Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОГРАММЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОНИКАЮЩИМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ, ОСДОЖНЕННЫМИ ГЕМОРРАГИЧНСКИМ ШОКОМ

На правах рукописи

Юдакова Татьяна Николаевна

Совершенствование хирургической помощи и программы инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим

шоком

14.01.17 - хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ 4 ИЮП 2011

0мск-2011

4851535

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего,

профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Мамонтов доктор медицинских наук Андрей Отгович Гирш

Официальные оппоненты:

Уральская государственная медицинская академия доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ Владимир Михайлович Егоров

Новосибирский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор Сергей Григорьевич Штофин

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе

Защита состоится С^^сГил^/^ 2011 года в часов на заседани

диссертационного совета Д 208.065^04 при Государственном образовательно учреждении высшего, профессионального образования «Омска государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации по адресу: 644099, г. Омск, ул Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пострадавшие с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком занимают значимое место в общей структуре пациентов с повреждениями органов грудной клетки, которые наряду с черепно-мозговой травмой являются наиболее частой причиной летальных исходов у больных, поступающих по неотложной хирургической помощи (Е.К Гуманенко и соавт., 2004). Летальность пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком составляет 17-38% и не имеет существенной тенденции к снижению за последние годы. Обращает на себя внимание и то, что до 15% пострадавших умирают не из-за тяжести и обширности повреждения, а из-за возникающих органных нарушений и осложнений (С.Ф. Багненко и соавт., 2006, G. Lozopoulos et al. 2004). Это связано не только с отсутствием общепринятого алгоритма хирургической помощи (С.Ф. Багненко и соавт., 2006), но и недостаточно эффективной коррекцией гиповолемии при проведении инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах лечения (В.Н. Лукач и соавт., 2010). На сегодняшний день, у больных с геморрагическим шоком продолжает оставаться ряд проблем, связанных с проведением инфузионной терапии (М.М. Стуканов и соавт. 2010). Поэтому только своевременная и адекватная коррекция гиповолемии, с помощью современных коллоидных и кристаллоидных растворов, позволяет уменьшить тяжесть органных дисфункций и снизить летальность пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком (В.Н. Лукач и соавт., 2010).

Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком путем совершенствования хирургической помощи и программы инфузионной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить основные патогенетические факторы и организационно-тактические приоритеты неотложной хирургической помощи у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком.

2. Изучить особенности системной гемодинамики, гемостаза и электролитного состава плазмы крови у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком различной степени тяжести в зависимости от используемых вариантов инфузионной терапии.

3. Оценить информативность и взаимосвязь параметров системной гемодинамики и гемостаза для патогенетически обоснованного выбора варианта инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком I, II и III степени.

4. Для совершенствования хирургической помощи больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комплексной хирургической помощи.

Научная новизна. 1. Выявлено наличие корреляционных связей между показателями центральной гемодинамики, гемостаза, кислотно-щелочного и

электролитного балансов, уровнем лактата и данными шкалы SOFA у больнь с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоко при проведении различных вариантов инфузионной терапии. 2. Доказано, что использование сбалансированного варианта инфузионн терапии у пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненны\ геморрагическим шоком I, II и Ш степени позволяет эффективно корригирова системную гемодинамику и электролитный состав.

Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, ч применение на догоспитальном и госпитальном этапах лечен сбалансированной инфузионной терапии в рамках алгоритма комплексн хирургической помощи пострадавшим с проникающими ранениями груд осложненными геморрагическим шоком, позволяет снизить проце летальности, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации профильном хирургическом отделении. Оптимизированный алгорит комплексной хирургической помощи внедрен в практику работы лечебн профилактических учреждений г. Омска и Омской области.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены практику работы отделений хирургии, анестезиологии и реанимации М ОГКБ имени А.Н. Кабанова г. Омска, МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска, ГУЗО Кроме того, результаты проведенных исследований используются в учебно процессе на кафедрах общей хирургии и анестезиологии, реаниматологии скорой медицинской помощи ОмГМА. По теме диссертации издано методических рекомендаций для практического здравоохранения.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на Всероссийск научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и плену правления Общероссийской общественной организации «Федерац анестезиологов и реаниматологов» (Омск, 2009), на XII съезде Федерац анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010), на научн практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Иркутск, 2009), обществе анестезиологов-реаниматологов Омской области и г. Омска (Оме 2009), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальнь аспекты критических состояний», посвященной 20-летию МУЗ ГКБСМП (Омск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них пять научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для совершенствования хирургической тактики больным с проникающи ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком целесообразны является применение алгоритма комплексной хирургической помощи догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

2. Применение целенаправленного варианта инфузионной терапии у больных проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоко эффективно корригирует волемические и гемодинамические нарушения. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх гл

собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 67 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 121 источник, из них 80 отечественных и 41 зарубежный.

Материалы н методы исследования Общая характеристика больных. Работа основана на анализе клинического материала, включающего 90 больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, поступивших в Омскую городскую клиническую больницу № 1 имени А.Н. Кабанова в период с 2006 по 2011 год. Причинами шока были - проникающие колото-резанные раны груди с повреждением ткани легкого и (или) межреберной артерии, повлекшие за собой развитие острой кровопотери. Все больные были доставлены в стационар по неотложным показаниям. Средний возраст пациентов составил 28,9±2,1 лет. Больные были разделены на три группы (в зависимости от степени тяжести шока), а каждая из них - на две подгруппы (в зависимости от программы инфузионной терапии применяемой как на догоспитальном, так и госпитальном этапах лечения)

Таблица 1

Распределение больных с учетом варианта проводимой инфузионной терапии

Группы больных Степень тяжести шока и вид проводимой инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии Количество больных

При поступлении Выжившие

I группа Геморрагический шок I степени тяжести (компенсированный обратимый) 30 30

1-я подгруппа кристаллоидный раствор 0,9% натрия хлорида + коллоидный раствор 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/05 15 15

2-я подгруппа кристаллоидный сбалансированный раствор стерофундин изотонический + коллоидный раствор 4% модифицированного желатина (МЖ) 15 15

II группа Геморрагический шок II степени тяжести (декомпенсированный обратимый) 30 30

1-я подгруппа кристаллоидный раствор 0,9% натрия хлорида + коллоидный раствор Ь% гидроксиэтилкрахмала 200/05 (ГЭК) 15 15

2-я подгруппа кристаллоидный сбалансированный раствор стерофундин изотонический + коллоидный раствор 4% модифицированного желатина (МЖ) 15 15

III группа Геморрагический шок III степени тяжести (декомпенсированный необратимый) 30 25

1 -я подгруппа кристаллоидный раствор 0,9% натрия хлорида + коллоидный раствор 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭЮ200/05 15 11

2-я подгруппа кристаллоидный сбалансированный раствор стерофу ндин изотонический + коллоидный раствор 4% модифицированного желатина (МЖ) 15 14

Всего 90 85

(табл. 1). Больные I группы поступали в стационар после получения повреждения через 48,2+2,7 минут, II группы через - 49,4+1,9 минут, а III группы через - 51,9±2,4 минуты.

Помощь больным с проникающими ранениями груди, осложнённым шоком, на догоспитальном этапе лечения оказывали по следующему алгоритм хирургической помощи:

- катетеризация периферической и/или центральной вены (в зависимости тяжести общего состояния больного) для проведения инфузионно (кристаллоидно-коллоидной) терапии;

- использование инотропных и сосудистых препаратов для коррекци системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки;

- применение ненаркотических и/или наркотических аналгетиков д купирования болевого синдрома;

- ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптом острой дыхательной недостаточности интубация трахеи и проведен искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

- наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

- транспортировка больных в горизонтальном положении при наличи симптомов шока;

- телефонограмма в специализированный хирургический стационар от вра скорой медицинской помощи о тяжести общего состояния пострадавшего;

- скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебн профилактическое учреждение.

На госпитальном этапе больных сразу доставляли в операционную д проведения экстренного оперативного лечения (при шоке I степени торакоскопия с последующей остановкой кровотечения, при шоке II и I степени - торакотомии с последующей остановкой кровотечения), г продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этап вместе с диагностическими (обзорная рентгенография органов грудной клетк ЭКГ, общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус фактор исследованиями. В первые сутки и последующие двое трансфузионная терап осуществлялась по результатам объема кровопотери, количества эритроцитов содержания в них гемоглобина, показателю гематокрита, параметр тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Диагноз шок у всех больнь устанавливался на догоспитальном и госпитальном этапах лечения основании следующих клинических признаков: уровня сознания, бледности холодности кожных покровов, систолического артериального давлени диастолического артериального давления, среднего артериального давлени центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) индекс Алговера. Объем кровопотери на догоспитальном и госпитально этапах лечения определялся на основании данных системной гемодинамик клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери.

Все контрольные биохимические, гемостазиологически функциональные, гематологические и инструментальные исследования был выполнены на 20 здоровых лицах того же возраста.

Рис. 1. Дизайн открытого проспективного когортного контролируемого исследования по улучшению результатов лечения больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком с помощью алгоритма комплексной хирургической помощи.

Методы исследований. Все исследования проведены нами у 90 больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком на следующих этапах: при поступлении в отделение реанимации, через 12 часов, через 24 часа и в дальнейшем ежедневно в течение двух суток.

Состояние центральной гемодинамики оценивали путем определения частоты сердечных сокращений (ЧСС, мин"1), ударного объема сердца (УОС, мл), минутного объема крови (МОК, л), общего периферического

сопротивления сосудов (ОПСС, дин см с"5), объема циркулирующей кров (ОЦК) с помощью метода неинвазивной биоимпедансометрии использованием монитора «КЕНТАВР». С помощью газоанализатор «MEDICA Easy Blood Gas»» фирмы MEDICA (США) определяли парциально (Р) давление, кислорода (02) в артериальной (а) и венозной (v) крови последующим расчетом респираторного индекса (РИ=РаОг/процентно содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FÍO2) и параметров кислотно щелочного (pH) баланса. В сыворотке крови определяли содержание общег белка (г/л), лактата (ммоль/л), билирубина (ммоль/л), креатинина (ммоль/л АлАТ (ммоль/(л ч) и АсАТ (ммоль/(л ч) с помощью биохимическог анализатора «Huma Laser 2000», фирмы Human (Германия). Электролитны состав сыворотки крови (ммоль/л) - калий (К+), натрий (Na+) и хлор (СГ исследовали анализатором «Easy Lyte» фирмы Medica (США). Осуществлял расчет показателя гематокрита (%). подсчет количества лейкоцитов (109/л эритроцитов (1012/л) и содержание в них гемоглобина (г/л), а также количеств тромбоцитов периферической крови (109/л). Определяли показател коагуляционного гемостаза - активированного частичного тромбопластиновог времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ и фибриногена. Для оценки степени выраженности синдром диссеминированного сосудистого свертывания определяли содержание сыворотке крови растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК Тяжесть состояния больных, а также их ответ на проводимую терапию прогноз заболевания с момента поступления в отделение реанимации интенсивной терапии и до конца третьих суток оценивалась по шкале SOFA Статистический анализ результатов клинических, лабораторных инструментальных исследований был проведен с использованием программ STATISTICAL. Наличие статистически значимой связи документировалос только при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффективности применяемого алгоритма комплексной

хирургической помощи на догоспитальном этапе лечения

Оценка эффективности применяемого алгоритма комплексно хирургической помощи на догоспитальном этапе лечения осуществлялась всех трех групп больных (90 человек). Использование алгоритма комплексно хирургической помощи являлось одинаково действенным во всех исследуемы группах и подгруппах, о чем свидетельствовало отсутствие летальности.

Таким образом, анализ результатов лечения на догоспитальном этап больных с проникающими ранениями груди, осложнёнными шоком позволи сделать вывод о том, что применение алгоритма комплексной хирургическо помощи является высокоэффективным лечебным методом.

Оценка эффективности применяемого алгоритма комплексной хирургической помощи на госпитальном этапе лечения

Применяемый алгоритм оказания комплексной хирургической помощи обусловливал отсутствие досуточной летальности у больных всех групп. Это было связано с тем, что применяемый алгоритм способствовал короткому временному промежутку от момента поступления в стационар и до начала оперативного лечения (табл. 1), то есть, началу этиотропной терапии. На основании накопленного опыта были определены показания и противопоказания к торакоскопическим и традиционным открытым операциям. Показаниями к экстренной торакоскопии при ранениях груди у пациентов со стабилизированной на догоспитальном этапе гемодинамикой считаем: 1) средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс; 2) подозрение на ранение сердца; 3) подозрение на ранение диафрагмы; 4) напряженный пневмоторакс. Попытки выполнения торакоскопических операций нецелесообразны у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, так и с необходимостью вентиляции одного легкого. Время от момента поступления в стационар до начала оперативного лечения в исследуемых подгруппах статистически значимо не различалось (табл. 2). Применяемый вариант оперативного лечения (торакоскопия или торакотомия) позволял быстро и эффективно осуществлять контроль над источником

Таблица 2

Оценка эффективности хирургической помощи у больных с проникающими ранениями

груди, осложненными геморрагическим шоком на госпитальном этапе лечения

Группы больных Время от момента поступления в стационар и до начала операции (в минутах) Реторакотомий (п, %)

I группа 0 (0%)

1-я подгруппа 22,2+1,4 0 (0%)

2-я подгруппа 22,0+1,2 0 (0%)

II группа 3 (10%)

1-я подгруппа 18,9+1,3 2(13,3%)

2-я подгруппа 18,2+1,6 1 (6,7%)

III группа 4(13,3%)

1-я подгруппа 7,6+1,1 2(13,3%)

2-я подгруппа 7,7+1,2 2(13,3%)

кровотечения. Это было решающим фактором, для коррекции системной гемодинамики, на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной, респираторной и симптоматической терапии. Торакотомия способствовала быстрой и качественной остановке кровотечения, о чем свидетельствовал показатель реторакотомий (табл. 2) в первые сутки. Динамика тяжести общего состояния больных всех групп зависела от времени начала оперативного лечения до остановки кровотечения и применяемого варианта инфузионной терапии (оптимального соотношения кристаллоды/коллоиды в программе

Таблица

Оценка эффективности хирургической помощи у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком на госпитальном этапе лечения

Группы больных Временя от начала операции до остановки кровотечения (в минутах) Стабилизация параметров системной гемодинамики (в часах)

I группа

1-я подгруппа 24,7±2,4 13,5+1,4

2-я подгруппа 23,2+2,1 12,8+0,8

II группа

1-я подгруппа 23,8+1,4 24,7+2,1

2-я подгруппа 24,3+2,1 23,5+0,9

III группа

1-я подгруппа 23,9+2.3 72,6+1,8

2-я подгруппа 24,4±2,1 49.4+2.4 !

Примечание. Здесь в таблице и в таблице 5 ! - достоверные (Р<0,05) различия между исследуемыми подгруппами.

инфузионной терапии) для стабилизации параметров системной гемодинамик (табл. 3). Это утверждение подтверждалось и тем, что время от начал оперативного лечения до остановки кровотечения в исследуемых сравниваемых подгруппах статистически достоверно не различалось (табл. 3).

Таблица

Оценка эффективности хирургической помощи у больных с проникающими ранениями

груди, осложненными геморрагическим шоком на госпитальном этапе лечения

Группы больных Продолжительность сброса экссудата и воздуха по плевральным дренажам (сутки) Продолжительность дренирования плевральной полости (сутки)

I группа

1 -я подгруппа 2,4+0,4 3,1+0,2

2-я подгруппа 2,2+0,3 3,2±0,1

II группа

1-я подгруппа 3,5+0,2 4,3+0,3

2-я подгруппа 3,6+0,3 4,4+0,1

III группа

1-я подгруппа 4,1±0,2 5,8+0,4

2-я подгруппа 4,2±0,1 5,6+0,3

Как видно из данных представленных в таблице 4, показател продолжительности сброса экссудата и воздуха по плевральным дренажам дренирования плевральной полости в сравниваемых подгруппах статистическ достоверно не различалось, что позволяло говорить об эффективност лечебных мероприятий. Как следует из таблиц 5 и 6 сроки заживления ран продолжительность стационарного лечения, а также нагноение ран возникновение эмпиемы плевры у больных I и П групп также не имел статистически значимых различий. Иная ситуация наблюдалась у больных III

Таблица 5

Оценка эффективности хирургической помощи у больных с проникающими ранениями

Группы больных Эмпиема плевры (п, %) Нагноение послеоперационных ран (п, %)

I группа

1-я подгруппа 0 (0%) 0 (0%)

2-я подгруппа 0 (0%) 0 (0%)

II группа

1-я подгруппа 0 (0%) 0 (0%)

2-я подгруппа 0 (0%) 0 (0%)

III группа

1-я подгруппа 2 (13,3%) 2(13,3%)

2-я подгруппа 1 (6,7%) I (6,7%)

Таблица 6

Оценка эффективности хирургической помощи у больных с проникающими ранениями

Группы больных Сроки заживления ран (сутки) Продолжительность стационарного лечения (сутки)

I группа

1-я подгруппа 10,8+0,5 12,8+0,6

2-я подгруппа 10,3+0,2 12,5+0,4

II группа

1-я подгруппа 12,5+0,2 14,6+0,2

2-я подгруппа 11,8+0,4 14,4±0,3

III группа

1-я подгруппа 18,8+0,1 21,4+0,2

2-я подгруппа 16,4+0,1 ! 18,1±0,2 !

группы, что было связано с перенесенным геморрагическим шоком III степени. Действительно, сроки заживления ран статистически значимо различались у больных 1-й и 2-й подгрупп третьей группы (табл. 6). По нашему мнению, это было связано с более быстрой стабилизацией параметров системной гемодинамики (табл. 3) у больных 2-й подгруппы по сравнению с пациентами 1-й подгруппы. Проведенная инфузионная терапия позволяла значительно раньше осуществить адекватную, метаболическим запросам тканей доставку кислорода для устранения их кислородной задолженности, за счет нормализации капиллярного кровообращения и улучшения метаболизма. Именно нарушения репаратавных процессов играли значимую роль в возникновении нагноения послеоперационных ран и эмпиемы плевры у больных 1-й подгруппы III группы (табл. 5). Это обусловливало статистически значимое увеличение сроков заживления ран и продолжительности лечения у больных 1-й подгруппы III группы по сравнению с аналогичными показателями больных 2-й подгруппы (табл. 6). Это позволяло говорить о том, что вариант сбалансированной инфузионной терапии являлся более предпочтительным для коррекции системной гемодинамики и доставки кислорода к тканям, чем вариант традиционной инфузионной терапии.

Таким образом, применение алгоритма комплексной хирургической помощи позволяет осуществить эффективное лечение больных с проникающими ранениями груди, осложненными острой кровопотерей и шоком и способствовать улучшению их общего состояния.

Динамика показателей центральной гемодинамики, гемостаза и электролитного состава у больных с геморрагическим шоком I степени

Тяжесть общего состояния пациентов при поступлении была обусловлена геморрагическим шоком I степени, о чем свидетельствовали данные системной гемодинамики (рис. 2, 3,4). Тахикардия служила компенсаторным механизмом, так как УОС у пациентов 1-й подгруппы снижался в 1,7 раза, а во второй - в 1,6. Снижение УОС обусловлено гиповолемией. О нарушениях капиллярного

Рис. 2. Динамика ЧСС больных I группы Рис. 3. Динамика УОС больных I группы

Рис. 4. Динамика ОЦК больных I группы Рис. 5. Динамика лактата больных I группы

кровообращения у больных свидетельствовал показатель лактата (рис. 5). Выраженных нарушений гемостаза у больных I группы не отмечалось (рис. 69). Используемые варианты инфузионной терапии у больных I группы способствовали увеличению УОС за счет коррекции гиповолемии (рис. 3), что, в свою очередь, обусловливало нормализацию тканевой перфузии (рис. 5). Используемые варианты инфузионной терапии не влияли на гемостаз (рис. 6-9). Динамика тяжести общего состояния больных не имела статистически значимых различий в течение периода наблюдения, что позволяло говорить о одинаковой эффективности вариантов инфузионной терапии.

Рис 6. Динамика содержания тромбоцитов Рис 7. Динамика АЧТВ у больных I группы, в периферической крови у больных I группы.

Рис 8. Динамика РФМК у больных I группы. Рис 9. Динамика ТВ у больных I группы.

К

-^___ 1—

П г

™ Посту1.- -Ч.СО. 7*««

Рис. 10. Динамика содержания натрия в Рис. 11. Динамика содержания калия в плазме крови больных I группы. плазме крови больных I группы.

Другая ситуация наблюдалась у больных в отношении используемых в программе инфузионной терапии кристаллоидных растворов. Применение 0,9% раствора натрия хлорида в программе инфузионной терапии больных 1-й подгруппы способствовало в конце вторых суток статистически значимому повышению по сравнению с данными контроля и пациентами 2-й подгруппы содержания хлора (рис. 12) и снижению содержания калия (рис. 11) в сыворотке венозной крови. Использование в программе терапии у больных 2-й подгруппы стерофундина изотонического не оказывало влияния на динамику содержания в сыворотке крови хлора и калия, которые за все время лечения статистически значимо не отличались от аналогичных показателей контроля.

Таким образом, использование в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I степени 6% ГЭК и 4% МЖ способствовало коррекции гиповолемии и не влияло на гемостаз. Применение 0,9% раствора натрия хлорида оказывало влияния на содержание хлора и калия в сыворотке крови. Использование сбалансированного кристаллодного раствора стерофундина изотонического позволяло избежать изменений электролитного состава крови.

SOFA

» L _ ■ |—»—^—

Рис. 12. Динамика содержания хлора в Рис. 13. Динамика тяжести общего состояния плазме крови больных I группы. больных I группы.

Динамика показателей центральной гемодинамики, гемостаза и электролитного состава у больных с геморрагическим шоком II степени Тяжесть общего состояния больных II группы при поступлении был обусловлена геморрагическим шоком II степени, о чем свидетельствовал данные центральной гемодинамики (рис. 18-20).

Использование в программе инфузионной терапии 6% ГЭК способствовал положительной динамике показателей волемического статуса больных 1-подгруппы через 12 часов от начала проводимого лечения, что, в свою очередь обусловливало улучшение параметров гемодинамики. По мере устранени гиповолемии у больных отмечалось увеличение УОС (рис. 19) и нормализаци периферического кровообращения (рис. 21). Однако, на протяжении всег периода наблюдения у больных регистрировалось повышенное значение АЧТ (рис. 15) и ТВ (рис. 17). О нарушениях в системе гемостаза свидетельствовало содержание РФМК в сыворотке крови (рис. 16). Применение в программ инфузионной терапии больных 2-й подгруппы 4% МЖ способствовал улучшению показателей гемодинамики и волемического статуса через 12 часо (рис. 18, 19, 20). На протяжении всего периода наблюдения у больны регистрировалась положительная динамика системной гемодинамики (18-20) что обусловливало адекватную капиллярную перфузию (рис. 21). Также течение всего периода наблюдения у больных регистрировалось положительна динамика АЧТВ (рис. 15), РФМК (рис. 15) и ТВ (рис. 17). Использование 0,9<7 раствора натрия хлорида в программе инфузионной терапии больных 1-" подгруппы способствовало влиянию на содержание хлора (рис. 22) и кали (рис. 23). Применение у больных 2-й подгруппы сбалансированног кристаллоидного раствора не изменяло электролитный состав плазмы кров больных (рис. 22-24).

Тромбоциты

—IO

-í-

и —— 7.—.

Рис. 14. Динамика содержания тромбоцитов в периферической крови больных П группы.

Рис. 15. Динамика АЧТВ больных II группы

Рис. 18. Динамика ЧСС больных II группы Рис. 19. Динамика УОС больных П группы.

Таким образом, применение у больных с геморрагическим шоком II степени 6% ГЭК и 4% МЖ позволяло соблюдать оптимальное соотношение кристаллоиды/коллоиды в программе инфузионной терапии тем самым, способствуя коррекции гиповолемии и улучшению показателей отражающих работу сердца. Однако, использование в максимально допустимой суточной дозе 6% ГЭК оказывало воздействие на гемостаз. Применение в программе инфузионной терапии 0,9% раствора натрия хлорида, в отличие от стерофундина изотонического, оказывало влияние на электролитный состав сыворотки крови больных.

№

~ - " 1—

Рис. 21. Динамика лактата больных II группы.

/"п> 1

Рис. 22. Динамика содержания натрия в плазме крови больных II группы.

Рис. 23. Динамика содержания калия в плазме крови больных II группы.

^ ^ 1 —

|—1 подгруппе | | —2 гкщгрутиГ

нтрсъ Посту гш

5ис. 24. Динамика содержания хлора в плазме крови больных П группы.

Рис. 25. Динамика тяжести общего состояния больных П группы.

Динамика показателей центральной гемодинамики, гемостаза и электролитного состава у больных с геморрагическим шоком III степени Тяжесть общего состояния при поступлении была обусловлена геморрагическим шоком III степени, о чем свидетельствовали данные волемического статуса, системной гемодинамики (рис. 26-28) и гемостаза (рис. 30-33). Именно гиповолемия (рис. 28) обусловливала снижение УОС (рис. 27) у больных 1-й и 2-й подгрупп. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания (как потерянных, так и потребленных), гиповолемия и метаболический ацидоз, обусловливали при поступлении у больных I группы развитие выраженных нарушений гемостаза (рис. 30-33). Проводимая инфузионная терапии у больных 1-й подгруппы обусловливала увеличение УОС

Рис. 26. Динамика ЧСС больных III группы Рис. 27. Динамика УОС больных III группы.

Лактат

/ *..........4

/

_,

4 I "

контроль Лоступл»гие 24 часа 48 часов ?2ч»С>

Рис. 28. Динамика ОЦК больных III группы Рис. 29. Динамика лактата больных III

группы

(рис. 27) к концу третьих суток, что позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку. К сожалению, динамика показателей отражающих работу сердца была недостаточна для обеспечения адекватного периферического кровообращения, о чем свидетельствовали данные лактата (рис. 29). Кроме того, использование в программе инфузионной терапии 6% ГЭК в максимальной

суточной дозе оказывало отрицательное воздействие на параметры гемостаза (рис. 30-33).

Рис. 30. Динамика содержания тромбоцитов Рис. 31. Динамика АЧТВ больных III группы в периферической крови больных ГГТ группы

Применение в программе инфузионной терапии у больных 2-й подгруппы 4% МЖ обеспечивало положительную динамику волемического и гемодинамического (рис. 26-28) статуса к концу вторых суток и способствовало

Рис. 32. Динамика РФМК больных III группы Рис. 33. Динамика ТВ больных III группы

3.5 К

-J—

3- Lj

Рис. 34. Динамика содержания натрия в Рис. 35. Динамика содержания калия в плазме крови больных III группы. плазме крови больных III группы._

Рис. 36. Динамика содержания хлора в Рис. 37. Динамика тяжести общего состояния

плазме крови больных III группы. больных ГП группы.

прекращению инотропной и сосудистой поддержки. Это обусловливало улучшение тканевой перфузии и регресс метаболических нарушений (рис. 29).

Кроме того, использование 4% МЖ не оказывало влияния на параметрь гемостаза (рис. 30-33). При применении 0,9% раствора натрия хлорида программе инфузионной терапии у больных 1-й подгруппы, начиная со вторы суток регистрировалось статистически значимое повышение содержания натри и хлора в сыворотке крови по сравнению с данными контроля и пациентами 2-подгруппы (рис. 34, 36). Это было связано как с применениек несбалансированного солевого раствора, содержащим в своем составе высоки концентрации натрия и хлора, так и с повышенным объемом кристаллоидны растворов в программе инфузионной терапии.

Таким образом, использование 6% ГЭК в программе инфузионно' терапии у больных с геморрагическим шоком Ш степени не только н способствовало коррекции гиповолемии и увеличению производительност сердца, но и оказывало воздействие на гемостаз. Использование в программ инфузионной терапии 4% МЖ способствовало улучшению системно1 гемодинамики и не оказывало влияния на гемостаз, что, в свою очередь позволяло уменьшить выраженность проявления органных дисфункций Применение в программе инфузионной терапии 0,9% раствора натрия хлорида, отличие от использования в ней стерофундина изотонического, оказывал влияние на содержание натрия, хлора и калия в сыворотке крови больных.

ВЫВОДЫ

1. Основными патогенетическими факторами у больных с ранениям груди, осложненными геморрагическим шоком являются изолированные ил сочетанные нарушения функций сердечно-сосудистой (гиповолемия) дыхательной (развитие острой дыхательной недостаточности) систем сочетании с коагулопатией расходования и потребления, которые и определяю особенности клинического течения.

2. Основными организационно-тактическими приоритетами оказани неотложной хирургической помощи больным с проникающими ранениям груди, осложненными геморрагическим шоком, являются: 1) время от момент начала оказания неотложной помощи (противошоковые мероприятия) н догоспитальном этапе до поступления в стационар (не более 52,1+3,4 минут); 2 время от момента поступления в стационар и до начала оперативного лечени (не более 22,2+1,4 минут при шоке I степени, не более 18,9+1,3 минут при шок II степени и не более 7,6+1,1 минут при шоке 1П степени), 3) время от начал-оперативного лечения до остановки кровотечения (не более 24,7+2,4 минут); 4 длительность оперативного лечения (не более 112,1+4,6 минут); 5) выбо метода оперативного лечения (при шоке I степени - торакоскопия, а при шок II и III степени - торакотомия).

3. Применение у больных с проникающими ранениями груди осложненными геморрагическим шоком II степени, традиционного вариант инфузионной терапии способствовало устранению гиповолемии нормализации системной гемодинамики, но оказывало влияние на гемост (увеличение АЧТВ до 41,5 сек; ТВ до 18,9 сек; РФМК до 7,3 мкг/мл)

Использование данного варианта инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком III степени оказывало воздействие на гемостаз (увеличение АЧТВ до 58 сек; ТВ до 21,7 сек, РФМК до 9,2 мкг/мл) и электролитный (увеличение содержания хлора до 111 ммоль/л и уменьшение содержания калия до 3,3 ммоль/л) состав и являлось малоэффективным в отношении коррекции системной гемодинамики (использование инотропной поддержки более 72 часов).

4. Использование сбалансированного варианта инфузионной терапии позволяло эффективно корригировать гемодинамический и волемический статус больных с геморрагическим шоком I, II и III степени и не влиять на гемостаз и электролитный состав плазмы крови.

5. Оптимальным вариантом инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком являлась сбалансированная инфузионная терапия. Эффективность и безопасность сбалансированной инфузионной терапии в отношении системной гемодинамики и гемостаза подтверждалась высокой чувствительностью (УОС от 98,1 до 99,4%; МОК от 95,5 до 99,2%; ОЦК от 98,6 до 98,7%) и специфичностью (УОС от 98,1% до 99,2%; МОК от 98,2 до 99,5%; ОЦК от 98,4 до 98,8%) показателей, отражающих работу сердца, а также статистически значимыми корреляционными связями между параметрами центральной гемодинамики и гемостаза (УОС/РФМК от р=-0,76 до г=-0,92).

6. Усовершенствование хирургической тактики и программы инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком позволяет снизить выраженность СПОН у больных с геморрагическим шоком П степени на 45,2%, а у пациентов с геморрагическим шоком П1 степени на 39%, что, в свою очередь обусловливает снижение летальности (у больных с геморрагическим шоком III степени на 20%) и уменьшения реанимационного койко-дня (у больных с геморрагическим шоком II степени на 1 койко-день, а пациентов с геморрагическим шоком III степени на 3,9 койко-дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Помощь больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком необходимо начинать оказывать на догоспитальном этапе по алгоритму комплексной хирургической помощи:

- катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии;

- использование дофамина (до 5 мкг/кг/мин) для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки у больных с шоком Ш степени;

- купирование болевого синдрома с помощью ненаркотических и наркотических аналгетиков;

- ингаляция увлажненного кислорода у пострадавших с шоком I и II степени (при прогрессировании симптомов ОДН - интубация трахеи и проведение ИВЛ), а у больных с шоком III степени - интубация трахеи и проведение ИВЛ;

- наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

- транспортировка больных в горизонтальном положении;

- телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи о тяжести общего состояния пострадавшего;

- скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

2. На госпитальном этапе данным больным необходимо проведение экстренного оперативного (при шоке I степени - торакоскопия, а при шоке II и III степени - торакотомия) лечения на фоне противошоковой терапии, начатой на догоспитальном этапе, в сочетании с диагностическими исследованиями.

3. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I степени должно составлять - 3:1, с геморрагическим шоком II степени - 1:2, а с геморрагическим шоком III степени - 1:3.__

Шок I степени Шок II степени Шок III степени

1000 мл коллоидного раствора (4% МЖ, 6%ГЭК 200/0,5) 2500 мл коллоидного раствора (4% МЖ) 3500 мл и более коллоидного раствора (4% МЖ)

+3000 мл кристаллоидного сбалансированного раствора +1200 мл кристаллоидного сбалансированного раствора +1200 мл кристаллоидного сбалансированного раствора

+свежезамороженная плазма +эритроцитная масса -3:1 +свежезамороженная плазма + эритроцитная масса -3:1

4. Тяжесть геморрагического шока у больных с проникающими ранениями груди на догоспитальном этапе необходимо оценивать по уровню сознания (шкала ком Глазго), ЦВД и индексу Алговера. На госпитальном этапе по уровню систолического, диастолического и среднего артериального давления, индексу Алговера, параметрам центральной гемодинамики (ЧСС, УОС, МОК, ОПСС, ОЦК), содержанию лактата в сыворотке венозной крови и показателям плазменного (АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген) гемостаза.

5. Выраженность органных дисфункций, тяжесть общего состояния больных, прогноз болезни и эффект от проводимой терапии необходимо оценивать ежедневно в течение 3 суток с помощью шкалы SOFA.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горин П.В. Оценка безопасности применения коллоидных растворов с позиций риска развития аллергических реакций. / М.М. Стуканов, В.Н. Лукач, А.О. Гирш, Т.Н. Юдакова // Интенсивная терапия. - 2010. - №2. - С. 84-86

2. Лукач В.Н. Динамика параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии / М.М. Стуканов, А.О. Гирш, Т.Н. Юдакова и соавт. // Материалы тезисов докладов XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Москва. -2010. - С. 269-270.

3. Лукач В.Н. Оптимизация инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком / В.Н. Лукач, Т.Н. Юдакова, М.М. Стуканов и соавт. // Омский научный вестник. - 2010. -№ 1 - С. 73-77.

4. Стуканов М.М. Сравнительная оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком / В.Н. Лукач, А.О. Гирш, Т.Н. Юдакова и соавт. // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 2. - С. 50-53.

5. Мамонтов В.В. Алгоритм помощи больным с проникающими ранениями груди осложненных травматическим шоком / К.К. Козлов, Т.Н. Юдакова, М.М. Стуканов, А.О. Гирш и соав. // Скорая медицинская помощь. -2011.-№2.-С. 14-18.

6. Стуканов М.М. Динамика параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии / М.М. Стуканов, А.О. Гирш, Т.Н. Юдакова и соавт. // Вестник Уральской медицинской Академической науки. - 2010. - №3. - С. 106-109.

7. Стуканов М.М. Клинические перспективы использования сбалансированных кристаллоидных растворов в программе инфузионной терапии на догоспитальном этапе. / А.О. Гирш, В.В. Мамонтов, Т.Н. Юдакова, и соавт. // Скорая медицинская помощь. - 2010. - №4. - С. 45-50.

8. Стуканов М.М. Оценка параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии. / А.О. Гирш, В.В. Мамонтов, Т.Н. Юдакова, и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова 2011.-№2.-С.40-42.

9. Лукач В.Н. Протокол инфузионной терапии при гиповолемии: Метод, реком. / А.О. Гирш, Т.Н. Юдакова, М.М. Стуканов. - Омск, 2009. - 14 с.

10. Мамонтов В.В. Алгоритм оказания комплексной помощи больным с проникающими ранениями груди, осложнёнными острой кровопотерей и шоком: Метод, реком. / К.К. Козлов, Т.Н. Юдакова, М.М. Стуканов, А.О. Гирш и соав. - Омск, 2011. . - 6 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГЭК - гидроксиэтикрахмал

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МЖ - модифицированный желатин

ОЦК, л - объем циркулирующей крови

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СПОН - синром полиорганной недостаточности

ТВ - тромбиновое время

УОС, мл - ударный объем сердца

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС, мин-1 - частота сердечных сокращений

На правах рукописи

Юдакова Татьяна Николаевна

Совершенствование хирургической помощи и программы инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком

14.01.17 - хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2011

Подписано в печать 27.05.11 Формат 14.8 X 21,высококачественлая офисная бумага, 11-1.-1,0 Способ печати - оперативный, тираж 50 Издательство: Копировальный центр МП Грннин И.В. ИНН 550400430589, ОГРНИП 3304550435200172 г.Омск, 644024, пр. К.Маркса, 4, оф. 160

Проникающие ранения груди относятся к числу крайне тяжелых травм, а лечение пострадавших с этим видом травмы является; одной из проблем современной хирургии [7, 23]. Актуальность проблемы обусловлена ежегодно возрастающим количеством пострадавших, трудностью диагностики, отсутствием общепринятых алгоритмов лечения,, большим количеством, осложнений и- . высокой летальностью; ,'в раннем послеоперационном периоде [35, 50, 100, 106].

Исходя из современных хирургических позиций,, пациенты с ранениями груди 'подлежат экстренному оперативному лечению [1, 56]. Поэтому актуальным для данных больных является применение: алгоритма хирургической'помощи как на1 догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения [13, 23, 24, 41, 42, 50, 56, 83]. Травма груди является повреждением особого! рода, потому что при ней поражены органы, непосредственно обеспечивающие дыхание и . кровообращение [14, 30, 76]. Нарушение функций данных органов вызывает тяжелые патофизиологические сдвиги, ведущие, к развитию: критического состояния, а при; несвоевременном и не адекватном лечении — к смерти больного [95]. . ' .

К сожалению, летальность пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными; геморрагическим, шоком, составляет 38% и не; имеет существенной! тенденции к снижению в последние годы [7]. В значительной степени это связано с низкой эффективностью проводимой инфузионной терапии [24, 40, 76, 94, 104, 107]; Только своевременная и адекватная коррекция гиповолемии с помощью современных коллоидных и кристаллоиды ых растворов, обладающих большой терапевтической широтой действия и минимальным негативным воздействием на гомеостаз, позволяет уменьшить возникновение и тяжесть органной недостаточности, снизить летальность больных находящихся в критических состояниях [39, 45, 53, 58, 60]; На сегодняшний; день у больных с острой кровопотерей, осложненной геморрагическим: шоком, продолжают наблюдаться: проблемы^ связанные с проведением инфузионно-трансфузионной терапии [67-70, 80, 116, 119, 121].

В отечественной и зарубежной литературе содержится незначительная и часто противоречивая информация о проведении инфузионной терапии больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим^ шоком на всех этапах лечения: Все вышесказанное послужило основанием для проведения, исследования с целью оптимизации инфузионной терапии, используемой! в алгоритме неотложной', хирургической? помощи; больным с проникающими? ранениями: груди, осложненными! геморрагическим« шоком, на догоспитальном и госпитальных, этапах лечения для снижения летальности и онасных для жизни осложнений.

Цель, работы: улучшение результатов- лечения? пострадавших: с проникающими ранениями: груди, осложненными; геморрагическим :, шоком, путем совершенствования хирургической^ помощи? и программы инфузионной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить основные патогенетические' факторы и организационно-тактические. приоритеты, неотложной* хирургической: помощи у больных; с: проникающими.ранениями груди, осложненными геморрагическим.шоком.

2'.^ Изучить особенности- системной? гемодинамики; гемостаза* и электролитного состава: плазмы: крови у больных с проникающими; ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, различной степени; тяжести в зависимости от используемых вариантов- инфузионной терапии:

3. Оцеиить информативность( и взаимосвязь, параметров системной гемодинамики и гемостаза для патогенетически обоснованного- выбора варианта инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком I, П и III степени.

4. Для совершенствования ■ хирургической помощи больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комплексной хирургической помощи.

Научная новизна

1. Выявлено наличие корреляционных связей между показателями центральной гемодинамики, гемостаза, кислотно-щелочного и электролитного балансов, уровнем лактата и данными шкалы SOFA у больных с проникающими , ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, при проведении различных вариантов инфузионной терапии.

2. Доказано, что использование сбалансированного варианта инфузионной терапии у пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком I, IL и, III степени, позволяет эффективно корригировать системную гемодинамику и-электролитный состав.

Практическая, значимость. Полученные результаты указывают на то, что применение на догоспитальном и' госпитальном этапах лечения' сбалансированной инфузионной терапии в-рамках алгоритма1 комплексной] хирургической помощи- пострадавшим- с проникающими ранениями, груди, осложненными геморрагическим^ шоком, позволяет снизить процент летальности, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и профильном хирургическом отделении. Оптимизированный алгоритм комплексной хирургической' помощи внедрен в практику работы^ лечебно-профилактических учреждений г. Омска и Омской области.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии И' реанимации Омской области и г. Омска. Кроме того, результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ОмГМА.

По теме диссертации изданы методические рекомендации для практического здравоохранения.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и пленуме правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Омск, 2009), на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Иркутск, 2009), на обществе анестезиологов-реаниматологов Омской области и г. Омска (Омск, 2009), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», посвященной 20-летию МУЗ ГКБСМП-1 (Омск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них шесть в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК. Положения, выносимые на защиту:

1. Для совершенствования хирургической тактики больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком целесообразным, является применение алгоритма комплексной хирургической помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

2. Применение целенаправленного варианта инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, эффективно корригирует волемические и гемодинамические нарушения.

выводы

1. Основными патогенетическими факторами у больных с ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, являются изолированные или сочетанные нарушения функций сердечно-сосудистой (гиповолемия) и дыхательной (развитие острой дыхательной недостаточности) систем в сочетании с коагулопатией расходования и потребления,/которые и определяют особенности клинического течения. .

2. Основными организационно-тактическими приоритетами; оказания неотложной хирургической; помощи, больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, являются: 1) время от момента начала- оказания неотложной помощи (противошоковые мероприятия) на догоспитальном этапе до поступления в стационар (не более 52,1±3,4 минуты); 2) время от момента поступления? в стационар и до начала оперативного лечения (не более 22,2±1,4 минуты при шоке I степени, не более 18,9±1,3 минуты притоке II степени и не более 7,6±1,1 минут при шоке III степени), 3) время от начала оперативного лечения до остановки; кровотечения! (не более 24,7±2,4 минуты); 4) длительность оперативного лечения (не более 112,1 ±4,6 минуты); 5) выбор метода оперативного лечения (при шоке I степени — торакоскопия, а при шоке II и III степени - торакотомия).

3. Применение у больных с проникающими, ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком II степени, традиционного, варианта инфузионной терапии способствовало устранению гиповолемии и нормализации системной гемодинамики, но оказывало влияние на гемостаз (увеличение АЧТВ до 41,5 сек.; ТВ до 18,9 сек.; РФМК до 7,3 мкг/мл). Использование данного варианта инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком III степени оказывало воздействие на гемостаз (увеличение АЧТВ до 58 сек.; ТВ до 21,7 сек., РФМК до 9,2 мкг/мл) и электролитный (увеличение содержания хлора до 111 ммоль/л и уменьшение содержания калия до 3,3 ммоль/л) состав й являлось малоэффективным в отношении коррекции системной: гемодинамики (использование инотропной поддержки более 72 часов).

4. Использование сбалансированного варианта инфузионной терапии позволяло эффективно корригировать, гемодинамический и волемический статус больных с геморрагическим, шоком I, II и III степени и не влиять на гемостаз и электролитный состав плазмы крови.

5. Оптимальным вариантом/ инфузионной терапии у больных, с геморрагическим шоком ; являлась/ сбалансированная инфузионная терапия. Эффективность и безопасность » сбалансированной; инфузионной- терапии! в-отношении системною гемодинамики и гемостаза- подтверждалась высокой? чувствительностью (УОО от 98, Г до 99,4%; МОК: от 95,5 до 99,2%; ОЦК от 98,6 до 98,7%) и специфичностью (УОС от 98,1%.до 99,2%; МОК от 98,2 до 99,5%; ОЦК от 98,4 до 98,8%) показателей; отражающих работу сердца; а также статистически' значимыми;", корреляционными: связями: между: параметрами центральной гемодинамики.и гемостаза (УОС/ВФМК от г = -0;76< до г = -0,92).

6. Усовершенствование' хирургической тактики и программы инфузионной? терапии у больных« с проникающими; ранениями? груди,. осложненными, геморрагическим шоком, позволяет снизить, выраженность«. СИОН у больных с геморрагическим шоком II степени на 45,2%, а у пациентов с геморрагическим шоком 1П степени на 39%, что, в свою очередь обусловливает снижение летальности (у больных с геморрагическим шоком III степени на 20%) и уменьшение реанимационного койко-дня (у больных с геморрагическим шоком II степени на . 1 койко-день, а пациентов с геморрагическим шоком ПГстепени на 3,9 койко-дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Помощь больным с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, необходимо начинать оказывать на догоспитальном этапе по алгоритму комплексной хирургической помощи:

- катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии;

- использование дофамина (до 5 мкг/кг/мин.) для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки у больных с шоком III степени;

- купирование болевого синдрома с помощью ненаркотических и наркотических аналгетиков;

- ингаляция увлажненного: кислорода у пострадавших с шоком I и II степени-(при прогрессировании- симптомов ОДН - интубация^ трахеи и проведение ИВЛ), а у больных с шоком III степени - интубация трахеи и проведение ИВЛ;

- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

- транспортировка больных в горизонтальном положении;

- телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи о тяжести общего состояния пострадавшего;

- скорейшая транспортировка пострадавшего в. специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

2. На госпитальном этапе данным больным необходимо проведение экстренного оперативного (при шоке I степени - торакоскопия, а при шоке II и III степени - торакотомия) лечения на фоне противошоковой терапии, начатой на догоспитальном этапе, в сочетании с диагностическими исследованиями.

3. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I степени должно составлять — 3:1, с геморрагическим шоком II степени - 1:2, а с геморрагическим шоком III степени - 1:3;

Шок I степени Шок II степени Шок III степени

1000 мл коллоидного раствора (4% МЖ, 6%ГЭК 200/0,5) 2500 мл коллоидного раствора (4% МЖ) 3500 мл и более коллоидного раствора (4% МЖ)

3000 мл кристаллоидного сбалансированного раствора +1200 мл кристаллоидного сбалансированного раствора +1200 мл кристаллоидного сбалансированного раствора свежезамороженная плазма +эритроцитная масса - 3:1 +свежезамороженная плазма + эритроцитная масса -3:1

4. Тяжесть геморрагического шока у больных с проникающими ранениями груди на догоспитальном этапе необходимо оценивать по уровню сознания (шкала ком Глазго), ЦВД и индексу Алговера. На госпитальном этапе по уровню систолического, диастолического и среднего артериального давления, индексу Алговера, параметрам центральной гемодинамики (ЧСС, УОС, МОК, ОПСС, ОЦК), содержанию лактата в сыворотке венозной крови и показателям плазменного (АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген) гемостаза.

5. Выраженность органных дисфункций, тяжесть общего состояния больных, прогноз болезни и эффект от проводимой терапии необходимо оценивать ежедневно в течение 3 суток с помощью шкалы SOFA.