Дробовые ранения груди (клиника, лечение, исходы)

Карельский, Геннадий Михайлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дробовые ранения груди (клиника, лечение, исходы)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карельский, Геннадий Михайлович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Дробовые ранения груди (клиника, лечение, исходы)

На правах

КАРЕЛЬСКИЙ ГЕННАДИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ДРОБОВЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ (КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ)

14 .00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Быков Виталий Петрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Медведев Геннадий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Петренко Татьяна Федоровна

Ведущая организация: Медицинская академия последипломного

образования, г. Санкт-Петербург

Защита состоится 14 ' -^'-■.л-2004 г. в /л ' часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " '/ " <. < , • ">2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

! Л.В Титова

ЪЬЪ<5

• АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение последнего двадцатилетия в России в условиях экономической и социальной нестабильности, значительного распространения алкоголизма и наркомании наблюдается высокий уровень преступности, увеличение числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. Резко возросло количество больных с огнестрельными ранениями в хирургических и травматологических отделениях гражданских лечебных учреждений (Ермолов A.C. с соавт, 1998; Запниветренко А.И, 2001; Кочергаев О.В., Прокин И.Г., 2001; Кремлев В.А., 2003).

Значительная часть гражданских хирургов оказалась неготовой к диагностике и лечению данных повреждений. Многочисленные организационные и лечебно-диагностические ошибки наряду с тяжестью травмы обуславливают неблагоприятные клинические исходы огнестрельных ранений груди и живота мирного времени - высокую летальность и инвалидизацию пострадавших (Алиев С.А., 1991; Бисенков J1.H., Зубарев П.Н., 1997; Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., 2003; Рев-ской А.К. с соавт., 2000).

Пленум Научного совета по хирургии при президиуме РАМН в декабре 1994г., в связи с неудовлетворительными результатами лечения огнестрельных ранений в больницах и клиниках, рекомендовал активизировать научные исследования данной проблемы и внедрять их результаты в клиническую практику.

Научные публикации и недавние события в Беслане Северной Осетии (сентябрь 2004г.) свидетельствуют о наличии региональных особенностей огнестрельных ранений. В крупных городах, а также в населенных пунктах в зонах локальных вооруженных конфликтов, преобладают пулевые и осколочные ранения (Алиев С.А., 1998; Бисенков Л.Н, 2000; Дюфур Д. с соавт., 1996; Ермолов

A.C. с соавт., 1998; Ревской А.К. с соавт., 2000; Тотиков В.З. с соавт., 2002).

На Севере Европейской части России, по данным В.П.Быкова (1998, 2003) и

B.А. Кремлева (2003), чаще наблюдаются дробовые ранения из охотничьего ружья.

Самостоятельные научные исследования, посвященные клиническим особенностям, хирургическому лечению и исходам проникающих дробовых ранений груди, отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует об актуальности исследования этого вида повреждений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение исходов лечения дробовых ранений груди путем совершенствования организации лечебной помощи раненым и оптимизации хирургических вмешательств с учетом патоморфологических и клинических особенностей повреждений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины и обстоятельства огнестрельных ранений груди в

Архангельской области, установить удельный вес дробовых ранений. 2 Исследовать патоморфологические особенности ранений грудной клетки

дробовым снарядом 3. Изучить симптоматологию проникающих дробовых ранений груди.

4. Исследовать клинические исходы лечения и причины летальности при дробовых ранениях груди.

5. Усовершенствовать организацию лечебной помощи раненым в ЛПУ сельских районов.

6. Оптимизировать оперативные вмешательства по поводу проникающих дробовых ранений груди.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе большого клинического и патологоана-томического материала дана детальная патоморфологическая характеристика дробовых ранений груди.

Установлено распространенное разрушение тканей грудной стенки в результате выстрела в упор и с близкого расстояния из охотничьего ружья. Констатирована высокая частота многооскольчатых переломов ребер, проникновения рентге-ноконтрастных и рентгенонегативных инородных тел в огнестрельные каналы.

Раны корня, разрушение доли, обширные раны паренхимы легкого длиной 812 см наблюдаются у 52,2% пострадавших с проникающим дробовым ранением груди.

Установлено развитие травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени в 63,3 % наблюдений проникающих дробовых ранений. Травматический шок вызывают сочетанные факторы: острая кровопотеря объемом более 20% ОЦК (более 1 ООО мл), мощная болевая импульсация из зоны разрушения грудной стенки и нарушение внешнего дыхания.

Установлена более высокая частота сочетанных инфекционных осложнений проникающих дробовых ранений груди по сравнению с аналогичными пулевыми ранениями. Подтверждено раннее возникновение и быстрое прогрессирующее течение огнестрельной эмпиемы плевры и других инфекционных осложнений.

Установлено, что основными причинами летальных исходов при дробовых проникающих ранениях груди являются травматический шок, острая кровопотеря и сочетанные инфекционные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Оптимизирована организация оказания медицинской помощи раненым в сельских районах. Уточнены показания к экстренной и срочной торакотомии. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебном процессе в первые часы после госпитализации раненого в сельское ЛПУ, телефонных и телемедицинских консультаций, вылет к пострадавшему. Показана целесообразность сокращения этапов стационарного лечения; в случае транспортабельности раненого показана эвакуация раненого в торакальный центр. Усовершенствовано хирургическое лечение проникающих дробовых ранений груди. Разработаны: способ оментопластики на сосудистой ножке огнестрельной раны легкого (удостоверение на рационализаторское предложение № 10/03 выдано СГМУ 16.05.2003), комбинированная пневмооментопек-сия огнестрельного дефекта грудной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 11/03 выдано СГМУ 16.05.2003), способ комбинированной пластики посттравматического дефекта грудной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 2/04 выдано СГМУ 18.04.2004).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дробовые проникающие ранения груди вследствие выстрела из охотничьего ружья в упор и с близкого расстояния характеризуются значительными разрушениями мягких тканей и ребер. Множественные дробовые раны элементов корня, разрушение доли, обширные глубокие раны паренхимы легкого имеют место у 42,9% пострадавших с проникающим ранением.

2. Для дробовых проникающих ранений груди характерны нарушения внешнего дыхания вследствие повреждений реберного каркаса, диафрагмы, открытого гемопневмоторакса и бронхиальной обструкции кровью, высокая частота острой кровопотери объемом более 20% ОЦК и травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени.

3. Самым частым показанием к экстренной и срочной торакотомии при проникающем дробовом ранении груди является тяжелое повреждение легкого, сопровождающееся кровотечением в плевральную полость и пневмотораксом, не ликвидируемым закрытым дренированием плевральной полости. Данная операция необходима в 42,9% наблюдений. У 57,1% раненых достаточным объемом оперативного вмешательства является первичная хирургическая обработка огнестрельной раны грудной стенки и закрытое дренирование плевральной полости.

4. Важнейшим этапом первичной хирургической обработки проникающей дробовой раны фудной стенки является надежная герметизация плевральной полости. Она может быть осуществлена, в случае невозможности использования стандартных способов, путем комбинированной пневмооментопексии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200405653) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера". Основные положения работы доложены на заседаниях Архангельского областного научного общества хирургов (2000, 2003), областных научно-практических конференциях хирургов "Актуальные вопросы травматологии" (Новодвинск, 2001), "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Архангельск, 2002), "Диагностические и лечебные ошибки в хирургической практике" (Архангельск, 2003), 61-й итоговой научной сессии СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2003), расширенной научной конференции хирургических кафедр СГМУ (2004).

Результаты работы используются в лечебном процессе в Архангельской областной клинической больнице (акт внедрения от 08.10.04), учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 08.10.04). По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюст-

рирована 33 таблицами и 11 рисунками. Список использованной литературы включает 213 отечественных и 35 иностранных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились:

1) 215 пострадавших с огнестрельными ранениями груди, находившихся на лечении в Архангельской областной клинической больнице, Ненецкой окружной, Северодвинской городской больнице № 2 и Котласской городской, Виноградов-ской, Коношской, Лешуконской, Онежской и Устьянской центральных районных больницах в 1983 - 2003 гг. Проведено изучение 261 карты стационарного больного. Большое число медицинских документов объясняется повторной госпитализацией ряда пациентов;

2) 40 протоколов судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших от огнестрельного ранения груди; исследования проведены сотрудниками Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Соискатель принял личное участие в обследовании 94 (43,7%) пострадавших в специализированных отделениях Архангельской областной клинической больницы, а также в должности борт-хирурга областного центра экстренной медицинской помощи в хирургических отделениях городских и центральных районных больниц.

Ранение дробовым снарядом имели 118 (54,9%) пострадавших, они составили основную группу исследования. Пулевые ранения груди наблюдали у 97 (45,1%) пострадавших, включенных в группу сравнения. Проникающее ранение груди имело место в 98 (83,1%) наблюдений основной группы и в 88 (90,7%) - группы сравнения. Удельный вес изолированных дробовых ранений груди составил 60,2%, торакоабдоминапьных - 39,8%. Среди 215 раненых лиц мужского пола -199 (92,6%), а женского - 16 (7,4%). Возраст пострадавших варьировал от 13 до 67 лет. Раненые в возрасте от 13 до 40 лет - 175 человек - составили преобладающе большинство - 81,4%. Среди пострадавших преобладали рабочие городских промышленных предприятий, транспорта, сельского хозяйства, потребительской кооперации, лесозаготовительной и лесоперерабатывающей промышленности, сотрудники отделов внутренних дел, военизированной охраны и военнослужащие. Суицидальная попытка, хулиганские действия и покушение на убийство явились самыми частыми причинами огнестрельных ранений груди. Половина парасуицидов совершена молодыми людьми в возрасте 20-29 лет, преимущественно выстрелом в левую половину груди из охотничьего ружья. Каждое 5-е ранение в основной группе произошло в результате неосторожного обращения с охотничьим оружием. В 124 (57,7%) из 215 наблюдений пострадавший или лицо, произведшее выстрел, находились в состоянии алкогольного опьянения

Установлено, что 122 (55,1%) пострадавших ранены в отдаленных деревнях и лесных поселках, расположенных на расстоянии десятков - сотен километров от районного, окружного и областного центров и не имеющих с административными центрами устойчивой круглогодичной транспортной связи. Данное обстоятельство существенно затрудняло организацию квалифицированной и специализированной помощи раненым.

Все пострадавшие основной группы и 42,3% - группы сравнения ранены выстрелом из охотничьего ружья. Остальные пострадавшие группы сравнения ранены выстрелом из пистолета Макарова, TT, малокалиберной винтовки, карабина и автомата Калашникова и самодельного стрелкового оружия.

Ранены выстрелом в упор и с расстояния близкого к упору 92 (42,8%), с близкого расстояния, в пределах действия дополнительных к снаряду повреждающих факторов, 51 (23,7%), с расстояния 10-50 метров - 72 (33,5%) человека.

Обе группы больных репрезентативны по полу, возрасту, причинам и обстоятельствам огнестрельных ранений.

Клинический метод включал объективное исследование при госпитализации в клинику и в процессе стационарного лечения; данные хирургических вмешательств на всех стационарных этапах; стандартные лабораторные исследования крови и мочи; посевы на бактериальную флору в аэробных условиях экссудатов из серозных полостей и раневого отделяемого; УЗИ, рентгеноскопию, рентгенографию, линейную и компьютерную томографию, ангиографию по показаниям, плеврографию и фистулографию; эндоскопические исследования; бронхофибро-скопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию и лапароскопию. При крайне тяжелом состоянии раненого, обусловленного массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью дооперационный диагностический этап сокращался до минимума. Реанимационная или экстренная полостная операция в первую очередь включала диагностику. Операционное исследование грудной стенки, плевральной полости, средостения, органов груди компенсировало вынужденные ограничения дооперационного диагностического алгоритма.

Для оценки величины острой кровопотери использовали классификацию П. Г. Брюсова (1997). Критерии оценки тяжести торпидной фазы травматического шока определены по классификации Ю. Г. Шапошникова и В. И. Маслова (1995).

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартной статистической программы Microsoft Excel. Вычислялись средние величины (м) и их квадратическое отклонение (5) и среднеквадратиче-ская погрешность (m) Для определения достоверных различий величин использовали метод вариационной статистики, t - критерий Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами считали достоверным при t > 2,0 (Р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В северном регионе Европейской части России преобладают ранения в результате выстрелов из охотничьего ружья Их удельный вес составляет 72,6 %. Дробовые ранения из охотничьего ружья преобладают над пулевыми: соответственно, 73,7 % и 26,3 % наблюдений. Ранение выстрелом в упор и в пределах действия дополнительных факторов- пыжей, пороховых газов под высоким давлением, вторичных снарядов составило 66,5 % наблюдений.

Левая половина груди поражается в 3,2 раза чаще, чем правая. Это объясняется попытками самоубийства, которые среди причин огнестрельных ранений составили 45,1 %, а также стремлением преступников поразить жертву сердце. Большинство дробовых ранений, в отличие от пулевых, являются слепыми, редко

- слепо-сквозными. Дробь в качестве инородных тел наблюдали при всех дробовых ранениях в виде довольно компактной группы, множественных или одиночных рассеянных дробин. Войлочные пыжи в количестве от 1 до 4 и обрывки одежды застревали в раневых каналах грудной стенки у каждого третьего пациента, раненного из охотничьего ружья (26,4 % наблюдений). Невозможность обнаружения ренттенонеконтрастных инородных тел с помощью стандартной рентгенографии и закономерное тяжелое инфекционное осложнение в случае неудаления их при ПХО диктуют необходимость детального исследования огнестрельного канала на всем протяжении.

Многооскольчатые переломы ребер чаще наблюдаются вследствие дробовых, чем пулевых ранений, соответственно, в 44,9% ± 4,6 и в 32 % ± 4,7 (Р < 0,05). Нарушение реберного каркаса ухудшает механику дыхания и является одним из этиологических факторов острой дыхательной недостаточности. Ранения дробовым зарядом в упор и в пределах повреждающего действия дополнительных факторов выстрела сопровождаются более обширными разрушениями грудной стенки и частым возникновением открытого пневмоторакса, чем пулевые ранения. При дробовых ранениях установлены более значительные разрывы диафрагмы, отрывы ее от грудной стенки с перемещением в плевральную полость органов живота в 42,6 % наблюдений. Повреждения легкого представлены в таблице 1.

Таблица 1

Повреждения легкого при огнестрельных проникающих ранениях груди

Повреждения легкого Основная группа Группа сравнения Р

абс. % ± тр абс. % ± шр

Разрушение доли, смежных сегментов 10 10,2 ±3,0 7 8 ±2,9 >0,05

Рана корня и прикорневой зоны 5 5,1 ±2,2 8 9,1±3,1 >0,05

Большая (8-12 см) рана периферической и средней зон с повреждением крупных сосудов и бронхов 27 27,6 ± 4,5 14 15,9 ±3,9 =0,05

Сквозная пулевая рана периферической и промежуточной зон без повреждения крупных сосудов и бронхов - - 26 29,5 -

Раны периферической зоны 39 39,8 ± 4,9 13 14,8 ±3,8 <0,01

Ушиб легкого, отсутствие раны 14 14,3 ± 3,5 15 17 ±4,0 >0,05

Легкое не повреждено 3 3 5 1 5,7 >0,05

Итого 98 100,0 88 | 100,0 1

Тяжелые повреждения легкого: разрушение доли, смежных сегментов, раны корня и прикорневой зоны, глубокие зияющие раны периферической и средней зоны с повреждением сосудов и бронхов наблюдали у 42,9% пострадавших с проникающим дробовым ранением.

Огнестрельные ранения сердца и магистральных кровеносных сосудов грудной полости наблюдали редко из-за гибели раненых на месте происшествия и на путях эвакуации в лечебные учреждения.

При проникающих дробовых ранениях груди наблюдали три ведущих клинических синдрома, характеризующих данные повреждения: острую дыхательную недостаточность, острую кровопотерю и травматический шок.

В первые часы после проникающего дробового ранения, до первичных хирургических вмешательств, ведущими причинами дыхательной недостаточности являются нарушение каркасности и эластических свойств грудной стенки, открытый гемопневмоторакс, обтурация бронхов сгустками крови. В дальнейшем на первый план выходят осложнения: респираторный дистресс-синдром постшокового периода, травматический пневмонит и эмпиема плевры.

Большая, массивная и смертельная кровопотеря имеет место в 48,4 % проникающих дробовых ранений груди. Кровопотеря, как правило, происходит из нескольких источников, наиболее значимыми из которых являются раненные мышечные межреберные сосуды, раны легкого, диафрагмы, а также печени и селезенки при торакоабдоминальных повреждениях. Объем гемоторакса в среднем составил при дробовых ранениях 929,8 ± 100,4 мл, при пулевых 901,3 ± 91,9 мл. (Р>0,05). Величина гемоторакса не в полной мере отражает объем острой кро-вопотери из-за истечения крови через огнестрельную рану на догоспитальном этапе.

Преобладающее большинство пострадавших с проникающим ранением груди - 95 (96,9 %) основной группы и 82 (93,2 %) - группы сравнения госпитализированы в состоянии травматического шока.

основная группа

группа сравнения

Рис. 1. Степень травматического шока у пострадавших с огнестрельными ранениями груди

Удельный вес шока тяжелой и крайне тяжелой степени при проникающих дробовых ранениях груди выше, чем при пулевых ранениях (соответственно, 63,3% ±4,9 и 42 %± 5,3; Р < 0,01) По нашему мнению, ведущими факторами развития шока были острая кровопотеря больше 20% ОЦК, острая дыхательная недостаточность и болевая импульсация из зон массивных разрушений тканей.

Участковая больница явилась первым стационарным этапом для 28,4%, ЦРБ - для 50,2% пострадавших в сельских районах. Исследование показало, что большинство больных с проникающим дробовым ранением груди нуждается в специализированной хирургической помощи. Правильная организация лечебно-диагностического процесса в сельских ЛПУ является важнейшим фактором, влияющим на исход лечения проникающего огнестрельного ранения груди. Следует отметить, что перечень противошоковых мероприятий на догоспитальном этапе в сельских больницах Архангельской области ограничен наложением окклюзионной повязки, парентеральным введением обезболивающих препаратов и внутривенным введением кристаллоидов и кровезаменителей.

Оптимальным объемом лечебной помощи в сельских ЛПУ является комплекс противошоковых мероприятий и закрытое дренирование плевральной полости по поводу гемопневмоторакса с последующей эвакуацией транспортабельного раненого в областной торакальный центр. К нетранспортабельному раненому в сельское ЛПУ доставляется специализированная хирургическая бригада.

В дооперационной диагностике дробовых ранений груди целесообразно проведение экстренного рентгенологического исследования органов грудной клетки и живота в двух проекциях, УЗИ перикарда, плевральных и брюшной полости. С помощью УЗИ получали информацию о патологических скоплениях жидкости (крови) в серозных полостях и объемах кровоизлияний, что имело принципиальное значение для решения вопроса об очередности проведения экстренных оперативных вмешательств.

Клиническая диагностика должна завершаться педантичным исследованием огнестрельного канала, тканей и органов при ПХО раны и полостных оперативных вмешательствах. Ревизия проникающих дробовых ран более сложна, чем пулевых, из-за множества отдельных дробин - снарядов, которые способны нанести едва различимые в гематоме раны стенок аорты, других магистральных кровеносных сосудов, пищевода, сердца, органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях. Эти повреждения часто могут быть пропущены во время операции. Возможен также пропуск рентгеноне-контрастных пыжей и обрывков одежды.

Нами разработан и внедрен диагностический и лечебный алгоритм при проникающих дробовых ранениях груди (рис. 2).

Рис. 2. Диагностический и лечебный алгоритм при дробовых ранениях груди

Показания к экстренной и срочной торакотомии имеются в 42,9% проникающих дробовых ранений груди. К ним относятся кровотечение в плевральную полость, продолжающееся со скоростью более 200 мл/час и тампонада сердца. По поводу тяжелого повреждения легкого показана типичная резекция или пневмо-нэктомия. В 57,1% наблюдений необходимо прибегнуть к ПХО огнестрельной раны и закрытому дренированию плевральной полости.

Надежная герметизация плевральной полости, исключающая возможность развития вторичного открытого пневмоторакса, является одним из основных условий гладкого течения послеоперационного периода. Мы разделили огнестрельные дефекты грудной стенки на три группы в зависимости от площади на уровне ребер и межреберных промежутков: малые - до 50 см2, средние 51 - 100 см2 и крупные - более 100 см2. Традиционные способы: перемещение мышечных пластов, диафрагмопексия и пневмопексия не всегда выполнимы, недостаточно надежны вследствие огнестрельных повреждений тканей.

Нами разработан и апробирован на практике способ комбинированной пнев-мооментопексии. Преимущество предлагаемого способа - его универсальность, т.к. практически всегда удается сформировать лоскут большого сальника необходимой величины на питающей сосудистой ножке. Суть нашей методики заключается в тампонаде огнестрельной раны легкого, проникающей до средней зоны, прядью большого сальника (органосберегающий этап) и укрытии большим сальником поверхности легкого в зоне пневмопексии (пластический этап). Получены удостоверения СГМУ на данные рационализаторские предложения: № 10/03 от 16.05.2003 г. и 11/03 от 16.05.2003г.

После иссечения некротических тканей, дренирования плевральной полости и принятия решения о пневмопексии в сочетании с оментопластикой выполняем верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуем прядь большого сальника длиной 35 - 40 см на сосудистой ножке. Мобилизованную прядь большого сальника выводим из брюшной полости через верхний угол раны. Тупо формируем канал в щели между грудинной и реберной частями диафрагмы, прядь сальника перемещаем в плевральную полость. Рану брюшной стенки послойно зашиваем. Прядь сальника без перекрута и натяжения сосудистой ножки перемещаем к огнестрельной ране легкого. Часть пряди сальника погружаем в рану легкого и фиксируем одиночными атравматическими швами к дну и краям. Выполняем пневмопексию, после чего прядью большого сальника закрываем поверхность легкого в зоне пневмопексии. Большой сальник подшиваем за бессосудистые участки к краям дефекта грудной стенки. Рану закрываем марлевой салфеткой с мазью на гидрофильной основе. После очищения огнестрельной раны от некроза и наложений фибрина, появления здоровых грануляций, исчезновения воспалительной инфильтрации тканей накладываем вторичные швы, закрываем гранулирующую поверхность перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или свободным расщепленным кожным лоскутом.

Исследование показало, что у 56 (57.1% ± 5,3) пострадавших с дробовым проникающим ранением, у 25 (28.4% ± 4,8; Р<0,01) с пулевым ранением допущены различные организационные, диагностические и лечебные ошибки, в основном врачами неспециализированных хирургических отделений сельских ЦРБ (таблица 2).

Таблица 2

Организационные, диагностические и лечебные ошибки при лечении огнестрельных ранений груди.

Ошибки Основная группа Группа сравнения Р

абс. %±тр абс. %±тр

Организационные 32 27±4,1 13 13,4±3,4 <0,05

* Необоснованная торакотомия 12 22,2±5,6 11 25,6±6,6 >0,05

* Совмещение торакотомной и огнестрельной ран 19 35,1±6,5 14 32,6±7,1 >0,05

* Неоптимальное оперативное вмешательство на раненом легком 15 27,8±6,1 12 27,9±6,8 >0,05

Дефекты лечения огнестрельных ран туловища 21 17,8±3,5 7 7,2±2,6 <0,05

Пропуск повреждений, органов брюшной полости и диафрагмы, необнаружение инородных тел 7 5,9±2,2 3 3,1±1,8 >0,05

Прочие 25 21,2±3,8 12 12,4±3,3 >0,05

Итого: 131 72

*Примечание: Расчет частоты произведен на число торакотомий.

К организационным ошибкам относятся отказ от консультации и вызова торакального хирурга к раненому в периферийное ЛПУ, длительное стационарное лечение больного в общехирургическом отделении, в котором ограничены возможности, необходимые для диагностики и лечения осложнений раневой болезни, поздний перевод в клинику. В двух случаях допущена ошибка в оценке транспортабельности раненого. Имеет место недооценка превентивных лечебных мер, снижающих риск транспортировки, в частности, отказ от закрытого дренирования плевральной полости по поводу гемопневмоторакса и бронхоскопической временной блокады бронха при легочном кровотечении.

В послеоперационном периоде большое значение имеет динамический рентгенологический контроль за состоянием легочной паренхимы, медиастинальным кровоизлиянием, расправлением легкого, возникновением обтурациоиного ателектаза и других осложнений. Компьютерную томографию широко использовали при локальных патологических процессах: абсцедировании, скоплениях жидкости, остаточных плевральных полостях, остеомиелите и т.д.

Неосложненное течение ранения наблюдали у 37 (34,2 %) из 108 пострадавших основной группы, у 39 (41,9%) из 93 группы сравнения, переживших первые

сутки после травмы. Осложнения огнестрельных ранений и первичных операций представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения огнестрельных ранений и первичных операций

Осложнения Основная группа Группа сравнения Р

абс. % ± шр абс. % ± шр

♦Эмпиема плевры 31 35,2 ±5,1 15 16,5 ± 5,9 <0,01

Нагноение огнестрельной раны, флегмона грудной стенки 27 25 ± 4,2 22 24,2 ±4,5 >0,05

Травматический пневмонит. Абсцесс и гангрена легкого 26 24,1 ±4,1 33 36,3 ±5 >0,05

♦Нагноение операционной раны грудной стенки 20 37,0 ± 6,6 8 18,6 ±5,9 <0,05

Обтурационный ателектаз легкого 18 16,7 ±3,6 11 12,1 ±3,4 >0,05

Огнестрельный остеомиелит ребер, грудины, лопатки, ключицы, плеча 13 12 ±3,1 12 13,2 ±3,5 >0,05

♦Вторично открывшийся пневмоторакс 8 9,1 ±3,1 2 2,5 >0,05

Перикардит, медиастинит 8 9,1 ±3,1 6 15,3 ±4,1 >0,05

♦Перитонит, абсцесс брюшной полости, забрюшинная флегмона 8 20,5 ± 6,5 7 25,9 ± 8,6 >0,05

Прочие осложнения 14 15,9 ±3,9 9 11,1 ±3,5 >0,05

Итого 173 125

♦Примечания. Расчет эмпиемы плевры проведен на количество проникающих ранений; расчет частоты нагноений операционной раны грудной стенки проведен на число торакотомий; расчет частоты вторично открывшегося пневмоторакса проведен на число проникающих ранений груди, расчет частоты гнойных осложнений в брюшной полости и забрюшинном пространстве проведен на число тора-коабдоминальных ранений. В прочие осложнения включены нарушения сердечного ритма, послеоперационное кровотечение в плевральную полость, эрозивные гастродуоденапьные кровотечения, кишечные свищи, травматический панкреатит, нагноения операционных ран брюшной стенки.

Из таблицы 3 следует, что осложнения у пострадавших основной группы в порядке уменьшения абсолютного количества расположены следующим образом; эмпиема плевры, нагноение огнестрельной раны, травматический пневмонит и легочные нагноения, нагноение операционной раны грудной стенки, обтурацион-

ный ателектаз легкого, огнестрельный остеомиелит. Число каждого из остальных осложнений в основной группе было менее 10. Осложнения у пострадавших в группе сравнения расположены иначе; травматический пневмонит и легочные нагноения, нагноение огнестрельной раны, эмпиема плевры, огнестрельный остеомиелит, обтурационный ателектаз легкого. Число каждого из остальных осложнений в группе сравнения было менее 10. Среднее количество осложнений дробовых ранений в расчете на одного пострадавшего составило 2, среднее число осложнений пулевых ранений - 1,3.

Летальность при дробовых проникающих ранениях груди была неодинаковой: в основной группе она составила 26,5 %, в группе сравнения - 18,2 %. Основными причинами летальных исходов явились травматический шок и сочетан-ные инфекционные осложнения (таблица 4).

Таблица 4

Причины летальных исходов при проникающих огнестрельных ранениях

Причины Основная группа (абс.) Группа сравнения (абс.) Всего

абс. %

Острая кровопотеря, декомпенсиро-ванный травматический шок, полиорганная недостаточность 12 10 22 52,4

Инфекционные осложнения 12 5 17 40,5

Другие 2 1 3 7,1

Итого 26 16 42 100,0

Из таблицы 4 следует, что 22 (52,4%) пострадавших обеих групп умерли от острой кровопотери, травматического шока и полиорганной недостаточности постшокового периода.

Тяжелые инфекционные торакальные, торакоабдоминальные и сочетанные осложнения, хирургический сепсис явились причиной смерти 12 (46,2%) из 26 умерших больных основной группы и 5 (31,2%) из 16 - группы сравнения.

Летальность при проникающих дробовых ранениях груди снизилась с 31,1 % в 1983-1997 гг. до 18,9 % в 1998-2003 гг. Снижение летальности в последние годы достигнуто за счет комплекса организационных и образовательных мероприятий.

Диагностика и лечение дробовых ранений преподается кафедрой госпитальной хирургии СГМУ с 1996 г. студентам 6 курса лечебного факультета, клиническим интернам и ординаторам. Актуальные вопросы огнестрельных ранений груди и живота мирного времени неоднократно обсуждались на заседаниях Архангельского областного научного общества хирургов им. Н.И. Пирогова, ежегодных областных научно-практических хирургических конференциях.

Активизирована деятельность областного центра экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и телемедицинской студии. Организовано круглосуточное дежурство торакального бортхирурга, в результате чего хирургам неспециализированных отделений более оперативно оказывается консультативная помощь. Увеличилось число вылетов торакальных бортхирургов в ЦРБ и участковые больницы с целью оказания специализированной помощи пострадавшим.

Проведенное исследование показало, что больные после проникающего дробового ранения груди чаще нуждаются в восстановительных операциях в отдаленном периоде по сравнению с пострадавшими группы сравнения (соответственно 16,7% ± 4,4 и 2,8% ± 1,9 наблюдений; Р < 0,01). Основными видами восстановительных оперативных вмешательств были операции по поводу остаточных плевральных полостей, эмпиемы плевры, остеомиелита ребер, кишечных свищей и вентральных грыж.

Нами разработан способ комбинированной пластики травматического дефекта грудной стенки в отдаленном периоде после огнестрельного ранения. Закрытие дефекта осуществляется аутодермальным перфорированным имплантатом, обработанным по методике Янова и двумя слоями полипропиленовой синтетической сетки для аллопластик. Кожный имплантат устойчив к инфекции, хорошо приживает к тканям; его прочность в первые месяцы после операции увеличивается за счет образования новых волокнистых структур. Он является биологической прокладкой между легочной тканью и двумя слоями синтетической сетки.

Таким образом, проведенные исследования позволили оптимизировать хирургическое лечение дробовых ранений груди и их последствий, что привело к снижению летальности.

ВЫВОДЫ

1. Огнестрельные ранения груди в Архангельской области в 72,6% случаев наносятся из охотничьего ружья преимущественно в отдаленных сельских населенных пунктах. Удельный вес дробовых ранений составляет 54,9%. Среди проникающих дробовых ранений изолированные повреждения груди наблюдаются у 60,2%, торакоабдоминапьные - у 39,8% пострадавших.

2. Ранение в упор и в пределах действия дополнительных повреждающих факторов выстрела имеет место в 66,5%, дробовой осыпью - в 16,9% клинических наблюдений В результате выстрела в упор и с близкого расстояния наблюдаются разрушение мягких тканей грудной стенки, многооскольчатые переломы ребер у 44,9% и открытый пневмоторакс у 42,2% пострадавших. Повреждение легкого имеет место в 96,9% проникающих дробовых ранений груди. Наиболее тяжелые виды травмы: разрушение доли, раны корня и среднего слоя легкого с повреждением крупных сосудов и бронхов составляют 42,9% повреждений.

3. Основными клиническими симптомами проникающих дробовых ранений груди являются: а) острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения механики дыхания, обструкции кровью дыхательных путей, гемопневмо-торакса и ушиба легкого; б) острая кровопотеря, превышающая 20 % ОЦК у

48,3% и травматический шок тяжелой и крайне тяжелой степени у 63,3% раненых.

4. Показания к экстренной и срочной торакотомии имеются в 42,9% проникающих дробовых ранений груди. К ним относятся разрушение доли, раны корня и среднего слоя легкого с повреждением крупных сосудов и бронхов, ранения сердца и магистральных сосудов средостения. Торакотомия, как правило, должна выполняться торакальным хирургом.

В 57,1% наблюдений достаточным объемом первичного оперативного вмешательства являются ПХО огнестрельной раны грудной стенки, герметизация и закрытое дренирование плевральной полости.

5. В больницах сельских районов следует проводить комплекс противошоковых мероприятий, герметизацию и закрытое дренирование плевральной полости с последующей эвакуацией транспортабельного раненого в кратчайший срок в областной торакальный центр. К нетранспортабельному раненому следует доставить специализированную хирургическую бригаду с необходимыми материальными ресурсами.

6. Основными причинами летальных исходов при проникающих дробовых ранениях груди являются острая массивная и смертельная кровопотеря, соче-танные инфекционные осложнения.

Совершенствование лечения дробовых ранений груди привело к снижению госпитальной легальности с 31,1% в 1983 - 1997 гг. до 18,9% в 1998-2003 гг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В неспециализированном хирургическом отделении при проникающем дробовом ранении груди следует приступить к выполнению экстренной торакотомии по поводу тампонады сердца и продолжающегося кровотечения в плевральную полость со скоростью более 200 мл в час до прибытия торакального хирурга.

2. Пластику дефекта грудной стенки при ПХО дробовой раны с целью герметизации плевральной полости целесообразно осуществлять одним из хирургических приемов: наложением швов на жизнеспособные мышцы, перемещением мышечных пластов, диафрагмопексией, сочетанием пневмопексии с омен-топластикой на сосудистой ножке.

3 Мобилизованную прядь большого сальника, наряду с пневмооментопласти-кой дефекта грудной стенки, целесообразно использовать для тампонады огнестрельной раны легкого.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Карельский Г.М. Особенности течения и клинические исходы острых гнойных абсцессов легких / Быков В.П., Карельский Г.М. // Тез. докл. Руско-Норвежской конф. "Насущные вопросы оперативной пульмонологии" - Архангельск. - 1995. - С. 54 - 55.

2. Карельский Г.М. Газовый синдром при травме груди /Запниветренко А.И., Карельский Г.М., Назарова Е.В., Тебеньков А.А // Научно-инфрмационный сборник Архмедикат. - Архангельск. - 2001. - № 4. - С. 16 - 17.

3. Карельский Г.М. Дефекты оперативного лечения дробовых ранений легких в неспециализированных хирургических отделениях / Карельский Г.М. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета -Архангельск. - 2003. - № 2. - С. 25 - 26.

4. Карельский Г.М. Хирургическая обработка дробовой раны грудной клетки / Карельский Г.М. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета - Архангельск. - 2003. - № 2. - С. 149 - 150.

5. Карельский Г.М. Хирургическое лечение гнойного остеомиелита ребер и грудины / Быков В.П., Карельский Г.М. // Лечение ран и раневой инфекции (Научный альманах). Материалы к межрегиональной конференции (Ярославль) и к Организационному съезду Межрегиональной Ассоциации специалистов по хирургической инфекции (Москва) / Под ред. Проф. А.Б Ларичева. - Ярославль. - 2003. - С. 136 - 137.

6. Карельский Г.М. Телемедицинский лечебно-диагностический мониторинг тяжелых повреждений груди в периферийных больницах / Карельский Г.М., Коробицин А.П., Магомедов М.Г. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета - Архангельск. - 2004. - № 1. - С. 97.

Подписано в печать 16.11.2004 г. Бумага писчая. Формат бумаги 60x84/16. Заказ № 4908, тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Пресс-Принт» 163045, г. Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 506 тел. 212-210,212-616

PH Б Русский фонд

2006-4 3689

Оглавление диссертации Карельский, Геннадий Михайлович :: 0 ::

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Статистические данные по огнестрельным ранениям туловища в течение последнего двадцатилетия.

1.2. Повреждающие факторы выстрела и патоморфология огнестрельной раны.

1.3. Диагностика, лечение, исходы огнестрельных ранений груди.

Глава 2. Объект и методы исследования.

2.1. Объект исследования и общая характеристика огнестрельных ранений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Патоморфология дробовых ранений груди.

3.1. Патоморфология дробовых ран грудной стенки и диафрагмы

3.2. Патоморфология дробовых повреждений легких, сердца и крупных кровеносных сосудов.

Глава 4. Клиническая характеристика и хирургическое лечение дробовых ранений груди.

4.1. Клиническая характеристика проникающих дробовых ранений груди.

4.2. Первичные полостные операции при дробовых ранениях груди

4.2.1. Организация хирургической помощи раненым.

4.2.2. Первичные операции.

4.2.3. Хирургическая обработка огнестрельных ран грудной стенки.

4.3. Повторные операции в остром периоде раневой болезни.

Глава 5. Исходы лечения дробовых ранений груди.

5.1. Непосредственные исходы лечения проникающих дробовых ранений груди.

5.2. Оперативные вмешательства в отдаленном периоде.

Обсуждение результатов исследования. Заключение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Карельский, Геннадий Михайлович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение последнего двадцатилетия в России в условиях экономической и социальной нестабильности, значительного распространения алкоголизма и наркомании наблюдается высокий уровень преступности, увеличение числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. Резко возросло количество больных с огнестрельными ранениями в хирургических и травматологических отделениях гражданских лечебных учреждений [72, 73, 74, 80, 105, 108].

Научные публикации и недавние страшные события в Беслане Северной Осетии (сентябрь 2004г.) свидетельствуют о наличии региональных особенностей огнестрельных ранений. В крупных городах, а также в населенных пунктах в зонах локальных вооруженных конфликтов, преобладают пулевые и осколочные ранения [7, 8, 21, 71, 73, 158, 184, 185].

На Севере Европейской части России, по данным В.П.Быкова (1998, 2003) и В.А. Кремлева (2003), чаще наблюдаются дробовые ранения из охотничьего ружья [42, 45, 108].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение исходов лечения дробовых ранений груди путем совершенствования организации лечебной помощи раненым и оптимизации хирургических вмешательств с учетом патоморфологических и клинических особенностей повреждений. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить причины и обстоятельства огнестрельных ранений груди в Архангельской области, установить удельный вес дробовых ранений.

2. Исследовать патоморфологические особенности ранений грудной клетки дробовым снарядом.

3. Изучить симптоматологию проникающих дробовых ранений груди.

4. Исследовать клинические исходы лечения и причины летальности при дробовых ранениях груди.

5. Усовершенствовать организацию лечебной помощи раненым в ЛПУ сельских районов.

6. Оптимизировать оперативные вмешательства по поводу проникающих дробовых ранений груди.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе большого клинического и патологоанатомического материалов дана детальная патоморфологическая характеристика дробовых ранений груди.

Установлено распространенное разрушение тканей грудной стенки в результате выстрела в упор и с близкого расстояния из охотничьего ружья. Констатирована высокая частота многооскольчатых переломов ребер, проникновения рентгеноконтрастных и рентгенонегативных инородных тел в огнестрельные каналы.

Раны корня, разрушение доли, обширные раны паренхимы легкого длиной 8-12 см наблюдаются у 52,2% пострадавших с проникающим дробовым ранением груди.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Оптимизирована организация оказания медицинской помощи раненым в сельских районах. Уточнены показания к экстренной и срочной торакотомии. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебном процессе в первые часы после госпитализации раненого в сельское ЛПУ, телефонных и телемедицинских консультаций, вылет к пострадавшему. Показана целесообразность сокращения этапов стационарного лечения; в случае транспортабельности раненого показана эвакуация раненого в торакальный центр. Усовершенствовано хирургическое лечение проникающих дробовых ранений груди. Разработаны: 1) способ оментопластики на сосудистой ножке огнестрельной раны легкого (удостоверение на рационализаторское предложение № 10/03 выдано СГМУ 16.05.2003);

2) комбинированная пневмооментопексия огнестрельного дефекта грудной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 11/03 выдано СГМУ 16.05.2003);

3) способ комбинированной пластики посттравматического дефекта грудной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 2/04 выдано СГМУ 18.04.2004).

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

2. Для дробовых проникающих ранений груди характерны нарушения внешнего дыхания вследствие повреждений реберного каркаса, диафрагмы,, открытого гемопневмоторакса и бронхиальной обструкции кровью, высокая частота острой кровопотери объемом более 20% ОЦК и травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени.

4. Важнейшим этапом первичной хирургической обработки проникающей дробовой раны грудной стенки является надежная герметизация плевральной полости. Она может быть осуществлена, в случае невозможности использования стандартных способов, путем комбинированной пневмооментопексии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200405653) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера". Основные положения работы доложены на заседаниях Архангельского областного научного общества хирургов (2000, 2003), областных научно-практических конференциях хирургов "Актуальные вопросы травматологии" (Новодвинск, 2001), "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Архангельск, 2002), "Диагностические и лечебные ошибки в хирургической практике" (Архангельск, 2003), 61-й итоговой научной сессии СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2003), расширенной научной конференции хирургических кафедр СГМУ (2004).

Результаты работы используются в лечебном процессе Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 08.10.04), учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 08.10.04). По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками. Список использованной литературы включает 213 отечественных и 35 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дробовые ранения груди (клиника, лечение, исходы)"

ВЫВОДЫ

1. Огнестрельные ранения груди в Архангельской области в 72,6% случаев наносятся из охотничьего ружья преимущественно в отдаленных сельских населенных пунктах. Удельный вес дробовых ^ранений составляет 54,9%. Среди проникающих дробовых ранений изолированные повреждения груди наблюдаются у 60,2%, торакоабдоминальные - у 39,8% пострадавших.

2. Ранение в упор и в пределах действия дополнительных повреждающих факторов выстрела имеет место в 66,5%, дробовой осыпью - в 16,9% клинических наблюдений. В результате выстрела в упор и с близкого расстояния наблюдаются разрушение мягких тканей грудной стенки, многооскольчатые переломы ребер у 44,9% и открытый пневмоторакс у 42,2% пострадавших.

Повреждение легкого имеет место в 96,9% проникающих дробовых ранений груди. Наиболее тяжелые виды травмы: разрушение доли, раны корня и среднего слоя легкого с повреждением крупных сосудов и бронхов составляют 42,9% повреждений.

3. Основными клиническими симптомами проникающих дробовых ранений груди являются: а) острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения механики дыхания, обструкции кровью дыхательных путей, гемопневмоторакса и ушиба легкого; б) острая кровопотеря, превышающая 20 % ОЦК у 48,3% и травматический шок тяжелой и крайне тяжелой степени у 63,3% раненых.

В 57,2% наблюдений достаточным объемом первичного оперативного вмешательства являются ПХО огнестрельной раны грудной стенки, герметизация и закрытое дренирование плевральной полости.

6. Основными причинами летальных исходов при проникающих дробовых ранениях груди являются острая массивная и смертельная кровопотеря, сочетанные инфекционные осложнения.

Совершенствование лечения дробовых ранений груди привело к снижению госпитальной летальности с 31,1% в 1983 - 1997 гг. до 18,9% в 1998-2003 гг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Пластику дефекта грудной стенки при ПХО дробовой раны с целью герметизации плевральной полости целесообразно осуществлять одним из хирургических приемов: наложением швов на жизнеспособные мышцы, перемещением мышечных пластов, диафрагмопексией, сочетанием пневмопексии с оментопластикой на сосудистой ножке.

3. Мобилизованную прядь большого сальника, наряду с пневмооментопластикой дефекта грудной стенки, целесообразно использовать для тампонады огнестрельной раны легкого.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Карельский, Геннадий Михайлович

1. Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А., Многокомпонентные перевязочные средства в лечении гнойных ран // Хирургия-. 1999. -№10.-С. 69-71.

2. Абакумов М.М., Тектелашвили Т.Г., Исфахани А.К. Хирургическая тактика при множественных и сочетанных ранениях груди // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 1998.- Тез. докл. - С. 198 - 199.

3. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Ермолова И.В. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезенки // Хирургия. 1998 г. - № 2,- С. 20-23.

4. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. 2000 г. - № 7.-С. 28-33.

5. Абакумов М. М., Погодина А.Н., Картавенко В.И. и др. Разрывы диафрагмы при тяжелой сочетанной травме// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. -2001.-С. 7.

6. Абакумов М.М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С., Деркачева Е.В. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки // Хирургия. 2001.- № 8.-С. 21-23.

7. Алиев С.А. Лечение огнестрельных ранений груди и живота мирного времени // Хирургия. -1991. № 12 - С. 17 - 22.

8. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки // Хирургия. 1998 г. - № 2. - С. 58-60.

9. Апарцин К.А., Мункожарчалов Б.Э., Зайцев А.П. и др. Эпидемиология сочетанной механической травмы в областном центре Сибирскогоавтономного округа // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3.- С. 143-144.

10. Асанов В. М., Минеев К.П. Активная хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях легких. Ульяновск, 1996. - 128 с.

11. Бачненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Джусоев И.Г. и др. Современный диагностический алгоритм и хирургическая тактика при колоторезаных ранениях груди и живота // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. -С. 144-145.

12. Бадиков В. Д. Антимикробная профилактика раневой инфекции при боевой хирургической травме // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 17.

13. Бадиков В.Д. Клинико-микробиологические основы эмпирической антимикробной терапии раневой инфекции при боевой хирургической травме // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 17.

14. Баранов Г.А., Парунов С.И. Лапароскопическая диагностика области живота // Огнестрельные ранения живота: Тез. докл. республ. науч. конф. Калуга, 1996. - С. 7.

15. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Раджабов А.С., Травникова Н.Л. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени // Хирургия. 1999.-№3.-С. 7-11,

16. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. СПб.: Изд-во «Logos», 1995.-310 с.

17. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. СПб.: Изд-во «Logos», 1997. - 224 с.

18. Бисенков Л.Н. Ошибки и осложнения в лечении огнестрельных повреждений груди // Вест, хир.- 1998. № 1. - С. 49 - 52 .

19. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Хирургическое лечение торакоабдоминальных ранений с позиции торакального хирурга // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия . 1998. - № 6. - С. 43 - 46.

20. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ранений сердца //Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. 1999. - №2.-С. 39-43.

21. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руководство для врачей. СПб;: Гиппократ, 2000. - 312 с.

22. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К., Чуприна А.П. Торакоскопия при повреждениях груди //13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 10 14 ноября 2003. - Сб. резюме. - L. 1.7 - С. 311.

23. Бисенков Л.Н., Чуприна А.П. Ошибки и осложнения при лечении раненых в грудь // 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 10 14 ноября 2003. - Сб. резюме. -L. 1.9 - С. 312.

24. Бичун В.Н., Савелло В.Е., Жидков К.П. Сравнительная оценка данных рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии при остром респираторном дистресс-синдроме // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 146 - 148.

25. Бойко В.В., Криворучко И.А. Удербиев Н.Н., Тименко С.Н. "Damage control" при хирургическом лечении повреждений печени // Скорая медицинская помощь.- 2004. №3. - С. 148.

26. Большой сальник. Анатомия, физиология, патология, хирургия, исторический очерк // Под ред. Д. Либерман Мефферт, Х.Уайта. -Пер.с англ. М.: Медицина, 1989. - 336 с.

27. Бородай Е.А., Ильина В.А., Вашетко Р.В., Афончиков B.C. Диагностикапневмоний у пострадавших в остром периоде травматической болезни //t

28. Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 149-150.

29. Брунс В.А., Ильчишин В.И., Василец В.А. Лечение легочных интраплевральных кровотечений в торакальной хирургии //

30. Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. докл. Москва -Краснодар, 1992. С. 100 - 102.

31. Брунс В.А., Урман М.Г., Срыбных С.И. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова : Материалы. СПб., 1998. - С. 202.

32. Брунс В.А. Множественные травмы груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. -2001.-С. 22.

33. Брюсов П.Г. Шалаев С.А., Чепчерук Г.С. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди // Хирургия. 1993. - № 4. - С. 43 - 48.

34. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести // Воен. мед. журнал. - 1997. - № 1. - С. 46 - 52.

35. Брюсов П.Г., Курицин А.И., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Воен.- мед. журнал,-1998.-№2. -С. 21 -26.

36. Брюсов П.Г., Французов В.Н., Новожилов А.А. Современные аспекты раневого сепсиса при боевой хирургической травме // Хирургия. 1999. -№ 10.-С. 35-38.

37. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди // Хирургия. -2001.-№3.-С. 46-51.

38. Брюсов П.Г., Рыбаков С.М., Левчук А.Л. Применение торако- и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. -СПб. -2001. -С. 23.

39. Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Огнестрельный свернувшийся гемоторакс // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 23.

40. Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Целесообразность выполнения торакоскопии при травмах груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 24.

41. Брюсов П.Г., Левчук А.Л., Уразовский Н.Ю. Лечение огнестрельных проникающих ранений груди в современных локальных военных конфликтах // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 25.

42. Булава Г.В., Абакумов М.М., Хватов В.Б. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей // Хирургия. 2001. - №4. - С. 49 - 54.

43. Булыгин В.И., Солод Н.В., Вульф В.Н. Тактика и принципы лечения открытых повреждений груди // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Материалы. СПб., 1998. - С. - 203 - 204.

44. Быков В.П. Оптимизация этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей северной провинции России: Дис. . д-ра. мед. наук. Архангельск, 1998. - 383 с.

45. Быков В.П., Коюшев А.Л. Гнойные осложнения огнестрельных торакоабдоминальных ранений мирного времени в северном регионе России // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 26.

46. Быков В.П. Инфекционные осложнения дробовых ранений туловища // Инфекция в хирургии проблема современной медицины: Тез. докл.З-й Всеармейской научн.- практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. -С. 21-22.

47. Быков В.П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Хирургия. 2003. -№7. - С. 72-74.

48. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии. Пермь, 1977. - 272 с.

49. Вайль С.С. Изменения легких и плевры огнестрельного происхождения. JL: Медгиз, 1946. - 83 с.

50. Вишневский А.А., Головтеев В.В., Перепечин В.И. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер // Хирургия. -1999.-№ 9.-С. 55-57.

51. Владимирова Е.С., Абакумов М.М., Ложкин А.В., Темирбаев В.Х. Комплексное лечение пострадавших с тяжелой травмой, осложненной массивной кровопотерей // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. — С. 151-152.

52. Войновский Е.А., Васильев А.Ю., Майчук В.Ю. и др. Анаэробная микрофлора и раневая инфекция // Инфекция в хирургии проблема современной медицины: Тез.докл. 3-й Всеармейской научн.- практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. - С. 13.

53. Гаврилин С.В., Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В. и др. Особенности интенсивной терапии сепсиса у раненых и пострадавших. // 2-й съезд ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо Запада. -Архангельск, 2003. - Сборник докладов и тезисов. - С. 146.

54. Гаджиев Ш.М., Гурбаналиев И.Г., Аббасов Ф. и др. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы // Хирургия. 1999. - № 7.- С. 43-45.

55. Гетьман В.Г. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1991.-№5.-С. 52-55.

56. Гостищев В.К. Некрэктомия, ее возможности и место в современной хирургии // 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - С. 334 - 350.

57. Григорьев В.В., Зайцева К.К., Косачев И.Д. Морфология заживления огнестрельной раны после первичной хирургической обработки в эксперименте // Архив патологии. 1983. - №8. - С. 64-72.

58. Гринев М.В., Воробьев В.В. К вопросу о хирургической обработке огнестрельных ран // Вест. хир. 1996. - № 6. - С. 57 - 60.

59. Грубник В.В., Щипулин П.П., Прохода С.А. Хирургическое лечение гнойного хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1997. - №1. - С. 39 - 41.

60. Грушина В.И., Шабанова Н.А. анализ травматизма крупного промышленного города Архангельской области // Медицина катастроф. Архангельск. - 2003. - №7. - С.26-27.

61. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм: Учебное пособие. СПб., 1999. - 110 с.

62. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин С.В. Лечебная тактика при сочетанных травмах груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 36.

63. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин С.В. Сравнительный анализ методов диагностики ушиба сердца при сочетанных травмах груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 37.

64. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б. Достижения в течении тяжелой сочетанной травмы за последние 20 лет // Скорая медицинская помощь. -2004. №3. — С. 153-154.

65. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия и раневой процесс. -Ярославль, 1995. 144 с.

66. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В. Общий гнойный перитонит. Ярославль: Диа-пресс, 2000. - 120 с.

67. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. М.: Издательство АМН СССР, 1952. - Т. 1. - 358 с.

68. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Кравцов Е.А. и др. Современные аспекты проблемы местного лечения гнойных ран. // Инфекция в хирургии -проблема современной медицины: Тез.докл. 3-й Всеармейской научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. - С. 127.

69. Деньковский А.Р. Очерки патологической анатомии огнестрельной раны. М.: Медицина, 1969. - 100 с.

70. Джанелидзе Ю.Ю. Бронхиальные свищи огнестрельного происхождения. М.: Медгиз, 1948. - 128 с.

71. Джеброн А.Ф., Кусков С.И. Профилактика и лечение эмпиемы плевры у раненых//Хирургия. 1990. -№ 12. -С. 118- 121.

72. Дрюк Н., Галич С., Селюк В., Резников А. Перемещение свободного лоскута при хирургическом лечении инфицированных тканевых дефектов конечностей // Междун. хирургический конгресс: Тель-Авив, 1996. Тез. докладов. - С. 194.

73. Дюфур Д., Кроман Йенсен С., Оуэн Смит и др. Хирургическая помощь жертвам войны.- Международный Красный Крест, 1996.- 2-е издание. - 211 с.

74. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владимирова Е.С. Огнестрельные ранения груди и живота // Огнестрельные ранения живота: Тез. докл. республ. науч. конф. Калуга, 1996. - С. 23.

75. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. Нетрадиционные подходы к лечению огнестрельных ранений груди и живота: опыт 590 наблюдений // Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова : Материалы. СПб., 1998. - С. 212 - 213.

76. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. и др.

77. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени // Хирургия. 1998. - № 10 -С.7- 11.

78. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. -СПб.: Изд-во «Logos», 1995.-304 с.

79. Ерюхин И.А., Марчук В.Г., Лебедев В.Ф. и др. Шесть принципов лечебно-диагностического процесса при тяжелой сочетанной механической травме и особенности их реализации в условиях этапного лечения пострадавших // Вест. хир. 1996. - № 5. - С. 80 - 84.

80. Ефименко Н.А., Брюсов П.Г., Розанов В.Е. и др. Диагностика и хирургическая тактика при огнестрельных ранениях печени // Огнестрельные ранения живота: Тез. докл. республ. науч. конф. -Калуга, 1996. С.24.

81. Жетимкаримов Д.С., Островский В.К. Особенности анатомического строения большого сальника // Хирургия. 1997. - № 6. - С . 41-43.

82. Жидков С.А., Савицкий Л.Ф., Сухарев А.А. Организация оказания медицинской помощи при политравме мирного времени // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. -СПб.-2001.-С. 47-48.

83. Запниветренко А.И., Быков В.П., Коюшев А.Л. Диагностические ошибки при огнестрельных ранениях мирного времени // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. -СПб.-2001.-С. 49.

84. Запниветренко А.И., Быков В.П., Федосеев В.Ф. и др. Медиастиниты : причины, диагностика, лечение , исходы // Хирургическая инфекция: Тез. докл. науч.-практ. конф. Архангельск, - 2002. - С. 15 - 16.

85. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского универс., 1999. - 120 с.

86. Зубарев П.Н., Еременко В.П. Тактика хирурга при травме селезенки и последствия спленэктомий // Вест. хир. 1990 . - № 7. - С. 55 - 58.

87. Зубарев П. Н., Арустамов А.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях печени // Вест. хир. 1992. - № 9 - 10. - С. 231 -235.

88. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Измайлов С.Г. и др. Остеомиелит грудины // Хирургия. 1998. - № 12.- С. 42-44.

89. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н. Неотложное лучевое исследование при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях // Вест, рентгенологии и радиологии. 1995. - № 5. - С. 14 - 16.

90. Кабанов А.Н., Козлов К.Н., Кабанов А.А. Ультразвуковая, лазерная и плазменная обработка ран легкого через торакоскоп при гемопневмотораксе // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. докл. Москва - Краснодар, 1992. - С. 120 - 121.

91. Каншин Н.Н. Закрытый аспирационно-промывной метод в гнойной хирургии // Сов. мед. 1981. - №12. - С. 13-15.

92. Капустин Р.Ф. Оказание помощи при травме груди мирного времени \\ Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 53-54.

93. Карташкин В.Л. Диагностика повреждений при сочетанной шокогенной травме в остром периоде травматической болезни // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 55.

94. Касатов А.В. Лечение посттравматического рецидивного остеомиелита ребер // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 55-56.

95. Кириллов М.М. Патология легких при травме // Тер. арх. 1990. - № 3. -С. 126- 138.

96. Колесников В. В. Фармакопрофилактика и терапия тромбопластиновойкоагулопатии политравмы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф.- СПб. 2001. - С. 60-61.

97. Колесников В.В., Котельников Г.П., Лескин А.С., Онищенко Н.С. Принципы оперативных вмешательств по неотложным и срочным показаниям при тяжелой сочетанной травме // Скорая медицинская помощь. 2004.-№3. - С. 166-167.

98. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы и гангрена легких после огнестрельных ранений // Абсцессы легких. Л.: Медицина, 1973. - С. 62-69.

99. Колесов А. П., Дыскин Е. А., Озерецковский Л.Б. О механизме огнестрельных ранений легких // Хирургия. 1975. - № 5. - С. 54 - 59.

100. КолкинЯ.Г., Вечерко В.Н. Лечение медиастинита //Хирургия. 1995. -№3.-С. 44-46. ; - -ч ,.

101. Колкин Я.Г., Мухин И.В., Хапко В.В. и др. Организация и оказание помощи при торакоабдоминальной травме // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 168-169.

102. Колкин Я.Г., Кузменко А.Е., Танцюра В .П. и др. Ригидная торакоскопияв диагностике повреждений диафрагмы // Скорая медицинская помощь. , 2004. -№3.- С. 167-168.

103. ЮО.Корабельников И.Д. Травматические диафрагмальные грыжи. М.: -Медгиз, 1951. - 160 с.

104. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К. и др. Хирургическое лечение повреждений печени // Вест. хир. 1996. - № 5. - С. 53 - 55.

105. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб.: Спец Лит, 2000. - 575 с.

106. ЮЗ.Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб.: Фолиант, 2000.-448 с.

107. Котов И.И. Пути профилактики и улучшения результатов лечения флегмоны грудной стенки // Грудн. и серд. сосуд, хир. - 1996. - № 2. -С. 60 - 63.

108. Кочергаев О.В., Прокин И.Г., Муталибов М.М. Хирургическое лечение огнестрельных ранений груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 65.

109. Кочергаев О.В. Распознавание ушиба сердца при сочетанной травме груди // Хирургия. 2000. - № 9. - .С. 25-29.

110. Ю7.Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Результаты обработки огнестрельных ран паренхиматозных органов // Огнестрельные ранения живота: Тез. докл. республ. науч. конф. Калуга, 1996.- С. 30.

111. Ю8.Кремлев В.А. Дробовые ранения живота (клиника, лечение, исходы): Автореф. канд. мед. наук. Архангельск, 2003. - 18 с.

112. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита // Хирургия. 1996. - № 5. - С. 9-15.

113. Кузьмин А.Я. Специфика инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме с ушибом сердца // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. -2001.-С. 66.

114. Кутин А.А., Амелин В.М., Браверман И.Б. и др. Объем резекции костей при остеомиелите грудной стенки // Хирургия. 1998. - № 8. - С. 17-19.

115. Кутушев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов Р.С. Диагностическая и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда // Вест. хир. -1995.-№1-2.-С. 72-74.

116. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - 375 с.

117. Лапшин В.Н., Шах Б.Н., Афончиков B.C., Котлярский А.Ф. Сравнительная оценка эффективности эпидуральной и ретроплевральной анестезий у пострадавших с множественнымипереломами ребер // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 176 - 177.

118. Лебедев В.Ф., Рожков А.С., Суборова Т.Н. Инфекционные осложнения ранений и травм: проблемы классификации, этиопатогенеза и лечения // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 70-71.

119. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Хватов В. Б. Реинфузия крови при травме груди // Хирургия. 1988. - № 8. - С. 67 - 71.

120. Ледин А.О., Добкин В.Г., Садов А.Ю. и др. Комплексное лечение неспецифических эмпием плевры //10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб, 2000. - Труды. - С. 20-52.

121. Лесницкий Л.С., Тулупов А.Н., Костюченко А.Л. Торакостомия в лечении эмпиемы плевры // Вест. хир. 1987. - № 3. - С. 19 - 22.

122. Лещенко А.П., Саплина О.И., Тимошенко Л.Д. Огнестрельное ранение сердца //Вест. хир. 1990.- № 12.- С.45-46.

123. Лисицин А.Ф. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях из охотничьего гладкоствольного оружия . М.: Медицина, 1968. - 234 с.

124. Лисицин А.Ф., Лопатьев А.А. Судебно-медицинские аспекты внешней баллистики дробового оружия // Судебно-медицинская экспертиза.-1977.-№2.-С. 3-9.

125. Литынский А.В., Ильницкий А.Н., Пращаев К.И. Критерии для оценки результативности медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 75.

126. Лотов А.Н., Успенский Л.В., Павлов Ю.В., Королева И.М. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов // Хирургия. 2000. - №2. - С. 41 - 44.

127. Лузин В.В., Староконь П.М., Кулаков А.А. Опыт лечения проникающих ранений груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы:

128. Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 76.

129. Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Огнестрельная травма // Вест. хир. 1995. -№ 1-2.-С.67-71.

130. Ляшедко П.П. Новые подходы в лечении пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 77.

131. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Багиров М.И. Особенности хирургического лечения хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Вест. хйр. 1990. - ; № 9.-С. 124-126.

132. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Ниношвили Н.С. Хирургическая тактика при травматическом гемотораксе // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 128129. .

133. Макаров А.В., Юдина Л.В., Рачко Ю.В. Ушибы легкого: диагностика, этапы лечения // 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 10-14 ноября 2003. Сб. резюме. - XXIX. 5. - С.163.

134. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского университета, 1993.- 143 с.

135. Маскин С.С., Ермолова Н.К., Шварцман И.М., Пароваткин М.И. ультразвуковая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанных травмах // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 177-178.

136. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В. и др. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. М.:

137. Изд-во "Триада-Х", 1998. -144 с.

138. Марчук И.К. Огнестрельные ранения груди мирного времени // Клин, хир.- 1988.-№10.-С.36-38.

139. Махнев А.В., Еремин А.А., Щепелин С.Е. Комплексное лечение множественных флотирующих повреждений ребер // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 180-181.

140. Медведев Г.М. Травматологическая помощь населению Европейского Севера, пути повышения эффективности и ее планирование в условиях локальных катастроф: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Архангельск, 1994.-39 с.

141. Миронов А.В., Креймер В.Д., Абакумов М.М., Джаграев К.Р. Торакобронхоскопия при ранениях груди и шеи // Хирургия. -1999. -№9.-С. 61-63.

142. Молчанов В.И., Попов В.А., Калмыков К.Н. Огнестрельные повреждения и их судебно-медицинская экспертиза. Д.: Медицина, 1990. - 272 с.

143. Наумов В. П., Быков В. П., Ядовин JT. JI. Лечение огнестрельной травмы верхнего этажа брюшной полости // Огнестрельные ранения живота: Тез. докл. республ. науч. конф.- Калуга, 1996. С.40.

144. Неделькин Е.Б., Яновой В.В., Петрухин С.В. и др. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении сочетанной травмы груди и живота // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 184-185.

145. Нечаев Э.А., Ревской А.К. Вторичная хирургическая обработка в лечении инфекционных гнойных осложнений огнестрельных ран //Хирургия. 1994. - № 3. - С. 3-7.

146. Нечаев Э.А., Бисенков JT.H. Торакоабдоминальные ранения. СПб.: Logos, 1995 г. - 160 с.

147. НЗ.Никитенко В.И., Стадников А.А., Кудашев С.Г. и др. Некоторые новые данные о патогенезе, профилактике и лечении хирургической инфекции

148. Инфекция в хирургии проблема современной медицины: Тез. докл. 3-й Всеармейской научн.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. - С. 49.

149. Николенко В. О лечении огнестрельных ранений сосудов // Врач. -1995.-№ 5.-С. 23-25.

150. Никольский В.И., Сапожков А.Ю. Абсцессы живота.- Пенза, 1994.-204с.

151. Обельчак И.С., Громова М.В. Роль спиральной компьютерной томографиии в диагностике огнестрельных ранений живота и их осложнений // Вест, рентгенологии и радиологии.- 2002. №2. - С. 13-17.

152. Овчаренко А.Г., Меараго Ш.Л., Овчинников А.В. Современные медицинские технологии и интенсивная терапия в лечении тяжелой травмы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 86.

153. Овчаренко А.Г., Малыш И.Р., Дзуцов Н.К. Особенности и дифференцированный подход к инфузионно-трансфузионной терапии современной травмы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 87.

154. Оганесян А.К. Мышечная пластика на фиксированной сосудистой ножке в профилактике и лечении гнойных осложнений в грудной хирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1988. - 24 с.

155. Озерецковский Л.Б. Топографо-анатомические основы структуры огнестрельных ранений // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 88.

156. Погодина А.Н., Картавенко В.И., Даниелян Ш.Н. Некоторые аспекты хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 94-95.

157. Попов В.А., Воробьев В.В. Хирургическая обработка огнестрельных ран // Хирургия. 1990.- № 6. - С. 26-29.

158. Попов В.Л., Дыскин Е.А. Раневая баллистика. СПб, 1994.- 162 с.

159. Попов В.А., Пожидаев Е.А., Воробьев В.В. Морфофункциональные изменения в тканях, окружающих огнестрельную рану // Пат. физиол. и эксперимент, терапия. 1991.-№ 5.-С. 42-45.

160. Попов В.Л. Судебная медицина. Л.: Медицина, 1985. - 341с.

161. Прудников В.Н., Куприн С.Е., Петров В.П. Трудности диагностики повреждения диафрагмы при тяжелой сочетанной травме // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. -СПб.-2001.-С. 96.

162. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина и Б.Н. Костюченок. М.: Медицина, 1990.- 2-е издание. - 592с.

163. Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. и др. Огнестрельные ранения живота и таза: Руководство для врачей М.: Медицина, 2000. -320 с.

164. Робин М. Купленд. Классификация ран.- Международный Красный Крест, 1996.-15 с.

165. Рожавский Л. А., Жигалова Н.А. Проблемы травматизма в Архангельской области // Медицина катастроф. Архангельск. - 2003. -№7.-С. 24-26.

166. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997.-575 с.

167. Русаков А.Б. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях грудной клетки мирного времени // Хирургия.- 1969.- № 2 .- С. 78- 81.

168. Савельев В.П. Малоинвазивные м.етододы лечения эмпиемы плевры //13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Спб, 10-14 ноября 2003. Сб. резюме. -XXIV. 10. - С. 146.

169. Савельев B.C. Сепсис в хирургии : состояние проблемы, перспективы // 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. Медиа Медика, 2003.-С. 317-320.

170. Сазонов К.Н., Казарян С.С., Дьякова А.И., Филенко А.Б. Декортикация легкого и плеврэктомия при хронической эмпиеме плевры // 10-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания : СПб, 2000.- Труды.- С.20.

171. Санников А.Д., Варакина Ж.Л., Беляков Н.Г. Смертность населения Европейского Севера. Изд-во СГМУ. - 2003. - 156 с.

172. Сасина С.Ю., Филипков А.А. Зависимость течения травматической болезни от периода нестабильной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Скорая медицинская помощь. 2004. -№3.-С. 185-186.

173. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. Медиа Медика, 2003.- С.335-344.

174. Серегин В.А., Смолькина А.В., Мавлютов Э.А. Торакоабдоминальые ранения // Скорая медицинская помощь. — 2004. №3. - С. 186-187.

175. Сидоров П.И., Ганжин В.Т. Общественное здоровье и социальные недуги.-Архангельск, 1995.- 320 с.

176. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Коробицин А.А. и соавт. Медико-социальные аспекты пьянства и алкоголизма на Европейском Севере // Здравоохранение Российской Федерации. 2000.- №1.- С. 17-19.

177. Сингаевский А.Б., Малых И.Ю. Летальность при различных видах тяжелой сочетанной травмы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф.-СПб.- 2001.-С. 106-107.

178. Смирнов М.Д. Томография в диагностике остеомиелита грудины // Хирургия. -1997.- № 7.- С. 13-15.

179. Соболева Н.И., Хилаев Р.А., Олохаев М.М. Хирургическая тактика при ранениях сердца // Скорая медицинская помощь.-2004.- №3.-С. 178-179.

180. Соловьев Г.М., Багдасаров В.В. Лечебная тактика при сочетанных торакоабдоминальных ранениях // Хирургия.- 1998.- № 9.- С. 18-20.

181. Соседко Ю.И., Тюрин А.В. Огнестрельные повреждения органов и тканей за пределами раневого канала // Воен. -мед. журнал. 1983.- №2. - С.55- 56.

182. Смусин Л.С. Судебно-медицинская экспертиза повреждений выстрелами из охотничьего ружья. Л.: Медицина, 1971. - 191 с.

183. Субботин В.М., Касатов А.В., Волков С.В. Выбор лечебной тактики при свернувшемся гемотораксе // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы:Тез. докл. Всеросс. науч. конф.-СПб.- 2001.- С. 154-155.

184. Сулиманов Р.А., Карпиков В.И. пути оптимизации оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 196-197.

185. Ш.Тания С.Ш., Шапот Ю.Б., Алекперов У.К. Лечение огнестрельных ранений груди и живота мирного времени // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 197-198.

186. Тарабарин С.А., Суворов И.А., Руппель Г.Г. Способ ушивания огнестрельной раны печени // Хирургия. 1997.- №5.- С.27-31.

187. Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе // 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 10-14 ноября 2003. Сб. резюме. - L I. 38.-С. 319.

188. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В. и др. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки // Хирургия. 2002. -№5-С. 40-43.

189. Третьяков Н.И. Огнестрельные проникающие ранения груди мирного времени//Грудн. хир.- 1967.-№ 1.- С. 116- 117.

190. Тулупов А.Н., Инченко Д.Р. Возможности прогнозирования развития посттравматической эмпиемы плевры // Скорая медицинская помощь. — 2004.-№3.-С. 198-199.

191. Удовиченко А.И., Воложин А.И. Патофизиология шока: Метод, пособие. М.: Медицина, 1995.- 61 с.

192. Уиттман Д. Хирургическая инфекция // Клиническая хирургия. Под ред. Р Кондена и JI. Найхуса: Пер. с англ.- М.: Практика, 1998.- С. 544-564.

193. Указания по военно-полевой хирургии / Главное военно-медицинское управление. 2-е изд., пер. - Москва, 2000.- 415 с.

194. Уткин а.К., Руднев Н.Е., Флегонтов б.В. Диагностика и хирургическое лечение травм печени // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 190-191.

195. Федоровский Н. М., Гостищев В.К., Полиров А.А. Детоксикация плазмы хлоридом натрия. Критерии реинфузии // Анест. и реаниматол.-1998.-№6.- С.43-45.

196. Французов В.Н., Новожилов А.А. Классификация раневой инфекции // Инфекция в хирургии проблема современной медицины: Тез. докл.З-й Всеармейской научн.- практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко,2002. -С. 175-176.

197. Хабаров М.С., Федосеев В.Ф. Осложненная травма грудной клетки // Медицина катастроф. Архангельск. - 2003. - №7. - С. 12.

198. Хаслер Дж. Повреждения груди // Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и JI. Найхуса: Пер. с англ.- М.: Практика, 1998.- С.52-70.

199. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Мальченко Г.Д. и др. Новый метод лечения свернувшегося гемоторакса /13 национальный конгресс по болезняморганов дыхания: СПб, 10-14 ноября 2003 Сб. резюме - VI. 11. - С. 44.

200. Цыбин А.А., Коноваленко С.И., Бояринцев B.C. Роль дренирования в профилактике и лечении раневых осложнений // Инфекция в хирургии -проблема современной медицины: Тез.докл.З-й Всеармейской научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. - С.178.

201. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб.: Изд-во Гиппократ, 1995. - 432 с.

202. Чепчерук Г.С., Шалаев С.А., Баринов B.C. Огнестрельные проникающие ранения груди: хирургическая тактика, сроки и исходы лечения // Воен.- мед. журнал. 1992.- №1.- С.28- 31.

203. Чепчерук Т.е., Шалаев С.А., Кучер Б.М. Лечебная тактика при различной степени негерметичности поврежденного легкого // Вест, хир. 1995. - №1-2. - С. 45-48.

204. Черкасов В.А., Плаксин С.А., Брунс В.А. Хирургическая тактика при травматических медиастинальных гематомах // Тезисы Всероссийской конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы". -СПб, 2001.- С.128- 129.

205. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм.- СПб., 1995.- 135 с.

206. Шапиро К.И. Смертность и летальность при травмах: обзор литературы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №1. - С. 69-74.

207. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А. Сочетанные травмы груди и живота.-Кишинев, 1990.- 183 с.

208. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия. М.:1. Медицина, 1995.- 432с.

209. Шкроб О.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В., Сафронов П.В. До- и послеоперационное ультразвуковое исследование при огнестрельных ранениях паренхиматозных органов // Хирургия. 1994. - № 9. - С. 5-7.

210. Шляпников С.А., Кожевников В.Б., Еремин С.Р. Эффективность антибактериальной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. - 2001. - С. 145.

211. Шнитко С.Н., Пландовский В.А. Торако- и видеоторакоскопия при травматическом и спонтанном пневмотораксе // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. СПб. -2001.-С. 148-149.

212. Штарко В.И. Лечебно диагностическая лапароскопия при проникающей травме живота и торакоабдоминальных ранениях мирного времени //Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Хабаровск, 2000. -20 с.

213. Щиглик Г.М., Луковников А.С. Некоторые особенности огнестрельных ранений мирного времени // Грудн. хир.- 1978.- № 4,- С. 99- 100.

214. Эммануилов С.Д., Барачевский Ю.Е., Коряковский Л.Н. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций, возможных на территории Архангельской области // Медицина катастроф. -Архангельск. 2003. - №7. - с. 4-11.

215. Austin С., Graham A., Akhtar A. Guidenlines in the treatment of thoracicthinjuries // 7 Europian congress of intensive care medicine: Abstracts.1.sbruck, 1994. P. 559- 655.

216. Back M.R., Baumgartner F.J., Klein S.P. Detection and evaluation of aerodigestive tract injuries caused by cervical and transmediastinal gunshot wounds // Trauma. 1997. - Vol. 42. - P. 680- 686.

217. Battistella F. and Benfield J. Blunt and penetrating injuries of the chest well, pleura and lungs // General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W, Shields M. Fouth Edition. - 1994. - Vol. 1 - P. 767- 783.

218. Baue A.E. Sepsis and organ dysfunction. Ch Baue A.E., Berlot G., Gullo A. When to operate or to stop operating and to plan a reoperation. Milano: Springer 1998; 131-144.

219. Blaisdell F.W., Trunkey D.D. Cervicothoracic trauma.- New York, 1986.323 p.

220. Brandt C.P., Priebe P.P., Jacobs D.G. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am Surg 1994; 60: 6: 416-420.

221. Buchan K., Robbs N. Surgical Managment of penetrating Mediastinal arterial trauma // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1995. № 9 (2). - P.90- 94.

222. Chiu W.C., Cushing B.M., Rodriques A. Abdominal injuries without hemoperitoneum a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma. J Trauma 1997; 4: 42: 617-623.

223. Furguson D., Stevenson H. A review of 158 gunshot wounds to the chest // Brit. J. Surg.- 1978. V. 65. - P. 845- 847.

224. Geha A.S. Pleural empyema // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. - V. 61.-P. 626- 630.

225. Glasser G. V., Tschmelitsch J., Klinger P., Wetscher G., Bonder E. Ultrasound test in case of blund thoracal and abdominal trauma. Arch. Surg. Jul 1994; 129 (7): 743 747.

226. Glihz W. Chest trauma. N.Y.- 1981.

227. Graham J.M., Mattox K.L., Beall A.C. Penetrating trauma of the lung // J. Trauma. 1979. - Vol.- 19. - P. 665- 669.

228. Griffith G.L. et al. Acute traumatic hemothorax // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966. Vol. 52.- P. 351- 360.

229. Huth C., Hoffmeister H. Penetrating chest injuries an indication for early thoracotomy // Zentra Ibi- Chir. - 1987.- № 112 (16).- P. 1011- 1022.

230. Jourdan P., Jancovici R. War injuries of the thorax: Aggressors and wound balistics // Chirurgie. 1990. - № 2. - P. 68- 75.

231. Lang- Lazdunski L., Mouroux L., Pons F. Role of videothoracoscopy in trauma // Ann. Thorac. Surg.- 1997. Vol.10.- P. 731- 739.

232. Majewski W. Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma // Surg. Endosc. 2000. - Vol. 14, № 10. - P. 930-937

233. Milcham F.M., Gpridlinger G.A. Survival determinans in patients undergroing emergency room thoracotomy for penetration chest injury // Trauma. 1993. - Vol. 34. - P. 332- 336.

234. Petricevic A., Radonic V.,Tanfara S. A war injury to the thoracic trachea // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. - № 8 (11).- P. 622- 623.

235. Poole G.V., Thomas K.R., Hauser C.J. Laparoscopy in trauma. Surg Clin N Amer 1996; 3:76: 547-556.

236. Renz В., Hanzlick R. Gunshot wounds of the female breast: a risk for intraabdominal injury // South Med. J. 1992.- №11.- P. 1072-1076.

237. Siemens R., Polk H., Gray L. Indication for thoracotomy following penetrating thoracic injury // J. Trauma. 1997. - V. 17. - P. 493- 500.

238. Sosa J.L., Markley M., Sleeman D. et. al. Laparoscopy in abdominal gunshot wounds // Surg.Laparasc. Endosc. 1993. - № 3 (5). - P. 417- 419. 382.

239. Symbas P.N. "Esophageal gunshot injuries // Ann. Surg.- 1990,- Vol. 191.- P. 703- 709.

240. Symbas P.N. Diaphragmatic injuries // General Thoracic Surgeri: Edited by Thomas W. Shields, M.D., D. Se. (hon).- Fourth Editions. 1994. - Vol.l.-P.805- 812.

241. Thomas W. Shields. Thoracoplasty // General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W. Shields.- Fourth Edition.-Williams Wilkins, 1994. P. 598 - 606.

242. Thomas W. Shields. Parapneumonic empiema // General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W. Shields. Fourth «Edition. - Williams Wilkins, 1994. -P. 683-693.

243. Tsur H., Lieberman Y., Heim M. Diaphragm mobilization for closure of chest wall defects // Ann. plast. Surg. 1984. - №13 (3). - P. 234- 238.

244. Velmahos G.C., Degiannis E., Souter I., Saadia R. Penetrating trauma to the heart: a relatively innocent injury // Surgery.- 1994.- № 115 (16).-P. 694-697.

245. Vinsent J-L., Moreno R., Takala J. et all. The SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) score to describe organ disfunction failure // Intensiv Care Med. 1996. - v. 22 - № 5. - P. 707 - 710.

246. Vinsent J.Y. Hemodynamic support in septic shock // Intensiv Care Med. -2001.-27, S. l.-P. 80-92.

247. Widerman H.P., Rice T.W. Lung abscess and empiema // Semin. Thorac. Cardiovas. Surg. 1995. - V. 7. - № 2. - P. 119 - 128.