, 15-17 февраля 2006г.). Эндоскопическая хирургия, 2006, № 2(том 12). -С. 159.

83. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение). Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика, 2000.

84. Aeberhard P. Villous adenoma of Vaters papilla. Problems in diagnosis and therapy // Scweiz. Med. Wochenschr. 1993- V. 123. - № 26. - P. 200-202.

85. Anacher H., Weiss H.D., Kramann B. Endoscopic retrograde pancreatico-cholangiography. New York, 1977.

86. Arendt R., Bosseckert H., Rogos R., Schulz H.J. Experience with Endoscopic Sphincteroromy in GDR. Endoscopy 1983, 15. P. 173-174.

87. Baker A.R., Neoptolemos J.P., Carr-Locke D.L., Fossard D.F. Sump syndrome following choledochoduodenostomy and its endoscopic treatment. Brit.J.Surg. 1985, 72, N6. P.433-435.

88. Barthet M., Desjeux A., Gasmi M., Bellon P., Hoi M. T., Salducci J., Grimaud J. C. Early Refeeding after Endoscopic Biliary or Pancreatic Sphincterotomy: A Randomized Prospective Study // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. - №7. - P. 546-550.

89. BedirliA., PatirogluT.E., SozuerE.M., SakrakO. Periampullary adenomyoma: report of two cases. // Surg. Today. 2002. - V. 32. - № 11 -P. 1016-1018.

90. Bhutta A.S., Redmound P.L., Carruthers D.A. Suprapapillaiy fistulosphinc-terotomy at ERCP — a prospective study. Endoscopy 1997; 29:4:266-270.

91. Bikerstaff K., Berry A., Chopman R.W., Britton J. Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained biliary stones. Ann.Roy.Coll.Surg.Engl. 1988, 70,N6. P. 350-351.

92. Boeckl O. Papillitis disease or symptom? In: 30 th Congress of the International Society of Surgery. Hamburg 1983- 168p.

93. Boender J., Nix G.A., Ridder MA. Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate // Endoscopy. -1994. Vol. 26. - P. 209-216.

94. Bornan P.C., Russell R.C.G. Endoscopic treatment for chronic pancreatitis. //Br. J. Surg.-1992.- V. 13.- P. 1260-1261.

95. Bottcher K., Lanhgans P., Kautz F. Juxtapapillary duodenal diverticula -surgical or endoscopic terapy. 1987 - P. 611-612. Universtitat Munster. FRG.

96. Cairns S.R., Dias L., Cotton P.B. Additional endoscopic procedures instead of urgent surgery for retained common bile duct stones // Gut. -1989.-№30.-P. 535-540.

97. Caprini J.A. Biliary stone axtraction. Amer.J.Surg. 1988. - 54, N6. - P. 343-346.

98. Catalano M., Fazel A., Quadri A. et al. Endoscopic transpancreatic ampullary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts: comparison with standard pre-cut sphincterotomy // Gastrointest. Endosc. 2002 a. -Vol. 55.-P. 174.

99. Choudari C.P., Fogel E., Kalayci C. et al. Therapeutic biliary endoscopy //Endoscopy. 1999. - Vol. 31. - P. 80-87.

100. Classen M. Endoscopic Approach to Papillary Stenosis. // Endoscopy 1981.-V. 13.-P. 154-156.

101. Classen M. Endoscopic papillotomy // In: Gastroenterologic Endoscopy. Ed. Sivak M.V. Chapter 29. - W. B. Sounders company. - 1987. - P. 631-651.

102. Coppola R., Riccioni M.E., Ciletti S. et al. Selective use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography to facilitate laparoscopic cholecystectomy without cholangiography. A review of 1139 consecutive cases. Surg Endosc 2001; 15: 1213-1216.

103. Cremer M., Deviere J., Delhaye M. Non-surgical management of severe chronic pancreatitis Review. //Scand. J.Gastroenterol.—1990.-V.175-P.77-84.

104. Cremer M., Deviere J., Delhaye M. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in seventy-six patients. //Endoscopy.-1991.-V.23- P. 171-176.

105. Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy // Endoscopy. 2000. -Vol. 32.-P. 209-216.

106. Costamagna G., Tringali A., Shah S. K., Mutignani M., Zuccal G., Perri V. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy forcholedocholithiasis, and risk factors for recurrence // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. - №4. - P. 273-279.

107. Costi R., Caruana P., Sarli L., Violi V., Roncoroni L., Bordi C. Ampullary adenocarcinoma in neurofibromatosis type 1. Case report and literature review. // Mod. Pathol. 2001. - V. 14. - P. 1169-1174.

108. Cotton P.B., Mason R.R. Two hands in the bile duct // Gastrointest. Endosc. 1981. - Vol. 27. - P. 120.

109. Cotton P.B., Frost R.G. Computer analisis of a decade of ERCP // Gut. -1981 a.-Vol. 23.-P. 432.

110. Cotton P.B., Lehman G., Vermes J. et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: attempt at consensus // Gastrointest. Endosc. 1991. - Vol. 37. - P. 383-393.

111. Cremer M., Julbis Q., Tonssaif I., Le Toent I. Endoscopic Papillotomy in Belgia. In Endoscopic Sphincterotomy of the papilla of Vater. Stuttgart, 1978. P.83-90.

112. D'Abrigeon G.; Blanc P.; Bauret P.; Diaz D.; Durand L.; Michel J.; Larrey D. Diagnostic and therapeutic aspects of endoscopic retrograde cholangiography in papillomatosis of the bile ducts. Gastrointest Endosc, 1997 Sep., 46:3, 237-43.

113. Demling L. Papillotomy indications and technique // Endoscopy. 1983. -Vol. 15.-P. 162-164.

114. Demling L., Classen M. Duodenojejunoskopie. Dtch. Med. Wchschr. 1970; 95: 1427-1428.

115. Dickinson R.J., Davies S. Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998; 10:423-428.

116. Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et. al. Complication of endoscopic biliary sphincterotomy //N. Eng. J.-Med. 1996; 335: 909918.

117. Geenen J.E., Hogan W.J. Evdoscopic Access to the papilla of Vater. Endoscopy, 1980, 12, 3, 47-56.

118. Godall R.J.R. Bleeding after endoscopic sphincterotomy. Ann.Roy.Coll.Surg.Engl. 1985, 67, N2,- P. 87-88.

119. Gogel H.K., Runyon B.A., Volpicelli N.A., Palmer R.C. Acute suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment by urgent endoscopic sphincterotomy. Gastrointest. Endoscopy- 1987- V.3.- P. 210-213.

120. Grimm H., Binmoeller K.E. Soehendra N. Endosonography-guided drainage of pancreatic ascites // Gastrointest. Endosc- 1993—P.39-P.693-698.

121. Guidelines of American Society for Gastrointestinal Endoscopy. // Gastrointestinal Endoscopy.- 2000.- V.52, N 6- P. 843-848.

122. Handra-Luca A., Terris B., Couvelard A. Adenomioma and adenomiomatous hyperplasia of the Vaterian system: clinical, pathological and new immunohistochemical features of 13 cases // Mod. Pathol. -2003. V. 16. - № 6. - P. 530-536.

123. HirataN. Endoscopic sphincterotomy: My method // Digestive Endoscopy. -2002.-Vol. 14.-P. 13-14.

124. Huibregtse K. Complicationsof Endoscopic Sphincterotomy and Their Prevention. The New England Journal of Medicine 1996 ; Volume 335, n. 13.-P. 961-963.

125. Irvin I., Arnstein P.M. Management of symptomatic gallstones in the elderly. Brit.J.Surg. 1988,75,N 12. - P. 1163-1165.

126. Jaisford W.D. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of jaundice. Amer. J.Surg. 1976. -V.132,N 6. - P. 699-702.

127. Jakobs R., Benz C, Leonhardt A., Schilling D., Pereira-Lima J. C, Riemann J. F. Pancreatic Endoscopic Sphincterotomy in Patients with Chronic Pancreatitis: A Single-Center Experience in 171 Consecutive Patients // Endoscopy. 2002. - № 7. - P. 551-554.

128. Jun P.C., Jun S.C., Young N.P., Se J.L., Kwan S.L. Obstructive jaundice and acute cholangitis due to papillary stenosis // Yonsei Med. J. 1999. -V. 40.-№2.-P. 191-194.

129. Kaw M. Complications of precut needle knife papillotomy techniques: tertiary care endoscopist experience. Gastrointest Endosc 2002; 55: P 154.

130. Kawai K., Nakajima M., Kimoto K. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of vater // Endoscopy. 1975. - № 7. - P. 30-35.

131. Kawai K., Nakajima M. Present Status and Complications of EPST in Japan. Endoscopy. 1983, 15.-P. 169-172.

132. Khawaja F.I., MahrousA. Endoscopic Sphincterotomy in the early postoperative period Biliary Surgery. Endoscopy 1995; 27: 101.

133. Kole N., Orning H. Diagnostic der Papillostenose, Indikation und technik der Papillotomie. Zbl.Chir. 1980,105,N 23. - P. 1546-1552.

134. Kovacs F., Gyokeres T., Elek G., Pap A. Sphincter of Oddi dysfunction-prolonged medical therapy or early endoscopic sphincter ablation // Orv. Hetil. 2002. - V. 143. - № 51. - P. 2829-2834.

135. Kozarek R.A., Ball T.J., Patterson D.J. et.al. Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy: indications, technic, and analisis of result. //Gastrointest. Endoscop. -1994- V.40- P. 592-598.

136. KubotaY. Endoscopic management of biliary strictures // Digestive Endoscopy. 2004. - Vol. 16. - P. 39-42.

137. Kullman E., Borch K., Torpila E., Liedbeg G. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with jaundice and susputed biliary obstruction. Acta.chir.scand. 1984, 150, N8.- P. 657-663.

138. Lam S.K., Wong K.P., Chan P.K.,Ngan H., Oug T.B. Reccurret pyogenic cholangitis: a study of endoscopic retrograde cholangiography. Gastroeterology. 1978. - V. 74. - N 6. - P. 1196-1203.

139. Lambert M.E., Martin D.F., Tweedle D.E.F. Endoscopic removal of stones from the common bile duct: the whole truth // Gut. 1986. - Vol. 27.-P. 1360.

140. Lehman G.A. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts continues to evolve. //Gastrointest. Endosc- 1995- V.42- P. 273-275.

141. Liguory CI., Loriga P. Endoscopic sphincterotomy. Analisis of 155 cases // Am. J. Surg. 1978. - Vol. 136. - № 5. - P. 609-613.

142. Lin Y., Tamakoshi A. et al. Descriptive epidemiology of pancreatic cancer in Japan // J Epidemiol. 1998. - 8(1). - P. 52-59.

143. Loperfido S., Angelini G., Benedetti G. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Gastrointest. Endosc. 1998. - Vol. 48. - P. 1-10.

144. Lygidakis N.J. Surgical approaches to recurent choledocholithiasis. Choledochoduodeostomy versus T-tube drainage after choledochotomy. Amer.J.Surg.- 1983, 145.-N5.-P. 636-639.

145. Maguchi H., Takahashi K. and Katanuma A. Endoscopic management of biliary and pancreatic ducts strictures // Digestive Endoscopy. 2004. -Vol. 16.-P. 34-38.

146. Mahmud S., Pushdary K., Paniker J., Joseph B., Arain K.M. Post cholecystectomy syndrome (PCS): In laparoscopic ERA // Abstract 13th EAES Congress 2005 "New trends in general and onclogic surgery from Venice" June, 2005, Venice Lido, Italy. -P. 109.

147. Masci E., Toti G., Mariani A. et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 417^123.

148. Mercadier M., Pingerhut A. Strictures of the intrahepatic bile ducts. Wed J.Surg. 1984, 4.-N 1. - P. 15-21.

149. Muhrer K.H., Von Oertzen K., Kahle M. Acute biliary pancreatitis as compllication of cholelithiasis: results of early surgery. In book: 30-th congress of the International Society of Surgery. Hamburg, 1983- P. 133.

150. Mukai H., Fujiwara H., Fujita T., Watanabe A. and Kushiyama Y. Early complications of endoscopic sphincterotomy // Digestive Endoscopy. -2002.-Vol. 14.-P. 15-17.

151. Neuhaus H. Therapeutic Pancreatic Endoscopy. Endoscopy 2000; 32: 3: 217-225.

152. Oi I. Fiberduodenoscopy and endoscopic pancreatocholangiography // Gastrointest. Endosc. 1970. - Vol. 17. - P. 69-72.

153. Osnes M., Kahr T. Endoscopic choledochoduodenostomy for choledocholithiasis throush choledochoduodenal fistula // Endoscopy. -1977.-№9.-P. 162-165.

154. Osnes M. Endoscopic choledochoduodenostomy for common bileduct obstructions // Lancet. 1979. - № 1. - P. 1059-1060.

155. Parch R., Gillion J.F., Melafosse M., Huquet C., Loygue J. Results de la choledocoduodenostomie pour lithiase de la voie biliaire principale. Gastroenterol.clin.Biol. 1986,10. -N 4. - P. 297-301.

156. Peretra-Lima J.C., Jacobs R. et al. Long-term results (7 to 10 years) of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis. Multivariate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms. Gastrointest Endosc 1998; 48: 457^164.

157. Ponchon T., Bory R., Hedelius F. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancretitis: result of standartized protocol. // Gastrointest. Endosc-1995.-V.42.- P.452-456.

158. Reiter V.V., Kaufmann W., Filsmayer P., Manegold B.C. Retained common bile duct stone surgical and endoscopical approach/ In buck: 30 th Congress of the International Society of Surgery, Hamburg, 1983,225.

159. Rijna H., Kemps W.G., Eijsbouts Q. et al. Preoperative ERCP approach to common bile duct stones: results of a selective policy. Dig. Surg. 2000; 17: 229-233.

160. Sahel J., Sarles H. Citrat terapy in chronic calcifing pancreatitis: preliminary result. Pancreatitis diseases in clinical practic. London: Pitman.- 1981.-P. 346-353.

161. Sawyer R., Frey C.F. In there still a role for distal pancreatectomy in surgery for cronic pancreatitis. // Am. J. Surg.- 1994. Vol. 168, Nl.-P.6-9.

162. Schwamberger K. Endoskopishe Sphinkterotomie der Papilla Vater. Akt.Chir. 1983,18.- N4.-P. 120-123.

163. Sherman S., Ruffolo T.A., Hawes R.H., Lehman G.A. Complications of endoscopic sphincterotomy // Gastroenterology. 1991. - № 101. - P. 1063-1075.

164. Siegel J.H. Endoscopic Papillotomy in the treatment of Biliary Tract Disease 258 Procedures and Results. Dig.Diseas. and Science. 1984. -V. 26.-N12.-P. 1057-1062.

165. Siegel J. Veerappan A. Endoscopic menagment of pancreatic disorders, potential risks of pancreatic prostheses. // Endoscopy. 1991 — V.23- P-177-180.

166. Smits M.E., Rauws E.A.J. Long—term result of endoscopic stenting and surgical drainag for biliary stricture due to chronic pancreatitis. //Br. J. Surg. -1996,- V. 83.-P. 764-768.

167. Strunk E., Clemens M., Langhaus F. Choledocho Duodenostomie oder transduodenal Papillotomie. Chir.,Prax., 1978,24, S. 637-645.

168. Sugawa C, Park D.H., Lucas C.E. Endoscopic sphincterotomy for stenosis of the sphincter of Oddi // Surg. Endosc. 2001. - V. 15. - P. 1004-1007.

169. Tanaka M., Ikeda S., Vashimito H. Endoscopic sphincterotomy for the treatment of biliary sump syndrome. Surgery, 1983,93. P. 264—267.

170. Tanaka M. Sphinkter of Oddi Function after endoscopic sphincterotomy. Ital.J.Gasrtroent. 1986,18. - N2. - P. 114-116.

171. Tanaka M., Takahata S., Konomi H. et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Gastrointest Endosc 1998; 48: 465^469.

172. Vaira D., Ainley C, Williams S., Caims S., Salmon P., Russel C. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patient // Lancet. -1989. -№ 2. -P.431^433.

173. Zhi-Min G., Ying-Min Y., Qing-Guang L., Xin-Jie N., Xiao-Gong L. Mechanism of benign biliary stricture a morphological and immunohistochemical study // W.J. Gastroenterol. 2005. - V. 11. - № 2. -P. 293-295.

Оглавление диссертации Бордан, Наталья Семеновна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бордан, Наталья Семеновна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бордан, Наталья Семеновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций