Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Минно-взрывная травма в условиях вооруженного конфликта

На правах рукописи

/У^^г

ЛАЩЁНОВ ГЕОРГИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

МИННО-ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА В УСЛОВИЯХ ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА (особенности клиники, диагностики, организации лечения)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1999

Работа выполнена в 1602-м Окружном военном госпитале СКВО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зуев В. К.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ревской А. К.

- доктор медицинских наук, профессор Нефёдов В. И.,

Ведущая организация: Военно-медицинская академия.

Защита состоится » АЛ //и/ 1999 г. в час.

на заседании диссертационного совета К 084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский переулок, дом 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « *// » /У, //'/ / ¿VV (' 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доцент Е. А. Ставская

)

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Участившиеся локальные войны и вооруженные конфликты, как на территории России, так и за пределами ее границ, участие в этих конфликтах медицинской службы Вооруженных Сил, ставят перед врачами всех специальностей множество вопросов по' организации и оказанию медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. В ряду самых разнообразных ранений, возникающих в военных конфликтах, минно-взрывная травма занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести ранений. Однако, несмотря на имеющиеся успехи, проблема организации медицинской помощи раненым с минно-взрывной травмой, особенно в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной ( Косачёв И. Д. с соавт., 1986; Ерюхин И. А. с соавт., 1987; БисенковЛ.Н., 1993; Нечаев Э. А. с соавт., 1994;NosnyP., 1954; Bellamy F.et. al., 1991; Coupland R. M., 1993).

Вызываемые современным боевым оружием все более тяжелые множественные и сочетанные повреждения требуют новых организационных решений, высокой медицинской квалификации и значительных усилий, направленных на сохранение жизни, боеспособности или трудоспособности максимальному числу раненых.

Огнестрельные раны, которые образуются вследствие воздействия на организм повреждающих факторов взрыва, характеризуются особой сложностью строения и обширностью разрушения тканевых структур. Тяжесть ранения усугубляется общим контузионно-коммоционным синдромом, дистантными повреждениями других областей. У данной категории пострадавших 86 % имеют множественные и сочетанные ранения. Доминирующими повреждениями при МВТ являются повреждения конечностей, сочетающиеся чаще всего с ранениями живота, таза, головы и груди. Обращает на себя внимание значительная частота ушибов сердца ( 22,9 %) и легких (30,7 %). Травматический шок имел место у 69 % раненых, что согласуется с данными литературы.

В связи с этим подавляющее большинство авторов, изучающих боевую травму, справедливо считают, что при нарастающей тяжести и множественности повреждений во время боевых действий в условиях современных войн принципиальное значение приобретают вопросы дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и методов лечения сочетанных огнестрельных ранений.

- з -

Особое значение приобретает эта проблема при оказании помощи раненым и пострадавшим в военно-полевых условиях и при массовых катастрофах. В этих ситуациях, как справедливо указывал А. А. Вишневский (1948), придется вынужденно отдавать предпочтение наиболее простым и менее трудоемким хирургическим вмешательствам, несмотря на то что более сложные операции могли бы дать лучшие результаты.

Совершенствованию медицинской помощи раненым безусловно способствует изучение опыта медицинского обеспечения вооружённых конфликтов последних десятилетий, в том числе и опыта работы медицинской службы во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике.

Актуальность наших исследований заключается в изучении пато-морфофункциональных изменений в органах и тканях при МВТ и их влияния на течение травматической болезни; особенностей проведения сортировки и эвакуации раненых; оказания догоспитальной и квалифицированной хирургической помощи раненым в различные периоды боевых действий и в зависимости от медико-тактической обстановки и климато-географических условии; особенностей проведения предоперационной подготовки, последовательности хирургических вмешательств, их объёму при сочетанной и множественной минно-взрывной травме.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - изучить частоту, структуру и особенности клинического течения МВТ и на этом основании разработать и обосновать предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи при этой травме в условиях вооруженного конфликта.

В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру и особенности клинического течения МВТ в различные периоды боевых действий вооруженного конфликта.

2. Изучить патоморфофункциональные изменения, возникающие в органах и тканях при МВТ, и их влияние на течение травматической болезни.

3. Изучить особенности организации оказания медицинской помощи при МВТ в условиях вооруженного конфликта.

4. Разработать и обосновать предложения по совершенствованию организации оказания медицинской помощи при МВТ в условиях вооруженного конфликта.

5. Изучить частоту и характер осложнений, исходы и причины летальности при МВТ.

Научная новизна. В работе проведено комплексное многоплановое исследование структуры, патоморфогенеза, клиники, диагностики и лечения МВТ в условиях вооруженного конфликта.

Изучены структура и характер морфологических изменений органов и тканей при МВТ, их влияние на течение травматической болезни и развивающиеся осложнения.

Определены структура и исходы МВТ в зависимости от периода вооруженного конфликта, характера и способов ведения боевых действий, особенностей театра военных действий, использования индивидуальных средств защиты и организации медицинской помощи.

Разработаны основные принципы сортировки и эвакуации раненых в условиях вооруженного конфликта с использованием авиационного транспорта.

Выработаны принципы комплексного дифференцированного лечения пострадавших с минно-взрывной травмой на этапах медицинской эвакуации в зависимости от тяжести ранения и медико-тактической обстановки.

Разработана методика проведения предоперационной подготовки, очередность и последовательность проведения хирургических вмешательств раненым с'сочетанной и множественной МВТ, показания к выполнению первичных ампутаций разрушенных конечностей с учетом морфологических изменений в тканях при МВТ.

Разработана и прошла испытание при оказании КХП в условиях вооруженного конфликта в Чечне оригинальная методика дренирования огнестрельных ран поролоновой губкой с водорастворимой мазью.

Практическая значимость. Дано описание типичных структурно-морфологических изменений органов и тканей при МБР и МВП и их влияния на клинические проявления и лечебную тактику.

Разработана лечебно-эвакуационная характеристика пострадавших с МВТ на всех этапах эвакуации применительно к вооруженным конфликтам.

Определены показания и разработаны принципы проведения предоперационной подготовки в зависимости от тяжести ранения и клинических проявлений МВТ, установлены очередность, последовательность и объем хирургических операций на этапе КХП.

Усовершенствованы методики проведения хирургической обработки ран и ампутации конечностей при МВТ.

Разработаны принципы оказания медицинской помощи раненым с МВТ в условиях вооружённого конфликта с учётом медико-тактической обстановки и климато-географических особенностей района боевых действий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура и характер минно-взрывной травмы, особенности её клинических и патоморфологических проявлений определяются конкретным видом взрывной травмы - минно-взрывное ранение или минно-взрывное повреждение.

2. Лечебно-эвакуационная характеристика пострадавших с МВТ на всех этапах эвакуации является основополагающим показателем при определении тактики оказания медицинской помощи в условиях вооруженного конфликта.

3. Интенсивная терапия при взрывной травме является средством достижения оптимальных условий функционирования собственных сано-генетических механизмов, а не способом максимально быстрого восполнения «нормальных» значений ключевых показателей гомеостаза.

4. Очередность, последовательность и объем выполняемых оперативных вмешательств при тяжелой сочетанной и множественной МВТ на этапе КХП определяются тяжестью ранения и состояния пострадавшего, а также медико-тактической обстановкой и климато-географичес-кими условиями театра военных действий.

Апробация работы. Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на сборах руководящего медицинского состава СКВО (Ростов-на-Дону, 1996); на совместных заседаниях общества хирургов, травматологов и анестезиологов Ростова-на-Дону и Ростовской области в 1997 и 1998 гг.; на научных конференциях «Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих» (Санкт-Петербург, 1997); «Актуальные вопросы военно-полевой терапии» (Санкт-Петербург, 1997); на межобластной научно-практической конференции анестезиологов и хирургов «Экстремальная медицина (современные концепции анестезиологической помощи)» (Луганск 1998); «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 1998).

Результаты проведенных исследований используются при чтении лекций слушателям-хирургам 72-й интернатуры медицинского состава СКВО, внедрены в практическую деятельность 1602-го Окружного военного госпиталя.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ и оформлено два рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Работа иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками.

Указатель литературы включает216 источников, из которых 138 работ отечественных и 78 - зарубежных авторов.

Содержание диссертации

В основу работы положен анализ медицинского обеспечения вооруженного конфликта в Чеченской Республике за период с 31 декабря 1994 г. по 30 сентября 1996 г.

Первая глава посвящена аналитическому обзору отечественной и зарубежной литературы, отражающей актуальность проблемы минно-взрывной травмы (МВТ) для военно-полевой хирургии (ВПХ). Рассмотрены различные определения взрывных поражений и обоснована терминология, принятая нами в работе. Раскрыты механизмы действия основных поражающих факторов боеприпасов взрывного действия (БВД) на организм человека. Показана общая структура МВТ и частота встречаемости взрывной травмы в различных войнах и вооруженных конфликтах.

Во второй главе отражены материалы и методы исследования, используемые в работе, с акцентировкой внимания на важные моменты, которые нужно выделять при сборе анамнеза, осмотре раненого, проведении лабораторных и инструментальных исследований. В этой же главе описаны методики морфологического исследования и математического анализа, используемые в работе.

В третьей главе дано описание патогенетических и морфофункцио-нальных особенностей первичных повреждений внутренних органов и вторичных изменений в них при МВТ.

В четвертой главе нами была определена закономерность изменений, которые происходят в организме в зависимости от области повреждения и характера ранения при МВТ.

В пятой главе сделан анализ оказания медицинской помощи в различные периоды боевых действий, а также на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и на этапе квалифицированной хирургической помощи (КХП). Обоснованы основные принципы сортировки и эвакуации раненых с МВТ в вооруженном конфликте. Рассмотрены основные методы и объем диагностических исследований у раненых с МВТ в зависимости от локализации и тяжести ранения. Проанализированы имеющие место осложнения и летальные исходы, а также причины, приводящие к ним.

Материалы и методы исследования

В основу работы были положены сведения о 319 раненых с МВТ, полученной в период 1994-1996 гг. при наведении конституционного порядка в Чеченской Республике. Из них 155 раненых наблюдались автором лично в 529-м медицинском отряде специального назначения (МОСН). Сведения об остальных 164 пострадавших получены при изучении историй болезни, книг учета раненых в лечебных учреждениях, операционных журналов, других отчетно-учетных документов лечебных учреждений, а также 598-й патолого-анатомической лаборатории (ПАЛ) СКВО. Поиск и изучение перечисленных источников призводились на базе архива Военно-медицинского музея МО РФ.

Анализируя в своем исследовании МВТ, мы понимали под ней два вида воздействия на человека: минно-взрывные ранения (МВР), возникающие преимущественно в результате контактного механизма подрыва у неэкранированного личного состава - 217 пострадавших (68 %), и минно-взрывные повреждения (МВП), характеризующиеся, как правило, опосредованным (неконтактным) механизмом воздействия факторов взрыва обычно на защищенный личный состав - 102 (32 %) пострадавших.

По нашим данным, при МВТ множественные ранения составили 50 %, сочетанные - 36 %, изолированные - 14 %. При этом надо отметить, что у 274 пострадавших с множественными и сочетанными ранениями чаще всего было повреждение двух анатомических областей - 178 человек (65 %), трех областей - 58 (21 %), четырех -30(11 %) и пяти - 8 (3 %).

В первые три часа после ранения на этап КХП были доставлены 67 % раненых в первый период боевых действий и 76,3 % - во второй и третий периоды.

Всем поступившим пострадавшим выполнено в общей сложности 788 оперативных вмешательств. По этапам оказания помощи и очередности выполнения все оперативные вмешательства распределились следующим образом (табл.1). Табтца ] Общая характеристика оперативных вмешательств у раненых с МВТ

Вид медицинской помощи Общее кол-во операций Первичные операции Повторные операции Вторичные операции

неотложные срочные отсроченные плановые

Квалифицированная хирургическая помощь 530 130 237 158 - 3 2

Специализированная хирургическая помощь 258 - 14 18 123 66 37

Всего 788 130 251 176 123 69 39

При обследовании пострадавших с взрывными повреждениями оценке общего состояния придавалось особо важное значение, так как оценка только местных изменений упрощает общую картину, что может привести к ошибке в стратегии лечения данной категории пострадавших. Поэтому уже при первичном осмотре в приемном отделении с наибольшим вниманием оценивали основные функциональные показатели сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, центральной и периферической нервной системы, выделительной функции почек и другие. Учитывали обстоятельства и механизм травмы, характер доврачебной помощи и сроки поступления на этап КХП. Это позволило решать вопросы внутри-пунктовой сортировки.

Особое внимание обращалось на тщательность сбора анамнестических данных, так как обстоятельства, при которых произошла МВТ, имеют важное значение для предположительного заключения о возможных повреждениях, чем во многом определяется последующий алгоритм обследования.

Оценку общего состояния пострадавших начинали с изучения функции центральной нервной системы. При явных признаках черепно-мозговой травмы (появление крови из слухового прохода, ликворрея, истечение мозгового детрита, наличие вдавленного перелома и т. д.) пострадавший осматривался нейрохирургом, при отсутствии явных признаков ЧМТ проводились дополнительные исследования. С целью уточнения диагноза чаще всего применялась рентгенография черепа обязательно в двух стандартных проекциях (58 % случаев), и иногда, при отсутствии проникающего характера ранения, но с явной клинической картиной повреждения головного мозга-в 11,6 % наблюдений - применялась спинно-мозговая пункция. М-эхоэнцефалоскопия в диагностическом процессе имела место только у 8 % пострадавших, из-за отсутствия собственного аппарата. Экстренное лабораторное исследование крови включало в себя определение гемоглобина, гематокрита, подсчет эритроцитов, что позволяло уточнить величину кровопотери. На этапе КХП оно было выполнено 220 пострадавшим с МВТ, причем у 54,5 % - дважды, а у 29,1 % - трижды. Всем пострадавшим, поступающим в травматическом шоке III степени и в терминальном состоянии, выполнялось исследование на группу и резус-фактор. Биохимические исследования крови, включающие в основном определение билирубина, общего белка, трансаминаз, мочевины и коа-гулограмму - протромбиновый индекс, время свертываемости крови и длительность кровотечения, составили всего лишь 17 % от всех лабораторных исследований.

Учитывая дистантные повреждения внутренних органов при МВТ и то, что, по нашим данным, ушибы сердца имели место у 22,9 % пострадавших, электрокардиографическое исследование было выполнено 38,9 % раненых.

Диагностика повреждений органов грудной клетки часто была затруднена, физикальные данные исследований у данной категории пострадавших недостаточно информативны. Поэтому рентгенологическое обследование выполнялось практически каждому раненому и составило 1,5 исследования на одного пострадавшего с МВТ.

Рентгенологическое исследование при ранении груди проводилось не столько для установления наличия и положения ранящего снаряда, сколько для выявления гемопневмоторакса и его величины. При сомнительной рентгенологической картине обследование пострадавшего с взрывным поражением груди в 17 % случаев дополнялось плевральной пункцией.

При МВТ живота в сочетании с травмой черепа, груди и конечностей проявления тяжелого шока нередко приводят к стертости и изменениям классической абдоминальной симптоматики, в связи с чем для уточнения проникающего характера ранения брюшной полости нами в 28,7 % случаев выполнялся лапароцентез, а в 10,9 % - ревизия раны методом ее прогрессивного расширения. Рентгенологическое исследование брюшной полости при МВТ живота не нашло у нас широкого применения и было использовано нами только в 10,3 % случаев.

Особое внимание уделялось диагностике повреждений опорно-двигательной системы. Основным методом исследования была рентгенография - при МВТ верхних конечностей она была выполнена 82,1 % пострадавших, костная патология выявлена в 87,1 % случаев; при МВТ нижних конечностей рентгенография выполнена 83,8 % раненых, в 90,6 % случаев выявлена костная патология.

В отдельных случаях по показаниям на этапе КХП выполнялись такие методы исследования, как вульнерография - 29 пострадавших (9 %); эзофагография - 3 (0,9 %); цистография - 9 (2,7 %); выделительная уро-графия - 12 (3,7 %); пневмоэнцефалография - 1 (0,4 %); ангиография -4 (1,5 %).

Нами были проведены морфологические исследования с целью выявления характера и степени изменения мягких тканей конечностей и внутренних органов при МВТ. Для этого изучались гистологические и морфологические изменения внутренних органов 17 трупов погибших в сроки от 1 до 14 суток после МВТ. Также пошаговым методом изучались

- ю -

изменения мягких тканей пяти ампутированных конечностей, начиная от уровня отрыва в проксимальном направлении. Кроме того, изучены 53 патолого-анатомических протокола вскрытия умерших в лечебных учреждениях раненых с МВТ.

Для определения закономерностей и специфических особенностей зависимости осложнений и летальных исходов при МВТ нами выполнен анализ информации на персональном компьютере IBM PC «Pentium 166» с помощью пакета прикладных программ EXCEL 7,0 фирмы «Microsoft», предназначенных для решения медико-биологических задач. Для оценки значимости полученных результатов мы пользовались корреляционным анализом. При этом было выявлено, что корреляционный анализ имеет определенную диагностическую ценность. Так, зная время поступления пострадавшего на этап КХП, область повреждения, степень кровопотери, тяжесть шока, степень разрушения конечностей, вид и характер ранения, можно прогнозировать ожидаемые осложнения и то, насколько полученное ранение и развившиеся осложнения повлияют на летальный исход.

Патогенез и структурно-функциональная характеристика повреждений органов и тканей при МВТ

В патогенезе МВТ четко прослеживаются два взаимозависимых и взаимоотягощающих пусковых механизма компенсаторных и патолого-анатомических реакций. С одной стороны, это множественные и сочетанные повреждения тканевых структур (преимущественно мышечных массивов и костей конечностей), являющиеся источником кровопотери, потока болевой и патологической трофической импульсации, приводящих в итоге к развитию шока, жировой эмболии, первичной и стойкой эндогенной интоксикации организма первоначально за счет выброса в кровеносное русло большого количества гемоглобина. С другой стороны, это общий коммоционно-контузионный синдром, клинически проявляющийся симптомами черепно-мозговой травмы различной степени выраженности, а также морфофункциональными расстройствами со стороны легких, сердца, почек, органов ЖКТ.

Значительный интерес представляет сравнительный анализ частоты повреждения внутренних органов и скелета при МВР и МВП. При МВР повреждения конечностей (отрывы и разрушения, множественные осколочные ранения и открытые переломы) отмечались в 48 % случаев, при МВП - лишь в 16 % (преимущественно закрытые и открытые переломы костей, обусловленные метательным эффектом взрыва). Среди пострадавших с МВР у 18 % были ранения черепа с повреждением

головного мозга, у 15 % - ранения груди, у 29 % - ранения живота, у 38 % - закрытые повреждения внутренних органов. Ранения и закрытые повреждения частей тела при МВП распределились следующим образом: голова - в 11 % случаев; шея - в 2 %; позвоночник - в 2 %; грудь - в 7 %; живот - в 10 %; таз - в 5 %. При МВП признаки повреждения внутренних органов (разрывы и ушибы полых и паренхиматозных органов) выявлены во всех случаях, причем в 20,2 % случаев наблюдались повреждения двух и более органов одновременно.

Таким образом, если при МВР ведущими были ранения органов, то для МВП наиболее характерно наличие закрытых повреждений. Причем у 93,2 % пострадавших с МВП изменения внутренних органов сочетались с множественными переломами костей, ранениями, ожогами, сотрясением головного мозга.

Мы так же, как и ряд авторов (Мироджан Н., 1987; Хабиби В., 1988; Вязицкий П. О. и др. 1988,1989), выделяем первичные повреждения внутренних органов в результате воздействия на организм поражающих факторов взрыва и вторичные изменения внутренних органов, обусловленные возникающими осложнениями и имеющими преимущественно воспалительный и дистрофический характер.

Ушибы внутренних органов при МВТ были выявлены у всех умерших в лечебных учреждениях, которые подверглись нашему анализу, причем при МВР ушибы были, как правило, одного органа и встречались в 17,6 % случаев, а при МВП чаще выявлялись ушибы двух органов - в 52,9 % и несколько реже трех и более органов - 29,5 % случаев. Разрывы внутренних органов выявлялись нами в ходе операции либо клинически у 64 (20,1 %) пострадавших с МВТ.

Чаще других внутренних органов при первичных повреждениях в результате МВТ повреждаются легкие. Ушибы легких отмечены нами у 30,7 % раненых. Ушибы были связаны с механическим воздействием на легкие (с падением или ударами грудной клетки о тупые предметы) -30,1 %; у 42,9 % - с ранениями груди, а в 27 % - непосредственно с воздействием ударной волны.

Механизм ушиба сердца, встречавшегося, по нашим данным, у 22,9 % пострадавших, сходен с механизмом ушиба легкого.

По нашим данным, у 22,2 % пострадавших с МВТ отмечено сочетание ушибов легких и сердца.

Среди первичных повреждений внутренних органов ушибы почек по частоте стоят на третьем месте - 15,5 %. Ушибы других органов брюш-

ной полости и забрюшинного пространства встречались значительно реже (печень - 13,8 %; селезенка - 5,2 %; поджелудочная железа - 4,3 %; кишечник - 5,8 %; надпочечники - 1,8 %).

Разрывы внутренних органов, потребовавшие неотложного хирургического вмешательства или явившиеся непосредственной причиной смерти, встречались главным образом при МВП в результате тупой травмы. Чаще всего это были разрывы печени (9,3 %), селезенки (7,2 %) и почек (1,2 %). Разрывы других органов наблюдались в единичных случаях.

В структуре вторичных изменений в легких, по данным наших исследований, пневмонии встречались в 22,1 % случаев. Причем в 78 % наблюдений они развиваются в первые две недели после травмы и имеют патогенетическую связь непосредственно с травмой, реанимационными и лечебными мероприятиями, ранними хирургическими осложнениями.

Поражения миокарда встречались в двух формах - миокардит (18,7 %) имиокардиодистрофия (27,2 %). По происхождению миокардит при ушибах сердца расценивают как посттравматический (84,7 %), а при гнойных осложнениях (гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис) - как токсический (15,2 %). Клинически эти формы поражения миокарда у пострадавших с МВТ дифференцируются с трудом. Основным клиническим проявлением их является сердечная недостаточность, однако ее признаки при политравме очерчены нечетко.

Эндоскопическое исследование желудка было выполнено 35 (11 %) пострадавшим с МВТ в первые 7-10 суток. У каждого пятого больного выявлено наличие поверхностного гастрита или гастродуоденита, а также на месте кровоизлияний в стенку желудка и кишок в 8,1 % возникали эрозии и язвы. Особенностями клинической картины язвенного процесса при боевых поражениях являются бессимптомное течение (87 %), склонность к опасным для жизни осложнениям (кровотечение, перфорация), что почти всегда является первым клиническим проявлением этого осложнения. Вторичные поражения почек проявились острой почечной недостаточностью (ОПН) в 4 % случаев и токсической нефропатией в 7,1 %.

Характеристика раненых с взрывными травмами в зависимости от ведущего повреждения

Среди всех огнестрельных ранений, полученных в результате МВТ, мы так же, как и Хрупкин В. Н., 1993, выделяли пять групп, значительно отличающихся по срокам лечения и исходам (табл. 2).

Таблица 2

Структура и исходы минно-взрывной травмы

Вид МВТ Число раненых Средний срок лечения (дни) Увольняемость из ВС Летальность

1. Изолированная 45 39 3 1

2. Множественная 77 92 15 1

3. Сочетанные ранения только мягких тканей 54 25 - -

4. Тяжелые ранения одной области и ранения мягких тканей другой 89 104 43 1

5. Тяжелые ранения нескольких областей 54 ИЗ 14 12

Всего 319 75 75 15

Клиническая картина МВТ отличается значительной вариабельностью, связанной как с характером и распространенностью повреждений черепа, груди, живота и конечностей, так и с величиной кровопотери. При этом в каждом конкретном случае имеются свои ведущие причины тяжести состояния пострадавших, обусловленные особенностями и локализацией травм различных органов и систем. Наибольшую проблему для оказания помощи на этапах медицинской эвакуации представляют множественные - 50 % и сочетанные - 36 % минно-взрывные травмы. Чаще других в качестве компонента тяжелой сочетанной МВТ выступали повреждения конечностей - 81,1 % и головы - 47,8 % наблюдений. Доминирующими повреждениями при МВТ в 45,2 % наблюдений оказались повреждения конечностей, в 16,9 % - живота и таза, в 14 % -головы и в 7% - груди. У 16,9 % раненых из-за сочетанного и множественного характера ранения и тяжести состояния пострадавших характер ранения определить не удалось. Травматический шок при МВТ диагностирован в 69 % наблюдений, причем шок III степени и терминальное состояние отмечались в 47,7 %, что свидетельствует о тяжести данного вида поражения. Ранние осложнения, угрожающие жизни раненых, отмечались у 73,9 % раненых, причем наиболее часто они развивались при МВТ живота - 87,5 %. Поздние осложнения отмечались у 74,5 % раненых. Наиболее часто развивались гнойно-инфекционные осложнения - в 48 %. Общий уровень летальности при МВТ составил 6,9 %, наиболее высокий уровень летальности отмечается при МВТ живота и таза - 3,6 %.

Лечение пострадавших с взрывными травмами на этапах медицинской эвакуации В результате примения боеприпасов взрывного действия (БВД) значительно возросло количество сочетанных и множественных ранений, что представляло серьезные трудности в лечебно-эвакуационном обес-

- 14 -

печении раненых. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике прослеживаются три периода боевых действий: выдвижение войск и бои в Грозном, рассеивание вооруженных группировок, бои за крупные населенные пункты Чечни

Раненые с МВТ по периодам ведения боевых действий распределились следующим образом: I период - 12,3 %; II период - 18,3 %; III период-20,4 %.

Чтобы получить более полное представление о тех раненых с МВТ, которые поступали в МОСН в различные периоды боевых действий, обратимся к таблице 3.

Таблица 3

Распределение ранений по характеру, виду и степени тяжести в различные периоды боевых действий (в %)

Периоды боевых действий Характер ранения Вид ранения Степень тяжести ранения

МБР МВП изол. множ. сочет. легк. сред, тяж. тяжел. крайне тяжел.

I период 56,6 43,4 19,8 47,3 32,9 34,2 21,4 27,1 17,3

II период 72,2 27,8 11,2 55,3 33,5 8,2 19,3 40,4 32,3

III период 64,2 35,8 9,8 49,2 41,0 7,4 25,6 37,2 29,8

Количество сложных операций в первый период боевых действий составило 7,3 %, общая летальность также была невысокой - 1,4 %, что объясняется поступлением в то время на этап квалифицированной помощи в основном раненых в конечности - 73,8 %.

Во второй и третий периоды боевых действий 76,3 % раненых на этап КХП доставлялись в первые три часа, в связи с этим возросло количество поступающих раненых с МВТ головы, груди и живота до 32-34 %, а количество сложных операций составило 13,2 %.

При этом летальность во втором периоде боевых действий составила 2,3 %, а в третьем - 3,2 %.

Во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике 70 % раненых на этап квалифицированной хирургической помощи были доставлены после оказания первой и доврачебной помощи, и только 30 % поступивших раненых оказывалась первая врачебная помощь на полковом или бригадном медицинском пункте. При этом только 8,7 % раненых получили ее в полном объеме и 21,3 % раненых первая врачебная помощь была оказана по жизненным показаниям или в объеме первой медицинской помощи. Первая медицинская помощь была оказана в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарным инструктором 49 % раненых.

Благодаря рбученности личного состава приемам само- и взаимопомощи, укомплектованности подразделений хорошо подготовленными санитарными инструкторами первую медицинскую помощь в первые 30 минут удалось оказать 76,3 % раненых и в течение второго получаса -еще 21,9 % раненых. На догоспитальном этапе с целью обезболивания применялись наркотические анальгетики в 73,3 % и лишь в 9,4 % наблюдений были применены новокаиновые блокады. Транспортная иммобилизация осуществлялась в 45,2 % от всех случаев, когда она была показана. При этом полноценно она выполнена менее чем у половины раненых с осуществленной иммобилизацией. Кровоостанавливающий жгут наложен в 56,7 % случаев, причем без показаний - в 12,7 % наблюдений. В 50,6 % наблюдений жгут был наложен неправильно, с ошибками. Ин-фузионная терапия выполнялась в 4,5 % наблюдений. При этом лишь в 3 % объем инфузии составил 1 литр растворов и более.

Первым итогом вооруженного конфликта в Чеченской Республике явилось совершенствование лечебно-эвакуационной системы. Изменение организационных форм этой системы во многом было обусловлено тем, что этап квалифицированной хирургической помощи располагался в непосредственной близости (на удалении 2-5 км) от района боевых действий (и на удалении до 40 км при уничтожении бандформирований в горных районах Чечни). В первом случае эвакуация осуществлялась специально оборудованными бронетранспортерами и МТЛБ. Во втором случае использовались авиационные транспортные средства эвакуации, что в сложной горной местности привело к максимальному сокращению сроков доставки раненых на этап КХП и сокращению этапов эвакуации. Критерием возможности осуществления эвакуации раненых с этапа КХП на последующий этап оказания помощи было обязательное и полное выведение раненых из шока. Обязательным условием успешной эвакуации была транспортировка всех тяжелых раненых в сопровождении врача или медицинской сестры-анестезиста с продолжением в пути поддерживающей терапии с целью устранения синдромов сердечно-легочной недостаточности, тяжелой кровопотери, коматозного состояния. Существенно было сокращено и количество этапов эвакуации - после оказания доврачебной либо само- и взаимопомощи сразу на этап квалифицированной хирургической помощи было доставлено 55 % раненых и 15 % - в базовый госпиталь. В процессе нашей работы мы пришли к выводу, что эвакуацию пострадавших, особенно с тяжелыми ранениями, необходимо вести в те лечебные учреждения, где будет осуществляться

их лечение до окончательного исхода. Так, 12 % тяжелых раненых были эвакуированы непосредственно из МОСН в окружной военный госпиталь.

В условиях вооруженного конфликта должны быть исключены такие понятия, как «неперспективные», «безнадежные» пострадавшие, необходимость выделения этой группы может быть лишь при резком ограничении в силах и средствах медицинской службы и большом потоке раненых. В таких случаях этих так называемых «безнадежных» выделяют в группу нуждающихся в выжидательной тактике и проводят им симптоматическую терапию, в случае стабилизации состояния их переводят в операционную для выполнения операции необходимого объема.

Выжидательная диагностическая тактика, предполагающая фиксацию клинических признаков в ходе динамического наблюдения, при МВТ неприемлема. Только благодаря строгому соблюдению алгоритма диагностического процесса, включающего дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования, подкрепляемые лабораторными тестами, можно полностью выявить масштабы повреждения, функциональную и прогностическую значимость отдельных его компонентов.

Сложность диагностики повреждений при МВТ обусловлена: 1) ранением одновременно нескольких областей тела (причем в каждой из поврежденных областей тела могут наблюдаться множественные повреждения); 2) многофакторным повреждением (взрывная ударная волна, первично-.и вторичноранящие снаряды, струи взрывных газов, пламя и токсические продукты взрыва); 3) ранениями головы (19 % наблюдений), вследствие чего ясное сознание отмечалось лишь у 43,4 % этих раненых; 4) тяжестью состояния раненых (травматический шок имел место в 69 % наблюдений).

При взрывной травме, которая характеризуется множественностью и локализацией повреждений, целесообразно сразу же выделить из них ведущие, или доминирующие (наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи). Это тем более необходимо потому, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями.

Практика неизменно подтверждает, что для улучшения исхода лечения пострадавших с МВТ очень важно сокращение периода с стрых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение пациентов из шока.

В общем виде оказание хирургической помощи пострадавшим включает (Бисенков Л. Н., 1993):

- эффективное лечение травматического шока со строго дифференцированной терапией на основе диагностики всех повреждений;

- выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств;

- проведение комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

- выполнение отсроченных операций в более поздние сроки.

Хирургическому лечению МВТ практически всегда должна предшествовать полноценная и хорошо продуманная предоперационная подготовка, нами она проводилась 71 % пострадавших и была направлена на устранение болевого синдрома и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Продолжительность предоперационного периода зависела от общего состояния раненого, степени кровопотери, тяжести шока, а в отдельных случаях - от загруженности этапов медицинской эвакуации, только в 26 % случаев при продолжающемся внутреннем кровотечении противошоковые мероприятия осуществлялись в ходе операции.

Следует принимать во внимание и такую весьма важную особенность МВТ: если в процессе предоперационной подготовки (6-8 часов и более) отмечается рефрактерность гемодинамических сдвигов к инфузионно-трансфузионной терапии, то это является косвенным признаком ушиба сердца, тяжелого повреждения головного мозга или раннего эндотокси-коза. При сердечной недостаточности, обусловленной ушибом сердца, предоперационная подготовка может проводиться более длительно при отсутствии продолжающегося кровотечения либо значительной кровопотери.

Весьма эффективным средством терапии при острой кровопотере было переливание одногруппной свежезаготовленной совместимой донорской крови. Свежезаготовленная кровь со сроками хранения от 3(М0 минут до двух суток была перелита 53,3 % пострадавших с МВТ и нуждающихся в гемотрансфузии. Остальным 46,7 % раненых с МВТ переливалась эритромасса со сроками хранения до 14—16 суток. В интенсивной терапии нами широко применялась реинфузия крови. При ранениях груди аспирированная из плевральной полости кровь у всех раненых использовалась для реинфузии. Средняя доза реинфузированной при этом крови составила 900 мл. Реинфузия излившейся в брюшную полость крови вы-полцена 23 % раненых в живот, средняя доза реинфузии составила 1,5 литра.

При тяжелой МВТ важное значение придавалось определению сроков, последовательности и содержанию хирургических операций. Сроки выполнения операций при МВТ определялись как характером, локализацией и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего. При формировании хирургической тактики мы на основе использования доступных нам методов диагностики определяли прежде всего ведущие причины тяжести состояния пострадавших и намечали определенную очередность проведения хирургических лечебных мероприятий. В этой связи мы разделяли поступающих пострадавших с МВТ на группы по срочности выполнения операций в различные периоды травматической болезни. Соответственно этой градации раненым выполнялись четыре типа операций: неотложные, срочные, отсроченные и плановые операции.

Хирургические вмешательства по поводу тех повреждений, которые составляли звенья единого «патологического кольца» и сформировали синдром взаимного отягощения, проводятся после устранения непосредственной угрозы для жизни на фоне комплексной интенсивной терапии и при условии стабилизации основных жизненно важных функций - желательно еще до включения физиологических механизмов долговременной адаптации (на вторые-третьи сутки). При МВТ дело еще осложняется взаимным отягощением патогенетических факторов, что придает патологическому процессу аутокаталитический характер.

После развития поздних осложнений, преимущественно раневой инфекции, выполнялись вторичные операции. По нашим данным, около 34 % всех вторичных операций проведено на 4-5-е сутки после ранения, а ещё 48 % - на 10-11-е сутки. Таким образом, основная масса вторичных операций проведена в самый неблагоприятный промежуточный период, когда механизмы срочной адаптации уже исчерпаны, а долговременной адаптации еще не сформировались, тем не менее отказаться от этих операций не представляется возможным.

Учитывая то, что 3/4 пострадавших с МВТ имели множественный и сочетанный характер ранений, оперативные вмешательства в 82 % случаев были проведены одномоментно и последовательно.

Имеют значение также объем и травматичность выполн гнных в ранние сроки хирургических вмешательств. Они должны быть I тксимально щадящими и преследовать главную цель - устранение тех тоследствий травм, которые поддерживают развитие синдрома взаимного отягощения.

Основной задачей хирургов при лечении МВТ является разрыв патологического кольца феномена взаимного отягощения хирургическим пу-

тем. Целесообразно одномоментное и последовательное (реже синхронное - нами выполнялось в 4,2 % случаев) проведение неотложных и срочных операций, что обосновано едиными показаниями и целями.

Ввиду сложности и многообразия, а также в связи с тем, что в 86 % наблюдений ранения при МВТ имели множественный и сочетанный характер, у 126 раненых (39,4 %) развились различные осложнения. Из них ранние осложнения были у 73,9 % раненых, а поздние - у 74,5 %, причем нужно сказать, что у многих раненых с ранними осложнениями впоследствии развились и поздние осложнения. Среди ранних осложнений чаще других имели место: травматический шок - 69 % и кровотечения -39,4 %. Поздние осложнения включали в себя гнойно-инфекционные -48 %; остеомиелит - 9,1 %; эмпиема плевры - 5,3 %; абсцессы брюшной полости-3,8 %; перитонит - 8,1 %. Кроме того, среди поздних осложнений имели место инфекционно-воспалительные - в 13,9 % наблюдений, причем в этой группе чаще других встречалась пневмония - 8,8 %. И последнюю группу поздних осложнений составили неинфекционные - 12,6 %, из них тромбозы артерий имели место в 3,4 % случаев, жировая эмболия -1,2 %, неврологические нарушения вследствие повреждения периферических нервов - 4 %, острая почечная недостаточность - 4 % наблюдений.

У 61 раненого (48,4 %) одновременно были два и более осложнений.

В основе большинства развивающихся осложнений лежит длительный период гиповолемии с расстройствами общей и органной гемодинамики, гипоксией тканей, нарушением функции жизненно важных органов.

Общий уровень летальности при МВТ составил 6,9 %, однако по областям поражения она распределилась крайне неодинаково. Ранения живота и таза как причина летального исхода при МВТ составили 3,6 % и единичные случаи летальности были при ранениях головы, шеи и конечностей.

Неблагоприятные исходы МВТ, обусловленные целым рядом факторов, отмечены в различные периоды травматической болезни. Наибольший уровень летальности отмечался в первые сутки ранения - 33,3 % (из них на операционном столе умерли два человека, от 1 до 5 часов -двое, и в интервале от 6 до 12 часов после операции - еще один человек), второй пик летальности отмечался на 6-20-е сутки и составил 7 человек (46,7 %).

Все причины летальности, имевшие место при МВТ, мы разбили на четыре группы. В четырх случаях (26,6 %) отмечены ранения, несовместимые с жизнью. Как правило, это было связано с разрушением жиз-

ненно важных органов. У трех человек (20 %) причиной смерти явились ранние осложнения ранений, среди них у двоих (13,3 %) - массивная кровопотеря и у одного (6,7 %) - тяжелый ушиб сердца. У шестерых (40 % наблюдений) причиной смерти явились поздние осложнения ранений: у четверых (26,6 %) - гнойно-инфекционные осложнения (в том числе у двоих - перитонит, у одного - анаэробная инфекция и у одного - менинго-энцефалит) и у двоих (13,4 %) инфекционно-воспалительные осложнения -пневмония.

В 13,4 % случаев причиной смерти явились неинфекционные осложнения: у одного раненого - жировая эмболия и еще у одного - острая почечная недостаточность.

Исходы лечения пострадавших с МВТ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Исходы лечения пострадавших с МВТ в зависимости от локализации ранения

Экспертные выводы Локализация МВТ Всего

голова шея позвон. грудь живот таз конечности

верхние нижние

1. Годен к военной службе 1 1 - - - 2

2. Временно не годен к военной службе 16 5 16 24 36 97

3. Изменена категория годности 10 7 11 12 5 45

4. Не годен к военной службе 15 3 2 16 22 58

5. Умерли 4 2 8 1 - 15

Если же проанализировать исходы МВТ в зависимости от механизма ранения, то получаем следующий результат (табл. 5).

Таблица 5

Исходы лечения пострадавших в зависимости от механизма МВТ

Характер ранения Общее кол-во Исходы лечения

годен к военной службе временно не годен к военной службе изменена категория годности не годен к военной службе умерли

МВР 148 1 65 33 40 9

МВП 69 1 32 12 18 6

Как следует из представленной таблицы, МВП является более тяжелой травмой в сравнении с МВР, так как практически при равенстве относительной негодности к военной службе - 27 % при МБР и 26,1 % при МВП - летальность при МВП составила 8,7 %, а при МВР - 6,1 %.

Выводы

1. Санитарные потери от боеприпасов взрывного действия во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике составили 12-20 %, а в отдельные периоды боевых действий - до 60 %. При этом минно-взрывные ранения имели место у 68 % и минно-взрывные повреждения - у 32 % пострадавших. Множественные и сочетанные повреждения при МВТ были у 86 % раненых и характеризовались особой тяжестью течения раневого процесса.

2. На этапе квалифицированной медицинской помощи оказание хирургической помощи раненым с МВТ в условиях использования для эвакуации авиационного транспорта производится только по неотложным показаниям. При неблагоприятных медико-тактической обстановке или погодных условиях оказание хирургической помощи раненым с МВТ на этапе квалифицированной медицинской помощи производится в полном объеме с привлечением специалистов хирургических групп усиления.

3. Оперативные вмешательства при сочетанной МВТ целесообразно производить только в анатомической области, в которой характер повреждения требует проведения неотложных хирургических мероприятий.

4. Все раненые с МВТ нуждаются в проведении предоперационной интенсивной инфузионно-трансфузионной подготовки. Раненым с продолжающимся кровотечением или острой дыхательной недостаточностью интенсивная терапия проводится непосредственно на операционном столе во время оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Снижения летальности и улучшения исходов лечения МВТ можно добиться путем совершенствования медицинской помощи на поле боя в сочетании с быстрой эвакуацией пострадавших на этап квалифицированной и даже специализированной хирургической помощи.

Это возможно лишь при использовании воздушных транспортных средств.

2. Полноценная инфузионно-трансфузионная предоперационная подготовка и четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях и травмах являются обязательными при лечении раненых с МВТ. Одновременное проведение операций на разных анатомических областях требует индивидуального подхода и не должно отягощать состояние раненого.

3. Послеоперационный период должен вестись активно, с использованием больших объемов инфузионных и трансфузионных сред, крови и сс компонентов, массивной антибактериальной терапии, что позволяет вывести раненых из шока и осуществить их безопасную эвакуацию.

4. Для дренирования ран целесообразно применять поролоновые губки с одной из водорастворимых мазей, потому что поролоновая губка наряду с хорошими дренажными свойствами, впитывая раневое отделяемое, разбухает и тем самым выполняет гемостатическую функцию в ране, а это уменьшает возможность развития инфекционно-гнойных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оказание хирургической помощи раненым с минно-взрывной травмой конечностей на этапах медицинской эвакуации/УНеделя медицины Дона. Материалы совместной конференции травматологов-ортопедов и анестезиологов-реаниматологов Ростовской области. - Ростов-на-Дону, 1997.-С. Г16.

2. Рентгенологическая диагностика повреждений груди при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной хирургической помощи (Зуев В.К.)//Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. научной сессии. -СПб., 1997.-С. 40-41.

3. Изменения органов дыхания при минно-взрывной травме (Зуев В. К., Брожко В. К.)//Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Тезисы Всеармейской конференции. - СПб., 1997. - С. 91-92.

4. Повреждения сердца при минно-взрывной травме (Зуев В. К., Брожко В. К.). //Там же. - С. 92-93.

5. Особенности хирургической тактики у раненых в живот при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной хирургической помощи (Зуев В. К.)//Итоги работы медицинской службы округа по медицинскому обеспечению войск в условиях межрегиональных конфликтов. - Ростов-на-Дону, 1998.-С. 87.

6. Хирургическая тактика при торакальных ранениях при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной хирургической помощи (Зуев В. К.)//Там же. - С. 88.

7. Гнойно-септические осложнения при минно-взрыьной травме (Зуев В. К.)//Там же. - С. 89.

8. Особенности внутрипунктовой сортировки при оказании квалифицированной хирургической помощи в локальном военном конфликте//Там же. - С. 90.

9. Сочетанная мшиго-взрывная травма (Зуев В. К.)//Матсриалы Всероссийской научной конференции «Современная огнестрельная травма». -СПб., 1998.-С. 102.

10. Реконструктивная и пластическая микрохирургия в лечении боевой травмы конечностей (Зуев В. К., Столярж А. Б., Куленков А. И. и др.) //Воен.-мед. журн,- 1998. - № 5. - С. 35-38.

11. Минно-взрывная травма в условиях локального военного конфликта (организация оказания помощи, клиника, диагностика, лечением/Материалы Межобластной научно-практической конференции анестезиологов и хирургов «Экстремальная медицина». - Луганск, 1998. -С. 161-162.

12. Взрывные торакоабдоминальные поражения (Зуев В.К.)//Тсз. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии». -Ростов-на-Дону, 1998.