Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Территориальная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования

РРП

о л

1

>о '¡I/ а На правах рукописи

^ ''

ЛИНД Виктор Андреевич

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (проектирование и апробация опытного звена)

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Ленинградском оЬластном Фонде обязательного медицинского страхования -

Научный руководитель:

член-корреспондент РАЕН

доктор медицинских наук профессор Г.К.Максимов

Официальные оп доктор медицинских наук профессор

п о н е н т ы:

В.С.Лучкевич

доктор медицинских наук профессор

Юрьев В. К.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский универ имени И.П.Павлова

в часов на засед! .. . . Д 106.03.0{

в Военно-медицинской академии (194175. Санкт-Петербург, ул. Лебедева.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библио' Военно-медицинской академии

Автореферат разослан " " 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится

доктор медицинских наук профессор Ю.В. Лизунов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С развитием рыночных отношений в

большинстве сфер народного хозяйства России и формированием новых экономических моделей здравоохранения в условиях введения обязательного медицинского страхования (ОМС) приобретают актуальность проблемы регулирования правоотношений субъектов системы, защиты прав пациентов и обеспечения качества медицинской помощи. (Покровский В.И.. Щепин О.П. и др.. 1995; Щепин О.П., 1995; Поляков И.В.. Селезнев В.Д.. 1995; Райе Д.А.. 1995; Старо-дубов В.И.. 1993; Гришин В.В.. 1996 и др.). Особо повышается социальная значимость проблемы качества медицинской помощи (КМП). что обусловлено все продолжающимся снижением в стране основного показателя качества медицинской помощи - ее доступности. Причиной тому является недостаточное и сокращающееся финансирование видов медицинской помощи, декларированных как бесплатные для населения, отсутствие стабильной базовой программы ОМС и экономически обоснованных территориальных программ ОМС, отсутствие у лечебно-профилактических учреждений стимулов для эффективной работы.

Вместе с тем законодательная нормативная база по защите прав пациентов и экспертизе качества медицинской помощи на федеральном уровне недостаточна, что повышает актуальность разработки территориальных систем экспертизы качества медицинской помощи с соответствующим нормативно-правовым и организационно-методическим обеспечением.

В отечественном здравоохранении в настоящее время оформились только контуры самой общей концепции управления качеством медицинской помощи в условиях медицинского страхования (Решение первого ____ 1995; Черкесэв Г.Н.. 1995; Уранов В.Н., 1995). Приобретают более или менее законченный облик процедуры оценивания качества медицинской помощи в рамках ведомственного контроля

(Чавпецов В.Ф.. Кудрин К.А., 1989; Контроль____ 1989; Линденб-

ратен A.A.. 1994; Митронин В.К.. 1995; Основы____ в 1995 и др.)

Накоплен определенный опыт налаживания территориальных систем контроля качества оказания медицинской помощи в условиях страховой медицины ( Временное ____Кемерово. 1992; Временное положение ... . Ижевск. 1992; Положение . . ., Екатеринбург, 1993;

- г -

Положение ..., Ростов, 1993; 0 мерах ____ Иркутск. 1995; Козьмин

Ф.Г. и др..... Удмуртская Республика, 1995; Ушнурцев М. Ю. и

др..... Ижевск, 1995; Наумов О.Ю. и Козьминых Е.В.....Пермь.

1995; Курбесов А.В. и др..... Ростов на Дону, 1995; Семенов

В.Ю. и др..... 1994; Чавпецов В.Ф.. Бермадский Б.Г., Ряснянс-

кий, 1995). !

В соответствии с опытом передовых регионов в подавляющем большинстве фондов ОМС, страховых медицинских организаций и комиссий по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности созданы группы врачей,для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Территориальным органам здравоохранения поставлена задача разработать и утвердить порядок межведомственного-контроля и качества лечебно-диагностического процесса (Приказ ____ 1994, 0 мерах____ 1995).

Однако анализ опыта территорий в решении практических задач по оценке, экспертизе и управлению качеством оказания медицинской помощи выявляет отсутствие единого методического подхода к определению и разграничению задач, содержания и технологии ведомственной, вневедомственной и независимой экспертизы.

При этом система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи не имеет должных теоретических обоснований и организационных форм, адекватных условиям обязательного медицинского страхования (0 создании____ 1996).

Актуальность темы исследования обусловлена и отсутствием диссертационных исследований по построению систем вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Объект исследования - территориальная система управления качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

Предмет исследования - управленческие,. организационно-методические и нормативно-правовые основы построения и функционирования системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях как субъектах государственной системы обязательного медицинского страхования.

Цель исследования - разработка единой территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и механизмов ее внедрения в практику здравоохранения субъектов РФ в интересах совершенствования регулирования правоотношений субъектов обязательного медицинского страхования и повышения соци-

- 3 -

альной защищенности пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт по экспертизе качества медицинской помощи,.

2. Разработать концепцию создания, построения и функционирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. .

3. Определить уровни и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях территориальной системы здравоохранения структурами вневедомственной экспертизы.

4. Разработать организационно-методические, нормативно-методические. нормативно-правовые и информационно-технологические механизмы функционирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

5. Апробировать и оценить практическую эффективность предложенной территориальной системой вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Основной научный результат (решенная научная задача исследования) состоит в разработке структурно-организационных. Функциональных, технологических и нормативно-правовых основ деятельности системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного страхования на территориальном уровне, имеющих важное медико-социальное и народнохозяйственное значение.

Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:

- впервые в России разработана единая территориальная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- обоснованы механизмы ее внедрения в практику экспертизы оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования населения региона.

Теоретическая значимость исследования заключена:

- в разработке методологии концептуального моделирования социально-медицинской системы на примере территориальной системы, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи:

- в разработке методологии построения медико-статистических и экономических стандартов показателей деятельности лечебно-про-

филактических учреждений применительно к уровням вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Практическая значимость исследования обусловлена:

- возможностью применения полученных результатов в системах обеспечения качества медицинской помощи в целях эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения региона и социальной защиты пациентов и медицинских специалистов;

- возможностью адаптации и реализации основных компонентов разработанной территориальной системы вневедомственной.экспертизы качества медицинской помощи в региональном здравоохранении других субъектов РФ;

- целесообразностью внедрения научно-практических положений работы для совершенствования учебных программ подготовки и переподготовки врачей-экспертов, организаторов здравоохранения и врачей других специальностей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях - субъектах государственной системы обязательного медицинского страхования является частью общей территориальной системы контроля качества медицинской помощи. Она должна создаваться и развиваться как система тотального оценивания качества медицинской помощи с вынесением заключения о его уровне в отношении всех случаев оказания медицинской помощи и выработкой управленческих решений по субъектам медицинского страхования.

2. Создание и функционирование единой (унифицированной) - территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи предполагает выбор единого организационно-правового статуса ее основных структур, определение единого состава и структуры организационно-методического обеспечения, автоматизации информационного обмена между участниками договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования и адекватного пакета нормативно-правовых документов территориального уровня.

3. Информационно-технологическую основу системы вневедомственной экспертизы качестЕ:а медицинской помощи и реализации ее как системы мониторинга и тотального оценивания субъектов оказания помощи составляет автоматизация индивидуального уч-»та заст-

рахованных и персонального учета медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью.

4. Организация проведения вневедомственной экспертизы осуществляется на основе следующих принципиальных положений:

- на уровне страховой медицинской. организации выполняется экспертно-аналитическая работа по обнаружению индикаторов "отклонений от качества" или "проблем / возможных дефектов" в работе лечебно-профилактических учреждений с помощью медико-статистических и медико-экономических стандартов;

- на уровне независимой экспертизы выполняется оценивание технологии оказания медицинской помощи по выявленным индикаторам "явных / почти явных дефектов" в работе лечебно-профилактических учреждений;

- экономические санкции доминируют над штрафными;, ставки экономических санкций устанавливаются с учетом уровня качества медицинской помощи и доказанного экспертизой явного отклонения от медико-статистических и медико-экономических стандартов показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Апробация работы." Материалы диссертации доложены на ряде Всероссийских и региональных конференций по организации медицинского страхования в РФ (1993; 1994; 1995г.; см. список трудов). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Реализация работы. Основные научные результаты диссертации реализованы в практике работы территориального фонда ОМС Ленинградской области по созданию и налаживанию системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 136 страницах машинописного текста; содержит 5 таблиц. 12 рисунков; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Имеется 1 приложение. Список литературы включает 177 отечественных и 8 зарубежных источников.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 2.1. Материалы и методы исследования

Материалы исследования включали:

Законы РФ. нормативные и методические документы федерального и территориального уровней по проблеме обязательного медицинского страхования и качества медицинской помощи. Последние

относились к периодам бюджетного финансирования здравоохранения (до 1986), действия нового хозяйственного механизма - хозрасчета (с 1987г. по 1993). внедрения обязательного медицинского страхования:

- материалы текущей деятельности территориального фонда ОМС Ленинградской области (ЛОФОМС) по отработке и практическому внедрению системы оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования:

- периодические отчеты и систематические справки - доклады о деятельности ЛОФОМС и организации системы качества в здравоохранении области/составленные с непосредственным участием автора:

- статистические отчеты о деятельности амбулаторно-поликли-нических и стационарных учреждений;

- разработанные с участием автора индивидуальные носители медико-экономической информации: квитанции на оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях и сводные счета по ним. реестры больных, пролеченных в стационаре и сводные счета к ним:

- карточки выбывших их - стационаров по данным за 1991 -1995г. (пять стационаров первой категории Ленинградской области, более 12000 больных).

Методика исследования была построена на использовании следующих методов: общенаучных (анализ, синтез, обобщение): системного анализа проблемы и ее концептуального моделирования; методов прикладной одномерной и многомерной статистики: построения функций распределения длительности лечения больных и интервальных оценок времени лечения, построения дискриминантных функций; методов теории вероятностей и теории возможностей для построения триады медико-экономических функций проплат и экономических санкций.

2.2. Результаты исследования

Разработанная концепция формирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи включала следующие разделы:

- социальные и медико-социальные факторы внешней среды территориальной системы ВЭ КМП;

- разработка общесистемных основ территориальной системы ВЭ

КМП:

- разработка общих организационно-методических основ территориальной системы ВЭ КМП;

- разработка специальных организационно-методических основ территориальной системы ВЭ КМП;

- разработка правовых основ территориальной спл'емы ВЭ

.КМП;

- разработка организационных основ территориально!: системы ВЭ КМП;

- разработка основ функционирования территориальной системы ВЭ КМП;

- разработка информационно-аналитического обеспечения территориальной системы ВЭ КМП.

Предполагалось также создание опытного звена системы и его апробация.

Социальная и медико-социальная среда Формирования территориальной системы ВЭ КМП характеризуется следующими показателями. Площадь Ленинградской области 84,5 тыс.кв. километров. Административное деление: районов - 17; городов - 28. в том числе республиканского. областного подчинения - 19; поселков городского типа - 38; сельских населенных пунктов - 2959.

Численность населения области на 1 января 1996 гола составила 1674200 человек, в том числе городского - 1105400 человек (66%). сельского - 568800 (342). Дети до 14 лет - 22;'.. женщины -54%.

В области функционируют более 23000 предприятии различных форм собственности.

Численность работающего населения области на 1 января 1996 года составила 746148 человек, в том числе работающего на предприятиях Санкт-Петербурга -112700 чел.. Численность неработающего населения составила 928052 человека. Численность работающих в области, но живущих в Санкт-Петербурге - 12500 человек.

Здравоохранение области возглавляет Министерство, которое входит в состав Правительства Ленинградской области. Сеть медицинских учреждений насчитывает: стационаров - 89, в т.ч. в сель-скоп местности - 33; амбулаторно-поликлинических учреждений -117; стоматологических учреждении - 156; фелышкрскп-зкушерских пунктов - 434; диспансеров - 11 и другие учреждения.

Врачей насчитывается - 6947, в т.ч. в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) - 3368. среднего медицинского персо-

- 8 -

нала - 15191, в т.ч. в АПУ - 6459.

В систему ОМС Ленинградской области вошли: страхователи -16450 предприятии различных форм собственности; медицинские учреждения - 72; страховые медицинские организации -10.

В состав ЛОФОМС входит управление (дирекция)- (37 человек) и РА Филиал Фонда (90 человек). Всего 127 человек.

Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим Финансово-кредитным учреждением. Фонд является юридическим лицо:.!, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательств ом РФ. Ленинградской области и Положением о Фонде, подотчетен Губернатору и Правительству Ленинградской области.

Разработка общесистемных основ территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи предполагала учет следующих, предпосылок. Для нее надсистемой первого по-'1>ип:а является система экспертизы качества в целом, включающая

дне составные части: ведомственную и вневедомственную экспертизу.

Главной целью территориальной системы вневедомственной экспертизы является содействие укреплению и поддержанию здоровья населения территории и создание информационно-аналитических пред!ь н :ылок дли координации организационно-управленческой дея-¡"Лкнпг/т суоъектов обязательного медицинского страхования.

Чпг.-тнши целями - целями второго уровня - территориальной системы вневедомственной экспертизы являются:

- защита прав граждан на получение медицинских услуг, по от,ему и качеству соответствующих территориальной программе ОМС;

содействие обеспечению качества и эффективности оказания медицинской помощи;

- обеспечение эффективности работы системы качества мелинит ил! помощи в регионе.

Медицинский и медико - экономический аудит должен составлять основное содержание функционирования и деятельности территориальной системы вневедомственной экспертизы КМП.

Аналитическая функция в силу изложенного является преобладающей в территориальной системе ВЭ КМП.

Цель территориальной системы ВЭ КМП увязывается с . глобальной (отраслевой) целью системы здравоохранения - обеспечение поддержания и сохранения здоровья населения.-

Результаты разработки специальных организационно-методических основ территориальной системы ВЭ КМП представлен-' в виде следующей понятийно- терминологической системы в области качества медицинской помощи, выработанной нами в интересах г.рог-ктпро-вания системы в целом и носящей прагматический характер.

Медицинская услуга как медико-экономическое понятие - это тарифицированная совокупность лечебно- диагностических и лсиб-но-профилактических мероприятий, проводимых по определенной го мологии с целью достижения и последующего потребления определенных конкретных результатов, .удовлетворяющих потребителя услуги.

Тарификация медицинской услуги есть результат зкономи'роко;; оценки затрат на ее производство, представленный в ст ",тнс:.: выражении.

Медицинские технологии представляют собой совокупность гза-имосвязанных методов, приемов и способов воздействия «а :х

(потребителей) в процессе диагностики, лечения, реаС-'лглта:!*::! и профилактики с целью достижения конкретных результатов.

Под конкретными результатами оказания медицин«-к'-Я услуги (МУ) подразумевается то или иное наступившее событие р гостэянки пациента в динамике заболевания и / или процессе о^ртд'-ния со. медицинской помощью, фиксируемое как достижимая цеДь л-л-оно-дп-агностического процесса при его оценке медицинским п°| -»гг-гч и самим пациентом.

Данные о конкретном результате на уровне отдельного С-чл-нс-го в случае их обобщения дают популяционную характеристик;; состояния здоровья определенных контингентов и у.".ср;:-т" ¡•«-•нн^-т:: потребителей медицинских услуг.

Понятие конкретного результата е«годится из представ о^ння о медицинской услуге как целостного процесса, уклады" о: о-т^оо к понятие жизненного цикла г/едини некой ислуси (МУ)

Медпиинская услуга монет быть прост-й или г.пеы'ои. При ото" под простои услугой понимается оцененная медицинская услуга, входящая или не входящая в состаг. сложной. Например. отдельно взятая манипуляция. проведенная г принос»' ;1.'-"<у.'пто}•>{<•!•<■ деления. или операция, ирог.едйшш в процессе оппионарногс яс ¡чиня.

В медицинском аудите (ме-дико-экономическом анализе! валто СООТНРО'ШР ПОНЯТ!!!'! СЛГчвдсП И ПрООТеИ услуги >" П Ч!ЯТ:!'-Ч сакон-ненногп случая.

. Законченна;; случае:; обржния мелининеюч! по" ол " яг.пя-

ется случай, имеющий признак достижения цели обращения и характеризующийся оказанием одной или нескольких медицинских услуг.

Иными словами, признаком законченности является достижение цели .обращения. а законченный плачет обращения за медицинской помощью включает в себя одну или нескольких простых или сложных медицинских услуг.

Простая услуга является объектом оплаты только тогда, когда она Е!Ходпт в состав характеристик -законченного случая или сама исчерпывает цель обращения. Например, однократное обращение за справкой.

Медицинскую помощь в контексте медико-экономического анализа следует рассматривать как совокупность оказанных медицинских услуг по каждому законченному случаю стационарного или амбула-торниго лечения за определенный период времени наблюдения и характеризующийся в каждой точке наблюдения суммой затрат по всем ценообразующим признакам законченного случая..

Качество медицинской помощи / медицинской услуги - совокупность свойств и характеристик помощи / услуги, определяющих их возможность соответствия установленным или предполагаемым требованиям (нормам, правилами, типовым характеристикам, т.е. стандартам) .

Показателем качества медицинской услуги называется представленная в количественной форме характеристика одного или нескольких свойств медицинской услуги, составляющих ее качество, рассматриваемая применительно к определенным условиям ее выполнения и / или потребления.

Показателем качества медицинской услуги может выступать и субъективная характеристика услуги ее потребителем.

Оценивание качества медицинской помощи - процедура соотнесения (сопоставления) реальных свойств и характеристик медицинской услуги с установленными требованиями (стандартами).

Оценка качества медицинской помощи есть результат названной процедуры, представляемая в виде параметра, показателя.

Медико-экономический анализ качества медицинских услуг и законченных случаев, а при условии накопления данных об их совокупности во времени - анализ качества медицинской помоши на макроуровне - обеспечивается организационно, информационно-технологически и метоцически через учет характеристик применяемых технологий и их эффективности как первичных / атомарных данных .

Имея статистические характеристики совокупности оказанных медицинских услуг для каждого из застрахованных, при увеличении сроков наблюдения (год и более), можно будет говорить об оценке качества медицинской помощи через степень ее влияния на состояние здоровья (индивидуального или коллективного).

Равным образом медицинская помощь - это набор характеристик совокупности законченных случаев лечения в обслуживающей системе любого уровня (территория, медицинское учреждение, отделение, врач) за определенный период времени.

Из вышеизложенного следует, что основным технологическим инструментом медико-экономической экспертизы является статистическая методология.

Экспертиза качества медицинской помощи - оценивание / оценка содержания и результатов, эффективности применения медицинских технологий, т.е. содержания взаимодействия врача и пациента.

Экспертиза качества медицинской помощи в зависимости от классификационного признака может определятся как:

- ведомственная и вневедомственная;.

- зависимая и независимая:

- непосредственная и опосредованная;

- целевая по индикаторам выявленных "отклонений от стандартов качества" и текущая (в порядке мониторинга выполнения стандартов качества).

Как теоретически спорное нами отрицается определение качества методической помощи, данное Чавпецовым В.Ф. (1994). Оно утверждает следующее.

"Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала. т.е. способность врача снижать риск имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинском подсистемой". В порядке дискуссии надо отметить следующее.

Во-первых, качество медицинской помоши всегда есть, прежде всего, совокупность свойств, являющихся результатом "взаимодействия" в указанном выше смысле.

Во- вторых, содержанием "взаимодействия" грача "и пациента составляют процессы (процедуры) по оказанию собственно медицинских услуг, иными словами, содержанием "взапкодг-Пстгия" является

- 12 -

применение медицинских технологий:

В-третьих, содержание взаимодействия не есть эквивалент ' чпосооности врача", оно есть результат "способности", а профессиональная "способность" как характеристика врача есть составлявшая инфраструктурных- общефункциональных процессов, обеспечивающих оказание основных медицинских услуг.' но не составляющая со-¡ержания последних.

.5 отличие от подходов западных зарубежных исследователей. ;ассматш!ваюших как одну из составляющих качества медицинское юмоши "'/словия" ее: оказания штаты врачей и вспомогательных уст/г. шапазон специализаций, материально-техническую оснащен-мость (Лонаоедиан.1981: ВуориВ.Х.. 1985), предлагаем выводит; •н скоски данную составляющую, ибо она относится к инфраструк дурным процессам, обеспечивающим выполнение основных (целевых ьункций по оказанию собственно медицинских услуг (Подлепа С.А. •др., 1995). Тем самым создаем методические возможности сопостав ления показателей уровней качества медицинской помощи в лечеб но-профилактических учреждениях в зависимости от показателе 'условий" по наработанной в теории маркетинга организации-: но-аналитическим технологиям выработки стратегии учреждений, потерю им трудоспособности или другой неблагоприятный исход.

Правовые основы организационного проектирования систеь вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи опред< лены в работе с учетом следующих позиций.

Субъектами вневедомственной экспертизы КМП являются:

- страховые медицинские организации;

- фонды обязательного медицинского страхования;

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- отделения Федерального фонда социального страхования;

- страхователи и их ассоциации;

- профессиональные медицинские ассоциации.

Именно на эти субъекты возложены права вневедомственно контроля за деятельностью медицинских учреждений в' соответстЕ с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". Основе законодательства "Об охране здоровья граждан". "Типовыми праЕ лами ОМС", Постановлением правительства РФ "О лизензнров^нип с дельных еидов деятельности" от 24 декабря 19.94г. N 1418. "¡II трукцией о порядке расчета документов, удостоверяющих времен! нетрудоспособность граждан", приказом Министра Здрароохранеши

медицинской промышленности "О мерах по совершенствован:»- экопь" тизы временной нетрудоспособности" от 13 января 199.

По результатам разработки организационных иснсн- ¡нрритор; альной системы вневедомственной экспертизы КШ) ь pai.-от' ппмед--лено. что органами (звеньями) или структурными илеш'нтт. терр> ториальной системы вневедомственной экспертиза к a , j¡. ■ мел-цинской помощи должны явите:-::

- экспертно-аналитическая группа, организуют^-- c;-c¡ мнительность при межведомственной согласительном комитет

- подразделения (группы! экспертизы качеств-. м-дииимгч'пр г« мощи или штатные эксперты-

а) страховых медицинских организации

б) территориальных фондов ОМ;.,

в) лицензионно-аккредитаоионных комиссий

г) отделений Федерального фонда социального стоахиванш..

' - институт независимых экспертов при МВК (экспепт.чп-аналг-тической группе).

Так как на данном этапе организационных решении МНК являе"-ся межведомственным органом без образования юриличнеког:- лип:.-, экспертно- аналитическая группа организационно входит в состаь территориального Фонда ОМС. функционально - в состав мнк. реализуя свои Функции через его решения

В принципе, межведомственная комиссия должна а)ункииониР!-вать в статусе органа государственного регулирования деятельно: ти в области контроля качества медицинской помош:

Состав экспертно-аналитической группь.

- руководитель (врач - организатор

- врач эксперт - организатор

- врач - специалист по статистическому аналич.

При экспертно-аналитической группе формируит.-.« юз- данны: независимых экспертов. Их кандидатуры утверждаются МБ!,., lio ках-дой специальности, в соответствии с официально): номенклатурой специалистов, подоирается Э - 4 эксперт:2.

■ Разработана организационная структура межведомственной комиссии экспертизы КМП (рис.1).

Межведомственная согласительная комиссия (МВК) возглавляется председателем.

Нормативно-правовую и организационно-методическую основу pro деятельности как органа вневедомственной экспертизы состав-

Органы государственного управления

Председатель МВК

Врач-организатор

I Ответственный секретарь

г ^

Члены МВК

_ I _

Органы управления здравоохранения

Медицинские учреждения

Ассоциация страховых медицинских организаций

Территориальный фонд ОМС

Профессиональная медицинская • ассоциация

Общественные организации по защите прав пациентов

Рис.4.1. Структура межведомственной коммиссии по экспеотизе качества медицинской помощи

ляет специальное Положение о территориальной-системе ВЭ КМП.

Межведомственная комиссия экспертизы должна функционировать в статусе органа- государственного регулирования деятельности в области контроля качества медицинской помощи;

Разработка общего алгоритма функционирования органов (звеньев) территориальной системы внчведомственной экспертизы качества медицинской помощи выполнено с учетом того положения, что системообразующим фактором для организации работы звеньев системы вневедомственной экспертизы служит автоматизация индивидуального учета застрахованных и персонального учета медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью. На основе информаци-

онной технологии разработанной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях решаются задачи автоматизированного контроля медико-экономических показателей работы учреждений, расчета стоимости показателей и формирования счетов и другие'. .

В лечебно-профилактических учреждениях (поликлиника, стационар) при этом решаются задачи: •

- автоматизированный контроль первичной обработки информации об объеме, содержании и стоимости медицинских услуг в целях выявления формальных нарушений заполнения исходных носителей информации. Он предусматривает, проверку полноты и логики всех разделов документа (специально разработанного талона на случай амбулаторного обращения), включая правильность общих сведений об идентификации личности пациента, о страховой медицинской организации, медицинском учреждении, его подразделении и враче-специалисте, а также специальных сведений о соответствии кодов диагноза МКБ и кодов манипуляций принятой их классификации с указанием тарифов на них. об отсутствии причины направления больных на прием, об отсутствии сведений об уровне качества лечения, исходов.' Документы, оформление которых не отвечает указанным требованиям, .автоматически отсеиваются и не попадают в следующие технологические звенья обработки информации:

- автоматизированный расчет стоимости оказания медицинских услуг по "законченному случаю";

- формирование сводного счета проплат для медицинского учреждения:

- накопление данных по каждому больному о состоянии его здоровья на момент обращения.

Документы, оформление которых не отвечает заданным требованиям автоматизированного контроля, автоматически отсеиваются, не попадая в последующие технологические этапы обработки информации.

Правильно оформленные документы образуют базу данных, передаваемую страховым медицинским организациям.

В страховых медицинских организациях с помощью информационных технологий решаются задачи:

- статистическое оценивание качества и эффективности медицинской помощи учреждениями в целом и по профилю специализации как аналитическая задача медицинского аудита. Технологически .оно

заключается в проводимом в автоматизированном режиме сравнении средних интервальных показателей (статистических стандартов) и фактических показателей : для поликлиники - удельного веса приемов с разными целями в поликлинике (лечебно-диагностической, профилактической, помощью на дому, диспансерной), числа врачебных приемов и манипуляций на один законченный случай, исходов и длительности лечения и других; для -стационара - структура больных. удельного веса оперативных вмешательств, отдельных видов параклинических исследований, исходов и длительности лечения, повторно^ти госпитализаций. В итоге совокупность лечебных учреждений сегментируется на учреждения с индикаторами неудовлетворительного и удовлетворительного качества организации лечения;

- статистический анализ качества эффективности лечебно-диагностической работы - в разрезе отдельных специалистов медучреждений при конкретных заболеваниях на основе методов многомерного статистического анализа базы данных на обратившихся за медицинской помощью. Исходными показателями анализа служат данные внутриведомственной экспертизы каждого больного^ - показатели уровня качества лечения (хотя могут быть и другие методики индивидуального оценивания случая, но обязательно утвержденные как документы стандарта региона). С помощью методов многомерного анализа осуществляется разделение больных на две группы (два сегмента): в одной группе лечебно-диагностическая помощь оказывалась удовлетворительно, в другой - неудовлетворительно.

Показатели удельного веса групп больных (случаев) с оценкой "неудовлетворительно" формируются применительно к конкретному медицинскому учреждению, профилю специалистов, врачу, болезни. В итоге совокупность лечебных учреждений сегментируются на "удовлетворительные" и "неудовлетворительные" по качеству организации лечения, а каждое из них подвергается внутренней сегментации.

Решение указанных задач направлено на статистическое оценивание качества медицинской помощи в лечебных учреждениях, в результате которого выявляются индикаторы неблагополучия учреждений по качеству медицинской помощи адресно: по отдельным учреждениям. специалистам и врачам - и создаются возможности целенаправленной экспертизы качества медицинских услуг по отдельным больным специалистами по экспертизе страховых медицинских орга-глзаиий.

Определены кчк адекватные .".почеме оледушие цели к задачи

деятельности штатного врача-эксперта страховых медицинских организаций в области вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи:

- мониторинг полноты реализации прав жителей обслуживаемой территории на получение медицинских услуг, соответствующих пс объему и содержанию территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденной исполнительной властью региона;

■ - мониторинг индикаторов качества медицинской помощи в медицинских учреждениях.

В задачи эксперта страховой медицинской компании входят:

- контроль и оказание методической помощи медицинским учреждениям во внедрении и использовании автоматизированных информационных систем обработки и хранения информации об объеме, содержании и стоимости медицинской помощи;

- статистический мониторинг качества медицинской помощи в учреждениях территории путем:

а) оценивания отклонения статистических показателей работ профильных специалистов в поликлинике или стационаре от нормативных (по статическому стандарту для учреждений региона);

б) оценивания отклонения статистических показателей работ учреждения в целом от нормативных для учреждений региона;

- анализ результатов, статистического мониторинга качества медицинской помощи с помощью автоматизированных информационных систем и определение направлений последующей неппсредственноП экспертизы услоеий и, при необходимости, технологии оказания медицинских услуг в разрезе учреждений, врачей различных специальностей и нозологических форм;

'- информирование руководителей учреждении здравоохранения о результатах статического мониторинга качества медицинской помощи и непосредственной экспертизы условий и технологий оказания медицинских услуг с целью принятия ими мер для устранения недостатков и нарушений;

- обобщение и анализ постоянно повторяющихся нарушений в качестве оказания медицинской помощи (по одинаковым болезням, типам нарушений в медицинских учреждениях) с целью определения возможных причин и условий их возникновения;

- представление полученных в результате проведенного анализа выводов в межведомственную (согласительную) комиссию для об-

' . \ . - 18 -суждения и принятия необходимых решений;

- направление при необходимости результатов анализа в лицензионную комиссии при Ассоциации медицинских работников для принятия мер по коррекции работы ЛПУ или изъятию лицензии; '

- представление необходимых документов врачу-эксперту организатору при межведомственной (согласительной) комиссии для организации проведения независимой экспертизы.

Характерно, что в содержании целей и задач деятельности • экспертов страховых медицинских организаций не должно входить непосредственное оценивание технологии оказания медицинской помощи и ее характеристик, т.е. комплекса лечебно-диагностических,' лечебно-реабилитационых и. профилактических мероприятий и их объема, срока и последовательности их проведения.

Деятельность врача-эксперта страховой медицинской носит в основном организационно-методический и аналитический характер. Это определяет необходимость иметь в штате страховой организации врача эксперта-организатора/методиста и требует перестройки менталитета врачей-экспертов, традиционно понимающих функции контроля как средство давления на лечебные учреждения через механизм "инспектирования". .

Обоснована независимая экспертиза как вторая функциональная целевая подсистема (первая - автоматизированный контроль качест- . ва медицинской помощи) в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Она реализуется путем непосредственного оценивания.технологии оказания медицинских услуг в случаях оспаривания их качества: В ее содержание входит определение перечня, объемов, сроков, полноты и правильности лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий, вы- полненных в процессе'оказания.медицинской помощи пациенту в поликлинике или стационаре в оспариваемых случаях.

Независимую экспертизу должен осуществлять поставленный в условия "подлинной,независимости" врач-специалист, • удовлетворяющий требованиям: • • . '■■''

- наличие пятилетнего клинического стажа работы по специальности в учреждениях высоких категорий (клиническая больница, НИИ, ВУЗ, диспансеры, кабинеты, специализированные отделения больниц); •'•.,. ■ '

- наличие лицензии на право проведения экспертной работы по соответствующему профилю;

- утверждение своего статуса в качестве врача эксперта межведомственной (согласительной) комиссией.

Основной задачей независимого врача - эксперта должна являться выдача обоснованного и объективного заключения о качестве работы врача (подразделения, учреждения) по предмету экспертизы и предположений по устранению недостатков.

Независимый эксперт должен иметь право:

- запрашивать необходимые материалы по предмету экспертизы;

- требовать привлечения для работы других специалистов;

- отказаться от проведения экспертизы без объяснения причин;

- ходатайствовать перед организаторами экспертизы об исключении его из списка экспертов.

Для координации работы по независимой экспертизе «и решения спорных вопросов между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением должно быть предусмотрено решение следующих задач, возлагаемых на врача-эксперта организатора ЭАГ/МВК:

- ведение базы данных независимых экспертов (заполнение, обновление, использование);

- организация по указанию председателя МВК иницированного страховой медицинской организацией или медицинским учреждением (а также другой организацией: обществом потребителей, ассоциацией медицинских работников, страховщиками) подбора независимых экспертов для изучения предмета экспертизы;

- создание необходимых условий для работы независимого эксперта и обеспечение его независимости через анонимность;

- организация повторной или параллельной независимой экспертизы при необходимости;

- оказание помощи врачам-экспертам СМО в подготовке документации. представляемой в МВК или судебные инстанции;

- ведение учета поступления и рассылки документов (писем, жалоб и др.) по вопросам экспертизы качества медицинских услуг.

Врач-эксперт - организатор при ЭАГ / МВК должен иметь право запрашивать у администрации медицинских учреждений любые первичные медицинские документы, необходимые для экспертизы.

Разработаны статистические стандарты управленческой медицинской информации о показателях деятельности лечебно-профилактических учреждений и качестве медицинской помощи. Они рассматриваются как средство методологического обеспечения информационно-технологической подсистемы территориальной системы вневедомс-

твенной экспертизы качества медицинской помощи. По своему уровню это региональные стандарты, хотя в общепринятом ряду официальных стандартов - федеральных, отраслевых, предприятий - они не упоминаются. Объектом стандартизации при этом служит медицинская и экономическая информация. Она упорядочена нами по определенным правилам в группы показателей (триаду Функций).

Триада медико-экономических функций, предложения в работе, положена в основу не только стандартизации оценок качества медицинской помощи, но и определения объема проплат в порядке экономических санкций за "пролеченные случаи".

Содержание разработок по триаде функций состоит в следующем:

Первый тип функций предназначен для представления показателей уровня лечебно-диагностической деятельности стационарного учреждения и их нормирования. Имеются в виду прежде всего функции распределения больных по признакам свойств лечения. Числовые характеристики функций используются для нормирования показателей уровня свойств лечения, в наиболее общем виде предусматривающего градации в стандартах: в пределах некоторого интервала нормы, выше нормы и ниже нормы.

Естественная потребность логического анализа конкретных показателей заключается не только в установлении абсолютных уровней показателей. Важной является задача оценки конкретного показателя уровня по емкости•содержащегося в нем "качества" той или иной стороны лечебно-диагностического процесса. Такая оценка осуществляется с помощью функции качества лечения.

Представим себе, что речь идет о показателе длительности лечения в стационаре как определяющем показателе при'оценке объема проплат. Пусть одним из вариантов Функции качества показателей длительности лечения является некоторая функция, которая напрямую зависит от показателя длительности лечения. Наиболее целесообразно, чтобы численные'значения функции качества зависели бы от "нормативных" градаций времени стационарного лечения бсльных в указанных выше градациях, .подобному требованию могли бы отвечать следующие значения функции: 100;' "качественного лечения". если значение времени лечения в конкретном случае заключено в пределах интервальной нормы, менее 1007 "качественного лечения", если конкретное значение времени лечения сказывается •ч-ньше или больше интервала "норма". Подобная структура Функции

качества лечения базируется на самых общих представлениях теории возможностей, использующей методы оценки возможностей принадлежности конкретных значений к той или иной группе объектов, классифицируемых по признакам качества (уровня) различных аспектов объектов.

Механизмом организационно-экономического регулирования объема отчислений за пролеченные случаи предлагается скользящая сетка экономических санкций, основанная на использовании третьего типа функций триады.

Третьим типом функций в построении расчетной системы оплат за оказанные услуги является зависящая от функции качества Функция проплат издержек за лечение больных. В простейшем варианте, если функция качества будет аппроксимирована "удобно*}" аналитической зависимостью как функция от длительности лечения с учетом изложенных требований относительно ее структуры, значения Функции проплат (ФП) может быть найдено по мультипликативной модели:

ФП = Дн * ФК.

где ФК - значение функции качества,

Дн - среднее значение проплат для нормативного значения средней длительности лечения больных.

Выявлены статистические закономерности длительности лечения больных в стационаре (поликлинике), необходимые для корректного построения триады медико-экономических функций в составе статистического стандарта как инструмента технологии оценки объема проплат. Учет закономерностей, наряду с использованием адекватных математико-статистических моделей времени лечения, повышает надежность и обоснованность построения функций проплат. При выполнении данного раздела работы рассмотрены 54 формы заболеваний. составляющих основную долю заболеваний по существующей классификации и номенклатуре заболеваний. С учетом данного числа нозоформ и 3 видов исходов (полное и частичное выздоровление, летальный исход) изучены 162 эмпирические функции распределения.

По фактическим данным о распределении больных по длительности лечения осуществлялся подбор параметров статистических моделей двух типов - модели гамма-распределения и распределения Вейбулла. логически вызодимых из формальных и математических моделей протекания процессов выздоровления и наступления смерти. Подбор параметров моделей осуществляется на ПЭВМ с помощью составленной программы. Проверка согласия фактического и теорети-

ческого распределения проводилась с помощью критерия хи-квадрат. Кроме того, определяли статистические критерии динамики лечения больных: среднее время лечения, число стадий выздоровления или гибели, интенсивность выздоровления или гибели по гипотезам отдельных авторов (Максимов Г.К., 1982г.)

Выявлены следующие статистические закономерности лечения больных и течения заболеваний.

1. Течение заболеваний при различных нозологических формах содержательно характеризуется средней длительностью лечения и двумя важными новыми статистическими показателями: числом стадий выздоровления и . интенсивностью выздоровления (размерность 1/сут.). или обратной ей величиной - длительностью пребывания организма в одной стадии выздоровления (в сутках).

2. Максимальное значение интенсивности выздоровления может составить 0.1 сут"1 (длительность пребывания в одной стадии выздоровления 10 сут), .что соответствует значению длительности периода водного обмена в организме в 10 сут.

3. Минимальное значение интенсивности выздоровления может составить 0,033 сут"1., что соответствует значению длительности периода пострадиационного и посттоксического восстановления организма в 28-35 дней, который равен утроенному значению периода водного обмена.

4. Факт наличия сформулированных закономерностей должен быть положен в основу построения статистических стандартов медицинских учреждений региона на параметры медико-экономических Функций.

Нормативно-правовое регулирование деятельности территориальной системы вневедомственной экспертизы качества МП предложено осуществлять на основе действующих актов: Конституции РФ (в части разграничения предметов ведения федеральных органов власти и органов власти субъектов РФ, защиты прав человека), Осчов законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", "Основ закона РФ". "О медицинских страховках граждан в РФ" и других правовых актов, а также на основе региональных организационных стандартов - "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (проект подобного документа разработан с участием автора).

- 23 -3. ВЫВОДЫ

1. Единая территориальная система вневедомственной экспер- ■. тизы качества медицинской помощи является в условиях обязательного медицинского страхования'формой организации тотального оценивания качества медицинской помощи, охватывающей каждого обратившегося за помощью в лечебно-профилактические учреждения.

2. Организационно-функциональная структура территориальной системы вневедомственной экспертизам качества медицинской помощи

, должна включать: межведомственную (согласительную) комиссию с участием в качестве ее членов, -представителей субъектов обязательного медицинского страхования, имеющую в своем составе председателя и врача-экбперта организатора по решению спорных вопросов между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением и институт(банк данных) независимых экспертов для проведения непосредственной экспертизы качества медицинских услуг по специальностям; подразделения экспертизы (штатные эксперты врачи-организаторы) страховых медицинских организаций. Система функционирует во взаимодействии с системой ведомственного контроля качества медицинской помощи.

3. Оптимальной организационно-правовой формой регистрации межведомственной комиссии в качестве юридического лица является "Учреждение" при органе государственного управления, а адекватный уровень подчиненности - орган исполнительной власти субъекта РФ.

4. Основные Функциональные процессы (процедуры) независимой экспертизы организуются во взаимодействии с системой ведомственной экспертизы и строятся по следующим уровням:

а) в лечебно-профилактических учреждениях - непрерывный (с использованием 'средств автоматизации) статистический мониторинг качества медико-экономической информации по признакам формальных нарушений ее заполнения, периодическое (раз в месяц) формирование баз данных медико-экономической информации «и сводных счетов по стоимости медицинских услуг по "законченным случаям"

б) в страховых медицинских организациях:

- статистическое оценивание качества и эффективности медицинской помощи лечебно-профилактических учреждениях в целом по отклонению от статических стандартов (индикаторам неблагополучия) с использованием средств автоматизации;

- статистический анализ качества и эффективности лечебно-диагностической работы в разрезе учреждений, подразделений, врачей, отдельных специалистов с использованием средств автоматизации:

- определение объектов целевой экспертизы качества технологий медицинских услуг применительно к конкретному лечебно-профилактическому учреждению, профилю специалистов, врачу, болезни;

- обобщение и анализ нарушений качества медицинской помощи с целью определения причин и условий их возникновения;

в) в межведомственной (согласительной) комиссии:

- организация проведения экспертизы независимыми экспертами по спорным вопросам между страховой медицинской организации и лечебно-профилактическим учреждениям;

- определение размера штрафов и экономических санкций по выявляемым отклонениям от стандартов качества медицинской помощи при условии их подтверждения 'заключениями независимых экспертов.

5. Для организационно-методического обеспечения и функционирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи разработаны:

- автоматизированная система обработки медико-экономической информации для выполнения процедур независимой экспертизы по указанным в п.4. ее уровням:

-статистические стандарты лечебно-профилактических учреждений региона на медико-экономическую информацию о деятельности лечебных учреждений в целом и показателях качества медицинских услуг.

6. Для нормативно-правового обеспечения Функционирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи разработаны пакеты нормативных документов в виде положений о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, о вневедомственной (согласительной) комиссии, о статусе, задачах и содержании работы врача-эксперта страховой медицинской организации и другие, утвержденные на соответствующих уровнях государственного управления Ленинградской области.

7. Для регулирования деятельности территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на федеральном уровне необходима разработка федеральных стандартов типовых процес-

сов организации связи сторон, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг и медицинского страхования, на основе принципов медицинского и медико-экономического аудита, а также действующего и перспективного медицинского и иного законодательства России.

4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 'Лечебно-профилактическим учреждениям - наладить организационно-методическую работу по выработке не запрещенных законодательством РФ стандартов своих учреждений / предприятий (СТП) для реализации рекомендаций Министерства здравоохранения и медицинской промышленности по ведомственному контролю качества медицинской помощи.

2. Территориальным органам управления здравоохранения - использовать получаемую при проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений информацию для принятия управленческих решений.

3. Органам государственного управления территорией - выступать учредителями межведомственных (согласительных) комиссий как высшего органа территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и утверждать пакеты документов по нормативно-правовому обеспечению территориальной системы вневедомственной экспертизы.

4. Территориальным органам управления, лечебно-профилактическим учреждениям или их ассоциациям, территориальным фондам ОМС, страховым организациям или их ассоциациям, профессиональным медицинским ассоциациям, обществам потребителей - выступить инициаторами создания территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и научно-практических разработок по нормативно-правовому и организационно-методическому регулированию деятельности в области вневедомственной экспертизы на основе принципов медицинского и меднко-эконсмического аудита.

5. Федеральным органам государственного управления - разг- ■ раничить области (разделы) нормативного регулирования субьектов' деятельности в сфере медицинских услуг и медицинского страхования: (1) на основе федерального медицинского и иного законодательства и (2) на основе стандартов - федеральных, отраслевых, региональных и отдельных медицинских учреждений, а также утвердить единую для РФ систему стандартов по здравоохранению, применимых в деятельности субъектов контроля и экспертизы качества медицинской помощи.

5.СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Андреева Е.Н., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития обязательного медицинского страхования //Медицинское страхование. - N 11.2.1995. - С.18-26.

Линд В.А., Федотов Ю.Н., Федорова Л.Б., Фиалковский А.В.. Шапиро М.И.. Кадыров Ф.Н. Роль.количественных показателей амбу-латорно-поликлинической помощи, базирующихся на индивидуальном учете, в системе обязательного медицинского страхования

// Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования Владивосток. 1995. - С. 54 - 55.

Линд В. А.. -Федорова Л. Б., Кадыров Ф.Н., Шапиро М. И., Фиалковский A.B. Роль территориальных фондов ОМС в экономическом регулировании потоков больных, обращающихся за амбулаторной помощью // Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования Владивосток, 1995. - С. 53-54.

Линд В.А.. Федотов D.H.. Шаипро М.И.. Черказьянов В.Г.. Фиалковский A.B., Федорова Л.Б. Автоматизированные методы вневедомственной "оценки качества оказания поликлинической медицинской помощи в системе ОМС // Медицинское страхование. -1996. - принято к печати.

Федорова Л.В., Линд В.А. Цены и тарифы на лечебные услуги в условиях обязательного медицинского страхования // Медицинское страхование. -1996. - принят9 к печати.

Линд В.А.. .Петухова В.В., Поляков И.В.. Колесникова Л.М.. Морозов В.П., Андреева Е.Н., Нестерова Н.В.. Тишина A.A. Методические рекомендации по внедрению обязательного медицинского страхования в сельском регионе. - Санкт-Петербург, 1.994. - 135с.