Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и оперативная эндоскопия желчнокаменной болезни и ее осложнений

08-1 3324

На правах рукописи

КАНИЩЕВ ЮРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курск - 2008

УДК 616.366-003.7-06-072.1 ББК 54.13-1-53.4

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава РФ»

Зашита диссертации состоится » ^'ьА&Лс^і 2008 г. в /С асов в зале заседаний диссертационного совета Д 208.039.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан

ISBN 978-5-8386-0077-6

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. Поданным ВОЗ ею страдает более 10% населения мира (Гостищев В. К. и соавт., 1996; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Балалыкин A.C. и соавт., 2004), причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза (Шалимов A.A. и соавт., 2000; Гал-лингер Ю.И. и соавт., 2002). В связи с этим, одной из актуальных проблем хирургии остается диагностика и лечение осложнённых форм ЖКБ с преимущественным доброкачественным поражением БСДК и терминального отдела холедоха. Однако, несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Остается недостаточно изученной эндоскопическая и рентгенэндоскопическая семиотика заболеваний, протекающих с нарушением проходимости БСДК и терминального отдела холедоха как на дооперационном, так и на интраоперационном этапе. Нуждается в дальнейшей разработке техника эндоскопических исследований и операций, вопросы профилактики и лечения осложнений после их применения. В литературе не до конца определены критерии дифференцировки органического поражения БСДК от функциональных его изменений, т.е. так называемой дисфункции сфинктера Одди. Остается открытым вопрос о диагностическом и лечебном алгоритме при осложненных формах ЖКБ с патологией БСДК, также до конца не разработаны объективные инструментальные параметры, по которым могут быть выставлены показания для транспапиллярных вмешательств во время ЛХЭ. Недостаточно определена лечебная тактика, последовательность и место эндоскопических операций при сочетании ЖКБ и патологии органов гепатопанкреатоду-оденальной зоны.

Несмотря на признание лапароскопической холецистэктомии "золотым стандартом" в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря, результаты вмешательств ещё требуют дальнейших улучшений (Затевахин И.И. и соавт., 1997; Аммосов А.Б. и соавт., 2003; Галлингер Ю.И. и соавт., 2004; Ramachandran С.S. et al., 1998). Литературные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте осложнений ЛХЭ и высоком проценте перехода на открытую операцию (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Шулутко А.М. и соавт., 2003). Нерешенным остается вопрос о негативном воздействии карбоксиперитонеума на пациентов (Ю.Н. Гололобов, О.В. Галимов, 1998; Байдо C.B. и соавт., 2001).

з

При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом или другой патологией БСДК, транспапиллярные вмешательства с целью их разрешения принято выполнять до или после ЛХЭ. Подобная тактика имеет ряд недостатков: многоэтапность операции, риск развития осложнений в результате ЭПТ и, как следствие, длительное пребывания больных в стационаре (Галлингер Ю.И. и соавт., 2001; Старков Ю.Г., Стрекалолвский В.П., 2001).

Поданным Н.А.Майстренко, В.В.Стукалова, (2000), которые целенаправленно изучали последствия ЭПТ в отдаленном периоде, в 3% случаев диагностировали хронический рецидивирующей холангит, обусловленный дуоденобилиарным рефлюксом. А.С.Балалыкин (2004) утверждает, что при наличии у 50-55% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита колеблется от 2 до 6%. Данные литературы в отношении дуоденобилиарного рефлюкса противоречивы, нет четкой методики определения рефлюкса в желчные протоки после ЭПТ и других вмешательствах на БСДК; недостаточно данных сравнительного анализа отдалённых результатов после ЭПТ с тотальным и частичным разрушением сфинктера.

Логическим завершением холецистостомии, исключающим развитие рецидивов заболевания, может стать облитерация просвета желчного пузыря, так называемая мукоклазия (Кочнев О.С. и соавт., 1996; Назаренко П. М., Тарасов О. Н., 1996). Химическая мукоклазия, применяемая для облитерации полости желчного пузыря имеет существенные недостатки требует дальнейших разработок.

Нерешенность приведенных выше проблем, связанных с диагностикой и лечением осложненных форм ЖКБ служит необходимым основанием для выработки новой тактики, подходов к лечению этой часто встречающейся патологии и проведения дальнейших исследований с целью улучшения результатов лечения.

Диссертационная работа выполнялась в рамках научноисследова-тель-ских программ Курского государственного медицинского университета по комплексной теме "Разработка способов диагностики, профилактики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны" в рамках проблемы "Хирургия органов брюшной полости" с 1995 года по настоящее время при непосредственном участии автора.

Цель работы - на основании предложенных новых методов диагностики и лечения с использованием малоинвазивных технологий разработать хирургическую тактику при оказании помощи больным с ЖКБ и её осложнениями с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями разработать оптимальный эндоскопический диагностический алгоритм.

2. Предложить методику эндоскопической избирательной холанги-ографии с учетом анатомических особенностей и формой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и конкретизировать показания к ней.

3. Провести сравнительный анализ эндоскопической папиллото-мии (канюляционным и неканюляционным способом) и усовершенствовать методику ее выполнения при вклиненных камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать инструментальный комплекс интраоперационной диагносики патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устройство для интраоперационной рентгенхолангиоманометрии, усовершенствовав методику выполнения при лапароскопической холеци-стэктомии.

5. Разработать и внедрить безопасный способ разрешения доброкачественной патологии внепеченочных желчных путей и большого соска двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэк-томии, предложив устройство для его выполнения.

6. Определить показания и противопоказания к чресфистульным методам разрешения резидуального холедохолитиаза.

7. Разработать и обосновать новый способ мукоклазии желчного пузыря для его облитерации и предотвращения рецидива желчнокаменной болезни.

8. На основании выполненного исследования выработать и обосновать лечебный алгоритм у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями с использованием миниинвазивных технологий.

Научная новизна

1. Определен оптимальный эндоскопический алгоритм, установлена зависимость между формами сосочка и успешными манипуляциями на нем (избирательная ретроградная холангиография, эндоскопическая па-пиллотомия). На большом материале проанализированы неудачи и осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Конкретизированы показания к ретроградному избирательному контрастированию желчных протоков и модифицирована методика ее выполнения. Выставлены противопоказания к ретроградному контрастированию желчных протоков и выполнению эндоскопической папиллотомии при стрикрутрах, интрадивертикулярном распо-

ложени большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом панкреатите у больных с сохраненным желчным пузырем.

2. Впервые на основании статистической обработки и математических расчетов доказана объективность и информативность предложенных нами критериев интраоперационной диагностики во время лапароскопической холецистэктомии, в соответствии с которыми совокупность двух и более признаков позволяет расширить показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

3. На основании изучения результатов антеградной папиллотомии, выполняемой с использованием монополярного тока, показано его негативное влияние и возможность осложнений, связанных с его использованием, а также разработан более безопасный способ антеградной биполярной папиллотомии (патент на изобретение №2253382) во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Совокупность выработанных нами критериев интраоперационной диагностики во время лапароскопической холецистэктомии позволяет с высокой степенью точности провести дифференциальную диагностику между функциональным спазмом и органическим поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозом) избежав сфинктероразрушающей операции, тем самым значительно снизить процент неудовлетворительных результатов после лапароскопической холецистэктомии, сведя к минимуму развитие т.н. постхолецис-тэктомического синдрома.

5. Обоснована обязательность и целесообразность применения метода антеградного определения внутрисфинктерного давления (заявка на изобретение 2005141696/14 от 01.02.2006), помимо измерения давления наполнения и давления прохождения, с целью дифференциальной диагностики между органическим стенозом и функциональным состоянием сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

6. Впервые в клинической практике разработан и апробирован комплексный подход к дифференцированному ведению больных с желчнокаменной болезнью и её осложненными формами, основанный на систематизированном многоэтапном применении оригинальных лечебно-диагностических манипуляций (эндоскопическая избирательная ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия в нашей модификации, интраоперационная рентгенохолангиоманометрйя, определение внутрисфинктерного давления, антеградная биполярная папиллотомия) позволивших избежать конверсию и выполнить лапароскопическую холе-цистэктомию, тем самым улучшить непосредственные и отдаленные ре-

зультаты лечения пациентов с холедохолитиазом, стриктурой большого соска двенадцатиперстной кишки, папиллитом, аденомой, интрадиверти-кулярным расположением большого соска двенадцатиперстной кишки.

7. Впервые предложена и осуществлена методика чресфистульной антеградной папиллотомии для устранения резидуального холедохоли-тиаза и определены показания для ее выполнения.

8. Дана сравнительная оценка и проведен анализ химического и физических методов мукоклазии желчного пузыря. Доказано несовершенство используемых методик и опасность развития осложнений в результате их применения, на основании чего предложен новый, более безопасный способ (патент на изобретение №2261683) облитерации полости желчного пузыря, позволяющий надежно выполнить его дему-котизацию, что является окончательным этапом лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, исключающим рецидив желчнокаменной болезни.

Практическая значимость работы

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет своевременно и достоверно диагностировать доброкачественную патологию желчевыводящей системы и улучшить результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезилогического риска, выбрав в каждом конкретном случае оптимальный объем эндоскопических вмешательств.

2. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет выявить и адекватно, малотравматично разрешить холедохоли-тиаз и доброкачественную патологию терминального отдела общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии.

3. Предложенная методика избирательного ретроградного контрастирования желчных протоков позволяет избежать развития панкреатита. Доказана приоритетная роль и обоснована рациональность выполнения нестандартной папиллотомии на камне от основания к устью, как более безопасного эндоскопического транспапиллярного вмешательства при острой блокаде большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Предложенный инструментальный комплекс интраоперацион-ного исследования сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет дифференцировать его органическую патологию от функционального состояния.

5. Разработанный метод и устройство для интраоперационной рен-тгенхолангиоманометрии позволяет контрастировать желчные протоки, избежав развития панкреатита.

6. Предложенный способ биполярной антеградной папиллотомии малотравматичен, выполним в тех случаях, когда затруднена или невыполнима эндоскопическая папиллотомия и позволяет избежать осложнений, возможных при эндоскопической папиллотомии. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии просто и надежно в обращении, позволяет выполнить интраоперационнуюхолангиоманометрию и сразу разрешить выявленную патологию.

7. Предложенная методика чресфистульного устранения резиду-ального холедохолитиаза позволяет устранить холедохолитиаз и не прибегать к открытым операциям, что значительно сокращает пребывание больных в стационаре, экономически оправдано.

8. Предложенный способ биполярной мукоклазии позволяет обли-терировать просвет желчного пузыря и предупредить рецидив желчнокаменной болезни, что особенно ценно у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления желчнокаменной болезни и ее осложнений характеризуется выраженным полиморфизмом, что затрудняет, в ряде случаев, постановку правильного диагноза. В связи с этим, с целью раннего выявления холедохолитиаза и доброкачественной патологии желчных протоков прочное место в комплексе диагностических мероприятий должны занять малоинвазйвные инструментальные методы.

2. Лапароскопия является одним из наиболее достоверных и эффективных диагностических методов в окончательной постановке диагноза острого холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря, где определяющим моментом является использование пробной диссекции и дифференцировка трубчатых структур треугольника Кало.

3. Выполнение эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки должно производится с учетом внешней его формы (цилиндрическая, коническая, точечная). Определяющим для выполнения ретроградной избирательной холангиографии является свободное введение стандартного катетера в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим обязательным получением желчи по катетеру. При интрадивертикулярном расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рубцово измененном устье сосочка конической формы, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании диагностические и лечебные мероприятия целесообразно выполнять в процессе лапароскопической холецистэктомии, что позволяет исключить ос-

ложнения, развивающиеся при эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии.

4. При непроходимости терминального отдела общего желчного протока, гнойном холангите, когда размеры устья и форма сосочка позволяют ввести стандартный папиллотом целесообразным является выполнение типичной эндоскопической папиллотомии с одновременным адекватным разрешением этой патологии. В случае вклинения камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки папиллотомический разрез рационально выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

5. Для улучшения результатов интраоперационной диагностики хо-ледохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки необходимо выполнять комплекс инструментальных исследований, включающий интраоперационную холангиоманомет-рию, состоящую из определения давления наполнения и давления прохождения, а также интраоперационную холангиографию, которую следует проводить под манометрическим контролем с помощью предложенного устройства, позволяющего задать оптимальные параметры введения контрастного вещества в желчные протоки. Давление и скорость введения контрастного вещества, не превышающие 250 мм вод.ст. и 0,15±0,02 л/мин соответственно позволяют предотвратить раздражение и травму тканей поджелудочной железы при блоке терминального отдела общего желчного протока и стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики между органической патологией и функциональным состоянием сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует антеградно определять проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки и вн\т-рисфинктерное давление с помощью баллонного катетера.

6. При лапароскопической холецистэктомии для разрешения холе-дохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки наиболее оправдано применение антеградной биполярной папиллотомии, как более безопасной, малотравматичной и выполнимой даже в тех случаях, когда эндоскопическая папиллотомии затруднена или невозможна. Это позволяет значительно расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни в один этап и значительно сократить пребывание больных на койке.

7. У больных с наружным дренированием желчных протоков для устранения резидуального холедохолитиаза целесообразно применение

предложенной нами методики чресфистульной антеградной папилло-томии. Она позволяет одномоментно и наиболее безопасно устранить холедохолитиаз, избежав, тем самым, нежелательного облучения больных вследствие длительного нахождения под рентгеном, используя традиционную методику.

8. У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистостомии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, что позволяет исключить рецидив желчнокаменной болезни и является окончательным этапом лечения желчнокаменной болезни у данной группы больных.

Внедрение результатов работы. Результаты клинических исследований используются в учебных курсах кафедр хирургических болезней № 1 и №2, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедры хирургических болезней Смоленской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней и топографической анатомии Орловского государственного университета.

Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений НУЗ "Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко" на станции Люблино ОАО "РЖД", МУЗ Городская клиническая больница №4 г. Курска, НУЗ "Отделенческая больница на станции Курск ОАО "РЖД", НУЗ "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД", ГУЗ Областная клиническая больница г. Белгорода.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на заседании Курского областного научного медицинского общества хирургов 1998-2006; на межобластной научно практической конференции г. Курск 2003; на учредительном съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов, Сочи, 2-5 ноября 2004; на научно-практической конференции посвященной 80-летию больницы H.A. Семашко, Москва 2004; на научно-практической конференции, посвященной 70 летию КГМУ, г. Курск, 2005; на научно-практической конференции, посвященной 100 летию Островерхова Г.Е., Курск, 2005 г.; на V съезде хирургов-гастроэнтерологов г. Москва, 2005 г.; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию А.Д.Мясникова, Курск 2006 г.; на региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ, Курск, 24 марта 2006 г.; на научно-прак-

тической конференции, посвященной 75-летию П.И.Кошелева, 13-14 сентября, 2006 г.; на межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической боль-ныцы им. К.В. Федяевского, 2006 г.; на 72-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного-цент-ра РАМН, Курск, 2007 г.

Публикации и патентные материалы. По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ в центральной и местной печати. Получено 7 патентов на изобретение, выпущена монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 67 рисунков, 24 таблицы. Библиографический указатель содержит 276 отечественных и 113 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты диагностики и лечения 2343 больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями за период с 1980 по 2005 г.г., которые находились на стационарном лечении в г. Железногорска (МСЧ) и лечебных учреждениях г. Курска (ОКБ №1, БСМП, железнодорожная больница на ст. Курск). У 1309 из них с целью разрешения патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК выполнялась открытая холецистэктомия и ЭПТ; в 895 случаях патология желчных протоков разрешалась во время ЛХЭ; отдельные группы составили 74 больных, где холедохолитиаз разрешался через имеющийся желчный свищ, а также 65 больных, у которых в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии и высокой степенью операционно-анестезиологического риска была выполнена паллиативная операция — холецистостома (операционная, лапароскопическая или перкутанная).

Анализу результатов клинического и эндоскопического обследования подверглись все 2343 больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, 1309 из которых до и после традиционной холецистэк-томии производились различные эндоскопические методы диагностики (ФГДС, ЭРХПГ) и лечения холедохолитиаза и патологии БСДК. Контрольную группу среди этих больных составили 223 пациента, где диагностика патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК осуществлялась только эндоскопическими методами, при помощи ЭРХПГ по общепринятой методике, а выявленная патология разрешалась во время открытой операции (1980-1985 г.г.). Исследуемую же группу составили 1086 больных (1985-2005 г.г.), где диагностика основывалась

на выполнении эндоскопической избирательной ретроградной холан-гиографии и УЗИ. Выявленная патология внепеченочных желчных протоков и БСДК в этой группе в большинстве случаев разрешалась при помощи ЭПТ, а также во время открытой операции.

ФГДС и ретроградное введение контраста выполнялось в обеих группах как в плановом порядке, так и в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с клинической картиной желтухи, холангита, внутрипротоковой гипертензией поданным УЗИ, мелкими конкрементами желчного пузыря и невозможностью визуализировать конкременты желчных протоков на УЗИ. В исследуемой группе проводилась только избирательная ретроградная холангиография и в плановом порядке она выполнялась в основном у больных с постхоле-цистэктомическим синдромом.

Группы больных сопоставимы по возрасту, характеру и встречаемости осложнений желчнокаменной болезни, а также по выявленной патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК.

Разрешение выявленной патологии в исследуемой группе (1086) проводилось при помощи ЭПТ у 554 больных, а в 532 случаях была выполнена открытая операция, во время которой и устранялась патология внепеченочных желчных протоков и БСДК. Необходимо отметить о высокой степени точности эндоскопической дооперационной диагностики и совпадения ее с интраоперационным диагнозом.

ЭПТ выполнялась по известной методике (канюляционным и не-канюляционным способом) у 364 из 554 больных, а у 190 больных, где имелся вклиненный камень и визуализация устья сосочка снизу были затруднены, выполняли нетипичную папиллотомию по усовершенствованной нами методике, начиная разрез от основания к устью.

Для проведения ЭПТ нами использовалось следующее оборудование: фиброгастродуоденоскоп фирмы Olympus JF type 1 Т-30; видеокамера для гибких эндоскопов (Санкт-Петербург) и инструменты: торцевые, стандартные папиллотомы, стандартные катетеры, корзины Дор-миа (производство Японии, Германии).

Анализу также подверглись 895 из 2343 больных, которым была произведена ЛХЭ по поводу хронического и острого холецистита. Учитывая основную цель нашего исследования, мы разделили 895 больных на 2 группы. В I группу вошли 143 больных, которым ЛХЭ выполнялась с 1999 по 2001 год по общепринятой методике и сложившейся тактике по разрешению холедохолитиаза и патологии БСДК в случае их обнаружения. Последующий анализ осложнений, летальности и литературных данных, а также проведенные статистические исследования и выте-

кающие из них изменения в подходе к лечению больных с осложненными формами ЖКБ обусловили выделение второй группы больных, куда вошли 752 больных, где был изменен общепринятый до- и интра-операционный диагностический и лечебный алгоритм.

В отдельные группы из общего числа (2343 больных) вошли 74 больных с резидуальным холедохолитиазом и 65 больных с холецисто-стомами. Среди 65 больных с холецистостомами контрольную группу составили 26 больных, которым была выполнена химическая мукокла-зия. В исследуемую группу вошли 39 больных, у которых были применены физические методы мукоклазии.

Интраоперационная диагностика холедохолитиаза и патологии терминального отдела общего желчного протока используется нами во время ЛХЭ с 1999 года. Для ее выполнения нами разработано устройство (патент на полезную модель №41594), позволяющее дозировано, с определенной скоростью и заданным давлением вводить контрастное вещество. Кроме того, данное устройство позволяет быстро и точно определить давление наполнения, давление прохождения, а также внутри-сфинктерное давление. Определив давление, мы при помощи разработанного нами устройства выполняли интраоперационную холангиогра-фию. Введение контрастного вещества осуществляли при помощи высокочувствительной помпы со скоростью 0,15±0,02 л/мин и под давлением, не превышающим 250 мм вод. ст., так как известно, что критическим давлением является его величина в 300 мм вод. ст., при котором возможно повреждение ацинусов поджелудочной железы и развитие панкреатита.

Для разрешения холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ выполнялась антеградная папиллотомия сконструированным нами папиллотомом (патент на полезную модель №36200 от 3.11.2003). Его особенностью является то, что он совмещает в себе две функции: торцевого и стандартного папиллотома. Антеградная папиллотомия выполнялась по следующей (стандартной) методике: через инструмент для канюляции пузырного протока вводили папиллотом в направлении БСДК. В двенадцатиперстную кишку вводился фиброгастродуоденос-коп и устанавливался в проекции сосочка. Далее папиллотом продвигался в дистальном направлении. Прохождение его через устье сосочка контролировалось эндоскопически. Струна папиллотома устанавливалась на 11-ти часах, натягивалась с помощью рукоятки и под визуальным контролем выполнялось рассечение передней стенки ампулы БСДК с использованием монополярного тока. Длину разреза постоянно контролировали через дуоденоскоп. При необходимости вводили корзину

Дормиа, захватывали конкремент и извлекали. Об адекватности разрешения холедохолитиаза судили по контрольной холангиографии.

У больных, где холедохолитиаз сочетался со стриктурой БСДК, и не удавалось провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку из-за выраженной стриктуры самого устья, поступали следующим образом: папиллотомом, введенным антеградно, выпячивали сосочек в области стриктуры устья или переднюю стенку ампулы БСДК. Затем под визуальным контролем дуоденоскопа прожигали слизистую БСДК, используя папиллотом как торцевой электрод или подводили игольчатый папиллотом, введенный через дуоденоскоп к месту выпячивания и им выполняли папиллотомию в монополярном режиме. После рассечения сосочка папиллотом, введенный антеградно, свободно выходил через папиллотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку. Дальнейшее продление папиллотомического отверстия производили папиллотомом, по стандартной методике.

Помимо общеизвестных недостатков монополярного тока, которые сопряжены с рядом осложнений, существенным является то, что он может неконтролированно распространиться и на ткань поджелудочной железы. Поэтому нами был разработан и предложен способ антег-радной биполярной папиллотомии (патент №2253382), исключающий возможность развития осложнений, возникающих при использовании монополярного тока.

Отличительной особенностью антеградной биполярной папиллотомии от монополярной является наличие двух электродов. Первым электродом служил папиллотом нашей конструкции, введенный антеградно в холедох. Вторым — являлся торцевой электрод (игольчатый), который вводится через манипуляционный канал дуоденоскопа. Источником тока являлся электрохирургический блок ЕЯВЕ-ЗОО, где один из активных кабелей биполярного выхода присоединялся к папиллото-му, введенному антеградно, а второй — к папиллотому, введенному через эндоскоп. При невозможности антеградного проведения папиллотома через БСДК ввиду стриктуры сосочка, вклиненного камня поступали следующим образом: папиллотомом, введенным через общий желчный проток выпячивали переднюю стенку БСДК. Затем к данному месту подводили второй электрод, введенный через дуоденоскоп и осуществляли рассечение между тканями в режиме биполярного резания.

С целью улучшения результатов лечения резидуального холедохолитиаза у больных с наружным дренированием желчных протоков нами выполнялась антеградная папиллотомия. При этом, у больных, где диаметр дренажной трубки позволял войти в общий желчный проток эн-

доскопом диаметром 2,5 мм, конкременты размером 4-5 мм захватывались корзиной Дормиа и удалялись вместе с дренажной трубкой. При невозможности пройти через дренажную трубку в просвет общего желчного протока в ее просвет вводился металлический тросик под контролем рентгена. Трубка извлекалась, а по тросику, под визуальным контролем и при постоянном токе жидкости (фурацилина), в общий желчный проток вводился фиброэндоскоп диаметром 5 мм. Конкременты удалялись через свищевой ход корзиной Дормиа. При камнях диаметром более 7-8 мм больным производилась антеградная папиллотомия по следующей методике: через биопсионный канал холедохоскопа, а затем через сосочек в двенадцатиперстную кишку проводился папил-лотом. Одновременно с этим в двенадцатиперстную кишку проводился фиброгастродуоденоскоп и устанавливался в проекции БСДК. Под контролем зрения струна антеградно введенного папиллотома устанавливалась на "11-ти часах", после чего к ней подводился игольчатый па-пиллотом, введенный через дуоденоскоп и производилась антеградная папиллотомия в биполярном режиме. Больным, у которых при попытке захвата конкрементов корзиной Дормиа происходила их фрагментация на более мелкие конкременты, выполняли дилатацию устья сосочка балонным катетером, после чего мелкие конкременты вымывались током жидкости в двенадцатиперстную кишку.

У больных старшей возрастной группы и сопутствующими заболеваниями, где радикальная операция холецистэктомии была невозможна, выполняли операционную, лапароскопическую или ультразвуковую холецистостому. Операционная холецистостома уже в ранние сроки (2-3 сутки) позволяла выполнить холецистоскопию и провести санацию полости желчного пузыря. После того, как полость желчного пузыря полностью санировалась, выполняли биполярную мукоклазию желчного пузыря по предложенной нами методике (патент на изобретение №2261683), при этом мукоклазия выполнялась как в жидкой среде, так и на сухом желчном пузыре с использованием углекислого газа, вводимого под давлением 5-8 мм рт. ст. Введя через холецистостому операционную оптику диаметром 10 мм с биопсионным каналом 5 мм, выполняли коагуляцию слизистой по всему периметру желчного пузыря, смещаясь от устья к телу пузыря. Для коагуляции слизистой использовали стандартный биполярный электрод, введенный через ма-нипуляционный канал.

Ультразвуковая микрохолецистостомия не позволяла сразу удалять конкременты. Лишь на 7-10 сутки после бужирования микрохоле-цистостомы удавалось ввести 5 мм троакар, а через него операционный

лапароскоп диаметром 3,2 мм и выполнить контактную литотрипсию с последующим удалением фрагментов, а впоследствии — и коагуляцию слизистой желчного пузыря с использованием биполярного тока.

Эффективность и качество внедрения малоинвазивных технологий лечения ЖК.Б у лиц пожилого и старческого возраста, по рекомендации ВОЗ, оценивали по следующим трем критериям: адекватность, экономичность и научно-технический уровень. Под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения для больного приемлемого уровня качества жизни. Таким образом, качество жизни пациентов - важный показатель эффективности внедрения новых технологий лечения ЖКБ.

Для объективизации данного показателя нами была проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов, которым была выполнена химическая и биполярная мукоклазия желчного пузыря.

Изучение качества жизни проводилось с помощью опросника MOS SF-36 (Ware J.E. et al., 1989), который включает 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, описывающих различные аспекты КЖ: физической активности (ФА); ролевого физического функционирования (РФ); боли (Б); общего восприятия здоровья (03); жизнеспособности (ЖС); социальной активности (СА); ролевого эмоционального функционирования (РЭ); психологического здоровья (ПЗ). Показатели ФА, РФ, Б, 03 характеризовали физическое здоровье. Показатели ЖС, СА, РЭ, ПЗ -психологическое здоровье.

Ответы на вопросы оценивались в баллах. Значения шкал рассчитывалось таким образом, что более высокое значение баллов соответствующего показателя соответствовало лучшему качеству жизни.

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Для этого использовались следующие программные пакеты: "Microsoft Excel", "Biostat", "Statistica 6.0". Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Эндоскопические методы в диагностике и лечении холедохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Нами был проведен сравнительный анализ осложнений ЭРХПГ в контрольной группе (223 больных), где ретроградное контрастирование

протоковых систем выполнялось по общепринятой методике, и осложнений в исследуемой группе (1086 больных), в которой уже была применена модифицированная нами методика, позволяющая избирательно контрастировать только желчные протоки (ЭРИХГ). Данные представлены в табл. 1. Как видно из таблицы осложнения в контрольной группе в виде температурной реакции, болевого синдрома, повышения амилазы и диастазы крови наблюдалось в 42,15% случаев (94 из 223 больных). Серьезные осложнения в виде острого панкреатита отмечены в 7,17% случаев (16 из 223 больных).

В исследуемой же группе предложенная методика ЭИРХГ позволила повысить процент успешных избирательных контрастирований только желчных протоков и тем самым избежать такого грозного осложнения, как панкреатит. Кроме того, на 1086 исследований лишь в 4,6% случаев нами было отмечено появление болей в эпигастрии, повышение температуры тела после исследования, что достоверно (р<0,05) ниже, чем у больных контрольной группы. Повышение цифр амилазы нами было отмечено только у больных со стриктурой БСДК, где после контрастирования желчных протоков имел место рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток. У больных со стриктурой,, папиллитом, аденомой, интрадивертикулярным расположением БСДК контрастное вещество вводили только в том случае, если были уверены, что катетер находится в общем желчном протоке и отказывались от дальнейшего исследования, когда имелось нескольких неудачных попыток, а время проведения ФГДС превышало 30 мин.

По сравнению с контрольной группой нам удалось снизить процент осложнений и избежать летальных исходов в исследуемой группе, благодаря применению усовершенствованной нами методики ЭИРХГ. Избирательная ретроградная холангиография позволила увеличить процент успеха в постановке правильного диагноза, объективно выявляя патологию желчных протоков и БСДК более чем в 86 % случаев. Однако нам не удалось повысить процент успешных канюляций БСДК у больных, где в патологический процесс были вовлечены терминальный отдел общего желчного протока и сам сосочек (стриктура БСДК, панкреатит, папиллит, дивертикулы в области БСДК и т.д.). Кроме того, процент снижающий диагностическую ценность данного метода, и не зависящего от врача, проводящего исследование (анатомические изменения двенадцатиперстной кишки и БСДК, невозможность выведения сосочка в удобную позицию, усиленная перистальтика, невозможность обнаруже ния БСДК, недостаточная подготовка больных, отказ больных от исследования и т.д.), остался практически неизмененным (13,9%

Таблица 1

Процент осложнений после ЭРХПГ и избирательной холангиографии у больных контрольной и исследуемой групп в зависимости от патологического процесса

№ ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА

абс % ОСЛОЖНЕНИЯ абс % ОСЛОЖНЕНИЯ

1° р-ция, болевой синдром, повыимвле амилазы и диастазы кроен Острый панкреатит 1° р-ция, болевой сияцром, повышение амнлаты и диастазы крови Острый панкреатит

А ЖКБ БЕЗ ЖЕЛТУХИ

1. халедохолітиаз 2 0.904 - - 30 2,76* ' (2) 6.67* -

2. стриктура БСДК+ холсдохолитиаз 1 0,45* (1) 100* - 12 1.10* (2) 16.67*

3. патиллиты 1 0.45* (1) 100* - 8 0,74* (1) 12,5*

4. дивертикулы ДПК 1 0,45* (1) 100* - 7 0,64* (2) 28.57*

Б ЖКБ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ЖЕЛТУХОЙ

5 холедохолитияэ 63 28.25* (3)4,76* (1) 1.6* 294 27,07* (7) 2,38*

6. гнойный холангнт 22 9,87* (11)50* 103 9,48* -

7. стриктура БСДК + холедохолитиаз 33 14.80* (30) 90.91* (3)9.1* 161 14,83* (26) 16.15*

8. острый и хронический пжкреатнт 32 1435* (25 ) 78,13* (5) 15,62* 154 14.18*

9. патиллиты. гиперплазия слизистой, адоюма 20 8.97* (10)50* (1)5* 93 8,56* (7) 7,52*

10 интрадивертикулярюе расположение БСДК 10 4,48* (3)30* (1) 10* 51 4,70* (2) 3.92*

В ПОСТХОЛЕЦИСГЭКГОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

11 "забытые" камни в желчных протоках 10 4.48* (2) 20* (1) 10* 45 4,14* -

12 вновь обраэовашиеся камни желчных протоксв 9 4,04* (1) 11,11* 44 4,05* (2) 4.55*

13 стриктура БСДК + холедохолитиаз 5 2,24* (4) 80* (1)20* 16 1,47* (2) 12,5*

14 причины, не рашознанные на операции (перипапиллярные дивертикулы, пашлпиты БСДК) 3 1,35* (1)3333* (1)33.33* 14 1,29* (1)7,14*

13 острый н хронический панкреатит 11 4.93* (1)9,09* (2) 18.18* 54 4.97* — -

ВСЕГО 223 100 (94) 42,15% (16) 7,17% 1086 100 (54) 4,97% -

контрольная и 11,2% исследуемая). Следовательно, общий процент больных, где информация о желчных протоках до операции отсутствует или её недостаточно, складывается как бы из двух состовляющих: % неудачных манипуляций на сосочке (14,58 контрольная и 13,25 исследуемая группы) и процента также снижающего диагностическую ценность данного метода, но не зависящего от врача, проводящего исследование (13,9% и 11,2% соответственно) и по нашим данным может достигать 25-27%.

Поэтому, ввиду инвазивности ретроградного контрастирования и высокой вероятности развития осложнений в результате ее выполнения, у больных с точечной формой сосочка, стриктурой БСДК, интради-вертикулярным расположением БСДК, острым и хроническим панкреатитом следует отказаться от его выполнения, прибегнув к поиску других более безопасных и менее инвазивных методов диагностики или перенеся диагностический этап на интраоперационный период, и попытаться свести осложнения к миниму или исключить их.

Выявленная патология в исследуемой группе разрешалась как во время открытой операции, так и эндоскопически при помощи ЭПТ. Показания к эндоскопическому разрешению выявленной патологии были выставлены у 664 больных. Успешной ЭПТ была у 554 больных. Использовалось несколько вариантов операции ЭПТ: типичный или канюляционный, нетипичный (предрассечение), смешанный, сочетающий в себе оба варианта, и рассечение БСДК от основания к устью, как один из вариантов нетипичной папиллотомии.

Стандартную ЭПТканюляционным способом удалось выполнить у 222 больных из 554, т.е. в 40% случаев. Наибольшие трудности при выполнении типичной папиллотомии мы встретили у больных с точечной формой сосочка, со стриктурой БСДК (процент успешной ЭПТ составил 13,54% случаев), с интрадивертикулярным расположением БСДК (процент успешной ЭПТ составил 20% случаев). Необходимо также подчеркнуть, что у больных с острым и хроническим панкреатитом, выраженным папиллитом и аденомой БСДК процент успешных ЭПТ был также низким, поэтому у этих больных и больных с точечной формой БСДК от выполнения типичной ЭПТ с целью разрешения патологии желчных протоков мы отказались, решив перенести его на интраоперационный этап.

Когда не удавалось ввести стандартный папиллотом и выполнить типичную ЭПТ, мы прибегали к рассечению сосочка, начиная разрез от устья вверх, используя торцевой (игольчатый) электрод, то есть, к нетипичной папиллотомии, которая была выполнена нами у 142 из 554

больных (25,6%). Данные больные составили контрольную группу. Основными показаниями к ее выполнению служили: точечная форма сосочка, не позволявшая ввести стандартный папиллотом, вклиненный камень БСДК, рубцовые изменения устья сосочка.

У больных с точечной формой сосочка ввиду малых размеров сосочка, выполнение нетипичной папиллотомии требовало особой тщательности и осторожности, так как при данном виде папиллотомии было невозможно определить глубину разреза, существовала большая опасность развития панкреатита и перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. Значительные трудности мы встретили при выполнении нетипичной папиллотомии у больных с Рубцовыми изменениями в области устья БСДК. Так нетипичная папиллотомия была успешно выполнена лишь в 46,76% случаев (65 из 139 больных). Несмотря на небольшую протяженность папиллотомического разреза в момент выполнения папиллотомии, в 6,15% случаев (у 4 из 65 больных) имелось небольшое кровотечение из верхнего угла раны, что на наш взгляд можно объяснить значительными трудностями при коагуляции кровотечений из рубцово измененных тканей сосочка. Кроме того, в 17% случаев (у 11 больных) после выполнения нетипичной папиллотомии развился панкреатит различной степени тяжести, который удалось купировать консервативно.

У больных с интрадивертикулярным расположением БСДК выполнение нетипичной папиллотомии значительно опаснее, по сравнению со стандартной ЭПТ, так как, используя игольчатый электрод, невозможно контролировать глубину его проникновения, что всегда связано с возможностью повреждения ткани поджелудочной железы, перфорации стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Выполняя нетипичную папиллотомию от устья, мы убедились, что в большом проценте случаев (45%), при наличии вклиненного камня ампулы БСДК, размерами от 3 до 5 мм, манипуляции на сосочке приводят к миграции камня обратно в желчные протоки, что в дальнейшем значительно затрудняет выполнение папиллотомии, причем вероятность возникновения осложнений при дальнейшем выполнении ЭПТ многократно возрастает. Также длительное воздействие монополярного тока в области устья, используемое при данном виде ЭПТ, всегда таит опасность развития панкреатита. При вклиненных камнях размерами 10 мм и более визуализация устья при ФГДС, а тем более выполнение манипуляций на сосочке, наиболее затруднено. Поэтому рациональнее и безопаснее, как мы убедились, выполнять "папиллотомию на камне", начиная папиллотомический разрез от основания сосочка к устью. Такая

папиллотомия более безопасна, так как начало разреза производится далеко от места впадения панкреатического протока в ампулу, но самое главное, сделав небольшой разрез и вскрыв ампулу у основания сосочка, первоначально снимали желчную гипертензию, тем самым полностью исключая миграцию камня обратно в протоки. Дальнейшее продолжение папиллотомического разреза выполнялось уже на фиксированном камне и являлось более безопасным. Как только длина разреза сравнивалась с диаметром конкремента, последний выпадал в просвет кишки. Усовершенствованную методику ЭПТ следует считать, как вариант нетипичной папиллотомии.

Данный вариант нетипичной папиллотомии выполнен нами у 190 из 554 больных (в 34,3% случаев). Основными показаниями к выполнению данного вида ЭПТ являлись: вклиненный камень ампулы БСДК, осложненный желтухой и гнойным холангитом, а также сочетание вклиненного камня со стриктурой БСДК. Необходимо отметить, что такого осложнения, как панкреатит при выполнении нетипичной папиллотомии от основания к устью нами не было отмечено ни у одного больного. У больных исследуемой группы, где была выполнена нетипичная ЭПТ по нашей методике, было отмечено быстрое достоверное (р<0,05) снижение билирубинемии с 152,5±15,8 до 76,4±5,1 мкмоль/л (практически в 2 раза) ко 2-3 суткам по сравнению с контрольной группой (рис.1).

—ф— Нетипичная ЭПТ Д Нетипичная ЭПТ по нашей методике * - р < 0,05

Рисунок 1. Сравнительная диаграмма динамики снижения уровня билирубина больных контрольной и исследуемой групп

Результаты ЭПТ и ее осложнений представлены в табл. 2.

Выявленная патология внепеченочных желчных протоков и БСДК (холедохолитиаз, стриктура, аденома и т.д.) по сложившейся традиции разрешается в основном на дооперационном этапе путем выполнения ЭПТ, которая, как показали наши исследования, имеет значительные трудности, особенно у больных с патологией БСДК и его устья и сопряжена с еще большим риском развития таких осложнений, как кровотечение, панкреатит, перфорация и т.д. Это, в свою очередь, требует повторных, но уже открытых, более травматичных операций по разрешению выявленной патологии желчных протоков и БСДК и осложнений, развившихся после неудачно выполненной ЭПТ.

Таблица 2

Способы ЭПТ и характер осложнений эндоскопических операций

Способ операции Кол-во операций Осложнении

острый панкреатит кровотечение ретро-дуоденальная перфорация

1. Эндоскопическая папиллосфшисге-ротомин капюляцнинпым способом 22? 40% 15 7 —

2. Нетипичная папиллосфинктсрото-мия с предрасссчспнем устья сосочка 142 25.6% 17 5 1

3. Вариант нетипичной напнллос-фипктсротомин с рисссчспием от основания к устыо 190 34,4% 0*и 3 —

Вссч'о 554 100% 32(5,77%) 15(2,70%) 1 (0,18%)

Примечание: * — р < 0,05.

Все вышесказанное подчеркивает необходимость изменения диагностической и лечебной тактики у больных с доброкачественным поражением желчных протоков и БСДК. Именно это послужило к поиску и разработке нового диагностического и лечебного алгоритма, позволяющего в кратчайшие сроки, с минимальным травматизмом, без риска развития осложнений, встречающихся при выполнении ЭРХПГ и ЭПТ, выявить и одномоментно разрешить патологию желчных протоков и БСДК, что особенно актуально при выполнении ЛХЭ.

2. Диагностика и лечение доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом

Анализируя результаты ЛХЭ за период с 1999 по 2001 г.г. необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных (94,7%), число тяжелых осложнений не превысило 5%, переходы на лапаротомию составили 6,3%. Наиболее частой причиной перехода на лапаротомию являлся холедохолитиаз и стриктура БСДК, которые были диагностированы у 3 больных во время интраоперационной холангиографии, выполненной ввиду широкого общего желчного протока и желчной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что УЗИ, выполненное на дооперационном этапе, не позволяло выявить эту патологию. Наличие выраженного спаечного процесса в большинстве процентов случаев являлось следствием ранее перенесенных операций на органах малого таза и верхнего этажа брюшной полости, что и являлось причиной перехода на открытую операцию из-за невозможности войти в брюшную полость и выделить желчный пузырь. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 7 больных (4,9%). Повторные операции потребовались 5 больным. Основной причиной, приведшей к осложнениям в раннем послеоперационном периоде, был неди-агностированный холедохолитиаз.

Наш опыт показал, что, несмотря на тщательное инструментальное обследование больных перед операцией, нельзя в 100% случаев быть уверенным в отсутствии патологии в желчных протоках, основываясь только на данных УЗИ и ФГДС. УЗ-диагностика патологии внепече-ночных желчных протоков и БСДК при доброкачественных его поражениях значительно затруднена, а при стриктурах, папиллитах, дивертикулах и т.д. - практически невозможна, к тому же, УЗИ не всегда позволяет визуализировать и мелкие конкременты (диаметром менее 3 мм) особенно при отсутствии желчной гипертензии. Выявление стриктуры БСДК на дооперационном этапе основано на осмотре его во время ФГДС, что является весьма субъективным. Объективным же подтверждением стриктуры желчных протоков и БСДК на сегодняшний день является непосредственное введение контраста в протоки, т.е. выполнение ЭРХПГ. Однако, у плановых больных, как показывает опыт ведущих клиник, она не обоснована и не проводится. Обнаружение и разрешение патологии желчных протоков и БСДК во время ЛХЭ до сих пор является "камнем преткновения" и заставляет прибегать к конверсии (т.е. к переходу на "открытую" операцию). Поэтому, чрезвычайно важное значение при ЛХЭ приобретает не только интраопераци-онная диагностика, но и одномоментное разрешение выявленной патологии, в частности, холедохолитиаза, доброкачественного поражения терминального отдела общего желчного протока и БСДК, что позволяло бы избежать конверсии, т.е. к перехода на "открытую" операцию.

У 494 из 562 больных на дооперационном этапе с помощью УЗИ и ФГДС удалось исключить патологию желчных протоков и БСДК. Так по данным УЗИ диаметр общего желчного протока у всех больных не превышал 8 мм. При выполнении ФГДС у этих больных значительных изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено не было, БСДК имел цилиндрическую или конусовидную форму без признаков воспаления, устье сосочка хорошо визуализировалось. За время исследования наблюдалось порционное поступление прозрачной желчи. Поэтому всем 494 больным ЛХЭ была выполнена по общепринятой методике.

У 68 из 562 больных данные дооперационного исследования (УЗИ, ФГДС) не позволили с уверенностью исключить патологию желчных протоков и БСДК. Поэтому у данных больных общепринятый доопера-ционная диагностика была дополнена разработанным интраоперацион-ным алгоритмом, включающим в себя, помимо интраоперационной хо-лангиографии, проведение внутрипротоковой манометрии (определение давления наполнения и давление прохождения), определение проходимости БСДК и размеров его устья с помощью двухпросветного баллонного катетера, а также измерение внутрисфинктерного давления.

Интраоперационный диагностический алгоритм, выполненный нами при плановых ЛХЭ у 68 из 562 больных, т.е. в 12,1% случаев, позволил выявить: холедохолитиаз в 1,6% (9 из 562 больных); сочетание холедохолитиаза и стриктуры БСДК в 1,24% (у 7 больных), а также получить достоверные рентгенологические признаки, объективно подтверждающие стриктуру БСДК у 7 больных, что составило 1,24%. У 20 больных (3,55%), где помимо ЖКБ имелся хронический панкреатит, интраоперационный алгоритм позволил исключить холедохолитиаз и наглядно убедиться в нормальной работе сфинктерного аппарата БСДК, подтвержденной: отсутствием задержки пассажа контраста в двенадцатиперстную кишку. Особенно ценным интраоперационный алгоритм явился у 6 больных (1,06%) с дивертикулом в области БСДК, где на дооперационном этапе у этих больных невозможно было судить о наличии или отсутствии изменений анатомии терминального отдела общего желчного протока, вызванных дивертикулом, расположенным в проекции БСДК. У 19 больных, где во время ФГДС нами не были обнаружены изменения БСДК и его устья, и не представлялось объективно судить о том, функциональный это спазм или органическое поражение самого сосочка, примененный диагностический алгоритм во время ЛХЭ позволил объективно и достоверно исключить холедохолитиаз, а самое главное, патологию БСДК.

Выявленная патология явилась показанием к выполнению антег-радной папиллотомии во время ЛХЭ. Однако, как подчеркивалось выше, при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, транспапиллярные вмешательства с целью ее разрешения принято выполнять до или после ЛХЭ. Подобная тактика имеет существенные недостатки: делает операцию многоэтапной, при этом, выполнение ЭПТ всегда сопряжено с риском развития осложнений, особенно у больных с патологией БСДК. Выполнение ЭПТ после операции технически труднее, а порой, она просто невыполнима. Все это требует повторных, но уже открытых, более травматичных операций по разрешению выявленной патологии желчных протоков и БСДК и осложнений, развившихся после неудачно выполненной ЭПТ.

Во многом успешному разрешению этих задач способствует разработанное и применяемое нами устройство - папиллотом (авторское свидетельство на полезную модель №36200 от 3.11.2003) конструктивной особенностью которого является не только возможность выполнения интраоперационной холангиоманометрии, но и выполнение антеградной папиллотомии во время ЛХЭ при обнаружении патологии желчных протоков и БСДК.

Нами антеградная папиллотомия в монополярном режиме была выполнена у 9 больных во время ЛХЭ. У 7 больных, где имелся холедо-холитиаз и антеградное введение папиллотома в направлении БСДК и прохождение его через устье сосочка было свободным, антеградная папиллотомия была выполнена по стандартной методике. В 2 других случаях, где имелась стриктура БСДК и не удавалось провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку из-за выраженных органических изменений в сосочке, мы выпячивали сосочек в области стриктуры, а затем под визуальным контролем дуоденоскопа прожигая слизистую БСДК изнутри, используя папиллотом как торцевой электрод, при этом применяли монополярный ток, чередуя режимы коагуляции и резания.

Несмотря на то, что мы не имели осложнений при выполнении антеградной папиллотомии во время ЛХЭ, мы обратили внимание, что, выполняя антеградную папиллотомию, на наш взгляд, имеется значительная видимая площадь повреждения слизистой в области папилло-томического разреза. При монополярном токе все тело пациента представляет собой проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга (в частности - монополярного папиллотома) к электроду пациента. В результате этого, как подчеркивает большинство авторов, переменный ток в монополярном режиме может быть источником грозных осложнений, как ожоги тканей в месте неплотного прилегания

пассивного электрода, большая площадь поражения тканей в зоне активного электрода и поражение электрическим током (А.Р.Левинсон, 1975; С.В.Белов, 1979; С.ЯДолецкий, 1980; К.Наивпег, 1993; АА.Ьиаапо, 1994; Р.Е.СгеШсЬ е1. а1„ 1995).

Биполярный ток, в отличие от монополярного, лишен этих недостатков и обладает рядом значительных преимуществ: он распространяется только между двумя электродами, не распространяясь на окружающие органы и ткани, надежно предотвращает кровотечение в связи с одномоментной биполярной коагуляцией сосудов в зоне воздействия, является более безопасным, обладая меньшей повреждающей способностью.

В связи с этим - заманчивым явилось использование биполярного тока для разрешения патологии БСДК во время ЛХЭ. Сконструированный нами папиллотом позволил выполнить антеградную папилло-томию в биполярном режиме. Нами предложен способ антеградной биполярной папиллотомии и получен патент на изобретение №2253382. Поэтому у остальных 14 больных, где был выявлен холедохолитиаз и стриктура БСДК разрешение выявленной патологии уже выполняли с использованием способа биполярной антеградной папиллотомии.

Антеградная биполярная папиллотомия была выполнена во время плановой ЛХЭ по стандартной методике у 2 больных с холедохолитиа-зом и у 7 больных, где холедохолитиаз сочетался со стриктурой БСДК. В 5 случаях, где стриктура БСДК не позволила провести папиллотом антеградно в двенадцатиперстную кишку, выпячивали переднюю стенку БСДК, подводили игольчатый папиллотом к месту выпячивания кончика и осуществляли рассечение тканей БСДК в биполярном режиме, т.е. выполняли нестандартную антеградную папиллотомию. Осложнений при выполнении антеградной папиллотомии и в послеоперационном периоде мы не имели.

3. Диагностика и лечение доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

За период с 2002 по 2004 гг. включительно нами по поводу острого холецистита было выполнено 190 лапароскопических холецистэкто-мий. Катаральный холецистит обнаружен у 72 больных (37,9%), флег-монозный - у 97 (51,1%), гангренозный - у 21 больного (11%).

Особый интерес и значительные диагностические трудности представляли 53 больных, у которых имелись осложненные формы ЖКБ и ведущим симптомом была желтуха. Применение дооперационных мето-

дов исследования (УЗИ, ФГДС) не позволило с уверенностью определить причину ее возникновения. Поэтому у всех 53 больных во время ЛХЭ был применен разработанный нами интраоперационный диагностический алгоритм, который выявил: холедохолитиаз в 7,36% (14 из 190 больных); сочетание холедохолитиаза и стриктуры БСДК в 2,63% (у 5 больных), а также получить достоверные рентгенологические признаки, объективно подтверждающие стриктуру БСДК у 2 больных. У 4 больных (2,10%), где помимо ЖКБ имелся острый панкреатит, интраоперационный алгоритм позволил исключить холедохолитиаз и наглядно убедиться в нормальной работе сфинктерного аппарата БСДК, подтвержденной: отсутствием задержки пассажа контраста в двенадцатиперстную кишку. Особенно ценным интраоперационный алгоритм явился у 12 больных (6,31%) с острым билиарным панкреатитом, где выполнение каких-либо диагностических манипуляций на сосочке (ЭРХПГ) на доопераци-онном этапе было противопоказано, а также у 3 больных с дивертикулом в области БСДК, где отсутствовала информация об изменениях в желчных протоках. Примененный интраоперационный алгоритм позволил выявить у этих больных доброкачественную патологию в виде сочетания стриктуры и холедохолитиаза. У 10 больных, где во время ФГДС нами не были обнаружены изменения БСДК и его устья и не представлялось объективно судить о том, функциональный это спазм или органическое поражение самого сосочка, примененный диагностический алгоритм во время ЛХЭ позволил объективно и достоверно исключить холедохолитиаз, а самое главное, патологию БСДК (табл. 3).

Таким образом, разработанный нами диагностический алгоритм и критерии интраоперационной диагностики патологии желчных протоков и БСДК являются статистически достоверными, объективными и служат обоснованием показаний к антеградной папиллотомии во время ЛХЭ с целью разрешения выявленной патологии.

С целью разрешения выявленной патологии у 34 больных с осложненными формами ЖКБ нами была применена антеградная биполярная папиллотомия. Так, у 14 больных с острым холециститом, где холедохолитиаз сопровождался желтухой, нам удалось свободно провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку и выполнить антеград-ную биполярную папиллотомию по стандартной методике. В 7 случаях холедохолитиаз сочетался со стриктурой БСДК. У 3 из 7 больных нам не удалось провести папиллотом из-за выраженных рубцовых изменений самого устья. В этих случаях мы поступали по методике, подробно описанной выше у больных с хроническим холециститом. У остальных 4 больных, где папиллотом проходил через измененное устье в двенад-

Таблица 3

Данные дооперационной диагностики и интраоперационного диагностического алгоритма у больных с острым холециститом (п=53)

\ Анализируемые \ параметры Вш \ патаюгнн \ Ширина холсдоха но данным УЗИ Изменения БСДК и устья сосочка по данным ФГДС с возможностью канюляции устья сосочка Иігтраоиср анионная холангноірафия Внугрипротоковос давление Внутри сфииктср-ное давление по отношению к базисному Проведение катетера в 12-н.к. через БСДК

до 8 мм п=8 более 8 мм п=45 нет изменений п=10 есть изменения (стеноз/стриктура устья) п=34 ширина холсдоха и время опорожнения контраста из протоков давление нанол нения вОЖП ММ рт. СТ. давление прохождения мм рт. ст. до 40 мм рт. ст.. п=50 более 40 мм рт. ст. 11=3 свободное п=46 затруднено или • невозможно п=7

до 10 мм п-39 более 10 мм п=14

Холедохолигиаз 1 же. пуха - 14 9+ 5- 3 11 12±1,08 15.5±1,06 14 - 14 -

Холедохолитиаз + стриктура БСДК + желтуха - 5 • 1+ 4~ 5* - 17.6±1.8 19.8±1,7 4 1 4 1

Стриктура БСДК + желтуха - 2 - 2- 2' - 18.5±4.9 22±7,8 - 2 - 2

Билиарныи панкреатит * желтуха 3 9 - 12 ¡2* | - 18,3±1,5 23,7±1,4 12 - 8 4

Острый панкреатит + желтуха - 2 - 2 2 - 18±2 23,5±4,9 2 - 2 -

Острый панкреатит 2 - - 2 2 - 16.5±1 19.5±4.9 2 - 2 -

Псринапиллярный дивертикул + стриктура БСДК + желтуха 3 _ 3- , 3 13.3±2,3 17.6±1.7 3 _ 3

Аденома, папиллнт + желтуха - 3 - 3- 3 - 13±1.1 16±1,1 3 - 3 -

Патологии желчных протоков и БСДК не выявлено 3 7 10 - 10 - 13±0.7 15.8±0,5 10 - 10 -

Примечание:

"+" — канюляция БСДК возможна; "—" — канюляция БСДК невозможна;

"*" — время опорожнения контраста из протоков более 15 мин.

цатиперстную кишку, папиллотомия была выполнена аналогично, по стандартной методике. У 6 больных, где острый холецистит сочетался с холедохолитиазом и был осложнен билиарным панкреатитом, и выполнение ЭПТ с целью разрешения холедохолитиаза не решало проблему в целом, а кроме того, всегда имеется высокий процент осложнений в результате ее выполнения, биполярная антеградная папиллотомия позволила снять гипертензию и разрешить имеющуюся патологию безопасно и малотравматично, сразу во время ЛХЭ. У 4 больных с острым панкреатитом лишь после антеградного проведения папиллотома во время операции удалось хорошо визуализировать сосочек и под контролем эндоскопа выполнить адекватную антеградную биполярную па-пиллотомию, тем самым быстро снять желчную гипертензию и купировать острый панкреатит. У 3 больных, где имел место глубокий дивертикул и интрадивертикулярное расположение сосочка, антеградно введенный папиллотом позволил легко выпятить переднюю стенку сосочка вместе с дивертикулом и выполнить папиллотомию, избежав перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

Нами проведен сравнительный анализ больных, которым выполнялась ЭПТ с целью разрешения холедохолитиаза по общепринятой двухэтапной тактике, а также больных, которым выполнялась предложенная нами антеградная папиллотомия с использованием монополярного и биполярного тока (табл.4).

Как видно из таблицы, процент успешного выполнения ЭПТ у больных с холедохолитиазом, стриктурой БСДК, интрадивертикуляр-ным расположением БСДК очень низок и варьирует от 23 до 42%, к тому же ЭПТ опасна развитием таких осложнений, как острый панкреатит, кровотечение, перфорация. Проведение же папиллотома антеградно всегда возможно даже при наличии вышеуказанной патологии. Кроме того, методика антеградной папиллотомии позволяет практически полностью исключить развитие осложнений, присущих ЭПТ. Так если при выполнении ЭПТ нами были встречены такие осложнения, как острый панкреатит, кровотечение, повышение амилазы крови, развитие температурной реакции, процент которых был относительно высок, то в случае выполнения антеградной папиллотомии развитие острого панкреатита мы наблюдали лишь в 2,3% случаев у больных с точечной формой БСДК, где использовался монополярный ток. При биполярной антеградной папиллотомии, где зона повреждения окружающих тканей минимальна, так как ток проиходит строго между двумя элеткродами, нам удалось избежать такого осложнения как острый панкреатит, что особенно важно у больных с сосочком небольших размеров конусовидной

Таблица 4

Анализ преимуществ аитеградной папиллотомии перед ЭПТ

№ Показатели ЭПТ (п=554) Монополярная антеградная папиллотомия (п=9) Биполярная антеградная папиллотомия (п=48)

во время ЛХЭ во время ЛХЭ

1 2 3

1 Средний процент успешной канюляции при холедохолитиазе и стриктуре БСДК 42,37% 98,25%"' 98,25%*'

2 Средний процент успешной канюляции при интрадивертикулярном расположении БСДК 23,63% 100%*' 100%''

3 Средний процент успешной канюляции при аденоме, папиллите 27,3% 100%'' 100%''

4 Температурная реакция, повышение амилазы, диастазы 25,5% 22,2%'' __*1

5 Кровотечение 2,7% --

6 Острый ианкреатит 5,77% 2,3%

7 Перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки 0,18% — —

8 Успешность манипуляции, % 83,43% 99,4%*' 99,4%'1

9 Повторная манипуляция ____ (адекватность разрешения патологии желчных протоков) 15%

10 Продолжительность манипуляции, мин 61,1±2,5 10,8±3,7'' 11,6±2,3*'

II Открытые операции по устранению осложнений после ЭПТ 0,54% — —

12 Открытые операции по устранению холедохолитиаза и патологии БСДК 16,56% *і •1

13 Непереносимость ФГДС и ЭПТ, отказ от исследования 5,4% — —

Примечание: * - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

и, особенно, точечной формы. Также антеградная биполярная папилло-томия позволила исключить развитие такого осложнения, как кровотечение, так как во время нее происходит коагуляция с одновременным рассечением тканей, в отличие от ЭПТ, во время которой происходит лишь их рассечение. Но самое главное, методика антеградной биполярной папиллотомии полностью исключает развитие перфорации стенки двенадцатиперстной кишки и холедоха, что особенно важно при расположении сосочка в глубине дивертикула. Предложенная нами методика разрешения холедохолитиаза и доброкачественной патологии БСДК во

время ЛХЭ выполнима практически в 100% случаев, тогда как ЭПТ возможна лишь в 83,43%. Известно, что ЭПТ по объективным причинам требует повторных попыток, процент которых высок и, по нашим данным, составил 15%, тогда как антеградная папиллотомия может быть адекватной и выполненной в один этап во время ЛХЭ. Еще одним наглядным подтверждением преимущества антеградной папиллотомии является время манипуляции. Так, если ЭПТ в среднем занимала б1,1±2,5 мин., то средняя продолжительность антеградной папиллотомии составила 10,8+3,7 мин. К тому же антеградная папиллотомия намного лучше переносилась больными, так как выполнялась под наркозом. Таблица наглядно показывает, что применение антеградной папиллотомии позволяет избежать конверсии во время ЛХЭ. Полученные данные статистически достоверны.

Таким образом, предложенный нами способ антеградной биполярной папиллотомии и устройство для ее выполнения позволяют адекватно, одномоментно, малотравматично, без риска развития острого панкреатита устранить холедохолитиаз, патологию БСДК и даёт возможность завершить ЛХЭ без дополнительного дренирования желчных протоков, а это не приводит к потере желчи через дренажи. Известно, что потеря желчи отрицательно сказывается на состоянии больных, так как она связывает эндотоксины в просвете кишечника, задерживает рост грамотрицательной флоры и предупреждает развитие почечной недостаточности, что имеет огромное значение у больных с осложнёнными формами ЖКБ. Все это позволяет расширить показания к ЛХЭ у больных с ЖКБ и ее осложнениями, а также существенно сократить пребывание пациентов на больничной койке.

Основываясь на результатах диагностики и лечения, представленных в работе, нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис. 2). Данный алгоритм позволяет своевременно диагностировать доброкачественную патологию желчевыводящей системы, выбрав оптимальный объем эндоскопических вмешательств для ее разрешения, что приводит к улучшению результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и особенно лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезилогичес-кого риска.

Рисунок 2. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с ЖКБ и ее осложнениями

4. Чресфистульное разрешение резидуального холедохолитиаза.

Нерешенной и важной проблемой на сегодняшний день остается резидуальный холедохолитиаз. Нами были проанализированы 74 больных с резидуальным холедохолитиазом, которым была выполнена традиционная холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков.

Контрольную группу составили 37 из 74 больных, перенесших открытую холецистэктомию, и у которых лечение в дальнейшем сводилось к экстракции конкрементов через свищевой ход с помощью корзины Дормиа под рентгенологическим контролем или выполнялась ЭПТ, а в тех случаях, когда эти методы не позволяли разрешить холедохолитиаз прибегали к вынужденной повторной операции. При камнях диаметром более 7-8 мм, которые были выявлены нами у 7 больных на фистулограмме, производилась антеградная папиллотомия. После завершения антеградной папиллотомии камни низводились в двенадцатиперстную кишку следующим образом: проталкивался в двенадцатиперстную кишку холедохоскопом под контролем зрения или захватывался корзиной Дормиа, введенной в общий желчный проток через дуоденоскоп. У больных, где диаметр камня превышал 10—15 мм, выполнялась эндоскопическая электрогидравлическая контактная литот-рипсия, камни фрагментировались и удалялись через фистулу.

Проведя сравнительный анализ эффективности разрешения резидуального холедохолитиаза у больных контрольной группы, где использовалась экстракция камней через желчный свищ под контролем рентгена или применялась ЭПТ, по сравнению с исследуемой группой больных, которым проводилась механическая экстракция под контролем холедохоскопа или же антеградная папиллотомия, было установлено, что в 1-й группе больных в 7 случаях не эффективности мероприятий, мы были вынуждены прибегать к повторным открытым операциям для устранения этой патологии, тогда как в исследуемой группе переходов на повторную открытую операцию не было, и процент успешного разрешения холедохолитиаза составлял 100%.

Таким образом, примененная нами методика чресфистульного устранения холедохолитиаза позволяет быстро и наиболее безопасно устранить холедохолитиаз, что, в конечном счете, сокращает пребывание больных в стационаре в среднем с 30,3 до 20,2 койко-дней.

5. Результаты лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операилонно-анестезиологического риска.

Нами были проанализированы результаты лечения 65 холецистос-томированных больных. У 44 больных была выполнена операционная

холецистостомия, у 19 - микрохолецистостомия под контролем УЗИ и у 2 больных - лапароскопическая холецистостомия.

Принципиальным недостатком холецистостомии является высокая вероятность рецидива заболевания после удаления холецистосто-мической трубки (Емельянов С.И. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К. и соавт., 1990-1993; Назаренко П.М. и соавт., 1996; Тарасов О.Н., 1999). В связи с этим мукоклазия желчного пузыря, по данным Емельянова С.И. и соавт. (2001), может явиться окончательным способом влечении острого холецистита у больных после холецистостомии.

В 26 из 44 случаев у больных с операционной холецистостомой была произведена химическая мукоклазия по разработанному на кафедре хирургических болезней №2 КГМУ способу (патент №2045230). Проанализировав результаты химической мукоклазии, мы пришли к выводу, что данный способ обладает рядом недостатков: 1- необходимым условием является предварительная облитерация пузырного протока путём монополярной коагуляции, которая выполняется высокочастотным током в монополярном режиме, что уже таит в себе опасность перфорации стенки пузыря, так как в этой зоне стенка тонкая и орган здесь имеет узкую конусовидную форму; 2- в большинстве своем она выполнима только через операционную или лапароскопическую холе-цистостому; 3-многократное .выполнение холецистохолангиографии с целью подтверждения отсутствия проходимости пузырного протока увеличивает лучевую нагрузку и удлиняет время пребывания в стационаре; 4- сама мукоклазия начинается на 10-12 день, после наложения холецистостомы и продолжается от 14 до 21 дней, требуя многократного и каждодневного введения химических веществ, что особенно утомляет и служит дополнительным раздражителем для пациентов пожилого и старческого возраста. Средняя продолжительность пребывания больных этой группы превышала 28 дней.

Нами также был проведен сравнительный анализ воздействия монополярного тока в 3-х его режимах ("spray", "soft", "forced"), биполярного тока (Erbe ICC 300) и радиохирургии (Сургитрон) на слизистую желчного пузыря. Опыты выполнялись на удаленных желчных пузырях. Глубину поражения его слизистой изучали на гистологических срезах, полученных из кусочков стенки пузыря, ориентированных поперечно плоскости среза. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофук-сином по Ван-Гизону, по Мэллори и по Ман-Манус. На всех срезах, полученных после обработки монополярным током (режимы "soft" и "forced"), в стенке пузыря имелись выраженные деструктивные изменения в виде тотального коагуляционного некроза слизистой, подслизис-

той оболочки и значительной части мышечного слоя (до 50% по толщине). При использовании режима "spray" распространенность некротических изменений находилась в прямой зависимости от времени экспозиции, но во всех случаях коагуляционному некрозу подвергались как слизистый, так и подслизистый слои. В случае использования биполярного электрода и радиохирургических методов некротические изменения (ко-агуляционный некроз) распространялись, в основном, на слизистую оболочку. При увеличении времени экспозиции до максимума зона коагуляции затрагивала лишь поверхностные участки подслизистого слоя.

На основании данных исследований был предложен более безопасный и надежный способ биполярной мукоклазии (патент №2261683). Данный способ был применен у 22 больных, 18 из которых были с операционной холецистостомой, 2 больных - с лапароскопической и 2 больных - с ультразвуковой холецистостомой. Операционная и лапароскопическая холецистостомы позволяли на "сухом" желчном пузыре создать необходимые условия для мукоклазии, так как через них вводилась оптика большего диаметра с манипуляционным каналом 5 мм. Эта оптика создает хорошую визуализацию всех отделов желчного пузыря, позволяя сначала произвести коагуляцию устья пузырного протока, а затем практически сразу скоагулировать слизистую всего желчного пузыря в один прием. Такая тактика позволила отказаться от холецистографии. Осложнений при биполярной мукоклазии мы не имели. Облитерация полости желчного пузыря поданным УЗИ, как правило, происходила к 20-25 суткам.

Мукоклазия желчного пузыря у пациентов с ультразвуковой микрохолецистостомой не была возможна в ранние сроки, требовала дополнительного бужирования и осуществлялась лишь на 14 сутки к моменту образования свищевого хода. Ввиду недостаточности диаметра микрохолецистостомы, невозможно было использовать стандартные инструменты, что потребовало применения более тонкой оптики (3,5 мм с биопсионным каналом 1,8 мм). По причине малого диаметра холецистостомы выполнять коагуляцию на "сухом" желчном пузыре не удавалось, поэтому ее осуществляли в жидкой среде, что потребовало увеличения мощности тока. Кроме того, малый диаметр электродов приводил к быстрому загрязнению и требовал многократного (7-10 раз) извлечения и очистки. Все это приводило к удлинению времени манипуляции и вызывало негативные ощущения у пациентов. Облитерация просвета желчного пузыря поданным УЗИ наступила на 30 сутки.

Таким образом, микрохолецистостомия под контролем УЗИ, хотя и является менее инвазивной, малотравматичной манипуляцией, но она

все же обладает рядом недостатков и требует дальнейших разработок. Поэтому в настоящий момент у больных с высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска, где удаление желчного пузыря будет невозможным, целесообразно накладывать операционную холецистос-тому, которая позволяет не только адекватно санировать полость желчного пузыря, но и выполнить полноценную биполярную мукоклазию. Для облитерации просвета желчного пузыря следует отдавать предпочтение биполярной мукоклазии, как более безопасной, позволяющей в ранние сроки после наложения холецистостомы добиться надежной облитерации его полости. Сочетание холецистостомии с последующей облитерацией полости желчного пузыря у лиц, с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, является альтернативой хо-лецистэктомии.

Эффективность и качество внедрения малоинвазивных технологий лечения ЖКБ улиц пожилого и старческого возраста по рекомендации ВОЗ оценивается по следующим трем критериям: адекватность, экономичность и научно-технический уровень. Под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения для больного приемлемого уровня качества жизни. Таким образом, качество жизни пациентов — важный показатель эффективности внедрения новых технологий лечения ЖКБ.

С целью объективизации данного показателя нами была поставлена задача дать сравнительную оценку качества жизни пациентов, которым была выполнена химическая и биполярная мукоклазия желчного пузыря. Для этого нами были отобраны 26 пациентов, которым была выполнена химическая мукоклазия желчного пузыря, составившие контрольную группу и 22 пациента, которым была выполнена биполярная мукоклазия желчного пузыря, составившие исследуемую группу.

В первый месяц после мукоклазии качество жизни пациентов контрольной группы, которым была выполнена химическая мукоклазия, было достоверно ниже, чем качество жизни больных исследуемой группы с биполярной мукоклазией, по следующим шкалам опросника БР-36: физической активности (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), жизнеспособности (ЖС), психическое здоровье (ПЗ), общее здоровье (03). Необходимо отметить, что больные контрольной группы, которым была выполнена химическая мукоклазия, чаще предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области, чувство дискомфорта, что также отражалось на их физическом и психическом здоровье. Данное различие объяснялось, прежде всего, тем, что больным контрольной группы выполнялась только операционная

холецистостомия в отличие от больных исследуемой группы, у которых применялись различные миниинвазивные методы лечения (перкутан-ная микрохолецистостомия, лапароскопическая холецистостомия). Больных исследуемой группы, по сравнению с контрольной, реже беспокоили боли, чувство дискомфорта, а также косметический дефект в области проведения операции. К третьему месяцу отличия в уровне качества жизни больных контрольной и исследуемой группы также оставались достаточно выраженными, хотя и были менее значимы.

Таким образом, для больных пожилого и старческого возраста с различными видами холецистостомии после выполнения того или иного вида мукоклазии наиболее значимыми были физические и эмоциональные ограничения, связанные с болезнью. Также большую роль в снижении качества жизни играли: боли в области операционной раны, чувство дискомфорта, косметический дефект в области проведения операции. Низкие показатели шкал, отражающих состояние здоровья, свидетельствуют о значимых для пациента нарушениях в психологической сфере: наличие признаков невротизации, депрессивного состояния, астении (рис. 3).

■И® химическая мукоклазия

•»О«1 биполярная мукоклазии

Ж

Рисунок 3. Профиль качества жизни больных контрольной группы и исследуемой группы после мукоклазии

Выводы

1. Выполнение фиброгастродуоденоскопии перед операцией позволяет выявить анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки и тем самым прогнозировать вероятность эндоскопической диагностики и разрешения патологии желчных протоков и самого сосочка на дооперационном этапе с минимальным риском вероятных осложнений.

2. У больных с осложненными формами желчнокаменной болезни для диагностики доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует применять методику избирательной ретроградной холангиографии, которая исключает панкреатит и выполнима у больных с цилиндрической и конусовидной формой сосочка, с неизмененным устьем большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 100% и 82,8% случаев соответственно.

- при обнаружении во время фиброгастродуоденоскопии точечной формы сосочка или патологии в нем в виде: стриктуры, острой блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденоматозных изменений устья сосочка, панкреатита, папиллита или в случае расположения сосочка в дивертикуле, следует отказаться от выполнения ретроградного контрастирования протоковых систем, так как риск развития осложнений в результате его выполенния в несколько раз превышает диагностическую ценность данного метода.

3. Для разрешения доброкачественной патологии внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует выполнять эндоскопическую папиллотомию, где определяющим является форма сосочка (цилиндрическая, конусовидная) и свободное введение стандартного папиллотома через неизмененное устье в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим выполнением стандартной папиллотомии.

- у больных с точечной формой сосочка, интрадивертикуляриым его расположением, а также при рубцовом изменении устья сосочка, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании целесообразно отказаться от эндоскопической папиллотомии и общепринятой двухэтапной тактики, перенеся разрешение данной патологии на интраоперационный этап, во время лапароскопической холецистэктомии, что позволяет исключить осложнения, присущие эндоскопической папиллотомии;

- при острой и длительной блокаде большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементом большого диаметра (более 6-7 мм в диаметре) следует выполнять нетипичную папиллотомию от устья сосочка к его основанию, в отличие от острой блокады сосочка конкремен-

том меньшего диаметра, где папиллотомический разрез следует выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

4. Выполнение интраоперационной холангиоманометрии и холан-гиографии под манометрическим контролем с помощью предложенного нами устройства позволяет диагностировать не только холедохоли-тиаз, но и дифференцировать органическую патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки от функционального его состояния, избежав при этом нежелательного рефлюкса контрастного вещества в главный панкреатический проток.

5. Интраоперационный диагностический алгоритм позволяет достоверно увеличить частоту диагностики холедохолитиаза, дополнительно выявив его в 26,4% случаев у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, а также на основании предложенных критериев интраоперационного поиска диагностировать стриктуру большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 13,2%, доброкачественную патологию у больных с интрадивертикулярным расположением большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 5,7%. Кроме того, у 18,8% среди этих больных интраоперационный алгоритм позволяет объективно и достоверно исключить доброкачественную патологию желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и тем самым, избежать необоснованного транспапиллярного вмешательства.

6. Антеградная биполярная папиллотомия выполнима практически в 100% случаев, позволяет малотравматично и безопасно разрешить выявленную доброкачественную патологию внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки сразу во время лапароскопической холецистэктомии, избежав при этом многоэтапносги и неоправданного перехода на открытую операцию (конверсию, которая по данным литературы колеблется от 5 до 10%). Она осуществима даже в тех случаях, когда невыполнима или противопоказана эндоскопическая папиллотомия (стриктура, интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и т.д.) и исключает такие грозные осложнения, как кровотечение, перфорация, панкреатит (р<0,05), присущие эндоскопической папиллотомии.

7. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии позволяет выполнить интраоперационную холангиоманометрию и сразу, во время лапароскопической холецистэктомии, разрешить выявленную патологию благодаря совмещению в нем двух функций (торцевого и стандартного папиллотома), что особенно важно при стриктуре и ущем-

ленном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Конструкция папиллотома также позволяет осуществить промывание желчных протоков после папиллотомии и при необходимости выполнить контрольную холангиографию.

8. Для устранения резидуального холедохолитиаза больным с наружными желчными свищами показана методика чресфистульной ан-теградной папиллотомии, которая позволяет удалить конкременты в один этап почти в 100% случаев, снизить рентгенологическую нагрузку до минимума, восстановить желчеотгок, избежав при этом осложнений присущих эндоскопической папиллотомии.

9. В работе определен комплексный подход к решению проблемы оптимизации дифференцированного малоинвазивного эндохирургичес-кого лечения больных с патологией желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, основанный на лечебно-диагностическом алгоритме, включающем оценку особенностей анатомического строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, клинических проявлений и осложнений заболевания, применения оригинальных методик, что в совокупности позволило увеличить эффективность эн-дохирургического вмешательства более чем на 30%, снизить количество осложнений на 15%, уменьшить среднюю продолжительность стационарного лечения вдвое.

10. У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистостомии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, позволяющей исключить рецидив желчнокаменной болезни и являющейся окончательным этапом лечения желчнокаменной болезни у данной группы больных.

Практические рекомендации

1. Применяя эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатог-рафию с целью дифференциальной диагностики желтух у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни на дооперационном этапе следует стремиться к избирательному ретроградному контрастированию желчных протоков, которое позволяет избежать такого грозного осложнения, как панкреатит, а также достоверно, с высокой степенью точности выявить даже мелкие конкременты диаметром 2-3 мм, которые не диагностируются другими методами исследования.

2. У больных с точечной формой сосочка, а также в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечены большой сосочек двенадцатиперстной кишки и терминальный отдел общего желчного протока (острая блокада терминального отдела общего желчного протока и боль-

того сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки, панкреатит, папиллит, дивертикулы в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки), следует отказаться от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, прибегнув к другим более безопасным и менее инвазивным методам диагностики или перенести диагностический этап на интраоперационный период, где осложнения будут сведены к минимуму или исключены.

3. При вклиненных камнях больших размеров, когда визуализация устья значительно затруднена и осмотр сосочка снизу невозможен, рационально, как мы убедились, выполнять "папиллотомию на камне", начиная от основания сосочка. Такая методика исключает миграцию камня обратно в желчные протоки и позволяет точно визуализировать "рождение" камня при дальнейшем выполнении папиллотомии.

4. У больных с заболеваниями желчевыводящих протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, где выполнение радикальной операции невозможно ввиду тяжести их состояния, обусловленного синдромом механической желтухи, на первом этапе лечения целесообразно применять методы инструментальной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (эндоскопическая папиллотомия), способствующей стабилизации их состояния, а также снижению степени анестезиологического, операционного риска и летальности.

5. Для улучшения результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни необходимо широкое применение лапароскопии, являющейся ведущей в окончательной постановке диагноза острого холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря.

6. Выполняя интраоперационную холангиографию и манометрию во время лапароскопической холецистэктомии, первоначально следует выделить и лигировать пузырную артерию, что улучшает подвижность пузырного протока, облегчает введение катетера (баллонного катетера, папиллотома) и выполнение контрастирования желчных протоков, с последующим разрешением обнаруженной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.

7. Показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни следует выставлять на основании объективных критериев выработанного алгоритма интраоперационной диагностики.

8. Во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни целью разрешения выаленной патологии следует выполнять биполярную антефадную па-

пиллогомию, позволяющую адекватно, одномоментно, малотравматично, без риска развития каких-либо осложнений, устранить холедохолитиаз и патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки в тех случаях, когда выполнение эндоскопической папиллотомии невозможно.

9. Чресфистульное устранение холедохолитиаза необходимо проводить с использованием антеградной папиллотомии, удаляя конкременты путем их низведения в двенадцатиперстную кишку или используя эндоскопическую контактную литотрипсию, что значительно снижает рентгенологическую нагрузку на пациентов и медицинский персонал и не требует многократных манипуляций.

10. Больным с острым холециститом и высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска следует выполнять декомпрессивные операции с целью ранней санации полости желчного пузыря, что позволяет быстро купировать воспалительные процессы в желчном пузыре.

11. Операционную, лапароскопическую или ультразвуковую холе-цистостомию следует завершать биполярной мукоклазией желчного пузыря, как наиболее безопасным методом с целью его облитерации и являющегося альтернативой холецистэктомии у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

12. У больных с осложненными формами желчнокаменной болезни следует применять предложенный лечебно-диагностический алгоритм, который позволяет объективно и адекватно выявить патологию желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и успешно разрешить ее как во время лапароскопической холецистэктомии, так и с помощью других малотравматичных и малоинвазивных технологий.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Канищсв, Ю.В. Отношение к интраоперациоимой холапгиографни при плановых операциях па желчных путях / Ю.В. Капищсв. Г.Ф. Лукьяпчикоп, А.Л. Мирин-гоф // Экстренная специализированная медицинская помощь: сб. тр. / КГМУ. -Курск, 1999.- С. 197.

2. Кашицей, Ю.В. Эндоскопическая ретроградная холангиография н диагностике причин постхолецистэктомического синдрома / Ю.В. Канищеи, А.Л. Мирингоф, К.Э. Аптюхин // Экстренная специализированная медицинская помощь: сб. тр. / КГМУ - Курск, 1999,- С.197-199.

3. Назарснко, П.М. Опыт лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска по материалам БСМП г. Курска / П.М. Назаренко, Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Капищсв // Экстренная специализированная медицинская помощь: сб. тр. / КГМУ,- Курск, 1999.- С. 189-192.

4. Назарснко, П.М. Отношение к интраоперационной холапгиографни при лапароскопической холецистэктомии / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищеи, А.Л. Мирин-гоф//Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы обл. науч,-практ. конф. / КГМУ. - Курск, 1999 - С. 18-19.

5. Канишев, Ю.В. К проблемам лечения острого холецистита / Ю.В. Канищев, И.М. Колесник // Актуальные вопросы медицины и фармации: материалы 67-й итог, науч. конф. молодых ученых и студентов / КГМУ. - Курск, 2002.-С.37.

6. Наэаренко, П.М. Хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / П.М. Назаренко, Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Канищев // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы обл. науч.-практ. конф. / КГМУ.-Курск, 2002.-С.141.

7. Назаренко, П.М. Хирургическая тактика у больных острым холециститом / П.М. Назаренко, Г.Ф. Лукьянчиков, Ю.В. Канищев//Современные аспекты клинической хирургии.- Тула, 2002.-С.57-58.

8. Наш опыт лечения острого холецистита / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев О.Н. Тарасов, Лукьянчиков Г.Ф. и др. // Человек и его здоровье: науч.-практ. вестн. -2002. - № 1. - С. 72-77.

9. Роль УЗИ в выборе показаний к лапароскопической холецистэктомии / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. // Сб. тр. 11 итог, науч.-практ. конф,-М„ 2002.-С. 130.

10. Антеградная и эндоскопическая папиллотомия влечении холедохолитиаза / Ю.В. Канищев, A.A. Любицкий, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков// Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. , посвящ. 80-летию Дорожной клинич. больницы им. Н.А.Семашко.- М„ 2004.-С.54-55.

11. Интраоперационное разрешение патологии желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии / П.М. Назаренко. Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Д.В. Волков // Материалы науч. программы учредительного съезда Рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода".-Сочи, 2004,- C.118-119.

12. Канищев, Ю.В. Способ диагностики и лечения острого панкреатита при минимальном пневмоперитонеуме под спинномозговой анестезией / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко// Материалы науч. программы учредительного съезда Рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода".- Сочи, 2004,- С. 72-73.

13. Рентгенмапометрическое исследование желчных путей при лапароскопической холецистэктомии / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Д.В. Волков, A.B. Гвоздева // Материалы науч. программы учредительного съезда Рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода".- Сочи, 2004.- С.71-72.

14. Рентгеноманометрия в хиругии желчных протоков / Ю.В. Канишев. А.АЛю-бицкий, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. , посвящ. 80-летию Дорожной клинич. больницы им. Н.А.Семашко.- М., 2004.-С.55-56.

15. Совершенствование эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков/ / Сб. тез. форума "Хирургия 2004".-М., 2004.-C.I23-125.

16. Троакары как лапаролифты при лапароскопических операциях / Ю.В. Канищев, П.М. Назаренко, A.A. Любицкий и др.// Эндоскопическая хирургия.-2004.-№ 1.-С. 115.

17. Чресфистульное разрешение холедохолитиаза и антеградная папиллотомия / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко', В.Л. Чупрынин и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. , посвящ. 80-летию Дорожной клинич. больницы им. Н.А.Семашко.- М„ 2004.- С. 56-57.

18. Канищев, Ю.В. Антеградная папиллотомия в лечении резидуального холедо-холитиаза / Ю.В. Канищев, Назаренко Н.П., Волков Д.В. // Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Г.Е.Островерхова / КГМУ. - Курск, 2005.- С. 98-100.

19. Канищев, Ю.В. Коррекция патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005.-Т.4,№4.-С.388-390.

20. Канищев, Ю.В. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко / Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2005.-Т.4,№4.- С.386-387.

21. Отдаленные результаты эндоскопического лечения желчнокаменной болезни, осложнившейся холедохолитиазом / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Сб. тр. V съезда науч. о-ва гастроэнтерологов России XXXII сес. центрального науч.-исслед. ин-та гастроэнтерологов. — М., 2005.-С. 34.

22. Эндоскопические вмешательства на БСДК при остром билиарном панкреатите / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко// Университетская наука - взгляд в будущее: сб. тр. юбилей, научн. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем, научн. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ,- Курск, 2005.- Т.1. -С.275-276.

23. Безопасное разрешение холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ у больных с осложненными формами ЖКБ / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№2.-С. 52.

24. Биполярная антеградная папиллотомия в разрешении холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. / Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 75- летию А.Д. Мясникова / КГМУ.-Курск, 2006.-С.48-50.

25. Диагностика патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных с острым и хроническим холециститом во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, В.Л. Чупрыпип, Н.П. Назаренко и др. // Новые медицинские технологии: тез. пауч.-практ. конф. - М., 2006.-С.37-38.

26. Дифференцированный подход к выбору способа облитерации проспста желчного пузыря у больных с холецистостомой / Ю.В. Канищев, Н.П.Назаренко, И.М. Колесник и др. // Вестн. новых мед. технологий.- 2006.-Т. XIII, №2-С.117.

27. Канищев, Ю.В. Оценка результатов чрсспапиллярных вмешательств на БСДК /Ю.В. Канищев, Назаренко Н.П., Волков Д. В.//Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 75- летию А.Д. Мясникова / КГМУ. - Курск, 2006.-С.52-53.

28. Мукоклазия желчного пузыря у больных с высокой степенью операцион-но-анестсзиологического риска после холецистостомии / Ю.В. Канищев, Любицкий A.A., Колесник И.М. и др. // Новые медицинские технологии: тез. науч.-практ. конф. — М., 2006.-С.35-36.

29. Назаренко, П.М. Дифференцированный подход к лечебной тактике при остром панкреатите / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко // Материалы конф., посвящ. юбилею Заслуженного врача РФ, проф. П.И. Кошелева. - Воронеж, 2006.-С.151-155.

30. Наш опыт применения антеградной папиллосфинктсротомии в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни / Канищев Ю.В., Назаренко Н.П., Д.В. Волков, B.C. Зверев // Тез. 72-й итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Централыю-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН,- Курск, 2006.-С.98-І0І.

31. Обоснование показаний кантеградной папиллотомии во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. // Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 75- летию А.Д. Мясникова. - Курск, 2006.-С.47-48.

32. Пути улучшения диагностики состояния патологии внепеченочных желчных протоков и большого соска 12-перстной кишки и ее разрешение во время лапа-роскопическаой холецистэктомии / Ю.В. Канищев, Н.П.Назаренко, И М. Колесник и др. // Вестн. новых мед. технологий,- 2006.-Т. XIII, №2-С.125.

33. Совершенствование методов лечения желчнокаменной болезни у лиц с высокой степенью операционного риска / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№2.-С. 53.

34. Способ биполярной мукоклазии как альтернатива холецистэктомии у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко и др. // Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию А.Д. Мясникова / КГМУ.-Курск, 2006.-С.50-52.

35. Диагностика перфорации пилородуоденального отдела при лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного пневмоперитонеума / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования / КГМУ.-Курск, 2006.-С.113-114.

36. Выбор способа холецистостомии применительно к последующей мукоклазии желчного пузыря / Ю.В. Канищев, Д.П. Назаренко. О.Н. Тарасов, Н.П. Назаренко // Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского,- Воронеж, 2006.- с. 19-24.

37. Пути расширения эффективного применения лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями / Ю.В. Канищев, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков//Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского.- Воронеж, 2006,- с.60-63.

38. Результаты видеоэндоскопического лечения ЖКБ и се осложнений с применением разработанных нами способов диагностики и лечения холсдохолитиаза и патологии БСДК / Ю.В. Камищсв, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков//Тез. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского.- Воронеж, 2006,- с.63-68.

39. К вопросу о мукоклазии желчного пузыря / Ю.В. Канищев, О.Н. Тарасов, Н.П. Назаренко, Д.В. Волков //Тез. 72-й итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Цент-рально-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН.- Курск, 2007.-С.56-59.

40. Диагностический и лечебный алгоритм осложненных форм ЖКБ во время ЛХЭ / Ю.В. Канищев, A.A. Любицкий, Д.В. Волков//Тез. науч.-практ. конф.. посвящ. 50-летнему юбилею железнодорожной больницы в г. Орле - Орел, 2007.- с.69-70.

Список патентов по теме диссертации

1. A.c. 1662581 СССР, МКИ А61 М 25/00. Зонд / В.Д. Затолокин, Ю.В. Канищев, Е.А. Одинцова, A.M. Чухраев, Е.Л. Шевелев (СССР).- 4416940/14; заяал. 01.02.1988; опубл. 15.07.1991, Бюл. № 39. - С. 57.

2. Пат. 2170592 Российская Федерация, МПК'С 1 А61 М 25/00. Устройство для обеспечения дренирования внепеченочных желчных протоков, в частности желчного пузыря и оперативной эндоскопии / Колесник А.И., Колесник И.М., Канишсв Ю.В.; заявители и патентообладатели - Колесник А.И. - 2000121360/14; заявл. 16.08.2000; опубл. 20.07.01, Бюл. № 20. - С. 134.

3. Пат. 36200 Российская Федерация, МПК' С I A6I В 1/303. Устройство для антеградной папиллотомии / Канищев Ю.В., Алехин С.А., Назаренко Д.П.. Назарен-

ко Н.П., Гвоздева A.B.; заявители и патентообладатели Канищев Ю.В., Алехин С.А. - 2003131769; заявл. 05.05.2004; опубл. 10.03.04, Бюл. № 31. - С. 129.

4. Пат. 41594 Российская Федерация: МП К7 U 1 А61 В 1/303. Устройство для контролируемой интраоперационной холангиоманометрии и хромосальпингогра-фии / Канищев Ю.В., Волков Д.В., Назаренко Н.П., Гвоздева A.B., Проскурин С.Г.; заявители и патентообладатели Канищев Ю.В., Волков Д.В. - 2004113508/22; заявл. 05.05.04; опубл. 10.11.04, Бюл. № 31. - С. 119.

5. Пат. 2257155 Российская Федерация: МП К7 С 2 А61 В 17/00. Способ лапаро-лифтинга/ Канищев Ю.В., Назаренко Д.П., Колесник И.М., Алехин С.А., Назаренко Н.П., Гвоздева A.B.; заявитель и патентообладатель Канищев Ю.В. — 2003113086/14; заявл. 05.05.03; опубл. 27.11-04, Бюл. № 21. - С. 206.

6. Пат. 2241388 Рос. Федерация: МПК7 С 1 А61 В 17/02. Устройство для лапаро-лифтинга/ Канищев Ю.В., Алехин С.А., Назаренко Д.П., Колесник И.М., Назаренко Н.П., Гвоздева A.B.; заявители и патентообладатели Канищев Ю.В., Алехин С.А. -2003113085/14 ; заявл. 05.05.03; опубл. 10.12.04, Бюл. № 34. - С. 141.

7. Пат. 2253382 Российская Федерация: МПК7 С 1 А61 В 17/00. Способ аитеград-ной биполярной папиллосфинктеротомии / Канищев Ю.В., Алехин С.А., Назаренко Д.П., Назаренко Н.П., Гвоздева A.B.; заявители и патентообладатели Канищев Ю.В., Алехин С.А. - 2003131141/14; заявл. 22.10.03; опубл. 10.06.05, Бюл. № 16. - С. 123.

8. Пат. 2261683 Рос. Федерация: МПК7 С 1 А61 В 18/04. Способ биполярной мукоклазии для радикального лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / Канищев Ю.В., Волков Д.В., Назаренко Д.П., Назаренко Н.П., Гвоздева A.B.; заявители и патентообладатели Канищев Ю.В., Волков Д.В. — 2004120660/14; заявл. 06.07.2004; опубл. 10.10.05, Бюл. № 28. - С. 151.

Список сокращений БСДК — большой сосок двенадцатиперстной кишки ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия ОЖП - общий желчный проток УЗИ — ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЧЧХС — чрескожная чреспеченочная холецистостомия ЧЧХХС — чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭИРХГ — эндоскопическая избирательная ретроградная холангиография ЭПТ — эндоскопическая папиллотомия

Лицензия JTP № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 17.03.2008 г. Подписано в печать 19.03.2008 г. Формат 30x42'/g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2224. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

iß- 33 4 9

2007504397

Актуальность проблемы. Число больных с поражениями желчевыводя-щей системы в среднем в 2 раза превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью, а у женщин-даже в 10 раз [41; 96; 169; 202; 295].

Желчнокаменная болезнь - одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. Считают, что ею страдает более 10% населения мира [43; 60; 202; 264; 281; 288], причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетне примерно в 2 раза [169; 193; 198]. Диагностика и лечение осложнённых форм ЖКБ с преимущественным доброкачественным поражением БСДК и терминального отдела холедоха является одной из актуальных проблем хирургии. Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [44; 93; 275; 287; 332; 365].

Последние десятилетия ознаменовались разработкой и внедрением в клиническую практику новых методов диагностики (эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, лапароскопическая холецистохолангиография, хо-лангиоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография) и лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холецисто-стомия и холецистэктомия, чрескожное и чреспеченочное назобилиарное дренирование желчных протоков и т.д.), которые позволили подойти к решению этой проблемы с качественно новых позиций [51; 167; 171; 199; 381; 383].

По мере накопления опыта стали возникать противоречивые мнения о возможностях проведения и информативности различных методов диагностики поражения БСДК и терминального отдела холедоха. Остается недостаточно изученной эндоскопическая и рентгенэндоскопическая семиотика заболеваний, протекающих с нарушением проходимости БСДК и терминального отдела хо-ледоха как на дооперациопном, так и на ннтраоперацмонном этапе. Нуждается в дальнейшей разработке техника эндоскопических исследований и операций, вопросы профилактики и лечения осложнений после их применения. В литературе не до конца определены критерии дифферепцировки органического поражения БСДК от функциональных его изменений, т.е. так называемой дисфункции сфинктера Одди. Остается открытым вопрос о диагностическом и лечебном алгоритме при осложненных формах ЖКБ с патологией БСДК, также до конца не разработаны объективные инструментальные параметры, по которым могут быть выставлены показания для траиспапиллярных вмешательств во время ЛХЭ. Недостаточно определена лечебная тактика, последовательность и место эндоскопических операций при сочетании ЖКБ и патологии органов гепатопаи-креатодуоденальной зоны.

Появление эндоскопической техники и разработка лапароскопии открыли новые возможности в хирургии. Малая травматичность лапароскопических операций и, как следствие - более легкое течение восстановительного периода, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов, хороший косметический эффект стали теми определяющими факторами, которые способствовали широкому применению эндоскопической техники в клинике для лечения широкого круга заболеваний органов брюшной полости [58; 104; 275; 345; 347; 351].

Тем не менее, подавляющее большинство выполняемых сегодня в мире эндоскопических операций, в том числе - и лапароскопическая холецистэкто-мия, еще не имеют четкого теоретического обоснования выбора рациональных доступов и хирургических приемов, особенно при осложнённых формах ЖКБ (деструктивный холецистит, холедохолитиаз, бшшарпый панкреатит, и т.д.) [74; 120; 159; 164; 272].

Несмотря на признание лапароскопической холецистэктомии «золотым стандартом» в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря [41; 79;

80; 88; 298; 335], результаты вмешательств требуют дальнейших улучшений. Литературные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте осложнений ЛХЭ, колеблющейся от 0,7 до 42,5% [2; 4; 44; 159; 162; 279; 388J.

В настоящее время перспективным признается использование лифтипго-вой методики лапароскопии, позволяющей исключить негативное воздействие карбоксиперитонеума на пациентов [17; 144; 214; 296; 334]. Однако ни один из созданных к настоящему времени лапаролифтов не смог полностью удовлетворить хирургов в связи с тем, что создаваемое при помощи подъемников брюшной стенки рабочее пространство в брюшной полости является ограниченным в своем объеме, ввиду чего обзор операционной зоны и осуществление хирургических манипуляций затруднены, введение дополнительных конструкций увеличивает травму мягких тканей передней брюшной стенки и продолжительность самой операции [9; 11; 155; 168; 216; 368].

Общеизвестные методы исследования желчных путей как в предоперационном периоде, так и во время операции часто не дают достаточного представления об имеющихся патологических изменениях, без устранения которых выполненная лапароскопическая холецистэктомия оказывается неэффективной и не обеспечивает полного излечения больного [25; 122; 257]. Отсюда объяснимо стремление разработать более совершенные способы и методы распознавания заболеваний желчных путей, позволяющих получить более полную информацию об их состоянии [131; 218; 290; 320; 370].

При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом или другой патологией БСДК, транспапиллярные вмешательства с целью их разрешения принято выполнять до или после ЛХЭ. Подобная тактика имеет ряд недостатков: многоэтапность операции, риск развития осложнений в результате ЭПТ и, как следствие, длительное пребывание больных в стационаре [3; 45; 239].

По данным Н.А.Майстренко, В.В.Стукалова, (2000), которые целенаправленно изучали последствия ЭПТ в отдаленном периоде, в 3% случаев диапюстировали хронический рецидивирующий холангит, обусловленный дуодепоби-лиарным рефлюксом. А.С.Балалыкин (2004) утверждает, что при наличии у 5055% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита колеблется от 2 до 6%. Данные литературы в отношении дуоденобилиарного рефлюкса противоречивы, нет четкой методики определения рефлюкса в желчные протоки после ЭПТ и других вмешательствах на БСДК; недостаточно данных сравнительного анализа отдалённых результатов после ЭПТ с тотальным и частичным разрушением сфинктера.

На протяжении многих лет общая и послеоперационная летальность у больных острым холециститом старших возрастных групп не имела тенденции к снижению и составила 1,9-8% и 6-33% соответственно, при сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей, возрастая до 43% [41; 75; 159; 164; 172; 185], что примерно в 5-10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [74; 261; 275]. Этим, в основном, и объясняется значительный интерес к изучению различных вариантов тактики лечения острого холецистита, ставших предметом серьезных разногласий.

Применение методики двухэтапного лечения острого холецистита, в основном у гериатрических больных, с использованием в качестве первого этапа микрохолецистостомии под контролем ультразвука и лапароскопии, позволило снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений почти в 2,5 раза [19; 33; 63; 132; 167; 166].

Вместе с тем Дедерер Ю.М. с соавт. (1990) подчеркивают, что у значительного процента больных риск выполнения холецистэктомии остается крайне высоким даже после полного купирования воспалительного процесса в желчном пузыре в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В то же время оставление камней в желчном пузыре приводит нередко к рецидиву заболевания [16; 74; 95; 172; 174; 189].

В связи с этим возрастает актуальность холецистостомии (хирургической, лапароскопической и под контролем УЗИ), так как она может стать альтернативным подходом в лечении острого холецистита у самого тяжелого по сопутствующей патологии контингента больных, которым выполнение «радикального» оперативного вмешательства даже в отсроченном порядке невозможно [95; 163; 172; 179; 314; 371].

Холецистостомия с литотэкстракцией, контактной литотрипсией с последующей облитерацией просвета желчного пузыря у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операцпонно-анестезиологического риска может являться окончательным этапом лечения [219; 266; 314; 375]. Этот вопрос на наш взгляд является также актуальным, требующим разработки более щадящих методов лечения.

Таким образом, дальнейшее развитие эидохирургии и повышение безопасности эндохирургических вмешательств невозможно без новых подходов к эндоскопическому обследованию и обоснованию эндоскопических операций, выбора рационального подхода к оперируемому органу. Дальнейшая разработка высокоипформативных и безопасных методов диагностики в до- и интраопера-ционном периоде, а так же малотравматичное, адекватное разрешение выявленной патологии позволят значительно снизить осложнения и улучшить результаты лечения ЖКБ и её осложнений.

Предложенные в последние годы оперативные вмешательства на желчном пузыре сделали возможным успешное хирургическое лечение острого холецистита у самого тяжелого контингента больных. Вместе с тем многие вопросы остаются до конца не решенными. Все это и определило направление исследовательской работы.

Цель работы - на основании предложенных новых методов диагностики и лечения с использованием малоинвазивных технологий разработать хирургическую тактику при оказании помощи больным с ЖКБ и сс осложнениями с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями разработать оптимальный эндоскопический диагностический алгоритм.

2. Предложить методику эндоскопической избирательной холангиогра-фии с учетом анатомических особенностей и формой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и конкретизировать показания к ней.

3. Провести сравнительный анализ эндоскопической папиллотомии (ка-шоляционным и некашоляционным способом) и усовершенствовать методику се выполнения при вклиненных камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать инструментальный комплекс интраоперациопной диагностики патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устройство для интраоперационной рентгенхолангиоманометрии, усовершенствовав методику выполнения при лапароскопической холецистэктомии.

5. Разработать и внедрить безопасный способ разрешения доброкачественной патологии внепеченочпых желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии, предложив устройство для его выполнения.

6. Определить показания и противопоказания к чресфистульпым методам разрешения резидуалыюго холедохолитиаза.

7. Разработать и обосновать новый способ мукоклазии желчного пузыря для его облитерации и предотвращения рецидива желчнокаменной болезни.

8. На основании выполненного исследования выработать и обосновать лечебный алгоритм у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями с использованием миниинвазивпых технологий.

Научная новизна

1. Определен оптимальный эндоскопический алгоритм, установлена зависимость между формами сосочка и успешными манипуляциями на нем (избирательная ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия). На большом материале проанализированы неудачи и осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Конкретизированы показания к ретроградному избирательному контрастированию желчных протоков и модифицирована методика ее выполнения. Выставлены противопоказания к ретроградному контрастированию желчных протоков и выполнению эндоскопической папиллотомии при стрикрутрах, интрадивертикулярном расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом панкреатите у больных с сохраненным желчным пузырем.

2. Впервые на основании статистической обработки и математических расчетов доказана объективность и информативность предложенных нами критериев интраоперациопной диагностики во время лапароскопической холеци-стэктомии, в соответствии с которыми совокупность двух и более признаков позволяет расширить показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

3. На основании изучения результатов антеградной папиллотомии, выполняемой с использованием монополярного тока, показано его негативное влияние и возможность осложнений, связанных с его использованием, а также разработан более безопасный способ антеградной биполярной папиллотомии (патент на изобретение №2253382) во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Совокупность выработанных нами критериев интраоперациопной диагностики во время лапароскопической холецистэктомии позволяет с высокой степепыо точности провести дифференциальную диагностику между функциональным спазмом и органическим поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозом), избежав сфинктероразрушающую операцию, тем самым значительно снизить процент неудовлетворительных результатов после лапароскопической холецистэктомии, сведя к минимуму развитие т.н. постхо-лецистэктомического синдрома.

5. Обоснована обязательность и целесообразность метода антеградного определения внутрисфннктерного давления (заявка на изобретение 2005141696/14 от 01.02.2006), помимо измерения давления наполнения и давления прохождения, с целью дифференциальной диагностики между органическим стенозом и функциональным состоянием сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

6. Впервые в клинической практике разработан и апробирован комплексный подход к дифференцированному ведению больных с желчнокаменной болезнью и её осложненными формами, основанный на систематизированном многоэтапном применении оригинальных лечебно-диагностических манипуляций (эндоскопическая избирательная ретроградная холапгиография, эндоскопическая папиллотомия в нашей модификации, интраоперационная рентгенохо-лангиомапометрия, определение внутрисфннктерного давления, антеградная биполярная папиллотомия) позволивших избежать конверсию и выполнить лапароскопическую холецнстэктомию, тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом, стриктурой большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллитом, аденомой, интради-вертикулярным расположением большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

7. Впервые предложена и осуществлена методика чресфистулыюй аите-градной пашшлотомии для устранения резидуального холедохолитиаза и определены показания для ее выполнения.

8. Дана сравнительная оценка и проведен анализ химического и физических методов мукоклазии желчного пузыря. Доказано несовершенство используемых методик и опасность развития осложнений в результате их применения, на основании чего предложен новый, более безопасный способ (патент на изобретение №2261683) облитерации полости желчного пузыря, позволяющий надежно выполнить его демукотизацию, что является окончательным этапом лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, исключающим рецидив желчнокаменной болезни.

Практическая значимость

1. Разработанный лечебно-диагиостический алгоритм позволяет своевременно и достоверно диагностировать доброкачественную патологию желчевы-водящей системы и улучшить результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезилогического риска, выбрав в каждом конкретном случае оптимальный объем эндоскопических вмешательств.

2. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет выявить и адекватно, малотравматичпо разрешить холедохолитиаз и доброкачественную патологию терминального отдела общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии.

3. Предложенная методика избирательного ретроградного контрастирования желчных протоков позволяет избежать развития панкреатита. Доказана приоритетная роль и обоснована рациональность выполнения нестандартной папиллотомии на камне от основания к устью, как более безопасного эндоскопического транспапиллярного вмешательства при острой блокаде большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Предложенный инструментальный комплекс интраоперационного исследования сфииктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет дифференцировать его органическую патологию от функционального состояния.

5. Разработанный метод и устройство для шгграоперацношюй рентгенхо-лангимаометрии позволяет контрастировать желчные протоки, избежав развития панкреатита.

6. Предложенный способ биполярной антеградной папиллотомии малотравматичен, выполним в тех случаях, когда затруднена или невыполнима эндоскопическая папиллотомия и позволяет избежать осложнений, возможных при эндоскопической папиллотомии. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии просто и надежно в обращении, позволяет выполнить интраопе-рационную холангиоманометрию и сразу разрешить выявленную патологию.

7. Предложенная методика чресфистульного устранения резидуального холедохолитиаза позволяет устранить холедохолитиаз и не прибегать к открытым операциям, что значительно сокращает пребывание больных в стационаре, экономически оправдано.

8. Предложенный способ биполярной мукоклазии позволяет облитериро-вать просвет желчного пузыря и предупредить рецидив желчнокаменной болезни, что особенно ценно у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операциошю-анестезиологического риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления желчнокаменной болезни и ее осложнений характеризуется выраженным полиморфизмом, что затрудняет, в ряде случаев, постановку правильного диагноза. В связи с этим, с целыо раннего выявления холедохолитиаза и доброкачественной патологии желчных протоков прочное место в комплексе диагностических мероприятий должны занять малоинвазив-ные инструментальные методы.

2. Лапароскопия является одним из наиболее достоверных и эффективных диагностических методов в окончательной постановке диагноза острого холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря, где определяющим моментом является использование пробной диссекции и дифференцировка трубчатых структур треугольника Кало.

3. Выполнение эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки должно производится с учетом внешней его формы (цилиндрическая, коническая, точечная). Определяющим для выполнения ретроградной избирательной холангиографии является свободное введение стандартного катетера в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим обязательным получением желчи по катетеру. При интрадивертикулярном расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рубцово измененном устье сосочка конической формы, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании диагностические и лечебные мероприятия целесообразно выполнять в процессе лапароскопической холецистэктомии, что позволяет исключить осложнения, развивающиеся при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии.

4. При непроходимости терминального отдела общего желчного протока, гнойном холангите, когда размеры устья и форма сосочка позволяют ввести стандартный папиллотом, целесообразным является выполнение типичной эндоскопической папиллотомии с одновременным адекватным разрешением этой патологии. В случае вклинения камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки папиллотомический разрез рационально выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

5. Для улучшения результатов интраоперацнонной диагностики холедо-холитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки необходимо выполнять комплекс инструментальных исследований, включающий интраоперационную холаигиоманометрию, состоящую из определения давления наполнения и давления прохождения, а также интраоперационную холангиографию, которую следует проводить под манометрическим контролем с помощью предложенного устройства, позволяющего задать оптимальные параметры введения контрастного вещества в желчные протоки. Давление и скорость введения контрастного вещества, не превышающие 250 мм вод.ст. и 0,15±0,02 л/мин соответственно позволяют предотвратить раздражение и травму тканей поджелудочной железы при блоке терминального отдела общего желчного протока и стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики между органической патологией и функциональным состоянием сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует антеградно определять проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки и внутрисфинктерное давление с помощью баллонного катетера.

6. При лапароскопической холецистэктомии для разрешения холедохоли-тиаза и доборокачествснной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки наиболее оправдано применение антеградной биполярной папиллото-мии, как более безопасной, малотравматичной и выполнимой даже в тех случаях, когда эндоскопическая папиллотомия затруднена или невозможна. Это позволяет значительно расширить показания к выполнию лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни в один этап и значительно сократить пребывание больных на койке.

7. У больных с наружным дренированием желчных протоков для устранения резидуалыюго холедохолитиаза целесообразно применение предложенной нами методики чресфистулыюй антеградной папиллотомии. Она позволяет одномоментно и наиболее безопасно устранить холедохолитиаз, избежав, тем самым, нежелательного облучения больных вследствие длительного нахождения под рентгеном, используя традиционную методику.

8. У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистосто-мии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, что позволяет исключить рецидив ЖКБ и является окончательным этапом лечения ЖКБ у данной группы больных.

Внедрение результатов работы Результаты клинических исследований используются в учебных курсах кафедр хирургических болезней №1 и №2, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедры хирургических болезней Смоленской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней и топографической анатомии Орловского государственного университета.

Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» на станции Люблино ОАО «РЖД», МУЗ Городская клиническая больница №4 г. Курска, НУЗ «Отделенческая больница на станции Курск ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на станции Тула ОАО «РЖД», ГУЗ Областная клиническая больница г. Белгорода.

Апробация работы Материалы диссертации представлены на заседании Курского областного научного медицинского общества хирургов 1998-2006; на межобластной научно-практической конференции г. Курск, 2003; на учредительном съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов, Сочи, 2-5 ноября 2004; на научно-практической конференции, посвященной 80-летию больницы Н.А. Семашко, Москва 2004; на научно-практической конференции, посвященной 70-летшо КГМУ, г. Курск, 2005; на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Островерхова Г.Е., Курск, 2005 г.; на V съезде хирурговгастроэнтерологов г. Москва, 2005 г.; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию А.Д.Мясникова, Курск,

2006 г.; на региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ, Курск, 24 марта 2006 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-летию П.И.Кошелева, 13-14 сентября, 2006 г.; на межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической боль-ныцы им. К.В. Федяевского, 2006 г.; на 72-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск,

2007 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работы в цеп-тральной и местной печати. Получено 7 патентов на изобретение, выпущена монография.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 67 рисунков, 24 таблицы. Библиографический указатель содержит 276 отечественных и 113 иностранных источников.

выводы

1. Выполение фиброгастродуоденоскопии перед операцией позволяет выявить анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки и тем самым прогнозировать вероятность эндоскопической диагностики и разрешения патологии желчных протоков и самого сосочка на дооперацион-ном этапе с минимальным риском вероятных осложнений.

2. У больных с осложненными формами желчнокаменной болезни для диагностики доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует применять методику избирательной ретроградной холангиографии, которая исключает панкреатит и выполнима у больных с цилиндрической и конусовидной формой сосочка, с неизмененным устьем большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 100% и 82,81% случаев соответственно.

- при обнаружении во время фиброгастродуоденоскопии точечной формы сосочка или патологии в нем в виде: стриктуры, острой блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденоматозных изменений устья сосочка, панкреатита, папиллита или в случае расположения сосочка в дивертикуле, следует отказаться от выполнения ретроградного контрастирования протоковых систем, так как риск развития осложнений в результате его выполенння в несколько раз превышает диагностическую ценность данного метода.

3. Для разрешения доброкачественной патологии внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует выполнять эндоскопическую папиллотомшо, где определяющим является форма сосочка (цилиндрическая, конусовидная) и свободное введение стандартного папиллотома через неизмененное устье в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим выполнением стандартной папиллотомии.

- у больных с точечной формой сосочка, интраднвертикулярным его расположением, а также при рубцовом изменении устья сосочка, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании целесообразно отказаться от эндоскопической папиллотомии и общепринятой двухэтапной тактики, перенеся разрешение данной патологии на интраоперационный этап, во время лапароскопической холецистэктомии, что позволяет исключить осложнения, присущие эндоскопической папиллотомии;

- при острой и длительной блокаде большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементом большого диаметра (более 6-7 мм в диаметре) следует выполнять нетипичную папилпотомию от устья сосочка к его основанию, в отличие от острой блокады сосочка конкрементом меньшего диаметра, где папиллотомический разрез следует выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

4. Выполнение интраоперационной холангиоманометрии и холангиогра-фии под манометрическим контролем с помощью предложенного нами устройства позволяет диагностировать не только холедохолитиаз, но и дифференцировать органическую патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки от функционального его состояния, избежав при этом нежелательного рефлюкса контрастного вещества в главный панкреатический проток.

5. Интраоперационный диагностический алгоритм позволяет достоверно увеличить частоту диагностики холедохолитиаза, дополнительно выявив его в 26,4% случаев у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, а также на основании предложенных критериев интраоперационного поиска диагностировать стриктуру большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 13,2%, доброкачественную патологию у больных с интраднвертикулярным расположением большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 5,7%. Кроме того, у 18,8% среди этих больных интраоперационный алгоритм позволяет объективно и достоверно исключить доброкачественную патологию желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и тем самым, избежать необоснованного транспапиллярного вмешательства.

6. Антеградная биполярная папиллотомия выполнима практически в 100% случаев, позволяет малотравматичио и безопасно разрешить выявленную доброкачественную патологию внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки сразу во время лапароскопической холеци-стэктомии, избежав при этом многоэтаппости и неоправданного перехода на открытую операцию (конверсию, которая по данным литературы колеблется от 5 до 10%). Она осуществима даже в тех случаях, когда невыполнима или противопоказана эндоскопическая папиллотомия (стриктура, интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и т.д.) и исключает такие грозные осложнения, как кровотечение, перфорация, панкреатит (р<0,05), присущие эндоскопической папиллотомии.

7. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии позволяет выполнить интраоперационную холангиоманометрию и сразу, во время лапароскопической холецистэктомии, разрешить выявленную патологию благодаря совмещенению в нем двух функций (торцевого и стандартного папиллотома), что особенно важно при стриктуре и ущемленном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Конструкция папиллотома также позволяет осуществить промывание желчных протоков после папиллотомии и при необходимости выполнить контрольную холангиографию.

8. Для устранения резидуального холедохолитиаза больным с наружными желчными свищами показана методика чресфистульной антеградной папиллотомии, которая позволяет удалить конкременты в один этап почти в 100% случаев, снизить рентгенологическую нагрузку до минимума, восстановить желчеотток, избежав при этом осложнений присущих эндоскопической папиллотомии.

9. В работе определен комплексный подход к решению проблемы оптимизации дифференцированного малоинвазивного эндохирургического лечения больных с патологией желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, основанный на лечебно-диагностическом алгоритме, включающем оценку особенностей анатомического строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, клинических проявлений и осложнений заболевания, применения оригинальных методик, что в совокупности позволило увеличить эффективность эндохирургического вмешательства более чем на 30%, снизить количество осложнений на 15%, уменьшить среднюю продолжительность стационарного лечения вдвое.

10.У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистостомии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, позволяющей исключить рецидив желчнокаменной болезни и являющейся окончательным этапом лечения желчнокаменной болезни у данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применяя эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с целью дифференциальной диагностики желтух у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни на дооперационном этапе следует стремиться к избирательному ретроградному контрастированию желчных протоков, которое позволяет избежать такого грозного осложнения, как панкреатит, а также достоверно, с высокой степенью точности выявить даже мелкие конкременты диаметром 2-3 мм, которые не диагностируются другими методами исследования.

2. У больных с точечной формой сосочка, а также в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечены большой сосочек двенадцатиперстной кишки и терминальный отдел общего желчного протока (острая блокада терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки, панкреатит, папиллит, дивертикулы в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки), следует отказаться от эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии, прибегнув к другим более безопасным и менее инвазивным методам диагностики или перенести диагностический этап на интраоперационный период, где осложнения будут сведены к миниму или исключены.

3. При вклиненных камнях больших размеров, когда визуализация устья значительно затруднена и осмотр сосочка снизу невозможен, рационально, как мы убедились, выполнять "папиллотомию на камне", начиная от основания сосочка. Такая методика исключает миграцию камня обратно в желчные протоки и позволяет точно визуализировать "рождение" камня при дальнейшем выполнении папиллотомии.

4. У больных с заболеваниями желчевыводящих протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, где выполнение радикальной операции невозможно ввиду тяжести их состояния, обусловленного синдромом механической желтухи, на первом этапе лечения целесообразно применять методы инструментальной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (эндоскопическая папиллотомия), способствующей стабилизации их состояния, а также снижению степени анестезиологического, операционного риска и летальности.

5. Для улучшения результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни необходимо широкое применение лапароскопии, являющейся ведущей в окончательной постановке диагноза острого холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря.

6. Выполняя интраоперационную холангиографшо н маномстрию во время лапароскопической холецистэктомии, первоначально следует выделить и ли-гировать пузырную артерию, что улучшает подвижность пузырного протока, облегчает введение катетера (баллонного катетера, папиллотома) и выполнение контрастирования желчных протоков, с последующим разрешением обнаруженной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.

7. Показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни следует выставлять на основании объективных критериев выработанного алгоритма интраоперационной диагностики.

8. Во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с целью разрешения вывленной патологии следует выполнять биполярную антеградную папиллотомшо, позволяющую адекватно, одномоментно, малотравматично, без риска развития каких-либо осложнений, устранить холедохолитиаз и патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки в тех случаях, когда выполнение эндоскопической папиллотомии невозможно.

9. Чресфистулыюе устранение холедохолитиаза необходимо проводить с использованием антеградной папиллотомии, удаляя конкременты путем их низведения в двенадцатиперстную кишку или используя эндоскопическую контактную литотрипсию, что значительно снижает рентгенологическую нагрузку на пациентов и медицинский персонал и не требует многократных манипуляций.

10. Больным с острым холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска следует выполнять декомпрессивные операции с цслыо ранней санации полости желчного пузыря, что позволяет быстро купировать воспалительные процессы в желчном пузыре.

11. Операционную, лапароскопическую или ультразвуковую холецисто-стомию следует завершать биполярной мукоклазией желчного пузыря, как наиболее безопасным методом с целью его облитерации и являющегося альтернативой холецистэктомии у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

12. У больных с осложненными формами желчнокаменной болезни следует применять предложенный лечебно-диагностический алгоритм, который позволяет объективно и адекватно выявить патологию желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и успешно разрешить ее как во время лапароскопической холецистэктомии, так и с помощью других малотравматичных и малоинвазивных технологий.

307