Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиенические особенности формирования гнойно-септической инфекции в хирургических отделениях онкологического стационара (на примере Липецкой области)

На правах рукописи

ЯСНАЯ ЕЛЕНА СТЕПАНОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА (на примере Липецкой области)

14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492251

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Трухина Галина Михайловна

- доктор медицинских наук, профессор Савельев Станислав Иванович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Яцына Ирина Васильевна

- доктор медицинских наук, профессор Королик Виктор Вячеславович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится « 2010 года в 12 часов на заседании Совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г.Мытищи, ул.Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана Автореферат разослан

года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является неотъемлемым элементом системы национальной безопасности (Онищенко Г.Г. 2004-2009; Потапов А.И., Беляев E.H. 1996-2004).

Одной из важных, стратегических задач здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Семина H.A., Ковалева Е.П., 2009; Акимкин В.Г., 2008, 2009; Стародубов, В.И., Щепин О.П., Щепин В.О., 2007). В силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства, внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы (Покровский В.И., 2007).

По различным оценкам госпитальные инфекции (ГИ) поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В США ежегодно регистрируется до 2 млн. ВБИ, в Великобритании и Венгрии - 100 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран (Венцел Р.П., Зуева Л.П., 1989; Weinstein R.A., 2004). По Европейским данным в среднем не менее 8% лиц, прошедших через стационар, переносят гнойно-септические инфекции.

В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек, экономический ущерб составляет от 5 до 15 млрд. рублей. (В.Г. Акимкин В.Г, 2002-2007). Пациенты с ВБИ находятся в больнице в 2,5 раза дольше, что повышает риск летального исхода в 7 раз (Онищенко Г.Г.,2002;Покровский В.И., 2003; Семина H.A.,2002-2007).

Особого внимания заслуживает изучение инфекционно-воспалительных осложнений у больных онкологическими заболеваниями. Несмотря на несомненные достижения в области диагностики и лечения онкопатологии, тенденция к увеличению числа больных с распространенными формами злокачественных новообразований сохраняется во всем мире (Двойрин В.В., Тропарева В.Д., 1989; Трапезников Н.Н, 2001).

Проблема роста онкологической заболеваемости характерна и для Липецкой области. Новообразования по области занимают третье место в структуре основной патологии, темп прироста впервые установленной онкологической заболеваемости в 2008 году по сравнению со среднемноголетним показателем составил 9,4%. Среднегодовой показатель онкологической заболеваемости среди взрослого и подросткового населения ((338,7 на 100 тысяч населения) превышал

среднефедеральный уровень. Липецкая область теряет ежегодно от

\

злокачественных новообразований более 2 тысяч человек. Летальность онкологических больных от сопутствующей инфекционной патологии достигает до 47% (Дронова О.М., 1991). В онкологических стационарах хирургического профиля уровень гнойно-септических (ГСИ) колеблется от 2 до 70%.

Среди факторов, влияющих на развитие и распространение ВБИ, особое место занимают нарушения правил больничной гигиены (Венцел Р.П., Щербо А.П, 2000; Покровский В.И, Семина H.A. 2000; С.В.Тарасенко, Г.М.Трухина, 2002; Saiman L., Cimiotti 2003).

Это обстоятельство делает крайне актуальным на региональном уровне поиск причин возникновения гнойно-септических осложнений и обоснование целенаправленных профилактических мероприятий по снижению их риска в отделениях хирургического профиля. Необходимость проведения данных исследований определило и то, что углубленное изучение факторов госпитальной среды, способствующих формированию гнойно-септических осложнений при оказании хирургической помощи пациентам с онкологической патологией в Липецкой области, не проводилось.

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и в Управлении Роспотребнадзора по Липецкой области в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006 -2010).

Цель исследования: изучение влияния гигиенических факторов внутрибольничной среды на формирование гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля и научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска их распространения. Задачи исследования:

1.Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку состояния объектов больничной среды стационара и выявить гигиенические факторы, способствующие формированию гнойно-септических осложнений среди пациентов онкологического диспансера.

2. Изучить циркуляцию и состав микрофлоры, изолированной из объектов внутрибольничной среды и различных видов клинического материала от пациентов с гнойно-септическими инфекциями. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к противомикробным средствам и дезинфектантам и обосновать приоритетное значение циркулирующей микрофлоры в возникновении гнойно-септических осложнений.

3. Определить уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических отделениях онкологического профиля и установить причинно-

следственные связи между развитием гнойно-воспалительных осложнений и состоянием госпитальной среды.

4. Оценить степень риска возникновения и распространения гнойно-септических осложнений в различных хирургических отделениях онкологического стационара по результатам сравнительной характеристики санитарно-гигиенического, микробиологического состояния больничной среды и качества услуг, оказываемых медицинским персоналом.

5. Разработать целенаправленный комплекс профилактических мероприятий, основанный на выявленных приоритетных гигиенических факторах, влияющих на поддержание микробиоценоза в госпитальной среде и результатах ранжирования подразделений по степени риска развития гнойно-септических осложнений. Научная новизна исследования

1. Впервые на территориальном уровне дана комплексная санитарно-гигиеническая и микробиологическая оценка внутрибольничной среды хирургических отделений областного стационара онкологического профиля и выявлена взаимосвязь влияния показателей больничной среды на развитие гнойно-воспалительных осложнений у пациентов.

2. Получены новые данные о видовом составе микрофлоры, особенностях формирования микробиоценозов и широкой циркуляции госпитальных штаммов во внутрибольничной среде хирургических отделений онкологического стационара.

3. Доказана ведущая роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным и дезинфицирующим препаратам в возникновении и распространении гнойно-септических осложнений у онкологических больных, определившая смену этиологических возбудителей и позволившая научно обосновать тактику ротации противомикробных средств в онкологическом стационаре.

4. Впервые разработаны методические подходы оценки относительного риска возникновения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, основанные на выборе приоритетных неблагоприятных гигиенических факторов, оказывающих влияние на уровень формирования гнойно-септической патологии. Проведено ранжирование хирургических отделений по степени риска развития гнойно-септических инфекций с использованием показателей относительного эпидемиологического риска и вероятностных величин.

5. Предложена модель управления по снижению риска возникновения и распространения осложнений гнойно-септического характера в областном стационаре онкологического профиля, включающая научно обоснованные целевые профилактические мероприятия для каждого хирургического отделения.

Практическая значимость работы:

Полученные данные позволили совершенствовать систему социально-гигиенического мониторинга в части санитарно-микробиологического контроля объектов внутрибольничной среды хирургических отделений онкологического профиля. Предложено определение расширенного спектра этиологических значимых возбудителей ГСИ и дополнительные схемы внутривидовой дифференциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала и госпитальной среды.

Разработаны и внедрены в практическую работу лаборатории референс центра методы забора проб и условия транспортировки биологического материала и объектов больничной среды, метод оценки чувствительности микроорганизмов, выделенных из объектов больничной среды к дезинфектантам и антисептикам, что дало возможность повысить эффективность микробиологического контроля и обоснованность применение противомикробных препаратов в онкологическом стационаре.

В целях получения оперативной информации о состоянии внутрибольничной среды и формировании госпитальных штаммов был введен микробиологический паспорт для каждого хирургического отделения и разработан раздел «Микробиологический мониторинг микрофлоры» в рамках программы «Автоматизированное рабочее место бактериолога». Пополняется информационный банк данных, позволяющий проводить анализ состояния гигиенической и эпидемиологической ситуации в конкретном хирургическом отделении стационара за любой временной промежуток.

Результаты исследования нашли отражение в региональных целевых программах и инструктивно-методических документах для врачей медико-профилактических и лечебно-профилактических учреждений. Наиболее значимые из них:

1.Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера 2007 - 2010 гг.» с подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Липецкой области».

2.0бластная целевая программа "Профилактика внутрибольничных инфекций на 2006-2010 гг.", утверждена Постановлением Липецкого областного совета депутатов №1139-ПС от 09.02.2006 г.

3.Ведомственная целевая программа «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний в Липецкой области 2008 - 2010 гг.» (СТОП ИНФЕКЦИЯ)

По результатам работы изданы и внедрены:

1.Методические рекомендации МЗ РФ № 1100/25-0-17 от 10.01.2000г. «Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в агар с использованием дисков»;

2. МУ 2/3.004-07 «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных испытаний», утверждены главным государственным врачом по Липецкой области, введены в действие с 01.08.2007 г.

3.Учебное пособие «Положение о процедуре работы с объектами испытаний», г.Липецк, - 2007 г.

4.Материалы к Государственному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Липецкой области в 2005 г., 2006 г»

Материалы исследований используются для чтения курса лекций на циклах повышения квалификации специалистов госсанэпидслужбы на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФДПО Санкт-Петербургской медицинской академии им.И.И.Мечникова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетные гигиенические факторы, способствующие формированию и распространению гнойно-септических инфекций среди больных хирургических отделений онкологического профиля, основанные на комплексной оценке гигиенических показателей и микробиологических критериев качества больничной среды.

2. Закономерности формирования микробиоценозов в объектах внутрибольничной среды и установление их взаимосвязи с развитием гнойно-септических осложнений у хирургических больных различной онкологической патологией. Методические подходы к оценке риска распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара по степени гигиенического неблагополучия.

3. Модель управления по снижению риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в хирургических отделениях онкологического стационара с научным обоснованием комплекса гигиенических, медико-профилактических мероприятий.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «08» декабря 2009 г.

Материалы исследований доложены и обсуждены на:

- Межрегиональных научно-практических конференциях «Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья», Белгород, 2000; «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее», Липецк, 2001; «Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения», Липецк, 2007.

- X Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, 2008.

- III Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, 2008.

- V Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, 2009.

- конференции молодых ученых «Гигиеническая безопасность и здоровье населения», Москва, 2009.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 17 печатных работ в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 177 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объектов, объемов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, списка литературы, включающего 224 источника, в том числе 187 отечественных и 37 зарубежных авторов, иллюстрирована 19 таблицами и 47 рисунками.

Объекты, объем и методы исследования

Исследования проводились на базе Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области". Работа была организована в бактериологическом отделении лаборатории биологических факторов с целью обоснования гигиенических мероприятий по предупреждению гнойно-септических осложнений в онкологическом стационаре в период с 2001 по 2006 гг.

При анализе санитарно-гигиенического состояния стационара использованы данные статистических сборников «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения и Госсанэпиднадзора» и официальные данные УЗО администрации Липецкой области. Для гигиенической оценки внутрибольничной среды в Липецком областном онкологическом диспансере (ЛООД) изучались особенности объемно-планировочных решений стационара, площади различных категорий помещений, их соотношение и взаимное расположение, обеспеченность лечебно-диагностическими и палатными помещениями, приточно-вытяжной вентиляцией в соответствии с СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных

домов и других лечебных стационаров». При оценке микроклимата стационара замерялись параметры температуры, влажности и скорости движения воздуха, естественная и искусственная освещенность в помещениях различного назначения.

Проведен анализ укомплектованности штата сотрудников, изучаемого стационара.

Основные направления, объекты и объем выполненных исследований представлены в табл.1.

Анализ внутрибольничной заболеваемости гнойно-септическими инфекциями проводился согласно официально утвержденной форме №060/у «Журнал регистрации инфекционных заболеваний». При проведении исследований использован комплекс современных гигиенических, эпидемиологических, микробиологических и статистических методов.

Микробиологические исследования проводились классическими методами по общепринятым стандартным методикам в соответствии с _ действующими нормативно-методическими документами и по методикам разработанным в лаборатории ЦГСЭН в Липецкой области (1999 г) и Центре гигиены и эпидемиологии в Липецкой области (2007 г.). Бактериологическому анализу подвергался биологический материал от пациентов (кровь, отделяемое ран, моча и др.) и различные объекты внешней среды: медицинские инструменты, диагностическая и лечебная аппаратура, смывы с предметов окружающей среды, рук и рабочей одежды персонала. Культуры, выделенные с объектов внешней среды и биосубстратов, подвергались подробному изучению и сравнительной характеристике их химико-биологических свойств.

Чувствительность к антибиотикам исследовали на среде Мюллера-Хинтон стандартным диско-диффузионным методом с использованием бумажных дисков производства НИЦФ г. Санкт-Петербурга. Тестирование проводили с помощью ре -комендованных наборов из 12 антибиотиков. Контроль воспроизводимости и точности микробиологических процедур проводился с использованием эталонных штаммов Е.соИ (АТСС 25922), З-аигеш (АТСС 25923), Р.аепщтоза (АТСС 27853) ГИСК им. Л.А.Тарасевича.

Оценка риска распространения гнойно-септических осложнений проводилась по модифицированной нами методике для хирургических отделений онкологических стационаров, в основу которой были положены приемы методических рекомендаций ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана (А.И. Потапов, Б.И. Марченко, И.П. Егорова, М., 1999) «Оценка эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне при медико-гигиеническом ранжировании территорий». Приоритетность гигиенических факторов внутрибольничной среды

Таблица 1

Объемы, объекты и виды исследований

Направление исследований Объекты исследований Объем проведенных исследований

1. Гигиеническая оценка факторов внутрибольничной среды Воздух помещений: - гигиенические показатели микроклимата; - микробиологические показатели 2397 проб 250 проб 2147 проб

1.1 Оценка качества стерилизации Перевязочный, расходный материал, инструменты 6085 проб

Контроль дезкамер 900 проб

1.2. Оценка качества дезинфекции Смывы с объектов внутрибольничной среды 7496 проб

1.3. Мониторинг за циркулирующей микрофлорой в объектах больничной среды Смывы с объектов внутрибольничной среды 7389 проб

- патогенную микрофлору, в т.ч. сальмонеллы 2700 проб

- на условно-патогенную микрофлору 4689 проб

1.4. Мониторинг за контаминированностью персонала и пациентов - смывы с рук и спецодежды медперсонала 765 проб

Клинический материал, в т.ч.: 4705, в т.ч.

- кровь 288 проб

- отделяемое ран 2830 иссл.

- моча 1587иссл.

2. Мониторинг за резистентностью микроорганизмов Определение резистентности: - к антибактериальным препаратам - к дезинфицирующим и антисептическим средствам 2791 культур 1925 культур

3. Оценка риска развития и распространения в хирургических отделениях онкологического стационара-гнойно-септических осложнений Анализ корреляционных взаимосвя микробиологических показателей приоритета факторов внутрибольничной среды в различг хирургических отделениях стационара и уров! заболеваемости ГСИ у больных с различ! локализацией онкологической патологии, определе] относительного и непосредственного ри неблагополучия в данных отделениях.

определялась высокой и средней степенью корреляционной связи, показывающей их влияние на инфекционный процесс. Вероятностные величины ^ 1) рассчитывались на основе нормированного по среднему квадратическому отклонению непосредственного эпидемиологического риска (\Уш).

Исследования проведены со статистической достоверностью результатов более 95% (р < 0,05) при помощи табличного процессора Excel в составе прикладных программ MS Office 2000 (Professional) с использованием непараметрических методов статистики Вилкоксона U (Вилкоксона-Манна-Уитни) (Мерков А.М., Поляков JI.E., 1974 г.; Зайцев В.М., Лифлянский В.Г., 2000 г). Для сбора и обработки ежедневной, ежемесячной и годовой информации использована специально разработанная компьютерная программа "Автоматизированное рабочее место бактериолога", журнал "Мониторинг этиологической структуры гнойно-септической инфекции и антибиотикорезистентности возбудителей». Полученные данные обработаны статистически с использованием традиционных методов медицинской статистики и корреляционно-регрессионного анализа, в том числе с применением прикладных статистических программ «EXCEL» и др.

Вклад автора в организацию и проведение исследования - 75%, анализ и обобщение результатов выполнены лично автором в полном объеме.

Содержание работы

Исследования проводились в городе Липецке, который относится к городам Российской Федерации с наиболее высокой антропотехногенной нагрузкой на окружающую среду, показатель которой составил 4,09 (Савельев С.И., Карасева Л.Н., Короткова Т.С. 2007). Оценка вклада отдельных факторов в суммарную антропотехногенную нагрузку города Липецка показала, что ведущими факторами риска для здоровья населения с 2005 года является загрязнение питьевой воды (45,59%) и атмосферного воздуха (44,94%). Долевой вклад остальных факторов незначителен.

При изучении объемно-планировочных решений и санитарно-гигиенических условий областного онкологического стационара было установлено, что учреждение расположено в Левобережном районе г. Липецка и находится в зоне влияния Новолипецкого металлургического комбината. Эколого-гигиеническая ситуация атмосферного воздуха по суммарному загрязнению в последние годы (Катм.=8,9) в районе оценивается как «очень сильная» В 2005 году зарегистрировано превышение химических веществ в атмосферном воздухе по диоксиду азота (2,0 ПДК), по взвешенным веществам (1,9 ПДК), по формальдегиду (1,7 ПДК), по этилбензолу (3.7 ПДК), по меди (1,2 ПДК). Кроме того, в атмосферном воздухе обнаруживались приоритетные химические специфические загрязнители воздуха - аммиак, сероводород, фенол, хлористый водород; высокотоксичные вещества (1-2 класса опасности) - бенз(а)пирены, акролеин, нафталин; тяжелые металлы и другие биологически активные элементы (БАЭ) -свинец, марганец, хром, ванадий в концентрациях ниже ПДК.

Больничные корпуса находятся в 65 м от жилых зданий при норме не менее 0,5 км. Хирургические отделения размещаются в отдельно расположенном корпусе, площади и набор палатных, основных и вспомогательных помещений хирургических отделений соответствуют гигиеническим нормативам на 82%. Палатные и вспомогательные помещения отделений оборудованы естественной вентиляцией: форточками, фрамугами. Система принудительной вентиляции отсутствует. Не соблюдается изоляция между операционным блоком и хирургическими отделениями стационара из-за отсутствия шлюзов. В этой связи скорость движения воздушных потоков превышает нормативные показатели на 10±2%, что создает условия для переноса инфекции с воздушными потоками из палатных помещений, коридоров, лестничных холлов в операционный блок. Оценка параметров микроклимата свидетельствует о том, что температура воздуха в помещениях соответствует гигиеническим нормативам, показатели относительной влажности воздуха в хирургических отделениях были снижены и не превышали в среднем 32,5 ±3,4% (при норме 40-60%). Комплекс выявленных негативных гигиенических факторов способствует активному формированию микробиоценозов в объектах внутрибольничной среды и значительно усложняет послеоперационную реабилитацию пациентов.

Анализ кадрового состава хирургических отделений показал низкую укомплектованность медицинскими кадрами: врачей - 60%, средних медицинских работников - 77%, младшего медицинского персонала - 53%, что неблагоприятно сказывается на соблюдении санитарно-гигиенических требований и проведении противоэпидемических мероприятий в стационаре.

Исследования воздушной среды помещений хирургических отделений после ультрафиолетовой обработки свидетельствовали о том, что 3,6% проб не отвечали гигиеническим требованиям по микробиологическим критериям (по общему микробному числу, Б.аигегк и дрожжевым, плесневым грибам). Во время работы перевязочных, манипуляционных и процедурных кабинетов наблюдалось значительное микробное обсеменение воздуха (до 80%) с преобладанием условно-патогенной микрофлоры (89,5%).

Количество положительных находок в смывах с рук медицинского персонала и объектов, с ними связанных (перчатки, полотенца для рук, рабочая одежда персонала), совокупно составило более 70%; в смывах с поверхностей и предметов обихода - 40,3%. В структуре, выделенных микроорганизмов, доминировали грамотрицательные условно-патогенные бактерии (УПМ), из них энтеробактерии -в 19,5%, неферментирующие микроорганизмы - в 20,8%. Среди

грамположительной флоры обнаруживали стафилококки в 28%, энтерококки - в 5,8%, стрептококки - в 1,82%. Грибы рода Candida высевали в 0,6% случаев.

Качество стерилизации перевязочного, расходного материала и инструментов не отвечало гигиеническим нормативам в 0,2% случаев.

За период наблюдения показатель заболеваемости ГСИ в хирургических отделениях онкологического стационара регистрировался на уровне 0,2% на 100 прооперированных пациентов. Септические осложнения в разные годы занимали от 18 до 45%.

В структуре инфекционных осложнений в ЛООД отмечены нагноения послеоперационных швов и ран - 38,9%, абсцессы брюшной полости - 27,8%, лигатурные свищи - 11,1% (рис.1). Летальные исходы от инфекционных осложнений в эти годы не наблюдались.

В абсцесс брюшной полости 0 нагноение п/операционного рубца

а пневмония 0 флегмона

Я лигатурный свищ И эвентрация

Ш сепсис В постинъегсционньгй абсцесс

Рис.1. Структура гнойно-септических осложнений в стационаре (%)

Наибольшая доля гнойных послеоперационных осложнений среди всех госпитальных инфекций выявлена при патологии органов брюшной полости и желудочно-кишечного тракта - 45%, при онкогинекологии - 33%, при локализации опухолевого процесса в области шеи, груди, костей и кожи - 17%, при патологии мочевыделительного тракта - 5%.

По результатам исследований биосубстратов было установлено, что высеваемость этиологически значимых микроорганизмов из клинического материала пациентов онкологического профиля составила 78,8%.

Выделялись в основном оппортунистические микроорганизмы, включая представителей различных родов как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий (рис.2).

6050 4030-

го; 10-i .1

200

2005 2006

ES Грибы родя Candida К Грямположительняя флора а Грамотрицятельная флора

Рис.2 . Соотношение основных таксонов-возбудителей инфекций из клинического материала (%)

Грамотрицательные микроорганизмы определены причиной ГСИ в 53,4%,

грамположительная микрофлора - в 41% случаев, грибы рода Candida в 7%. Доминирующая роль грамотрицательной микрофлоры в основном определялась энтеробакгериями (33%) и неферментирующими бактериями (14%)(рис.З).

Стр е пто ко кки 3%

Энтерококки 12%

Стафилококки 29%

Прочие 2%

Энтеробактери

грибы рода Candida 7%

Рис.3. Этиологические возбудители гнойно-септических осложнений у пациентов (%)

Среди них преимущественно обнаруживали P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella

spp. Грамположительные микроорганизмы напротив, в течение последних шести лет высевались реже (Р<0,05): стафилококки - в 29 %, энтерококки - в 12 %, стрептококки - в 3%. Стафилококковые инфекции в 82,4% случаев были вызваны коагулазонегативными представителями, среди которых в основном выделялся S.epidermidis (35%) (Р<0,05).

Следует отметить, что иммунодефицитные состояния пациентов, вызванные онкологическим процессом и цитостатической, лучевой терапией существенно

повышали риск развития ГСИ, вызванных синегнойной палочкой. Частота инфекций, обусловленных P.aeruginosa, за последние шесть лет возросла с 6,9% до 16%. Основное количество штаммов P.aeruginosa (59,6%) изолировано из мочи, отделяемого ран различных локализаций (39,7%). Бактериемии данной этиологии в период наблюдения встречались в 4,2%.

Отмечено увеличение количества микробных ассоциаций в материале от больных, что свидетельствует о полимикробном характере осложнений. В монокультуре микроорганизмы изолированы в 37,7% случаев, в ассоциативном содружестве в 62,3%.

Было установлено, что культуры превалирующих микроорганизмов оказались полирезистентными к антибактериальным препаратам, применяемым в стационаре в 75 % случаев. Для тестируемых стафилококков, энтеробактерий и неферментирующих микроорганизмов, была характерна неоднородность в части чувствительности и устойчивости ко многим дезинфектантам, применяемым в стационаре, что свидетельствовало о формировании резистентных к этим средствам штаммов бактерий. Анализ чувствительности P.aeruginosa (in vitro) к противобактериальным препаратам, используемым в стационаре, показал динамику ее ежегодного снижения. При введении в схемы лечения новых, более современных антибиотиков, резистентность к ним развивалась достаточно быстро и в среднем повышалась на 5%. К 2006 году процент резистентных штаммов P.aeruginosa к аминогликозидам, цефалоспоринам I - III поколения, фторхинолонам, карбаленемам составил от 50 до 67,5% (рис.4).

400п ' [ _ _ ............. 5

Eä амикацин Ш карбенициллин ® гейтам ицин S3 полимиксин

□ цефотаксим 0 ципрофлоксацин В меропенем

Рис.4. Динамика резистентности Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам (%)

Микроорганизмы, выделенные из биологического материала пациентов, объектов внутрибольничной среды и рук персонала совпадали по видовому составу, биохимическим характеристикам, уровню чувствительности к противомикробным препаратам, что свидетельствовало об экзогенном пути инфицирования пациентов под воздействием факторов госпитальной среды. Это положение подтверждено высокой степенью взаимосвязи между частотой высеваемости неферментирующих бактерий (г=0,74) из объектов внутрибольничной среды и клинического материала от больных гнойно-септическими инфекциями, умеренной - для стафилококков и энтеробактерий (г=0,64). Отмечена сопоставимость результатов по резистентности культур, выделенных из объектов внутрибольничной среды и от больных с осложнениями к антибактериальным препаратам (92,8%).

Анализ данных многолетнего мониторинга за качеством объектов внутрибольничной среды выявил приоритетные факторы и особенности их влияния на развитие ГСИ в конкретных хирургических отделениях онкологического стационара.

В отделении абдоминальной хирургии (х/о №1) была показана высокая корреляционная связь между развитием инфекций мочевыводящих путей и уровнем высеваемости УПМ с постельного белья пациентов (г=0,8; Р<0,05), умеренная при анализе микрофлоры с медицинского инструментария (г=0,62; Р<0,05 ). При развитии гнойно-воспалительной реакции в ранах, таким фактором послужила высокая обсемененность перевязочных столов (г=0,77; Р<0,05) и полотенец для рук персонала (г=0,7; Р<0,05).

Развитие гнойно-септических осложнений ран в отделении общей хирургии было сопряжено с обсемененностью медицинских инструментов (г=0,8; Р<0,05). Возникновению инфекций мочевыделительного тракта (МВТ) способствовала высокая микробная обсемененность полотенец для рук персонала (г=0,75; Р<0,05).

В урологическом отделении осложнения связаны с обсемененностью медицинских инструментов (г=0,8; Р<0,05), ручек кранов, панелей раковин (г=0,96; Р<0,05), мебели палат (г=0,9; Р<0,05). Осложнения, обусловленные условно-патогенной микрофлорой взаимосвязаны с УПМ, выделенной с медицинских инструментов (г=0,6; Р<0,05), спецодежды персонала (г=0,51; Р<0,05), постельного белья пациентов (г =0,5; Р<0,05).

Первостепенное значение в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений ран пациентов гинекологического отделения (х/о №4) имела микрофлора перевязочного материала и рук персонала (умеренная корреляционная

связь г=0,58 и г=0,36 соответственно; Р<0,05). Прн осложнениях МВТ, как и в урологическом отделении, основное значение имели микроорганизмы, обнаруженные на ручках кранов, раковинах, панелях раковин (г=0,82; Р<0,05)

При изучении роли воздушной среды стационара в развитии гнойно-септических осложнений было показано, что между циркулирующей микрофлорой воздуха (стафилококки и НФГОМ) и теми же видами микроорганизмов, выделенными из клинического материала, имеет место умеренная корреляционная связь. (г=0,54 и г=0,44 соответственно). Влияние энтеробактерий, выделенных из воздуха, на возникновение гнойно-воспалительных осложнений не выявлено.

Применение модифицированной нами методики расчета риска возникновения и распространения инфекционно-воспалительных осложнений в условиях влияния неблагоприятных факторов внутрибольничной среды позволило установить показатели непосредственного (НРО и относительного эпидемиологического риска (ОР1) для каждого хирургического отделения онкологического стационара, (табл.2)

Таблица 2

Показатели относительного и непосредственного риска распространения

осложнений в хирургических отделениях

Отделения Ш- ори

непосредственный риск относительный риск

Отделение абдоминальной хирургии №1 1,809 1,240

Отделение общей хирургии №2 0,121 0,807

Отделение хирургической урологии №3 2,288 1,100

Отделение хирургической гинекологии №4 4,288 1,500

В целом по хирургическому стационару онкологического профиля 2,126 1,142

Ранжирование хирургических отделений по риску возникновения и распространения гнойно-септических осложнений было проведено с использованием установленных вероятностных величин (д1), соответствующих определенной величине относительного риска. Так, по степени неблагополучия отделение общей хирургии было отнесено в зону минимального риска, отделение абдоминальной хирургии и урологии - умеренного риска, отделение хирургической гинекологии - в зону повышенного риска.

Вместе с тем, предложенная методика дала возможность объективно подойти к оценке влияния приоритетных факторов внутрибольничной среды на формирование осложнений септического характера в целом для онкологического стационара и для каждого из хирургических отделений. Во всех отделениях риск

абдоминальной хирургии и урологии - умеренного риска, отделение хирургической гинекологии - зону повышенного риска.

Вместе с тем, предложенная методика дала возможность объективно доказать влияние приоритетных факторов внутрибольничной среды на формирование осложнений септического характера в каждом из хирургических отделений онкологического стационара. Во всех отделениях была установлена циркуляция госпитальных штаммов ^=0,02-0,541; (Ж =0,6-1,359).(рис.5, рис.6).

состояние воздушной сре;ш качество стерилизации качество дезинфекции дезрезистентные штаммы антибиогнко резистентные штаммы высеваем ость объекты внешней среды высевасмость клинич.мат-л доля осложнений

О

Рис. 5. Относительный эпидемиологический риск гнойно-септических инфекций в отделении онкологической гинекологии

Кроме того, в отделении абдоминальной хирургии высокий риск осложнений

был сопряжен с низким качеством проводимой дезинфекции (ц=0,569; ОР1 = 1,889); в урологии - с микробной обсемененностью воздушной среды (д=0,591; ОР1 = 1,083) и ненадлежащим приведением дезинфекционных мероприятий ^=0,475; (Ж = 0,778); в онкогинекологии - низким качеством стерилизации инструментов, перевязочных и расходных материалов ^=0,695; ОР1 = 3,5).

состояние воздушной среды качество стерилизации качество дезинфекции дезрезистентные штаммы антибиогякорезистентные штаммы высеваем ость объекты внешней среды высеваемость клииич.мат-я доля осложнений

1.024

Рис. 6. Относительный эпидемиологический риск гнойно-септических инфекций в отделении урологии

Полученные результаты позволили разработать региональную модель управления по снижению риска формирования гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, в основу которой было положено создание информационно-аналитической базы, выявление зависимости и степени риска осложнений, внедрение профилактических мероприятий по оптимизации санитарно-гигиенического состояния больничной среды, совершенствование приемов лабораторной диагностики и решение ряда организационных мероприятий, направленных на рациональную закупку противомикробных средств, повышение уровня знаний персонала (рис.7). Вместе с тем, с учетом факторов риска для каждого отделения разработаны целевые профилактические мероприятия. Так, для абдоминальной хирургии и урологического отделения были введены дополнительные приемы обеззараживания воздушной среды и санитарной обработки помещений с использованием дезинфицирующих средств нового поколения. Для отделения хирургической гинекологии рекомендована дезинфекция и стерилизация инструментов в централизованном стерилизационном отделении и использование расширенного спектра одноразового инструментария.

Результаты исследования были использованы при разработке областных региональных и ведомственных программ, направленных на оптимизацию внутрибольничной среды онкологического стационара и снижение риска гнойно-септических осложнений. Эффективность от реализации профилактических мероприятий в последние два года (2007-2008 гг.) выразилась в снижении удельного веса положительных смывов по качеству проводимой дезинфекции в 5,8 раза; достижении высокого качества стерилизации инструментов, перевязочного материала и обеззараживания воздушной среды соответствующего гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям; отсутствии вспышечной заболеваемости и генерализованных формы осложнений после оперативных вмешательств в хирургических отделениях онкологического профиля.

Рис. 7. Модель управления по снижению риска формирования ГСИ в хирургических отделениях онкологического стационара.

ВЫВОДЫ

1. Факторами гигиенического неблагополучия, влияющими на возникновение и распространение гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара, являются нарушения архитектурно-планировочных решений (размещение стационара в зоне влияния Новолипецкого металлургического комбината - К атм.воздуха = 8,9), гигиенических требований (недостаток набора и площадей помещений в хирургических отделениях, отсутствие приточно-вытяжной вентиляции, увеличение скорости воздушных потоков на 10%, снижение относительной влажности воздуха до 32%, значительная обсемененность микроорганизмами объектов внутрибольничной среды, рук медицинского персонала и воздуха помещений - 40,3% проб не соответствует гигиеническим требованиям), низкая укомплектованность кадрового состава (врачей - 60%, средних медицинских работников - 77%, младшего медицинского персонала - 53%).

2. Выявлены особенности и частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при различной локализации опухолевого процесса (в отделении абдоминальной хирургии регистрируется 45% осложнений, общей хирургии - 17%, онкогинекологии - 33%, урологии - 5%). В структуре гнойно-септических осложнений преобладают нагноение послеоперационного рубца -32%, абсцессы брюшной полости - 19%, посгиньекционные абсцессы - 14%.

3. Приоритетными этиологическими агентами гнойно-воспалительных осложнений определены представители грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp.) - в 35%, неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa) - в 18% случаев. Среди грамположительной микрофлоры в 25% этиологической причиной инфекции являлись стафилококки, из них - 82,4% - коагулазонегативные штаммы (S. epidermidis, S.haemolyticus).

4. Мониторинг за циркуляцией микроорганизмов во внутрибольничной среде хирургических отделений выявил формирование госпитальных штаммов, полирезистентность которых к антибактериальным препаратам составила 75% (Р<0,05), к дезинфицирующим средствам - 17% (Р<0,05). Показан ежегодный прирост устойчивости приоритетных возбудителей ГСИ (Pseudomonas aeruginosa и метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка) на 5% к новым поколениям антибиотиков, вводимым в схемы лечения больных.

5. Установлена взаимосвязь формирования гнойно-септических осложнений с обсемененностью микроорганизмами воздушной среды помещений хирургических

отделений (r= 0,44-0,54), рук персонала (г= 0,36-0,51), различных поверхностей палатных помещений (г= 0,6-0,71), постельного белья пациентов (г= 0,5-0,8)

6. Обоснована степень риска возникновения и распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического диспансера по модифицированной нами методике, позволившая отнести отделение общей хирургии в зону минимального риска (ОРИ),807), отделение абдоминальной хирургии (OPi=l,240), и урологии (C)Pi=l,100), - умеренного риска, отделение хирургической гинекологии (OPi=l,142), - повышенного риска и определить целенаправленные профилактические мероприятия.

7. Научно обоснована модель управления по снижению риска гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, включающая поэтапную систему оптимизации гигиенических параметров внутрибольничной среды, совершенствование лабораторного контроля и повышение мотивации медицинского персонала к соблюдению мер по антиинфекционной защите, что способствовало снижению удельного веса положительных смывов по качеству проводимой дезинфекции в 5,8 раза, достижению высокого гигиенического качества стерилизации и обеззараживания воздушной среды, отсутствию генерализованных форм осложнений после оперативных вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Либанова Н.Д., Ясная Е.С. О повышении роли коагулазоотридательных стафилококков в этиологии внутрибольничных инфекций детей раннего возраста.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1998. - №3 (8). - С.15-18.

2. Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Анализ штаммов Salmonella typhimurium, выделенных в Липецкой области за период с декабря 1997г. по июль 1999г.// Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - Xs4 (13).-С.12-14.

3. Хитрова Р.И, Либанова Н.Д., Щукина И.А., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Эпидемиологические особенности нозокомкального саяьмонеллеза в Липецкой области II Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №4 (13). — С.11-12.

4. Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С, Богданова Н.В. Анализ этиологической структуры возбудителей из биологического материала и внешней среды ЛПУ с 1994 по 1998 годы.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. -№3 (12).-С.11-14.

5. Хитрова Р.И., Либанова Н.Д., Щукина И.А., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза в Липецкой области.// Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Тез.докл. 2-й Российской науч.-практ. конф. с международным участием. - М.-. РАМН - ЦНИИЭ МЗ РФ, 1999.- С.257.

6. Савельев С.И., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Мониторинг за резистентностью микроорганизмов к действию дезинфицирующих препаратов.//

Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья. Материалы научно-практической конференции, Белгород - 2000. - С.419-424.

7. Савельев С.И., Либанова Н.Д., Щукина И.А., Хитрова Р.И., Поповичева Т.А., Богданова Н,В., Ясная Е.С., Фатина Н.М., Игонина И.В. Мониторинг в профилактике внутрибольничного сальмонеллеза.// Гигиена на рубеже XXI века. 4.2. Материалы научно-практической конференции (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова), Воронеж, - 2000. -С.339-343.

8. Савельев С.И., Лебедев Н.В., Федюнина Л.Ю., Малыхин П.Н., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С., Жданова В.В.. Грабовский П.М., Комар Л.И. Профилактика внутриболышчных инфекций в акушерском стационаре.// «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана, выпуск №1 (под ред. академика РАМН, проф.А.И.Погапова), Москва, - 2001, - С.633-635.

9. Савельев С.И., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Анализ микрофлоры и ее антибиотикорезистентности из биологического материала перинатального центра.// Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания.№2, Липецк, - 2001, -С.11-13.

10 Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Анализ деятельности бактериологических лабораторий центров Госсанэпиднадзора Липецкой области за 2002 год // Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания, Липецк,- 2003.- 1(24).- С.31-39.

11. Богданова Н.В., Христенко Т.А., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Результаты микробиологического мониторинга в ЛПУ за 2003 год // Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания, Липецк..- 2004,- 1(28).- С.56-59.

12. Ясная Е.С., Поповичева Т.А., Христенко Т.А., Зубчонок Н.В. Микробиологический мониторинг в хирургических отделениях.// Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана выпуск (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова) №19, Липецк, - 2007.-С. 501-505.

13. Трухина Г.М., Наполова И.В., Ясная Е.С. Характеристика сальмонелл, циркулирующих на территорий области.// Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана выпуск (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова) №19, Липецк, - 2007. -С.466-469.

14. Трухина Г.М., Савельев С.И., Ясная Е.С. Клиническое значение синегнойной палочки при септических осложнениях у больных с онкологической патологией.// Тезисы X Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, - 2008. -С. 41.

15. Трухина Г.М., Ясная Е.С., Бондарев В.А. Этиологическая структура микроорганизмов -возбудителей гнойно-септической патологии в стационаре онкологического профиля.// Тезисы докладов III Мевдународной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, - 2008. - С. 102.

16. Трухина Г.М., Савельев С.И., Ясная Е.С., Алисова Н.П. Особенности гнойно-септической заболеваемости в стационаре онкологического профиля.// Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», т.1, Москва,-2009.-С.215

17. Ясная Е.С., Трухина Г.М., Савельев С.И. Таксономическая структура возбудителей гнойно-септических инфекций у больных с различной онкологической патологией// Здоровье населения и среда обитания. ЗНиСО.- М.:, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, - 2010. - № 2 .-С.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 20.01 2010. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 25.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытшци-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@mgul ac.rLi

Актуальность темы

Здоровье нации является важнейшей общественной ценностью и приоритетом государственной политики. Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является неотъемлемым элементом системы национальной безопасности (Онищенко Г.Г., 2004-2009; Потапов А.И., Беляев Е.Н., 1996-2004).

Одной из важных, стратегических задач здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи, безопасность медицинских вмешательств и создание безопасной больничной среды (Семина Н.А., Ковалева Е.П., 2009, Акимкин В.Г., 2008, 2009, Стародубов, В.И., Щепин О.П., Щепин В.О., 2007). В силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства, внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы (Покровский В.И., 2007).

По различным оценкам госпитальные инфекции (ГИ) поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В США ежегодно регистрируется до 2 млн. ВБИ, в Великобритании и Венгрии — 100 тыс., в ФРГ 500 - 700 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран (Dixon R, 1976- 1978, Венцел Р.П., Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989; White М.С., 1993; Weinstein R.A., 2004). По европейским данным среднем не менее 8% лиц, прошедших через стационар, переносят такую инфекцию.

В этом отношении наша страна не является исключением. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций в лечебных учреждениях. В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек. Принимая во внимание государственный масштаб проблемы и важность ее решения в России, под руководством В.И. Покровского была разработана концепция профилактики внутрибольничных инфекций, утвержденная главным государственным санитарным врачом РФ Г.Онищенко. Она стала базовым документом при создании конкретных программ по оптимизации мер профилактики в регионах России. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ России, по самым скромным подсчетам, может составлять от 5 до 15 млрд. рублей. (Акимкин В.Г, 20022007, Тарасенко С.В., Г.М.Трухина, А.М Лакшин, 2002). Пациенты с внутрибольничными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекционного процесса, что повышает риск летального исхода у таких пациентов в 7 раз (Онищенко Г.Г., 2002; Покровский В.И., 2003; Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., 20022007).

На долю хирургических больных приходится половина всех встречающихся осложнений хирургических вмешательств (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005). 95% случаев ВБИ в учреждениях хирургического профиля занимают гнойно-септические инфекции (Онищенко Г.Г., 2007)

Особого внимания заслуживает изучение инфекционно-воспалительных осложнений у больных онкологическими заболеваниями.

Несмотря на несомненные достижения в области диагностики и лечения онкологических заболеваний, тенденция к росту заболеваемости распространенными формами злокачественных новообразований сохраняется во всем мире (Двойрин В.В., Тропарева В.Д., 1989; Трапезников Н.Н, 2001). Онкологическая заболеваемость в России, также имеет тенденцию к росту. В нашей стране ежегодно регистрируется свыше 400 тыс. новых случаев заболеваемости раком. Каждые 5 лет число заболевших увеличивается на 4,5% (Сухачев В.Я, 2001; Скворцова В.Н, 2009). В течение последних десятилетий продолжительность жизни многих больных онкологического профиля увеличилась, что обусловлено повышением эффективности хирургического лечения, лучевой, противоопухолевой лекарственной и иммунотерапии. В онкологических стационарах хирургического профиля уровень гнойно-септических инфекций (ГСИ) достигает 70%. В зависимости от локализации опухолевого процесса инфекционные осложнения развиваются у 12-50% онкологических больных (Горячкин А.А.,1990; Gorbach Sh.L, 1991; Дмитриева Н.В и соавт., 2001).

Среди факторов, влияющих на развитие и распространение ВБИ, особое место занимают нарушения правил больничной гигиены (Венцел Р.П., Щербо А.П., 2000; Покровский В.И., Семина Н.А., 2000; С.В.Тарасенко, Г.М.Трухина, 2002; Saiman L, Cimiotti, 2003).

Это обстоятельство делает крайне актуальным на региональном уровне поиск причин возникновения гнойно-септических осложнений и обоснование целенаправленных профилактических мероприятий по снижению их риска в отделениях хирургического профиля. Необходимость проведения данных исследований определило и то, что углубленное изучение факторов госпитальной среды, способствующих формированию гнойно-септических осложнений при оказании хирургической помощи пациентам с онкологической патологией, в Липецкой области не проводилось.

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и в Управлении Роспотребнадзора по Липецкой области в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006 -2010).

Цель исследования: изучение влияния гигиенических факторов внутрибольничной среды на формирование гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля и научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска их распространения. Задачи исследования:

1.Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку состояния объектов больничной среды стационара и выявить гигиенические факторы, способствующие формированию гнойно-септических осложнений среди пациентов онкологического диспансера.

2. Изучить циркуляцию и состав микрофлоры, изолированной из объектов внутрибольничной среды и различных видов клинического материала от пациентов с гнойно-септическими инфекциями. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к противомикробным средствам и дезинфектантам и обосновать приоритетное значение циркулирующей микрофлоры в возникновении гнойно-септических осложнений.

3. Определить уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических отделениях онкологического профиля и установить причинно-следственные связи между развитием гнойно-воспалительных осложнений и состоянием госпитальной среды.

4. Оценить степень риска возникновения и распространения гнойно-септических осложнений в различных хирургических отделениях онкологического стационара по результатам сравнительной характеристики санитарно-гигиенического, микробиологического состояния больничной среды и качества услуг, оказываемых медицинским персоналом.

5. Разработать целенаправленный комплекс профилактических мероприятий, основанный на выявленных приоритетных гигиенических факторах, влияющих на поддержание микробиоценоза в госпитальной среде и результатах ранжирования подразделений по степени риска развития гнойно-септических осложнений.

Научная новизна исследования

1. Впервые на территориальном уровне дана комплексная санитарно-гигиеническая и микробиологическая оценка внутрйбольничной среды хирургических отделений областного стационара онкологического профиля и выявлена взаимосвязь влияния показателей больничной среды на развитие гнойно-воспалительных осложнений у пациентов.

2. Получены новые данные о видовом составе микрофлоры, особенностях формирования микробиоценозов и широкой циркуляции госпитальных штаммов во внутрибольничной среде хирургических отделений онкологического стационара.

3. Доказана ведущая роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным и дезинфицирующим препаратам в возникновении и распространении гнойно-септических осложнений у онкологических больных, определившая смену этиологических возбудителей и позволившая научно обосновать тактику ротации противомикробных средств в онкологическом стационаре.

4. Впервые разработаны методические подходы оценки относительного риска возникновения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, основанные на выборе приоритетных неблагоприятных гигиенических факторов, оказывающих влияние на уровень формирования гнойно-септической патологии. Проведено ранжирование хирургических отделений по степени риска развития гнойно-септических инфекций с использованием показателей относительного эпидемиологического риска и вероятностных величин.

5. Предложена модель управления по снижению риска возникновения и распространения осложнений гнойно-септического характера в областном стационаре онкологического профиля, включающая научно обоснованные целевые профилактические мероприятия для каждого хирургического отделения.

Практическая значимость работы:

Полученные данные позволили совершенствовать систему социально-гигиенического мониторинга в части санитарно-микробиологического контроля объектов внутрибольничной среды хирургических отделений онкологического профиля. Предложено определение расширенного спектра этиологических значимых возбудителей ГСИ и дополнительные схемы внутривидовой дифференциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала и госпитальной среды.

Разработаны и внедрены в практическую работу лаборатории референс центра методы забора проб и условия транспортировки биологического материала и объектов больничной среды, метод оценки чувствительности микроорганизмов, выделенных из объектов больничной среды к дезинфектантам и антисептикам, что дало возможность повысить эффективность микробиологического контроля и обоснованность применение противомикробных препаратов в онкологическом стационаре.

В целях получения оперативной информации о состоянии внутрибольничной среды и формировании госпитальных штаммов был введен микробиологический паспорт для каждого хирургического отделения и разработан раздел «Микробиологический мониторинг микрофлоры» в рамках программы «Автоматизированное рабочее место бактериолога». Пополняется информационный банк данных, позволяющий проводить анализ состояния гигиенической и эпидемиологической ситуации в конкретном хирургическом отделении стационара за любой временной промежуток.

Результаты исследования нашли отражение в региональных целевых программах и инструктивно-методических документах для врачей медикопрофилактических и лечебно-профилактических учреждений. Наиболее значимые из них:

1 .Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера 2007 — 2010 гг.» с подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Липецкой области».

2,Областная целевая программа "Профилактика внутрибольничных инфекций на 2006-2010 гг.", утверждена Постановлением Липецкого областного совета депутатов №1139-ПС от 09.02.2006 г.

3.Ведомственная целевая программа «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний в Липецкой области 2008 - 2010 гг.» (СТОП ИНФЕКЦИЯ)

По результатам работы изданы и внедрены:

1.Методические рекомендации МЗ РФ № 1100/25-0-17 от 10.01.2000г. «Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в агар с использованием дисков»;

2. МУ 2/3.004-07 «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных испытаний», утверждены главным государственным врачом по Липецкой области, введены в действие с 01.08.2007 г.

3.Учебное пособие «Положение о процедуре работы с объектами испытаний», г.Липецк, - 2007 г.

4.Материалы к Государственному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Липецкой области в 2005 г., 2006 г»

Материалы исследований используются для чтения курса лекций на циклах повышения квалификации специалистов госсанэпидслужбы на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФДПО Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетные гигиенические факторы, способствующие формированию и распространению гнойно-септических инфекций: среди больных хирургических отделений онкологического профиля, основанные на комплексной оценке гигиенических показателей и микробиологических критериев качества больничной среды.

2. Закономерности формирования; микробиоценозов в объектах внутрибольничной среды и установление их взаимосвязи с развитием гнойно-септических осложнений у хирургических больных различной онкологической патологией. Методические подходы к оценке риска распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара по степени гигиенического неблагополучия.

3. Модель управления по снижению риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в хирургических отделениях онкологического стационара с научным обоснованием комплекса гигиенических, медико-профилактических мероприятий.,

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты нрав потребителей и благополучия человека «08» декабря 2009 г.

Материалы исследований доложены и обсуждены на: - Межрегиональных научно-практических конференциях «Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья», Белгород, 2000; «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее», Липецк, 2001;

Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения», Липецк, 2007.

- X Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, 2008.

- III Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, 2008.

- V Всероссийском форуме «Здоровье нации — основа процветания России», Москва, 2009.

- конференции молодых ученых «Гигиеническая безопасность и здоровье населения», Москва, 2009.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 17 печатных работ в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Факторами гигиенического неблагополучия, влияющими на возникновение и распространение гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара, являются нарушения архитектурно-планировочных решений (размещение стационара в зоне влияния Новолипецкого металлургического комбината - К атм.воздуха = 8,9), гигиенических требований (недостаток набора и площадей помещений в хирургических отделениях, отсутствие приточно-вытяжной вентиляции, увеличение скорости воздушных потоков на 10%, снижение относительной влажности воздуха до 32%, значительная обсемененность микроорганизмами объектов внутрибольничной среды, рук медицинского персонала и воздуха помещений - 40,3% проб не соответствует гигиеническим требованиям), низкая укомплектованность кадрового состава (врачей — 60%, средних медицинских работников — 77%, младшего медицинского персонала — 53%).

2. Выявлены особенности и частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при различной локализации опухолевого процесса (в отделении абдоминальной хирургии регистрируется 45% осложнений, общей хирургии - 17%, онкогинекологии — 33%, урологии -5%). В структуре гнойно-септических осложнений преобладают нагноение послеоперационного рубца — 32%, абсцессы брюшной полости — 19%, постинъекционные абсцессы — 14%.

3. Приоритетными этиологическими агентами гнойно-воспалительных осложнений определены представители грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp.) — в 35%, неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa) — в 18% случаев. Среди грамположительной микрофлоры в 25% этиологической причиной инфекции являлись стафилококки, из них - 82,4% - коагулазонегативные штаммы (S. epidermidis, S.haemolyticus).

4. Мониторинг за циркуляцией микроорганизмов во внутрибольничной среде хирургических отделений выявил формирование госпитальных штаммов, полирезистентность которых к антибактериальным препаратам составила 75% (Р<0,05), к дезинфицирующим средствам - 17% (Р<0,05). Показан ежегодный прирост устойчивости приоритетных возбудителей ГСИ (Pseudomonas aeruginosa и метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка) на 5% к новым поколениям антибиотиков, вводимым в схемы лечения больных.

5. Установлена взаимосвязь формирования гнойно-септических осложнений с обсемененностью микроорганизмами воздушной среды помещений хирургических отделений (г= 0,44-0,54), рук персонала (г= 0,360,51), различных поверхностей палатных помещений (г= 0,6-0,71), постельного белья пациентов (г= 0,5-0,8)

6. Обоснована степень риска возникновения и распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического диспансера по модифицированной нами методике, позволившая отнести отделение общей хирургии в зону минимального риска (OPi=0,807), отделение абдоминальной хирургии (OPi=l,240), и урологии (OPi=l,100), - умеренного риска, отделение хирургической гинекологии (OPi=l,142), — повышенного риска и определить целенаправленные профилактические мероприятия.

7. Научно обоснована модель управления по снижению риска гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, включающая поэтапную систему оптимизации гигиенических параметров внутрибольничной среды, совершенствование лабораторного контроля и повышение мотивации медицинского персонала к соблюдению мер по антиинфекционной защите, что способствовало снижению удельного веса положительных смывов по качеству проводимой дезинфекции в 5,8 раза, достижению высокого гигиенического качества стерилизации и обеззараживания воздушной среды, отсутствию генерализованных форм осложнений после оперативных вмешательств.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ливанова Н.Д., Ясная Е.С. О повышении роли коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии внутрибольничных инфекций детей раннего возраста.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1998. - №3 (8). - С.15-18.

2.Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Анализ штаммов Salmonella typhimurium, выделенных в Липецкой области за период с декабря 1997г. по июль 1999г.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №4 (13). - С.12-14.

3.Хитрова Р.И, Либанова Н.Д., Щукина И.А., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза в Липецкой области//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №4 (13). - С.11-12.

4.Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С, Богданова Н.В. Анализ этиологической структуры возбудителей из биологического материала и внешней среды ЛПУ с 1994 по 1998 годы.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №3 (12). - С.11-14.

5.Хитрова Р.И., Либанова Н.Д., Щукина И.А., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза в Липецкой области.//Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Тез.докл. 2-й Российской науч.-практ. конф. с международным участием. - М.: РАМН - ЦНИИЭ МЗ РФ, 1999.- С.257.

6.Савельев С.И., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Мониторинг за резистентностью микроорганизмов к действию дезинфицирующих препаратов.//Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья. Материалы научно-практической конференции, Белгород - 2000. - С.419-424.

7.Савельев С.И., Либанова Н.Д., Щукина И.А., Хитрова Р.И., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С., Фатина Н.М., Игонина И.В. Мониторинг в профилактике внутрибольничного сальмонеллеза.//Гигиена на рубеже XXI века. 4.2. Материалы научно-практической конференции (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова), Воронеж, - 2000. - С.339-343.

8.Савельев С.И., Лебедев Н.В., Федюнина Л.Ю., Малыхин П.Н., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С., Жданова В.В. Грабовский П.М., Комар Л.И. Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерском стационаре.//«Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана, выпуск №1 (под ред. академика РАМН, проф.А.И.Потапова), Москва, - 2001. - С.633-635.

9.Савельев С.И., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Анализ микрофлоры и ее антибиотикорезистентности из биологического материала перинатального центра.// Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания.№2, Липецк, - 2001. - С. 11-13.

Ю.Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Анализ деятельности бактериологических лабораторий центров Госсанэпиднадзора Липецкой области за 2002 год //Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания, Липецк.- 2003,- 1(24).- С.31-39.

П.Богданова Н.В., Христенко Т.А., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Результаты микробиологического мониторинга в ЛПУ за 2003 год //Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания, Липецк.- 2004.- 1(28).- С.56-59.

12.Ясная Е.С., Поповичева Т.А., Христенко Т.А., Зубчонок Н.В. Микробиологический мониторинг в хирургических отделениях.//Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана выпуск под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова) №19, Липецк, - 2007. — С. 501505.

13.Трухина Г.М., Наполова И.В., Ясная Е.С. Характеристика сальмонелл, циркулирующих на территории области.//Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана выпуск (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова) №19, Липецк, - 2007. - С.466-469.

14.Трухина Г.М., Савельев С.И., Ясная Е.С. Клиническое значение синегнойной палочки при септических осложнениях у больных с онкологической патологией./ЛГезисы X Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, - 2008. - С. 41.

15. Трухина Г.М., Ясная Е.С., Бондарев В.А. Этиологическая структура микроорганизмов — возбудителей гнойно-септической патологии в стационаре онкологического профиля.//Тезисы докладов III Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, - 2008. — С. 102.

16.Трухина Г.М., Савельев С.И., Ясная Е.С., Алисова Н.П. Особенности гнойно-септической заболеваемости в стационаре онкологического профиля.// Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России», т.1, Москва, - 2009. — С.215

17.Ясная Е.С., Трухина Г.М., Савельев С.И. Таксономическая структура возбудителей гнойно-септических инфекций у больных с различной онкологической патологией//Информационный бюллетень ЗНиСО, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, — № 2.- 2010. — С. 18-23.