Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование информационно-методических аспектов организации восстановительного лечения в условиях обязательного медицинского страхования на территориальном уровне

На правах рукописи

РГБ ОД

2 8 !!£:! 203?

Трофимов Александр ¡Максимович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2002 год

Работа выполнена в ГУ Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ и Ивановской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук А.Н.Новосельский,

доктор медицинских наук Е.В.Охотников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

О.В.Кулигин,

кандидат медицинских наук, доцент Б.А.Поляков

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы народов Защита диссертации состоится « ¿1 » дг<? з 2002 года в t О часов на заседании диссертационного совета. К. 208.028.01 при Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ по адресу: 153731 г. Иваново, ул. Победы, 20. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» ___2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И. А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Произошедшие перемены в стране в конце 80-х годов прошлого столетия, отразившиеся на общественно-политическом, социально-экономическом уровнях жизни населения России повлекли за собой изменения не только в демографических показателях, но и в состоянии общественного здоровья. В результате низкой рождаемости и высокой смертности, естественная убыль населения в 1996 году составила 5,3, в 1999 году - 6,3 на 1000 населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году). Охрана здоровья населения определена Концепцией национальной безопасности Российской Федерации, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 17 декабря 1997 года, как основа национальной безопасности страны. Постоянный рост общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, ухудшение социально-экономического положения населения страны привели к увеличению числа инвалидов с 268,4 в 1992 году до 658,8 на 10000 населения в 1998 году.

В исследованиях последних лет (Кляйн Т.Ф., 1982, Белова А.Н., 1995, Поляков Б.А., 1999, Андреева О.С., 2000, Богомолов А.Н., 2001, и др.) отмечена высокая эффективность медико-социальной реабилитации, организация которой в условиях обязательного медицинского страхования предполагает проведение реабилитационных мероприятий больным с хронической патологией и инвалидам на амбулаторном и стационарном этапах в объеме Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (1999).

Однако, отсутствие до настоящего времени нормативной базы, регламентирующей деятельность учреждений восстановительного лечения (Новосельский А.Н., 1999, Поляков Б.А., 1999 и др.) делает практически невозможным функционирование учреждений данного типа в системе медицинского страхования. Прежде всего, в перечне специализированных

V

коек и посещений к специалистам в амбулаторно-поликлинические учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, отсутствуют койки восстановительного лечения и посещения к врачам амбулаторных отделений восстановительного лечения1. Поэтому тарифы, рассчитанные на один койко-день и одно посещение в системе восстановительного лечения соответствуют такозым для учреждений общелечебной сети.

В связи с вышеизложенным проблема изучения деятельности учреждений восстановительного лечения в системе обязательного медицинского страхования является чрезвычайно актуальной задачей и возможна только при разработке и внедрении в практику нормативной базы, регламентирующей деятельность учреждений данного типа (Новосельский А.Н., 1999, Поляков Б.А., 1999, Французова Т.М., 2000, Богомолов А.Н., 2001, Быков А.А., 2002).

Цель исследования: научное обоснование, разработка нормативной базы и алгоритма функционирования специализированной больницы восстановительного лечения в условиях обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить тенденции в организации восстановительного лечения по данным отечественной и иностранной литературы.

2. Определить потребность населения одного из субъектов РФ в специализированном восстановительном лечении.

3. Сформировать информационно-методическую базу, регламентирующую деятельность специализированной больницы восстановительного лечения в условиях обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

1 Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. - М - 2001.

4. Определить порядок взаимодействия лечебно-профилактических учреждений со специализированной больницей восстановительного лечения в рамках одного из субъектов РФ в условиях обязательного'медицинского страхования.

5. Сформировать методические подходы разработки стандартов диагностического и лечебного процессов и организационных алгоритмов их реализации, дать оценку их эффективности на примере больных неврологического и травматолого-ортопедического профилей в условиях специализированной больницы восстановительного лечения.

6. Разработать комплекс предложений по улучшению методико-информационных подходов организации восстановительного лечения на территориальном уровне в условиях обязательного медицинского страхования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Определена потребность населения в специализированной медицинской реабилитации на региональном и муниципальном уровнях в условиях работы лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования;

• Сформирована информационно-методическая база функционирования специализированной больницы восстановительного лечения в условиях взаимодействия с другими учреждениями системы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования;

• Определена плановая коечная мощность стационарных отделений специализированной больницы восстановительного лечения и мощность (по посещениям) поликлиники восстановительного лечения, как основа модели объема работы по медицинской реабилитации со взрослым населением;

• Разработаны методические подходы формирования стандартов диагностики и лечения для больных и инвалидов и организационных алгоритмов их реализации в специализированной больнице восстановительного лечения и информационное обеспечение контроля за их реализацией.

Практическая значимость:

1. Разработан и внедрен алгоритм определения потребности населения Ивановского региона в специализированной медицинской реабилитации на основе предложенных информационно-методических подходов, что позволяет рационально планировать коечную мощность, необходимое оборудование, штатное расписание специализированной больницы восстановительного лечения в условиях обязательного медицинского страхования.

2. Определены направления и объем информационных потоков за счет предложенного порядка взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями и специализированной больницей восстановительного лечения, потоков больных из лечебно-профилактических учреждений с учетом показаний и противопоказаний.

3. Внедрены организационные алгоритмы выполнения стандартов диагностики и лечения больных на стационарном и амбулаторном этапах в неврологическом и ортопедическом отделениях больницы и других учреждений, что позволило повысить эффективность медицинской реабилитации больных на этапах восстановительного лечения.

4. Предложения по организации восстановительного лечения, методические подходы к стандартизации диагностики и лечения в системе медицинской реабилитации, подходы к формированию информационных потоков для контроля за их выполнением внедрены в учебный процесс на кафедре реабилитологии Ивановской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены на: Республиканской конференции «Актуальные проблемы качества медицинской помощи» (Тула, 1999); Республиканском семинаре «Профилактика и реабилитация нарушений здоровья семьи» (Иваново, 1999); научно-практической конференции по реабилитации в ортопедии и травматологии (Иваново, 2000); научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения» (Иваново, 2001); служебных совещаниях отдела здравоохранения администрации г. Иваново; научно-медицинских обществах организаторов здравоохранения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

• Определенная для ведущих нозологических форм потребность населения в восстановительном лечении на региональном уровне должна быть включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования и использована при реструктуризации сети лечебных учреждений территориальной системы здравоохранения.

• Эффективность медицинской реабилитации однопрофильных с общелечебной сетью больных в специализированной больнице восстановительного лечения может быть повышена за счет введения дифференциации по уровням реабилитации потоков пациентов и тарифов на медицинские услути восстановительного лечения, что возможно реализовано на основе предложенных подходов совершенствования информационно-методических компонентов ее обеспечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ:

¡.Информационно-методическое письмо для врачей области «Оценка потребности населения Ивановского региона в специализированном восстановительном лечении» (2002 г.);

2.Информационно-методическое письмо для врачей области «Больница восстановительного лечения. Сборйик методических и нормативных документов» (2002 г.);

3.Материалы по совершенствованию информационно-методического обеспечения медицинской реабилитации на региональном уровне в условиях обязательного медицинского страхования используются на кафедре реабилитологии ФППО ИГМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержащего введение, обзор литературы, 4 главы исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографические указатели включают 175 отечественных и 36 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, которая определена ухудшением показателей общественного здоровья за счет роста показателей заболеваемости, изложена цель, определены задачи и научная новизна исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, указана практическая значимость работы

В первой главе представлен анализ отечественной и иностранной литературы по вопросам реабилитации и организации восстановительного лечения. Дан анализ понятия «реабилитации», ее аспектов, задач, видов, этапов, методов и форм. Определена неблагоприятная демографическая

ситуация в РФ по данным последнего десятилетия. Отражены тенденции отрицательной динамики рождаемости и смертности, обеспечивающие рост естественной убыли населения с 5,3 (1996) до 6,3 (1999). Дана характеристика динамики заболеваемости, отражающая рост показателей по всем ее видам, отмечено, что данные предшествующих исследований свидетельствуют о возможной высокой эффективности медико-социальной реабилитации. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в перечне заболеваний и видов медицинской помощи, отраженном в «Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» (1999) в системе обязательного медицинского страхования отсутствует нормативная база, регламентирующая деятельность учреждений восстановительного лечения. Кроме того, отсутствуют тарифы, определяющие финансирование восстановительного лечения, что создает большие трудности функционирования учреждений службы медицинской реабилитации в системе обязательного медицинского страхования.

Во второй главе «Методика и база исследования» представлено описание программы проведенного комплексного исследования. Базой исследования явились: городская клиническая больница восстановительного лечения №5 (ГКБВЛ № 5) г. Иваново, ТФОМС Ивановской области, структурные подразделения управления здравоохранением Ивановского региона. Программа исследования включала четыре этапа: на первом этапе проведен анализ всех видов заболеваемости населения одного из субъектов РФ - Ивановской области с использованием базы данных по программе «Медстат» за 1998-2000гг. Полученная информация составила основу для изучения ранговых мест основных классов болезней в динамике по годам, расчета совокупных ранговых мест, по показателям общей заболеваемости, по обращаемости, первичной заболеваемости по обращаемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности,

госпитализированной заболеваемости и инвалидизирующей заболеваемости и потребности населения в стационарном и амбулаторно-поликлиническом восстановительном лечении на территориальном уровне. Для определения последней был использован комплекс методик и рекомендаций, разработанных отечественными и иностранными исследователями. В качестве базовой - определена методика, рекомендованная ФФОМС (2001) для расчета потребности в стационарном лечении (в койко-днях) для профильных отделений и потребности в амбулаторно-поликлиническом лечении в посещениях к врачам-специалистам территориальных поликлиник. В качестве дополнительных методик для расчета потребности населения региона в восстановительном лечении нами применялись:

а) для стационарного лечения: методика A.A. Архангельской (1972); методика института им. H.A. Семашко (1980); методика А.Н. Беловой (1995);

б) для амбулаторного лечения: методика института им. H.A. Семашко (1980); методика А.Н. Беловой (1995). Для оценки потребности населения Ивановского региона в восстановительном лечении использовались следующие рекомендации: рекомендации ВОЗ (1979); рекомендации, отраженные в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ (1997); рекомендации Государственной службы МСЭК по Ивановской области (Рогачев А.М, 2001). На втором этапе проведен анализ информационных потоков в ходе лечебно-диагностического взаимодействия специализированной больницы восстановительного лечения с лечебно-профилактическими учреждениями территории на основе экспертной оценки фактических программ ведения 15845 пациентов, направленных на лечение в городскую клиническую больницу восстановительного лечения №5. Кроме того, на этом же этапе проведен анализ удовлетворения потребности населения региона в восстановительном лечении. Для этого осуществлен сбор данных методом экспертных оценок о причинах отказов в лечении в больнице восстановительного лечения больных, направленных из

медицинских учреждений (2235 больных). Полученные данные составили основу предложений по формированию информационных потоков обеспечения качества и эффективности медицинской реабилитации в территориальной системе здравоохранения. На третьем этапе - осуществлен анализ качества медицинской реабилитации больных в условиях специализированной больницы восстановительного лечения. Базой явилась городская клиническая больница восстановительного лечения №5 г. Иванова за период ее функционирования в 1999-2001 годах (объем - 13610 больных). Программа сбора информации включала получение данных о выполненных медицинских услугах по восстановительному лечению на всех этапах его проведения методом выкопировки из первичной медицинской документации, а так же сбор данных об объеме информации, передаваемой при переводе пациента с этапа на этап реабилитации, экспертным методом. Кроме того, для изучения роли пациентов в повышении качества восстановительного лечения использованы данные оценки социально-психологических факторов возникающих со стороны пациентов (164) с использованием методик психологического тестирования Айзенка, Рошара и ММР1.

Полученные на данном этапе материалы составили основу разработки предложений по улучшению методической и нормативной базы работы учреждений восстановительного лечения. На четвертом этапе разработан комплекс предложений по улучшению информационно-методических основ восстановительного лечения в региональном здравоохранении и дана оценка их эффективности. Оценка качества использования предложенных информационных потоков, а также использования методик дифференциации по уровням реабилитации потоков пациентов и тарифов на медицинские услуги по восстановительному лечению, алгоритмов выполнения стандартов реабилитации в региональной системе здравоохранения проводилась на основании экспертного анализа 13610 случаев, прошедших через больницу восстановительного лечения г.Иванова за 1999-2001гг. Для оценки

результативности изучены также ближайшие и отдаленные клинические исходы, длительность ремиссии и динамика инвалидности при оказании лечебно-профилактической помощи 26000 жителям из района обслуживания территориальной поликлиники №6 - структурного подразделения городской клинической больницы восстановительного лечения №5. Для обработки статистических данных на каждом этапе исследования применялись методы математической статистики, в том числе расчет средних величин, оценка репрезентативности, достоверности различных сравниваемых статистических показателей, использовалось построение таблиц и графических изображений с привлечением ЮМ совместимых компьютеров и лицензированных программ медицинской статистики.

В третьей главе «Уровень и структура заболеваемости населения Ивановского региона, потребность в специализированном восстановительном лечении» дана оценка состояния и динамики заболеваемости населения региона, а также распределения ранговых мест классов заболеваний по показателям общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, госпитальной заболеваемости взрослого городского населения Ивановской области за 1996-2000 годы.

Проведен расчет и оценка совокупных средних ранговых мест по классам заболеваний в динамике последних лет.

При анализе данных динамики общей заболеваемости населения региона обращает внимание тенденция увеличения показателей ее ежегодного процентного прироста по каждому из оцениваемых классов заболеваний. Так, по классу нервных болезней средний ежегодный прирост заболеваемости за период с 1996 по 2000гг. составил - 8,5%, по классу болезней костно - мышечной системы - 12,7%, по классу травм и отравлений - 3,3%, что подтверждает значимость доли данных классов в заболеваемости населения до настоящего времени и ранее выявленную значимость

проведенными исследованиями (Поляков Б.А., 1998, 1999, 'Новосельский А.Н., 1999). Оценка потребности населения региона в восстановительном лечении по неврологическому и ортопедо-травматологическому профилю с определением уровня удовлетворения потребности населения составила основу данной главы. Разработки велись на основании существующих нормативных документов, регламентирующих деятельность учреждений восстановительного лечения (приказ МЗ СССР №1000 от 1981г. и №826 от 1981г.) и выбранных нами базовых и дополнительных методик и рекомендаций по расчету потребности населения территории в восстановительном лечении. В ходе исследования была определена потребность населения территории как в стационарном, так и в амбулаторно-поликлиническом восстановительном лечении. Объем удовлетворения потребности населения области в стационарном восстановительном лечении составил: для неврологического профиля 61498 койко-дней, для ортопедо-травматологического - 35419 койко-дней, для населения города Иваново -23099 и 13304 соответственно. Потребность в амбулаторном восстановительном лечении определена для больных неврологического профиля в количестве 305946 посещений, к врачам-специалистам ортопедо-травматологического профиля - 320786.

В четвертой главе «Взаимодействие специализированной больницы восстановительного лечения с лечебно-профилактическими учреждениями Ивановской области», как одного из субъектов РФ изложен проведенный расчет мощности структурных подразделений городской клинической больницы восстановительного лечения №5, необходимых в современных условиях, и разработанные схемы движения информационных потоков при прохождении больными этапов реабилитации. Основу составили теоретические данные о взаимосвязи больницы восстановительного лечения с другими ЛПУ региона. Расчет мощности проведен на основании существующих нормативных документов (приказы МЗ СССР №1000 и №

826) с учетом опыта работы городской клинической больницы восстановительного лечения №5 г.Иванова (административно-территориального центра данного субъекта РФ) за 15 лет, а исходя из этих расчетных данных определена модель объема работы по восстановительному лечению в современных условиях, реальным выражением которой явилось расчетное среднегодовое число случаев возможного предоставления услуг по восстановительному лечению взрослому населению (4,8 сл. на 1000 населения).

Анализ реализации расчетного объема реабилитации в специализированной больнице восстановительного лечения за период 1998-2000 годы Гв абсолютных числах)

Таблица 1

Город Иваново Ивановская область

Годы Расчетный вариант объема реабилитации (количество возможных больных) Реальный объем реабилитации (Количество поступивших больных вКДЦ) Процент использования расчетного объема. Расчетный объем реабилитаци и (количество возможных направлен.) Реальный объем реабилитации (Количество поступивших больных в КДЦ) Процент использова -ния расчетного объема.

1998 4836 3873 80,1 600 833 138,8

1999 4836 3554 73,5 600 878 146,3

2000 4836 3873 80,1 600 964 160,7

Эти данные показывают, что в современных условиях муниципальные лечебно-профилактические учреждения используют расчетный объем реабилитационных услуг на 80,1% в среднем. Для организация выполнения расчетной модели восстановительного лечениея предложен типовой территориальный план взаимодействия с направляющими медицинскими учреждениями. Анализ динамики выполнения этих планов позволил отразить явную тенденцию к их ежегодному перевыполнению. Так, несмотря на то, что городская клиническая больница восстановительного лечения № 5 является

муниципальным учреждением, она длительное время функционирует как областное лечебно-профилактическое учреждение. За исследуемый период на лечении находилось до 36,7% жителей Ивановской области и до 0,1% жителей близлежащих регионов (Владимирская, Костромская, Нижегородская, Московская области и др.). Эти данные определяют необходимость увеличения мощности стационарного отделения городской клинической больницы восстановительного лечения №5 и перевода больницы из разряда муниципального учреждения в разряд областного, а также предоставления этому учреждению статуса областного организационно-методического центра. Кроме того, об этом же свидетельствуют данные о недостаточном удовлетворении потребности населения региона в восстановительном лечении, полученные на втором этапе исследования. Экспертная оценка качества обмена информацией между учреждениями, участвующими в системе восстановительного лечения показала наличие медико-организационных факторов как на догоспитальном так и на послегоспитальном этапах, в частности, отказ от передачи полной информации о предшествующем госпитализации объеме восстановительного лечения, о выполненных догоспитальных диагностических клинико-лабораторно-функциональных исследованиях, о состоянии внутренних органов и систем, о перенесенных заболеваниях, о медицинских послегоспитальных рекомендациях, о выявленных на госпитальном этапе заболеваниях. Это определено необходимостью разработки предложений по совершенствованию информационных потоков по уровням реабилитации. На основе экспертного анализа прохождения пациентами этапов реабилитации выявлено, что при наличии в структуре городской клинической больницы восстановительного лечения №5 стационара и поликлиники может быть определена наиболее полно схема движения информационных потоков соответственно прохождения пациентом уровней и этапов реабилитации.

В пятой главе «Организационная структура и нормативная база специализированной больницы восстановительного лечения как территориального информационно-методического центра реабилитации» изложены: предложения по совершенствованию методических подходов, а именно: Положения о городской клинической больницы восстановительного лечения и ее структурных подразделений, организационной структуры, в том числе за счет изменения ранее действующих структур (консультативно-диагностического центра, организационно-методического отдела, реабилитационной бригады и др.) и создания новых структур (информационно-аналитического центра); совершенствование регламента работы, лечебно-диагностических стандартов, реабилитационных программ, клинико-статистических и клинико-реабилитационных групп, по формированию организационных алгоритмов реализации стандартов на территориальном уровне, а также направлений информационных потоков (рис.1).

Сравнительный анализ данных о работе структурных подразделений городской клинической больницы восстановительного лечения №5 с данными других исследователей (Поляков БА, 1999, Новосельский А.Н., 1999) позволил определить существенную разницу в среднем количестве процедур, отпущенных на одного пациента в территориальных лечебно-профилактических учреждений Ивановского региона (16,9) и больнице восстановительного лечения (118,3). Это было обусловлено увеличением объема комплексного восстановительного лечения в соответствии с более детальным определением выраженности морфо-функционального дефекта и состояния сопутствующей патологии, реабилитационного резерва и прогноза. Расширение объема комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых реабилитационной бригадой, определяло увеличение трудозатрат и соответственно увеличение тарифов на восстановительное лечение. Многолетний опыт работы амбулаторного отделения городской

I 17

клинической больницы восстановительного лечения № 5 по типу «дневных стационаров», позволяет согласиться с данными предшествующих исследований (Роговой М.С., 1982) об их существенной социально-экономической эффективности в восстановительном лечении. Выявлено, что структура затрат рабочего времени для врачей поликлиники восстановительного лечения, работающей по типу дневного стационара, и для врачей стационарных отделений больницы однотипна по количеству одновременно курируемых больных, частоте осмотров больных, ведению медицинской документации и т.д. Количество процедур как врачебных, так и сестринских, получаемых больным за курс лечения (21 день) на стационарном и амбулаторном этапах, практически не отличается: (К2,0), что позволяет рекомендовать показатель «человеко-дни» для поликлиники восстановительного лечения по аналогии с «койко-днями» для стационарных отделений. По данным экономического анализа выявлено, что поликлиника восстановительного лечения, работающая как стационар дневного пребывания, должна тарифицироваться на 70% от тарифов стационаров круглосуточного пребывания. Отмечено, что койки дневного пребывания в стационаре при работе в одну смену экономически не эффективны, а при двухсменном режиме - влекут увеличение финансовых затрат. Кроме того, отмечено, что основную нагрузку структурных подразделений (стационарного и амбулаторно-поликлинического) городской клинической больницы восстановительного лечения определяют пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации по ортопедическому и неврологического профилю.

В шестой главе «Эффективность восстановительного лечения больных неврологического и ортопедо-травматологического профилей в условиях специализированной больницы восстановительного лечения» дан анализ работы учреждения подобного типа на примере городской клиничес-

Стационар ЛПУ

Ортопед

Рентген

Больной из дома

Поликлиника

кдц

Регистратура У

Невропатолог

У

Терапевт У

Спец-ты КДЦ У ~

Функцион. диагностика г у

Вертеброневролог

Лаборатория. У

Председатель отборочной комиссии

Стационарные отделения

Невролог, отделение Ортопедии отделение В/невролог отделение

-*- Невролог Ортопед -*- В/невролог

Терапевт (ревматолог)

ФТО

ЛФК

ПТ

МТ

ИРТ

Поликлиника восстанов. лечения

Регистратура

Невролог

Педиатр

Пульмонод

Ортопед

Специалисты амбулат. отд.

Терапевт

ФТО

ЛФК

ИРТ

МТ

Дробный курс лечення

Рис.1 Схема информационных потоков при выполнении этапной индивидуальной реабилитации больного в территориальной системе здравоохранения.

кой больницы восстановительного лечения № 5 г. Иваново. С учетом предложенных мероприятий по совершенствованию информационного и методического обеспечения этапов реабилитации в условиях обязательного медицинского страхования оценка эффективности

восстановительного лечения проводилась на основании: динамики клинических показателей; оценки клинических исходов; оценки сроков нетрудоспособности; оценки длительности лечения; оценки длительности ремиссии (по данным 1999-2001гг.). Отмечено, что стойкая ремиссия до двух лет отмечалась у 21%, до пяти лет - у 14%, до десяти лет - у 5% пациентов, у остачьных изменился характер течения, но выраженность рецидивов держалась на одном уровне или была менее интенсивной.

Динамика клинических показателей отражает степень эффективности восстановительного лечения у данного больного и, таким образом, позволяет индивидуализировать реабилитационную программу. Эффективность восстановительного лечения оценивалась по достижению поставленных задач - предотвращение инвалидности; изменение течения заболевания; сокращение сроков лечения; улучшение функций и достижения стойкой ремиссии с использованием стандартов диагностики и лечения.

При оценке клинических исходов восстановительного лечения использовались общепринятые показатели эффективности лечения: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

Таблица 2

Исходы лечения больных, получивших лечение в ГКБВЛ № 5 за _ период 1999-2001 годы (в процентах') __

Исходы лечения Стационар Поликлиника

1999 2000 2001 1999 2000 2001

Выздоровление 2,2 0,7 0,2 4,1 0,2 0,2

Улучшение 93,2 98,1 98,8 92,4 97,5 97,8

Без перемен 4,0 М 0,8 3,4 1,1 1,0

Ухудшение 0,6 0,1 0,2 0,1 0,2 -

Таким образом, ближайшие результаты восстановительного лечения свидетельствуют о значительном проценте положительных исходов, причем отмечается положительная динамика в течение 1999-2001гг.

Отмечено повышение доступности перевода в специализированные отделения городской клинической больницы восстановительного лечения № 5 инвалидов трудоспособного возраста из муниципальнымх поликлиник (на примере территориальной поликлиники №6).

Таблица 3

Доступность госпитализации инвалидов с догоспитального этапа в ГБВЛ №5

(абсолютные значения и проценты)

Возраст Болезни нервной системы Болезни костно-мышечной системы Болезни терапевтическ ого профиля Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

18-20 лет 3 3,2 1 3,5 2 5,8 6 3,8

21-30 лет 12 12,6 2 7,1 1 2,9 15 9,5

31-40 лет 17 17,8 7 25,0 6 17,6 30 19,1

41-50 лет 31 32,7 8 28,6 11 32,3 50 31,9

51-60 лет 32 33,7 10 35,8 14 41,4 56 35,7

Итого 95 100 28 100 34 100 157 100

Процент охвата специализированным лечением инвалидов трудоспособного возраста на территории, обслуживаемой поликлиникой № 6, составил 26,1% и был выше, чем показатели по городу Иванову и Ивановской области, что подтверждает наши выводы о необходимости выделения в структуре коек восстановительного лечения для взрослого населения коек для инвалидов. Удельный вес пролеченных инвалидов в условиях городской клинической больнице восстановительного лечения № 5 за период 1998-2000 годы составил 1% от общего числа инвалидов Ивановского региона, а удельный вес инвалидов с территории поликлиники

№ 6 - 6,5%. В результате совместно проведенных исследований с А.Н. Богомоловым (2001) по медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста на территории поликлиники № б отмечено появление стойкой тенденции ■ роста показателей полной реабилитации инвалидов с 3,2% в 1996 году до 7,3% в 2000 году, в то время как по Ивановскому региону показатель полной медико-социальной реабилитации ниже и рост его составил с 3,0% в 1996 году до 4,0% в 2000 году. В ходе эксперимента доказана также эффективность предложенного информационно-методического обеспечения применения «дробных» курсов лечения, суть которого заключается в том, что при прохождении больными повторных госпитализаций и при повторных курсов амбулаторного лечениия в поликлинике больницы больные, кроме медикаментозного лечения, получают комплекс информационного обеспечения, в том числе и программу самообучения, трудовые рекомендации и другие виды информации.

ВЫВОДЫ

1. В динамике последних лет на уровне отдельного субъекта РФ сохраняются тенденции к росту приоритетности для реабилитации таких классов заболеваний как болезни костно-мышечной и нервной систем

2. Для удовлетворения потребности населения Ивановского региона в стационарном и амбулаторном восстановительном лечении больных неврологического, ортопедического и травматологического профилей необходимо иметь: в Ивановской области не менее 750 коек, в городе Иваново не менее 300 коек, поликлинику восстановительного лечения в области с мощностью до 1500 посещений в смену, в городе Иваново - до 500 посещений в смену.

3. Объем лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в условиях специализированной больницы восстановительного лечения, превышает в

6-7 раз аналогичный показатель в профильных лечебно-профилактических учреждениях и обуславливает значительные трудозатраты на один койко-день стационарного восстановительного лечения и одного амбулаторно-поликлинического посещения в системе медицинской реабилитации.

4. Оптимизация тарификации амбулаторно-поликлинического звена службы восстановительного лечения может быть основана на'исчислении тарифов на медицинские реабилитационные услуги по показателю «человеко-дней». При этом модель объема работы поликлиники восстановительного лечения соответствует таковой при дневных стационарах и обуславливает необходимость повышения тарифов до 70% от стоимости одного койко-дня стационара круглосуточного пребывания для обеспечения комплексного подхода реабилитации.

5. Внедрение комплекса мероприятий по совершенствованию работы специализированной больницы восстановительного лечения в территориальной системе реабилитации, включающего методические подходы по созданию организационных алгоритмов реабилитации, стандартов качества лечения и диагностики, выполнению индивидуальных реабилитационных программ, организации работы медицинского персонала в форме «реабилитационной бригады», а также дифференциацию информационных потоков по уровням и этапам реабилитации, позволяет достичь благоприятных клинических исходов (улучшение - 98,8%), восстановления трудоспособности у 99,2% пациентов, стойкой ремиссии у 40% пациентов с хронической патологией сроком от 2 до 10 лет, уменьшения частоты рецидивов заболеваний в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранения:

1.1 Решить вопрос о подготовке врачей-специалистов общелечебной сети по реабилитологии (врачей-реа'билитологов) с привлечением профильных кафедр факультетов последипломной подготовки;

1.2 Предусмотреть в штатном расписании лечебно-профилактических учреждений должность врачей, ответственных за организацию восстановительного лечения.

1.3 В плане перепрофилирования коечного фонда предусмотреть открытие специализированных отделений восстановительного лечения в стационарных и амбулаторных условиях.

1.4 Городскую клиническую больницу восстановительного лечения №5, функционирующую как территориальное специализированное учреждение, считать организационно-методическим центром системы восстановительного лечения.

1.5 Для обеспечения движения информационных потоков, создать территориальную автономную базу данных на население, нуждающееся в медицинской реабилитации.

2. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования:

2.1 Ввести в классификатор медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, профильные отделения, поликлиники, стационары и центры восстановительного лечения.

2.2 Рассмотреть целесообразность дифференциации тарифов на медицинские услуги реабилитационного типа по уровням и этапам реабилитации.

3. Министерству здравоохранения Российской Федерации:

3.1 Предусмотреть в классификаторе врачебных должностей должность «врач-реабилитолог».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новосельский А.Н. Васильев М.Д., Трофимов A.M., Пузырев О.И., Французова Т.М. Вопрос оптимизации медико-организационных подходов к восстановительному лечения детей неврологического и ортопедического профиля в регионе // Актуальные проблемы здоровья семья, общественного здоровья и здравоохранения.'- Иваново. - 2001. -С.218-220.

2. Новосельский А.Н., Васильев М.Д., Трофимов A.M., Французова Т.М., Богомолов А.Н. Новые организационные формы в системе восстановительного лечения больных неврологического и ортопедического профиля в регионе // Актуальные проблемы здоровья семья, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново. - 2001. -С.216-218.

3. Новосельский А.Н., Васильева Т.П., Васильев М.Д., Трофимов A.M., Поляков Б.А., Белин Н.Б., Французова Т.М. Информационно-методическое письмо для врачей области «Оценка потребности населения Ивановского региона в специализированном восстановительном лечении» (2002 г).

4. Новосельский А.Н., Васильева Т.П., Васильев М.Д., Трофимов A.M., Авербух Д.А., Богомолов А.Н., Быков A.A., Поляков Б.А. Информационно-методическое письмо «Больница воосстановитель-ного лечения. Сборник методических и нормативных документов» (2002 г.).