Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями родильниц на основе отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования

На правах рукописи

ДЕМЕНКО СВЕТЛАНА ГРИГОРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЗА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ РОДИЛЬНИЦ НА ОСНОВЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ

СТАНДАРТНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ СЛУЧАЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОСЛЕДА

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Пермь 2013

005051544

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ПТТС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Фельдблюм Ирина Викторовна

доктор медицинских наук

Захарова Юлия Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Голубкова Алла Александровна доктор медицинских наук, гл. эпидемиолог управления здравоохранения Администрации г. Перми

Семериков Вадислав Васильевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва

Защита состоится «_» _ 2013 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 67.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Сандакова Е.А.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в последние годы приобрела особую значимость во многих странах мира, включая Российскую Федерацию [Онищенко Г.Г., 2006; Акимкин В.Г., 2007]. Общие междисциплинарные подходы к их профилактике обозначены в «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2011г.), разработанной в соответствии с современными научными данными о закономерностях их распространения, принципах эпидемиологической безопасности медицинских технологий и организации медицинской помощи населению [Покровский В.И. и др., 2011]. Реализация основных положений данной концепции в современных условиях является актуальной задачей для ученых и специалистов практического здравоохранения.

В структуре всех ИСМП около 80% приходится на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ). По мнению многочисленных авторов, к стационарам высокого риска развития ГСИ наряду со стационарами хирургического профиля следует отнести учреждения родовспоможения [Ковалева Е.П., 2003; Семина H.A., 2006]. Между тем уровень регистрируемой заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения по-прежнему не соответствует их фактическому распространению, отсутствуют унифицированные стандарты их выявления и учета.

С целью улучшения выявления ГСИ у родильниц в 90-е годы на территории России началось широкое внедрение эпидемиологических стандартных определений случая, разработанных специалистами ВОЗ. В 2000 году Российские специалисты начали разработку отечественных стандартов, поскольку зарубежные стандарты, основанные на западных принципах организации здравоохранения, не всегда соответствовали современной отечественной системе оказания медицинской помощи [Зуева Л.П., 1997; Брусина Е.Б., 2009; Захарова Ю.А., 2007].

В настоящее время в целях активного поиска случаев ГСИ разработаны и внедрены в практику учреждений родовспоможения

эпидемиологические отечественные стандартные определения случаев эндометрита [Зуева Л.П., Козаренко Т.О., 2003] и инфекций мочевых путей (ИМП) [Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А., 2008]. Вместе с тем, наряду с ИМП и эндометритом, среди родильниц встречаются и такие нозологические формы ГСИ, как мастит и инфекция в области эпизиотомной раны, отечественные стандарты по которым не разработаны.

Отсутствуют не только единые стандарты эпидемиологического определения случая, но и подходы к активному поиску ГСИ. Так, одни авторы для их активного поиска предлагают использовать эпидемиологические стандартные определения случая в ходе ретроспективного эпидемиологического наблюдения (скрининг историй родов) [Сергевнин В.И., Маркович Н.И., 2011]. Другие специалисты предлагают использовать в этих целях проспективное эпидемиологическое наблюдение в сочетании с результатами микробиологического мониторинга [Кова-лишена О.В., 2009; Фельдблюм И.В. Захарова Ю.А., 2011; Зуева Л.П., Любимова О.В., 2011]. Отсутствие единого подхода к организации эпидемиологического мониторинга в медицинских организациях создает трудности в осуществлении эпидемиологического надзора на Федеральном уровне и диктует необходимость сравнительной оценки существующих форм эпидемиологического наблюдения.

Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за ГСИ является микробиологический мониторинг. Этиология ГСИ у родильниц представлена широким спектром микроорганизмов, однако данные о распространенности и роли отдельных возбудителей в развитии инфекционного процесса до настоящего времени остаются весьма противоречивыми.

Поздняя диагностика послеродовых ГСИ у родильниц [Голубкова A.A., 2008], отсутствие нормативных документов Федерального уровня, регламентирующих микробиологический мониторинг беременных и родильниц, трудности в изучении их этиологической структуры ставят задачу поиска такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал

микробный состав органов и систем родильниц, подверженных высокому риску инфицирования.

Исследования В.А. Цизерлинга (1997), С.Г. Волиной (2002) и Ю.А. Захаровой (2009) установили, что таким биологическим материалом может быть послед, микрофлора которого весьма разнообразна и в большей степени отражает микрофлору вагинального секрета родильниц на 3-й сутки после родов. Вместе с тем не изученными остаются факторы риска обсеменения последа, научное обоснование которых могло бы послужить основой для определения показаний к исследованию данного биологического материала.

При всей очевидности и важности изучения микрофлоры последа, до сих пор не разработан регламент его бактериологического исследования, не даны объективные оценочные критерии интерпретации результатов, отсутствует научное обоснование изучения микрофлоры последа в целях прогнозирования развития и этиологии ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период.

Цель исследования — оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями родильниц на основе эпидемиологических отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования последа.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди родильниц по данным официальной статистики Перинатального центра за 2005-2009 годы и результатам ретроспективного активного поиска с использованием отечественных стандартов.

2. Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая мастита и инфекции в области эпизиотомной раны.

3. Провести сравнительную оценку различных эпидемиологических подходов к выявлению случаев ГСИ у родильниц.

4. Разработать показания и методику бактериологического исследования последа, позволяющую прогнозировать этиологию ГСИ родильниц в ранний послеродовой период.

5. Дать рекомендации по оптимизации микробиологического мониторинга за ИСМП в медицинских организациях охраны материнства и детства на основе бактериологического исследования последа.

Научная новизна работы

Проведена сравнительная оценка уровня заболеваемости ГСИ в Перинатальном центре по данным официальной регистрации, активного ретроспективного поиска на основе экспертной оценки историй родов и в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием эпидемиологических отечественных стандартных определений случая и микробиологического мониторинга.

Разработаны эпидемиологические стандартные определения случая мастита и инфекции в области эпизиотомной раны.

Проведена сравнительная оценка микрофлоры внутренней и наружной частей последа с микрофлорой, выделенной из биологических материалов у родильниц с клиническими проявлениями ГСИ.

Разработана методика бактериологического исследования последа и научно обоснована целесообразность изучения его микрофлоры в рамках микробиологического мониторинга с целью прогнозирования этиологии ГСИ, возникающих у родильниц в ранний послеродовой период (рационализаторское предложение № 2543 от 14.04.2011).

Практическая значимость работы

Внедрение в работу медицинских организаций охраны материнства и детства проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием отечественных стандартных определений случая и микробиологического мониторинга позволит выявить истинный уровень распространения ГСИ родильниц.

Использование в системе эпидемиологического мониторинга разработанных эпидемиологических стандартных определений случаев мастита и инфекции в области эпизиотомной раны позволит оптимизировать систему учета и регистрации ГСИ родильниц в ранний послеродовой период.

Включение в систему микробиологического мониторинга бактериологического исследования последа позволит прогнозировать у родильниц в ранний послеродовой период этиологию таких инфекционно-воспалительных осложнений, как ИМП и эндометрит.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием эпидемиологических отечественных стандартных определений случая ГСИ и микробиологического мониторинга в учреждениях охраны материнства и детства позволит наиболее полно выявить уровень гнойно-септической заболеваемости родильниц.

2. Микрофлора внутренней и наружной частей последа имеет существенные отличия. Бактериологическое исследование наружной части последа позволяет прогнозировать этиологию ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития инфекций мочевых путей и эндометрита.

3. Факторами риска обсеменения последа у родильниц являются перенесенные при беременности ИМП и кольпит, дородовое пребывание в стационаре и использование амни-отомии в родах.

Апробация работы и публикации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр гигиены питания и гигиены детей и подростков, общей гигиены и экологии человека, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии, общественного здоровья и здравоохранения, общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. Результаты работы доложены и обсуждены на II Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в системе инфекционного контроля ЛПУ» (Екатеринбург, 2010), II Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутри-

< больничными инфекциями» (Москва, 2011), III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), заседании Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Пермь, 2012), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012), Междисциплинарном медицинском конгрессе «Эффективное здравоохранение — залог здоровья общества» (Пермь, 2012).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований использованы:

- при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологическое обоснование и методика бактериологического исследования последа с целью прогнозирования гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных» (Пермь, 2013).

- в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и слушателями ФПК и ППС.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 26 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 159 работ отечественных и 50 - зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно определен объем исследований в соответствии с целями и задачами работы, проведен сбор данных по заболеваемости ГСИ, весь комплекс микробиологических исследований, организованы аналитические эпидемиологические исследования, статистически обработаны полученные результаты, проанализирован и обобщен фактический материал.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ГТПС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. В качестве клинических баз для проведения исследований использованы МБМУ «Перинатальный центр» и МБМУ «Городская больница» № 2 г. Соликамска. Лабораторные исследования проведены в бактериологической лаборатории МБМУ «Городская больница» № 3, г. Соликамск.

В работе использованы эпидемиологические (описательно-оценочные и аналитические), микробиологические и статистические методы исследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСП родильниц с оценкой многолетней и внутригодовой динамики проведен по данным официальной статистики Перинатального центра Пермского края и ФБУЗ « Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» за 2005—2009 гг. Оценку многолетней динамики заболеваемости с определением внутренней тенденции и темпов прироста (снижения) осуществляли по методике В.И. Речкина (1989 г.). Изучение внутригодовой динамики заболеваемости ГСИ проводили по методике И.П. Пал-тышева (1996 г.)

Активное выявление случаев ГСИ у родильниц осуществляли за этот же период времени (2005-2009 гг.) в ходе ретроспективного наблюдения по результатам экспертизы медицинской документации с использованием эпидемиологических стандартных определений случая. Поиск случаев поверхностной раневой инфекции, эндометрита и ИМП проводили по стандартам, разработанным отечественными специалистами. Активный поиск случаев инфекции в области эпизиотомной раны и мастита осуществляли на основе стандартов, разработанных нами в рамках данного диссертационного исследования.

Разработку стандартного эпидемиологического определения случая мастита и инфекции в области эпизиотомной раны осуществляли в ретроспективном исследовании «случай-кон-

троль» на основе анализа медицинских карт стационарного больного отделения гнойной хирургии (ф. № 003/у) и историй родов Перинатального центра (ф. № 96/у).

При разработке случая мастита в группу «случай» вошли 20 женщин с подтвержденным диагнозом «мастит» при наличии хирургического вмешательства в области молочной железы по поводу гнойного инфильтрата.

Группу «контроль» составили 36 родильниц с диагнозом «лактостаз». В ходе исследования оценивалась частота встречаемости таких признаков, как локальная болезненность, уплотнение ткани молочной железы, двустороннее и одностороннее поражение молочной железы, подъем температуры тела от 37,5° С и выше, СОЭ 30 мм/ч и выше, лейкоцитоз в крови 9,0X107л и более, выделение из грудного молока микроорганизмов, назначение врачом антибактериальной терапии.

При разработке случая инфекции в области эпизиотомной раны группа «случай» была сформирована из 32 родильниц с инфильтрацией в области наложения шва, в группу «контроль» вошли 40 родильниц без признаков воспаления в месте разреза. В каждой группе родильниц изучали частоту встречаемости таких признаков, как болезненность в области наложения шва в покое; отек в области наложения шва в течение 1-2 суток после родов; отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов; повышение температуры до 37°С и выше; лихорадка 38°С и выше; назначение антибиотикотерапии; более 2 раз в день обработка области шва антисептиком; назначение на область шва физиотерапевтических процедур; выделение из области наложения шва микроорганизмов; СОЭ 30 мм/ч и выше; лейкоцитоз в крови 9,0x107л и более. Результаты заносили в разработанные нами карты эпидемиологического наблюдения, содержащие сведения о состоянии здоровья родильницы и факторах лечебно-диагностического процесса.

Сравнительная оценка заболеваемости ГСИ с использованием 3 форм эпидемиологического наблюдения (по данным официальной статистики, по результатам ретроспективного актив-

ного поиска случаев ГСИ на основе отечественных эпидемиологических стандартных определений случая и в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием результатов микробиологического мониторинга) проведена в группе из 150 родильниц за один и тот же период времени. Проспективное эпидемиологическое наблюдение включало их углубленное клинико-лабораторное и микробиологическое обследование с определением видового и количественного состава условно-патогенной микрофлоры, выделенной из мочи, уретры, цервикального канала, раневых секретов, грудного молока.

Изучение микробного пейзажа последа осуществляли по оригинальной методике (рационализаторское предложение №2543 от 14.04.2011), использование которой позволяло выделить из внутренней и наружной части органа представителей аэробной, факультативно-анаэробной, анаэробной микрофлоры, грибы рода Candida spp.

Идентификацию микроорганизмов, выделенных из биологических материалов родильниц (послед, моча, секрет цервикального канала, операционная рана, грудное молоко), осуществляли в соответствии с действующими нормативными документами, пособиями и рекомендациями.

Определение чувствительности штаммов к антибактериальным препаратам, включая продукцию р-лактамаз у энтеробактерий, устойчивость к оксациллину у стафилококков, к ампициллину — у энтерококков проводили на агаре Мюллера-Хинтона, согласно МУК (2004 г.). Стандартные наборы антибиотиков производства HiMedia включали препараты из профильных групп в зависимости от родовой принадлежности микроорганизма.

С целью обнаружения биологических вариантов микрофлоры с измененными свойствами (атипичных штаммов микроорганизмов) были использованы дополнительные тесты культу-ральной и биохимической идентификации, включая изучение ферментативной активности [Берджи, 1997]. К измененным биологическим свойствам Enterobacteriaceae sp. относили отсутствие подвижности у подвижных в норме форм, гемолитическую

активность, продукцию ß-лактамаз; у S. epidermidis и S. haemolyticus — выработку фермента лицетовителлазы, устойчивость к оксациллину; у Enterococcus faecalis — гемолитическую активность и сниженную чувствительность к ампициллину, у Corynebacterium spp. - гемолитическую активность.

Обнаружение в биологическом материале Herpesvirus, С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum методом прямой им-мунофлюоресценции осуществляли на люминесцентном микроскопе Люмам Р-11 стандартными наборами диагностических сывороток производства «Ниармедик», г. Москва.

Анализ факторов риска обсеменения последа проводили в исследовании «случай-контроль». Группу «случай» составили 190 родильниц, в последе которых были обнаружены микроорганизмы, группу «контроль» - 43 родильницы без высева микрофлоры из последа. К числу гипотетических факторов риска были отнесены осложнения гестационного периода (ИМП, аднек-сит, кольпит), особенности лечебно-диагностического процесса (способ родоразрешения, родовозбуждение, амниотомия, эпизио-томия, ручное обследование полости матки), дородовое пребывание в стационаре.

Научное обоснование бактериологического исследования последа для прогнозирования этиологии ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период проведено в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения. Под наблюдением находилось 183 родильницы. Клиническое наблюдение с лабо-раторно-функциональным обследованием родильниц проводили в течение 7 дней их пребывания в стационаре.

Статистический анализ материалов диссертационного исследования проведен с использованием методов параметрической и непараметрической статистики [Сергеенко В.И., Бондарева И.Б., 2006; Власов В.В., 2006]. Достоверность различий между показателями определяли с помощью критерия Стьюдента и критерия соответствия Хи-квадрат (%2) [Зайцев В.М.,2003]. Расчет относительного риска проводили по методике Р. Флетчера (2004 г.).

При обработке статистических данных использовали электронные таблицы «Excel», программу WHONET, версия 5.4 [Зуева Л.П., 2005] и «Biostat» для Windows, версия 4.03. 12

Результаты исследования и их обсуждение

По данным статистического отдела Перинатального центра, за 5 лет (2005-2009 гг.) в учреждении было проведено 8 603 физиологических и оперативных родоразрешений, среди родильниц зарегистрировано 46 случаев ГСИ. Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 0,5±0,2 на 100 родов. Заболеваемость за анализируемый период выросла в 1,5 раза. Темп прироста за 2005-2009 годы составил 30,0±0,3%, среднегодовой темп прироста - 7,69%. Данная тенденция заболеваемости ГСИ к росту, в соответствии с критериями В.Д. Белякова, может быть расценена как выраженная.

В структуре ГСИ преобладали поверхностная раневая инфекция (ПРИ) (45,7±7,3%) и эндометрит (41,3±7,3%), доля инфекции после эпизиотомной раны и мастита составила соответственно 8,6±4,2% и 4,4%±3,0%. Показатель заболеваемости ПРИ и эндометритом соответствовал 0,2±0,2, инфекцией после эпизиотомии 0,05±0,05, маститом 0,02±0,02 на 100 родов.

Для доказательства того, что регистрируемый уровень заболеваемости родильниц соответствует их фактическому распространению, нами проведен активный поиск случаев ГСИ за этот же период времени путем ретроспективной оценки историй родов с использованием отечественных эпидемиологических стандартных определений случая. Отсутствие стандартов по таким нозологическим формам, как мастит и инфекция в области эпизиотомной раны, побудили нас к разработке эпидемиологических стандартных определений случая и по этим нозологическим формам.

Как показали результаты аналитического эпидемиологического исследования «случай-контроль», у женщин с маститом (группа «случай») достоверно чаще (р<0,05), относительно женщин с лактостазом (группа «контроль»), встречались такие клинико-лабораторные признаки, как одностороннее поражение молочной железы, подъем температуры тела от 37,5°С и выше и назначение врачом антибактериальной терапии (табл.1).

Частота встречаемости клинико-лабораторных признаков

у женщин с диагнозом «мастит и лактостаз» _(исследование «случай-контроль»)

Признаки Частота встречаемости (М±т) X2 Р

Группа «случай», п=20 Группа «контроль», п=36

абс. %±т абс. %±т

Локальная болезненность 20 100,0 34 94,4+3,8 0,1 0,747

Уплотнение ткани молочной железы 20 100,0 34 94,4+3,8 0,1 0,747

Одностороннее поражение молочной железы 20 100,0 24 66,7±7,9 6,6 0,01

Двустороннее поражение молочной железы 0 0,0+0,0 12 33,3+7,9 -6,6 0,01

Подъем температуры тела от 37,5° С и выше 19 95,0±6,5 6 16,7+6,2 28,8 0,000

СОЭ 30 мм/ч и выше 14 70,0±10,2 22 61,1±8,3 0,1 0,708

Лейкоцитоз в крови 9,0X109/л и более 10 50,0±11,2 14 38,9±8,1 0,3 0,601

Выделение из молока микроорганизмов 16 80,0+8,9 20 55,6±8,2 2,4 0,124

Назначение врачом ангибиотикотерапии 20 100,0 10 27,8±7,5 24,1 0,000

Двустороннее поражение ткани молочной железы наблюдалось только при лактостазе, при мастите в 100% случаев имело место одностороннее поражение. Нами не было выявлено существенных отличий (р>0,2) между группами по таким признакам, как локальная болезненность, уплотнение ткани молочной железы, СОЭ 30 мм/ч и выше, лейкоцитоз в крови 9,0x10% и более, выделение микроорганизмов из грудного молока.

Оценка чувствительности и специфичности каждого из признаков, имевших достоверные отличия по частоте встречаемости в группах, показала, что ни один из них не обладал одновременно высокой чувствительностью и специфичностью. Поэтому мы сочли целесообразным изучить возможность использования этих трех признаков в их сочетании.

Использование в диагностике двух признаков имело максимальную чувствительность (100%), но невысокую специфичность 14

(72,2%). Высокие показатели чувствительности (95,0%) и специфичности (94,4%) были установлены лишь при сочетании трех признаков.

Таким образом, стандартное эпидемиологическое определение случая мастита наряду с другими клиническими проявлениями этой инфекции в обязательном порядке должно включать такие признаки, как одностороннее поражение молочной железы, подъем температуры тела от 37,5° С и выше и назначение врачом антибактериальной терапии.

Оценка результатов исследования «случай-контроль» при разработке эпидемиологического стандартного определения случая инфекции в области эпизиотомной раны показала, что у женщин из группы «случай», относительно группы «контроль», достоверно чаще (р<0,05) встречались такие клинико-лаборатор-ные признаки, как болезненность в области наложения шва в покое, отек в области наложения шва в течение 1—2 суток после родов, отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов, повышение температуры до 37°С и выше, СОЭ 30 мм/ч и выше, лейкоцитоз в крови 9,0x109/л и более, а также назначение антибиотикотерапии, обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки назначение на область шва физиотерапевтических процедур (табл. 2).

Не удалось выявить существенных отличий по частоте встречаемости в группах наблюдения таких признаков, как лихорадка 38°С и выше. По признаку выделения из области наложения шва микроорганизмов связь была обратной.

Наиболее высокой чувствительностью и спейифичностью характеризовались такие признаки, как отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов (96,9% и 100%), а также назначение медицинских процедур: обработки более 2 раз в сутки области шва антисептиком (96,9% и 95,0%) и физиотерапевтического воздействия на область шва (100% и 97,5%).

Частота встречаемости кпинико-лабораторных признаков у женщин с инфекцией и без инфекции после эпизиотомной раны (исследование «случай-контроль»)

Признаки Частота встречаемости (М±т) X2 Р

Группа «случай», п=32 Группа «контроль», п=40

абс. %+т абс. %±т

Болезненность в области наложения шва в покое 30 93,8+4,3 10 25,0+6,9 31,3 0,000

Отек в области наложения шва в течение 1-2 суток после родов 32 100,0 7 17,5±6,9 45,5 0,000

Отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов 31 96,9±3,1 0 0,0 64,2 0,000

Температура 37°С и выше 32 100,0 29 72,5+7,1 8,4 0,004

Температура 38°С и выше 4 12,5±5,9 4 10,0+4,7 0,002 0,967

Назначение антибиотикотерапии 28 87,5+5,9 20 50,0+7,9 9,6 0,002

Обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки 31 96,9+3,1 2 5,0+3,5 56,8 0,000

Назначение на область шва физиотерапевтических процедур 32 100,0 1 2,5+2,5 64,2 0,000

Выделение из области наложения шва микроорганизмов 24 75,0+6,9 38 95,0±3,5 -4,4 0,036

СОЭ 30 мм/ч и выше 28 87,5+5,9 22 55,0+7,9 7,4 0,007

Лейкоцитоз в крови 9,0*109/л и более 16 50,0+8,8 8 20,0±6,3 5,9 0,015

Эти признаки мы отнесли к ведущим критериям наличия инфекции в области эпизиотомной раны при их активном выявлении у родильниц. Оставшиеся шесть изучаемых нами признаков имели либо высокую специфичность при низкой чувствительности, либо высокую чувствительность при низкой специфичности, следовательно, не могли соответствовать критериям эпидемиологического стандарта для активного поиска ГСИ в области эпизиотомной раны.

Таким образом, случай инфекции в области эпизиотомной раны у родильниц может быть установлен врачом-эпидемиоло-16

гом, если среди многочисленных клинических проявлений этого патологического состояния и медицинских назначений присутствует хотя бы один из перечисленных ниже признаков: отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов; обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки; физиотерапевтические процедуры на область шва.

Активный ретроспективный поиск случаев ГСИ у женщин в ранний послеродовой период, проведенный нами на основе репрезентативной выборки 5 380 историй родов за 5 лет (20052009 гг.) с использованием эпидемиологических стандартных определений случая, выявил 530 случаев инфекции. Среднемно-голетний показатель заболеваемости ГСИ составил 9,9±0,4 на 100 родов и в 19,8 раз превысил показатель заболеваемости среди родильниц за этот же период по данным официальной статистики.

Ведущими клиническими формами ГСИ, выявленными активно у женщин в ранний послеродовой период, были ИМП и инфекция в области эпизиотомии, уровень заболеваемости которыми составил 7,7±1,8 и 1,0±1,3 на 100 родов. Значительно реже встречались эндометрит (12 случаев - 0,2±0,1), ПРИ (9 случаев - 0,2±0,1) и мастит (8 случаев - 0,1 ±0,1). В 36 случаях (0,7±0,1) это были сочетанные формы инфекции, представленные ИМП и инфекцией в области эпизиотомии (0,52±0,37), ИМП и эндометритом (0,13±0,19), маститом и ИМП (0,02±0,07). Заболеваемость характеризовалась неравномерным распределением по месяцам. Наибольшее число случаев ГСИ было выявлено, как и по данным официальной статистики, в декабре, однако их число в 10 раз превысило официально регистрируемый уровень: 15,9±1,8 против 0,8±0,3.

Как показали исследования, активный ретроспективный поиск случаев ГСИ с использованием эпидемиологических стандартных определений случая позволяет госпитальному эпидемиологу наиболее полно выявить случаи этих инфекций. Однако ни данные официальной регистрации, ни активный ретроспективный поиск ГСИ с использованием эпидемиологических стандартных определений случая не смогли охарактеризовать их этиологичес-

кую структуру, а значит, достоверно определить эпидемиологические связи и выявить пути инфицирования.

С целью снижения заболеваемости ГСИ в медицинских организациях в исследованиях последних лет (2010-2012 гг.) была предложена ещё одна форма эпидемиологического наблюдения -проспективное наблюдение с использованием микробиологических исследований [Фельдблюм И.В., 2011; Зуева Л.П., 2012]. Сравнительная оценка выявления и учета ГСИ с использованием всех трех форм эпидемиологического наблюдения, проведенная нами в одном и том же стационаре, на одной и той же группе родильниц, выявила существенные различия в числе выявленных случаев ГСИ.

Согласно данным официальной статистики, в изучаемой группе родильниц (150 человек) было обнаружено 2 случая ГСИ, по данным активного ретроспективного поиска — 6, в ходе проспективного наблюдения с использованием микробиологического мониторинга — 64. Уровень заболеваемости среди родильниц, выявленный в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения (42,7±4,0 на 100 родов), в 32,8 раза превысил регистрируемый (1,3±0,9 на 100) и в 10,6 раз - выявленный ретроспективно по эпидемиологическим отечественным стандартам (4,0±1,6 соответственно).

Согласно данным официальной статистики, у родильниц были зарегистрированы только эндометрит и мастит (по 1 случаю), по данным ретроспективного поиска в этой же группе родильниц к случаям эндометрита и мастита добавились 4 случая ИМИ. Значительное разнообразие клинических форм было выявлено в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием микробиологического мониторинга. Наиболее высоким показателем заболеваемости характеризовались ИМИ (26,7±3,6 на 100). С достоверно-сопоставимой частотой (р>0,1) встречались эндометрит и и инфекция в области эпизиотомии -2,7±1,3 на 100. Показатель заболеваемости маститом составил 4,7±1,7, ПРИ - 0,7±0,7, сочетанными формами ГСИ - 5,3±1,8. Отметим, что только при этой форме эпидемиологического

наблюдения все случаи ГСИ были этиологически расшифрованы и выделен наибольший спектр бактериальных патогенов. Гнойно-септическую заболеваемость при этом определяли устойчивый к ампициллину гемолитический E.faecalis (29,4±4,4%), гемолитическая, неподвижная, продуцирующая р-лактамазу E.coli (22,0±4,0%), резистентный к пенициллину S. aureus (22,9±4,0%) и резистентный к оксациллину S.epidermidis (11,9±3,1%).

Таким образом, проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием результатов микробиологического исследования биологических материалов родильниц, подверженных высокому риску инфицирования, является тем инструментом, который позволяет наиболее полно выявить ГСИ у родильниц в акушерском стационаре и определить их этиологию.

Для научного обоснования включения последа в число объектов микробиологического мониторинга в акушерском стационаре нами проведено бактериологическое исследование образцов плацентарной ткани с оболочками у 233 родильниц. Установлено, что обсемененными оказались 190 (81,5±2,5%) биологических материалов. Состав микрофлоры, включающий 331 штамм, по родовому признаку характеризовался значительным разнообразием. Лидирующее место занимала E.coli (17,8%), на втором месте был Е. faecalis (14,6%), на третьем — S. epidermidis (13,3%). Анаэробная микрофлора (Bifidobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) в общей структуре составила 8,4%. С использованием люминесцентной микроскопии в 15,2% случаев нами были обнаружены маркеры высокого риска прена-тальной и постнатальной патологии новорожденного {Herpesvirus, С.trachomatis, M.hominis, U. urealyticum

В 12,4% случаев микрофлора последа была представлена атипичными штаммами микроорганизмов с измененными биологическими свойствами, в их числе гемолитический, устойчивый к ампициллину Е. faecalis (48,8%); гемолитическая, неподвижная, продуцирующая Р-лактамазу E.coli (21,9%), обладающий лицето-вителлазной активностью, устойчивый к оксациллину S. epidermidis (17,1%), гемолитическая, устойчивая к эритромици-

ну С. xerosis (9,8%), продуцирующий лицетовителлазу, устойчивый к оксациллину S. haemolyticus -MRSH (2,4%).

Факторами риска обсеменения последа, как показали результаты исследования «случай-контроль», явились такие заболевания инфекционной природы, как ИМП и кольпит (перенесенные в период беременности), дородовое пребывание беременной в стационаре и применение в родах амниотомии (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости гипотетических факторов риска

обсеменения последа у родильниц (исследование _ «случай-контроль»)___

Гипотетические факторы риска Частота встречаемости гипотетических факторов риска обсеменения последа в показателях на 100 X2 Р

Родильницы с микрофлорой в последе (группа «случай»), п=190 Родильницы без микрофлоры в последе (группа «контроль»), п=43

%±ш

Осложнения гестационного периода

ИМП 31,1 ±3,4 14,0±5,3 4,28 0,039

Аднексит 12,1 ±2,4 4,7±3,2 1,33 0,249

Кольпит 29,5±3,3 13,9±5,3 3,6 0,059

Характер изоляционно-ограничительных мероприятий

Дородовое пребывание в стационаре 43,2±3,6 23,3+6,4 5,0 0,025

Особенности лечебно-диагностического процесса

Оперативное родоразрешение 7,9±2,0 14,0±5,3 0,9 0,338

Амниотомия 41,6±3,6 23,3±6,4 4,24 0,039

Родовозбуждение 30,0±3,3 25,6±6,7 0,15 0,697

Эпизиотомия 12,1 ±2,4 18,6+5,9 0,8 0,376

Ручное обследование полости матки 1,1 ±0,8 0,0±0,0 0,06 0,811

Существенных отличий между группами по остальным признакам (способ родоразрешения, активное родовозбуждение, эпизиотомия, ручное обследование полости матки) нами выявлено не было. Величина относительного риска обсеменения последа в связи с ИМП составила 1,63, с амниотомией - 1,08,

с дородовым пребыванием в стационаре — 1,44. Самый высокий риск обсеменения последа имели беременные с кольпитом в анамнезе - 1,82.

Сравнительная оценка микрофлоры, выделенной из последа и биологических материалов 36 родильниц с развившимися формами ГСИ в ранний послеродовой период (моча, отделяемое из области эпизиотомной раны, секрет цервикального канала, раневое отделяемое, грудное молоко), показала, что совпадение микрофлоры имело место лишь в случае развития ИМП и эндометрита.

Так, у родильниц с ИМП совпадение микрофлоры, обнаруженной в моче и в последе, по общему количеству выделенных штаммов составило 92,1%. При этом как в последе, так и в моче преобладающим видом бактериальной флоры была E.coli (72,2±10,6% в последе и 83,3±8,8% в моче, р>0,2). В целом видовой состав отдельных представителей микрофлоры мочи и последа не имел достоверных отличий.

Совпадение микрофлоры последа и секрета цервикального канала в группе женщин с признаками эндометрита по количественному параметру колонизации составило 70,0%. Ведущим представителем бактериальной флоры как в последе, так и в секрете цервикального канала был S. epidermidis (50,0±17,7% и 62,5±17,1% соответственно). Не было выявлено достоверных отличий и по видовому составу выделенных бактериальных изолятов.

Сопоставление частоты встречаемости микроорганизмов, выделенных из последа и из области эпизиотомной раны, установило невысокое совпадение по общему количеству выделенных штаммов - 42,4%. Чаще других в месте инфицирования шва промежности встречался Е. faecalis (90,9±8,7%). В последе, напротив, ведущим микроорганизмом была Е. coli (36,4±14,5%). Достоверные (р<0,05) отличия имели место по таким представителям, как E.coli (36,4±14,5% в последе против 81,8±11,8% в области эпизиотомной раны), Е. faecalis (27,3±13,4% и 90,9±8,7%)

и Corynebacterium spp. (отсутствие роста в последе и присутствие в 45,5±15,0% случаев в области эпизиотомной раны).

Совпадение микрофлоры в последе и отделяемом из раны при развитии ПРИ у родильниц после операции кесарева сечения по общему микробному числу составило 62,5%. Достоверные отличия (р<0,05) были выявлены по S. haemolyticus (отсутствие роста в последе и присутствие у 75,0±21,7% родильниц в отделяемом из раны). Сравнительный анализ микрофлоры последа и грудного молока у женщин с развившимися формами мастита выявил достоверные отличия по Е. coli (присутствие в 57,1± 18,7% случаев в последе и отсутствие в грудном молоке) и S. aureus. В изучаемой группе родильниц нами не выявлено ни одного случая колонизации этим микроорганизмом последа, напротив, все случаи мастита у женщин были обусловлены S. aureus. Доля совпадений по общему микробному числу также была невысокой (66,6%).

Полученные результаты позволили нам рекомендовать госпитальным эпидемиологам и клиническим микробиологам использовать послед в качестве биологического материала в системе микробиологического мониторинга для прогнозирования этиологии ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития таких инфекционных осложнений, как эндометрит и ИМП.

Поскольку существующие нормативные документы по организации микробиологического мониторинга за ИСМП в акушерских стационарах не предусматривают бактериологическое исследование последа, для ответа на вопрос, какой участок этого органа целесообразнее брать для получения достоверных результатов, мы провели сравнительную оценку микрофлоры его наружной (край с оболочками) и внутренней части (табл. 4).

Достоверные отличия в составе микрофлоры (р<0,05) по частоте встречаемости выявлены у Enterobacteriaceae sp. Streptococcus spp, Staphylococcus spp. Corynebacterium spp. и штаммов с измененными биологическими свойствами.

Таблица 4

Характеристика микрофлоры внутренней и наружной частей последа

Видовой состав микрофлоры последа Внутренняя часть последа Наружная часть последа X2 Р

абс. (п=150) %±т абс. (п=150) %±т

Enterobacteriaceae sp. 21 14,0±2,8 43 28,7±3,7 8,8 0,003

Stenotrophomonas spp. 0 0 1 0,7+0,7 0,0 1,000

Enterococcus spp. 24 16,0±3,0 30 20,0±3,3 0,6 0,452

Streptococcus spp. 4 2,7±1,3 12 8,0±2,2 3,2 0,072

Staphylococcus spp. 29 19,3±3,2 51 34,0±3,9 7,5 0,006

Corynebacterium spp. 8 5,3±1,8 18 12,0±2,7 3,4 0,065

Gardnerella spp. 12 8,0±2,2 14 9,3±2,4 0,04 0,837

Анаэробная флора 29 19,3±3,2 28 18,7+3,2 0,0 1.000

Candida spp. 5 3,3±1,5 5 3,3±1,5 0,1 0,748

В т.ч. штаммы с измененными биологическими свойствами 33 22,0±3,4 49 32,7±3,8 3,8 0,052

Полученные результаты послужили основанием для изучения микрофлоры различных частей последа в сопоставлении с микрофлорой биоматериалов родильниц по тем нозологическим формам ГСИ, где нам удалось выявить высокую сопоставимость штаммов: ИМП и эндометриту.

Сравнительная оценка видового и количественного состава микрофлоры наружной части последа с уропатогенами, выделенными из мочи при ИМП, достоверных отличий не выявила. Вместе с тем видовой состав микрофлоры внутренней части последа отличался от видового состава микрофлоры мочи. Достоверные отличия были выявлены по Я. epidermidis (11,1±7,4% в моче против 38,9±11,5% во внутренней части последа) и по количеству штаммов с измененными биологическими свойствами (61,1±11,5% против 27,8±10,6%). Расхождения по общему количеству микроорганизмов, выделенных из этих биологических образцов, составили 60,5%.

Сравнительная оценка микрофлоры наружной части последа и секрета цервикального канала при эндометрите также не выявила достоверных отличий по ее видовому составу и частоте встречаемости штаммов с измененными биологическими свойствами. При оценке микрофлоры внутренней части последа и секрета цервикального канала достоверные отличия были выявлены по 51. ергс^егтгсИя. Данный микроорганизм отсутствовал у всех

женщин изучаемой группы в последе, однако в 62,5±17Д% случаев встречался у них же в цервикальном канале. Существенные отличия наблюдались и по количеству выделенных атипичных штаммов микроорганизмов (37,5±17,1% против 50,0±17,7%).

Следовательно, для прогнозирования этиологии ГСИ у женщин в ранний послеродовой период в случае развития ИМП и эндометрита, целесообразно использовать результаты бактериологического исследования наружной части последа.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетний показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в Перинатальном центре г. Перми за 2005—2009 гг., по данным официальной статистики, составляет 0,5±0,2 на 100 родов. Клинические формы гнойно-септических инфекций представлены поверхностной раневой инфекцией (45,7±7,3%), эндометритом (41,3±7,3%), инфекцией в области эпизиотомной раны (8,6±4,2%) и маститом (4,3%±3,0%). Выявлена выраженная тенденция заболеваемости к росту со среднегодовым темпом прироста 7,69%.

2. Ретроспективный активный поиск гнойно-септических инфекций у родильниц в этой же медицинской организации, за этот же период времени, с использованием отечественных эпидемиологических стандартных определений случая, включая разработанный нами стандарт по определению случая мастита и инфекции в области эпизиотомной раны, позволяет выявить 530 случаев гнойно-септических инфекций. Среднемноголетний показатель заболеваемости составляет 9,9±0,4 на 100 родов и в 19,8 раза превышает показатель заболеваемости родильниц по данным официальной статистики. Ведущими клиническими формами гнойно-септических инфекций у женщин в ранний послеродовой период были инфекции мочевых путей и инфекция в области эпизиотомии, уровень заболеваемости которыми составляет 7,7±1,8 и 1,0±1,3 на 100 родов соответственно.

3. Сравнительная оценка интенсивности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций по данным официальной регистрации, ретроспективного активного поиска с использованием отечественных стандартных определений случая и проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием

отечественных стандартных определений случая и результатов микробиологического мониторинга показывает, что наиболее эффективной формой слежения за заболеваемостью родильниц является проспективное эпидемиологическое наблюдение. Уровень гнойно-септической заболеваемости родильниц в акушерском стационаре при данной форме наблюдения в 32,8 раза превышает регистрируемый и в 19,8 раза — заболеваемость, выявленную по результатам ретроспективной экспертной оценки историй родов. Различия в показателях заболеваемости обусловлены, преимущественно, недоучетом такой клинической формы, как инфекции мочевых путей.

4. Стандартное эпидемиологическое определение случая мастита у родильниц в ранний послеродовой период должно включать одновременное присутствие таких признаков, как одностороннее поражение молочной железы, подъем температуры тела от 37,5°С и выше, назначение врачом антибактериальной терапии. Только их сочетание характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Признаками, обладающими высокой специфичностью и чувствительностью, характеризующими инфекцию в области эпизиотомной раны, следует считать отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов, обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки и назначение на область шва физиотерапевтических процедур.

5. Уровень обсеменения последа микроорганизмами составляет 81,5±2,5%. В видовом спектре преобладали Е.соН (17,8%), Е./аесаШ (14,6%) и 5. е/ж/е/тшс& (13,3%). Выявлены достоверные отличия количественного и качественного состава микрофлоры внутренней и наружной частей последа. В наружной части органа достоверно больше встречается атипичных штаммов микроорганизмов с измененными биологическими свойствами. Установлено, что микрофлора наружной части последа соответствует микрофлоре, выделенной из инфекционно-воспалительных очагов у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития инфекций мочевых путей и эндометрита.

6. Факторами риска обсеменения последа у родильниц являются перенесенные при беременности инфекции мочевых путей и кольпит, дородовое пребывание в стационаре, использование амниотомии в родах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микробная обсемененность последа / С.Г. Деменко, Ю.А. Захарова, И.В. Фелъдблюм [и др.] II Здоровье семьи - 21 век. - 2011. - № 4. // Электронное периодическое издание ISSN 2077 - 2548 http: // www fh-21 .perm.ru.

2. Сравнительная оценка различных подходов к изучению заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц в акушерских стационарах / И.В. Фелъдблюм, Ю.А. Захарова, С Г. Деменко И Медицинский альманах. - 2011. - № 5. - С. 209-212.

3. Факторы риска обсеменения последа / С.Г. Деменко II Пермский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 84-88.

4. Колонизация условно-патогенной микрофлорой плацентарной ткани как фактор риска развития послеродовых гнойно-септических инфекций / С.Г. Деменко, Ю.А. Захарова, И.В. Фелъдблюм II Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: материалы Рос. науч.-практ. конференции. - М., 2007. - С. 25-26.

5. Микробиологический скрининг как основа для ротации средств дезинфекции в многопрофильных стационарах / Ю.А. Захарова, М.М. Па-друлъ, С.Г. Деменко II Материалы IX съезда Всерос. науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. -Т. 2. - С.33-34.

6. Плацента как фактор риска развития инфекционной патологии среди родильниц в акушерском стационаре / С.Г. Деменко, Ю.А.Захарова, М.М. Падрулъ [и др.] II Нижегородский медицинский журнал. 2008. -№ 3. — С. 20-24.

7. Характеристика регистрируемой и фактической заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц в акушерском стационаре / С.Г. Деменко, Н.В. Пиняева II Материалы научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2008. - С. 186-188.

8. Эпидемиологические особенности заболеваний с участием стрептококка группы В у родильниц и новорожденных в акушерском стационаре / С.Г. Деменко, И.Ю. Поторочина, Ю.А. Захарова II Вестник Российской военно-медицинской академии. Прил. 2 (22) (II), 2008. - С. 489^190.

9. Молекулярно-генетическое типирование антибиотикорезистентных Staphylococcus haemolyticus акушерского стационара / Ю.А. Захарова, И.В. Фелъдблюм, С.Г. Деменко [и др.] II Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2009. - № 4 (14). - С. 26-29.

10. Эпидемиологическое стандартное определение случая мастита и поверхностной раневой инфекции в области эпизиотомии / Ю.А Захарова, И.В. Фелъдблюм, С.Г. Деменко II Инфекционные болезни. — 2011. - Прил. № 3 (Т. 9). - С. 39-40.

26

На правах рукописи

ДЕМЕНКО СВЕТЛАНА ГРИГОРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЗА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ РОДИЛЬНИЦ НА ОСНОВЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ

СТАНДАРТНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ СЛУЧАЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕДА

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 марта 2013 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 196

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел./факс (342) 224-47-47