Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Правовые и социальные аспекты развития добровольного медицинского страхования на региональном уровне

На правах рукописи

ПАРФЁНОВ ЕВГЕНИЙ ОЛЕГОВИЧ

ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Флек Виталий Олегович

- доктор медицинских наук Мартынчик Светлана Александровна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Ав гореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

В настоящее время в Российской Федерации имеет место ситуация, когда государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объема и качества не обеспечены в полной мере финансовыми ресурсами. В то же время существует сформированный рынок медицинских услуг, в условиях которого практически любая медицинская помощь может быть предоставлена гражданам при условии дополнительной оплаты - как напрямую в лечебно-профилактические учреждения, так и через страховые медицинские организации. Население в целом, и работодатели в частности, все в большей мере осознают необходимость медицинского страхования как формы социальной защиты.

Согласно Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы), утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 июля 2001 г. №910-р, основной целью государственной политики в области реформирования здравоохранения на период до 2004 г. является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане.

Для достижения указанной цели необходимо решение ряда дополнительных задач, в том числе обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской и лекарственной помощи с финансовыми возможностями государства.

Одним из средств обеспечения баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства служит добровольное медицинское страхование, которое, в отличие от прямой оплаты медицинской помощи пациентом (или его работодателем на основе прямых договоров с медицинскими учреждениями), должно обеспечить, с одной стороны, формирование стабильного потока финансовых средств в

медицинские учреждения при условии а с

библиотека

|рОЛЯ,

вии их строгого учета и контроля, а с другой стороны, организовать поток пациентов в медицинские учреждения, гарантировав им необходимый объем и качество медицинской помощи.

Распространение добровольного медицинского страхования в нашей стране сдерживается в силу определенных причин. К таким причинам можно отнести, прежде всего, низкую платежеспособность населения, неразвитую страховую культуру населения, недостаточное количество страховых компаний, занимающихся ДМС, и не до конца проработанную законодательную базу медицинского страхования.

Преимуществом ДМС является то, что данная система, как правило, предлагает больший объем услуг, чем при ОМС, а застрахованный по ДМС может в широких рамках самостоятельно определять желаемый объем медицинской помощи и услуг.

Страхование по программам ДМС производят как физические лица, так и их организации-работодатели. Несмотря на то, что средства ДМС составляют лишь незначительную долю в объеме финансирования здравоохранения, данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста в последние годы взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование.

Следует отметить, что в настоящее время в России преобладает коллективное страхование с оплатой взносов работодателем или с долевым участием работодателя. В РФ до 90% страховых взносов по ДМС - средства юридических лиц, лишь 10% дает индивидуальное страхование.

Уплату взносов на ДМС сотрудников сегодня осуществляют около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории РФ. По оценкам ОАО «РОСНО», российские предприятия обеспечивают 55% объема собранных страховых взносов по ДМС, иностранные - 35%.

В то же время необходимо подчеркнуть, что в настоящее время в «классической» рисковой форме ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. Основная же часть программ ДМС представляет собой варианты предоставления «разовых» медицинских услуг - так называемые «монополисы» или «депозитные страховые схемы».

«Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу», одобренные Правительством РФ в июне 2000 г., предусматривают переход в социальной политике от патерналистской к субсидиарной модели государства. Это означает доступность и бесплатность для всех граждан базовых социальных услуг и предоставление гражданам возможностей более высокого уровня социального потребления за счет собственных доходов. Между тем, перспективы развития добровольных форм медицинского страхования и их сочетания с конкретными видами обязательного страхования являются мало проработанными и в теоретическом, и в прикладном аспектах.

Анализ доступных нам отечественных источников литературы свидетельствует, что вопросы, касающиеся перспектив развития ДМС в России, являются сегодня достаточно дискутируемыми, широко обсуждаются как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических работников. Однако до сих пор отсутствует единая точка зрения по решению данной проблемы.

Несмотря на то, что в последние годы вопросам функционирования ДМС посвящены труды многих исследователей (Буевская А.А., 2003, Габуе-ва Л.А., 2001; Кадыров Ф.Н., 1999, 2001; Линькова И.В., Мартынчик С.А., 1999; Пальянова С.Ю., 2002; Сорокина О.С., 2000; Спирякина Ю.Ю., 1999; Хайдарова Т.С., 2000; Скоморохова Т.В., 2004 и др.), лишь в отдельных научных работах определенное место отводится изучению перспектив и возможностей маркетингового анализа медицинских услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования.

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование организации системы ДМС, в том числе на территориальном уровне, а также разработка научно обоснованных принципов и методических подходов к проведению маркетинговых исследований, направленных на оптимизацию объема и структуры потребления медицинских услуг, оказываемых по программам ДМС, представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - изучение правовых и социальных аспектов развития системы ДМС и разработка предложений по совершенствованию ее организации на уровне субъекта РФ.

Задачи исследования:

- изучить и обобщить опыт развития добровольного медицинского страхования на современном этапе;

- проанализировать состояние правового обеспечения системы ДМС в современных условиях и разработать предложения по его совершенствованию;

- провести анализ организации и функционирования системы ДМС в Оренбургской области;

- провести маркетинговое исследование рынка медицинских услуг по договорам ДМС, а также спроса на них различных социальных групп населения;

- разработать предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности функционирования системы ДМС на территории Оренбургской области.

Объектом исследования являлись участники системы добровольного медицинского страхования Оренбургской области, а предметом изучения -их деятельность.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, методы социологического л маркетингового исследования (интервьюирование, фокус-группа, телефонный опрос, анкетирование) и др.

Исследование проводилось на базе Оренбургского филиала ОАО «РОСНО», работающего в системе ДМС на территории области, а также в лечебно-профилактических учреждениях региона.

Выбранные в качестве баз исследования лечебно-профилактические учреждения являются типичными как для Оренбургской области, так и для других территорий Российской Федерации.

Научная новизна. Обобщен опыт функционирования и выявлены особенности развития ДМС в России и зарубежных странах. Проанализирована действующая нормативно-правовая база по вопросам взаимодействия участников системы ДМС и научно обоснованы пути ее совершенствования.

Проведен анализ организации и функционирования системы ДМС в Оренбургской области.

Проведено маркетинговое исследование с целью изучения спроса различных слоев населения на платные медицинские услуги и услуги на платной основе (по ДМС), а также мнения субъектов ДМС о развитии альтернативных видов медицинской помощи в современных социально-экономических условиях.

Практическая значимость. Информация, полученная в ходе проведения комплексного многопланового исследования, послужила основой для разработки перспективной программы развития добровольного медицинского страхования на территории Оренбургской области и предложений по оптимизации функционирования страховых медицинских организаций на сегментированном рынке медицинских услуг добровольного медицинского страхования, а также способствовала дальнейшему развитию медицинского обслуживания, предоставляемого по программам ДМС на территориальном уровне.

Полученные результаты внедрены в деятельность страховой медицинской организации «РОСНО», Оренбургского филиала ОАО «РОСНО», а также используются ведущими ЛПУ г. Оренбурга в целях совершенствования оказания медицинской помощи застрахованным по программам добровольного медицинского страхования и в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Оренбургской медицинской академии в системе додипломного и последипломного образования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на различных всероссийских и региональных научно-практических конференциях, совещаниях.

По результатам исследования опубликованы 4 работы.

Основныеположения, выносимыеназащиту:

- предложения по совершенствованию правового обеспечения функционирования системы добровольного медицинского страхования;

- методические подходы к проведению маркетингового анализа медицинских услуг, предоставляемых по договорам ДМС;

- результаты анализа сегментированного рынка потенциальных потребителей услуг, оказываемых в системе ДМС.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 191 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 164 источника, из них 144 отечественных и 20 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный одной из актуальных проблем здравоохранения в современных условиях - развитию системы добровольного страхования.

Проведенный анализ свидетельствует, что в настоящее время рынок ДМС получает все большее развитие (Андреев Н.А., 2001; Бирюков А.В., Сорокина О.С. 1999; Власов В.В., 2000; Габуева Л.А., 2001; Грищенко Н.Б., 2001; Линькова И.В., Мартынчик С А, 1999; Пальянова С.Ю., 2002; Скомо-рохова Т.В., 2004; Сорокина О.С, 2000; Спирякина Ю.Ю., 1999; Хайдарова Т.С., 2000; Шишкин СВ., 2002, 2003 и др.), а продвижение и предложение медицинских услуг высокого качества обусловило использование маркетинга в здравоохранении, адаптацию методов маркетингового анализа для медицины (Баханов С.Ю., 2002; Бахарева А.Е., 2002; Гудков А.А. с соавт., 2002; Кицул И С. с соавт., 2001; Петрова Н.Г. с соавт., 2003; Серебренников В.А., 2002; Скоморохова Т.В. с соавт., 2004 и др.).

В то же время отмечается, что до сих пор отсутствует единая точка зрения в отношении перспектив функционирования добровольного медицинского страхования в России, а одним из основных факторов, препятствующих развитию ДМС в современных условиях, является несовершенство законодательного обеспечения. В этой связи подчеркивается актуальность вопросов, касающихся изучения социальных аспектов развития системы ДМС и разработки предложений по совершенствованию ее организации.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике.

Рис. 1. Программа исследования

Для сбора данных по изучаемым вопросам использовалась первичная медицинская документация, учетные и отчетные формы официальной медицинской статистики, бухгалтерская документация. Наряду с этим был разработан специальный статистический инструментарий, включающий карты сбора необходимой информации по организации и экономическим аспектам деятельности базовой СМО, анкеты и опросные листы для проведения маркетингового исследования, сценарий проведения фокусированного интервью.

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе методикой предусматривался и был проведен анализ доступных нам отечественных и зарубежных источников литературы, освещающих основные проблемы и особенности деятельности субъектов системы ДМС в современных социально-экономических условиях, а также действующую нормативно-правовую базу системы ДМС.

В частности, проанализированы законодательные и правовые акты, регламентирующие деятельность и взаимодействие субъектов системы добровольного медицинского страхования, а также документы, регламентирующие правовые и экономические аспекты взаимоотношений различных субъектов ДМС на территории Оренбургской области.

На основании отчетных бухгалтерских документов базовой СМО, отчетов о работе страховщика, статистических данных, содержащихся в имеющихся базах данных Оренбургского филиала ОАО «РОСНО» был проведен комплексный анализ организации и функционирования системы ДМС в Оренбургской области.

Одним из основных этапов настоящей работы являлось маркетинговое исследование рынка медицинских услуг по договорам ДМС и спроса на них различных социальных групп населения.

Данный раздел работы включал в себя несколько последовательных этапов: опрос по телефону с целью выявления знаний населения о системе ДМС и его отношения к «платной медицине»; анкетирование, позволяющее получить информацию от респондентов о частоте и причинах обращений разных социальных групп респондентов за медицинской помощью в различные (в т.ч. платные) медицинские учреждения, об отношении населения к своему здоровью, об удовлетворенности пациентов уровнем медицинского обслуживания в ЛПУ г.Оренбурга и факторах, влияющих на этот показатель, об отношении пациентов к платным медицинским услугам и услугам по ДМС, о возможности различных социальных групп населения оплатить ме-

дицинское обслуживание; фокусированное интервью по вопросам, изучение которых было затруднено (или невозможно) при помощи традиционных методов социологических исследований.

Для проведения телефонного опроса была разработана специальная анкета. Необходимый объем выборочной совокупности определен в соответствии с методикой Э. А. Капитонова (1996) - при проведении телефонных опросов в областных городах объем выборки может составлять 150-200 человек. Всего по телефону было опрошено 472 человека.

Анкетный опрос проводился среди следующих групп населения:

1. Работающего населения, в том числе: рабочих; служащих бюджетных предприятий и организаций; сотрудников коммерческих организаций; государственных служащих; работающих пенсионеров.

2. Неработающего населения, в том числе: пенсионеров; домохозяек.

Опрос отдельно каждой из этих групп респондентов позволил получить

полную, достоверную и разностороннюю информацию по изучаемым вопросам.

В ходе проведения социологического исследования • использовалась бесповторная случайная выборка (один респондент заполняет социологическую анкету только один раз). В социологическом опросе приняло участие 1410 респондентов.

На заключительном этапе проведения комплексного многопланового маркетингового исследования был применен метод фокус-группы (фокусированного интервью).

Для этого было сформировано несколько фокус-групп (малая группа людей). Одна фокус-группа (7 человек) была сформирована из лиц, имеющих полис ДМС и соответственно пользующихся услугами по добровольному медицинскому страхованию. Другая (7 человек) - из представителей различных социальных групп населения, участвовавших в анкетном опросе. Отдельную фокус-группу составили сотрудники страховых медицинских организаций (6 человек).

Для проведения глубинного группового интервью был разработан специальный сценарий, включающий следующие типы вопросов:

- вводные - участники рассказывают о тех фактах из жизни, которые имеют непосредственное отношение к теме;

- основные, которые касаются поведения и являются предметом анализа;

- направляющие, учитывающие ранее высказанные мнения респондентов и сопровождающиеся дополнительным вопросом «почему?»;

- переходные - позволяют участникам увидеть обсуждаемую тему в более широком свете, узнать об отношении других к данной теме;

- фактологические, позволяющие уточнить факты и детали;

- вопросы-воспоминания - помогают вернуть респондента к определенным событиям, пережитому опыту.

В ходе проведенного маркетингового исследования изучалось отношение потребителей (настоящих и потенциальных) к рынку медицинских услуг по ДМС спрос населения на различные виды (программы) добровольного медицинского страхования, а также их мотивация при выборе данного вида страхования

Кроме этого в ходе фокусированного интервью были предусмотрены вопросы об оптимальном размере цены при выборе различных видов (программ) добровольного медицинского страхования, страхового тарифа в ДМС; проведена оценка степени значимости отдельных видов (программ) ДМС, а также наиболее значимых в настоящее время факторов, по которым потребитель воспринимает и оценивает услугу, в т.ч. предоставляемую по программам добровольного медицинского страхования.

Для обработки собранных материалов использовались разработанные в ходе проведения исследования программы-сводки (статистические таблицы) и формировались базы данных для машинной обработки, которая производилась на персональном компьютере ШМ PC с использованием специально созданнь х программных продуктов.

Проведенный в ходе решения поставленных задач анализ результатов маркетинговых исследований и сложившейся ситуации на рынке медицинских услуг по ДМС позволил разработать основные направления дальнейшего развития медицинского обслуживания, предоставляемого по программам добровольного медицинского страхования на территории Оренбургской области.

В третьей главе рассматриваются правовые аспекты добровольного медицинского страхования.

В соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждане, наряду с правом на бесплатную помощь, также имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ

добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников.

Непосредственное законодательное регулирование добровольного медицинского страхования в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 № 1499-1 в редакции Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.93 № 4741-1.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Однако, если гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, то ни одна из федеральных Программ государственных гарантий, вышедших с 1999 г., не содержит четкого перечня тех видов медицинской помощи (услуг), которые могут быть оказаны лечебно-профилактическими учреждениями на платной основе, в том числе и по договорам ДМС. В этой связи представляется целесообразной разработка комплексной программы медицинского обеспечения населения, включая программу ДМС, обусловленную реальными финансовыми возможностями бюджета и системы ОМС и предоставляющей застрахованным полный комплекс медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.

Отличие программ ДМС от программ ОМС заключается в следующем:

- медицинская помощь по программам ДМС оказывается, как правило, медицинскими учреждениями, не работающими в системе ОМС; прежде всего, это учреждения федерального уровня, ведомственные и иные учреждения здравоохранения;

- качество медицинских услуг, оказываемых по программам ДМС, а также сервисных услуг и др. гораздо выше, чем услуг, оказываемых по программе ОМС;

- программы ДМС могут включать услуги, не входящие в программу

ОМС.

Согласно Закону о медицинском страховании добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В отличие от зарубежного страхового рынка в России основная доля поступлений и выплат по ДМС приходится на коллективные договоры страхования работников предприятий. С преобладанием в России коллективного страхования связаны и изменения в налоговом законодательстве, направленные на повышение заинтересованности работодателей в заботе о сохранении здоровья своих работников.

В частности, согласно пункту 16 статьи 255 НК РФ суммы платежей (взносов) работодателей по договорам добровольного страхования, заключенным в пользу работников, относятся к расходам на оплату труда при наличии у страховых организаций лицензий, выданных в соответствие с законодательством Российской Федерации.

Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3 процентов от суммы расходов на оплату труда.

В то же время для дальнейшего развития ДМС необходимо принятие нормативных актов, направленных на обеспечение заинтересованности страховщиков в снижении ставки страхового платежа (исключение из налогооблагаемой базы средств, направляемых юридическими лицами на финансирование государственной и муниципальной систем здравоохранения).

Основными субъектами страхового рынка (его структурными элементами) являются страховые организации - компании.

Некоторые из них специализируются исключительно на добровольном медицинском страховании. Многие компании («РОСНО», «МАКС», «Спасские ворэта», региональные компании) занимаются одновременно и добровольным и обязательным медицинским страхованием. Это дает им преимущество при общении с медицинскими учреждениями, помогает пресекать нарушения со стороны медицинских учреждений, связанные с двойным учетом медицинских услуг.

Правовая основа деятельности страховых медицинских организаций (страховщиков), а также порядок государственного контроля за их деятельностью заложены в законах Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», «О медицинском страховании граж-

дан в Российской Федерации» и в документах органов по надзору за страховой деятельностью.

Права и обязанности страховой медицинской организации изложены в ст. 15 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

По-прежнему актуальным остается вопрос надежности страховых медицинских организаций, участвующих в осуществлении добровольного медицинского страхования. И для застрахованных граждан, и для страхователей, и для медицинских учреждений должен быть исключен риск «исчезновения» сграховщика вместе с гарантиями оказания и оплаты медицинской помощи. Важным инструментом в этом направлении может стать не только лицензирование, но и аккредитация страховых компаний, работающих в системе ДМС. В этой связи необходимо разработать и законодательно закрепить требования к страховым медицинским организациям, осуществляющим добровольное медицинское страхование, и порядок их аккредитации.

В целом, анализ действующего законодательства в области медицинского страхования позволяет выявить недостатки в правовом обеспечении ДМС в современных условиях и отметить необходимость разработки и принятия целого ряда нормативных правовых актов разного уровня, направленных на развитие добровольного медицинского страхования и совершенствование его нормативно-правовой базы, в частности, целесообразно создание специального документа о медицинском страховании (возможно, новой редакции Закона), сопровождаемого рядом нормативных (подзаконных) актов, определяющих конкретные механизмы его реализации.

В четвертой главе представлен анализ организации медицинской помощи по договорам ДМС в Оренбургской области.

Система добровольного медицинского страхования в Оренбургской области функционирует с 1998 года. В настоящее время на рынке медицинских услуг, предоставляемых по договорам ДМС, работает 13 страховых медицинских организаций. Оренбургский филиал ОАО «РОСНО» работает в системе ДМС с 2000 года, достаточно динамично развивается и уже имеет определенный позитивный опыт в этой сфере деятельности.

Анализ структуры договоров ДМС, заключенных Оренбургским филиалом ОАО «РОСНО», свидетельствует, что 95% договоров составляют договора с юридическими лицами (коллективное страхование) и лишь в 5% слу-

чаев договора были заключены с физическими лицами (индивидуальное страхование).

В 2003 году общее число застрахованных базовой СМО составило 6028 человек, что составляет примерно 25% от общего числа застрахованных по ДМС в Оренбургской области. Страховая премия по договорам, заключенным непосредственно филиалом, составила 15240015 рублей, а сумма на одного застрахованного имела значительный размах колебаний от 2413, 97 рубля до 15312,50 рубля и в среднем составила 3190,96 рубля. Имеющий место размах колебаний в величине страховых выплат на 1 застрахованного различными предприятиями объясняется, в частности, тем, что более «богатые» производства имеют возможность оплатить своим сотрудникам дорогостоящие препараты и диагностические исследования (например, компьютерную томографию), широкий спектр медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе следующих программ ДМС: комплексные программы «Стандарт» и «Мега»; индивидуальные программы ДМС; программы экстренной медицинской помощи.

Одной из функций СМО является контроль качества медицинской помощи, который направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Контроль качества осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Детальный анализ услуг, предоставляемых застрахованным, показал, что основная доля пациентов обращается за консультацией к врачу-терапевту (56,8%), на втором месте стоят обращения пациентов к врачу-неврологу (11,9%), на третьем месте - посещения врача-эндокринолога (5,2%), далее по частоте обращений следуют врачи-травматологи (4,7%), врачи-хирурги (4,1%) и кардиологи (3,8%).

Было выявлено, что наибольшим спросом у застрахованных по ДМС пользуются такие виды медицинских услуг, как лабораторная диагностика (39,4%) и консультативная помощь (обращение к врачу-специалисту -35,7%).

Среди лабораторных исследований основную долю составили исследования, назначенные врачом-терапевтом (43,4%) и гинекологом (34,2%), причем из последних наибольший удельный вес имели лабораторные исследования на гормоны.

Функциональные и инструментальные тесты большинство застрахованных получали по терапевтическому (31,1%), гинекологическому (25,8%), гастроэнтерологическому (15,4%), офтальмологическому (11,5%) и кардиологическому (6,7%) профилю

Следует отметить, что третью часть всех консультативных приемов (30,9%) составили консультации ведущих специалистов (46,6%), заведующих отделениями (52,4%), заместителей главного врача по медицинским вопросам (1%), при этом среди указанных специалистов 90,6% имели первую или высшую квалификационную категорию, а 10,6% - степень кандидата или доктора медицинских наук

Большинство застрахованных получают комбинированные услуги, включающие как прием врача-специалиста, так и различные диагностические тесты, а также лечебные процедуры Число больных, медицинская помощь которым была оказана лишь в форме консультации врача-специалиста, составило ] 3,4% от общего числа пациентов (рис 2 )

□ тонко консультации врачей-специалистов 0 консультации+лабораторная диагностика В консультации+функциональная диагностика

0 консул ьтации+лабораторная диагностика+функциональная диагностика

В котульташш+лабораторная диагностика+функциональная диагностика+лечебные

процедуры 9 консультации+лечебные процедуры

Рис 2 Структура различных комбинаций услуг, полученных застрахованными Обренбургским филиалом ОАО «РОСНО» по договорам ДМС (в %)

Полученные в ходе исследования результаты позволяют, в частности, сделать вывод о том, что высокий спрос застрахованных по договорам ДМС именно на диагностические услуги объясняется либо дефицитом этого вида услуг, либо низким их качеством в системе бесплатного медицинского обслуживания В этой связи диагностические услуги потребляются населением на платной основе с целью сокращения этого дефицита.

Результаты интервьюирования сотрудников страховых медицинских организаций свидетельствуют, что сегодня приоритетными задачами системы ДМС являются:

1. Повышение качества медицинских услуг и качества услуг страхового сервиса - своевременные взаиморасчеты с ЛПУ и головной организацией, своевременная организация медицинской помощи; своевременные страховые выплаты и др

2. Расширение доли рынка в плане объема продаж, что напрямую зависит от качества предоставляемых услуг.

3 Прибыльное проведение операций по добровольному медицинскому страхованию.

Остается пока проблемой реализация программ по скорой и неотложной помощи, что в основном связано с их высокой стоимостью

Большой проблемой для развития ДМС в регионах является, по мнению специалистов, отсутствие многопрофильных больничных учреждений с различным уровнем оказания медицинской помощи, необходимость обеспечения взаимопонимания и взаимоответственности между страховщиками и руководителями ЛПУ.

Также было отмечено, что в настоящее время важной задачей в работе страховой медицинской организации является создание баз данных, повышение квалификации кадров, работающих в отделах добровольного медицинского страхования СМ О и самореклама, что в частности достигается путем создания «хорошего» портфеля, в т.ч. юридических лиц.

В целом, проведенный анализ организации и функционирования ДМС на примере работы Оренбургского филиала ОАО «РОСНО» свидетельствует, что в настоящее время рынок ДМС в Оренбургской области достаточно устойчив, реализуется преимущественно через коллективное страхование и имеет все условия для дальнейшего развития. В то же время следует отметить, что до настоящего времени рынок добровольного медицинского страхования развивался стихийно без анализа рынка потенциальных потребите-

лей. Решение данной проблемы целесообразно с помощью маркетинговых исследований, направленных на изучение различных сегментов рынка ДМС, спроса н.ч услуги ДМС различных социальных групп населения, платежеспособности как юридических, так и физических лиц, оптимизации выбора финансовой и ценовой политики добровольного медицинского страхования и др.

В пятой главе представлены результаты маркетингового исследования рынка медицинских услуг, предоставляемых по договорам ДМС.

Как свидетельствуют результаты исследования, наибольшую тревогу у населения сегодня вызывает высокая стоимость лекарственных средств и медицинских препаратов (63,9% на 100 опрошенных), увеличение объема платной медицинской помощи (42,9%), недостаточное количество хорошо оснащенных ЛГТУ (37,2%), падение качества медицинского обслуживания (31,9%), невнимательное отношение медицинского персонала (23,0%) и др. Среди проблем, связанных со здоровьем и вызывающих у населения наибольшее опасение, основными являются: возникновение заболевания с неясной причиной, требующего большого количества консультаций врачей и множества диагностических процедур (74,9% на 100 опрошенных); возникновение заболевания, которое потребует хирургического вмешательства (58,1%), заболевания, требующего дорогостоящего лекарственного обеспечения (56,0%) или длительного лечения в стационаре (42,4%).

Было выявлено, что большинство респондентов, имеющих полис ДМС, ни разу не обращались за медицинской помощью, а основной причиной данного факта явилось отсутствие у них какой-либо информации о добровольном медицинском страховании.

В то же время большинство среди респондентов пользовались платными медицинскими услугами. Платная медицина, по их мнению, - это гарантия качества и высокий профессионализм медицинских работников.

При этом наибольшим спросом у населения пользуются услуги врача-акушера-гинеколога, врача-стоматолога, врача-невролога, проведение различных диагностических (лабораторных и инструментальных) обследований.

Следует отметить тот факт, что среди респондентов, получавших медицинскую помощь в коммерческих лечебно-профилактических учреждениях или платные медицинские услуги в государственных ЛПУ, 43,4% считают, что качество лечения и обслуживания за плату не отличается от такового, получаемого бесплатно. Среди населения Оренбургской области 50,7% сего-

дня не готовы платить за получение медицинского обслуживания даже при наличии права выбора врача-специалиста и конкретного ЛПУ.

В го же время необходимость получения отдельных видов медицинской помощи, таких как услуги врача акушера-гинеколога, педиатра, невролога, проведение различных диагностических (лабораторных и инструментальных) обследований заставляет население изыскивать средства даже путем отка а от других благ (рис 3)

Рис 3 Затраты населения на различные виды медицинской помощи

Хо гят пользоваться медицинскими услугами по договорам ДМС более 80% опрошенных, причем большинство респондентов высказываются в пользу коллективного страхования Среди тех, кто хотел бы приобрести полис ДМС, большинство (80,2%), независимо от их социального статуса, готовы заплатить за это 80-200 рублей в месяц В то же время часть населения готова осознанно вкладывать дополнительные средства в различные виды медицинской помощи Сегодня эту группу составляют лишь сотрудники коммерческих организаций, имеющие уровень дохода от 3000 до 6000 рублей

9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

8,0

6,5

6,0

4,5

2,5

на каждого члена семьи, и готовые платить при этом страховой взнос в размере более двух тысяч рублей в год (11%).

Среди основных причин нежелания участвовать в индивидуальном страховании по договору ДМС были отмечены отсутствие веры и гарантий в то, что вложенные финансовые средства не пропадут безвозвратно. Высокая стоимость полисов ДМС и низкий уровень доходов большей части населения, а также сохранение стереотипа граждан в расчете на получение бесплатной медицинской помощи также препятствуют дальнейшему развитию медицинского обслуживания, предоставляемого по программам ДМС.

Среди основных мотивов получения медицинской помощи по договорам ДМС были выявлены следующие: возможность лечиться и обследоваться в хорошо оснащенных лечебно-профилактических учреждениях; возможность обследоваться в ЛПУ г. Оренбурга (для жителей области); возможность восполнения недостатка медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения; хорошая организация предоставления медицинских услуг (отсутствие очередей, удобный график работы специалистов и др.); уверенность в том, что обследование и лечение будет производиться на современном оборудовании с использованием современных медицинских технологий; уверенность в получении медицинской помощи высокого качества; возможность «бесплатно» получить дорогостоящее лечение и обследование; высокий уровень сервиса; возможность выбора врача-специалиста; возможность лечиться у высококвалифицированных специалистов; внимательное отношение медицинского персонала ЛПУ к пациентам.

При этом наиболее значимыми факторами явились: возможность обратиться за медицинской помощью к высококвалифицированному специалисту (50,3 на 100 опрошенных) и проведения широкого спектра диагностических исследований (41,9), лечение заболеваний, требующих частого обращения к врачу, и хирургическое лечение (25,1). Наименее значимыми факторами для опрошенных явились: уровень сервисных услуг (17,3 на 100 опрошенных) и возможность выбора ЛПУ (9,4).

Были выявлены виды медицинской помощи, которые население готово получать по договорам добровольного медицинского страхования. К ним относятся акушерско-гинекологическая, педиатрическая и кардиологическая помощь, дорогостоящие оперативные вмешательства, скорая и неотложная медицинская помощь, дорогостоящие оперативные вмешательства, диагно-стическиг исследования.

Как показало исследование, информации о функционировании системы ДМС явно не достаточно, что является одной из причин, препятствующих развитию данной системы. Также к основным причинам слабого развития ДМС в современных условиях относится отсутствие опыта во взаимодействии со страховщиками у руководителей ЛПУ. Многие из них плохо ориентированы в правовых особенностях составления договоров на предоставление медицинской помощи застрахованным, экономических основах ценообразования в ДМС и др.

Респонденты сошлись во мнении, что основной объем информации о развитии рынка добровольных медицинских услуг должен исходить от страховщика, при этом, по мнению опрошенных, хороши все формы ее предоставления (СМИ, разъяснительные беседы на предприятиях, круглые столы и т.д.).

В целом, проведенное исследование с использованием социологических методов (интервьюирование, анкетирование, метод фокус-группы или глубинного группового интервью) позволило выявить проблемные зоны в субъективном восприятии населением функционирования .системы ДМС; сформировать возможные сегменты рынка медицинских услуг по договорам ДМС, которые учитываются при разработке комплексных и индивидуальных программ ДМС с целью максимального удовлетворения спроса потенциальных потребителей; получить достаточно достоверные и значимые результаты, которые были использованы для принятия целенаправленных управленческих решений, а также послужили основой для разработки перспективной программы ДМС в Оренбургской области и проведения мониторинговых маркетинговых исследований страховой медицинской организацией, работающей на рынке медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Выводы и предложения

1. Добровольное медицинское страхование, являясь одной из перспективных и цивилизованных форм обеспечения социальных запросов граждан в сфере охраны здоровья, несмотря на наметившуюся в настоящее время тен-

денцию к развитию, в силу целого ряда объективных причин пока не имеет широкого распространения в нашей стране.

2. Важным фактором, препятствующим развитию добровольного медицинского страхования в современных условиях, является слабость законодательного обеспечения. Решению данной проблемы может способствовать совершенствование нормативно-правовой и законодательной базы, в частности, утверждение новой редакции закона «О медицинском страховании», сопровождаемого рядом подзаконных актов, определяющих конкретные механизмы реализации ДМС. Это обеспечит решение таких приоритетных задач как урегулирование взаимоотношений субъектов добровольного медицинского страхования, повышение надежности страховых медицинских организаций, участвующих в осуществлении ДМС, повышение заинтересованности работодателей в заботе о сохранении здоровья своих работников.

3. Проведенный анализ организации и функционирования ДМС в Оренбургской области свидетельствует, что на данной территории система реализуется преимущественно через коллективное страхование (95% договоров составляют договора с юридическими лицами) и имеет все условия для дальнейшего развития.

4. Анализ услуг, предоставляемых застрахованным, выявил, что наибольшим спросом у населения пользуется лабораторная диагностика (39,4%) и консультативная помощь (35,7%).

Среди лабораторных исследований основную долю составили исследования, назначенные врачом-терапевтом (43,4%) и гинекологом (34,2%), причем из последних наибольший удельный вес имели лабораторные исследования на гормоны. Основная доля пациентов обращается за консультацией к врачу-терапевту (56,8%), на втором месте стоят обращения пациентов к врачу-неврологу (11,9%), далее по частоте обращений следуют врачи-эндокринологи (5,2%), врачи-травматологи (4,7%), врачи-хирурги (4,1%) и кардиологи (3,8%).

В целом, полученные данные свидетельствуют об имеющемся дефиците диагностических услуг или об их низком качестве в системе бесплатного медицинского обслуживания.

5. Проведенное интервьюирование среди страховщиков позволило получить дополнительную информацию, характеризующую функционирование системы ДМС, в том числе в Оренбургской области. В частности, полученные результаты свидетельствуют, что приоритетными задачами функ-

ционирования добровольного медицинского страхования являются: повышение качества медицинских услуг и качества услуг страхового сервиса; расширение доли рынка в плане объема продаж, что напрямую зависит от качества предоставляемых услуг; прибыльное проведение операций по добровольному медицинскому страхованию.

В настоящее время важной задачей в работе страховой медицинской организации является создание баз данных, повышение квалификации кадров, работающих в отделах добровольного медицинского страхования СМО, обеспечение взаимопонимания и взаимоответственности между страховщиками и руководителями ЛПУ, самореклама, что в частности достигается путем создания «хорошего» портфеля, в том числе юридических лиц.

6 Основными причинами слабого развития ДМС в стране является отсутствие у населения и медицинских работников соответствующих знаний о данной системе.

По мнению застрахованных, основной объем информации о развитии рынка добровольных медицинских услуг должен исходить от страховщика, а наиболее оптимальным способом продвижения информации является целенаправленная реклама через средства массовой информации, разъяснительные беседы на предприятиях, проведение круглых столов.

7. Результаты проведенного маркетингового исследования свидетельствуют, что среди опрошенных более 80% хотят пользоваться медицинскими услугами по договорам ДМС, причем большинство респондентов высказываются в пользу коллективного страхования.

Наиболее значимыми факторами при получении медицинской помощи по договорам по ДМС явились: возможность обратиться за медицинской помощью к высококвалифицированному специалисту (50,3 на 100 опрошенных) и проведения широкого спектра диагностических исследований (41,9), лечение заболеваний, требующих частого обращения к врачу, и хирургическое лечение (25,1). Наименее значимыми факторами для опрошенных явились урсвень сервисных услуг (17,3 на 100 опрошенных) и возможность выбора ЛПУ (9,4).

8. Для управления развитием системы добровольного медицинского страхования необходимо использовать различные маркетинговые подходы. В частности, представляется целесообразным использование в деятельности страховых медицинских организаций, работающих на рынке медицинских услуг по договорам ДМС, маркетинговых исследований с применением та-

ких социологических методов, как интервьюирование, опрос по телефону, фокус-группа, анкетирование.

9. Проведенные маркетинговые исследования позволили определить проблемные зоны в деятельности системы ДМС, недостатки в информационном обеспечении, а также возможные сегменты рынка медицинских услуг, предоставляемых по договорам добровольного медицинского страхования, что целесообразно учитывать при разработке комплексных и индивидуальных программ ДМС с целью максимального удовлетворения спроса потенциальных потребителей, оптимизации финансовой и ценовой политики СМО на рынке и др.

10. Для дальнейшего развития и повышения эффективности функционирования системы ДМС в Оренбургской области необходима подготовка и реализации перспективной программы развития добровольного медицинского страхования с учетом современных социально-экономических условий на территории. Приоритетными направлениями для достижения этой цели следует считать: совершенствование правового обеспечения системы добровольного медицинского страхования; развитие информационного обеспечения системы добровольного медицинского страхования в Оренбургской области; совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для работы в системе ДМС; совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе ДМС Оренбургской области; обеспечение научного сопровождения функционирования системы добровольного медицинского страхования.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- коллегии городского отдела здравоохранения г. Оренбургка «Итоги 2003 года» (итоговое совещание), г. Оренбург, 4 марта 2003 года;

- научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения». ГУ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 года;

- областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии повреждений», г. Оренбург, 20-21 ноября 2003 года;

- коллегии областного отдела здравоохранения Оренбургской области «Итоги 2003 года», г. Оренбург, 2 марта 2004 года;

- научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 12 марта 2004 года;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РЛМН, Москва, 19 марта 2004 года;

- ежегодном семинаре «Неделя семинаров ОАО «РОСНО», г. Москва, 23-26 марта 2004 года;

- научно-практической конференции «Итоги страховой деятельности филиалов ОАО «РОСНО» в 2003 г. и стратегия развития на 2004 г.», г. Москва, 27-28 марта 2004 года.

Списокработ, опубликованныхпо теме диссертации:

1. Дубоделова Н.К., Парфенов Е.О. Маркетинговые исследования развития системы добровольного страхования // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 50-летию Респ. больницы МЗ Республики Татарстан. - Казань, 2003. С. 37-38.

2. Дубоделова Н.К., Тимофеева ТА, Парфенов Е.О. Социальные аспекты развития добровольного медицинского страхования на региональном уровне // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. межрег. научно-практ. конф. Иркутск, 2003. Вып. 4. С. 109-112.

3. Парфенов Е.О., Дубоделова Н.К. Некоторые аспекты развития системы добровольного медицинского страхования // Мат. VIII научно-практ. конф. «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения». Бюлл. НИИ им. НАСемашко РАМН. М. 2003 г. - Вып. 5. С. 58-61.

4. Парфенов Е.О. Вопросы совершенствования правового обеспечения функционирования системы добровольного медицинского страхования // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. М. 2004. Вып. 2. С. 121124.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Зак.№ ¿А-Р-ГОО

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.:917-04-74

0 4- 1 3 6 78

В настоящее время в Российской Федерации имеет место ситуация, когда государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объема и качества не обеспечены в полной мере финансовыми ресурсами. В то же время существует сформированный рынок медицинских услуг, в условиях которого практически любая медицинская помощь может быть предоставлена гражданам при условии дополнительной оплаты - как напрямую в лечебно-профилактические учреждения, так и через страховые медицинские организации. Население в целом, и работодатели в частности, все в больше мере осознают необходимость медицинского страхования как формы социальной защиты.

Согласно Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы), утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 июля 2001 г. №910-р, основной целью государственной политики в области реформирования здравоохранения на период до 2004 г. является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане.

Для достижения указанной цели необходимо решение ряда дополнительных задач, в том числе обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской и лекарственной помощи с финансовыми возможностями государства.

Одним из средств обеспечения баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства служит добровольное медицинское страхование, которое, в отличие от прямой оплаты медицинской помощи пациентом (или его работодателем на основе прямых договоров с медицинскими учреждениями), должно обеспечить, с одной стороны, формирование стабильного потока финансовых средств в медицинские учреждения при условии их строгого учета и контроля, а с другой стороны, организовать поток пациентов в медицинские учреждения, гарантировав им необходимый объем и качество медицинской помощи.

Распространение добровольного медицинского страхования в нашей стране сдерживается в силу определенных причин. К таким причинам можно отнести, прежде всего, низкую платежеспособность населения, неразвитую страховую культуру населения, недостаточное количество страховых компаний, занимающихся ДМС, и не до конца проработанную законодательную базу медицинского страхования.

Преимуществом ДМС является то, что данная система, как правило, предлагает больший объем услуг, чем при ОМС, а застрахованный по ДМС может в широких рамках самостоятельно определять желаемый объем медицинской помощи и услуг.

Страхование по программам ДМС производят как физические лица, так и их организации-работодатели. Несмотря на то, что средства ДМС составляют лишь незначительную долю в объеме финансирования здравоохранения, данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста в последние годы взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование.

Следует отметить, что в настоящее время в России преобладает коллективное страхование с оплатой взносов работодателем или с долевым участием работодателя. В РФ до 90% страховых взносов по ДМС - средства юридических лиц, лишь 10% дает индивидуальное страхование.

Уплату взносов на ДМС сотрудников сегодня осуществляют около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории РФ. По оценкам ОАО «РОСНО», российские предприятия обеспечивают 55% объема собранных страховых взносов по ДМС, иностранные - 35%.

В то же время необходимо подчеркнуть, что в настоящее время в «классической» рисковой форме ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. Основная же часть программ ДМС представляет собой варианты предоставления «разовых» медицинских услуг - так называемые «монополисе.!» или «депозитные страховые схемы».

Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу», одобренные Правительством РФ в июне 2000 г., предусматривают переход в социальной политике от патерналистской к субсидиарной модели государства. Это означает доступность и бесплатность для всех граждан базовых социальных услуг и предоставление гражданам возможностей более высокого уровня социального потребления за счет собственных доходов. Между тем, перспективы развития добровольных форм медицинского страхования и их сочетания с конкретными видами обязательного страхования являются мало проработанными и в теоретическом, и в прикладном аспектах.

Анализ доступных нам отечественных источников литературы свидетельствует, что вопросы, касающиеся перспектив развития ДМС в России, являются сегодня достаточно дискутируемыми, широко обсуждаются как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических работников. Однако до сих пор отсутствует единая точка зрения по решению данной проблемы.

Несмотря на то, что в последние годы вопросам функционирования ДМС посвящены труды многих исследователей (Буевская А.А., 2003; Габуе-ва Л.А., 2001; Кадыров Ф.Н., 1999, 2001; Линькова И.В., Мартынчик С.А., 1999; Пальянова С.Ю., 2002; Сорокина О.С., 2000; Спирякина Ю.Ю., 1999;

Хайдарова Т.С., 2000; Скоморохова Т.В., 2004 и т.д.) лишь в отдельных научных работах определенное место отводится изучению перспектив и возможностей маркетингового анализа медицинских услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования (Гудков А.А. с соавт., 2002; Кучеренко В.З. с соавт., 2003; Петрова Н.Г. с соавт., 2003; Серебренников В.А., 2002; Скоморохова Т.В., 2004 и др.).

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование организации системы ДМС, в том числе на территориальном уровне, а также разработка научно обоснованных принципов и методических подходов к проведению маркетинговых исследований, направленных на оптимизацию объема и структуры потребления медицинских услуг, оказываемых по программам ДМС, представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - изучение правовых и социальных аспектов развития системы ДМС и разработка предложений по совершенствованию ее организации на уровне субъекта РФ.

Задачи исследования:

- изучить и обобщить опыт развития добровольного медицинского страхования на современном этапе;

- проанализировать состояние правового обеспечения системы ДМС в современных условиях и разработать предложения по его совершенствованию;

- провести анализ организации и функционирования системы ДМС в Оренбургской области;

- провести маркетинговое исследование рынка медицинских услуг по договорам ДМС, а также спроса на них различных социальных групп населения;

- разработать предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности функционирования системы ДМС на территории Оренбургской области.

Объектом исследования являлись участники системы добровольного медицинского страхования Оренбургской области, а предметом изучения - их деятельность.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, методы социологического и маркетингового исследования (интервьюирование, фокус-группа, телефонный опрос, анкетирование) и др.

Исследование проводилось на базе Оренбургского филиала ОАО «РОСНО», работающего в системе ДМС на территории области, а также в лечебно-профилактических учреждениях региона.

Выбранные в качестве баз исследования лечебно-профилактические учреждения являются типичными как для Оренбургской области, так и для других территорий Российской Федерации.

Научная новизна. Обобщен опыт функционирования и выявлены особенности развития ДМС в России и зарубежных странах. Проанализирована действующая нормативно-правовая база по вопросам взаимодействия участников системы ДМС и научно обоснованы пути ее совершенствования.

Проведен анализ организации и функционирования системы ДМС в Оренбургской области.

Проведено маркетинговое исследование с целью изучения спроса различных слоев населения на платные медицинские услуги и услуги на платной основе (по ДМС), а также мнения субъектов ДМС о развитии альтернативных видов медицинской помощи в современных социально-экономических условиях.

Практическая значимость

Информация, полученная в ходе проведения комплексного многопланового исследования, послужила основой для разработки перспективной программы развития добровольного медицинского страхования на территории Оренбургской области и предложений по оптимизации функционирования страховых медицинских организаций на сегментированном рынке медицинских услуг добровольного медицинского страхования, а также способствовала дальнейшему развитию медицинского обслуживания, предоставляемого по программам ДМС на территориальном уровне.

Полученные результаты внедрены в деятельность страховой медицинской организации «РОСНО», Оренбургского филиала ОАО «РОСНО», а также используются ведущими ЛПУ г. Оренбурга в целях совершенствования оказания медицинской помощи застрахованным по программам добровольного медицинского страхования и в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Оренбургской медицинской академии в системе додипломного и последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- коллегии городского отдела здравоохранения г. Оренбурга «Итоги 2003 года» (итоговое совещание), г. Оренбург, 4 марта 2003 года;

- научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения». ГУ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 года;

- областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии повреждений», г. Оренбург, 20-21 ноября 2003 года;

- коллегии областного отдела здравоохранения Оренбургской области «Итоги 2003 года», г. Оренбург, 2 марта 2004 года;

- научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 12 марта 2004 года;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 19 марта 2004 года;

- ежегодном семинаре «Неделя семинаров ОАО «РОСНО», г. Москва, 23-26 марта 2004 года;

- научно-практической конференции «Итоги страховой деятельности филиалов ОАО «РОСНО» в 2003 г. и стратегия развития на 2004 г.», г. Москва, 27-28 марта 2004 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

- предложения по совершенствованию правового обеспечения функционирования системы добровольного медицинского страхования;

- методические подходы к проведению маркетингового анализа медицинских услуг, предоставляемых по договорам ДМС;

- результаты анализа сегментированного рынка потенциальных потребителей услуг, оказываемых в системе ДМС.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Добровольное медицинское страхование, являясь одной из перспективных и цивилизованных форм обеспечения социальных запросов граждан в сфере охраны здоровья, несмотря на наметившуюся в настоящее время тенденцию к развитию, в силу целого ряда объективных причин пока не имеет широкого распространения в нашей стране.

2. Важным фактором, препятствующим развитию добровольного медицинского страхования в современных условиях, является слабость законодательного обеспечения. Решению данной проблемы может способствовать совершенствование нормативно-правовой и законодательной базы, в частности, утверждение новой редакции закона «О медицинском страховании», сопровождаемого рядом подзаконных актов, определяющих конкретные механизмы реализации ДМС. Это обеспечит решение таких приоритетных задач как урегулирование взаимоотношений субъектов добровольного медицинского страхования, повышение надежности страховых медицинских организаций, участвующих в осуществлении ДМС, повышение заинтересованности работодателей в заботе о сохранении здоровья своих работников.

3. Проведенный анализ организации и функционирования ДМС в Оренбургской области свидетельствует, что на данной территории система реализуется преимущественно через коллективное страхование (95% договоров составляют договора с юридическими лицами) и имеет все условия для дальнейшего развития.

4. Анализ услуг, предоставляемых застрахованным, выявил, что наибольшим спросом у населения пользуется лабораторная диагностика (39,4%) и консультативная помощь (35,7%).

Среди лабораторных исследований основную долю составили исследования, назначенные врачом-терапевтом (43,4%) и гинекологом (34,2%), причем из последних наибольший удельный вес имели лабораторные исследования на гормоны. Основная доля пациентов обращается за консультацией к врач у-терапевту (56,8%), на втором месте стоят обращения пациентов к врачу-неврологу (11,9%), далее по частоте обращений следуют врачи-эндокринологи (5,2%>), врачи-травматологи (4,7%), врачи-хирурги (4,1%) и кардиологи (3,8%>).

В целом, полученные данные свидетельствуют об имеющемся дефиците диагностических услуг или об их низком качестве в системе бесплатного медицинского обслуживания.

5. Проведенное интервьюирование среди страховщиков позволило получить дополнительную информацию, характеризующую функционирование системы ДМС, в том числе в Оренбургской области. В частности, полученные результаты свидетельствуют, что приоритетными задачами функционирования добровольного медицинского страхования являются: повышение качества медицинских услуг и качества услуг страхового сервиса; расширение доли рынка в плане объема продаж, что напрямую зависит от качества предоставляемых услуг; прибыльное проведение операций по добровольному медицинскому страхованию.

В настоящее время важной задачей в работе страховой медицинской организации является создание баз данных, повышение квалификации кадров, работающих в отделах добровольного медицинского страхования СМО, обеспечение взаимопонимания и взаимоответственности между страховщиками и руководителями ЛПУ, самореклама, что в частности достигается путем создания «хорошего» портфеля, в том числе юридических лиц.

6. Основными причинами слабого развития ДМС в стране является отсутствие у населения и медицинских работников соответствующих знаний о данной системе.

По мнению застрахованных, основной объем информации о развитии рынка добровольных медицинских услуг должен исходить от страховщика, а наиболее оптимальным способом продвижения информации является целенаправленная реклама через средства массовой информации, разъяснительные беседы на предприятиях, проведение круглых столов.

7. Результаты проведенного маркетингового исследования свидетельствуют, что среди опрошенных более 80% хотят пользоваться медицинскими услугами по договорам ДМС, причем большинство респондентов высказываются в пользу коллективного страхования.

Наиболее значимыми факторами при получении медицинской помощи по договорам по ДМС явились: возможность обратиться за медицинской помощью к высококвалифицированному специалисту (50,3 на 100 опрошенных) и проведения широкого спектра диагностических исследований (41,9), лечение заболеваний, требующих частого обращения к врачу, и хирургическое лечение (25,1). Наименее значимыми факторами для опрошенных явились: уровень сервисных услуг (17,3 на 100 опрошенных) и возможность выбора ЛПУ (9,4).

8. Для управления развитием системы добровольного медицинского страхования необходимо использовать различные маркетинговые подходы. В частности, представляется целесообразным использование в деятельности страховых медицинских организаций, работающих на рынке медицинских услуг по договорам ДМС, маркетинговых исследований с применением таких социологических методов, как интервьюирование, опрос по телефону, фокус-группа, анкетирование.

9. Проведенные маркетинговые исследования позволили определить проблемные зоны в деятельности системы ДМС, недостатки в информационном обеспечении, а также возможные сегменты рынка медицинских услуг, предоставляемых по договорам добровольного медицинского страхования, что целесообразно учитывать при разработке комплексных и индивидуальных программ ДМС с целью максимального удовлетворения спроса потенциальных потребителей, оптимизации финансовой и ценовой политики СМО на рынке и др.

10. Для дальнейшего развития и повышения эффективности функционирования системы ДМС в Оренбургской области необходима подготовка и реализации перспективной программы развития добровольного медицинского страхования с учетом современных социально-экономических условий на территории. Приоритетными направлениями для достижения этой цели следует считать: совершенствование правового обеспечения системы добровольного медицинского страхования; развитие информационного обеспечения системы добровольного медицинского страхования в Оренбургской области; совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для работы в системе ДМС; совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе ДМС Оренбургской области; обеспечение научного сопровождения функционирования системы добровольного медицинского страхования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Решение проблем реализации государственной политики в области медицинского страхования осложняется политической и экономической нестабильностью в стране.

Несовершенство системы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, низкая эффективность механизмов реализации государственной политики в области ОМС, несбалансированность государственных гарантий и их финансового обеспечения ставят новые задачи по развитию альтернативных способов финансирования здравоохранения.

Одной из перспективных и цивилизованных форм обеспечения социальных запросов граждан в сфере охраны здоровья является добровольное медицинское страхование, которое, однако, в силу целого ряда объективных причин (в т.ч. несовершенство правового обеспечения) пока не имеет широкого распространения в нашей стране. В частности, до сих пор неотрегулированными остаются такие вопросы как содержание программ страхования, формы расчетов с медицинскими учреждениями, порядок аккредитации СМО, роли и функции участников рынка ДМС.

В Оренбургской области система добровольного медицинского страхования функционирует с 1998 года. В настоящее время на рынке медицинских услуг, предоставляемым по договорам ДМС, работает 13 страховых медицинских организаций, среди которых Оренбургский филиал ОАО «РОСНО».

Общее число застрахованных данной СМО в 2003 году составило 6028 человек, страховая премия - 15240015 рублей, а сумма на одного застрахованного филиалом по договору ДМС в среднем - 3190,96 рубля.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе комплексных программ «Стандарт» и «Мега»; программы экстренной медицинской помощи; ряда индивидуальных программ ДМС, среди которых программа, направленная на раннее выявление опухолевых заболеваний, обследование органов пищеварения, органов зрения, почек и др.

Большинство застрахованных по этим программам получают комбинированные услуги, включающие как прием врача-специалиста, так и различные диагностические тесты, а также лечебные процедуры.

В основном застрахованные обращаются за консультацией к высококвалифицированным специалистам: заведующим отделениями (52,4%), областным ведущим специалистам (46,6%), имеющим первую или высшую квалификационную категорию, степень кандидата или доктора медицинских наук.

Дезинтеграция системы охраны здоровья населения, появление новых источников финансирования системы здравоохранения, развитие коммерческих медицинских учреждений, повышение требований к качеству медицинских услуг обуславливает необходимость разработки и потребность внедрения современных форм и методов управления. В этой связи повышается роль маркетинга, который в современных социально-экономических условиях начинает принимать всеобъемлющий системный характер, поскольку в последнее время используется на всех уровнях управления здравоохранения.

Увеличение числа страховых медицинских организаций, занимающихся ДМС, предполагает свободный выбор их услуг потребителем, в связи с чем клиентами предъявляются более высокие требования к качеству услуг и обслуживания. В свою очередь СМО вынуждены прибегать к инструментам маркетинга с целью понимания нужд потребителей не только в плане предоставления медицинских услуг, но и обслуживания, разработки конкурентоспособной стратегии развития своей компании.

На территории Оренбургской области нами совместно с филиалом ОАО «РОСНО» проводилось маркетинговое исследование, в ходе которого изучался рынок медицинских услуг по ДМС и спрос на них различных групп населения. Данное исследование осуществлялось по комплексной методике с использованием таких социологических методов как интервьюирование, телефонный опрос, фокус-группа, анкетирование.

В маркетинговом исследовании приняли участие сотрудники страховых медицинских организаций, врачи, население Оренбургской области.

В ходе интервьюирования сотрудников страховых медицинских организаций были выявлены проблемы в организации и функционировании добровольного медицинского страхования, определены приоритетные задачи данной системы на ближайшую перспективу.

Результаты опроса населения позволили определить отношение респондентов к платным медицинским услугам и услугам по договорам ДМС, спрос населения на различные виды медицинских услуг, информированность о системе добровольного медицинского страхования, а также основные мотивы получения медицинской помощи по ДМС, среди которых наиболее значимыми явились: возможность обратиться за медицинской помощью к высококвали фицированному специалисту (50,3 на 100 опрошенных) и проведения широкого спектра диагностических исследований (41,9), лечение заболеваний, требующих частого обращения к врачу, и хирургическое лечение (25,1).

Среди основных программ, которые население готово получать по договору ДМС, были отмечены скорая и неотложная медицинская помощь (СМП); комплексная программа (включающая стационарное, амбулаторно-поликлиническое лечение и СМП); акушерско-гинекологическая помощь; педиатрическая помощь; кардиологическая помощь; дорогостоящие оперативные вмешательства; диагностические исследования.

Полученные в ходе маркетингового исследования результаты позволили сделать вывод о том, что основными причинами слабого развития ДМС в современных условиях является отсутствие у населения соответствующих знаний о данной системе и опыта во взаимодействии со страховщиками у руководителей ЛПУ. Многие из них плохо ориентированы в правовых особенностях составления договоров на предоставление медицинской помощи застрахованным, экономических основах ценообразования в ДМС и др.

Респонденты сошлись во мнении, что основной объем информации о развитии рынка добровольных медицинских услуг должен исходить от страховщика, при этом, по мнению опрошенных, хороши все формы ее предоставления (СМИ, разъяснительные беседы на предприятиях, круглые столы и т.д.).

Полученные результаты способствовали принятию целенаправленных управленческих решений на уровне СМО, а также определению целого комплекса мероприятий, включающего:

• разработку следующих индивидуальных программ:

- консультативно-диагностическая в поликлинике областной клинической больницы, в поликлиниках других ЛПУ, с которыми работает филиал «РОСНО» (проводится амбулаторное лечение; консультации ведущими специалистами в лучших лечебных учреждениях г. Оренбурга; обследование вне очереди современными методами диагностики; предоставление комплекса восстановительных процедур и др.);

- лечебная в выбранном стационаре (палата с элементами комфорта; общая патата; лечение лучшими специалистами больницы, обеспечение дорогостоящими лекарственными средствами, препаратами крови);

- комплексное обследование органов и систем лучшими специалистами: кардиологом, гастроэнтерологом, окулистом, отолярингологом, неврологом и хирургом, ЭКГ, УЗИ и эндоскопия органов пищеварения;

- родовспоможение: консультация и прием родов лучшими специалистом роддома, УЗИ, дополнительное питание; при необходимости эпидураль-ная анестезия, бытовые условия с элементами комфорта, дополнительное питание;

• совершенствование информационного обеспечения управления функционированием системы ДМС в области:

- информирование субъектов системы ДМС, а также всех заинтересованных через средства массовой информации (местное телевидение, газеты, радио);

- организация информационных центров на предприятиях, имеющих договор ДМС со страховой медицинской организацией;

- выезд сотрудников СМО на предприятия, фирмы и в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь по договорам ДМС с целью выявления существующих проблем и проведения разъяснительных бесед;

- организация работы с руководителями ЛПУ по правовым и экономическим вопросам функционирования системы ДМС.

В целом, проведенное маркетинговое исследование позволило выявить возможные сегменты рынка медицинских услуг по договорам ДМС, получить достаточно достоверные и значимые результаты, которые послужили основой для разработки перспективной программы ДМС в Оренбургской области, основными направлениями которой явились:

- совершенствование правового обеспечения системы добровольного медицинского страхования;

-развитие информационного обеспечения системы добровольного медицинского страхования в Оренбургской области;

- совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для работы в системе ДМС;

- совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе ДМС Оренбургской области;

- обеспечение научного сопровождения функционирования системы добровольного медицинского страхования.

Совершенствование правового обеспечения системы добровольного медицинского страхования

Решение вопросов правового характера в целях дальнейшего развития ДМС в Оренбургской области.

Разработка и принятие целого ряда нормативных и правовых актов, определяющих конкретные механизмы реализации добровольного медицинского страхования на региональном уровне в 2004-2008 гг.

Совместно с головной страховой компанией (ОАО «РОСНО») проработка вопросов, касающихся:

- порядка аккредитации страховых медицинских организаций, работающих на рынке услуг по ДМС:

- определения требований к страховым медицинским организациям в рамках их участия в ДМС;

- финансовой и ценовой политики добровольного медицинского страхования.

Развитие различных форм сотрудничества между федеральными, региональными и муниципальными органами, юридическими и физическими лицами, заинтересованными в развитии ДМС.

Разработка программ медицинского обслуживания населения, обусловленных реальными финансовыми возможностями физических и юридических лиц и предоставляющих застрахованным полный комплекс медицинских услуг в зависимости от индивидуальных потребностей.

Развитие информационного обеспечения системы добровольного медицинского страхования в Оренбургской области

Создание в страховых медицинских организациях информационных баз данных в целях совершенствования дальнейшего развития ДМС.

Обеспечение доступности информации для субъектов системы добровольного медицинского страхования, а также всех заинтересованных в развитии ДМС в регионе, с целью оперативного принятия целенаправленных решений.

Создание и использование программ мониторинговых маркетинговых исследований функционирования системы добровольного медицинского страхования в Оренбургской области.

Широкое использование средств массовой информации, что будет способствовать более тесным и содержательным контактам с потенциальными потребителями рынка ДМС.

Совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для работы в системе ДМС

Разработка стратегической программы развития кадровых ресурсов лечебно-профилактических учреждений с учетом приоритетных направлений развития добровольного медицинского страхования в регионе.

Комплекс мер по повышению профессионального уровня подготовки медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи застрахованным по программам ДМС, и сотрудников СМО, работающих на рынке добровольного медицинского страхования:

-проведение тематических выездных циклов усовершенствования сотрудников СМО, врачей и средних медицинских работников;

- стажировка сотрудников СМО в головной компании, а также за рубежом;

-стажировка медицинского персонала на ведущих клинических базах России;

- проведение сертификации и аттестации сотрудников СМО, врачебных кадров, среднего медицинского персонала.

Совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе ДМС Оренбургской области

Комплекс мер на территориальном уровне по совершенствованию и укреплению материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, оснащению их современной диагностической и лечебной аппаратурой.

Усиление взаимодействия руководителей ЛПУ со страховщиками.

Максимальное использование в работе лечебно-профилактических учреждений современных медицинских технологий для поддержания конкурентоспособности медицинских услуг на рынке ДМС.

Адекватная кадровая политика, привлечение высококвалифицированных специалистов для работы с застрахованными по ДМС.

Совершенствование систем материального стимулирования медицинского персонала, работающего с пациентами по программам ДМС, что послужит действенным экономическим рычагом и будет способствовать повышению качества медицинских услуг, оказываемых по добровольному медицинскому страхованию.

Обеспечение научного сопровождения функционирования системы добровольного медицинского страхования будет способствовать внедрению перспективных механизмов реализации добровольного медицинского страхования, оптимизации рынка медицинских услуг по ДМС в регионе.

Создание научно-методической базы для обоснования, подготовки и контроля выполнения управленческих решений, оценки результатов и прогнозирования развития рынка добровольного медицинского страхования Оренбургской области.

Разработка, апробация и внедрение перспективных организационных технологий, а также оценка их эффективности.

Реализация научно-обоснованных подходов к продвижению медицинских услуг по программам ДМС на конкретных сегментах (подрынках).

Регулярное проведение научно-практических конференций по актуальным проблемам добровольного медицинского страхования.

Намеченные мероприятия предполагают проведение на местах постоянного анализа промежуточных результатов и своевременную корректировку последующих действий.

Реализация основных направлений данной перспективной программы будет способствовать оптимизации финансовой и ценовой политики добровольного медицинского страхования, планомерному формированию рынка медицинских услуг по ДМС, и, в целом, совершенствованию функционирования всей системы в регионе.