Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути оптимизации эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке при холедохолитиазе

На правах рукописи

САРКИСЯН ЗАХАР ОГАНЕСОВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БОЛЬШОМ ДУОДЕНАЛЬНОМ СОСОЧКЕ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

14.01Л7 - Хирургия

7 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 2013

005537700

005537700

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Толстокорое Александр Сергеевич Официальные оппоненты: Ахаладзе Гурам Германович,

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии". Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико -стоматологический университет им. А.И. Евдокимова.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Защита состоится «5 »^¿-¿-о-^^О 13 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03. при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (117997, Москва, Нахимовский проспект. 49).

Автореферат разослан 13 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Шулутко

профессор Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Широкое внедрение в клиническую практику сочетанных рентгено-эндоскопических, лечебно-диагностических методов значительно расширило возможности и кардинальным образом изменило хирургическую тактику лечения больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, особенно больных с доброкачественными заболеваниями внепеченочных желчных протоков. Особое значение приобрели рентгено-эндоскопические вмешательства при холедохолитиазе, практически заменив открытую хирургическую операцию. В настоящее время доказано, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), удаление и дробление камней общего желчного (ОЖП) и общего печеночного протоков (ОПП) является эффективным методом разрешения желтухи и холангита (Брискин, Б. С. 2005; Балалыкин, A.C. 2004; Вотьев, И. В. 2011; Габриэль, С. А. 2012; Галлингер, Ю. И. 2011; Гальперин, Э. И. 2006; Кригер, А. Г. 2005; Baron, Т. Н. 2004; Cotton, Р. В. 2006; Freeman, M. L. 2001).

Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (БДС) нередко несут в себе развития серьезных и опасных осложнений. Среди наиболее часто встречаемых осложнений можно выделить: кровотечение из зоны папиллосфинктеротомического разреза, панкреатиты и панкреонекрозы, острые холангиты, вклинения корзины Дормиа в желчных протоках. Редким осложнением чреспапиллярных эндоскопических вмешательств является ретродуоденальная перфорация (Нечитайло, М.Е.2005; Ревякин, В. И. 2006; Соколов, А. А. 2000; Тарасенко, С. В. 2011; Лихачев, A.M. 2002; Enns, R. 2002; Freeman, M. L. 2005; Hammarstrom, L. E. 1997; Kroh, M. 2008).

Развитие этих осложнений является фактором, сдерживающим более широкое внедрение и распространение данного лечебно-диагностического комплекса в клиническую практику.

При выполнении эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке по поводу холедохолитиаза не всегда удается извлечь все конкременты из общего желчного протока. В таких случаях выполняют многоэтапные эндоскопические операции, т. е. через 2-4 дня выполняют повторную эндоскопическую операцию с извлечением оставшихся конкрементов из общего желчного протока. За это время возникают вышеперечисленные осложнения.

В связи с этим выбор наиболее обоснованной, оптимальной тактики при выполнении многоэтапных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке по поводу холедохолитиаза является актуальной проблемой эндоскопической хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить результаты эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке при холедохолитиазе путем выбора наиболее обоснованной, оптимальной тактики при выполнении многоэтапных эндоскопических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Провести сравнительный анализ результатов одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательств у пациентов с развившимися осложнениями.

2) Определить степень влияния основных факторов на результаты одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательств, при холедохолитиазе.

3) Выявить основные причины влияющие на положительные и отрицательные результаты одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе.

4) Разработать наиболее рациональные методики многоэтапных эндоскопических вмешательств, при холедохолитиазе позволяющие снизить количество осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании собственных наблюдений нами впервые был предложен хирургический способ профилактики кровотечения из ПСТ-раны после ЭПСТ при холедохолитиазе. Он заключается во временной установке стента в дистальный отдел холедоха на 2-4 дня. Нами получен патента на изобретение: №2458636 «Способ профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после многоэтапной эндоскопической операции при холедохолитиазе».

На основании собственных наблюдений нами впервые был предложен способ профилактики острого панкреатита после

эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

Нами получен патента на изобретение: №2475191 «Способ

профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработана схема выбора оптимального варианта многоэтапного эндоскопического вмешательства при холедохолитиазе.

Для профилактики осложнении, которые возникают после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочек при холедохолитиазе, в эндоскопическом отделении областной клинической больницы используют следующие способы: а) способ профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после многоэтапной эндоскопической операции при холедохолитиазе; б) способ профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Осложнения после эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе чаще всего возникают у пациентов, которым выполняли многоэтапные эндоскопические вмешательства.

2) Основными неблагоприятными факторами, приводящими к развитию осложнений после эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе, являются оставленные конкременты после первого эндоскопического вмешательства и увеличение панкреат-амилазы крови до эндоскопического вмешательства.

3) Причиной развития кровотечения после эндоскопического вмешательства при холедохолитиазе является отхождение оставшихся конкрементов из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.

4) Острый панкреатит, как осложнения эндоскопического вмешательства, развивался только у пациентов с высоким уровнем панкреат-амилазы крови до эндоскопического вмешательства.

5) Острый панкреатит может быть осложнением хронического панкреатита.

6) При механической желтухе геморрагии возникают на почве понижения протромбинобразовательной функции печени за счет печеночной недостаточности, а не за счет отсутствия витамина К в крови.

7) Желчные кислоты не участвуют во всасывании витамина К.

8) Рассмотреть теорию влияния витамина К на свертывающую систему крови как случай ad hoc гипотезы. Научно-исследовательские программы И. Лакатоса нельзя применять в науке, так как с помощью научно-исследовательских программ можно любую гипотезу «поместить» в «жесткое ядро» и с помощью вспомогательных гипотез обеспечить сохранность «жесткого ядра», что и было сделано в случае с витамином К.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования и основные положения работы представлены в Саратовском научно-медицинском журнале, на XVIII международном конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», на межрегиональной научной конференции «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии».

Основные результаты диссертации изложены в 6 публикациях: 2 патента на изобретение, 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК России.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор в полном объеме владеет эндоскопическими методами: ЭРХГ, ЭРПХГ, ЭПТ, ЭПСТ, установка назобилиарного и билиодуоденального стентов, эндоультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, разработанными способами лечения: «Способ профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после многоэтапной эндоскопической операции при холедохолитиазе», «Способ профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии». Является автором данных способов лечения.

ОБЕЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 384 источников, из них 204 отечественных и 180 иностранных. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 22 рисунками.

Объект и методы исследования

В основу данной работы были положены результаты ретроспективного анализа истории болезней 403 пациентов, находившихся в хирургическом

отделении областной клинической больницы г. Саратова в период с 2006 по 2010 гг. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке по поводу холедохолитиаза и механической желтухи выполнено у 250 пациентов. У 150 пациентов эндоскопические вмешательства выполняли по поводу подозрения на холедохолитиаз. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке по поводу ятрогенного повреждения общего желчного протока (перевязка общего желчного протока или перевязка с полным иссечением общего желчного протока) выполнено у 18 пациентов.

В 2010 -2011г.г. были госпитализированы 25 пациентов с диагнозами: холедохолитиаз и механическая желтуха; подозрение на холедохолитиаз. У больных перед ЭРПХГ панкреат-амилаза крови была выше 50 Ед/л. Всем пациентам была выполнена папиллотомия с помощью игольчатого папиллотома, катетеризация устья общего желчного протока, эндоскопическая ретроградная холангиография. 35 пациентам была выполнена многоэтапная эндоскопическая операция с установкой дистального стента холедоха (Biliary Stents, Pigtail Type, Model: PBD7z-l. 7fr.).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием вычисления показателя экстенсивности и показателя наглядности, оценка достоверности относительных величин (показателей), критерий Стьюдента —t, U- критерия Манна-Уитни.

Анализ результатов одноэтапных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке у больных с холедохолитиазом и механической желтухой.

При анализе истории болезни больных с холедохолитиазом и механической желтухой, находящихся на лечении в областной клинической больнице в период с 2006 по 2010 гг., выявлено, что одноэтапные эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке выполнены 106 (42,4%) пациентам.

Одноэтапное эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке при холедохолитиазе и механической желтухе подразумевает одномоментное удаление конкремента или конкрементов из общего желчного протока во время эндоскопического вмешательства.

Нами установлено, что осложнения в виде острого панкреатита выявлены у 5(4,7%) пациентов. Отечная форма острого панкреатита

выявлена у 3(2,8%) пациентов, а деструктивная форма у 2(1,8%). Других осложнений после одноэтапных эндоскопических вмешательств не отмечено.

Анализ результатов многоэтапных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке у больных с холедохолитиазом и механической желтухой.

При исследовании истории болезни больных с холедохолитиазом и механической желтухой, находящихся на лечении в областной клинической больнице в период с 2006 по 2010 гг., выявлено, что многоэтапные эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке выполнены у 144 (57,6%) пациентов.

Под многоэтапным эндоскопическим вмешательством при холедохолитиазе и механической желтухе подразумевается удаление конкрементов из общего желчного протока в несколько этапов, когда не удается выполнить экстракцию конкрементов во время первого эндоскопического вмешательства. Если во время первого эндоскопического вмешательства не удается канюлировать ампулу большого дуоденального сосочка или катетеризировать дистальный отдел общего желчного протока, то данным пациентам будут выполнять повторные эндоскопические вмешательства с попыткой канюляции ампулы большого дуоденального сосочка и экстракции конкрементов. Данные вмешательства тоже будут отнесены к многоэтапным эндоскопическим вмешательствам.

При анализе многоэтапных эндоскопических вмешательств выявлено, что осложнение имело место у 60 (41,6%). Кровотечение из ПСТ и (или) ПТ-раны выявлено у 21(14,6%) пациента. Острый панкреатит имел место у 12(8,3%) больных. Острый холангит, как осложнение после многоэтапных эндоскопических вмешательств, выявлен у 19 (13,2%) пациентов. Вклинения корзины Дормиа в желчных протоках выявлены у 3(2,08%).

Острый панкреатит, как осложнения многоэтапных эндоскопических вмешательств, выявлен у 12(8,3%) больных. Отечная форма острого панкреатита была у 3(2,08%) больных, а деструктивная форма имела место у 5(3,5%) пациентов. Сочетания острого панкреатита и кровотечения из ПСТ-раны выявлены у 4(2,7%) больных. Деструктивная форма острого панкреатита с сочетании с кровотечением из ПСТ- раны выявлена у 2(1,4%) больных, а отечная форма острого панкреатита в сочетании с кровотечением из ПСТ- раны имела место у 2(1,4%) пациентов.

При анализе причин развития острого холангита после многоэтапных эндоскопических вмешательств установлено, что данное осложнение развивалось у 19(13,2%) пациентов с множественными конкрементами общего желчного протока. Когда во время первого эндоскопического вмешательства при множественных конкрементах общего желчного протока удаляют не все конкременты, а только часть, то микрофлора тонкой кишки попадает в желчные пути во время манипуляции, а оставшиеся конкременты затрудняют отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, создаются оптимальные условия для размножения бактерий, что и приводит к развитию холангита. Нужно отметить, что при крупных единичных конкрементах общего желчного протока тоже могут развиваться острые холангиты, но только тогда, когда экстракция конкремента не удается или когда выполняют механическую литотрипсию с частичной экстракцией конкрементов. При выполнении механической литотрипсии образуются множественные осколки, которые не всегда удаляются полностью.

Сравнительный анализ осложнений после одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательств.

При анализе одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательств установлено, что после одноэтапных эндоскопических вмешательств осложнения развились у 5 (4,7%) больных, а после многоэтапных эндоскопических вмешательств у 60 (41,6%) пациентов. Переход от одноэтапного эндоскопического вмешательства к открытым оперативным вмешательствам выявлен у 2 (1,8%)больных, а переход от многоэтапных эндоскопических вмешательств к открытым оперативным вмешательствам выявлен у 36 (25%). Проведена оценка достоверности относительных величин у пациентов с одноэтапными и многоэтапными эндоскопическими вмешательствами. Если количество одноэтапных эндоскопических вмешательств 106 (42,4%), а осложнения после одноэтапных эндоскопических вмешательств выявлены у 5 (4,75), тогда Р= 4,7 %, а шр=±2,04%. Таким образом, средняя ошибка показателя 4,7 %±2,04%.

При определении средней ошибки показателя у пациентов, которым было выполнено многоэтапные эндоскопические вмешательство, установлено, что Р= 41,6%, а шр=±4,1%. Таким образом, средняя ошибка показателя 41,6%±4,1%. При определении достоверности разности показателей (критерии Стьюдента - 1=Р 1 -Р2/лЛп 12+щ22) выявлено, что 1= 7,5.

Таким образом, в данном случае различие между средними величинами следует считать статистически достоверным, так как t>2. Различие следует считать существенным, достоверным, доказанным с вероятностью (Р<0,001).

Профилактика кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке при холедохолитиазе

Все пациенты (250 человек) с холедохолитиазом и механической желтухой условно были разделены на три группы: I группа: пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 3079 мкмоль/л (50 человек); II группа: пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 80-249 мкмоль/л (139 человек); III группа: пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 250—720 мкмоль/л (61 человек).

В течение 24 часов больным выполнялось эндоскопическое вмешательство в объеме: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), экстракция конкрементов.

Кровотечение отмечалось в 21 (8,4 %) случае. Все больные с кровотечениями из ПСТ-раны были разделены на две группы: I — пациенты, у которых кровотечение из ПСТ-раны возникло во время эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке (БДС); II — пациенты, у которых кровотечение из ПСТ-раны возникло через 24-48 часов после эндоскопического вмешательства. Данная группа была разделена на две подгруппы: IIA подгруппа: пациенты, у которых при ФЭГДС выявлено продолжающееся кровотечение из ПСТ-раны; IIB подгруппа: пациенты, у которых во время ФЭГДС выявлено состоявшееся кровотечение из ПСТ-раны.

При исследовании данных групп и подгрупп выявлено, что в I группе кровотечение из ПСТ-раны во время эндоскопического вмешательства возникло у трех (1,2 %) пациентов. У двух (0,8 %) пациентов кровотечение было остановлено с помощью коагуляции, а у одного (0,4 %) пациента после открытого оперативного вмешательства.

В подгруппе IIA у 5 (2 %) пациентов кровотечение остановлено после открытого оперативного вмешательства, а у трех (1,2 %) — путем коагуляции папиллотомной раны в сочетании с гемостатической терапией.

При помощи гемостатической терапии кровотечение из ПСТ-раны удалось остановить у четырех (1,6 %) больных. Состоявшееся кровотечение из ПСТ-раны выявлено у 4 (1,6 %) пациентов.

Летальный исход констатирован у двух (0,8 %) пациентов. При анализе причин летальных исходов установлено, что во время ФЭГДС кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки ошибочно было принято за кровотечение из ПСТ-раны. Больным выполнено открытое оперативное вмешательство в объеме: лапаротомия, холедохотомия, дуоденотомия, прошивание ПСТ-раны. У данных пациентов во время первого эндоскопического вмешательства конкрементов в общем желчном протоке не обнаружено. Вероятно, имелось самостоятельное отхождение конкрементов до эндоскопического вмешательства. Больные погибли от продолжающегося кровотечения из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

При анализе истории болезни пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой выявлено, что у 133 (53,2 %) пациентов длина ПСТ-раны составляла от 0,5 до 1 см, а у 87 (34,8 %) пациентов от 1 до 1,5 см. У 9 (3,6 %) пациентов длина ПСТ-раны была от 1,5 см и более.

Кровотечение из ПСТ-раны возникло у 15 (6 %) пациентов. У 7 (2,8 %) из них длина ПСТ раны составила от 0,5 до 1 см, а у 8 (3,2 %) пациентов от 1 до 1,5 см. Кровотечение из ПСТ-раны выявлено у 6 (2,4 %) пациентов. У четырех (1,6 %) длина ПСТ- раны составила от 0,5 до 1 см, а у двух (0,8 %) пациентов от 1 до 1,5 см.

На основании собственного исследования нами установлено, что причиной кровотечения из ПСТ-раны у больных второй группы являются конкременты, которые при самостоятельном отхождении из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку вызывают кровотечения из ПСТ- раны, поэтому даже при дозированных повторных папиллосфинктеротомиях возникают кровотечения.

Нами впервые предложен способ профилактики кровотечения из ПСТ-раны при холедохолитиазе. Имеется патент на изобретение № 2458636 «Способ профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после многоэтапной эндоскопической операции при холедохолитиазе». Он заключается во временной установке стента в дистальный отдел холедоха на 2-4 дня при многоэтапных эндоскопических операциях.

Эндоскопическую операцию по поводу холедохолитиаза начинали с катетеризации ампулы большого дуоденального сосочка (БДС). После катетеризации выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). Далее с помощью дугового папиллотома выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Если не удавалось извлечь все конкременты, то операцию заканчивали стентированием дистального отдела холедоха с помощью стента Biliary Stents, Pigtail Type, Model: PBD7z-l. 7fr. Многоэтапная эндоскопическая операция с установкой дистального стента холедоха (Biliary Stents, Pigtail Type, Model: PBD7z-l. 7fr.) выполнена 35 пациентам. Ни у одного больного кровотечения из ПСТ-раны не было. Пациентов, которым во время эндоскопического вмешательства не удалось катетеризировать общий желчный проток даже после ЭПТ, необходимо отнести в группу риска. Им необходимо выполнить ФЭГДС через 5-6 часов после эндоскопического вмешательства.

Способ профилактики развития острого панкреатита после выполнения диагностической и лечебной эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

При ретроспективном исследовании историй болезни пациентов, находящихся на лечении в клинике хирургии и онкологии ФПК и ППС на базе областной клинической больницы г. Саратова в период с 2006 по 2010 г., эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) была выполнена у 385 пациентов. Исследование производилось пациентам с холедохолитиазом, механической желтухой и подозрением на холедохолитиаз.

Все пациенты (385 человек) условно были разделены на две группы: 1) пациенты с холедохолитиазом и механической желтухой (250 человек); 2) пациенты с подозрением на холедохолитиаз (135 человек)

Острый панкреатит как осложнение ЭРПХГ выявлен у 25 (6,5 %) пациентов. Возраст пациентов составлял от 21 до 67 лет. 17 из 25 пациентов были женщины. Клинические признаки осложнения появились спустя 6-48 часов после вмешательства. У 6 (1,5 %) пациентов выявлена отечная форма острого панкреатита. Деструктивный панкреатит развился у 10 (2,6 %) пациентов, острый панкреатит в сочетании с кровотечением из папиллосфинктеротомической раны у 4 (1,03 %) пациентов. Панкреатогенный шок с летальный исход констатирован у 5 (1,3 %) пациентов.

При анализе истории болезни пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой выявлено, что у 40 (16 %) пациентов панкреат-амилаза крови была повышена до эндоскопического вмешательства. 17 (6,8 %) пациентам с повышенной панкреат-амилазой крови до эндоскопического вмешательства были выполнены: ЭРПХГ, эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), экстракция конкрементов. У всех пациентов после эндоскопического вмешательства возник острый панкреатит. 23 (9,2 %) пациентам с повышенной панкреат-амилазой крови во время эндоскопического вмешательства выявили вколоченный камень большого дуоденального сосочка, и поэтому были выполнены: ЭПТ, экстракция конкремента, эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), ЭПСТ, экстракция оставшихся конкрементов.

Таким образом, рентгеноконтрастный препарат не попадал в вирсунгов проток. Ни у одного пациента острый панкреатит не возник.

Во время ЭРПХГ у пациентов первой группы использовались следующие рентгеноконтрастные препараты: Омнипак 300, Ультравист 300, Урографин 76 % и Ксенетикс 350. Данные рентгеноконтрастные препараты разбавлялись стерильной водой (1:1).

Таким образом, у 91 (36,4%) пациента при использовании 40 мл рентгеноконтрастного препарата, острый панкреатит развился только у 6(2,4%) пациентов, а у 159 (63,6%) пациентов при ведении 20 мл рентгеноконтрастного препарата острый панкреатит имело место у 11(4,4%). Из этого следует, что объем вводимого рентгеноконтрастного препарата не влияет на развития острого панкреатита, так как острый панкреатит развивался, как у пациентов, которым вводили 40 мл, так и у пациентов, которым вводили 20 мл рентгеноконтрастного препарата.

Выявить зависимость между использованием различных рентгеноконтрастных препаратов и развитием острого панкреатита не представляется возможным, так как данные препараты применяли в неравных количествах.

При анализе истории болезни пациентов с подозрением на холедохолитиаз выявлено, что острый панкреатит после эндоскопического вмешательства был у 8 (5,9 %) пациентов. Панкреат-амилаза крови до эндоскопического вмешательства была повышена у 10 (7,4 %) пациентов. 8 (5,9 %) пациентам с повышенной панкреат-амилазой крови до эндоскопического вмешательства была выполнена: ЭРПХГ. У всех

пациентов после эндоскопического вмешательства возник острый панкреатит. 2 (1,5 %) пациентам с повышенной панкреат-амилазой крови до эндоскопического вмешательства была выполнена ЭПТ, так как не удавалось канюлировать ампулу большого дуоденального сосочка, а после выполнено ЭРХГ. Ни у одного пациента острый панкреатит не возник. Панкреатогенный шок с летальным исходом констатирован у 5 (1,3 %) человек. У пациентов с повышенной панкреат-амилазой крови до эндоскопического вмешательства, у которых после ЭРПХГ развился острый панкреатит, уровень общего билирубина был выше 25 мкмоль/л, что и послужило показанием к эндоскопическому вмешательству.

Таким образом, на фоне повышенной панкреат-амилазой крови до эндоскопического вмешательства было выполнено ЭРПХГ, что и послужило причиной развития острого панкреатита.

Во время ЭРПХГ у пациентов второй группы использовались следующие рентгеноконтрастные препараты: Омнипак 300, Ультравист 300, Урографин 76 % и Ксенетикс 350. Данные рентгеноконтрастные препараты разбавлялись стерильной водой (1:1).

Таким образом, у 36 (26,6%) пациентов при использовании 40 мл рентгеноконтрастного препарата, острый панкреатит развился только у 2(1,5%) пациентов, а у 99 (73,3%) пациентов при ведении 20 мл рентгеноконтрастного препарата острый панкреатит имело место у 6 (4,4%). Из этого следует, что объем вводимого рентгеноконтрастного препарата не влияет на развития острого панкреатита, так как острый панкреатит развивался, как у пациентов, которым вводили 40 мл, так и у пациентов, которым вводили 20 мл рентгеноконтрастного препарата.

Выявить зависимость между использованием различных рентгеноконтрастных препаратов и развитием острого панкреатита не представляется возможным, так как и в данной группе, препараты применяли в неравных количествах.

Появление или усиление абдоминального болевого синдрома и повышение уровня амилазы крови не менее, чем в три раза после вмешательства, расценивают как развитие панкреатита после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) (Брискин, Б. С. 2005; Балалыкин, А.С. 2004; Вотьев, И. В. 2011; Габриэль, С. А. 2012; Нечитайло, М.Е.2005; Ревякин, В. И. 2006; Соколов, А. А. 2000;

Тарасенко, С. В. 2011; Чихачев, А.М. 2002; Enns, R. 2002; Freeman, М. L. 2005; Hammarstrom, L. Е. 1997; Kroh, М. 2008)

Однако нами установлено, что острый панкреатит после ЭРПХГ развивался только у пациентов с высоким уровнем панкреат-амилазы крови ещё до ЭРПХГ. Из этого следует, что трактовка развития острого панкреатита после ЭРПХГ неверна. В первой группе панкреат-амилаза крови до эндоскопического вмешательства повышалась за счет таких факторов, как:

— вколоченный камень терминального отдела общего желчного протока;

— множественные конкременты общего желчного протока в сочетании с гнойным холангитом, который препятствует оттоку желчи и панкреатического сока;

— гнойная пробка в устье большого дуоденального сосочка.

Во второй группе панкреат-амилаза до эндоскопического вмешательства повышалась за счет обострения хронического панкреатита, на что указывает увеличение уровня панкреат-амилазы и общего билирубина крови, при отсутствии конкрементов в внепеченочных желчных протоках. Увеличение уровня билирубина при обострении хронического панкреатита происходит за счет того, что терминальный отдел общего желчного протока (интрамуральный отдел) проходит через ткань головки поджелудочной железы, а при патологических процессах в ткани поджелудочной железы происходит сдавление данного отдела общего желчного протока и соответственно увеличение уровня билирубина.

На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Имеется патент на изобретение № 2475191 «Способ профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной

панкреатохолангиографии». Он заключается в том, чтобы у всех пациентов перед эндоскопическим вмешательством исследовали панкреат-амилазу крови. При увеличении панкреат-амилазы крови выше 50 Ед/л эндоскопическое вмешательство начинают с папиллотомии с помощью игольчатого папиллотома, в результате чего обнажаются устья вирсунгова и общего желчного протоков. Катетеризируют устье общего желчного протока и выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию. В результате

контрастное вещество не попадает в вирсунгов проток и не вызывает развитие острого панкреатита.

За 2010 - 2011 гг. такая методика была использована в клинике у 25 пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой, у которых перед ЭРПХГ панкреат-амилаза крови была выше 50 Ед/л. Всем пациентам было выполнено эндоскопическое вмешательство по предложенному способу. Ни у одного пациента острый панкреатит не возник.

При анализе причин, приводящих к развитию кровотечения после ПСТ, были получены факты, которые выходили за рамки хирургии. Данные факты относятся к биохимии, философии и методологии науки.

Случай использования Ad hoc гипотезы для защиты гипотезы

Гипотеза происходит от греческого слова hypothesis — «основание, предположение» (hypo — под, внизу и thesis — положение). По сути дела, гипотеза — это предположение о действительной причине или сущности, лежащей в основе определенного явления или ряда явлений. Можно сказать, что верная гипотеза — это теория в себе. И если она подтверждается экспериментально, то она превращается уже в теорию для нас.

Поскольку теория существует ради обнаружения истины, то наука, если ее цель — поиск истины, не может существовать без теории. А потому можно сказать, что теория — суть науки и ее ядро. Истинное знание в науке должно быть выражено в теоретической форме, в которой адекватно представлено объяснение сущности исследуемой реальности. В самом общем виде научная теория — это форма достоверного научного знания, представляющая собой систему взаимосвязанных утверждений и доказательств и содержащая методы объяснения и предсказания явлений в данной предметной области (Крянева, Ю. В. 2011; Мареева, Е. В. 2010)

Имеется еще одна разновидность гипотез, привлекающая большое внимание философов и ученых. Это так называемые гипотезы ad hoc (для данного случая). Гипотеза ad hoc (от лат. ad hoc — специально, применимо только для этой цели) — гипотеза, предназначенная для объяснения отдельных, специальных явлений, которые невозможно объяснить в рамках данной теории. Для объяснения этого явления данная теория предполагает существование дополнительных неоткрытых условий, с помощью которых объясняется исследуемое явление (Микешина, JI. А. 2005).

Одним из первых, кто ввел понятие ас! Ьос гипотезы, был И. Лакатос. Он вводит это понятие для объяснения феномена существования гипотез, которые, являясь частью теории, предполагают наличие некоторых ещё неизвестных явлений. Это позволяет не отвергать всю теорию из-за наблюдаемого противоречия (Мареева, Е. В. 2010)

Согласно Лакатосу, каждая научно-исследовательская программа, как совокупность определенных теорий, включает в себя: а) «жесткое ядро», состоящее из теории и называемое так потому, что составляет основу научно-исследовательской программы и не может быть изменено; б) «защитный пояс», состоящий из вспомогательных гипотез и обеспечивающий сохранность «жесткого ядра» от опровержений; он может быть модифицирован, частично или полностью заменен при столкновении с контрпримерами; в) нормативные, методологические правила-регупятивы, предписывающие, какие пути наиболее перспективны для дальнейшего исследования («положительная эвристика»), а каких путей следует избегать (« негативная эвристика»),

В 1939 г. впервые был выделен чистый препарат витамина К из растительного продукта и из гниющей рыбной муки. Витамин К необходим для свертывания крови, что связано с его участием в образовании основных компонентов свертывающей системы. Для всасывания витамина К необходимо присутствие в кишечнике желчных солей. Вместе с продуктами гидролиза липидов всасывается жирорастворимый витамин К. С помощью витамина К происходит образование основных компонентов свертывающей системы: фактора II (протромбина), фактора VII (проконвертина), фактора IX (фактор Кристмаса) и фактора X (фактор Стюарта). Многие авторы утверждают, что витамин К частично синтезируется микрофлорой кишечника (Березова, Т.Т. 2007; Кокорина, А. И. 1985; Ребров, В. Г. 2008; Северин, Е. С. 2007).

Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с механической желтухой, находящихся на лечении в областной клинической больнице г. Саратова в период с 2006 по 2010 гг. ЖКБ. Холедохолитиаз, механическая желтуха выявлены у 250 пациентов. У 200 больных уровень билирубина составлял от 80 до 720 мкмоль/л.

При анализе результатов обследования 50 больных, у которых уровень билирубина составлял 30-79 мкмоль/л, выявлено, что у всех пациентов с разными сроками госпитализации в стационар показатели АЧТВ и ПТИ были в пределах нормы.

Постхолецистэктомический синдром (перевязка общего желчного протока или перевязка с полным иссечением общего желчного протока) выявлен у 18 больных в период с 2000 по 2010 гг.

Пациенты (200 человек) с холедохолитиазом и механической желтухой, у которых уровень билирубина составлял от 80 до 720 мкмоль/л, условно были разделены на две группы:

I группа. Пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 80-249 мкмоль/л (139 человек).

II группа. Пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 250-720 мкмоль/л (61 человек).

В первой группе выявлено, что показатели АЧТВ были увеличены, а ПТИ снижены у 44 (22%). При дуоденоскопии желчи в просвете двенадцатиперстной кишки не выявлено у 15 (7,5%).

Во второй группе выявлено, что показатели АЧТВ были увеличены, а ПТИ снижены у 22 (11%). При дуоденоскопии желчи в просвете двенадцатиперстной кишки не выявлено у 12 (6%).

При анализе истории болезни пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (перевязка общего желчного протока или перевязка с полным иссечением общего желчного протока) было выявлено, что у 10 (55,5%) пациентов показатели АЧТВ и ПТИ были в пределах нормы, хотя условия для всасывания витамина К отсутствовали. В течение 14-30 дней желчь не поступала в двенадцатиперстную кишку. За это время пациенты не получали препараты, содержащие витамин К.

В 1929 г. Дам (Баш Н.), сотрудник биохимического института Копенгагенского университета, обратил внимание на тот факт, что у кур и цыплят, питавшихся искусственной пищей, очищенной от холестерина, возникают кровоизлияния в пищеварительном тракте, в мышцах и в подкожной клетчатке. При добавлении в пищу смеси злаков эти явления исчезали. Автор отметил, что антигеморрагический фактор не идентичен уже известным витаминам, и предложил назвать его витамином К.

Жирорастворимый витамин К1, содержащийся в пище, не будет всасываться из-за отсутствия желчи в тонкой кишке, а при недостаточности поступления этого витамина в кровь нарушится выработка печенью протромбина, в результате чего усиливается кровоточивость (Березова, Т.Т. 2007; Кокорина, А. И. 1985; Ребров, В. Г. 2008; Северин, Е. С. 2007).

При анализе истории болезней пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой выявлено, что у 66 (33%) показатели АЧТВ были увеличены, а ПТИ снижены. При дуоденоскопии у данных пациентов желчи не выявлено у 27 (13,5%). Таким образом, у оставшихся 39 (19,5%) пациентов желчь в двенадцатиперстной кишке присутствовала, то есть условия для всасывания витамина К были.

У 25 (12,5%) больных с нормальными показателями АЧТВ и ПТИ при дуоденоскопии желчи не было, то есть условия для всасывания витамина К отсутствовали, хотя показатели АЧТВ и ПТИ были в норме.

Из пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, перевязкой общего желчного протока (или перевязка с полным иссечением общего желчного протока), которые были госпитализированы в стационар в период от 14 до 30 суток, показатели АЧТВ и ПТИ были в норме у 10(55,5%). У данных пациентов желчь не поступала в двенадцатиперстную кишку в течение 14- 30 суток, то есть условия для всасывания витамина К отсутствовали. Нужно отметить, что данные пациенты не получали препараты, содержащие витамин К.

Таким образом, «теория», которая утверждала, что витамин К является антигеморрагическим фактором и что для всасывания витамина К необходимо присутствие желчи, является гипотезой, а не теорией, так как данное предположение не подтверждается фактами.

Явления К-авитаминоза или К-гиповитаминоза возникают очень редко, так как витамин К частично синтезируется микрофлорой кишечника (Березова, Т.Т. 2007; Кокорина, А. И. 1985; Ребров, В. Г. 2008; Северин, Е. С. 2007). Данное утверждение является ad hoc гипотезой, так как нет ни одной научной работы, которая подтверждала бы данное предположение. Неизвестно, какие именно микроорганизмы синтезируют витамин К ? А самое главное, как они синтезируют?.

Выводы

1) Сравнительный анализ одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательств показал, что после многоэтапных эндоскопических вмешательств осложнения развивались значительно чаще (имели место у 60 (41,6%) пациентов). Кровотечение из ПСТ и (или) ПТ- раны выявлено у 21(14,6%) пациента. Острый панкреатит имел место у 17(11,8%) больных. Острый холангит, как осложнение после многоэтапных эндоскопических

вмешательств, выявлен у 19 (13,2%) пациентов. Вклинения корзины Дормиа в желчных протоках выявлены у 3(2,08%).

После одноэтапных эндоскопических вмешательств осложнения в виде острого панкреатита развились у 5(4,7%) пациентов, других осложнений не было.

2. На результаты многоэтапных эндоскопических вмешательств влияют следующие факторы: оставшиеся конкременты после первого эндоскопического вмешательства и повышение панкреат-амилазы крови до эндоскопического вмешательства. На результаты одноэтапных эндоскопических вмешательств влияет следующий фактор: повышение панкреат-амилазы крови до эндоскопического вмешательства.

3. Оставшиеся конкременты после первого эндоскопического вмешательства могут быть причиной развития двух осложнений: холангиты и кровотечения из ПТ или ПСТ —раны. Данные осложнения развивались только у пациентов, которым были выполнены многоэтапные эндоскопические вмешательства. Не всегда эндоскопическое удаление конкрементов из общего желчного протока можно выполнить одним этапом.

Таким больным необходимо выполнять повторную эндоскопическую операцию спустя 2-4 дня. За этот промежуток времени конкременты самостоятельно отходят из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, а в результате травматизации ПТ или ПСТ- раны возникают кровотечения. Холангиты, как осложнения многоэтапных эндоскопических вмешательств, развивались только у пациентов, которым полностью удалить все конкременты во время первого эндоскопического вмешательства не удалось.

4. Повышение панкреат-амилазы крови до эндоскопического вмешательства было выявлено как у пациентов, которым были выполнены многоэтапные эндоскопические вмешательства, так и у пациентов, которым были выполнены одноэтапные эндоскопические вмешательства. На фоне повышения панкреат-амилазы крови выполняли ЭРПХГ, что и приводило к развитию острого панкреатита.

5. Для профилактики развития холангита и кровотечения из ПСТ или ПТ- раны при многоэтапных эндоскопических вмешательствах необходимо установить временный дистальный стент общего желчного протока.

6. При одноэтапных и многоэтапных эндоскопических вмешательствах необходимо исследовать панкреат-амилазу крови. При увеличении панкреат-

амилазы крови выше 50 Ед/л необходимо выполнить ЭРХГ. В результате контрастное вещество не попадает в вирсунгов проток и не вызывает развитие острого панкреатита.

Дополнительные выводы

1) Трактовка развития острого панкреатита после ЭРПХГ является неверным, так как острый панкреатит после ЭРПХГ развивался только у пациентов с высоким уровнем панкреат-амилазы крови ещё до ЭРПХГ.

2) Хронический панкреатит может «перейти» в острый панкреатит, и тогда острый панкреатит становится «искусственным» осложнением хронического панкреатита.

3) Желчные кислоты не участвуют во всасывании витамина К, так как из 66 (33%) больных второй и третьей группы с увеличенными показателями АЧТВ и сниженными показателями ПТИ желчь в двенадцатиперстной кишке была у 39 (19,5%), то есть условия для всасывания витамина К были. У 25 (12,5%) пациентов с нормальными показателями АЧТВ и ПТИ желчи в двенадцатиперстной кишке не было, хотя условия для всасывания витамина К отсутствовали. Пациенты с постхолецистэктомическим синдромом (перевязка общего желчного протока или перевязка с полным иссечением общего желчного протока), у которых в течение 14-30 дней желчь не поступала в двенадцатиперстную кишку, показатели АЧТВ и ПТИ были в пределах нормы у 10 (55,5%), хотя условия для всасывания витамина К отсутствовали.

4) Использование препаратов витамина К при механической желтухе и при кровотечениях нецелесообразно, так как витамин К не влияет на свертывающую систему крови.

5) Таким образом, «теория» влияния витамина К на свертывающую систему крови является гипотезой, которая была «помещена» в «жесткое ядро». Вспомогательной гипотезой в данном случае является предположение о том, что витамин К частично синтезируется микрофлорой кишечника. Причиной, по которой была выдвинута данная ad hoc гипотеза, является отсутствие К-авитаминоза или К-гиповитаминоза у людей.

6) Для того чтобы не использовать Ad hoc гипотезу, необходимо ввести такое понятие, как диапазон теории. При описании определенного явления, когда предположение подтверждается экспериментально и превращается в

теорию, необходимо, чтобы данная теория не распространялась на все явления в целом - это и есть диапазон теории.

Практические рекомендации

1) Пациентов, которым во время эндоскопического вмешательства не удалось катетеризировать общий желчный проток даже после ЭПТ, необходимо отнести в группу риска, так как у них имеется вколоченный конкремент дистального отдела общего желчного протока, который при отхождении может привести к травматизации ПТ-раны и к развитию кровотечения. Данные пациенты должны оставаться под наблюдением дежурного хирурга. Им необходимо выполнить ФЭГДС через 5-6 часов после эндоскопического вмешательства.

2) Для профилактики холангита и кровотечения из ПСТ (ПТ)-раны при холедохолитиазе необходимо начинать эндоскопическую операцию с катетеризации ампулы большого дуоденального сосочка. После катетеризации выполнять эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). Далее с помощью дугового папиллотома выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Если не удается извлечь все конкременты, то операцию заканчивать стентированием дистального отдела общего желчного протока с помощью стента - BiliaryStents, PigtailType, Model: PBD7z-l. 7fr.

3) Всем пациентам до эндоскопического вмешательства необходимо исследовать панкреат-амилазу крови.

4) При увеличении панкреат-амилазы крови выше 50 Ед/л эндоскопическое вмешательство начинать с папиллотомии с помощью игольчатого папиллотома. В результате чего обнажаются устья вирсунгова и общего желчного протоков. Катетеризировать устье общего желчного протока и выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию.

5) Обострение хронического панкреатита является противопоказанием для выполнения ЭРПХГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гоч Е.М., Толстокорое A.C., Карпочев А.Н., Корнилов Т.А., Саркисян 3.0. Благоприятный исход лечения больной с рецидивирующим цистовирсунгокишечным кровотечением //Вестникхирургии.-2011 .-№3. -С. 101-102.1 .Толстокоров A.C., Саркисян 3.0. Влияние гипербилирубинемии на свертывающую систему крови у больных с механической желтухой// Саратовский научно-медицинский журнал.-2012.Т.8-№2.-С 329-332

2.Толстокоров A.C., Саркисян 3.0. Влияние гипербилирубинемии на свертывающую систему крови у больных с механической желтухой// Саратовский научно-медицинский журнал.-2012.Т.8-№2.-С 329-332

3. Толстокоров A.C., Саркисян З.О. Способ профилактики развития острого панкреатита после выполнения диагностической и лечебной эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии// Саратовский научно-медицинский журнал.-2012.Т.8-№3.-С 749-753

4.Толстокоров A.C., Саркисян З.О. Профилактика кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке при холедохолитиазе// Саратовский научно-медицинский журнал.-2012.Т.8-№4.-С 1012-1016

5. Патента на изобретение: №2458636 «Способ профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической раны после многоэтапной эндоскопической операции при холедохолитиазе». 2012.

6.Патента на изобретение: №2475191 «Способ профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии». 2013.

Список сокращений:

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ДГГС - двенадцатиперстная кишка

ОЖП - общий желчный проток

ОКБ - областная клиническая больница

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЖКБ - Жёлчнокаменная болезнь

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛИХ - лапароскопическая интраоперационная холангиография

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЖ - поджелудочная железа

ХП - хронический панкреатит

Подписано в печать 21.10.2013г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 1304 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39