Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая помощь населению с огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта

004613705 На правах рукописи

Керимов Адлан Замбекович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ И ЖИВОТА В ГРАЖДАНСКОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИВ УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО КОНФЛИКТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Саратов-2010

004613705

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чеченский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Громов Михаил Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Чанышев Фидель Зиязтдинович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей» МО РФ .

Защита состоится «29» ноября 2010 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (410012, г, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_» _2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения, и нет никакой надежды на их снижение (Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Ревской А.К. и соавт., 2000; Абакумов М.М. и соавт., 2001; Бобенко О.В. и соавт., 2001).

При изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2% (Бисенков JI.H., 1992; Брюсов и соавт., 1993;) при изолированных ранениях живота - от 8 до 36% (Косачев И.Д. и соавт., 1994; Hishberg A., Wall M.J., 1995), при торакоабдоминальных ранениях - от 39, 7 до 80% (Шапошников Ю.Г., 1984: Долинин В.А., 1991).

В ряду самых разнообразных повреждений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест как по частоте, так и по тяжести. Однако несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной (Косачев И.Д. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1987; Бисенков Л.Н., 1993; Нечаев Э.А. и соавт., 1994; Bellamy F.et. al., 1991; Coupland R.M., 1993).

Вызываемые современным боевым оружием все .более тяжелые множественные и сочетанные повреждения требуют новых организационных решений, высокой медицинской квалификации персонала и значительных усилий, направленных на сохранение жизни, трудоспособности или боеспособности максимальному числу раненых.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство публикаций по этой проблеме принадлежат военным хирургам. Известно, что система этапного лечения в военно-полевой хирургии предусматривает расчленение единого лечебного процесса на отдельные этапы, а объем лечебных мероприятий в решающей степени зависит от боевой и медицинской обстановки (Брюсов П.Г., 1995). В то же время при огнестрельных ранениях в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в хирургические стационары для оказания им специализированной хирургической помощи. Поэтому данные многих авторов, касающиеся результатов лечения огнестрельных ранений, несопоставимы не только из-за разных условий оказания медицинской помощи, но и ввиду принципиальных различий самих систем.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России это -медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения "Всероссийский центр медицины катастроф

"Защита" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Гуманенко Е.К., 2005; Бисепков Л.Н., 2001; Ревской А.К. с соавт., 2000; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Долинин В.А. с соавт., 2005; Умханов Х.А., 2004). Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях рядовыми врачами, оказавшимися в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях различной локализации в условиях плохо развитой медицинской инфраструктуры с ограниченными техническими возможностями. Это обстоятельство побудило нас поиску наиболее рациональных путей оказания хирургической помощи пострадавшим в локальных конфликтах силами гражданских лечебных учреждений. Как изолированные, так и сочетанные проникающие ранения груди и живота относят к категории наиболее тяжелых ранений, сопровождающихся высокой летальностью.

Таким образом, дальнейшее изучение данных вопросов является актуальным.

Цель исследования: Улучшить результаты оказания хирургической помощи гражданскому населению с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру изолированных и сочетанных повреждений груди и живота населения в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта

2. Оценить особенности оказания хирургической помощи населению с тяжелой огнестрельной травмой в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта

3. Изучить особенности временных параметров оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

4. Разработать алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

5. Проанализировать результаты оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

6. Изучить показания к интраоперационной гемотрансфузионной терапии при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота в условия крайней ограниченности медицинских ресурсов.

Научная новизна

1. Впервые детально изучены особенности структуры огнестрельных проникающих изолированных и сочетанных ранений груди и живота у гражданского населения в экстремальных условиях локального конфликта.

2. Впервые изучены временные параметры оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетакными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

3. Разработаны алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

4. Изучены показания к интраоперационной гемотрансфузионной терапии при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота в условия крайней ограниченности медицинских ресурсов.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартное и полноценное обследование гражданского населения с огнестрельными проникающими изолированными и сочетанными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях регионального конфликта резко ограничено или просто невозможно.

2. Разработанные алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической гражданскому населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта при отсутствии должной инфраструктуры позволяют оказывать эффективную помощь и получать устойчивые положительные результаты.

Практическая значимость работы

1. Изучены особенности структуры огнестрельных проникающих изолированных и сочетанных ранений груди и живота у населения в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях локального конфликта.

2. Исследованы условия и временные параметры оказания помощи населению в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях локального конфликта.

3. Разработаны алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической помощи населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

4. Полученные данные важны как для практических врачей, оказывающих неотложную хирургическую помощь пострадавшим в районных

хирургических стационарах с ограниченными техническими возможностями, так и для организаторов здравоохранения.

Апробация работы и внедрение в практику

Материалы исследования доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004); конференции с международным участием «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006); Республиканском обществе хирургов (Грозный, 2005,2009); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов (Грозный, 2007); 1435-м заседании научного хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2010).

Материалы исследования внедрены в лечебный процесс Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи, г. Грозный; госпиталя ветеранов войн, г. Грозный; Городской клинической больницы № 4, г. Грозный; в учебный процесс медицинского факультета Чеченского государственного университета, г. Грозный.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы, содержит 34 таблицы и 26 рисунков. Список литературы содержит 224работы, из них 153 отечественных и 71 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пострадавших

Настоящее исследование основано на анализе историй болезни 201 пострадавшего, находившихся на лечении в 9-й городской больницы, г. Грозный (Чеченская Республика) в период с 2000 по 2003 гг. Всего за исследуемый период поступили около 600 раненых. В связи с особенностями обстановки многие раненые после оказания помощи возвращались домой, в некоторых случаях медицинская документация изымалась. Такие случаи в исследование не включали.

Следует отметить особенности обстановки, в которой оказывали помощь пострадавшим.

• Ни одному пострадавшему с момента травмы и до поступления в лечебное учреждение не была оказана должная первая медицинская помощь.

• Доставку раненых осуществляли родственники или посторонние, как правило, попутным транспортом.

• Отсутствие нормально функционирующей клинической инфраструктуры

Критериями включения в исследование служили:

• наличие ведущего огнестрельного изолированного проникающего ранения груди или живота;

• наличие ведущего огнестрельного сочетанного проникающего ранения груди, живота или торакоабдоминального ранения;

Критериями исключения выступали:

• наличие сочетанных повреждений головы и шеи;

• наличие взрывных поражений.

В связи с поставленными задачами пострадавшие были распределены на 3 основные группы, состав которых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших по группам _

Основные группы Состав групп Количество

А.ч. %

1А Пострадавшие с проникающими ранениями живота 100 49,8

2Т Пострадавшие с проникающими ранениями груди 64 31,8

ЗТА Пострадавшие с проникающими торакоабдоминальными ранениями 37 18,4

Всего 201 100

Распределение пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице 2. Мужчин в исследуемой группе было 177 (88,1%), женщин - 24 (11,9%).

Таблица 2

Распределение пострадавших по полу и возрасту

До 16 17-30 31-40 41-50 51-60 >61 Всего:

Мужчины 12 87 47 23 6 2 177

Женщины 1 11 7 1 3 1 24

Итого: 13 98 54 24 9 3 201

Средний возраст пострадавших составил 30,2+11,2 года (мужчин -29,9+11,1, женщин - 33,1+14,2. Относительное распределение раненых по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пострадавших по полу и возрасту.

.............„щля;

До 16 17-30 31-40 41-50 51-60 >61 ■ Мужчины о Женщины

Обращает на себя внимание, что наибольшее количество составили мужчины молодого возраста. Из 201 раненого 134 были мужчины от 17 до 40 лет (75,7%). В нашем клиническом материале 12% пострадавших составили женщины, причем основное их количество (80%) также было молодого возраста.

Распределение пострадавших по полу и возрасту в основных группах представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение пострадавших по полу и возрасту в основных группах.

Методы исследования

Использованы стандартные клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Необходимо указать, что доступность исследований была ограничена частым отсутствием расходных материалов, возникающими проблемами с подготовленным персоналом диагностических отделений, а также коммунальными ограничениями.

Тяжесть повреждения определяли в момент поступления по шкале «ВПХ-П» (Гуманенко Е.К., 2004) у раненых выполнялась ретроспективно, на основании истории болезни. Значения тяжести повреждений составили 1 - для легкой, 2 - средней, 3 - тяжелой и 4 - крайне тяжелой травмы. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения.

Оценку тяжести состояния пострадавших в момент поступления по шкале «ВПХ-СП» (Гуманенко Е.К., 2004) у раненых выполнялась ретроспективно, на основании истории болезни. Выделяли четыре степени тяжести состояния. Значения составили: 1 - легкая, 2 - средней, 3 - тяжелой и 4 - крайне тяжелой

100°'о

95% 90°'о 85° о 80°'о

75%

1А 2Т ЗТА

■Мужчины б Женщины

степени. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения.

В течение всего периода лечения пострадавших, особенно в первые 3-4 дня после травмы, по мере технических возможностей выполняли ежедневное рентгенологическое наблюдение за состоянием легких.

Лабораторные исследования включали в себя определение гемоглобина (г/л), гемотокрита (%), количества эритроцитов, группы крови и резус -фактора.

При оказании хирургической помощи раненым использованы принципы военно-полевой хирургии, изложенные в руководящих документах.

Методы статистического анализа

Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы "Statistica 7.0". При определении корреляционной зависимости между двумя переменными значениями признаков использовали коэффициент корреляции (г). Слабая степень взаимосвязи характеризовалась значениями коэффициента корреляции (г) от 0 до ±0,29, средняя - от 0,3 до 0,69 (от -0,3 до -0,69),сильная - от 0,7 до 1,0 (от -0,7 до -1,0). Коэффициент корреляции, равный нулю, говорил о полном отсутствии связи. Значения коэффициента корреляции (г) от 0 до +1 свидетельствовали о прямой связи в изменениях признаков, а отрицательные значения коэффициента — об их разнонаправленных изменениях.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Умение действовать эффективно в самых неблагоприятных условиях боевой и медицинской обстановки, при массовом поступлении раненых и резкой нехватке сил и средств является крайне необходимой чертой гражданских лечебных учреждений на территории локальных конфликтов. Успешное выполнение этих задач немыслимо, если у врачей не будет четких представлений о патогенезе, клинике и лечении современной боевой хирургической травмы, о принципах организации оказания хирургической помощи раненым в экстремальных условиях.

В связи со сложностью обстановки, в которой оказывалась помощь раненым, отсутствия какой бы то ни было преемственности в оказании помощи и обратной связи, достоверных сведений о переведенных пациентах и функциональных результатах лечения, к сожалению, получить не удалось. Не было возможности проследить и судьбу выписанных пострадавших в сроки, явно недостаточные для уверенности в благоприятном исходе и отсутствии ранних осложнений.

Из общего числа пострадавших 154 (76,6%) поступили с пулевыми ранениями и 47 (23,4%) - с осколочными, со слепыми - 127 (63,2%) и сквозными - 74 (36,8%). Распределение пострадавших по виду и характеру ранения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пострадавших по виду ранящего снаряда и характеру

Труп Вид ранящего Характер ранения

па снаряда Слепые Сквозные Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1А Пулевые 48 23,9 26 12,9 74 36,8

Осколочные 124 11,9 2 1 26 12,9

2Т Пулевые 16 8 36 17,9 52 25,9

Осколочные 11 5,5 1 0,5 12 6

ЗАТ Пулевые 19 9,5 9 4,5 28 13,9

Осколочные 9 4,5 0 0 9 4,5

Всего 127 63,2 74 36,8 201 100

Относительное распределение пострадавших по виду ранящего снаряда и характеру ранения представлены на рисунке № 3.

1004 80%

609»

40% 20»4

Рисунок № 3. Распределение пострадавших по виду ранящего снаряда в основных группах.

1А 2Т ЗТА

а Пулевые О Осколочные

Отмечается явное преобладание пулевых ранений над осколочными, что является характерной особенностью ведения боевых действий в условиях города. Различия между группами статистически незначимы (р>0,05).

На рисунке 4 представлена сравнительная характеристика групп по характеру ранения.

100% 80% 60% 40%

20% 0%

В

1А

2 Спелые

2Т ЗТА

О Склочные

Рисунок 4. Распределение пострадавших по

характеру ранения в основных группах.

Обращает на себя внимание заметное преобладание слепых ранений как в целом по исследованию, так и в 1А и ЗТА группах, но сквозных в группе 2Т -при проникающих ранениях груди.

В результате проведенного исследования удалось установить, что структура ранений гражданского населения характеризуется явным преобладанием пулевых ранений. Вместе с отсутствием средств защиты это приводило к тому, что средняя тяжесть повреждений составила 2,96+0,68 балла по шкале ВПХ-П. В 1А группе она составила 2,88+0,69 балла, во 2Т - 2,88+0,62 и ЗТА группе - 3,03+0,64 балла (рисунок 5).

Рисунок 5.

Значения тяжести повреждений в основных группах.

Это означает, что основу материала исследования составили тяжелораненые. Различия между группами статистически незначимы (р>0,1). В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения.

Таблица 4

Распределение пострадавших основных групп по степени тяжести

Степень тяжести повреждения 1А 2Т ЗАТ Всего

Абс. % Абс. Абс. % Абс. %

Средняя 31 15,4 17 8,5 7 3,5 55 27,4

Тяжелая 50 24,9 38 18,9 22 10,9 110 154^

Крайне тяжелая 19 9,5 9 4,5 8 4,0 36 17,9

Всего 100 49,7 64 [31,8 37 ПГ8,4 20) ГТоо

Распределение раненых по относительным значениям тяжести повреждений в основных группах представлено в таблице 4 на рисунке 6. Тяжесть повреждения не зависела от вида ранящего снаряда и характера ранения (11=0,01 и Я=-0,06 при р<0,05).

100% 80%

40% 20% 0%

оЗАТ Рисунок 6.

Распределение раненых по шзт относительным значениям

тяжести повреждений в "1А основных группах

Средняя Тяжелая КраГме Всего стя-желая

Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» (Гуманенко Е.К., 1997) у пациентов производилось ретроспективно, на основании истории болезни (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пострадавших основных групп по степени тяжести _ состояния при поступлении__

Степень тяжести повреждения 1А 2Т ЗАТ Всего

А.ч. % А.ч. % А.ч. % А.ч. %

Средняя 30 14,9 18 8,6 7 3,5 55 27,4

Тяжелая 52 25,9 36 17,9 21 10,9 109 54,2

Крайне тяжелая 18 8,6 10 5,0 9 4,0 37 18,4

Всего 100 49,7 64 31,8 37 18,4 201 100

Средняя тяжесть состояния составила 2,91+0,67 балла. В 1А группе она составила 3,2+0,6 балла, во 2Т - 2,9+0,7 и ЗТА группе - 3,1+0,8 балла (рисунок 7).

Рисунок 7.

Значения тяжести состояния в основных группах

Относительные значения тяжести состояния пострадавших при поступлении представлены на рисунке 8 и значимо не отличаются между группами.

Рисунок 8.

Относительные значения тяжести состояния пострадав-ших при поступлении в основных группах

Является общеизвестным тот факт, что тяжесть состояния определяется в значительной мере тяжестью повреждений, а также сроками поступления пострадавших и качеством оказания первой медицинской помощи. Известно, что время поступления пострадавших в стационар играет решающую роль в своевременной диагностике и лечении тяжело пострадавших. Установлено, что до 1 часа поступает 53,7% раненых, а до 3 ч - 90,3%. Среднее время поступления пострадавших, включенных в исследование, составило 1,7+2,6 ч (для мужчин 1,6+2,4 ч, для женщин - 2,6+3,4 ч). Среднее время поступления для пострадавших 1А группы составило 1,6+2,2 ч, 2Т - 2,1+3,6 ч, и ЗТА группы -1,0+0,5 ч. Различия между группами статистически незначимы (р>0,1).

Далее мы подробно исследовали сроки поступления пострадавших (рисунок 9).

Рисунок 9. Распределение пострадавших по группам и срокам поступления .

При исследовании установлено, что до 1 ч поступило большинство - 108 раненых (53,7%), от 1 ч до 3 ч - еще 79 (39,3%) и после 3 ч поступило лишь 14 (7%) раненых. Распределение поступивших по группам представлено в таблице 6.

Таблица 6

_Распределение пострадавших по срокам поступления____

Срок 1А 2Т ЗТА Всего

поступления Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 1 ч 50 24,9 35 17,4 23 11,4 108 53,7

От 1 до 3 ч 43 21,4 22 10,9 14 7,0 79 39,3

Более 3 ч 7 3,5 7 45 0 0 14 7,0

Всего 100 49,7 64 31,8 37 18,4 201 100,0

Отсутствие поступивших после 3 ч с торакоабдоминальными ранениями и крайне невысокий удельный вес раненых, поступивших в те же сроки, 1А и 2Т групп может говорить лишь о том, что они все погибли при отсутствии адекватной первой помощи. Данное обстоятельство объясняется изучаемой категорией тяжелораненых и особенностями формирования групп.

Установлено, что в состоянии травматического шока поступили 97 (48,3%), то есть практически половина пострадавших. Установлено, что хотя и наблюдается прогрессивное нарастание частоты шока в группах, тем не менее, данные отличия статистически незначимы (р>0,05).

В состоянии шока средней степени тяжести поступили 40 (19,9%), тяжелой - 42 (20,9%) и крайне тяжелой 15 (7,5%) раненых.

Далее изучено распределение пострадавших с различной степенью тяжести шока в процентах к общему количеству раненых (рисунок 10 ).

Распределение раненых, поступивших в состоянии шока, по степени его тяжести относительно каждой группы представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение пострадавших по группам, поступившим в состоянии шока

Степень шока 1А* 2Т* ЗТА* Всего

А.ч. % А.ч. % гА.ч. % А.ч. %

Средняя 16 39,0 13 39,4 11 47,9 40 19,9

Тяжелая 16 39,0 17 51,5 9 39,1 42 20,9

Крайне тяжелая 9 22,0 3 9,1 3 13,0 15 7.5

Всего 41 100,0 33 100,0 23 100,0 97 48,3

Примечание: *-процент случаев шока рассчитан отдельно для каждой группы.

Установлено (см. рисунок № 10), что наиболее часто в изученной ситуации поступают раненые с шоком средней и тяжелой степени. Обращает на себя внимание тот факт, что в состоянии крайне тяжелого шока значительно чаще поступали пострадавшие 1А группы с проникающими ранениями брюшной полости.

Рисунок 10.

Распределение пострадавших (в % к общему количеству раненых) основных групп, поступивших в состоянии шока по степени тяжести

Нами изучена зависимость тяжести состояния раненых и степени шока от сроков поступления. По результатам нашего исследования установлена слабая разнонаправленная корреляционная зависимость между сроками поступления,

тяжестью состояния и степенью шока во всех группах (Л=0 и Я=-0,07 при р<0,05). Естественно, сходные результаты были получены в целом для основных групп: 11=0,2 и 11=0,05 для 1А, Я=-0,18 и К=-0,24 для 2Т и 11=0,22 и 11=0,16 - для ЗТА группы соответственно при заданном уровне значимости р<0,05.

Подробный проведенный анализ не выявил ожидаемой зависимости тяжести состояния и степени шока раненых от сроков поступления. Лишь в ЗТА группе обнаружена слабая связь с тяжестью состояния и 1А1 группе (поступивших до 1 ч с момента ранения) - со степенью шока.

В наших условиях тактику лечения больного приходилось определять при минимальном объеме диагностических манипуляций, технического и медикаментозного оснащения больницы, прекрасно понимая, что эффективность лечения тяжелой травмы во многом зависит от своевременности диагностики и выполненных лечебных мероприятий в первые часы с момента травмы.

Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сокращение сроков дооперационной диагностики, а показания к операции должны устанавливаться на основании комплексной оценки клинических признаков. Ведущая роль принадлежит полноценной оценке тяжести повреждений и тяжести состояния раненых.

Нами установлено, что поступление пострадавших с ведущим повреждением грудной, брюшной или сочетанным ранением при тяжести повреждения и состояния средней и выше требует принятия решения об экстренном оперативном вмешательстве. Техника вмешательства и основные тактические приемы основаны на классических принципах военно-полевой хирургии.

Это предопределяет наиболее диагностически значимые симптомы огнестрельных ранений груди и живота, таких как: проекционные характеристики ранения, присасывание или выделение воздуха через раневой канал, эмфизема, кровохарканье, перитонеальные симптомы, напряжение брюшной стенки; наличие в ране кишечных петель, сальника, желудочного и кишечного содержимого, наличия крови в прямой кишке. Это позволило на стадии клинического обследования достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота. Среди специальных методов, по нашему мнению, наибольшей диагностической информативностью обладают: лапароскопия, и при неоднозначности полученных результатов и при невозможности ее выполнения диагностическая микролапаротомия, диагностическая пункция плевральной полости, обзорная рентгенография, катетеризация мочевого пузыря, пальцевое исследование (прямой кишки), ревизия раны.

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых каждой группы имеет свои особенности, требующие четкого понимания зависимости выбора диагностических и лечебных мероприятий от вида повреждения, обусловленные прежде всего срочностью проведения оперативного вмешательства и состоянием раненого.

Проанализировав данные литературы и наш клинический материал, мы разработали алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при изолированных ранениях груди (рисунок 11). Данный алгоритм может быть использован при сочетанных ранениях груди (исключая торакоабдоминальные ранения) в том случае, если на основании клинических данных мы устанавливаем, что ранение груди является ведущим.

Рисунок 11. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при изолированных ранениях груди.

Мы пришли к заключению, что предлагаемый алгоритм в условиях ограниченных диагностических и лечебных ресурсов позволил достичь благоприятных результатов у 96,4% раненых с изолированными ранениями

груди, а летальности - на уровне 3,6% при средней продолжительности жизни умерших 5,0+10,0 сут.

Для облегчения принятия решения в условиях ограниченных возможностей диагностики нами предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при изолированных ранениях живота (рисунок 12). Данный алгоритм может быть использован также и при сочетанных ранениях при условии, что ранение живота является ведущим.

Рисунок 12. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при изолированных ранениях живота

Важно отметить, что при невозможности однозначно трактовать результаты лапароцентеза, последний может быть дополнен микролапаротомией. Безусловно, при наличии технических возможностей операцией выбора в данном случае должна стать лапароскопия.

Проанализировав данные литературы и наш клинический материал, мы разработали алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при

торакоабдоминальных ранениях (рисунок 13), основанный на клинических признаках.

Основные сложности возникают при определении ведущего повреждения, которое и служит отправной точкой последовательности действий. Данный алгоритм может быть использован при других сочетанных ранениях в том случае, если на основании клинических данных мы устанавливаем, что торакоабдоминальные ранения являются ведущими. В дальнейшем следует определить очередность лечебно-диагностических мероприятий на основании предлагаемого алгоритма.

Мы пришли к заключению, что предлагаемый алгоритм в условиях ограниченных диагностических и лечебных ресурсов позволил удержать летальность при торакоабдоминальных ранениях на уровне 16,2% при средней продолжительности жизни умерших 2,8+4,Зсут.

Торакоабдоминальные ранения

Оценка состояния по шкале ВПХ-СП

Средней тяжсти ~| Тяжелое и крайне тяжелое -»[ Операционная

Рисунок 13.Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при торакоабдоминальных ранениях.

При оказании неотложной помощи в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии активно использовали реинфузию крови и

гемотрансфузию. Интраоперационные реинфузии были выполнены у 65

(32,3%) раненых. Средний объем реинфузированной крови составил

783,8+382,1 мл. Подробные данные по объему реинфузии в группах представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средний объем гемотрансфузии и реинфузии в группах

Средний объем 1А 2Т ЗТА Всего

N М+Бё (мл) N М+5(1 (мл) N М+Бё (мл) N М+Эа (мл)

Реинфузии 13 700,0+402,1 34 807,3+413,1 18 800,0+312,5 65 783,8+382,1

Гемотрансфузии 36 1051,3+594,7 21 757,2+523,1 20 990,0+515,9 77 955,2+563,0

Примечание: различия между группами статистически незначимы (р>0,05)

Объем гемотрансфузии составил в среднем 955,2+563,0 мл. Всего гемотрансфузии выполнены 77 (38,3%) раненым. Столь высокий объем коррелировал с тяжестью повреждения N=77; 11=0,47; р<0,05. Столь же выраженная корреляционная зависимость объема гемотрансфузии (N=77; 11=0,49; р<0,05) обнаружена и со степенью шока. Зависимость объема реинфузированной крови от степени тяжести шока составила 11=0,52 (N=66; р<0,05).

Переливание собственной крови выполняли только по жизненным показаниям при отсутствии донорской. При этом сроки поступления всех раненых не превышали 1 часа с момента травмы. Осложнений, связанных непосредственно с реинфузией крови, не было. Полученные в результате исследования данные позволяют утверждать, что при выполнении реинфузии удается возвратить до 51+13% от установленного объема кровопотери. В условиях крайнего дефицита донорской крови и ее компонентов использование реинфузии следует считать оправданным методом лечения. Раннее применение метода (в течение часа после ранения) позволяет избежать многих осложнений, в том числе и септических, на более поздних этапах лечения.

Результаты исследования указывают на достаточно высокую эффективность используемой хирургической тактики. Так, с улучшением или выздоровлением было выписано 156 (77,6%) раненых, их средний срок лечения составил 13,4+9,9 сут. Переведено в другие лечебные учреждения 22 (11,0%) в среднем на 6,7+7,7 сутки. В 1А группе средний срок перевода составил 3,3+3,4 суток, во 2Т - 7,6+8,7 суток, и ЗТА группе - 12,5+10,0 суток. Это свидетельствует о гораздо более поздней стабилизации пострадавших с торакоабдоминальными ранениями.

Всего погибло 23 раненых (11,4%) со средней продолжительностью жизни 3,4+7,7 суток. Таким образом, общая летальность составила 11,4%. Летальностъ поступивших до 1 ч после ранения составила 6,5% , после 1ч-4,9%. Летальность при проникающих ранениях живота составила 13,0%, груди - 6,3% и при торакоабдоминальных ранениях - 16,2%.

Полученные в результате проведенного анализа результаты можно интерпретировать следующим образом. Если условия оказания медицинской помощи с изолированными или ведущими сочетанными ранениями груди и

живота позволяли справиться с продолжающимся кровотечением, то продолжающееся кровотечение в две полости при торакоабдоминальных ранениях не позволило провести адекватное вмешательство по причине недостаточного уровня реаниматологической поддержки, резких ограничений в штате, обеспечении и возможностей диагностики и контроля. Недостаточное восполнение массивной кровопотери привело к развитию, прогрессированию травматического шока и ранней полиорганной недостаточности, ставших причиной смерти в 50% всех случаев внутрибольничной летальности. Обращает на себя внимание, что основное количество умерших раненых приходится на 1-3-и сутки (82,6%). Это указывает на необходимость совершенствования реаниматологического пособия в комплексе оказания помощи раненым в гражданском лечебном учреждении в условии локального конфликта.

Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на возможность быстрой доставки раненых гражданских лиц в лечебное учреждение в условиях локального конфликта, на первый план выступают вопросы штатной комплектации, организации условий работы персонала лечебных учреждений, наличия оборудования и адекватного обеспечения необходимым имуществом. Тем не менее, своевременная и адекватная хирургическая помощь раненым, позволяет получать результаты, сравнимые по многим параметрам с результатами работы в условиях мирного времени.

Выводы

1. В условиях локального конфликта у населения с изолированными и сочетанными ранениями груди и живота преобладают пулевые ранения (76,6%), полученные в ходе уличных боев и при отсутствии средств защиты. Ранения груди чаще были сквозными, а живота и торакоабдоминальные -слепыми.

2. Основными недостатками в оказании помощи в гражданском лечебном учреждении населению с тяжелой огнестрельной травмой в условиях локального конфликта являются отсутствие системы догоспитальной помощи, должной инфраструктуры госпитального этапа, преемственности в лечении, реабилитации, возможности анализа результатов оказания помощи. Важным фактором является недостаточная подготовка персонала к оказанию помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Установлено, что более 50% случаев летальных исходов пришлись на первый час после поступления в лечебное учреждение.

3. Установлено, что до 1 часа поступает 53,7% раненых, а до 3 ч - 90,3%. Все раненые с торакоабдоминальными ранениями поступили до 3 ч. Общая летальность составила 11,4%. Летальность поступивших до 1 ч после ранения составила 6,5%, после 1 ч - 4,9%.

4. Разработаны алгоритмы выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе

анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

5. Летальность при проникающих ранениях живота составила 13,0%, груди -6,3% и при торакоабдоминальных ранениях - 16,2%. Основными причинами летальности были острая массивная кровопотеря и ранняя полиорганная недостаточность (69,4%). Инфекционные осложнения ранений послужили причиной летального исхода в 30,6% случаев

6. В состоянии шока поступило 97 (48,3%) раненых, из них в состоянии шока средней степени тяжести 40 (19,9%), тяжелой - 42 (20,9%) и крайне тяжелой 15 (7,5%). Средний объем гемотрансфузии составил 955,2+563,0 мл и требовался 38,3% раненых, что указывает на высокую потребность в препаратах для инфузионной терапии и компонентах крови.

Практические рекомендации

1. В условиях локального конфликта существенное внимание действующей администрации должно быть направлено на сохранение и поддержание инфраструктуры оказания медицинской помощи населению, организацию медицинского снабжения и службы переливания крови и ее компонентов.

2. Обучение персонала оказанию хирургической помощи раненым является крайне важным звеном готовности гражданских лечебных учреждений к действиям в условиях локального конфликта.

3. Короткие сроки доставки пострадавших в условиях локального конфликта позволяют оказывать эффективную хирургическую помощь даже в условиях крайней ограниченности ресурсов, а результаты определяются уровнем реаниматологического пособия.

4. При поступлении гражданских лиц с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта необходимо учитывать наибольшую вероятность их пулевого характера.

5. Использование разработанных алгоритмов выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической помощи гражданскому населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта должно осуществляться в комплексе реаниматологического пособия, оценки локализации и тяжести повреждений для определения ведущего ранения, а также тяжести состояния раненого, являющихся отправными точками использования алгоритмов.

6. Применение разработанных алгоритмов выбора лечебно-диагностических мероприятий позволяет существенно сократить этап принятия решения на оперативное вмешательство у раненых в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Керимов, А.З. Наш опыт лечения огнестрельных повреждений в экстремальных условиях/ ХЛ.Умханов, А.З.Керимов // Человек и его здоровье: Материалы IX Российского национального конгресса. - СПб., 2004.-С. 196-197.

2. Керимов, А.З. Анализ результатов лечения раненых с огнестрельными повреждениями в экстремальных условиях / А.З.Керимов, Т.С. Индербиев// Человек и его здоровье: Материалы X Российского национального конгресса.- СПб., 2005. - С. 57.

3. Керимов, А.З. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с торакоабдоминальными ранениями /А.З.Керимов// Материалы науч.-практ. конф. - Владикавказ, 2005. - С. 37-38.

4. Керимов, А.З. Опыт гражданских хирургов в лечении огнестрельных торакоабдоминальных повреждений в экстремальных условиях / Х.А. Умханов, А.З. Керимов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы науч.-практ. конф. -С-Пб., 2006. - С. 260.

5. Керимов, А.З. Лечебная тактика при сочетанных огнестрельных ранениях груди и живота в экстремальных условиях/ А .Я. Дадаев, А.З. Керимов Материалы Всероссийской науч-практ. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов. - Грозный, 2007. - С. 562 - 568.

6. Керимов, А.З. Тактика ведения пострадавших с огнестрельными ранениями груди в экстремальных условиях / А.Я. Дадаев, А.З. Керимов // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов. - Грозный, 2007. - С. 568 - 572.

7. Керимов А.З. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта / А.З. Керимов, М.С. Громов // Саратовский научно-медицинский журнал. -2010. - Т. 6. - № 2- С. 456-548.

Подписано в печать 19.10.2010 г. Формат 60x90 1/16 Бумага офисная. Печать-ризография. Тираж 100 экз.

Издательство Чеченского государственного университета Адрес: 364037 ЧР, г. Грозный, Ул. Киевская, 33.

Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения, и нет никакой надежды на их снижение (ЗуевВ.К. и соавт., 1996; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Ревской А.К. и соавт., 2000; Абакумов М.М. и соавт., 2001; Бобенко О.В. и соавт., 2001).

При изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2% (Бисенков JI.H., 1992; Брюсов и соавт., 1993;) при изолированных ранениях живота - от 8 до 36% (Косачев И.Д. и соавт., 1994; Hishberg А., Wall M.J., 1995), при торакоабдоминальных ранениях - от 39, 7 до 80% (Долинин В.А., 1991; Шапошников Ю-F., 1984).

В ряду самых разнообразных повреждений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести. Однако, не смотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно- в условиях локальных войн* и вооруженных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной (Косачев И.Д. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1987; Бисенков Л.Н., 1993; Нечаев Э:А. и соавт., 1994; Bellamy F.et. al., 1991; Coupland R.M., 1993).

Вызываемые современным боевым оружием все более тяжелые множественные и сочетанные повреждения требуют новых организационных решений, высокой медицинской квалификации персонала и значительных усилий, направленных на сохранение жизни, трудоспособности или боеспособности максимальному числу раненых.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство публикаций по этой проблеме принадлежат военным хирургам. Известно, что система этапного лечения в военно-полевой хирургии предусматривает расчленение единого лечебного процесса на отдельные мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время. Более того, объем лечебных мероприятий в этой системе в решающей степени зависит от боевой и медицинской обстановки (Брюсов П.Г., 1995). В тоже время при огнестрельных ранениях в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в хирургические стационары для оказания им специализированной хирургической помощи единовременно с постоянным наблюдением в послеоперационном периоде. Поэтому данные многих авторов, касающиеся результатов лечения огнестрельных ранений, несопоставимы не только из-за разных условий оказания медицинской помощи, но и ввиду принципиальных различий самих систем.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для» выполнения данной задачи. В России это - медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования^ Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Гуманенко Е.К., 2005; Бисенков Л.Н., 2001; Ревской А.К. с соавт., 2000; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Долинин В.А. с соавт., 2005). Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях, рядовыми врачами, оказавшимися в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях различной локализации в условиях плохо* развитой медицинской инфраструктуры с ограниченными техническими возможностями. Это обстоятельство побудило нас поиску наиболее рациональных путей оказания хирургической помощи пострадавшим в локальных конфликтах силами гражданских лечебных учреждений. Как изолированные, так и сочетанные проникающие ранения груди и живота относят к категории наиболее тяжелых ранений, сопровождающихся высокой летальностью.

Таким образом, дальнейшее изучение данных вопросов является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты оказания хирургической помощи населению с огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру изолированных и сочетанных повреждений груди и живота населения в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта

2. Оценить особенности оказания хирургической помощи населению с тяжелой огнестрельной травмой в гражданском'лечебном учреждении в. условиях локального конфликта

3. Изучить особенности временных параметров оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями» груди и живота в гражданском лечебном учреждении,в условиях локального конфликта.

4. Разработать алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными.повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения; степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

5. Проанализировать результаты оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

6. Изучить показания к интраоперационной гемотрансфузионной терапии при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота в условия крайней ограниченности,медицинских ресурсов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые детально изучены особенности структуры огнестрельных проникающих изолированных и сочетанных ранений, груди и живота у гражданского населения в экстремальных условиях локального конфликта.

2. Впервые изучены временные параметры оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

3. Разработаны алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными! повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

4. Изучены показания к интраоперационной гемотрансфузионной терапии при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота в условия крайней ограниченности медицинских ресурсов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возможности стандартного и полноценного обследования гражданского населения с огнестрельными проникающими изолированными и сочетанными ранениями груди и живота в экстремальных условиях регионального конфликта резко ограничены или просто невозможны.

2. Разработанные алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической помощи гражданскому населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта при отсутствии должной инфраструктуры позволяют оказывать эффективную помощь и получать устойчивые положительные результаты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Изучены особенности структуры огнестрельных проникающих изолированных и сочетанных ранений груди и живота у населения в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях локального конфликта.

2. Исследованы условия и временные параметры оказания помощи населению в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях локального конфликта.

3. Разработаны алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической помощи населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.

4. Полученные данные важны как для* практических врачей, оказывающих неотложную хирургическую помощь пострадавшим в районных хирургических стационарах с ограниченными техническими возможностями, так и для организаторов здравоохранения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. С.-Пб., 2004); на конференции с международным участием «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (г. С.-Пб., 2006);. Республиканском обществе хирургов (г. Грозный, 2005, 2009); на

Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов(г. Грозный, 2007); 1435 заседании научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (г. Саратов, 2010).

Материалы исследования внедрены в лечебный процесс Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Грозный; госпиталя ветеранов войн, г. Грозный; Городской клинической больницы № 4, г. Грозный; в учебный процесс медицинского факультета Чеченского государственного университета, г. Грозный.

ВЫВОДЫ

1. В условиях локального конфликта у населения с изолированными и сочетанными ранениями груди и живота преобладают пулевые ранения (76,6%), полученные в ходе уличных боев и при отсутствии средств защиты. Ранения груди чаще были сквозными, а живота и торакоабдоминальные - слепыми.

2. Основными недостатками в оказании помощи в гражданском лечебном учреждении населению с тяжелой огнестрельной травмой в условиях локального конфликта являются отсутствие системы догоспитальной помощи, должной инфраструктуры госпитального этапа, преемственности в лечении, реабилитации, возможности анализа результатов оказания помощи. Важным фактором является недостаточная подготовка персонала к оказанию помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Установлено, что более 50% случаев летальных исходов пришлись на первый час после поступления в лечебное учреждение.

3. Установлено, что до 1 часа поступает 53,7% раненых, а до 3 ч - 90,3%. Все раненые с торакоабдоминальными ранениями поступили до 3 ч. Общая летальность составила 11,4%. Летальность поступивших до 1 ч после ранения составила 6,5% , после 1ч- 4,9%.

4. Разработаны алгоритмы выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.

5. Летальность при проникающих ранениях живота составила 13,0%, груди - 6,3% и при торакоабдоминальных ранениях - 16,2%. Основной причиной летальности была острая массивная кровопотеря и ранняя полиорганная недостаточность (69,4%). Инфекционные осложнения ранений послужили причиной летального исхода в 30,6% случаев

6. В состоянии шока поступило 97 (48,3%) раненых, из них в состоянии шока средней степени тяжести 40 (19,9%), тяжелой - 42 (20,9%) и крайне тяжелой 15 (7,5%). Средний объем гемотрансфузии составил 955,2+563,0 мл и требовался 38,3% раненых, что указывает на высокую потребность в препаратах для инфузионной терапии и компонентах крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В. условиях локального конфликта существенное внимание действующей администрации должно быть направлено на сохранение и поддержание инфраструктуры оказания медицинской помощи населению, организацию медицинского снабжения и службы переливания крови и ее компонентов.

2. Обучение персонала оказанию хирургической помощи раненым является крайне важным звеном готовности гражданских лечебных учреждений к действиям в условиях локального конфликта.

3. Короткие сроки доставки пострадавших в условиях локального конфликта позволяют оказывать эффективную хирургическую помощь даже в условиях крайней ограниченности ресурсов а результаты определяются уровнем реаниматологического пособия.

4. При поступлении гражданских лиц с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта нужно учитывать наибольшую вероятность их пулевого характера.

5. Использование разработанных алгоритмов выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической помощи гражданскому населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта должно осуществляться в комплексе реаниматологического пособия, оценки локализации и тяжести повреждений для определения ведущего ранения, а также тяжести состояния раненого, являющихся отправными точками использования алгоритмов.

6. Применение разработанных алгоритмов выбора лечебно-диагностических мероприятий позволяет существенно сократить этап принятия решения на оперативное вмешательство у раненых в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.