Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья населения и построение концептуальной модели системы обязательного медицинского страхования (на примере Московской области)

> о

' ^ ОЁВ '¡906 На правах рукописи

! J УДК 614.2:369.221

БУТОВА ВАЛЕНТИНА ГАВРИЛОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ПОСТРОЕНИЕ КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (на примере Московской области)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 19 9 6

Работа выполнена в Московском областном фонде обязательного медицинского страхования, акционерном обществе закрытого типа "РОСМЕД". Российском Государственном медицинском университете

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю. П. Лисицын

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Дубынина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В. Гринина доктор медицинских наук, А.Л.Линденбратен доктор медицинских наук, В.Г.Кудрина Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится марта 1996 г. в 14 00 часов на заседании диссертационного Совета Д 084.14.05 при Российском Государственном медицинском университете (117869, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан _ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

к.м.н., доцент Р.С.Волкова

ЙШР 3-34-70

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Опыт развития советского здравоохранения, построенного на принципах государственного централизованного управления и бюджетного финансирования, выявил полную зависимость здравоохранения от экономического положения государства в каждый конкретный исторический период. При наступлении экономического кризиса в стране, в условиях остаточного финансирования, здравоохранение как отрасль терпит финансовый крах 'одной из первых, что в свою очередь приводит к нарушению конституциальных прав по обеспечению граждан общедоступной высококвалифицированной медицинской помощью и как следствие - ухудшению показателей общественного здоровья, о чем свидетельствуют многочисленные публикации: (С.Н. Киселев 1989 г., И. А. Самченко 1992 г., В.И.Стародубов 1992 г., Ю.П. Лисицын 1993 г., В.Н. Денисов 1994 г., E.H. Андреева , В.А. Линд В.В. Петухова 1995 г., В.В.Гришин 1995 г. и др.).

Вышеизложенное побудило Министерство здравоохранения, органы государственной власти изыскать источник дополнительного целенаправленного финансирования здравоохранения и осуществить реформу системы 'здравоохранения. Основой реформы послужил Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (26.06.91 ).

В настоящее время обязательное медицинское страхование (ОМС) в России переживает фазу становления и развития: создана инфраструктура системы ОМС, подготовлены кадры, разработана определенная нормативно-правовая база, накоплен фактологический материал (Е.Н.Савельева 1992 г., Ю.В.Михайлова 1994 г., Ю.М. Комаров 1994 г., В.Ю. Семенов 1995 г.,А.В.Решетников 1996 г.).

Исследователи различают три модели реализации закона о медицинском страховании (В.В. Петухова, E.H. Андреева, И.В. Поляков и др. 1995 г. В.В. Гришин 1995 г.). Вместе с тем, система ОМС чрезвычайно сложна и многообразна, так как вбирает в свою инфраструктуру весь огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, в связи с чем каждая из моделей имеет несколько вариантов реализации. И важной основополагающей задачей для государства является создание механизма стабильного функционирования системы ОМС. Имеющийся опыт работы по внедрению ОМС на территориях Российской Федерации свидетельствует о серьезных трудностях реализации закона о медицинском страховании, основной из которых является недостаточное финансирование медицинской помспи, оказываемой в рамках программы ОМС.

Регламентируемая законодательством модель системы ОМС в различных территориях претерпела значительные изменения, что привело к созданию множества типов моделей системы ОМС, обладающих различной финансовой устойчивостью. Однако это обстоятельство, определяющее стабильное функционирование системы ОМС осталось вне поля зрения исследователей, что вывело его в ранг актуальных проблем организации обязательного медицинского страхования.

Научно-практический анализ с позиций системного подхода состояния реализации Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на- территории Московской области, комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья населения области и углубленное изучение организации медицинской помощи застрахованным, обоснование реформирования системы здравоохранения области, экспертная оценка готовности регионов области к внедрению системы ОМС, анализ нормативно-методической базы, обеспечивающей функционирование системы ОМС, разработка конкретных мер , направленных на повышение финансовой устойчивости системы ОМС на территории - эти и другие проблемы определили актуальность исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка мер, направленных на обеспечение условий стабильного функционирования системы обязательного медицинского страхования и построение концептуальной модели системы ОМС, на основе изучения состояния здоровья и медицинского обслуживания населения, оценке типов моделей системы ОМС, анализа факторов, влияющих на финансовую устойчивость системы ОМС.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

- проанализировать состояние здоровья населения Московской области, определить основные тенденции в статике и динамике населения;

- изучить сеть и структуру учреждений здравоохранения на территориальном уровне, определить обеспеченность населения медицинскими кадрами, коечным фондом . провести комплексный анализ объемов и видов медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования;

- обосновать необходимость и основные направления реформирования системы здравоохранения для внедрения системы обязательного медицинского страхования;

- исследовать с позиции системного подхода Функционально- ор-

ганизационную структуру системы обязательного медицинского страхования на территории области и оценить готовность регионов области к работе в условиях обязательного медицинского страхования;

- разработать нормативно-распорядительную и методическую базу, обеспечивающую реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на территории области;

- определить и оценить типы моделей системы обязательного медицинского страхования, сложившиеся в различных территориях Российской Федерации ";

- выявить факторы, влияющие на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования и на основе использования социально-гигиенических, медико-организационных, финансово-экономических механизмов построить концептуальную модель системы обязательного медицинского страхования.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые :

- представлена функционально-организационная структура системы обязательного медицинского страхования области , определена и оценена степень готовности регионов области к работе в условиях системы обязательного медицинского страхования;

- разработана и апробирована нормативно-распорядительная база, обеспечивающая реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на территории области;

- определены и оценены типы моделей системы обязательного медицинского страхования, сложившиеся в различных территориях Российской Федерации;

- выявлены факторы, влияющие на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования;

- на основе использования социально-гигиенических, медико-организационных, финансово-экономических механизмов построена концептуальная модель системы обязательного- медицинского страхования.

Научно-практическая значимость исследования.

Теоретическая значимость состоит в том, что на основании изученных литературных данных и отчетных форм Федерального фонда, а также проанализированных нормативно-методических документов, обеспечивающих внедрение системы обязательного медицинского страхования в различных территориях, определены типы моделей системы обязательного медицинского страхования и дана их оценка. Определены факторы влияющие на финансовую устойчивость системы обязательного

медицинского страхования, даны предложения по реорганизации сформировавшейся на территории Московской области модели и представлена авторская концептуальная модель.

Практическая значимость состоит в разработке комплекта документов. регламентирующих технологию внедрения системы обязательного медицинского страхования на территории:

1. Правила ОМС населения Московской области на период 1994-1995 гг. // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 237 - 247.

2. Классификатор простых медицинских услуг для ЛПУ Московской области. - М., 1994,- 98 с.

3. Положение о составе затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 -С. 276 - 278.

4. Перечень разрешенных на территории Московской области способов оплаты медицинской помощи на период введения ОМС в 1994 г. // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 278 - 279.

5. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 271 -276.

6. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС. - М., 1994,- 48 с.

7. Временное положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 297 - 301.

8. Временные требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам ОМС о Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 292 - 295.

9. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 303 - 305.

Материалы исследования использованы Московской ассоциацией медицинских страховых организаций при разработке и формулировании концепции и программы развития системы обязательного медицинского страхования населения Московской области,

Результаты исследования по реализации Закона Российской Федерации "0 медицинском страховании граждан в РСФСР" использованы при

подгп'1" 1;Есе 8 выпусков лекций и семинарских занятий (объемом около 300 страниц) для повышения квалификации организаторов здравоохранения , экономистов, бухгалтеров , работающих в системе обязательного медицинского страхования .

Основные положения выносимые на защиту:

- основные направления реформирования системы здравоохранения области в период внедрения системы обязательного медицинского страхования;

- функционально-организационная структура системы обязательного медицинского страхования и степень готовности регионов области к работе в условиях системы обязательного медицинского страхования:

- нормативно-методическая база, обеспечивающая реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" на территории области;

- типы моделей системы обязательного медицинского страхования, сложившиеся в различных территориях Российской Федерации;

- основные направления повышения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, ее стабильного функционирования.

- концептуальная модель системы обязательного медицинского страхования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практических конференциях руководителей региональных органов управления здравоохранением Московской области, медицинских страховых организаций (Москва, 1993 г., 1994 г., 1995 г.).

2. Коллегии Главного управления здравоохранением администрации Московской области "О внедрении обязательного ' медицинского страхования в Московской области" (Москва, 1993 г., 1994 г.).

3. Всероссийском совещании страховщиков "Опыт, проблемы, задачи, перспективы развития обязательного медицинского страхования в регионах Российской Федерации" (Москва, 19-20 октября 1995 г.).

4. Научно-практических конференциях заочной школы повышения квалификации организаторов здравоохранения, экономистов, бухгалтеров, занятых в системе обязательного медицинского страхования (Москва, 1994 - 1995 Г.Г.).

5. Заседании Международного центра по информатике и электро-

нике "Информатика-здравоохранению" (Суздаль 16-20 апреля 1990 г.).

7. Практическом семинаре страховщиков "Проблемы медицинского страхования" (Тель-Авив, март 1994 г.).

8. Научно-практической конференции руководителей органов управления здравоохранением Казахстана "Экономические проблемы управления здравоохранением" (Актау. август 1991 г.).

9. Семинаре школы Международного здравоохранения "Менеджмент в страховой медицине" (Актау, июнь 1992 г.).

10. Семинаре USAID "Содействие реформе систем финансирования и медицинского обслуживания в РФ" (США, Рочестер, май 1994 г.). и др.

Диссертация является результатом самостоятельных исследований, выполненных в Московском областном фонде обязательного медицинского страхования. Акционерном обществе закрытого типа "РОСМЕД", Российском государственном медицинском университете. Исследование выполнялось в соответствии с основным планом научных работ Российского государственного медицинского университета, регистрационный номер 01900065420.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 480 стр. машинописного текста, из них 378 стр. основного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 32 рисунками. 14 схемами. Работа состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающему 392 источника, из них 290 отечественных, 102 зарубежных. В диссертации имеются 8 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы . выделены основные положения выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения литературных данных отражающих опыт, проблемы и тенденции медицинского страхования в России и зарубежных странах (В.Я. Березнева, В. Герадзе, А.К. Демина, 3.А. Карновой, Л.А. Красавина, Ю. П. Лисицына, C.B. Мкртчана, А.Н. Нагнибеда, E.H. Савельевой, Т.А. Сибуриной, Ю.Т. Шарабчиева, И.М. Шеймана и других ) представлен анализ развития системы медицинского страхования в России и зарубежных странах. В историческом аспекте подробно рассмотрено зарождение, становление и развитие медицинского страхования, которое в различных странах складывалось в один исторический период и имели ряд закономерностей: Фирмирова-

ние его происходило из недр социального страхования и частной медицины, было тесно связано с развитием промышленности, экономики, демократии и отражало процесс гуманизации общества и государства.

Источником зарождения медицинского страхования послужило страхование от несчастного случая, инвалидности, безработицы, жизни, здоровья, на случай болезни. Эволюция субъектов обязательного страхования начиналась с обществ взаимопомощи, товариществ, страховых обществ, фондов, касс. В целом, система медицинского страхования в зарубежных странах имела различные медико-организационные и финансово-экономические основы тесно взаимосвязанные с политическими условиями и общественно-экономическими формациями.

Анализируются закономерности формирования законодательной основы медицинского страхования, страховых фондов, объемов оказываемой медицинской помощи, особенности внедрения системы обязательного медицинского страхования в различных территориях ( Е.Н. Андреевой, Н.В.Беляевой, С.А.Берташ, А.В.Решетникова, И.В.Ломакина-Румянцева, В. В. Петуховой и соавт., А.И.Седых и другие).

Проведен анализ медико-социальных и экономических предпосылок необходимости реформирования системы здравоохранения и возрождения системы медицинского страхования в России на современном этапе. Отмечено, что система обязательного медицинского страхования сформирована структурно и развивается с учетом территориальных особенностей. Созданы и работают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 87 территориальных фондов. Для обеспечения реализации возложенных на них функций территориальные фонды образовали 1103 филиала. Страхование граждан России к началу 1995 года осуществляли 439 страховых медицинских организаций, с которыми заключили договоры территориальные фонды ОМС.

Медицинская помощь за счет средств ОМС оказывалась застрахованным в 4501 медицинском учреждении, что составило 38 % от общего числа учреждений, которые могли участвовать в системе ОМС, в том числе 55 '% всех больниц и 15 % всех самостоятельных поликлиник.

На основе анализа литературных источников выявлен ряд вопросов, которые требуют дополнительного изучения при внедрении системы медицинского страхования на территориальном уровне: разработка с учетом региональных особенностей нормативно-распорядительной базы, обеспечивающей реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР", определение и оценка типов

моделей системы обязательного медицинского страхования, факторов, влияющих на ее финансовую устойчивость, обеспечение стабильного функционирования системы обязательного медицинского страхования. Во второй главе представлены материалы и методика исследования. При решении конкретных задач исследования единицей наблюдения были: - население Московской области - 6,6 млн. человек; -лечебно-профилактические учреждения, расположенные на территории Московской области - 703; - страховые медицинские организации, функционирующие на территории Московской области - 27; - Московский областной фонд обязательного медицинского страхования - 64 филиала Формирование статистической совокупности осуществлялось методом сплошного наблюдения во временном интервале 1990 - 1995 годы. План и программа исслндования представлены на схеме 1.

Исследование осуществлялось в несколько этапов. Для реализации цели и задач исследования использовались: Государственная статистическая отчетность всех участников обязательного медицинского страхования, статистические справочники, сборники, бюллетени, разработанные государственным комитетом по статистике, министерством здравоохранения и медицинской промышленности России, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Главным Управлением администрации Московской области, действующее законодательство и нормативно-методические документы , регламентирующие технологию внедрения системы обязательного медицинского страхования, разработанные Федеральным и Московским областным фондами обязательного медицинского страхования и другими структурами. Всего было проработано 2144 отчетно-учетных форм. Методологическая и методическая сущность исследования заключалась в интеграции социально-гигиенических, исторических, организационных, экономических, статистическо - математических и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач.

При проведении исследования использовался комплекс методов и подходов: - экспертной оценки и классификации; - выкопировки и аналогии; - системного анализа; - методы построения иерархических и статистических классификаций; - методы логического анализа; -методы непосредственного наблюдения. Для решения задач "Типы моделей системы обязательного медицинского страхования","Построение

План и программа исследования

Схема 1

п-п

-II Материалы и программа исследованияЦ-

II_и

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

1

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Построение концептуальной модели системы ОМС, обеспечение стабильного функционировавши системы ОМС.

| МАТЕРИАЛ:

г

|ОБЪЕКТЫ |ИССЛЕДОВАНИЯ |Население, |СМО,

|медицинские |учреждения, 1М0Ф0МС

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: првести анализ состояния здоровья населения, определить основйые тенденции в статике и динамике; изучить сеть и структуру учреждений здравоохранения, определить обеспеченность населения медицинскими кадрами, коечным фондом, провести анализ объемов и видов медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС; - обосновать основные направления реформирования системы здравоохранения; исследовать функционально-организационную структуру ОМС; - разработать нормативно-методическую базу обеспечивающую технологию введения ОМС; - определить и оценить типы моделей системы ОМС; - выявить факторы, влияющие, на финансовую устойчивость системы ОМС; - на основе использования социально-гигиенических, финансово-экономических, медико-организационных механизмов построить концептуальную модель системы ОМС.

МЕТОДЫ :

J 1_

Социально-гигиенический аналогии, выкопировки, экспертной оценки, статистический,

матёматичес-. кий,

исторический, экономический, аналитический, классификации, системного анализа, моделирования, непосредственного наблюдения

организационный,

эксперимента,

построения

иерархических

классификаций,

автоматизации

и другие.

1 I

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫХОД }■

I--1

1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ|

1_I

концептуальной модели системы ОМС" в Московской области использовались организационный эксперимент. Наиболее широко, практически на каждом этапе исследования, применялись методы математической статистики, в частности расчет: средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, показателей динамического ряда, показателей стандартизации, использовались расчеты достоверности разности средних и относительных величин и другие. При изучении связи различных признаков применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана.

Процесс статистического прогнозирования заключался в обработке статистическими методами имеющихся данных о характеристиках прогнозируемого процесса, получении формульной зависимости, связывающей эти характеристики со временем и вычислении с помощью найденной зависимости характеристик исследуемого процесса в заданный момент времени. Одним из наиболее изученных и широко используемых в настоящее время методом является метод наименьших квадратов. В связи с явно наблюдаемой линейной функциональной зависимостью интересующих нас показателей, модель' прогнозируемого процесса, представлялась полиномом 1-й степени.

Математико-техническое обеспечение исследования осуществлялось на ЭВМ типа IBM PC класса AT 386 DX. Информационная компонента программных средств отработана в форме базы данных стандартного dbf формата, результаты расчетов, а также основные исходные данные визуализировались как буквенно-цифровым способом, так и средствами деловой графики фирмы Microsoft.

В третьей главе представлен анализ состояния здоровья населения области за пятилетний период.

Комплексная характеристика состояния здоровья населения Московской области включает демографические показатели, статистику заболеваемости и инвалидности.

Общая численность население Московской области на 01.01.95 года составляла 6 597 083 человек, что соответствует 5% населения России. Численность населения Московской области за последние шесть лет уменьшилась почти на 50 тысяч человек. Наблюдается маятниковая и сезонная миграция населения Московской области и Москвы, в области отмечается высокая концентрация беженцев из стран зарубежья.

Среди всего населения области лица нетрудоспособного возраста

составляют почти половину (42,5%),то есть отмечается рост демографической нагрузки активной части населения нетрудоспособной частью социума, способствующей ухудшению экономических показателей. При обязательном медицинском страховании данного контингента финансовые затраты явились тяжелым бременем для муниципальных бюджетов регионов области, поскольку органы исполнительной власти являются страхователями неработающего населения. Около 30% населения работает в г. Москве, что осложняло взаиморасчеты по ОМС.

Воспроизводство населения области не имеет благоприятных перспектив, так как, удельный вес женщин оптимального детородного возраста (20-28 лет) в общей структуре женщин фертильного возраста составило всего 20%. Для Московской области характерен регрессивный тип населения, что представляет собой естественную угрозу сокращения численности населения в последующие годы. Интегрированной характеристикой показателей рождаемости и смертности является показатель естественного прироста (убыли) населения, который согласно статистическим данным составил в 1994 году -10,91% . Значения его в различных регионах области варьируют от -4,69% до - 18,17% . На протяжении последних пяти лет в области не обеспечивается даже простого воспроизводства населения.

К 1995 году демографическая ситуация в Московской области сложилась еще более неблагоприятная, чем в целом по России: показатель рождаемости -7,2% (РФ - 9,6%), смертности - 18,1% (РФ -15,7% ), регресивный тип населения.

Общая заболеваемость населения по обращаемости за медицинской помощью за последние пять лет не претерпела значительных изменений и составила в 1994 г. 1053,6 случаев на 1000 населения, что несколько ниже среднереспубликанского показателя - 1105,9. В данном интервале времени наблюдается снижение первичной заболеваемости населения с 675,8 случаев на 1000 обратившихся в 1990 году до 639,2 в 1994, что ниже среднереспубликанского показателя (648,9) . Первичная заболеваемость в общей структуре заболеваемости составляла в целом по области в 1990 году 64,33%, 1991 - 64,36%, 1992 -61,59%, 1993 - 63,12%, 1994 - 60,67%. То есть, можно отметить снижение уровня регистрируемой заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом. Наиболее высокая обращаемость за лечебно-профилактической помощью зарегистрирована у детей до одного года жизни, которая составила в 1994 году 1865,8 случаев на 1000 детей,

несколько ниже данный показатель в возрастной группе детей от 0 до 14 лет - 1601,2, среди подростков обращаемость за медицинской помощью почти в два раза меньше чем у детей до одного года жизни, и соответствует 975,7 случаям на 1000 лиц подросткового возраста, самый низкий показатель наблюдается среди взрослого населения (18 лет и старше) - 926,0. В структуре общей заболеваемости, сложившейся среди населения, основную долю занимают болезни органов дыхания, которые составляют 25,9% всех заболеваний среди взрослого населения, 54, 0% среди детей до одного года, 60, 2% среди детей от О до 14 лет и 46,6% среди подростков. При этом, частота обращений по данному заболеванию у детей в четыре раза выше, чем у взрослых, практически у каждого ребенка из тысячи в течение года регистрируется заболевание органов дыхания (967,3).

Отмечено снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности с 81,1 до 73,0 в случаях и с 1110,7 до 1035,0 в днях (на 100 работающих). Прослеживается тенденция к повышению уровня первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, которая составила в 1992 году - 36,3%, в 1993 году - 38,3%, в 1994 году - 42,0%. По классам болезней первичный выход на инвалидность распределяется следующим образом: болезни органов кровообращения -34,6 на 10 тыс. населения, новообразования - 10,0; заболевания нервной системы и органов чувств - 5,0; травмы -4,3 (выход на инвалидность по травме возрос с 4,2 до 4,3). Все выявленные медико-демографические характеристики относятся к числу ключевых и влияют на объемы и виды предоставляемых медицинских услуг, а в конечном итоге на финансовые затраты при обязательном медицинском страховании. Количественные оценки состояния здоровья населения являются основой для принятия решений по охране здоровья, обоснования региональных программ и реформ в системе здравоохранения планирования расходов на обязательное медицинское страхование населения различных регионов области.

Четвертая глава отражает анализ обеспеченности населения Московской области медицинской помощью и условия ее оказания.

Проведенный анализ обеспеченности населения медицинской помощью и эффективности функционирования сети медицинских учреждений, в условиях внедрения обязательного медицинскпт • •тр.чхокчния 11 реформирования системы здр.чг;имхрч!!>-шш ш>-т--л1 7"Г . чч-н.'-ч.-н нисть населения (на 10 тыс. > [Ф.и-киьскип оол.тт;; ! ядрами

имеет тенденцию к постоянному снижению и за последние 5 лет сократилась на 7 %. и составила в 1994 г. 32,7 против 35,00 в 1990 г., обеспеченность населения (на 10 тыс.) средним медицинским персоналом уменьшилась на - 17,7% и составила в 1994 г. 75,10 против 91,3 в 1990 г. Функциональная зависимость обеспеченности населения области медицинскими кадрами от временного интервала, рассчитанная с помощью метода наименьших квадратов, позволяет дать прогноз уровней этих показателей в будущем, которые могут соответствовать в 1995 г. - 31,94 врачей (на 10 тыс. населения); 70,44 средних медицинских работников (на 10 тыс. населения) в 1996 г. - 31,32; 66,21 соответственно.

Между показателями обеспеченности населения различных регионов Московской области врачебными кадрами и общей заболеваемостью по обращаемости , наблюдается лишь прямая слабая связь (г = + 0,21), с возрастанием заболеваемости по обращаемости (на 1000 населения) незначительно возрастает показатель обеспеченности населения врачебными кадрами. Наиболее благоприятное положение по сопряженности между этими двумя признаками и рациональном планировании врачебных кадров отмечается в городах: Климовске, Лобне, Фря-зино, районах: Балашихинском, Воскресенском, Истринском, Красногорском, Наро-Фоминском, Раменском, Талдомском, Шатурском. Требуется разработка организационных мероприятий, направленных на сбалансирование показателей заболеваемости населения и обеспеченности врачебными кадрами в городах: Калининграде, Жуковском, Звенигороде, Ивантеевке, Подольске, Лыткарино, районах: Волоколамском, Зарайском, Серебряно-Прудском.

Обеспеченность населения Московской области больничными койками за последние пять лет снизилась на 8,5% со 117,2 коек на 10 тыс. населения в 1990 году до 107,2 в 1994 году .

Максимальная обеспеченность населения коечным фондом по сравнению с другими регионами области наблюдается в г. Звенигороде -302,4 койки на 10 тыс. населения, далее следуют города : Фрязино

- 127,5, Ивантеевка - 122,6, Подольск -121,6, районы : Рузский -153,5, Павлово - Посадский - 136,0, Шаховской - 132,0, Талдомский

- 129,2, Коломенский - 122,2.

Наименьшая обеспеченность коечным фондом сложилась в городах: Лобне - 40,2, Дубне - 40,9, Реутове - 46,4, Щербинке - -51,9, Троицке - 52,5, Долгопрудном - 69,8, районах: Одинцовском - 45,1, До-

модедовском - 64,5, Зарайском - 71,8, Истринском - 75,9, Химкинском -71,2, Чеховском - 73,8.

Между показателями обеспеченности населения различных регионов Московской области коечным фондом и заболеваемостью по обращаемости наблюдается обратная слабая связь (г = - 0,072), что несколько противоречит правилам планирования коечной сети. Хотя во многих регионах между этими двумя признаками существует взаимосвязь и прослеживается обоснование в планировании обеспеченности населения коечным фондом. Наиболее рациональное планирование коечного фонда можно отметить в городах: Железнодорожном, Звенигороде, Климовске, районах: Воскресенском, Истринском, Клинском, Пушкинском, Раменском, Сергиево-Посадском, Солнечногорском. Огромный разрыв в сопряженности между изучаемыми признаками сложился в городах: Долгопрудном, Подольске, Реутове, районах: Зарайском, Коломенском, Лотошинском, Мытищинском, Химкинском, в данных регионах необходима разработка мероприятий по научно обоснованному планированию коечного фонда.

При разработке методики расчета дифференцированных подушевых нормативах необходимо учесть, что между заболеваемостью по обращаемости и показателями обеспеченности населения врачебными кадрами и коечным фондом прямая, сильная корреляционная связь не установлена.

В целях социальной защиты граждан предоставления гарантированного объема медицинской и лекарственной помощи, в связи с внедрением системы обязательного медицинского страхования в практику учреждений здравоохранения, была разработана и утверждена " Московская областная программа обязательного медицинского страхования населения Московской области" (Постановление главы администрации от 21.02. 94 N 31/1 ), которая позже была уточнена и несколько преобразована (Постановление главы администрации от 22.09. 95 N 193-ПГ). В соответствие с программой составлен перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, финансируемых из Московского областного фонда ОМС.

Следует отметить, что "Программа обязательного медицинского страхования населения Московской области" составлена в целом на основе "Базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 42. Однако в нарушение ст. 22 Закона РФ "О медицине-

ком страховании граждан в Российской Федерации" в территориальную программу не включены виды медицинской помощи по специальностям онкология и инфекционные болезни. В программе не указаны объемы профилактических мероприятий, в то же время, предусмотрено оказание медицинской помощи при острых профессиональных отравлениях и заболеваниях, финансирование которых по действующему законодательству (ст. 21 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и ст.17 Основ законодательства Российской Федерации об охране труда) осуществляется за счет средств работодателя.

Кроме того, территориальной программой ОМС на 1995 г., при недостаточном ее финансировании, предусмотрено финансирование целевым назначением мероприятий, реализация которых определена за счет средств государственного бюджета: льготное лекарственное обеспечение, компенсация затрат при проведении гемодиализа, приобретение автотранспорта.

Объемы предоставляемой медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой , нельзя назвать гарантированными, поскольку они поставлены в зависимость (п.1.4.) от наличия реальных финансовых ресурсов на реализацию территориальной программы, что противоречит п.2.3. Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Исполнительной дирекцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости переработки и конкретизации отдельных блоков и пунктов "Программы обязательного медицинского страхования населения Московской области". '

В пятой главе на основе анализа, планирования и прогнозирования основных медико-демографических показателей и обеспеченности населения Московской области медицинской помощью , оценки эффективности деятельности медицинских учреждений разработаны основные направления реформирования системы здравоохранения области в период внедрения системы обязательного медицинского страхования.

Одним из важных показателей деятельности, характеризующих работу амбулаторно-поликлинических учреждений является число посещений на 1 жителя в год.

Анализ динамики числа посещений, приходящихся на 1 жителя области в год свидетельствует о снижении этого показателя до 7,5 в 1991 году по сравнению с предыдущим 1989 годом ( 8,4 ) и последующими 1993 и 1994 годами, хотя именно в 1991 году отмечается рост

заболеваемости (по обращаемости) населения, достигший максимального уровня за весь пятилетний период. В последние три года показатель числа посещений ЛПУ на 1 жителя в год остается на редкость стабильным и составляет 7,9. На его уровне не отразились ни колебания заболеваемости, ни снижение укомплектованности физическими лицами медицинских кадров амбулаторно-поликлинических учреждений.

Наибольшее число посещений на 1 жителя сложилось в г.Звенигороде - 13,9, далее следуют: Серебряно-Прудский район - 10,9. Люберецкий - 10,2, г.Климовск - 10,0, г.Долгопрудный - 9,9. Следует заметить, что в этих регионах наблюдается самая высокая заболеваемость населения по сравнению со среднеобластным показателем 1053,6.

Наименьшее число посещений на 1 жителя отмечается в городах Дубне - 3,7, Щербинке - 5,1, в районах Химкинском и Ступинском -6,4, Одинцовском - 6,1, Каширском - 6,2, г.Электростали - 6,2. В данных регионах заболеваемость населения значительно ниже среднеобластного показателя.

Прогнозируемое число амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год, рассчитанное с помощью метода наименьших квадратов. будет соответствовать 7.98 в 1995 году и 8,04 в 1996 году .

Около 30% населения обращается за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения г. Москвы.

Показатель отбора на госпитализацию - 17,0 % - из числа заболевших и обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью, сложившийся в Московской области, является низким по сравнению со средним, сложившимся по России - 21,6 %, необходимо разработать мероприятия по оптимизации процесса отбора заболевших для лечения в стационарных условиях, так как между уровнем заболеваемости по обращаемости и отбором на госпитализацию существует слабая корреляционная связь ( г = + 0,3).

Следует заметить, что отбор на госпитализацию непосредственно связан с обеспеченностью населения коечным фондом. Между показателем отбора на госпитализацию и обеспеченностью населения коечным фондом существует прямая сильная корреляционная связь, (г = + 0,88).

Показатель средней длительности пребывания в стационаре в учреждениях Московской области - 18,8 дня - превышает сложившийся в России на 2 дня. Показатель средней длительности пребывания больно-

го в стационаре является категорией экономической, поскольку сопряжен с расходами на содержание и лечение больных.

Анализ динамики функции больничной койки за последние пять лет свидетельствует о незначительном варьировании этого показателя от 15,2 (в 1991 г.) до 16,2 (в 1994 г.) и наметившейся в последние два года тенденции к увеличению пропускной способности стационаров области, что подтверждается сокращением срока лечения больных в стационаре и более интенсивным использованием коечного фонда области.

Хотя среднее время простоя койки в году -4,4 дня - остается высокой и в два с половиной раза превышает допустимые нормативы -1,8, что свидетельствует о значительных резервах в использовании коечного фонда и должно учитываться при реформировании сети медицинских учреждений, а также планировании расходов при введении ОМС.

Программой реформирования системы здравоохранения предусмотрено решение комплекса проблем:

- реформирование системы финансирования.

- реформирование организации медицинской помощи и организационно-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения.

- оптимизация управления медицинской службой.

Реформа здравоохранения, осуществляемая в области, проводилась под эгидой смещения приоритетов в сторону первичной медико-социальной помощи, эффективного расходования ограниченных финансовых средств. Продолжалась работа по реформированию и функционированию акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов, реорганизации поликлиник в клинико-диагностические центры, стационары дневного пребывания, проведение реформирования структуры скорой медицинской помощи с переводом неотложной помощи в состав поликлиник, создание бригад интенсивной терапии, бригад широкого профиля, увеличение объема помощи, оказываемой средними медицинскими работниками. -Маломощные и нерентабельные стационары преобразуются в в хосписы, больницы сестринского ухода, палаты и отделения для социальных больных.

Введение системы обязательного медицинского страхования предусматривалось в два этапа.

Первый этап характеризовался формированием инфраструктуры системы ОМС и разработкой правовой базы, регулирующей взаимодействие структур ОМС.

Второй этап предусматривал завершение формирования инфраструктуры, отработку договорных отношений и обеспечение полного охвата ОМС населения Московской области.

В главе шестой изложены организационные технологии и инфраструктура системы обязательного медицинского страхования. Детально представлен анализ готовности регионов области к внедрению системы обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) - открытая система, так как она находится во множественных связях с другими отраслями народного хозяйства как производственной, так и непроизводственной сферы, органами управления и органами исполнительной власти, другими структурами.

В систему ОМС входят: страхователи; - страховая медицинская организация (СМО); - медицинские учреждения;- Московская областная (районная, городская) комиссия по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц; - органы управления здравоохранением областные (ГУЗАМО) и региональные; - комитет по финансам и налоговой политике Администрации Московской области и регионов; - медицинская ассоциация; - органы законодательной и исполнительной власти; - федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью; - Московская ассоциация медицинских страховых организаций (МАМСО); - Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.

Изучение структуры и анализ функционирования являются двумя взаимосвязанными дополняющими друг друга стадиями исследования любой системы.

Функционирование системы ОМС регламентируется законодательными актами и нормативными документами, изложенными в сборнике "Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации" (Федеральный Фонд 1994-1995 г. г.; 1-П том).

Правовой анализ норм, содержащийся в Законе о медицинском страховании, свидетельствует о необходимости разработки ряда нормативно-методических документов, обеспечивающих технологию введения ОМС на территории Московской области с учетом всех региональных особенностей:

-" Московской областной программы ОМС населения Московской области";

-" Правил ОМС населения Московской области ";

-" Классификатора простых медицинских услуг для ЛПУ Московской области ";

-" Положения о составе затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области";

-" Перечня разрешенных на территории Московской области способов оплаты медицинской помощи на период введения ОМС в 1994 г.";

-" Методических рекомендаций по расчету тарифов на медицинские услуги больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений Московской области";

- "Положения о составе затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг в системе ОМС населения Московской области";

-" Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе

ОМС";

-" Временных требований к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам ОМС о Московской области";

-" Временного положения о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС населения Московской области";

-" Методики определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС населения Московской области", что было сделано МОФОМС совместно с ГУЗАМО-и другими заинтересованными структурами.

Система обязательного медицинского страхования по своей структуре и характеру функционирования относится к сложным динамически открытым социальным системам.

Важнейшими свойствами ее являются целенаправленность функционирования. наличие информационной связи, интеграционных качеств, взаимодействия, определенного законом и подзаконными актами.

Во исполнение Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Постановления Главы администрации Московской области (от 21.02.94 N 31/1) Московский областной Фонд обязательного медицинского страхования (МОФ ОМС) провел анализ готовности регионов Московской области к введению ОМС.

Готовность регионов области к введению обязательного медицинского страхования обусловлена готовностью: - лечебно-профилактических учреждений; - страховых медицинских организаций ; филиалов фонда. Способность лечебно-профилактических учреждений определялась: - наличием лицензии на право оказания медицинской помощи и

заключенных Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС; - оснащением вычислительной техникой и автоматизированной системой учета медицинской помощи; -формированием экономической службы и наличием подготовленных кадров. Критериями оценки степени готовности страховых медицинских организаций считались: - наличие лицензии на проведение ОМС на территории Московской области и соответствующего уставного фонда, а также Договоров на подготовку медицинских учреждений; - укомплектованность штатами сотрудников, подготовленных к работе в системе ОМС и опыта работы по добровольному медицинскому страхованию; - наличие отдела экспертизы качества медицинской помощи; - подготовленность материально-технической базы ( помещение, оргтехника). Готовность филиалов МОФ ОМС к выполнению работ определялась: наличием служебных помещений, укомплектованностью подготовленными кадрами, оснащенностью оргтехникой и необходимой программной продукцией, для обеспечения работы в многопользовательском режиме.

На основании оценки степени готовности регионов области к введению ОМС был разработан план поэтапного введения ОМС на территории Московской области.

Модель движения финансовых средств системы ОМС, регламентируемая, разработанными в Московской области нормативно-методическими документами, представлена на схеме 2.

В главе седьмой на основании изученных литературных данных и отчетных форм Федерального фонда, а также проанализированных нормативно-методических документов, обеспечивающих внедрение системы обязательного медицинского страхования в различных территориях, определены основные типы моделей системы обязательного медицинского страхования и дана их оценка.

Важной и основополагающей задачей для государства является создание механизма стабильного функционирования системы обязательного медицинского страхования. Система ОМС, многофакторна и чрезвычайно сложна, так как вбирает в свою инфраструктуру весь огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС.

Модель движения финансовых средств ОМС, |

регламентируемая нормативно-методическими документами |

Схема 2

Базисом каждого типа модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств:

Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

При втором варианте финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом.

При третьем варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно Территориальным фондом. Данное явление регистрируется в различных территориях при недостаточности страховых медицинских организаций. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами Территориальных фондов.

То есть, порядок финансового взаимодействия предопределяет функционально-организационную структуру системы ОМС.

Изменение организационной структуры главной подсистемы обязательного медицинского страхования - Территориального фонда в дальнейшем определяет . движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы (платежи) могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда или на счета филиалов фонда.

Следующей функционально- организационной подсистемой, при условии строго соблюдения антимонопольных мер, предопределяющей тип модели системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Во многих территориально-административных единицах Российской Федерации организованы филиалы СМО. Денежные средства от Территориальных фондов на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к модификации типов моделей системы ОМС.

Если порядок движения финансовых средств можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются идеологической надстройкой.

Идеологической надстройке принадлежит важная роль в формиро-

вании типа модели системы ОМС. Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации ) территории или правления фонда, то есть органов уполномоченных управлять территориальным фондом. К сожалению, иногда фонд теряет свою самостоятельность и ведущую роль в системе ОМС, уступая "бразды правления" страховой медицинской организации или, что встречается гораздо чаще - органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. Фонд (Ф) ;

2. Орган управления здравоохранением (ОУЗ);

3. Страховая медицинская организация (СМО).

При этом прослеживаются интересы соответствующих структур, контроль со стороны должностного лица или лобирующей группировки при подготовке подзаконных актов, нормативно-методических документов (обсуждение их на рабочей группе, каждое чтение, рассмотрение и утверждение) , регламентирующих технологию введения системы ОМС на данной территории.

Если стилизовать и обобщить все ранее приведенные типы моделей системы ОМС, то влияние идеологической надстройки на тип модели можно представить схемой 3.

Наименьшей финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель "Орган управления здравоохранением", поскольку технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории. За счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение'в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы,(что увеличивает суммарный иск при оплате счетов ЛПУ), приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, что приводит к изъятию финансовых средств ОМС и весьма неустойчивым условиям функционирования системы.

В части субъектов Федерации в настоящее время приняты • территориальные правила обязательного медицинского страхования, которые не соответствуют не только Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, но и самому Закону о медицинском страховании. В результате нарушаются права страхователей, меди-

ф

ОУЗ

смо

ф

ОУЗ

ф

ОУЗ

смо

Страхователь

Страхователь

Страхователь

Террктор. Фонд

ЗЕ

Террктор. Фонд

МУ

Террктор. Фонд

ЗЕ

2Е

смо

3£

МУ

МУ

Типы моделей системы ОМС, сформировавшиеся в розничных территориях

Схема 3

цинских учреждений, страховых медицинских организаций, граждан, усложняется система взаиморасчетов между территориальными фондами по оплате медицинской помощи при миграции населения, что свидетельствует о необходимости разработки мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора за соблюдением законодательной базы ОМС, при формировании различных типов моделей системы ОМС и соответствием их экономической политике государства и гарантий финансовой устойчивости системы ОМС.

В восьмой главе приведен детальный анализ финансово- экономического взаимодействия МОФ ОМС, СМО, ЛПУ, целевого расходования денежных средств. Прослежены и оценены потоки движения финансовых средств от страхователя до медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС. Освещена деятельность Московского областного фонда обязательного медицинского страхования (МОФ ОМС), страховых медицинских организаций, источники поступления и расходования в них финансовых средств, проанализировано финансирование медицинских учреждений, и расходование ими средств ОМС. Оценены способы оплаты медицинской помощи, предусмотренные на территории области.

Подчеркнуто, что проблема обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования не изучалась отечественной наукой. Уникальность преобразований, происходящих в России, делает невозможным прямое использование зарубежных подходов к оценке финансовой устойчивости как любого вида страховой деятельности, так и медицинского страхования, и, вследствие этого, методов государственного воздействия на обеспечение стабильного функционирования системы ОМС в целом.

Источником информации о финансовом положении системы ОМС является финансовая отчетность Территориального фонда, СМО и лечебных учреждений, составляемая ими в установленном порядке.

Каждый этап финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования можно охарактеризовать разностью между суммой всех собранных (полученных) денежных средств (с учетом резервов) и суммарным иском, предъявляемым лечебно-профилактическими учреждениями к страховым медицинским организациям, а теми в свою очередь к Территориальному фонду ОМС. Финансовая устойчивость Территориального фонда ОМС оценивается способностью в полном объеме выполнить свои обязательства перед страховыми медицинскими организациями и обеспечить формирование необходимых страховых резервов.

Определены факторы, влияющие на финансовую устойчивость системы ОМС:

1. Объем взносов (платежей) за работающее и неработающее население.

2. Объем регистрации плательщиков.

3. Объем программы ОМС и ее стоимость.

4. Размер региональных дифференцированных подушевых нормативов (методика расчета подушевых нормативов).

5. Стоимость (себестоимость) медицинских услуг (методика внесения затрат в себестоимость медицинских услуг).

6. Коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги.

7. Способы оплаты медицинской помощи.

8. Объем, виды и технологии, оказываемой медицинской помощи.

9. Эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций.

10. Величина страховых резервов, правила их накопления и использования.

И. Объем финансовых средств, используемых целевым назначением

12. Частота наступления страхового события (заболеваемость по обращаемости, необходимость проведения профилактических мероприятий).

Перечисленные факторы можно объединить в четыре группы, влияющих на финансовую устойчивость системы ОМС в целом:

1. Группа обеспечивает поступления финансовых средств в хозяйственную единицу (фонд, СМО, ЛПУ) и ее платежеспособность, позволяет выполнить свои финансовые обязательства:

- величина взносов (платежей) за работающее и неработающее н селение;

- объем регистрации плательщиков;

- сроки и размеры денежных средств, пути их перемещения, предусмотренные Территориальными правилами ОМС.

2. Группа способствует накоплению и эффективному использованию, аккумулированных средств:

- размер страховых резервов, правила их накопления и использования;

- кредитно-инвестиционная деятельность.

3. Группа отражает тарифную политику и влияет на величину суммарного иска, предъявляемому по страховым обязательствам к:

а) Территориальному фонду - размер региональных дифференцированных подушевых нормативов, страховых резервов;

б) страховым медицинским организациям - объем программы ОМС; перечень медицинских услуг, включенных в классификатор; себестоимость медицинских услуг; технология оказания медицинской помощи; коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи;

в) медицинским учреждениям - частота наступления страхового события.

4. Группа не относится к страховой деятельности, но негативно влияет на условия стабильного функционирования системы ОМС и характеризует объемы целевого использования денежных средств ОМС.

Разность между суммарным иском, предъявляемым лечебно-профилактическими учреждениями к страховым медицинским организациям и оплаченными ими составила в первом полугодии 1995 г. 30%. Оплата счетов в полном размере заявленной суммы не представляется возможным, даже при обоснованной нехватке средств в СМО фонд отказывает в компенсации задолженностей. Сумма взаиморасчетов между страховыми медицинскими учреждениями нарастает'с каждым месяцем и составляет около 10 млрд. руб. Естественно такое положение вещей нагнетает атмосферу напряженности во взаимодействии СМО, фонда и медицинских учреждений и свидетельствует о слабой финансовой устойчивости системы ОМС, об условиях ее нестабильного функционирования.

Имеющийся трехлетний опыт функционирования в России системы обязательного медицинского страхования свидетельствует о необходимости изменения роли государственных институтов в обеспечении финансовой устойчивости и соответствующего реформирования существующей нормативно-правовой базы системы обязательного медицинского страхования.

Опыт внедрения обязательного медицинского страхования на территории Московской области на основе законодательно-правовой базы, разработанной на республиканском уровне свидетельствует о ряде существенных недостатков: - неисполнением законодательных актов, регламентирующих уплату взносов (платежей) за работающее и неработающее население и как следствие - нерегулярность и неполнота поступлений финансовых средств в территориальный фонд; - отсутствием взаимосвязанных показателей, позволяющих произвести расчеты стоимости "Областной программы обязательного медицинского

страхования"; - несбалансированностью объемов "Областной программы обязательного медицинского страхования" и денежных средств, аккумулированных фондом; - отсутствием идеологии у территориального фонда в выборе способов оплаты медицинской помощи; - нарастанием разницы между предъявленными к оплате и оплаченными счетами; - не изменившейся системой оплаты труда медицинских работников; - отсутствием должного контроля за объемами и качеством, оказываемой в рамках программы ОМС, медицинской помощи, отсутствием взаиморасчетов между СМО и другими территориями.

В данной главе представлена целостная система выявления недостатков и анализа функционирования системы ОМС на территориальном уровне.

Анализ функционирования системы ОМС и разработанных на территории области нормативно-методических документов по реализации Закона о медицинском страховании граждан свидетельствуют о преобладающей роли территориального органа управления здравоохранением во взаимодействии с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и формировании модели системы ОМС по типу - "Орган управления здравоохранением", данный тип модели не гарантирует стабильного функционирования системы ОМС, модель движения финансовых средств, сложившаяся в области представлена на схеме 4.

На основе использования социально-гигиенических, медико-организационных, финансово-экономических механизмов, оценке типов модели системы обязательного медицинского страхования, с учетом региональных особенностей и факторов, влияющих на финансовую устойчивость системы ОМС предложена концептуальная модель системы ОМС, приведенная на схеме 5.

Учитывая региональные особенности Московской области: маятниковую и сезонную миграцию населения (дачников), концентрацию беженцев, лечение жителей Подмосковья в медицинских учреждениях г. Москвы, наличие большого количества СМО, работающих с одним ЛПУ, интенсивность занятости рабочих мест на предприятиях и учреждениях Москвы жителями области (около 30% населения области работает в г. Москве, 16% жителей г. Москвы работает на предприятиях и учреждениях Московской области), различия в правилах ОМС населения Москвы и Московской области (подходы к страхованию и выдаче полисов ОМС) и другие аспекты, существует настоятельная необходимость создания за счет внутренних резервов МОФ ОМС и СМО областного расчетно-ин

Модель движения финансовых средств ОМС,

сложившаяся на территории Московской области

— .......;

Схема 4

Концептуальная модель системы ОМС

Схема 5

формационного центра для обеспечения действенной оперативной системы взаиморасчетов между СМО, областными, районными, городскими ЛПУ и другими территориями.

Данная концептуальная модель полностью соответствует нормативно-правовой базе, экономической политике государства, способна обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС при учете всех факторов изложенных выше.

ВЫВОДЫ

1.Система медицинского страхования в различных странах складывалась в один исторический период и имела ряд закономерностей; формирование ее происходило эволюционным путем, из недр социального страхования и частной медицины, было тесно связано с развитием промышленности, экономики, демократии и отражало процесс гуманизации общества и государства. Источником зарождения медицинского страхования послужило страхование от несчастного случая, инвалидности, безработицы, жизни, здоровья, на случай болезни. Эволюция субъектов обязательного страхования начиналась с обществ взаимопомощи, товариществ, страховых обществ, фондов, касс. В целом, система медицинского страхования в странах имела различные медико-организационные и финансово-экономические основы тесно взаимосвязанные с политическими условиями и общественно-экономическими формациями.

2. Обязательное медицинское страхование в России перешло в фазу развития, созданы инфраструктура и ресурсная основа системы ОМС: подготовлены квалифицированные кадры, разработана законодательная база, аккумулированы финансовые средства, вместе с тем необходима разработка мер, обеспечивающих стабильное функционирование системы ОМС.

3. К 1995 году демографическая ситуация в Московской области сложилась еще более неблагоприятная, чем в целом по России: регре-сивный тип населения, 42,5% нетрудоспособного населения, 30% работающих в г. Москве, интенсивная маятниковая и сезонная миграция населения, концентрация беженцев, низкий показатель рождаемости -7,2% (РФ - 9,6% ), высокий показатель смертности - 18,1% (РФ -15,7% ), отрицательный показатель естественного прироста (убыли) населения - 10,9%. Общая заболеваемость населения по обращаемости за медицинской помощью за последние пять лет не претерпела значительных изменений и составила в 1994 г. 1053, 6 случаев на 1000 на-

селения, что несколько ниже среднереспубликанского показателя (1105,9). В данном интервале времени наблюдается снижение первичной заболеваемости населения с 675,8 случаев на 1000 обратившихся в 1990 году до 639,2 в 1994, что ниже среднереспубликанского показателя (648,9). Все выявленные медико-демографические характеристики относятся к числу ключевых и влияют на объемы и виды предоставляемых медицинских услуг, а в конечном итоге на финансовые затраты и организацию взаиморасчетов при обязательном медицинском страховании.

4. Анализ основных показателей обеспеченности населения Московской области медицинской помощью и оценка эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений подтверждают необходимость кардинальной реформы системы здравоохранения, поиска оптимальных путей совершенствования организации медицинской помощи населению, изменения методики расчета региональных подушевых нормативов.

5. Реформа здравоохранения, осуществляемая в области, проводилась под эгидой смещения приоритетов в сторону первичной медико-социальной помощи, эффективного расходования ограниченных ' финансовых средств. Продолжалась работа по реформированию и функционированию акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов, реорганизации поликлиник в клинико-диагностические центры, стационары дневного пребывания, проведение реформирования структуры скорой медицинской помощи с переводом неотложной помощи в состав поликлиник, создание бригад интенсивной терапии, бригад широкого профиля, увеличение объема помощи, оказываемой средними медицинскими работниками. Маломощные и нерентабельные стационары преобразуются в в хосписы, больницы сестринского ухода, палаты и отделения для социальных больных.

6. Готовность регионов области к введению обязательного медицинского страхования обусловлена готовностью: - лечебно-профилактических учреждений; - страховых медицинских организаций ; филиалов фонда (критерии оценки которых изложены в главе 6). -

На основании оценки степени готовности регионов области к введению ОМС был разработан план поэтапного введения ОМС на территории Московской области.

7. Объемы предоставляемой медицинской помощи, предусмотренной "Областной программой обязательного медицинского страхования.

нельзя назвать гарантированными, поскольку они поставлены в зависимость от наличия реальных финансовых ресурсов на реализацию территориальной программы.

8. Опыт внедрения обязательного медицинского страхования на территории Московской области на основе законодательно-правовой базе, разработанной на республиканском уровне свидетельствует о ряде существенных недостатков: - неисполнением законодательных актов, регламентирующих уплату взносов (платежей) за работающее и неработающее население и как следствие - нерегулярность и неполнота поступлений финансовых средств в территориальный фонд; - отсутствием взаимосвязанных показателей, позволяющих произвести расчеты стоимости "Областной программы обязательного медицинского страхования"; - несбалансированностью объемов "Областной программы обязательного медицинского страхования" и денежных средств, аккумулированных фондом; - отсутствием идеологии у фонда в выборе способов оплаты медицинской помощи; - неадекватной системой тарифного регулирования; - не изменившейся системой оплаты труда медицинских работников; - отсутствием должного контроля за объемами и качеством, оказываемой в рамках программы-ОМС, • медицинской помощи, отсутствием взаиморасчетов между СМО и другими территориями.

9. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: - объем взносов (платежей) за работающее и неработающее население; - объем регистрации плательщиков; - объем программы ОМС и ее стоимость; - размер региональных дифференцированных подушевых1нормативов; - стоимость (себестоимость) медицинских услуг; - коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; - способы оплаты медицинской помощи; -объем, виды и технологии, оказываемой медицинской помощи; - эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; - величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; - объем финансовых средств, используемых целевым назначением; - частота наступления страхового события (заболеваемость по обращаемости, необходимость проведения профилактических мероприятий).

10. На территориях субъектов Федерации в настоящее время созданы различные типы моделей системы обязательного медицинского страхования, обладающие различной степенью финансовой устойчивости. Базисом каждого типа модели системы ОМС является порядок дви-

жения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события, идеологической надстройкой являются связи между подсистемами системы ОМС.

В части субъектов Федерации в настоящее время приняты территориальные правила обязательного медицинского страхования, которые не соответствуют не только Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, но и самому Закону о медицинском страховании.

11. Имеющийся трехлетний опыт функционирования в России системы обязательного медицинского страхования свидетельствует о необходимости изменения роли государственных институтов в обеспечении финансовой устойчивости и соответствующего реформирования существующей нормативно-правовой базы системы обязательного медицинского страхования.

12. В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Московской области необходим пересмотр сложившихся функционально-организационных взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сложившейся модели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования. Министерству здравоохранения и медицинской промышленности РФ:

- на основании обобщения опыта внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС) на территориях Российской Федерации целесообразно разработать наиболее рациональную модель системы ОМС и внести соответствующие предложения в законодательные органы;

- для урегулирования взаиморасчетов между территориями рекомендовать единый способ оплаты медицинской помощи для аналогичных по номенклатуре медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;

- сформировать медико-экономические стандарты для различных типов лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС, ориентировав медицинские учреждения на экономичные технологии.

2. Министерству труда и заработной платы РФ, Министерству здравоохранения и медицинской промышленности РФ, ЦК профсоюзов медицинских работников желательно разработать дифференцированную

систему оплаты труда медицинских работников, соответствующую оказанным объемам и качеству медицинской помощи в рамках программы ОМС.

3. Законодательным органам власти целесообразно разработать:

- меры, направленные на усиление влияния Федерального фонда. Росстрахнадзора за соблюдением законодательной базы ОМС, при формировании типов моделей системы ОМС в ходе реализации Закона РСФР "О медицинском страховании граждан в РСФР", соответствием их экономической политике государства и гарантий обеспечивающих финансовую устойчивость системы ОМС;

- механизмы обеспечивающие источники внесения администрацией территорий платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

- меры, предусматривающие, преемственность и консолидацию в работе внебюджетных фондов и налоговой инспекции по выявлению налогоплательщиков, числа неработающего населения, взаимоподдержке и другим аспектам деятельности.

4. В связи с региональными особенностями Московской области существует настоятельная необходимость создания за счет внутренних резервов МОФ ОМС и СМО областного расчетно-информационного центра для обеспечения действенной оперативной системы взаиморасчетов между СМО, областными, районными, городскими ЛПУ и другими территориями.

5. МОФ ОМС и ГУЗАМО провести типизацию лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС на территории области, разработать групповые прейскуранты цен на аналогичные медицинские услуги, оказываемые однотипными медицинскими учреждениями, по предлагаемой нами методике.

6. МОФ ОМС разработать методику расчета дифференцированных региональных подушевых нормативов с учетом сложившихся зон обращения за специализированной медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС.

7. Для объективной оценки трудозатрат, произведенных при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС, провести экспертизу норм нагрузки медицинского персонала на амбулаторно-поликлини-теском приеме и параклинических отделениях (кабинетах).

8. Для совершенствования финансово-кредитной деятельности МОФ Ж создать рабочую группу из представителей ГУЗАМО и МОФОМС для

рассмотрения и оценке обоснованности запросов на выделение кредитов и отработать наиболее целесообразный и экономически эффективный способ предоставления МОФОМСом ссуд и кредитов.

9. Обеспечить эффективную инвестиционную деятельность Московского областного фонда ОМС, обосновывая размещение страхового резерва на условиях диверсификации, возвратности, прибыльности. С этой целью необходимо создать, на условиях взаимной ответственности по выполнению условий инвестиционной деятельности, консорциум из представителей уполномоченных банков.

10. Привести модель системы ОМС, сформировавшуюся на территории области в соответствие с предлагаемой концептуальной моделью, соответствующей нормативно - правовой базе и отражающей региональные особенности области.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Практическая ценность исследования заключается в широком внедрением результатов и рекомендаций диссертационной работы в науку и практику здравоохранения и обязательного медицинского страхования на республиканском и областном уровнях о чем свидетельствуют акты о внедрении.

Разработанные нормативно-методические документы, обеспечивающие технологию введения обязательного медицинского страхования и указанных в разделе научно-практическая значимость, утверждены постановлением Главы администрации Московской области от 21.02.94 N 31/1, приказом Главного управления здравоохранением администрации Московской области от 19.10.94 N 79 и внедрены в практику органов и учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, территориального фонда в 17 административных единицах Российской Федерации и ближайшего зарубежья. Разработанный классификатор медицинских услуг представлен на рассмотрение в Федеральный фонд, одобрен и отмечен премией (приказ Федерального фонда от 04.07.95 N 47), внедрен в 9 административных территориях Российской Федерации.

Результаты исследования использованы Московской ассоциацией медицинских страховых организаций при разработке и формулировании концепции и программы развития системы обязательного медицинского страхования населения Московской области на 1996 г.

Результаты исследования по реализации Закона Российской Феде рации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" использованы в

- 37 -■ i;ii-и';...................iиi ii

учебно-педагогическом процессе заочной школы повышения квалификации организаторов здравоохранения , экономистов, бухгалтеров , занятых в системе обязательного медицинского страхования.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пораженность очагами хронической инфекции детей, поступающих на лечение в ревматологические учреждения // Вопросы организации стоматологической помощи на Северном Кавказе. - СПб, Грозный. 1982. - С. 79. (В соавт. А.Ф. Лебедева, Г.И. Константинов, И.П. Гущина).

2. Бригадно-участковый метод организации стоматологической помощи юношам // Военно-медицинский журнал. - 1983. - N 3. - С. 52.

3. Карта экспертной оценки качества стационарной помощи //Организация и совершенствование стоматологической помощи населению.

- СПб, 1984. - С. 95-105.

4. Экономическая эффективность бригадной формы работы в практике хирургов-стоматологов // Совершенствование организации стоматологической помощи. - СПб, 1987. - С. 61 - 66. (В соавт. И. А. Шугайлов, С. А. Рабинович).

5. Организация скорой и неотложной медицинской помощи в СССР на догоспитальном этапе: Методич. пособие МЗ ССР. - ММСИ.- М, 1987. - 51 с. (В соавт. Э.С. Антипенко, А.Ф. Лебедева).

6. .Расчет стоимости медицинских услуг: Методич. рекомендации. - М., 1992, - 45 с. (В соавт. H.A. Демидов , А.Ф. Архангельская и др.).

7. Как сказку сделать былью? ОМС В Московской области // Ме-диц. страх. - 1993. - N 5. - С. 23 - 24.

8. Полис должен "работать" всюду // Ваше здоровье. - 1994. -N 5. - С. 3. ■

9. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области. - М., 1994,- 48 с. (В соавт. Е.И. Дубыни-на, В.А. Солодкий).

10. Методика формирования областного прейскуранта тарифов на медицинские услуги // Финансы,- 1994,- N11. - С. 30-33.

11. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию // Финансы. - 1994. - N 1.- С. 38-50. (В соавт. Н.Г. Ананьева).

12. Положение о составе затрат, включаемых в себестоимость

медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 -С. 276 - 278.

13. Перечень разрешенных на территории Московской области способов оплаты медицинской помощи на период введения ОМС в 1994 г. // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 278 - 279.

14. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 271 -276.

15. Временное положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 297 - 301.

16. Временные требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам ОМС о Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 292 - 295.

17. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС населения Московской области // Мед. страхование. - 1995. - N 1 - С. 303 - 305.

18. Развитие ОМС в Московской области // Финансы.- 1995.-N9.- С. 27-31.

19. Развитие ОМС в Московской области // Финансы,- 1995.-N10,- С. 32-35.

20. Типы модели системы обязательного медицинского страхова-вания // Финансы. - 1996. - И 2. - С. (В соавт. Н.Г. Ананьева, А.А.Резников).