Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных детей в специализированном акушерском стационаре

КовтуноваОльга Ферденантовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з 0ЕВ ¿011

Омск-2010

4853737

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Обухова Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акимкин Василий Геннадьевич (г. Москва);

доктор медицинских наук Турчанинов Денис Владимирович (г. Омск)

Ведущая организация: Государственное образовательное уч-

реждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 11 февраля 2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» января 2011 года.

И. о. ученого секретаря

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) относятся к числу важнейших проблем современной медицины и здравоохранения, оказывают существенное влияние на качество оказания медицинской помощи родильницам и новорожденным, приводят к потреблению дополнительных ресурсов, создают у1розу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров (Mohammed M. J., 2000; Аким-кин В. Г., 2005; Семина Н. А., 2006). В непростых экономических и демографических условиях современной России эта проблема приобретает особую социальную значимость. Важными факторами, определяющими актуальность данной проблемы в настоящее время, являются повсеместное увеличение частоты абдоминального родоразрешения и связанных с ним послеоперационных осложнений у пациенток с соматической патологией (Кулаков В. И., 2004; Абрамченко В. В., 2005). В структуре ВБИ в акушерских стационарах преобладают гнойно-септические инфекции, из которых 90,0 % приходится на заболевания новорожденных. В 80,0 % случаев тяжелые формы ГСИ развиваются у новорожденных с внутриутробным инфицированием от матерей с хроническими заболеваниями. У родильниц ГСИ (эндометрит, мастит, сепсис) регистрируется не менее чем в 10,0 % случаев (Генчиков JI. А., 2000; Сергевнин В. И., 2006).

Учитывая новую терминологию в проблематике ВБИ (Покровский В. И., Акимкин В. Г., Стасенко В. JI. и соавт., 2010), ГСИ родильниц и новорожденных следует относить к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи в акушерском стационаре.

В последние 15-20 лет в России происходило совершенствование системы эпидемиологического контроля госпитальных ГСИ в акушерских стационарах. Это нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения № 345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». Вместе с тем до настоящего времени в России отсутствует научно обоснованная система эпидемиологического надзора и контроля в специализированных родильных домах для пациенток группы высокого риска с экстра-генитальной патологией. Отсутствие исследований по данному направлению не позволяет в полной мере обеспечить высокую эффективность системы контроля ВБИ родильниц и новорожденных в подобных специализированных акушерских стационарах.

Цель работы. Снижение потерь здоровья родильниц и новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

Основные задачи:

1. Изучить особенности проявлений и представить характеристику эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией.

2. Выявить контингента, время и факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

3. Теоретически обосновать и разработать адаптированную модель системы эпидемиологического надзора и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре с учетом специфики технологий родоразре-шения и других факторов риска.

4. Дать оценку эпидемиологической и экономической эффективности адаптированной модели эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Получены новые знания об особенностях эпидемического процесса ГСИ родильниц и новорожденных, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией. Обосновано применение новых оригинальных понятий: «истинное совместное пребывание» матери и ребенка, «отсроченное совместное пребывание» матери и ребенка, - наиболее полно отражающих суть различных вариантов пребывания и ухода за пациентами в акушерском стационаре. Выявлены отличия в эпидемиологии ГСИ у родильниц' и новорожденных с разными формами пребывания и ухода в родильном доме. Установлено, что «истинное совместное пребывание» является наиболее эффективной мерой профилактики ВБИ и предпочтительно для пациентов специализированного акушерского стационара.

Определены предвестники эпидемиологического неблагополучия стационаров данного типа.

Научно обоснованы предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и контроля инфекционной заболеваемости, связанной с оказанием медицинской помощи, включающие новые технологии родовспоможения для акушерских стационаров данного типа.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты и выводы исследования, являются основанием для оптимизации системы эпидемиологического контроля ВБИ родильниц и новорожденных детей в специализированных аку-

шерских стационарах, где сосредоточены пациентки группы высокого риска с экстрагенитальной патологией. Идентификация особенностей эпидемиологии, групп и факторов, активно влияющих на эпидемический процесс, позволяет обеспечить высокую эффективность системы контроля госпитальных инфекций родильниц и новорожденных в акушерских стационарах данного типа.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность специализированного акушерского стационара Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Изданы методические рекомендации для врачей-эпидемиологов «Эпидемиологический контроль внутрибольничных инфекций в специализированных акушерских стационарах для пациенток группы высокого риска по экстрагенитальной патологии» (Омск, 2010). Новые данные об особенностях эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи родильницам и новорожденным в специализированных акушерских стационарах, с 2009 г. используются в учебном процессе Омской государственной медицинской академии. В 2010 г. результаты исследований использованы в работе Российского Референс-центра по мониторингу за ВБИ. Материалы исследований использованы при разработке санитарно-эпидемиологических правил «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутри-больничных инфекций в акушерских стационарах», 2010 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс ГСИ в специализированных акушерских стационарах для пациенток с экстрагенитальной патологией отличается • по целому ряду важных параметров: уровни, динамика, структура, характер и тяжесть клинических проявлений. Особенности . формируются за счет внутренних факторов риска - специфики контингента пациентов, технологий родовспоможения, форм пребывания и ухода. Это обстоятельство относит специализированные стационары к объектам высокого риска с адаптированными системами эпидемиологического надзора и контроля внутрибольничных инфекций.

2. Разработанная модель системы эпидемиологического надзора и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном учреждении родовспоможения, внедрена в практику деятельности стационара, прошла широкую апробацию, при этом показана ее высокая эпидемиологическая эффективность, выразившаяся в снижении уровней заболеваемости, и экономическая обоснованность.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпи-

демиологии, гигиены, медицинской экологии, медицины труда и профзаболеваний Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Охрана здоровья семьи на современном этапе: проект МАТЬ И ДИТЯ» в июне 2007 г., региональных конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения различных уровней. Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 3 - в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, изданы также методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Имеется 14 приложений. Библиографический указатель содержит 248 источников, в том числе 85 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи и объем работы, составлена программа, выбраны объекты и методы исследования, проведен сбор исходных материалов, собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы. Автор самостоятельно провел статистическую обработку и анализ результатов работы, лично сформулировал основные положения и выводы диссертации, подготовил диссертационную работу и инструктивно-методические материалы. В целом личный вклад автора в выполнение исследования - 90 %.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Базой для изучения эпидемиологической характеристики ГСИ родильниц и новорожденных детей (2001-2007 гг.) явился акушерский стационар Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» с проектной мощностью 120 коек. Данный акушерский стационар является специализированным для пациенток с экстрагени-

тальной патологией в состоянии декомпенсации (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, патология глаз, легких, печени, почек и др.). Это учреждение - коллектор, где родоразрешаются беременные, относящиеся к группе высокого риска со сниженной иммуно-реактивностью организма из 32 районов Омской области.

За анализируемый период (2001-2007 гг.) в акушерском стационаре было родоразрешено 14 411 пациенток, в том числе 5 597 (38,8 %) оперативным путем. Удельный вес жительниц села составлял 67,9 %. Родилось 14 407 детей, из них 967 (6,7 %) преждевременно. Проводилась дифференцированная оценка значимости в развитии эпидемического процесса ВБИ различных вариантов пребывания матери и ребенка в акушерском стационаре: «истинное совместное пребывание» -из родильного зала и до выписки, «отсроченное совместное пребывание» - со 2-4 суток жизни (послеродового периода) и раздельное пребывание. В период 2001-2007 гг. 6 035 (41,9 %) родильниц находились на «истинном совместном пребывании» с детьми, 5 221 (36,2 %) - на «отсроченном совместном пребывании» и 3 155 (21,9 %) - на раздельном пребывании с детьми. Средняя продолжительность пребывания пациентов в родильном доме в 1,3 раза превышала этот показатель в других стационарах и составляла 9,5 суток за счет высокого удельного веса оперативных родов.

В качестве первичных материалов использованы: истории родов (форма № 096/у) (п = 890) и индивидуальных карты развития новорожденных (форма № 097/у) (п = 1336). Осуществлялся учет всех случаев ГСИ новорожденных, возникших в течение первых 28 суток жизни, и всех случаев ГСИ родильниц в течение 42 суток послеродового периода. При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа использовались следующие технологии:

-автономное рассмотрение эпидемического процесса в группе доношенных и недоношенных детей, родильниц, родоразрешенных разными способами;

- принятие за основу даты рождения, а не даты заболевания, что позволило более точно выявить эпидемиологические связи и условия, активизирующие эпидемический процесс;

- учет всех форм ЛГИ, а не первой или самой тяжелой, что позволило выйти на более достоверный уровень заболеваемости отдельными нозологическими формами, проведение анализа уровня структуры ЛГИ, исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм;

- анализ сроков возникновения различных нозологических форм по дням жизни (послеродового периода), позволяющий получить более

полную характеристику эпидемического процесса, установить продолжительность инкубационного периода ГСИ; комплексная оценка различных показателей позволила определить предвестники эпидемиологического неблагополучия, характерные для конкретного акушерского стационара.

Особое место в эпидемиологическом надзоре занимал микробиологический мониторинг, подходы к которому постоянно корректировалась и совершенствовалась. Были отменены рутинные исследования больничной среды после дезинфекции объектов, определены территории риска и эпидемиологически значимые точки в разрезе подразделений, исследования проводились в периоды перегрузки родильного дома, повышенной заболеваемости ГСИ родильниц и новорожденных. С целью изучения характера и степени микробной обсемененности пациентов проводились бактериологические обследования новорожденных сразу после рождения и перед выпиской из акушерского стационара, родильниц перед выпиской. В микробиологическом мониторинге участвовало 1 348 новорожденных детей и 1 987 родильниц. Проведен анализ результатов бактериологических исследований новорожденных (п = 1018), родильниц (п = 1001). Было идентифицировано 2 019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. В период 2004-2007 гг. проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (п = 1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Лабораторные исследования проводились в аккредитованной микробиологической лаборатории, при нашем участии и надзоре, в соответствии с методиками измерений, описанными в нормативных документах, а оценивались в соответствии с ГОСТ 12.1.005-88.

В основе анализа экономической эффективности лежит отношение стоимости затрат, связанных с госпитализацией и лечением ГСИ, к затратам, сэкономленным в результате реализации системы эпидемиологического надзора и контроля - предотвращенные случаи ГСИ (Dodek Р., 2005, Appelbaum Р., 2006).

При выполнении работы использован системный подход, включающий клинические, микробиологические, эпидемиологические и статистические методы исследования. Применялись следующие методы исследования: дескриптивные и аналитические (типа «случай-контроль»). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием традиционных алгоритмов ретроспективного эпидемиологического анализа и математических приемов, адекватных цели и задачам исследования. Определялись показатели частоты

и структуры изучаемых явлений; тенденция (тренд) динамики явлений по методу наименьших квадратов и другие общепринятые статистические приемы. Оценка статистической значимости различий определялась по величине t-критерия Стьюдента. Оценка величины эффекта вмешательства проводилась по показателям относительного риска, отношения шансов.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация данных проводились в электронных таблицах Excel. Обработка данных и оформление результатов осуществлялась на персональном компьютере при помощи стандартного пакета программ MS Office 2001.

Результаты и их обсувдение. На этапе эпидемиологического изучения установлены отличия специализированного акушерского стационара от обычного:

— в 2,5 раза выше удельный вес недоношенных новорожденных (6,7 и 2,7 % соответственно);

— более чем в 3 раза чаще родившиеся дети нуждались в реанимации и интенсивной терапии (25,6 и 8,4 %);

-в 1,9 раза выше средний удельный вес оперативных родов (38,8 и 20,3 %);

-в 1,7 раза больше неотложных операций кесарева сечения и преобладание их над плановыми операциями (54,4 и 32,1 %);

— в 3,6 раза выше удельный вес преждевременных родов (7,2 и 2,0 %); экстрагенитальная патология встречалась у 70,5 ±1,5% женщин с преждевременными родами; наиболее частым заболеванием у пациенток была патология почек - 31,1 ± 1,6 %, хроническая железо-дефицитная анемия - 23,2 ± 1,4 %, сердечно-сосудистые заболевания 23,0 ±0,8%.

В течение семи лет (2001-2007 гг.) мы изучали уровни и динамику заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных. Было установлено, что ведущее место в структуре заболеваемости ВБИ родильниц (68,9 %) и новорожденных (94,6 %) занимали ГСИ.

Среднемноголетний показатель заболеваемости родильниц составлял 17,2 %о (Тсн. = -8,8 %, р < 0,05). Среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ новорожденных (2001-2007 гг.) составлял 20,2 %о (Тсн. = -7,3 %, р > 0,05).

Выявлены различия в уровнях и динамике эпидемического процесса при дифференцированном изучении в группах пациенток родо-разрешенных разными способами (рис. 1). В группе родильниц, ро-

доразрешенных оперативным путем, частота ГСИ составила 18,5 %о (Тсн. = -3,8 %, р> 0,05), в группе с самостоятельными родами -16,4%* (Тсн. = -12,7 %, р < 0,05).

Изучены уровни заболеваемости гнойными лактационными маститами родильниц, находившихся на различных формах пребывания с детьми в акушерском стационаре. Более половины (64,3 %) родильниц, заболевших маститами, находились в акушерском стационаре более 7 суток и 35,7 % выписались в ранние сроки послеродового периода (на 3-5 сутки). Установлено, что наименьшее количество маститов было отмечено у родильниц с «истинным совместным пребыванием» с ребенком - 2,5 на 1000 пациенток с данной формой пребывания, с «отсроченным совместным пребыванием» с детьми - 5,4 %0. В 3,5 раза чаще (8,6 %о), гнойные лактационные маститы возникали у родильниц, находившихся на раздельном пребывании с новорожденными детьми.

Рис. 1. Динамика заболеваемости ГСИ родильниц, родоразрешенных естественным и оперативным путями (%о, 2001-2007гг.)

Распределение ГСИ родильниц по срокам их возникновения (по дням послеродового периода) имеет отличия. Преобладающее количество осложнений у родильниц возникало на 6-10 и на 11-15 сутки по-

слеродового периода (31,4 и 31,0 % соответственно), на 16-20 сутки -14,6 %, на 21-45 сутки - 13,7 %. На первую пятидневку послеродового периода приходилось 9,3 % осложнений. Таким образом, при учете случаев, возникших только в период пребывания в родильном доме и в течение 7 дней после выписки из него, в поле зрения медицинских работников попадает менее 1/3 родильниц, заболевших ГСИ в послеродовом периоде.

При эпидемиологическом анализе случаев ГСИ у новорожденных, обязательно учитывалась степень зрелости ребенка, что позволило установить количественные и качественные отличия течения эпидемического процесса в наиболее угрожаемой группе - преждевременно родившихся детей.

Среднемноголетний (2001-2007 гг.) показатель заболеваемости ГСИ среди доношенных новорожденных детей составлял 18,5 %о (Тсн. = -12,0 %), р < 0,01; среди детей, родившихся раньше срока -93,0 %о (Тсн. = -8,1 %), р > 0,05. (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости ГСИ доношенных и недоношенных новорожденных детей (%о, 2001-2007 гг.)

300 250 200 150 100 50 0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ШДоношенные (Тсн. =-12,0 %; р < 0,01) ^Недоношенные (Тсн. =-8,1 %;

Ведущей нозологической формой ГСИ недоношенных и доношенных детей являлся конъюнктивит. Но у недоношенных новорожденных показатель заболеваемости конъюнктивитами составлял 33,0 %о, а у доношенных - 7,0 %о (р < 0,001). На втором месте по частоте воз-

никновения у доношенных отмечались поражения кожи (4,0 %о), а у недоношенных новорожденных - пневмонии (32,2 %о). Далее по частоте возникновения у доношенных новорожденных - заболевания подкожно-жировой клетчатки и омфалиты (2,3 и 1,9 %е соответственно), а у детей, родившихся раньше срока, - омфалиты и некротизирующие энтероколиты (10,6 и 9,9 %о соответственно). Заболеваемость инфекции мочевыводящих путей у доношенных и недоношенных новорожденных составляла 0,9 и 3,2 %с соответственно. Генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей происходила в 60 раз чаще (р < 0,001), при среднемноголетнем (2001-2007 гг.) уровне заболеваемости в группе доношенных детей 0,09 и 5,4 %о -у новорожденных, родившихся раньше срока.

Анализ сроков возникновения ГСИ у новорожденных показал, что почти половина осложнений (46,3 %) возникала на 6-10 сутки жизни, в первые пять суток жизни и на 11-15 сутки жизни - примерно одинаковое количество осложнений - 24,7 и 19,0 % соответственно. В период с 16 по 20 сутки жизни было зарегистрировано 6,3 % ГСИ, на 21 сутки и более - 2,9 %.

У недоношенных детей эпидемический процесс развивался интенсивнее и основная часть осложнений (76,8 %) приходилась на первую пятидневку жизни, 21,2% осложнений - на 6-10 сутки жизни и оставшиеся 2,0 % - на 11-15 сутки жизни (рис. 3).

0-5 сутки 6-10 сутки 11-15 сутки 16-20 сутки 21 и более

суток

Рис. 3. Структура заболеваемости ГСИ доношенных и недоношенных новорожденных детей по срокам возникновения (%, 2001-2007 гг.)

Условия пребывания пациентов в специализированном акушерском стационаре являются фактором, существенно влияющим на эпи-

демический процесс ВБИ. Проведенные исследования выявили статистически значимую разницу уровней заболеваемости и темпов снижения ВБИ новорожденных при совместном и раздельном пребывании с матерью в специализированном акушерском стационаре (11,5%е, Тсн. = -12,5 %, р > 0,05 и 36,3 %с, Тсн. = -8,3 %, р < 0,001 соответственно). В 2003-2007 гг. отмечались традиционно высокие уровни заболеваемости ГСИ у детей, находившихся на раздельном пребывании с матерью (с 46,9 %0 в 2006 г. до 28,4 %о в 2007 г.) (см. табл.). В эту группу входили дети, нуждавшиеся в интенсивной терапии и реанимации, по другим клиническим показаниям. Более 80 % из них родились преждевременно.

У новорожденных, находившихся на раздельном пребывании с матерью, шансы возникновения ГСИ были, с учетом 95 % доверительного интервала, от 0,219 до 0,393 раз выше, чем у находившихся на совместном пребывании (ОШ = 0,293). У новорожденных, находившихся, на «отсроченном совместном пребывании» с матерью, шансы возникновения ГСИ были, с учетом 95 % доверительного интервала, от 0,389 ^о 0,897 раз выше, чем у новорожденных, находившихся на «истинном совместном пребывании» с мамой (ОШ = 0,591).

Заболеваемость ГСИ новорожденных, находившихся на совместном и раздельном пребывании с матерью (%с, 2003-2007 гг.)

Форма пребывания Годы Средняя Тпр. (сн.), % Р

2003 2004 2005 2006 2007

совместное 14,0 15,7 14,2 8,2 5,5 11,5 -12,5 < 0,001

раздельное 28,3 37,8 40,2 46,9 28,4 36,3 -8,3 < 0.001

Итого 42,3 53,5 54,4 55,1 33,9 47,8 -6,6 <0,001

У детей, находившихся на раздельном пребывании, клинические признаки проявлялись раньше, чем у детей после совместного пребывания - в течение первых 10 дней жизни (27,1 % первая и 55,9 % вторая пятидневка). В то же время новорожденные после совместного пребывания болели преимущественно на 6-10 сутки жизни - 32,4 % и на 11-15 сутки - 30,9 % (рис. 4).

'• ЯСовместное ппебывание ^'(Раздельное поебывание

0-5 сутки 6-10 сутки 11 -15 сутки

Рис. 4. Сроки возникновения ГСИ новорожденных, находившихся на совместном и раздельном пребывании с матерью (2003-2007 гг.)

У новорожденных детей после «истинного совместного пребывания» с матерью преобладали конъюнктивиты - 65,6 %. У детей после «отсроченного совместного пребывания» с матерью доминировали поражения кожи и подкожной клетчатки - 53,3 % от всех зарегистрированных нозологических форм. У новорожденных, находившихся на раздельном пребывании с матерью, наиболее часто возникали пневмонии - 48,5 % и некротизирующие энтероколиты - 26,2 %. Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили, что совместное пребывание новорожденного с матерью существенно снижает риск возникновения внутрибольничных гнойно-септических осложнений. «Истинное совместное пребывание» является наиболее предпочтительным для родильниц и новорожденных детей в специализированных акушерских стационарах.

На этапе эпидемиологического изучения проводился систематический и долгосрочный мониторинг распространенности и чувствительности к антимикробным препаратам микрофлоры от здоровых и с признаками ВБИ родильниц и новорожденных, а также больничной среды акушерского стационара. Для получения объективной характеристики эпидемического процесса в акушерском стационаре

должен быть разработан перечень эпидемиологически значимых объектов больничной среды, так называемых «точек отбора» материала. Это позволяло при сокращении общего объема исследований получить высокоинформативный материал для проведения эпидемиологической диагностики.

Микробиологический мониторинг больничной среды выявил наиболее контаминированные объекты в акушерском стационаре: предметы ухода за пациентами - 31,2 %, различные поверхности (замки кюве-зов для новорожденных, детские кроватки, весы, польстеры пеленаль-ных столов и кроватей Рахманова) - 15,3 %; руки - 12,8 % и специальная одежда медицинского персонала - 12,1 %, санитарно-техническое оборудование - 12,2 %, наркозно-дыхательная аппаратура - 6,3 %. В структуре микробной флоры превалировали S. aureus и S. epidermidis (19,6 и 18,5 % от количества выделенных микробов соответственно). На втором месте по частоте выявления - Е. coli (14,1 %), Acinetobacter spp. (11,4 %), Pseudomonas spp. (10,3 %). Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 6,5 %, Citrobacter spp. и S. saprophyticus по 3,3 %, Proteus spp. - 2,2 % и прочие - 3,8 %.

С 2004 по 2007 г. изучено состояние резистентности 184 штаммов микроорганизмов, выделенных в процессе проведения микробиологического мониторинга. Удельный вес грамположительных микроорганизмов, резистентных к оксациллину, составлял 51,7 %, цефа-золину - 58,4 %, эритромицину - 43,8 %, цефуроксиму - 24,7 %, лин-комицину - 22,5 %. В 2007 г. отмечалось увеличение устойчивости к оксациллину штаммов S. epidermidis (с 50,0 % в 2004 г. до 80,0 % в 2007 г.). Резистентность грамнегативных микроорганизмов к ген-тамицину составляла 52,6 % от числа испытанных штаммов, офлокса-цину - 25,3 %, цефуроксиму - 33,7 %, амикацину - 24,2 %, цефотак-симу - 6,3 %. К гентамицину были устойчивы все выделенные штаммы Proteus spp., 75,0 % выделенных штаммов Enterobacter spp., 66,7 % Citrobacter spp., 57,9 % Pseudomonas spp., 34,6 % E. coli. Самая высокая чувствительность исследуемых микроорганизмов определялась к це-фепиму и имипенему (по 97,9 % выделенных штаммов микроорганизмов соответственно).

Изучение эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре позволило определить предвестники эпидемиологического неблагополучия в стационарах данного типа. К ним относятся:

- увеличение уровня заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных, в том числе среди контингентов, не относящихся к группе

риска (доношенные новорожденные после совместного пребывания с матерью и родильницы после естественных родов);

- появление или увеличение сочетанных форм ГСИ, преобладание одной из клинических форм в структуре заболеваемости новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм;

- изменение в соотношении легких и тяжелых форм в сторону увеличения последних;

- возникновение двух и более случаев заболеваний, связанных между собой;

-укорочение сроков возникновения ВБИ, появление клинических признаков до выписки из родильного дома;

- рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями среди медицинского персонала;

- возрастание диагнозов «внутриутробная инфекция».

- изменение этиологической структуры ГСИ, выделение преимущественно одного возбудителя;

-увеличение уровня микробной обсемененности здоровых родильниц и новорожденных госпитальными штаммами микрофлоры (более 30,0 % от количества проведенных исследований);

- повышение интенсивности циркуляции микрофлоры в эпидемиологически значимых подразделениях родильного дома и на объектах риска;

-увеличение частоты назначения родильницам антибиотиков, переводов из физиологического отделения в обсервационное отделение, лихорадок неясного генеза, доклинических нозологических форм (лохиометра, субъинволюция матки, лактостаз);

-увеличение кратности влагалищных осмотров родильниц, использования антисептиков для санации влагалища, обработки послеоперационных швов и грудных желез;

- увеличение кратности обработки глаз и кожных покровов новорожденных;

- снижение числа новорожденных на совместном пребывании с матерью, ранней выписки пациентов из родильного дома, родов с кам-паньоном.

Своевременное выявление предвестников позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации.

Итогом проделанной работы явилась оптимизация эпидемиологического контроля ВБИ родильниц и новорожденных путем разработки модели эпидемиологического надзора и контроля, адаптированной к условиям и особенностям эпидемического процесса в специа-

лизированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией.

Адаптированная модель системы эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре кроме традиционных составляющих имеет отличительные особенности:

- Сбор и анализ информации об экстрагенитальной патологии у пациентов с позиции иммунореактивности.

- Эпидемиологический анализ многолетней, годовой и т. д. динамики в разрезе отделений, структуры заболеваемости ГСИ, автономно в различных группах (доношенные и недоношенные новорожденные, родильницы с разными способами родоразрешения); анализ заболеваемости ГСИ родильниц и новорожденных с учетом даты рождения и выписки, маршрута пребывания в родильном доме и формы пребывания и ухода. Выявление контингентов, территорий, времени и факторов риска. Определение эпидемиологически значимых объектов больничной среды, возбудителей ВБИ и их устойчивости к антимикробным препаратам. Анализ проявления предвестников эпидемиологического неблагополучия с прогнозом заболеваемости.

- Применение технологий родовспоможения, ориентированного на участие семьи.

Эпидемиологическая эффективность разработанной системы эпидемиологического надзора и контроля выразилась в снижении уровней заболеваемости ГСИ среди родильниц с 20,7 %о в 2001 г. до 10,4 %о в 2007 г. (Тсн. - 8,8 %) и снижении уровней заболеваемости среди новорожденных с 32,0 %0 в 2001 г. до 15,5 %о в 2007 г. (Тсн. -7,3 %). Установлена высокая экономическая эффективность системы эпидемиологического контроля ВБИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре. Только за 2006-2007 гг. сокращение расходов на лечение и госпитализацию предотвращенных случаев ВБИ составило 2 892 754 рублей.

ВЫВОДЫ

1. Внутрибольничные инфекции в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска по экстрагенитальной патологии характеризуются высокими уровнями заболеваемости родильниц (17,2 %с, Тсн. = -8,8 %) и новорожденных детей (20,7 %«, Тсн. = -7,3 %). В акушерских стационарах данного типа из-за более высокой концентрации групп повышенного риска (родильницы после оперативного родоразрешения и дети, родившиеся раньше срока) эпи-

демический процесс ВБИ отличается высокой интенсивностью по сравнению с обычными родильными домами.

2. Темп снижения уровня заболеваемости ГСИ родильниц после естественных родов отличался более высокой интенсивностью (-12,7 %) по сравнению с темпом снижения уровня заболеваемости у родильниц после оперативных родов (-3,8 %), при среднемноголетних уровнях заболеваемости 18,5 и 16,4 %о, р>0,05 соответственно. Среднемного-летний показатель ГСИ среди недоношенных детей в 5 раз превышал аналогичный показатель среди доношенных новорожденных (93,0 %в, Тсн. = -8,1 % и 18,5 %о, Тсн. = -12,0 %).

3. Структура заболеваемости у доношенных и недоношенных детей имела существенные отличия (р < 0,001). У недоношенных детей в структуре ВБИ доминировали пневмонии (12,2 %о, Тсн. = -20,3 %) и некротизирующие энтероколиты (9,9 %о, Тпр. = +54,1 %). У доношенных детей преобладали заболевания глаз (7,0 %о, Тсн. = -32,2 %) и кожи (4,0 %о, Тсн. = -15,7 %). Генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей происходила в 5,5 раз чаще (р< 0,001). У доношенных новорожденных детей наибольшее количество осложнений возникало на 6-10 сутки жизни (46,3 %). У недоношенных детей эпидемический процесс развивался интенсивнее и основная часть осложнений (76,8 %) приходилась на первую пятидневку жизни.

4. Условия пребывания пациентов в специализированном акушерском стационаре являются фактором, существенно влияющим на эпидемический процесс ВБИ. Установлены значимые различия уровней заболеваемости родильниц маститами при совместном и раздельном пребывании (2,5 %с, р>0,05 и 8,6 %о, р< 0,001). Применение современных критериев для оценки риска возникновения гнойных маститов у родильниц при различных формах совместного пребывания позволило установить, что наименьший риск был у пациенток при «истинном совместном пребывании» - ОР = 0,446 при 95,0 % ДИ 0,2760,721. Проведенные исследования выявили статистически значимую разницу уровней заболеваемости ВБИ новорожденных при совместном и раздельном пребывании в специализированном акушерском стационаре (22,9 %о, Тсн. =-21,34 %, р > 0,05 и 36,3 %о, Тпр. = 2,56 %, р < 0,001 соответственно). «Истинное совместное пребывание» является наиболее предпочтительной формой пребывания пациентов в специализированном акушерском стационаре.

5. Разработанная модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля позволяет эффективно управлять внутри-больничной инфекцией в специализированном акушерском стационаре.

6. Установлена высокая экономическая эффективность адаптированной системы эпидемиологического контроля внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре. Только за 2006-2007 гг. сокращение расходов на лечение и госпитализацию предотвращенных случаев ВБИ составило 2 892 754 рублей.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковтунова, О. Ф. Некоторые результаты микробиологического мониторинга в областном родильном доме / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Омской области». - Омск, 2000. - С. 171-173.

2. Ковтунова, О. Ф. Эпидемиологические особенности внутри-больничных инфекций в областном родильном доме / О. Ф. Ковтунова, В. В. Ралко // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2000. - С. 349-350.

3. Ковтунова, О. Ф. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями новорожденных в зависимости от условий содержания в акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Материалы 9 съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - С. 45.

4. Ковтунова, О. Ф. Эпидемиология внутрибольничной инфекции родильниц и новорожденных в Омском областном акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова И Вестник российской военно-медицинской академии. - СПб., 2008. - № 2. - С. 476.

5. Ковтунова, О. Ф. Организация микробиологического мониторинга больничной среды в специализированном акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Вестник российской военно-медицинской академии. - СПб., 2008. - № 2. - С. 488.

6. Ковтунова, О. Ф. Структура внутрибольничных инфекций новорожденных в Омском областном акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: сб. тез. науч. конф. - Казань, 2008. - С. 53-55.

7. Ковтунова, О. Ф. Некоторые особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции родильниц и новорожденных в Омском обла-

стном родильном доме / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2008. - Т. 15, № 1-4. - С. 98-99.

8. Ковтунова, О. Ф. Особенности эпидемиологии внутриболь-ничных инфекций родильниц и новорожденных в Омском областном родильном доме / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова, И. В. Быкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 1. - С. 8-11.

9. Ковтунова, О. Ф. Особенности эпидемиологической характеристики внутрибольничной инфекции родильниц и новорожденных в Омском областном родильном доме / О. Ф. Ковтунова, В. В. Ралко // Материалы 10-го юбилейного Всероссийского научного форума МАТЬ И ДИТЯ. - М., 2009. - С. 495.

10. Ковтунова, О. Ф. Некоторые результаты микробиологического мониторинга среди родильниц и новорожденных детей в специализированном акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Материалы 8-й российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции». - Новосибирск, 2009. - С. 148-149

11. Ковтунова, О. Ф. Микробиологический мониторинг за внутрибольничной инфекцией в специализированном акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Т. М. Обухова // Материалы 8-й российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции». - Новосибирск, 2009. - С. 150-151.

12. Ковтунова, О. Ф. Основные направления системы эпидемиологического надзора в крупной многопрофильной больнице / О. Ф. Ковтунова, Е. А. Сурова // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения».-Омск, 2010.-С. 118-119.

13. Ковтунова, О. Ф. Некоторые результаты микробиологического мониторинга больничной среды в акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, О. М. Иваненко// Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения». - Омск, 2010. - С. 529-531.

14. Ковтунова, О. Ф. Критерии эпидемиологического неблагополучия в специализированном акушерском стационаре / О. Ф. Ковтунова, Н. В. Блохина // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения». - Омск, 2010. - С. 531-532.

15. Эпидемиологический контроль внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных детей в специализированных акушерских стационарах группы высокого риска по экстрагенитальной патологии: метод, рекомендации / О. Ф. Ковтунова, К. Л. Полежаев, В. В. Ралко и др. - Омск, 2010. - 28 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБИ - внутрибольничные инфекции ГС И - гнойно-септические инфекции ДИ - доверительный интервал

ИСМП- инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ЛГИ - локализованные гнойные инфекции ОР - относительный риск ОШ - отношение шансов

На правах рукописи

Ковтунова Ольга Ферденантовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.02. - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 27.12.2010. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 40 экз. Заказ П-645.

Издательство ОмГПУ. Отпечатано в типографии ОмГПУ, Омск, наб. Тухачевского, 14, тел./факс (3812) 23-57-93