Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

МАРТИНИ! Чиссола Тачикиза

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ НА ФОНЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ 2010

Ярославль-2010

004610811

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Гусев Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ларичев Андрей Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Горский Виктор Александрович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

заседании Диссертационного совета _

государственная медицинская академия Росздрава», 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь

специализированного совета: Румянцева Т.А.

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По сведениям Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 1,5 миллионов операций по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений. В России обращаемость за медицинской помощью по данному заболеванию составляет около 1 миллиона человек в год (Еременко В.П. и др., 1999), а в США -1,2 миллиона (Wu B.U. et al., 2009). Проблемы диагностики, выбора оптимальной тактики и лечения больных с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне желчнокаменной болезни, несмотря на имеющиеся достижения в хирургии, продолжают оставаться актуальными (Fletcher D.R., 2001; Lee J.K. et al., 2008; Catani M., et al., 2009). Оперативное вмешательство при не разрешившейся механической желтухе, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, которая по данным литературы колеблется от 10 до 68%, а при возникновении гнойного холангита -до 75% (Борисов А.Е. и др., 1997).

По многочисленным статистическим данным, основанным на изучении демографических показателей, возрастает число больных пожилого и старческого возраста, страдающих калькулезным холециститом с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей (Шалимов A.A. и др., 1993; Ларичев А.Б. и др., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и др., 2005; Hazzan D. et al., 2003). Случаи холедохолитиаза у пожилых больных чаще, таких осложнений как холангит и панкреатит больше, а выбор оптимальной тактики сложнее, чем у молодых пациентов (Rosenthal R.A., Andersen D.U., 1993; Leandros E. et al., 2007).

Тактика лечения острого холецистита с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей заключается в дооперационном устранении явлений механической желтухи (обычно путем эндоскопической папиллос-финктеротомии) и вторым этапом - выполнение холецистэктомии (Хаджиба-ев A.M. и др., 2009). Однако этому варианту лечения довольно часто препятствует ряд причин - анатомических, тактических, технических, организационных (парапапиллярный дивертикул, выраженный стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, резецированный по Бильрот-И желудок, деформация пилородуоденальной зоны, прогрессирующие воспалительные изменения в желчном пузыре, перитонеальная симптоматика, высокий риск кровотечения при возможной эндоскопической папиллосфинктеротомии, отсутствие возможности проведения эндоскопической ретроградной холангиопан-креатикографии и эндоскопических транспапиллярных вмешательств и т.д.). В подобных ситуациях пациенты подвергаются оперативному лечению и ин-траоперационной коррекции нарушенного желчеотгока (Малярчук В.И. и соавт., 2004; Chung-Ngai Tang, Michael K.W. Li, 2005). Результаты лечения в данной категории пациентов хуже в сравнении с двухэтапной тактикой.

Применение баллонной дилатации в хирургии билиарного тракта в качестве альтернативного вмешательства находит все больше сторонников (Ruiz J, Torres R„ 2001; Husain A. et al., 2001; Андреев А.Л., 2000; Ахаладзе Г.Г. 2003). Литературные данные, посвященные эндобилиарной баллонной дилатации при нарушении проходимости внепеченочных желчных путей, свидетельствуют о следующем. Данный метод является относительно новым в хирургии желчных путей. В основном имеются единичные сообщения о применении различных вариантов эндобилиарной баллонной дилатации [Рухледа

H.В. и соавт., 1996; Nakazawa Т. et al., 1999; Freeman M.L., et al., 2001]. Эндо-билиарная баллонная дилатация в настоящее время применяется в качестве альтернативного метода лечения внутрипротоковой патологии, когда другие варианты по каким-либо причинам неосуществимы. Непосредственные результаты сопоставимы с результатами эндоскопической папиллосфинктеро-томии. При этом, разноречив характер осложнений. Практически отсутствуют данные об отдаленных результатах. В связи с этим Binmoeller K.F., Scyafer T.W., (2001), Bergman JJ. et al., (2001) рекомендуют сдержанно относиться к рентгенэндобилиарной баллонной дилатации. Эндобилиарная баллонная дилатация нуждается в «накоплении опыта», разработке и совершенствовании методики, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - оценить возможность использования различных вариантов лечения нарушения проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

I. Определить место интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации в хирургической тактике восстановления проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить состояние внепеченочных желчных путей в раннем и отдаленном периодах после баллонной дилатации с использованием ультразвукового сканирования, дуоденоскопии, холангиоманометрии и холангио-графии.

3. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов определить эффективность интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей.

4. Сравнить возможности эндоскопической папиллосфинктеротомии, баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и традиционных вмешательств путем холедохотомии по эффективности устранения внутрипротоковой патологии при остром холецистите с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования оценены непосредственные и отдаленные результаты применения баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые на основании сравнительного анализа определена эффективность интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром холецистите с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору оптимального вида вмешательства в зависимости от характера внутрипротоковой патологии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые обоснована возможность сочетанного использования различных вариантов лечения острого холецистита с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

Применение интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки при нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет осуществлять одно-этапное восстановление пассажа желчи при стенотических изменениях терминального отдела общего желчного протока, единичном холедохолитиазе. Разработанные способы баллонной дилатации («Способ интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Рационализаторское предложение №2415 от 6.02.06. ИвГМА». Авторы: Мартинш Ч.Т., Гусев A.B. «Способ лапароскопически ассистированной баллонной дилатации БСДПК». Рационализаторское предложение №2426 от 10 мая 2006 ИвГМА. Авторы: Мартинш Ч.Т., Гусев A.B.), а так же «баллонный катетер с метками» (патент на полезную модель № 57123 от 07,03.2006 г. Авторы: Гусев A.B., Мартинш Ч.Т.) повышают эффективность лечения указанной патологии как при традиционных операциях путем лапаротомии и холедохото-мии, так и при лапароскопических вмешательствах, а так же чресфистульно по наружному дренажу внепеченочных желчных путей («Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей». Рационализаторское предложение №2414 от 6.02.06. ИвГМА. Авторы: Мартинш Ч.Т., Гусев A.B.).

Положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки является эффективным методом лечения холедохоли-тиаза и стенотических поражений терминального отдела общего желч-

ного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста.

2. Отличительной особенностью баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки является зависимость ее эффективности от количества конкрементов в желчных протоках. Наибольшая эффективность отмечена при количестве конкрементов не более 4.

3. При размере конкрементов гепатикохоледоха до 9 мм, а также при наличии непротяженного стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, результаты эндоскопической лапиллосфинкгеротомии и баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки сопоставимы. При этом результаты традиционной холедохолитотомии не зависят от параметров холедохолитиаза, в то время как при наличии стено-тических изменений терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки результаты традиционной холедохотомии на 25% хуже.

4. Баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки эффективна при невозможности выполнения ретроградных эндоскопических транспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств.

Практическое внедрение

Метод интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации в лечении нарушений проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, внедрен в практику хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иваново, МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иваново, НУЗ Отделенческая больница на станции Иваново ОАО РЖД г. Иваново. Опубликованы 2 информационных письма для врачей: «Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей», «Антеградная па-пиллосфинктеротомия».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: «День науки 2006, 2007, 2008» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» г. Иваново; Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» Москва 27-29 марта 2006г; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» г. Киров, 26-27 октября 2006 г; на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» 14 - 15 мая 2007 г. в г. Ярославле; Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» 30 марта 2007г, г. Витебск, Республика Беларусь; Межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития хирургической научной школы в ИвГМА» (Иваново-Ярославль-Владимир) г. Иваново, 23.10.2007г.; XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 17-19 сентября 2008 года, г. Казань; I съезде Российского об-

щества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» 5-7 ноября 2008 года (г. Геленджик); межкафедральной конференции Ивановской государственной медицинской академии 19 апреля 2010 г; межкафедральной конференции Ярославской государственной медицинской академии 04 мая 2010 г.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 79 отечественных и 83 иностранных источников. Текст диссертационной работы поясняют 26 таблиц, 26 рисунков.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 20 работ, из них - 7 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций, 3 рационализаторских предложения, получен 1 патент на полезную модель.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Результаты лечения нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, мы изучили у 115 пациентов. Все больные находились на обследовании и лечении в хирургическом отделении МУЗ «7 городская клиническая больница» г. Иваново, хирургическом отделении отделенческой больницы на станции Иваново ОАО РЖД (базы кафедры общей хирургии, анестезиологии, реаниматологам и интенсивной терапии ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава) в период с 2003 по 2007 гг.

Наша работа направлена в первую очередь на улучшение результатов лечения тех больных, кому по тем или иным причинам дооперационное эндоскопическое устранение внутрипротоковой патологии (путем проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, эндоскопической папиллосфинктеротомии) не удалось выполнить.

Для оценки эффективности предлагаемых методов лечения всех больных мы разделили на три группы, сравнимые по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии.

I группа (контрольная группа) - 25 пациентов, кому в лечении нарушений проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита применялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, то есть была использована двухэтапная тактика лечения. Данную группу мы выделили для сравнительного анализа результатов баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и эндоскопической папиллосфинктеротомии.

И группа (группа сравнения) - 42 пациента, оперированных по поводу нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне дест-

руктивного холецистита традиционными методами (холецистэктомия, холе-дохотомия, холедохолитотомия, бужирование зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование внепеченочных желчных протоков). В данной группе применялась одноэтапная тактика лечения острого холецистита с доброкачественным поражением внепеченочных желчных путей.

III группа (основная) - 48 пациентов, оперированных по поводу нарушений проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита с применением интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В данной труппе также применялась одноэтапная тактика лечения острого холецистита с доброкачественным поражением внепеченочных желчных путей.

В соответствие с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения мы изучали результаты лечения среди пациентов пожилого возраста (60-74 лет), старческого возраста (75-89 лет). Долгожителей (старше 90 лет) с изучаемой патологией не было. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, пол 60-74 лет 75-89 лет Итого

I группа М 7 (28%) 4(16%) 11(44%)

Ж 10(40%) 4(16%) 14 (56%)

II группа м 9 (21,4%) 1 (2,4%) 10 (23,8%)

ж 25 (59,5%) 7(16,7%) 32 (76,2%)

III группа м 10 (20,8%) 4 (8,4%) 14(29,2%)

ж 25 (52%) 9(18,8%) 34 (70,8%)

В таблице: М - мужчины, Ж - женщины.

Среди обследованных пациентов было 35 мужчин (30,4%) и 80 женщин (69,6%). Средний возраст больных составил 70,5±6,1 год. Статистически значимые отличия между сравниваемыми группами по возрасту и полу отсутствуют (Р<0,1).

Всем больным проведен достаточный комплекс обследований для установления диагноза, оценки результатов лечения, включая лабораторные исследования крови и мочи, фиброгастродуоденоскопию, дуоденоскопию, ин-тра- и послеоперационные холангиографии, дуоденоманометрию, холангио-манометрию, ультразвуковое сканирование, лапароскопию, холедохоскопию (в группе III) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (в группе I).

Основными причинами отказа от эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатикографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в группах II и III явились экстренность операции (35,4±6,9% в третьей группе и 45,2±7,7% во второй группе, t=0,95), технические причины (25±6,3% и 16,7±7,6% соответственно, t=0,98) и неустановленные показания в предоперационном периоде (18,8±5,6% и 7,1±4% соответственно, t=l,7).

Наиболее часто пациенты были оперированы по поводу острого флег-монозного холецистита (в III группе - 70,8±6,6%, во И группе - 69,1±7,1%). Гангренозный холецистит отмечен в III группе в 29,2±6,6%, во II группе в 30,9±7,1%. Статистических отличий по форме острого холецистита между основной группой и группой сравнения не выявлено (Р>0,2). В обеих группах в большинстве случаев преобладал флегмонозный характер воспаления в желчном пузыре при наличии доброкачественной внутрипротоковой патологии. В первой группе (контрольной) в связи с предпринятой двухэтапной тактикой лечения холецистэктомия была выполнена лишь 6 больным. Остальные пациенты после этапа эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии были выписаны из стационара без оперативного лечения. В таблице 2 представлен характер внутрипротоковой патологии при деструктивном холецистите в трех группах пациентов.

Таблица 2

Характер внутрипротоковой патологии при деструктивном холецистите

Характер внутрипротоковой патологии I группа II группа III группа

п % п % п %

Холедохолитиаз 20 80 30 71,4 32 66,7

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки 5 20 10 23,8 14 29,2

Протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока 2 4,8 2 4,1

Всего 25 100 42 100 48 100

При деструктивном холецистите холедохолитиаз в группе III встречался в 66,7±6,7%, в группе II - 71,4±7%, в I группе - 80±8% (t= 1,26 при Р>0,2); стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки в группе III встречался в 29,2±6,5%, в группе II - 23,8±6,6%, в группе I - 20±8% (t=0,9 при Р>0,2); протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока в группе III встречалась в 4,1±2,8%, в группе II - 4,8±3,3% (t=0,16 при Р>0,2). В группе I наличие протяженной стриктуры терминального отдела общего желчного протока являлось противопоказанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии ввиду высокого риска повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием забрюшинной флегмоны, поэтому подобные наблюдения отсутствуют. Таким образом, по характеру внутрипротоковой патологии достоверных различий между основной группой и группами сравнения не выявлено.

На особенности клинической картины, тактики и выбора оптимального метода лечения немало важное влияние оказывает выраженность сопутствующей патологии. Наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (75±б,3% в третьей группе, 85,7±5,4% во второй группе, 64±9,6% в первой

группе, Р>0,1) и гипертоническая болезнь (79,1±5,9%, 71,4±7% и 72±9% соответственно, Р>0,2). При этом наиболее часто встречалось одновременное сочетание сопутствующей патологии двух систем, что в группе III составило 66,7±5,8%, в группе II - 58,5±7%, в группе I - 44±9,9%, Р>0,2.

Таким образом, исследуемые группы пациентов достоверно сравнимы по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии.

Среди методов лечения, которые были использованы в основной (третьей) группе пациентов мы применяли разработанные нами «Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей», «Способ интраоперацион-ной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки», «Способ лапароскопически ассистированной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки» - удостоверения на рационализаторские предложения №2414, 2415, 2426 от 2006г, выданы ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и «баллонный катетер с метками для интраоперационной эндобилиарной дилатации» -патент на полезную модель №57123 от 07.03.2006г выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

Предложенное устройство схематически представлено на рисунке 1а, а его изображение на рисунке 16 и состоит из баллонного катетера (рисунок 1а (1)), рентген-позитивных меток в баллоне (рисунок 1а (2)) и кольцевых меток на катетере (рисунок 1а(3)).

Рис. 1. Баллонный катетер с метками для интраоперационной баллонной дилатации: а - схема, б - внешний вид

В группе II (как и в основной группе) использована одноэтапная тактика лечения и применялись традиционные оперативные вмешательства: холеци-стэктомия с холедохотомией, ревизией, холедохолитотомией, санацией, бу-жированием зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием внепеченочных желчных протоков. Отличительной особен-

а

б

ностью характера вмешательств между группами II и III является то, что в группе III применялась интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а в группе II - его бужированис. В группе I применена двухэтагшая тактика с использованием эндоскопической па-пиллосфинктеротомии.

Для обработки данных применяли аналитический пакет программ Microsoft Excel 2007 для Windows. Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с использованием методик медико-биологической статистики, описанных Вальвачев Н.И., Римжа М.И. (1989), Glanz S.A. (1999). Использовали параметрические критерии: критерий Стыодента (t) для зависимых выборок при нормальном распределении количественных признаков, вычисление средних значений (ц), средних квадратичных отклонений (о2). Ввиду того, что часть анализируемых признаков не имела нормального распределения, применялись непараметрическис методы сравнения: критерий х2 (с поправкой Йейтса при таблице 2x2 и поправкой Бонферони при повторных сравнениях) при исследовании признаков в двух и более группах, при небольшом числе наблюдений - одно- и двусторонний вариант точного критерия Фишера (Р), критерий Уилкоксона (W) при исследовании порядковых признаков в одной группе, критерий Крускала-Уолиса (И) для сравнения порядковых признаков в трех группах (обобщенный критерий Маниа-Уитни), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs ) для исследования связи признаков. Достоверность различий принята при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По тяжести состояния пациентов, длительности заболевания и клинической симптоматике при обращении в хирургический стационар статистически достоверных отличий между сравниваемыми группами не выявлено (Р>0,5).

В таблице 3 приведены средние лабораторные показатели по группам.

Таблица 3

Средние лабораторные показатели но группам

Лабораторный показатель (сдишща измерения) I группа _ÍH±«)__ II группа 0»±в)._... III группа

Лейкоцитоз (х109/л) 12,9±1,8 13,4±3,6 15±4,1

Ускоренная СОЭ (мм/ч) 40,8±11,5 37,9±15,3 35±4,4

Повышение ACT (мкмоль/л) 1,3±0,4 1,4±0,4 1,4±0,5

Повышение АЛТ (мкмоль/л) 1,9±0,7 1,7±0,5 1,б±0,4

Гипопротромбинемия (%) 73,3±4,6 72,7±4,3 75,5±0,5

Повышение щелочной фосфа-тазы (Е/л) 433,б±28б,4 472,3±12б,2 452,8±156,2

Гипербилирубинемия (мкмоль/л) 127,б±83,4 83,3±60,5 68,3±55

Гиперамилазурия (мг/мл ч) 116,7±29,9 128,7±32,3 119,3±27,2

По средним лабораторным показателям отсутствуют достоверные отличия между сравниваемыми группами: критерий Крускала-Уоллиса Н=0,498 при Р>0,5.

Мы не выявили статистически значимых отличий в характере выявленной при ультразвуковом сканировании патологии в исследуемых группах больных (критерий х2 =14,92 при уровне значимости Р>0,5; критическое значение критерия у; при Р<0,05 и у=20 должно быть не менее 31,41).

Диагностическая чувствительность ультразвукового сканирования в определении размеров конкрементов внепеченочных желчных протоков составила 70,5%. Небольшие по размеру конкременты гепатикохоледоха выявить при ультразвуковом сканировании достаточно сложно, а нарушение пассажа желчи наблюдается даже при диаметре общего желчного протока до 0,7 см.

Диагностическая чувствительность ультразвукового сканирования в выявлении острого воспалительного процесса в желчном пузыре составила 96,4%. Диагностическая чувствительность ультразвукового сканирования в выявлении внутрипротоковой патологии на фоне острого калькулезного холецистита составила 61,1%, диагностическая специфичность - 66,7%, диагностическая эффективность - 63,9%, прогностическая ценность положительного результата - 98,5%, прогностическая ценность отрицательного результата - 4,6%. Таким образом, несмотря на высокую чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острого холецистита, оно не обладает достаточно высокой информативностью в выявлении причины нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Статистически значимых различий между группами по характеру выявленной при фиброгастродуоденоскопии патологии не выявлено (точный критерий Фишера Р=0,3299).

Достоверные отличия между сравниваемыми группами по характеру выявленной при лапароскопии патологии отсутствуют (критерий =0,118 при уровне значимости Р>0,5; критическое значение критерия при Р<0,05 должно быть не менее 5,991).

Таким образом, на основании межгруппового сравнительного статистического анализа мы не выявили статистически значимых отличий между исследуемыми группами пациентов по характеру изменений, выявленных при лабораторной и инструментальной диагностике.

При использовании интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки достоверно повышается возможность осуществления внутрипротоковых вмешательств через культю пузырного протока (критерий х2 с поправкой Иейтса равен 5,19 при уровне значимости 0,025).

Сравнительный анализ эффективности интраоперационной диагностики внутрипротоковой патологии подтверждает отсутствие различий между

группами (27,1±6,4% в третьей группе и 21,9±6,4% во второй группе, 1=0,57 при Р<0,2).

У больных острым калькулезным холециститом, осложненным нарушением проходимости внепеченочных желчных путей, при не возможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, установить причину нарушения желчеоттока в предоперационном периоде затруднительно, в связи с малой информативностью ультразвукового сканирования, фиброгастродуоденоскопии, лапароскопии. В подобных ситуациях лишь интраоперационная диагностика наиболее эффективна в выявлении внутрипротоковой патологии.

Диагностическая чувствительность интраоперационной холангиографии в выявлении внутрипротоковой патологии при нарушении проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита, составила 81% (что на 19,9% выше в сравнении с диагностической чувствительностью ультразвукового сканирования в выявлении внутрипротоковой патологии), прогностическая ценность положительного результата - 98,7%.

Изменения желчных протоков после баллонной дилатации

Результаты интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки мы изучали с использованием дуоденоскопии, холангиоманометрии, чресфистульной холангиографии.

При дуоденоскопии в момент проведения процедуры баллонной дилатации каких-либо патологических изменений со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки не выявлялось. До 3 суток определялись умеренные петехиальные кровоизлияния зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гиперемия и отечность сосочковой зоны. Клинических проявлений, дискомфорта с этим связанного, у больных не было. При этом устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки в первые сутки после дилатации 5-6 мм, атонично. После 7 суток воспалительные изменения регрессировали, а устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки 4 мм.

При холангиоманометрии интраоперационно после баллонной дилатации внутрипротоковое давление в среднем составляло 66,4±2,9 мм.вод.ст. вне зависимости от причины нарушения пассажа желчи и таким образом уменьшалось в среднем на 245,3 мм.вод.ст. в сравнение с исходным. Восстановление нормального внутрипротокового давления и амплитудных сокращений сосочка происходит к 6-7 суткам после баллонной дилатации.

Результаты чресфистульной холангиографии подтверждают данные динамической холангиоманометрии, свидетельствующие об адекватной проходимости терминального отдела общего желчного протока и отсутствии его стенотических изменений после баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, данные визуального осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при дуоденоскопии, результаты динамической гидрав-

лической холангиоманометрии и чресфистульной холангиографии позволяют сделать заключение, что баллонная эндобилиарная дилатация не вызывает грубых макроскопических изменений желчных путей, вызывает постдилата-ционную временную (до 2 суток) атонию сфинктерного аппарата сосочка и ведет к снижению внутрипротокового давления, с последующей (к 6-7 суткам) его нормализацией, восстанавливает адекватную проходимость желчных протоков, сохраняя функциональную активность сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Сравнительный анализ непосредственных результатов эндобилиарной баллонной дилатации

При использовании интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки неэффективными вмешательства были лишь при количестве конкрементов гепатикохоледоха более четырех. Сравнивая полученные результаты с результатами эндоскопической папиллос-финктеротомии - мы не выявили статистически значимых различий зависимости эффективности сфинктеротомии от количества конкрементов в желчных протоках (точный критерий Фишера Р=0,6367). Кроме того, также не было выявлено статистической зависимости эффективности сфинктеротомии от единичного или множественного холедохолигиаза (Р=0,9259), то есть количество конкрементов статистически не влияет на результаты папиллос-финктеротомии, в отличие от полученных данных при использовании баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Сравнивая непосредственные результаты баллонной дилатации с эндоскопической папиллосфинктеротомией в зависимости от размера конкрементов гепатикохоледоха выявлено, что неэффективные вмешательства возникали одинаково часто при размере конкрементов более 9 мм (Р=0,0288).

Между сравниваемыми группами отсутствуют статистически значимые отличия по вероятности развития как острого панкреатита, так и бессимптомной гиперамилазурии (t=l,49 при Р>0,2; точный критерий Фишера -Р=0,184), Таким образом, характер транспапиллярного вмешательства не влияет на риск развития осложнений со стороны поджелудочной железы.

В группе I после эндоскопической папиллосфинктеротомии осложнения наблюдались не только со стороны поджелудочной железы. Поэтому мы провели сравнительный статистический анализ вероятности развития осложнений при использовании эндоскопической папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Общее количество осложнений в группе I на 17,9% больше и составило 20±8% (включает острый панкреатит, кровотечение из папиллотомной раны, холангит) в сравнение с группой III - 2,1:1-2,06% (включает острый панкреатит). Разница между сравниваемыми группами статистически значима: t=2,17 при Р<0,05.'

Проводя сравнительный статистический анализ отличий между группами II и III мы получили, что непараметрический критерий у_2==4,48, то есть

при уровне значимости 0,05 (%2=3,841) хорошие непосредственные результаты лечения наблюдались достоверно чаще, а осложнения и неэффективные вмешательства реже при использовании интраоперапионной баллонной ди-латации.

Подобная ситуация наблюдается и при сравнительном непараметрическом анализе результатов между группами I и III. Критерий %2 с поправкой Йейтса равен 10,6 при уровне значимости (с поправкой Бонферроии) менее 0,01.

Но между группами 1 и II статистически значимых отличий мы не выявили: критерий с поправкой Йейтса равен 1,82 (при уровне значимости 0,05 значение критерия должно быть не менее 3,841).

Поскольку основными причинами неэффективности вмешательств в исследуемых группах были - резидуальный холедохолитиаз и не корригированный стеноз терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, мы провели сравнительный анализ вероятности развития данных исходов.

Из всех случаев лечебных вмешательств, выполненных но поводу холе-дохолитиаза, резидуальные конкременты были выявлены в группе I в 25±9,8%, в группе II - 6,7±4,6%, в группе III - б,3±4,2%, статистически значимых межгрупповых отличий при этом не выявлено (Р<0,1). То есть по риску возникновения резидуального холедохолитиаза достоверных отличий между сравниваемыми группами не выявлено.

В лечении стенотических изменений терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки неэффективные вмешательства были отмечены лишь в группе И (25±12,5%), в то время как в группах 1 и III неэффективных вмешательств не было. Однако, при этом следует указать на то, что в группе I эндоскопическая напиллос-финктеротомия выполнялась лишь при непротяженном стснозс большого сосочка двенадцатиперстной кишки (не более 2 см), в то время как в группах II и III были случаи протяженных стриктур терминального отдела общего желчного протока. Несмотря на это применение интраоперапионной баллонной дилатации позволило во всех случаях устранить стенотические изменения терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, среди пациентов пожилого и старческого возраста непосредственные результаты лечения при использовании интраоперапионной баллонной дилатации терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки на 15,1% лучше в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами (t=2,09 при Р<0,05) и на 33,7% лучше в сравнении с группой больных, кому была выполнена эндоскопическая пагшллосфинктеротомия (t=3,24 при Р<0,01).

Сравнительный анализ отдаленных результатов эндобилиарной баллонной дилатании

В отдаленном периоде баллонной дилатации имеются статистически значимые положительные изменения динамики биохимических показателей сыворотки крови в сравнении с дооперационными и ранним послеоперационным периодами (величина непараметрического рангового критерия Уил-коксона: W=210 при Р<0,048).

По данным ультразвукового сканирования в отдаленном периоде диаметр общего желчного протока уменьшается в среднем на 3,6 мм, что подтверждает эффективность баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки (критерий Уилкоксона: W=56 при Р<0,052).

При дуоденоскопии в отдаленном периоде баллонной дилатации визуально определяемых патологических изменений сосочка не было выявлено. Диаметр устья сосочка при этом в среднем составил 3,8±0,8 мм.

В отдаленном периоде имеются статистически значимые отличия между группами (непараметрический критерий %2= 13,61, при уровне значимости 0,01 с поправкой Бонферрони). Так в группе III хорошие результаты встречаются на 22,1% чаще в сравнении с группой II (Р<0,05) и на 46,9% чаще в сравнении с группой I (Р<0,001). Достоверных отличий отдаленных результатов между группами I и II не выявлено (Р<0,1).

Учитывая, то что между группами I и III имеются статистически значимые отличия по уровню удовлетворительных и плохих отдаленных результатов лечения (63,2±11,1% и 19,4±6,6%, Р<0,001), мы попытались выяснить их причину.

Диаметр устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллосфинктеротомии в отдаленном периоде в среднем составил 7,7±1,2 мм, что на 3,9 мм больше в сравнении с диаметром устья сосочка после его баллонной дилатации - в среднем 3,8±0,8 мм. Рефлюкс-холангит после эндоскопической папиллосфинктеротомии (п=4) подтвержден в отдаленном периоде клинически, данными дуоденоманометрии (в среднем интрадуоденальное давление было 144±28,7 мм.вод.ст.), дуодено-графии (рефлюкс контрастного препарата в желчные протоки с длительной его задержкой), ультразвукового исследования (аэробилия). Аналогичные исследования в отдаленном периоде баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки ни в одном из случаев не выявили подобной симптоматики, что мы связываем с сохранением запирательной способности (функциональной активности) сфинктерного аппарата сосочка.

На основании проведенного сравнительного межгруппового анализа непосредственных и отдаленных результатов, мы предлагаем алгоритм применения интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации при нарушении проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рис. 2. Алгоритм применения интраоперационной баллонной дилатацин

При остром деструктивном холецистите в сочетании с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков, показана экстренная или срочная операция. Еще раз обратим внимание на то, что мы разбираем ситуации, когда в предоперационном периоде выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию с эндоскопической папиллосфинкте-ротомией невозможно. Если причиной нарушения пассажа желчи являются стенотические изменения терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки или во внепеченочных желчных протоках выявлено до 4 конкрементов диаметром до 9 мм выполняем баллонную дилатацию пузырного протока (баллонным катетером диаметром в раздутом состоянии от 5 мм до 10 мм в течение 2 минут). После этого через дилатированную культю пузырного протока проводится баллонная дилата-ция большого сосочка двенадцатиперстной кишки (баллонным катетером диаметром в раздутом состоянии 10 мм в течение 5 минут). Затем желчные протоки санируются, осуществляется вымывание конкрементов гепатикохо-ледоха в двенадцатиперстную кишку через дилатированный большой сосочек двенадцатиперстной кишки. После этого осуществляется наружное дренирование гепатикохоледоха «двойным дренажем» через культю пузырного протока.

Если же диаметр конкрементов желчных протоков превышает 9 мм или их количество более 4 (с наличием стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки или без него), то выполняется супрадуоденальная холедохоли-тотомия. После этого баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки и последующей санацией желчных протоков. Дренирование возможно любым приемлемым способом, но мы отдаем предпочтение «двойному дренажу» через культю пузырного протока с ушиванием холедохото-мического отверстия.

Выводы

1. У пациентов пожилого и старческого возраста при деструктивном холецистите в 27,1% наблюдений внутрипротоковая патология выявляется интраоперационно. При этом интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки является методом выбора, а при невозможности выполнить эндоскопическую ретроградную па-пиллосфинктеротомию - единственным способом восстановления проходимости вненеченочных желчных путей.

2. Результаты ультрасонографических, дуоденоскопических, холангиома-нометрических и холангиографических исследований внепеченочных желчных путей свидетельствуют о том, что баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки вызывает временную (до 2 суток) атонию его сфинктерпого аппарата с восстановлением его функциональной активности к 7 суткам без каких-либо клинически значимых органических изменений в зоне вмешательства и уменьшением диаметра общего желчного протока в отдаленном периоде в среднем на 3,6 мм.

3. Сравнительный анализ различной тактики при нарушении проходимости внепеченочных желчных путей показал, что наиболее эффективной является интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при которой непосредственные результаты лечения на 15,1% лучше в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами и на 33,7% лучше в сравнении с группой больных, кому была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

4. У больных пожилого и старческого возраста с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей доброкачественного генеза, диагностированным во время операции по поводу деструктивного холецистита, в случае выявления множественного (более 4 конкрементов) холедохо-литиаза с размером камней более 9 мм эффективность баллонной дила-тации повышается выполнением эндоскопической папиллосфинктеро-томии.

Практические рекомендации

1. В связи с тем, что при деструктивном холецистите внутрипротоковая патология чаще выявляется интраоперационно (диагностическая чувствительность интраонерационной холангиографии в выявлении внутри-протоковой патологии на 19,9% выше в сравнении с диагностической чувствительностью ультразвукового сканирования), использование интраонерационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты лечения.

2. При невозможности выполнения в предоперационном периоде эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита, необходимо осуществлять восстановление

пассажа желчи с использованием разработанных способов эндобилиар-ной баллонной дилатации («способ интраоперационной баллонной ди-латации большого сосочка двенадцатиперстной кишки» и «способ лапа-роскопически ассистированной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки»).

3. Интраоперационная баллонная дилатация пузырного протока должна осуществляться баллонным катетером диаметром в раздутом состоянии от 5 до 10 мм, что создает возможность проведения широкого спектра лечебно-диагностических вмешательств через пузырный проток без хо-ледохотомии.

4. При использовании интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки достоверно повышается возможность осуществления внутрипротоковых вмешательств через культю пузырного протока.

5. Интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки должна выполняться с использованием разработанного «баллонного катетера с метками», диаметр которого в раздутом состоянии 10 мл» и экспозиции 5 минут.

6. Наибольшая эффективность интраоперационной баллонной дилатации отмечена при стенотических изменениях терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и хо-ледохолитиазе в случаях, когда размер конкрементов не превышает 9 мм и их количество не более 4.

7. Преимуществом эндоскопической папиллосфинктеротомии в сравнении с результатами баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки является отсутствие зависимости ее эффективности от количества конкрементов во внепеченочных желчных протоках. При этом в обоих случаях размер конкрементов более 9 мм ведет к статистически значимому риску резидуального холедохолитиаза.

8. Недостатком эндоскопической папиллосфинктеротомии в сравнении с баллонной дилатацией является более высокий риск развития осложнений (на 17,9% больше), неэффективность при протяженных стриктурах терминального отдела общего желчного протока и вероятность развития рефлюкс-холангита в отдаленном периоде. При этом характер транспапиллярного вмешательства в трех изучаемых группах не влияет на риск развития осложнений со стороны поджелудочной железы.

9. Оптимальным в лечении нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста является сочетанное рациональное использование двухэтапной тактики с применением эндоскопической папиллосфинктеротомии и одноэтапной тактики с применением интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мартннш Ч.Т., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В. Эндобили-арная баллонная дилатация при механической желтухе. // Анналы хирургической гепатологии,- 2008.- №3.- Т 13.- С.284.

2. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартииш Ч.Т. Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей. // Информационное письмо для врачей.- Иваново,- 2006,- 7с.

3. Гусев A.B., Боровков И.Н., Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т. Антеградная папиллосфинктеротомия. // Информационное письмо для врачей.- Иваново,- 2006.- 6с.

4. Абдуллаев Э.Г., Гусев A.B., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Ё.В. Сравнительный анализ безопасности анте- и ретроградных рентгенэндоскопических вмешательств при механической желтухе. //' Эндоскопическая хирургия.- 2009.- №4.- С. 14-17.

5. Мартннш Ч.Т,, Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Особенности наружного дренирования желчных путей при нарушении их проходимости на фоне острого деструктивного холецистита. И Сборник трудов юбилейной научно-практичской конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии».- СПб, МАПО.- 2006,- С. 265-266.

6. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Ультразвуковая и лапароскопическая диагностика осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ЖКБ. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, кололроктологии.- 2006,- №5,- Т XVI,-Приложение №28,- С. 481.

7. Мартинш Ч.Т,, Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В. ЖКБ, осложненная механической желтухой в сочетании с диффузными заболеваниями печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- Т XVI,- Приложение № 27,-С.7.

8. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B. Вмешательства на внепеченочных желчных путях через культю пузырного протока. // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006» в рамках областного фестиваля «Молодая наука -развитию Ивановской области».- 2006.- С. 190-391.

9. Черенков С.П., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лечение желчнокаменной болезни в г. Иваново. Проблемы, перспективы. // Вестник ИвГМА,- 2006,- Т 11,- №1-2.- С. 36-38.

10. Гусев A.B., Мартинш Ч.Т. Баллонный катетер с метками для интраопе-рационной эндобилиарной дилатации. // «Изобретения. Полезные модели». Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам,- 2006,- №28.- С.377.

11. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Интраоперационная дилатация при холедохолитиазе. // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана «Современные хирургические технологии».- Красноярск.- 2006.- С. 115-119.

12. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т. 'ГЭЛА после оперативных вмешательств на внепеченочных желчных путях. // Журнал "PHLEBOLIMPHOLOGY", специальный выпуск. VI научно-практическая конференция Ассоциации флеблогов России,- Москва,-2006.- С.36-37.

13. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Непосредственные результаты эндобилиарной баллонной дилатации. // Вятский медицинский вестник.- 2006,- №2.- С. 89-91.

14. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B. Интраоперационная эндобилиарноая баллонная дилатация при механической желтухе. // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки 2007»,- г. Иваново,- 2007 - С. 145.

15. Гусев A.B., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В., Покровский Е.Ж., Евтихова ЕЛО. Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза. Н Анналы хирургической гепатологии.-2008.- №1.- Т 13.- С. 72-75.

16. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В., Мартинш Ч.Т. Оценка риска развития острого панкреатита после баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. (Журнал им. Н.И. Пирогова).- 2008.- № 5.- С.29-32.

17. Мартинш Ч.Т. Определение показаний к эндоскопической папиллос-финктеротомии при остром панкреатите. // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2008»,- Иваново,- С. 179.

18. Абдуллаев Э.Г., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лапароскопически ассистированнная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия.-2008.- №4.- С.9-14.

19. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В., Балагуров Б.А. Эндобилиарная баллонная дилатация в лечении желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия.- 2007.-№6.- С.10-13.

20. Абдуллаев Э.Г., Гусев A.B., Мартинш Ч.Т. Интраоперационная коррекция пассажа желчи при деструктивном холецистите, осложненном механической желтухой. // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2008.- №4.- С.78.

Список рационализаторских предложений

1. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B. Способ наружного дренирования внепече-ночных желчных путей. // Удостоверение на рационализаторское предложение №2414 от 06.02.2006г, выдано ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

2. Мартинш Ч/Г., Гусев A.B. Способ интраоперационной баллонной ди-латации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Удостоверение на рационализаторское предложение №2415 от 06.02.2006г, выдано ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

3. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B. Способ лапароскопически ассистированной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Рационализаторское предложение №2426 от 10.05.2006, выдано ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Список изобретений, полезных моделей

1. Гусев A.B., Мартинш Ч.Т. Баллонный катетер с метками для интраоперационной эндобилиарной дилатации. // Патент на полезную модель №57123 от 07.03.2006 г. Выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

МАРТИНШ Чиссола Тачикиза

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ НА ФОНЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.09.2010. Формат 60x84 '/V,, Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз. Заказ 206

ГОУ ВПО «Инановская государственная

медицинская академия Росздрава» 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Издательско-полиграфический комплекс «ПресСто» 153025, г. Иваново, ул. Дзержинского, 39, оф. 307 Тел.: (4932) 30-42-91, 30-43-07, 22-95-10 е-та!1:рге55Ю@таП.ги

По сведениям Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 1,5 миллионов операций по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений. В России обращаемость за медицинской помощью по данному заболеванию составляет около 1 миллиона человек в год (Еременко В.П. и др., 1999), а в США -1,2 миллиона (Wu B.U. et al., 2009). Проблемы диагностики, выбора оптимальной тактики и лечения больных с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне желчнокаменной болезни, несмотря на имеющиеся достижения в хирургии, продолжают оставаться актуальными (Fletcher D.R., 2001; Lee J:K. et al., 2008; Catani M., et al., 2009). Оперативное вмешательство при неразрешившейся механической желтухе, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, которая, по данным литературы колеблется от 10 до 68%, а при возникновении гнойного холангита - до 75% (Борисов А.Е. и др., 1997).

По многочисленным статистическим данным, основанным на изучении демографических показателей, возрастает число больных пожилого и старческого возраста, страдающих калькулезным холециститом с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей (Шалимов А.А. и др., 1993; Ларичев А.Б. и др., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и др., 2005; Hazzan D. et al., 2003). Случаи холедохолитиаза у пожилых больных чаще, таких осложнений как холангит и панкреатит больше, а выбор оптимальной тактики сложнее, чем у молодых пациентов (Rosenthal R.A., Andersen D.U., 1993; Leandros Е. et al., 2007).

Тактика лечения острого холецистита с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей заключается в дооперационном устранении явлений механической желтухи (обычно путем эндоскопической папиллосфинк-теротомии) и вторым этапом - выполнение холецистэктомии (Хаджибаев A.M. и др., 2009). Однако этому варианту лечения довольно часто препятствует ряд причин - анатомических, тактических, технических, организационных (парапапиллярный дивертикул, выраженный стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, резецированный по Бильрот-П желудок, деформация пилородуоденальной зоны, прогрессирующие воспалительные изменения в желчном пузыре, перитонеальная симптоматика, высокий риск кровотечения при возможной эндоскопической папиллосфинктеротомии, отсутствие возможности проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреати-кографии и эндоскопических транспапиллярных вмешательств и т.д.). В подобных ситуациях пациенты подвергаются оперативному лечению и интрао-перационной коррекции нарушенного желчеоттока (Малярчук В.И. и соавт., 2004; Chung-Ngai Tang, Michael K.W. Li, 2005). Результаты лечения в данной категории пациентов хуже в сравнении с двухэтапной тактикой.

Применение баллонной дилатации в хирургии билиарного тракта в качестве альтернативного вмешательства находит все больше сторонников (Ruiz J, Torres R., 2001; Husain A. et al., 2001; Андреев A.JI., 2000; Ахаладзе Г.Г. 2003). Литературные данные, посвященные эндобилиарной баллонной дилатации при нарушении проходимости внепеченочных желчных путей, свидетельствуют о следующем. Данный метод является относительно новым в хирургии желчных путей. В основном имеются единичные сообщения о применении различных вариантов эндобилиарной баллонной дилатации [Рухледа Н.В. и соавт., 1996; Nakazawa Т. et al., 1999; Freeman M.L., et al., 2001]. Эндо-билиарная баллонная дилатация в настоящее время применяется в качестве альтернативного метода лечения внутрипротоковой патологии, когда другие варианты по каким-либо причинам неосуществимы. Непосредственные результаты сопоставимы с результатами эндоскопической папиллосфинктеротомии. При этом, разноречив характер осложнений. Практически отсутствуют данные об отдаленных результатах. В связи с этим Binmoeller K.F., Scyafer T.W., (2001), Bergman J.J. et al., (2001) рекомендуют сдержанно относиться к рентгенэндобилиарной баллонной дилатации. Эндобилиарная баллонная дилатация нуждается в «накоплении опыта», разработке и совершенствовании методики, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: оценить возможность использования различных вариантов лечения нарушения проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить место интраоперационной эндобилиарной баллонной дила-тации в хирургической тактике восстановления проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить состояние внепеченочных желчных путей в раннем и отдаленном периодах после баллонной дилатации с использованием ультразвукового сканирования, дуоденоскопии, холангиоманометрии и холангиографии.

3. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов определить эффективность интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей.

4. Сравнить возможности эндоскопической папиллосфинктеротомии, баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и традиционных вмешательств путем холедохотомии по эффективности устранения внутрипротоковой патологии при остром холецистите с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования оценены непосредственные и отдаленные результаты применения баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые на основании сравнительного анализа определена эффективность интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром холецистите с нарушением проходимости вне-печеночных желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору оптимального вида вмешательства в зависимости от характера внутрипротоковой патологии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые обоснована возможность сочетанного использования различных вариантов лечения острого холецистита с нарушением проходимости внепе-ченочных желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость:

Применение интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки при нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет осуществлять одноэтап-ное восстановление пассажа желчи при стенотических изменениях терминального отдела общего желчного протока, единичном холедохолитиазе. Разработанные способы баллонной дилатации («Способ интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Рационализаторское предложение №2415 от 6.02.06. ИвГМА». Авторы: Мартинш Ч.Т., Гусев A.B. «Способ лапароскопически ассистированной баллонной дилатации БСДПК». Рационализаторское предложение №2426 от 10 мая 2006 ИвГМА. Авторы: Мартинш Ч.Т., Гусев A.B.), а так же «баллонный катетер с метками» (патент на полезную модель №57123 от 07.03.2006г. Авторы: Гусев A.B., Мартинш Ч.Т.) повышают эффективность лечения указанной патологии как при традиционных операциях путем лапаротомии и холедохотомии, так и при лапароскопических вмешательствах, а так же чресфистульно по наружному дренажу внепеченочных желчных путей («Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей». Рационализаторское предложение №2414 от 6.02.06. ИвГМА. Авторы: Мартинш Ч.Т., Гусев A.B.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки является эффективным методом лечения холедохоли-тиаза и стенотических поражений терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста.

2. Отличительной особенностью баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки является зависимость ее эффективности от количества конкрементов в желчных протоках. Наибольшая эффективность отмечена при количестве конкрементов не более 4.

3. При размере конкрементов гепатикохоледоха до 9 мм, а также при наличии непротяженного стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки сопоставимы. При этом результаты традиционной холедохолитотомии не зависят от параметров холедохолитиаза, в то время как при наличии стенотических изменений терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки результаты традиционной холедохотомии на 25% хуже.

4. Баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки эффективна при невозможности выполнения ретроградных эндоскопических транспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств.

Практическое внедрение. Метод интраоперационной эндобилиарной баллонной дилатации в лечении нарушений проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, внедрен в практику хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иваново, МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иваново, НУЗ Отделенческая больница на станции Иваново ОАО РЖД г. Иваново. Опубликованы 2 информационных письма для врачей: «Способ наружного дренирования внепеченочных желчных путей», «Антеградная папиллос-финктеротомия».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «День науки 2006» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» г. Иваново, 1927 апреля 2006г; «День науки 2007» в рамках областного фестиваля «молодая наука - развитию Ивановской области», г. Иваново, 16-20 апреля 2007г; итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2008» 21-25 апреля 2008 г. г. Иваново; Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» Москва 27-29 марта 2006г; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатоло-гии» г. Киров, 26-27 октября 2006 г; на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» 14-15 мая 2007г. в г. Ярославле; Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» 30 марта 2007г, г. Витебск, Республика Беларусь; Межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития хирургической научной школы в ИвГМА» (Иваново-Ярославль-Владимир) г. Иваново, 23.10.2007г., XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 17-19 сентября 2008 года, г. Казань; I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» 5-7 ноября 2008 года (г. Геленджик); межкафедральной конференции Ивановской государственной медицинской академии 19 апреля 2010 г, межкафедральной конференции Ярославской государственной медицинской академии 04 мая 2010 г.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаю

Выводы

1. У пациентов пожилого и старческого возраста при деструктивном холецистите в 27,1% наблюдений внутрипротоковая патология выявляется интраоперационно. При этом интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки является методом выбора, а при невозможности выполнить эндоскопическую ретроградную папил-лосфинктеротомию - единственным способом восстановления проходимости внепеченочных желчных путей.

2. Результаты ультрасонографических, дуоденоскопических, холангиома-нометрических и холангиографических исследований внепеченочных желчных путей свидетельствуют о том, что баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки вызывает временную (до 2 суток) атонию его сфинктерного аппарата с восстановлением его функциональной активности к 7 суткам без каких-либо клинически значимых органических изменений в зоне вмешательства и уменьшением диаметра общего желчного протока в отдаленном периоде в среднем на 3,6 мм.

3. Сравнительный анализ различной тактики при нарушении проходимости внепеченочных желчных путей показал, что наиболее эффективной является интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при которой непосредственные результаты лечения на 15,1% лучше в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами и на 33,7% лучше в сравнении с группой больных, кому была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

4. У больных пожилого и старческого возраста с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей доброкачественного генеза, диагностированным во время операции по поводу деструктивного холецистита, в случае выявления множественного (более 4 конкрементов) холедохо-литиаза с размером камней более 9 мм эффективность баллонной дила-тации повышается выполнением эндоскопической папиллосфинктерото-мии.

Практические рекомендации

1. В связи с тем, что при деструктивном холецистите внутрипротоковая патология чаще выявляется интраоперационно (диагностическая чувствительность интраоперационной холангиографии в выявлении внутрипро-токовой патологии на 19,9% выше в сравнении с диагностической чувствительностью ультразвукового сканирования), использование интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты лечения.

2. При невозможности выполнения в предоперационном периоде эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей на фоне деструктивного холецистита, необходимо осуществлять восстановление пассажа желчи с использованием разработанных способов эндобилиарной баллонной дилатации («способ интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки» и «способ лапаро-скопически ассистированной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки»).

3. Интраоперационная баллонная дилатация пузырного протока должна осуществляться баллонным катетером диаметром в раздутом состоянии от 5 до 10 мм, что создает возможность проведения широкого спектра лечебно-диагностических вмешательств через пузырный проток без хо-ледохотомии.

4. При использовании интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки достоверно повышается возможность осуществления внутрипротоковых вмешательств через культю пузырного протока.

5. Интраоперационная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки должна выполняться с использованием разработанного баллонного катетера с метками», диаметр которого в раздутом состоянии 10 мм и экспозиции 5 минут.

6. Наибольшая эффективность интраоперационной баллонной дилатации отмечена при стенотических изменениях терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и хо-ледохолитиазе в случаях, когда размер конкрементов не превышает 9 мм и их количество не более 4.

7. Преимуществом эндоскопической папиллосфинктеротомии в сравнении с результатами баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки является отсутствие зависимости ее эффективности от количества конкрементов во внепеченочных желчных протоках. При этом в обоих случаях размер конкрементов более 9 мм ведет к статистически значимому риску резидуального холедохолитиаза.

8. Недостатком эндоскопической папиллосфинктеротомии в сравнении с баллонной дилатацией является более высокий риск развития осложнений (на 17,9% больше), неэффективность при протяженных стриктурах терминального отдела общего желчного протока и вероятность развития рефлюкс-холангита в отдаленном периоде. При этом характер транспапиллярного вмешательства в трех изучаемых группах не влияет на риск развития осложнений со стороны поджелудочной железы.

9. Оптимальным в лечении нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков на фоне деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста является сочетанное рациональное использование двухэтапной тактики с применением эндоскопической папиллосфинктеротомии и одноэтапной тактики с применением интраоперационной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.