Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация работы районной больницы в условиях обязательного медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОМ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ОД ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

о з ФЕВ 1937

На правах рукописи

УДК 616-082.614.1/2 Коноплев Алексей Борисович

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

14.00.33.-социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного образования кафедра управления экономики и планирования здравоохранения

Научный руководитель доктор медицинских наук О. М .Хромченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.Ф.Минаков кандидат медицинских наук С.В.Иванов Ведущее учреждение-Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоитсся "//" # 1997 г. в "уУ " часов на заседании специализированного совета

по защите диссертаций при Российской медицинской Академии последипломного образования по адресу: г. Москва, ул. Баррикадная, дом 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института.

г**

Автореферат разослан 7(Р" / 1997 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Мотынга И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время в стране вводится обязательное медицинское страхование.

Принятый в 1991 году "Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с последующими дополнениями направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий, организаций, учреждений в охране здоровья людей в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования.

Для обеспечения медицинского страхования образованы новые организационные структуры: федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и медицинские страховые организации. В соответствии с этим изменяются функции управления на разных уровнях системы щравоохранения, в том числе и на уровне районной больницы.

В отечественной литературе имеются много публикаций, посвященных раз-гичным аспектам медицинского страхования /Блохин А.Б. 1992 г., Самченко I.A., 1992 г., Стародубов В.И. 1992 г., Денисов В.Н.1993, Решетников A.B. 993, Индейкин E.H. с соавт.1992 г., Поляков И.В., Уваров С.А. 1994 и др./. В »сновном в этих работах рассматриваются вопросы технологии управления :ечебно-профилактическими учреждениями в условиях обязательного [едицинского страхования в системе городского здравоохранения.

В то же время практически отсутствуют исследования посвященные вопро-ам технологии управления районной больницей в сельской местности в провесе организации медицинского страхования. В месте с тем особенности орга-изации медицинской помощи в условиях сельского района и роль районной ольницы, как основного звена по оказанию квалифицированной и специали-■грованной медицинской помощи всему населению района, определяет по-ребность в изучении наиболее рациональных подходов к введению медицин-сого страхования и системы взаимодействия его субъектов.

Следует также отметить, что в отечественной литературе имеются противо-гчивые суждения по поводу внедрения обязательного медицинского страхо-1ния. Одни авторы считают, что медицинское страхование вводить нецелесо-Зразно /Толкачев А. 1991, Рогачев Г. 1991, Усанов В. 1995 и др./, другие напорот, имеют мнение о необходимости его введения /Галкин P.A., Павлов В., 1991, Щепин О.П., Павлютхин А. 1991, Самченко И.А., 1992, Пустовой .В., 1993 и др./.

Введение обязательного медицинского страхования населения предусматри вает изменение трудовых отношений между врачом, медицинской сестрой, дру гими медицинскими работниками, администрацией лечебно профилактического учреждения и пациентами, которые переводятся на кон кретную финансовую основу. При этом возникает много трудностей в переход ный период, они заключаются в основном в том, что прежде всего отсутствуем опыт работы в новых условиях и не хватает соответствующих знаний.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось: научное обоснование концептуальной модели управления районной больнице? в условиях медицинского страхования.

Задачи исследования:

1. Изучение имеющегося потенциала системы здравоохранения и состояния здоровья населения в Дмитровском районе.

2. Изучение спроса населения в различных видах медицинской помощи в условиях медицинского страхования.

3. Научное обоснование финансирования районной больницы в условиях обязательного медицинского страхования.

4. Разработка организационной модели внедрения обязательного медицинского страхования в работу районной больницы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен анализ подготовительной работы ЛПУ к работе в условиях ОМС, определен спрос населения в различных видах медицинской помощи, проведен расчет ее стоимости и на этой основе разработана организационная модель внедрения обязательного медицинского страхования в работу районной больницы.

На учно-практическая значимость работы

Результаты исследования позволили разработать предложения, направленные на дальнейшее совершенствование работы по оказанию медицинской помощи населению и оптимизации управления районной больницы в условиях медицинского страхования.

По материалам исследования разработаны: • "Методические рекомендации по организации работы городской больницы в

условиях медицинского страхования", утверждены Главным управлением

здравоохранения Администрации Московской области в 1995 г." - Программа переходного периода на медицинское страхование в Дмитровском района Московской области, утверждена главой администрации Дмитровского района в 1992 г.".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дифференцированные финансовые затраты на обязательное медицинское страхование населения.

2. Спрос населения в различных видах медицинских услуг в Дмитровском районе.

3. Организационная модель внедрения обязательного медицинского страхования в работу районной больницы.

Апробация работы:

Материалы исследования нашли отражение в учебном процессе при подготовке организаторов здравоохранения Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Вопрос об управлении здравоохранением Дмитровского района в условиях медицинского страхования обсуждался на ГУ сессии городского Совета народных депутатов 20-го созыва Дмитровского района /1991 г./ что явилось основной развития медицинского страхования в последующие годы.

Кроме того материалы исследования опубликованы в следующих статьях:

• "Опыт лицензирования районной больницы" /Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко -МЛ 994 г., выпуск 2/. ■ "Изучение мнения населения о переходе здравоохранения на медицинское страхование" /Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономика и управление здравоохранения им. Н.А.Семашко - М.1994 г. выпуск 4/. Диссертационная работа обсуждена на межотдельческой конференции Рос-:ийской медицинской Академии последипломного образования Министерства ;дравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из ведения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, раздела "Материалы, юдтверждающие выход в практику", списка литературы, включающего 105 ис-очников/ 89 отечественных и 16 зарубежных/ и приложения.

Содержание работы

Во ведении обосновывается актуальность, показана цель, задачи проведет ного исследования, научная новизна и практическая значимость работы, а Tai же положения, выносимые на защиту.

В первой главе . по данным литературы и официальных источников представлен анализ научных исследований по проблеме организации медицинского страхования. Анализируются данные литературы, характер! зующие уровень развитая медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.

В последние годы значительно увеличилось число опубликованных рабо-посвященных проблеме обязательного медицинского страхования.

Среди них большинство исследований направлено на доказательство цел( сообразности замены государственного финансирования медицинской помощ на бюджетно-страховую, которая позволит приблизить фонды охраны здорс вья к источникам их финансирования, обеспечить возвратность этих средств виде конкретных медицинских услуг, сделать предприятия и предпринимателей экономически ответственными за состояние здоровья свои работников /Галкин P.A., Павлов В.В. 1991, Соловьев А.Н. 1992, Семенов В.К 1991, Лисицин Ю.П. 1991, и др./. Значительно меньше работ посвященных roj чению внедрению обязательного медицинского страхования в работу районно больницы. Недостаточно изучены механизмы внедрения в практику здравс охранения элементов обязательного медицинского страхования на уровне pai она.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Работа проводилась согласно поставленным задачам (рис.1).

Объектом исследования явилась Дмитровская городская больница. Едим цами наблюдения были отделения, подразделения ДГБ и население.

Исследование проводилось на базе городской больницы г.Дмитрова Мо< ковской области, которая является центром оказания высококвалифицирован ной специализированной медицинской помощи населению в районе.

При планировании, организации и проведении исследования были использованы следующие методы социально-гигиенического исследования:

1. Метод обзора литературы и официальных документов.

2. Метод системного подхода.

3. Метод экспертной оценки.

4. Социологический метод.

5. Статистический метод.

6. Метод моделирования.

С помощью метода обзора литературы и официальных документов был изучена история развития медицинского страхования как у нас в стране, так за рубежом. Были установлены закономерности его развития в прошлом, рас крыта сущность данной проблемы в настоящем и определены возможные пут дальнейшего развития медицинского страхования.

э

Метод системного подхода использован нами в процессе всего исследования. При помощи этого метода была изучена система взаимодействия различных звеньев здравоохранения в районе как до внедрения, так и после внедрения обязательного медицинского страхования.

Кроме того данная методика широко использовалась в процессе анализа взаимодействия различных субъектов медицинского страхования территориальный фонд ОМС, медицинская страховая компания, управление здравоохранением и медицинские учреждения.

С помощью метода системного подхода была научно обоснована организационная модель внедрения обязательного медицинского страхования в работу районной больницы.

Метод экспертной оценки был применен нами в процессе анализа потенциала городской больницы. При помощи метода экспертных оценок осуществлена экспертиза деятельности городской больницы в процессе подготовки ее к работе в условиях обязательного медицинского страхования.

Экспертиза проведена по 106 видам медицинской деятельности больницы. Данный метод позволил провести анализ адекватности имеющихся ресурсов заявленным видам и объемам медицинской помощи в целях лицензирования всех подразделений больницы.

Метод экспертной оценки нами был также использован при разработки стандартов в отношении оказания медицинской помощи /в стационаре/ с учетом местных условий. С этой целью в отделениях стационара из историй болезни проведена выкопировка сведения об объеме и сроках лечебно-диагностических мероприятий наиболее часто встречающихся форм заболеваний. Всего собрано и проанализировано 2487 "Карт экспертной оценки лечения идиагностики больных".

Социологический метод нами использовался для изучения мнения населения о переходе к обязательному медицинскому страхованию. При этом методе случайной выборки опрошено 1387 человек /676 мужчин и 711 женщин/, С помощью данного метода мы изучили мнение населения о переходе здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с полученными результатами анкетирования нами была разработана программа проведения разъяснительной работы среди населения.

Математические расчеты стоимости медицинских услуг были использованы нами при экономическом обосновании финансирования Дмитровской городской больницы из фонда обязательного медицинского страхования. Расчет пчэимости одной услуги и одного койко-дня по конкретному профилю медицинской специальности проводился на основе методических рекомендаций, ут-зержденных Московским областным фондом ОМС и Главным управлением ¡дравоохранения Московской области.

Кроме того в процессе исследования широко использованы статистические методы - расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средняя ошибка по-сазателя, а также графическое изображение полученных данных.

Метод моделирования использован нами для построения организационной модели внедрения обязательного медицинского страхования в работу районной больницы.

В третьей главе представлено научное обоснование организации работы Дмитровской городской больницы в условиях ОМС. Дан анализ технологии управления деятельностью лечебным учреждением в период подготовки к переходу на обязательное медицинское страхование.

Освещены вопросы технологии внедрения обязательного медицинского страхования. Представлена организация и процесс проведения лицензирования Дмитровской городской больницы. Раскрыты методические подходы к оценке качества медицинской помощи.

Установлено, что при переходе к обязательному медицинскому страхованию изменилась структура управления здравоохранением Дмитровского района. В частности, создано управление здравоохранением при администрации района "Одновременно центральная районная больница переименована в городскую. Созданы структуры обязательного медицинского страхования - филиал Московского областного фонда ОМС и филиал страховой медицинской организации. При больнице образован кабинет медицинского страхования, на который юзложены следующие функции:

- оказание помощи администрации ДГБ в подготовке учреждения к работе в условиях ОМС;

- введение учета и отчетности медицинских услуг в объеме Московской областной программы, представленных застрахованному контингенту населения.

Важным этапом в организации обязательного медицинского страхования вляется разработка способов оплаты медицинской помощи.

На территории Московской области допускаются 5 способов оплаты амбу-аторно-полшслинической помощи: I. Финансирование по смете расходов.

!. Оплата медицинских услуг по объему выполненных медицинских услуг.

Оплата законченных случаев лечения. I. Финансирование по подушевому нормативу. Комбинация указанных выше способов.

По стационарной помощи разрешены следующие способы оплаты: . Финансирование по смете расходов. . Оплат фактических расходов стационара.

В процессе исследования установлено, что на первом этапе перехода к ОМС несообразно производить финансирование медицинских услуг по смете рас->дов как амбулаторно-полшслиническую помощь, так стационарную. Это .гзвано, прежде всего, тем, что в период вхождения медицинского учреждения :истему ОМС, оно имеет слабую степень готовности.

Данный способ оплаты медицинских услуг предусматривает заключение до-вора между ЛПУ и страховой медицинской организацией по объему меди-[нской помощи обеспеченной сметой. Смета расходов медицинского учреж-

дения должна предусматривать плановое финансирование с добавлении средств по ОМС.

При внедрении обязательного медицинского страхования необходимо под готовить лечебно-профилактическое учреждение к работе в системе ОМС. На ми разработана на базе Дмитровской городской больницы схема подготови тельной работы /рис.2/. Подготовительная работа состоит из следующих ком понентов:

- формирование регистра прикрепленного к ЛПУ населения;

- разработка перечня медицинских услуг;

- расчет стоимости медицинских услуг;

- формирование прейскуранта цен на те виды деятельности, которые осуществляет ДГБ;

- подготовка медперсонала к работе в условиях ОМС;

- проведение разъяснительной работы среди населения по вопросам ОМС;

В процессе работы определены функции страховой медицинской организа ции и лечебно-профилактического учреждения /в частности Дмитровской го родской больницы/.

По материалам исследования к функциям страховой медицинской организа ции должны относиться следующие:

1. Выдать застрахованному населению полисы ОМС.

2. Разработать и ввести в компьютер автоматизированные программы по:

- созданию регистра прикрепленного населения;

- учету медицинских услуг;

- формированию счетов за оказанную медицинскую помощь;

3. Провести расчет стоимости медицинских услуг, формирование прейскуран та цен на те виды деятельности, которые осуществляет ЛПУ.

4. Провести обучение медицинского персонала по вопросам работы ЛПУ ] условиях обязательного медицинского страхования.

5. Провести разъяснительную работу среди населения.

В процессе подготовки лечебно-профилактического учреждения к работе ] системе обязательного медицинского страхования были определены функцш Дмитровской городской больницы:

1. Подготовить списки прикрепленного населения.

2. Предоставить финансовую и статистическую документацию для разрабопа и расчета стоимости медицинских услуг.

3. Организовать кабинет медицинского страхования.

4. Выделить ставки операторов для ввода в автоматизированные программь данные для формирования счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь.

Разработка перечня медецннских услуг

Формирование прейскуранта цен на выбранную услугу

Проведение разъяснительной работы среди населения

Лицензирование

ЛПУ

Подготовка АПУ к внедрению ОМС

Формирование регистра прикрепленного населения

Расчет стоимости медицинских услуг

Подготовка медперсонала к работе в условиях ОМС

Работа ЛПУ

в условиях медицинского страхования

Рис. 2. Схема подготовки к работе в услсииях ОМС

Одним из этапов исследования явилось выяснение знания населения о по рядке работы в системе обязательного медицинского страхования, в процесс которого установлено, что около половины опрошенных респондентов /48,6°Л указали, что переход на медицинское страхование - вопрос отдаленного буду щего - 26,4% считают необходимым вводить ее через 5-10 лет и только 17,3% высказывались за немедленное введение. В большинстве своем население н имеет представления, что такое медицинское страхование /65,8%/.

Анализ данных опроса показал, что к трудностям, которые могут возник нуть при внедрении медицинского страхования, многие респонденты /75,8% отнесли финансовые. В частности, были высказаны сведения, что основна: часть населения не сможет оплатить лечение предприятия не будут выделят: средства на оказание медицинской помощи.

Заслуживает внимания, с нашей точки зрения, такие высказывания населе ния, как неподготовленность общества к медицинскому страхованию, в частно сти, медицинских учреждений, отсутствие информации. Некоторая часть оп рошенных респондентов /16,3%/ считает, что медицинское страхование вообщ«, не следует вводить. Например, в анкетах были следующие положения "Оставьте все как есть", "при среднем уровне зарплаты не каждый сможет страховаться", "неимущие останутся у разбитого корыта", "те же нерадивые у. безответственные врачи", "еще будем беднее" и т.д.

При этом разработана программа разъяснительной работы среди населения, которая включает в себя следующие вопросы:

- разъяснение цели обязательного медицинского страхования, которая заключается в обеспечении населения гарантированной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи

в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- уточнение источников финансирования, которые формируются в основном а счет страховых взносов работодателей на работающее население и местной администрации на неработающее население;

- подробное освещение прав и обязанностей застрахованных /в частности, право застрахованных в соответствии с договором страхования обращаться в любое медицинское учреждение, а также возмещение ущерба, причиненного им в результате неправильного оказания медицинской помощи в установленном судом порядке/.

Одним из механизмов, обеспечивающих гарантированный объем и качество медицинской помощи в условиях ОМС, является лицензирование лечебных учреждений. Научное обоснование организации и проведения лицензирования Дмитровской городской больницы позволило определить следующие этапы лицензирования:

1. Подготовительный - у целях которого осуществляется подготовка документов и медицинского учреждения к лицензированию.

2. Проведение лицензирования - работа лицензионной комиссии, в процессе которой определяются виды деятельности, которые может осуществлять данное медицинское учреждение.

В основу лицензирования положена экспертиза возможностей медицинского учреждения оказывать медицинскую помощь и услугу с последующим разрешением /или запрещением/ на медицинскую практику, в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки медперсонала и оснащенности подразделений.

В процессе подготовительного периода в больнице были осуществлены следующие мероприятия:

1. Подготовлены необходимые документы для предоставления в лицензионную комиссию.

2. Определены виды медицинской деятельности, которые осуществляет Дмитровская городская больница.

3. Проведен анализ кадрового состава Дмитровской городской больницы.

4. Проведен анализ наличия и использования медицинского оборудования по отделениям.

Подготовительный период осуществляется на протяжении шести месяцев /с октября 1993 г. по март 1994 г./. В соответствии с приказом главного врача была создана рабочая группа, куда вошли следующие специалисты: зам.гл.врача по кадрам, зам.главного врача по хозяйственной службе, зам.главного врача по лечебной работе, заведующие отделениями. В процессе исследования нами изучены функциональные обязанности каждого члена комиссии, привлекаемые к лицензированию. На заместителя главного врача по кадрам были возложены :ледующие функции:

- провести анализ количественного состава имеющихся медицинских кадров /укомплектованность штатов/;

- провести анализ качественного состава имеющихся медицинских кадров /имеющееся образование, квалифицированный уровень и профессиональная подготовка медицинского персонала/.

- провести анализ обеспеченности заявленных видов медицинской деятельности имеющимися медицинскими кадрами.

На заместителя главного врача по хозяйственной службе были возложены •ледующие функциональные обязанности:

- подготовить помещения больницы, при необходимости провести косметиче-:кий ремонт;

- проверить наличие и исправность транспорта;

- проверить условия труда и технику безопасности;

- проверить противопожарную систему больницы;

• проверить исправность отопительной системы, водоснабжения, канализации, 1ентиляции.

Подготовительный период позволил выявить имеющиеся недостатки в кад-ювом потенциале и материально-технической базе Дмитровской городской юльницы, устранить их и провести лицензирование.

Всего было заявлено 106 видов медицинской деятельности: первичная /доврачебная/ медико-санитарная /8 видов/: диагностика 16 видов амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь взрослому населению 12'. видов/, амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь детскому населе нию /14 видов/, стационарная медицинская помощь взрослому /17 видов/, ста ционарная медицинская помощь детскому населению /9 видов/, экспертная ме дицинская деятельность /5 видов/, вспомогательная деятельность /10 видов/, медико-педагогическая деятельность /1 вид/.

Вторым этапом было непосредственное лицензирование Дмитровской го родской больницы экспертами областной объединенной комиссии по лицензи рованию и аккредитации медицинских учреждений Московской области. Ос новными направлениями деятельности экспертов были следующие:

- экспертиза медицинских кадров;

- экспертиза материально-технической базы;

- заключение эксперта.

В процессе лицензирования была определена готовность Дмитровской го родской больницы к работе в системе обязательного медицинского страхова ния и получить лицензию на 95 видов медицинской деятельности на срок 5 лет На 11 видов лицензия выдана на один - четыре года.

Совершенствование оценки качества медицинской помощи на современной этапе является одной из актуальных задач при переходе ЛПУ к обязательному медицинскому страхованию. С нашей точки зрения критерием качества меди цинской помощи должен быть набор показателей, которые объединяются в тр* группы.

1. Потенциал лечебно-профилактического учреждения.

2. Качество обследования и лечения больного.

3. "Культура" лечения.

Потенциал лечебно-профилактического учреждения включает в себя следующие показатели:

- кадровый состав

- санэпидрежим

- анализ рабочего места

- наличие медицинского оборудования

- состояние противопожарной безопасности.

Показатели качества обследования и лечения больного включают в себя:

- полноту обследования больного

- тактику лечения больного

- объем проведенного лечения

- сроки пребывания в стационаре

- длительность оказания поликлинической помощи

- наличие консультаций специалистов.

Третья группа показателей включает в себя такие результаты как:

- наличие жалоб больных

- рациональность планировки ЛПУ

- удобство режимов работы специалистов

- цветное оформление медучреждений

- удобство и современность мебели

- внешний вид медработника.

Анализ полноты обследования больных показал, что чаще всего /84,6%/ обследование проводилось в полном объеме в стационаре. В поликлинике таковых меньше /73,2%/. В поликлинике встречаются больные /3,5%/ у которых обследование не проводилось. Основными замечаниями эксперта в отношении обследования больных были следующие:

- отсутствие исследования функции внешнего дыхания:

- отсутствие анализа мокроты, крови, ЭКГ:

- запоздалое рентгенологическое обследование:

- не проведена консультация невропатолога:

- отсутствие измерения частоты сердечных сокращений и пульса.

Анализ объема выполненных лечебно-оздоровительных мероприятий показал, что чаще встречаются больные /15,8%/ по сравнению со стационаром /8,7%/, которым лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, при этом имеются некоторые упущения.

Основными замечаниями эксперта в отношении лечебно-оздоровительных мероприятий были следующие:

- отсутствие рекомендаций после выписки больного;

- не взят на диспансерный учет;

- в лечении не использованы физиотерапевтические средства;

- не указана повторная явка к врачу;

- отсутствует развернутый клинический диагноз;

- избыточное назначение лекарств /до 10 одновременно/;

- завышение сроков лечения.

Выявленные экспертами недостатки в обследовании и лечении больных были проанализированы, обсуждены с лечащими врачами и приняты меры к их устранению.

В четвертой главе представлен анализ спроса населения в различных видах медицинской помощи и порядок финансирования Дмитровской городской больницы в условиях обязательного медицинского страхования.

В ходе исследования было выявлено, что при возникновении заболевания некоторая часть населения не обращаются к врачу за медицинской помощью, а лечатся самостоятельно - 7,6% или обращаются за советом к знакомым /родственникам/ - 4,6%.

Основными мотивами, по которым люди не обращаются к врачу за медицинской помощью, являются:

- отдаленность лечебного учреждения от места жительства /39,8%/;

- нехватка денег на приобретение медикаментов /35,4%/;

- боязнь увольнения с работы /10,8%/;

- грубое отношение врачей /10,3%/.

Установлено ухудшение демографической обстановки в Дмитровском районе с 1990 г. по 1995 г. / Имеет место падение рождаемости. Число родившихся снизилось по сравнению с 1990 г. на 31,0% и составило в 1995 г. 6,9 родившихся на 1000 населения. Увеличилась смертность населения с 10,8 на 1000 населения в 1990 г. до 19,3 в 1995 г.

Анализ динамики основных причин, смертности в Дмитровском районе за 1990-1995 гг. показывает, что главными из них являются болезни органов кровообращения - первое ранговое место, новообразования, второе рангово место и несчастные случаи, отравления и травмы - третье ранговое место.

Отмечаются неблагоприятные тенденции в состоянии системы здравоохранения Дмитровского района со снижением обеспеченности населения в амбула-торного-поликлинической и стационарной помощи.

Установлено, что число посещений на одного жителя в год составил в 199010,9, а в 1995 г. - 9,2. Уменьшился уровень госпитализации, который составил на 1000 населения в 1994 г. - 227,2, а в 1995 г. 203,1.

В процессе исследования нами изучен вопрос финансирования Дмитровской городской больницы до и после внедрения обязательного медицинского страхования. Было установлено, что до перехода к работе в системе обязательного медицинского страхования Дмитровская городская больница составляла плановую смету бюджетного финансирования. В нее входили прогнозируемые расходы по статьям на год. Для определения действительной потребности сметных ассигнований статей использовались два метода:

1. Метод "прямого счета" - расходы на аренду помещений, оплата труда по ставкам и пр.

2. Нормативный метод - расчет ассигнований по нормам расходов рассчитанных на условную единицу /питание, медикаменты/.

С переходом лечебно-профилактических учреждений к работе в системе обязательного медицинского страхования существенно изменился порядок финансирования медицинского учреждения, так как основными источниками при этом являются бюджетные ассигнования, выделяемые органами управления здравоохранением и средства обязательного медицинского страхования, выделенные территориальным фондом медицинского страхования. Основой для правильного финансирования лечебного учреждения является базовая /республиканская/ и территориальная программы, в которую входят основные виды услуг, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования.

Финансирование Дмитровской городской больницы осуществляется через медицинское страховое общество /рис. 3/. Больница формирует счет за оказа-

Рис. 3. Схема финансирования Дмитровской городской больницы в условиях ОМС

ние медицинских услуг, который предоставляется страховой компании не позднее пятого числа следующего месяца.

Первоначально страховая компания перечисляет больнице аванс в размере 80% от выставленного счета за предыдущий месяц. После утверждения тарифной комиссией коэффициента индексации прейскуранта цен, страховая организация проводит окончательный расчет до 15 числа следующего месяца.

Важным моментом финансирования Дмитровской городской больницы играет правильный расчет цены на медицинские услуги. В данном исследовании при расчете цен на медицинские услуги нами использовалась методика, утвержденная Московским областным фондом ОМС.

Данная методика предлагает расчет цены медицинской услуги, непосредственно учитывающей необходимые текущие затраты на содержание медицинского учреждения, кроме затрат на капитальный ремонт зданий и сооружений /статья 16/. При исчислении затрат на оказание услуг были включены следующие статьи затрат: статьи 1,2,3,9,10 износ мягкого инвентаря, амортизация оборудования и накладные расходы.

Проведенный анализ финансирования Дмитровской городской больницы в 1995 г. показал, что из запланированных 7396,8 млн.руб. больница была профинансирована в сумме 3448,6 млн.руб., то есть почти в 2 раза меньше.

В пятой главе представлена организационная модель внедрения ОМС в работу районной больницы /рис.4/.

Цель внедрения ОМС в работу районной больницы является подготовка лечебного учреждения к оказанию гарантированной территориальной программой медицинской помощи за счет дополнительных к бюджету средств, выделяемых работодателем /на работающее население/ и местной администрацией /на неработающее население/.

В соответствии с этим нами разработаны конкретные задачи:

- отработка программы и проведение лицензирования районной больницы;

- разработка подготовительной работы к функционированию ЛПУ в условиях ОМС;

- анализ спроса населения в различных видах медицинской помощи;

- организация и контроль качества оказания медицинской помощи населению;

- отработка элементов финансирования в условиях обязательного медицинского страхования.

Разработанная организационная модель внедрения обязательного медицинского страхования в работу районной больницы легли в основу методических рекомендаций "Методические рекомендации по организации работы лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования", которые утверждены Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области.

ВЫВОДЫ

1. Перед введением ОМС собраны и обобщены материалы социологического опроса населения об отношении к внедрению обязательного медицинского страхования. При этом выявлено, что около половины опрошенных респондентов /48,6%/ считали переход к обязательному медицинскому страхованию вопросом отдаленного будущего, только 17,3% высказывались'за немедленное введение. Это свидетельствует о необходимости проведения широкой разъяснительной работы среди населения. На это основе разработана и внедрена программа разъяснительной работы среди населения по вопросам обязательного медицинского страхования.

2. Разработана программа подготовки лечебно-профилактического учреждения к внедрению обязательного медицинского страхования, включая следующие элементы:

- уточнение перечня медицинских услуг, выполняемых данным лечебным

учреждением;

- анализ потенциала больницы /ресурсы/ и его использование /затраты/

с уточнением стоимости медицинских услуг и формированием прейскуранта

цен на них;

- анализ результатов медицинской деятельности в условиях обязательного

медицинского страхования.

3. В процессе изучения вопросов подготовки к лицензированию больницы определены основные этапы лицензирования, функциональные обязанности подготовительной комиссии. Эти положения заложены в основу разработанных нами методических рекомендаций "Методические рекомендации по организации работы лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования".

4. В процессе изучения качества медицинской помощи в базовом лечебном учреждении, установлено, обследование в поликлинике в полном объеме осуществляется только в 73,2% случаев, в стационаре в 84,6%. Анализ причин неполного обследования пациентов выявил ряд дефектов несвоевременности обследования, отсутствие консультаций, диагностических мероприятий, избыточное назначение лекарство и др.

Разработана в процессе исследования модель организации контроля качества медицинской помощи, предусматривающая проведение необходимых организационных мероприятий в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию.

5. В ходе исследования установлено, что в период перехода к обязательному медицинскому страхованию оптимальной формой расчета между лечебным учреждением и страховой организацией являются следующие показатели: для стационара "койко-день" с учетом дифференцированной стоимости специализированных коек, для амбулаторно-поликлинической помощи-медицинские услуги /посещение к врачу, лабораторный анализ, отдельные виды специализированной медицинской деятельности и др./

1. Подготовка ЛПУ к работе в системе ОМС

ЭТАПЫ

2. Лицензирование

3. Анализ спроса населения в различных видах медицинской помощи

О

о

Организация обязательного медицинского страхования в районной больнице

2. Работа в системе обязательного медицинского страхования

гс

я

•о К

о &

СО Н

ЭТАПЫ

5. Особенности финансирования 4. Оценка качества медицинской

ЛПУ помощи

СП

8 § О

3 О

6. По материалам исследования разработана и внедрена в практику реальная организационная модель внедрения обязательного медицин^^^ом в систему здравоохранения района. ^^ страхования

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

ПО ВНЕДРЕНИЮ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

1. При проведении лицензирования рекомендуется в лечебно-профилактическом учреждении организовать подготовительную комиссию, которая должна проделать следующую работу:

- подготовить документы, направленные в лицензионную комиссию;

- проверить соответствие квалификации специалистов заявленным видам деятельности;

- уточнить техническую оснащенность медицинского учреждения по заявленным видам деятельности;

- организовать разъяснительную работу с населением.

2. Перед введением обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическое учреждение совместно со страховой медицинских услуг и произвести расчет стоимости из с формированием прейскуранта цен.

3. Проводить разъяснительную работу среди населения по вопросам организации ОМС, при этом необходимо освещать следующие моменты:

- цели ОМС, которая заключается в обеспечении населения гарантированной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью в соответствии с территориальной программой ОМС;

- уточнение источников финансирования, которые формируются в основном за счет страховых взносов работодателей на работающее население и местной администрации на неработающее население;

- подробное освещение прав и обязанностей застрахованных /в частности, право застрахованных/ на возмещение ущерба, причиненного ему в результате неправильного оказания медицинской помощи в установленном судом порядке/.

4. В условиях внедрения обязательного медицинского страхования целесообразно рекомендовать лечебно-профилактическим учреждениям на уровне района заключать договорные отношения с одной страховой организацией.

5. Пересмотреть систему финансирования лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, по следующим направлениям:

- увеличить долю отчисления от фонда заработной платы работающего

- населения или сократить объем медицинских услуг в базовой и территориальной программах обязательного медицинского страхования.

6. Внедрить в практику работы Московской области и рекомендовать для внедрения в другие области "Методические рекомендации по организации работы лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования", разработанные в процессе данного исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования позволили разработать предложения, направлен ные на дальнейшее совершенствование работы по оказанию медицинской по мощи населению и оптимизации управления районной больницей в условия: медицинского страхования.

По материалам и исследований разработаны:

- "Методические рекомендации по организации работы городской больницы j условиях медицинского страхования", утверждены Главным управлением здра воохранения Администрации Московской области в 1995 г.

- Программы переходного периода на медицинское страхование в Дмитров' ском районе Московской области, утверждена главой администрации Дмитровского района в 1992 году.

Кроме того, материалы исследования нашли отражение в учебном процессе при подготовке организаторов здравоохранения в Академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Вопрос об управлении здравоохранения Дмитровского района в условиях медицинского страхования обсуждался на IV сессии городского Совета народных депутатов 20-го созыва Дмитровского района /1991 г./, что явилось основой развития медицинского страхования в последующие годы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Опыт лицензирования районной больницы //Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им.Н.А.Семашко - М. - 1994 - выпуск 2. - с.59-63 /соавт. Трегубое Ю.Г., Шевчук А.Г.,Васюкова B.C./

- Изучение мнения населения о переходе здравоохранения на медицинское страхование //Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А. Семашко - М. -

1994 - выпуск 4 с.32-36.

Методические рекомендации по организации работы лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования. - М. -

1995 - 18 с. /соавт.Хромченко О.М./