Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Совершенствование эпидемиологического надзора и контроль за внутрибольничными инфекциями новорожденных в учреждениях родовспоможения

Внутрнбодышч ные инфекции (ВБИ) остаются одной из острейших проблем современного здравоохранения. В последние годы они актуальны зля кн стран, н Россия мс нсиишяе. Поммим центра по контролю за инфекциями. в европейских странах их переносят 3-10% пациентов, проивдпнх черв стимопяры. л в «тдмапп нтшяоА терапии их частота возрастаег до 20%. В нашей стране ■ год регистрируете* от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ. однако по расчетным данным в течение года ВБИ переносят не менее 2-2 J млн. патентов [1,41.33,71.103,1 IA.1SQ.204.22S]

Учреждении родоияюможеиня традмшюнмо считаются объектами высокого риски по возникновению и распространению пиутрибольннчиыч инфекций По лонным Фелсрдлыюи службы Рос потреб «ОДэОра ■ РФ ВБИ переносит 1,7-1.новорожденных, тогда как по данным выборочных исследований опт имеют месте у 5-10%. а на 2-м этапе выхаживания - у 4060% новорожденных [51.75.147,100.112. N U 43.146, 165,182],

По данным ЛА.Еснчикова с соавт. |38.39,178f. 6$% новорожденны*, госпитализированных в детские больницы, имеют различные инфекционные таболевання, п том числе 54% и той или иной степени связанные с акушерским стационаром Критерии клнникоопилемиодогнческой диагностики ВБИ. разработанные ВОЗ, по сию пору не внедрены в практику работы большинства лечебных учреждений. в результате в эпидемиологической диагностике не используется сравнитсльнл* оценка фаитнчестгой таболеваемостн с ей фоновым уровнем, а в общей сумме инфекции новорожденных не учитываются малоснмптомныс формы ГСИ н иосительство [57.180].

Нет единого мнении по таким мроккрктмюм эпидемического процесса мыт уровкрг н дннамшш табатеваемостн, помесячно распределение, структу ра нозологических форм и их ранговые места в сумме всех ВБИ новорожденных [33.39,116,149,178]. Нет ответа на вопросы о месте инфицирования новорожденного, времени н условиях постановки диагноза.

Открытым остается вопрос о роли ВУИ h эпидемическом процессе ВЬН Л.А.Бс резиной с соавт. [IS] описаны случаи внутрифольиичной кяебсиеллемоЛ инфекцией у детей с подтвержденным даалсомм ВУИ.

Не проста» ситуация сложилось и чаян микробиологической диагностики ВБИ При преобладающей роли в этиологии ВБИ далотпетого спфнншш, * ряде территорий отечепа тенденция к увеличению числя заболеваний, обусловленных трам отрицательным н бактериями, которые способны вызывать различные клинические проявления - от кишечной дисфункции до септицемии [47,93,96,99,149J.

Начиная с 70-х гидов, в ЯМ10ПМ ВВП заметную роль стали играть коогулгаютрицатсльиые стафилококки, которые ранее считали ие патогенными Ряд авторов сообщают о все более частом присутствии в неонатвльиых стационарах полнрезиетеитных штаммов микроорганизмов и ИЖробныхассоциаций [47,96,196Д17.233ДЭ4].

При всех недостатках системы учет ВЕН. наиболее тяжелые последствия оставляют вспышки. Несмотря из позитивные изменения в современном здравоохранении, нспышки ВБИ новорожденных по-прежнему актуальны. Анализ показал, что современные вспышки характеризуются большим числом пострадавших, значительной долей тяжелых, в том числе генерал ню иаиных. форм инфекции и летальностью, которая составила в среднем 163% [92,103,1 !6.tJ6.!49J

Несмотря но то. что в приказе МЗ 1*Ф № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольиичных инфекций в акушерских еттшоиарах», определены предпосылки и предвестники эпидемического неблагополучия, вопрос об участии конкретных путей и факторов распространения инфекции при репных типах вспышек в открытой печати ие обсужмстсж.

Изменить ситуацию с ВБИ вообще и в учреждениях родовспоможения в частности, может только системный подход к проблеме. Существующий в настоящее Прем* энилемиояопмсянй надзор за ВБИ в рОДНДЬИЫХ домах. бессистемен и не позволяет проводить качественную милинлоппеску» диагностику. Причины этого, во-первых* » ограничении времени учета случаев ВБИ 7-ю днями после выписки новорожденного, что ведет * потере до случае® ВБИ. емзашшх с роддомом. Во-вторых - в отсутствии раздельной регистрации для некоторых клинических форм ГСИ, а так же исключении на регистрации случаев ВУН, 25% из которых осложняются присоединением ГСИ.

Нет единого мления н но вопросу, какой должна быть система надзора. Регламентированная федеральными документами система эпидемиологического надзор» за ВБИ 40 настоящего времени не обеспечена методически [8.9.10,30,55,57.103,116.I49.J80J,

Выше пложенное диктует необходимость сокршястнмши эпидемиологического надзора н контроля за внутрпбоаытчкымн инфекциями новорожденных ил всех ее уровнях: лечебно-профилактическое учреждение. территорнпдьные отделы и управление Роепогребнадзора. Регламентируемая федеральными документами система эпидемиологического надзора до настоящего времени не обеспечена методически и требует доработки как в части слежения за эпидемическим процессом, так и разработки дополнительных кр!гтсриев для оценки изменении эпидемической ситуации в родильном доме

Цель исследовании совершенствование эпидемиологического надзора и контроля ta внутрнбольничными инфекциями новорожденных на основе действующей орГШММЩЮНи о-фу нКИНОНадьмoft модели слежения та эпидемическим процессом Задачи исследовании:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ нгморожлемшх в Свердловской ебмето м 199J -20<Мг.г.

2, В 2-х крупных перинатальных центрах нтучить особенности эпидемического процесса внутрибольннчных инфекций новорожденных при фоновой заболеваемости и вспышках

3. Дать характеристику микробного пейзажа нибуцгкаеП, выделенных от новорожденных с ОБИ (• динамике но годам н при различных иоклоппсских формах) н объектов 6o.ti.ii ичиой среды.

4, Определить степень детокрнжти отдельных информационных потоков, характеризующих заболевлемоегь ВБИ новорожденных и их значимость в эпидемиологическом мониторинге в условиях спорадической заболеваемости и вспышках

Оценить эффективность оргаишациоиио-функцнонхтьной модели эпидемиологического надзора и контроля м ВБИ, действующей на территории Свердловской области.

6, Длть рекомендации по оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных.

Научили iWBiiuii

Впервые на территории крупной промышленной области, с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи, проведен углубленный иикнио-зпилишолршчсскиП анализ внутркболылиной заболеваемости новорожденных Определена структура, место, время и условия постановки диагноза ВБИ

Впервые, на основе углубленного эпидемиологического ИШкЯ, данных регистрации и ИЮфФбнояогнчесюто мониторинга лдя крупных перинатальных центров области определены фоновые уровни виутрибольннчиой заболеваемости новорожденных.

Впервые исследована достоверность и практическая значимость основных потоков информации о а и утрнбол ы гн ч но11 заболеваемости новорожденных, показана их зависимость от качества регистрации и учета ВБИ ил уровне ЛПУ.

Впервые промоет оценка органЮацномио-функниональной модели слежения эа виутрнбольмичнымн инфекциями новорожденных в обдаст на уровне ЛПУ, управления Роспотребнадзора. центра ГНПКМН и эпидемиологии и даны рекомендации по ей омiимишции

Практическая значимость

Использование рекомендаций по учет)' кем инфекций у новорожденных, но шикающих а течение 30 дней после выписки из родильного лоча, раздельна* регистрация генералнЗОН 11НЫк форм. инфекций из группы «прочих*, и учет гнойно-ссггтнчсскнх осложнений у детей с 8УИ, полиняет дополнительно включить » МПДешюлолгкскнЯ анвлкз до АОРЛ случаев ВБИ и повысить качество эпидемиологической днигиостнки.

Внедрение в систему эпидемиологического полтора за ВБИ из I уровне (Л! IV) дополнительных потоков информации, таких как частота задержки новорожденных в роддоме более 5 дней, увеличение числа переводов на 2-ой зтап выхаживания и доли детей с генерал иэоюиной формой инфекции. при соотношении генерализованных и локализованных форм менее чем J Я 110. позволяет повысить достоверность н полноту информации о ВБИ, поступающей но осиошым потокам

Дополпемие. к уже существующим в приказе МЗ РФ № 345 предвестникам эпидемического неблагополучия, таких «силшльных» признаков как частота использования некоторых ннвазнвных манипуляций (KflTerepirwiDi* мипктрдльиих сосудов, псе виды респираторной поддержки, зондирование). увеличение число патологических очагов на I ребенка, увеличение количества выделяемых кулыур микроорганизмов н повышение hj ренктенпнкти. позволяет более оперативно оценить эпидемическую ситуацию и пронести упреждающие мероприятия.

Внедрение многоуровневой системы слежения та внутрибодьиичной зэБолсваемостью новорожденных в ЛПУ- Цешре пггиены и эпидемиологии-Управлении Роспотрсбнадюра является перспективным направлением совершенствовании системы эпидемиологического иадэора. обеспечивающей контроль за ВЫ 1

Основные положения, выносимые на защиту

I Внутрнбольничная заболеваемость новорожденных на территории Свердловской области характеризуется монотонным характером эпидемического процесса и многолетней динамике, В структуре е® ведущие позиции занимают локализованные формы ГСИ, кишечные ннфекпин н ВУИ Микробный пейзаж ассоциирован е формами репетируемых ВБИ.

2. Существующая система регистрации внутрибольннчных инфекций и течение 7 дней после выписки hi родильного дома и дефекты учета мболеюемости ь ЛЛУ, i« лают обьектнюй характеристики эпидемической ситуации» исключают из эпидемиологической диагностики до >10% случаев заболеваний новорожденных Фоновая заболеваемость новорожденных соответствует e9.6t7.5K* и в несколько раз превышает фактически регистрируемую,

3. Многоуровневая система слежения за ему! рнбодишчнЫ) заболеваемостью новорожденных (ЛПУ-Цеятр гигиены и эпидемиологии Управление Роспотребнадзора) является перспективной органнзацнонно-фуикиионалыюй модель» системы эюшешгсяопмеежого иадмра м ВБИ. Для оптимизации ее работы необходимо использовать дополнительные информационные потоки, характеризующие эпидемическую ситуацию в ЛПУ

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованная нами система эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных внедрена в работу учреждений Роспотребнадзора и здравоохранения Свердловской области с 2001г.

Материмы диссертации применялись при разработке;

• методических рекомендаций «Протоколы выполнен™ основных маинпуляпий в иеонаталыюй практике» MP 3 1 6.001-05;

• инструкции по ведению профаммного средства АРМ «Заболеваемость 2000» для раздела «Внутрибольннчныс инфекции» (утв. приказом ФГУ «Центр государственного сани гарно- эпидемиологического надзора в Свердловской области» А 01/1 • 162 от 23,07.2001 г.); методического письма ФГУ «Центр государственного «шигарио-*и I иле м код о ги ч ее кого надзора и Свердловской области» Л? 5/05-435 от

30,08.2004г, «О причинах псиышечной заболеваемости нооороЖДенны* в родильном доме г Краснотурьинска и мерах по предотвращению групповой и вспишечноЛ заболеваемости в роддомах Сверл'ювской области», используемых работниками практического здравоохранения н службы Роспотребнадэора Свердловской области.

Материалы исследования ЖЛОЛЫОМИЫ при разработке:

• 2-я совместны* приказов ФГУ «Центр государственного слтпттарвю-эпидемнологического надзора в Свердловской области» it Министерства злравоохршкння Свердловской области о профилактике ВБИ в Свердловской области {№ 472-п, 0171-199 от 26.09.2000г., № 189-п, 01/1-33 от 10.03-2004Г-).

• приказа ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического шдоор* я Свердловское области» № 01/1-243 от 17.09,2002г. «О состоянии заболеваемости виутрнбольничиыми инфекциями в ЛПУ Свердловской области за 6 ыес. 2002г. и недостатках в организации работы но профилактике ВБИ»:

• комплексного плана «Неотложные мероприятия по профилактике внутрнбольннчиых инфекций в Свердловской области ив 2004-2006r.rj»,

С использованием материалов исследования подготовлено Постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области № 01/2-10П от 14.03.2003г. «Об усилении мероприятий по профилактике внугрмбояЬМНЧЗШХ инфекций в лечебно* профилзкттгкекнк учреждениях Свердловской области».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росзлряиа иа долмпломном yponte (лекции, практические занятия ли VI курсе мелико-профаыигтнческого факультета), последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствовании врачей).

А пробники работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, неонатологин, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования Врачей ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росзлрлвл

Результаты работы доложены на:

Кмьференч»'**

• международной конференции «Стратегия борьбы с внутриболынгшымн инфекциями >имюм«чсские аспекты, пути решения», г Екатеринбург, 2005;

• международной конференции «Интенсивная терапия в неоиатологии» (посвященной 10-летни» отделения реанимации новорожденных Областной детской клинической больницы Яг I), г Екатеринбург. 2005); конференции Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы профилактики иоюкомнальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства», г, Екатеринбург, 2003;

• конференция Уральского Федерального округа «Современные технологии летинфекцни и стерилизации в профилактике tutvi рибатьнинныч инфекций*, г. Екатеринбург, 2005);

XIV сьетде дезинфекционистов <г. Ростов-на-Дону, 2004),

Заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологии, паразитологов (г Екатеринбург, 2005,2006).

По материмом диссертации опубликованы !2 научных робот. Список литературы включает 239 источников (ISO отечественных и 59 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. ЭпидемическиII процесс ВБИ новорожденных в Свердловской обмет* ft течение 14 дет сохранил основные характеристики: монотонный характер заболеваемости, при срелнемноголетием его уровне 24,95±3,379U, неравномерное распределение по месяцам календарного года, сохранение в структуре ВБИ, в качестве ведущих, МИЦИМИММХ форм ГСИ И ОКИ, преобладание в микробном пейзаже грамположительиых микроорганизмов, четкую коррелят do выделяемых возбудителей с регистрируемой формой инфекции

2. Фоновая заболеваемость новорожденных в родильных домах многократно превышает фактически зарегистрированную Существующая система регистрации ВБИ в течение 7 дней после выписки нз родильного дома ие дает объективной оценки эпндемн«1сской ситуации н связи с исключением нз эпидемиологического анализа до 40% заболеваний Анализ места, времени и обстоятельств диагностики ВБИ показал, что до 70% заболеваний новорожденных свя заны с инфицированием н роддоме

3. Анализ вспышечтюй заболеваемости в родильных домах показал, что их возникновение при нзгзком уровне исходной заболеваемости ВБИ напрямую связано с добросовестностью и исполнительской дисциплиной сотрудников. Опенка достоверности основных информационных потоков, характеризующих заболеваемость иоворождетших, показала их неспособность обеспечить объективную оценку ситуации в учреждении и провеет упреждающие мероприятия

4. Орпинпаииоино-фуикшюиалмгая модель слежения за виутрибольшгчиой заболеваемостью новорожденных должна быть усовершенствована путем введения на уровне ЛГТУ дополнительных к основным потокам информации, данных о случаях поздней (после 5-го дня) выписки детей из роднямюго дома, числе переводов новорожденных на 2-ой этап выхаживания, количестве детей с генерализованными формами инфекции. при уменьшении соотношения генерализованных и локализованных форм менее чем 1:8 - 1:10.

5. Для оптимизации функционирования модели мил надзора за ВБИ. наряду с предвестниками и предпосылками эпидемического неблагополучия, регломезгтиро ванными о ПрШ» МЗ РФ от 28.11.97г. Xl 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрнбольннчных инфекций в акушерских стопина рах», а качестве «сигнальных» признаков изменения фонового состояния ЛПУ могут быть использованы такие как увеличение количества ннвазивных манипуляций, изменение характера микрофлоры, циркулирующей в ЛПУ, в том числе увеличение количества выделенных культур и числа локусов, из которых онн выделяются, что может косвенно свидетельствовать о накоплении микроорганизмов (quorum J ил объектах окружающей среды роддома

6. Многоуровневая система слежения «а виутрийодьиичными ннфскинямн, в т.ч. ВБИ новорожденных (ЛПУ - ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Территориалыюе управление Роспотребнадюра), функционирующая на территории Свердловской области, может быть использована как орпилпаинонно-функцнональная модель эпидемиологического надзора за ВБИ на всех уровнях субъектов Российской Федерации.

ПР А КТИ Ч КС КИЕ РЕ КОМ ЕН ДА ЦИ И

I С целью упорядочения учета ВБИ новорожденных обеспечить раздельную регистрацию отдельных нозологических форм генерализованных ННфеяий, инфекции группы «прочих» и гнойно-септических осложнений у детей с ВУИ.

2. Для более полной характеристики эпидемической ентуатш в роддоме, обеспечить учет всех заболеваний новорожденных инфекционной зтиолопги в течение 30 дней после выписки из акушерского стационара, с последующей клннико-зпнлсмиодогичесхой экспертизой каждого случая.

3. Для оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора за ВБИ ив уровне ЛПУ внедрить в качестве дополнительных информационных потоков учет новорожденных с поздней (после 5-го дня ) выпиской, учет детей, переводимых на 2-ой этап выхаживания н слежение та соотношением количества генерализованных « локализованных форм инфекции новорожденных,

4. По каждому акушерскому стационару провести клинико-зпндсыиолотлчсскзЦ) анализ фоновой ннфекциоино-ссптнческой заболеваемости новорожденных по уровню, динамике, структуре нозологических форм для определения места и времени регистрации ВБИ,

5. Использовать в качестве предвестников эпидемического неблагополучия в родильном доме, наряду с указанными в приказе МЗ РФ от 28.Jl.97r, № 345. таких признахов как! частота применения ннвазнвиых манипуляций (катетеризация магистральных сосудов, все внды респираторной поддержки, зондирование), увеличение числа патологических очагов на 1 ребенка, количества выделяемых культур микроорганизмов и доку сое, из которых они выделяются, «гго позволит более оперативна оценить фоновую заболеваемость ММрЯПНШа и провести упрсждаюшне мероприятия. 6- Учитывая опит работы службы Роепотребнадзора но Свердловской области в части учета ВБИ в акушерских стационарах, внедрил, систему передачи информации о случаях ВБИ новорожденных из территориального отдели ТУ Роепотребнадзора в Терри горнальное управление с использованием Г1С АРМ «Заболеваемость 2000» в ежедневном режиме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Buy трибол ьничные инфекции всё чаще привлекают внимание ученых и практиков, Они существуют во всея странах мира, и Россия не исключение [ 1,36,41.71.103.116.180.2CH.22S]. В последние годы» наряду с «классическими» инфекциями, все чаще регистрируются гнойио-есптичсскнс ннфекинн, связанные с использованием ннвазивкых медицинских технологий [24,30,36,92,109,116,147.149).

В большинстве стран Европы и США, где в лечебных учреждениях оказывают высокотехнологичные аилы медицинской помощи, сложились четкие представления о путях и факторах передачи больничной инфекции Это стало возможным благодаря созданной гам системе микробиологического мониторинга, позволяющей есквсиировать цирку лиру юшке среди нацистов микроорганизмы и исследовать их на предмет принадлежности к госпитальным штаммам (19,25.26,27,28.30.36.42,53,58,83.116,149]

В России первые попытки разобраться с ситуацией по анутрнбольннчным инфекциям относятся к началу 30-х годов и связаны с выходом приказов МЗ СССР от 06. J 2.1979г. № 1230 -О профилактике заболеваний в акушерских стационарах» и от 31,07,1978г. S) 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольннчной инфекцией*. Вместе с тем. несмотря на многократные, в течение более чем 2-х десятого® лет. попытки создать систему надзора за ВВП. тгого сделать не удалось В результате наши представления о заболеваемости внутрнболыпрщымн гнойно-септическими заболеваниями в ЛГТУ весьма ограничены, а показатели заболеваемости в десятки и сотни раз ниже таковых в Европе н США (30,36,48.53,73,103,108.! ЗОЛ IU 12,116,149,189]

Более оптимистичной выглядит ситуация с диагностикой ВБИ новорожденных |51,75,100,112,141,143.146,147.165,182] Однако и здесь, с ■делением учета инфекииоино-сентически* иболсшнВ только лишь а течение 7 дней после выписки из родильного дома. Какая-то часть инфекционных заболеваний новорожденных не будет учтена при эпидемиологическом анализе

Особую обеспокоенность большинство исследователей высказывают по поводу вспышек ВБИ в акушерских стационарах при низком уровне исходной заболеваемости, что так же является показателем несовершенства системы регистрации и учета инфекций новорожденны* (92,103, 116.136.149].

Основные потоки информации о внутрнбольничной заболеваемости в родильном ломе напрямую связаны с добросовеспюетыо н исполнительской дисциплиной его сотрудников В результате возникает необходимость усиления этой информации дополнительными потоками, которые бы объективно характеризовали эпидемическое неблагополучие родильного дома. Так называемые предпосылки и предвестники эпидемического неблагополучия, впервые прописанные в приказе МЗ РФ от 28.11.97г. № 345 «О совершенствовании мероприятий но профилактике внутриболышчюа инфекций в акушерских стационарах», в реальных условиях должны быть также дополнены.

Таким образом, в проблеме ВБИ возник ряд вопросов, требующих безотлагательного решения: это создание организационно-функциональной модели эпидемиологического надзора, в том числе за ВБИ новорожденных на уровне ЛПУ, Территориального управления Роепотребнадзора. Центра пилены и эпидемиологии. Необходимость оптимизации системы учета ВБИ на 1 уровне (ЛЛУ) за счет введения дсчюдинтадышя, уточняющих основные, информационных потоков, объективно отражающих эпидемическое состояние родильного дома, и дополнительных, к уже существующим. сигнальных» признаков, свидетельствующих об изменении фонового состояния заболеваемости лечебного учреждения.

Дан выполнения поставленных в работе задач, был проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ новорожденных в области за период с 1991 по 2004г-Г- по материалам Территориального управления Роспотрсбнадзора Свердловской области и ФГУЗ «Центр гигиены и злидемиологин в Свердловской области»

Дня изучения заболеваемости использован метод сравнительного анализа таких ишдемнодопгческих категорий как уровень заболеваемости, периодичность, внутри подовая динамика, структура ноэолопгчесхнх форм

Для изучения фоновой заболеваемости в 2-х перинатальных центрах использованы предложенные ВОЗ стандарты определения случаев, позволившие установить, что детей, находящихся в родильном доме, имели те или иные признаки инфекционного заболевания.

Определение места, времени и условий постановки диагноза проводили по 3-м подразделениям: роддом, поликлиника, и стационар 2-го тгзпа выхаживания новорожденных

При изучении вспышечной заболеваемости использованы материалы расследования вспышек ВБИ, возникших с 1985г. по 2004г. с детальным анализом предпосылок и предвестников по 12 вспышкам в родильных домах На примере вспышки виутриболынгчных инфекций в родильном доме г. К. были подробно проанализированы причины и условия возникновения вспышечной заболеваемости. Проведена эксперта полноты и достоверности основных и дополнительных потоков информации о заболеваемости, дана эпидемиологическая характеристика информативности дополнительных потоков, позволяющих на наиболее ранних этапах оценить изменение эпидемической емтудцнн, Определено место формирования до пол и i пел ы ты х потоков информации I уровень (ЛПУ) Исследован ряд признаков, которые наряду с предложенными в приказе МЗ РФ от 26,11 -97г №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ому трибольничных инфекций в акушерских стационарах» предвестниками эпнлеМ№«еского неблагополучия, могут быть использованы как «сигнальные!» признаки изменения эпидемической ситуации в роддоме

С целью совершенствования эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями новорожденных была изучен* система слежения за ВБИ. разработанная и эксплуатируемая в Свердловской области в 1990г. и частично модернизированная, применительно к специфике ВБИ, а 2000г.

Проведенное исследование показало, что на протяжении 14 лет па территории Свердловской области уровень, динамика и структура заболеваемости ВБИ практически не менялись, Во все годы наибольшую долю составляли ВБИ а учреждениях родовспоможения, ив которые приходилось до 75% от всех зарегистрированных заболевай и (1, что позволяло считать их учреждениями высокою риска внутрнбольничного инфицирования.

Внутрибольничиая заболеваемость новорожденных в течение ряда лет иа территории Свердловской области также регнстрвтровалась практически на одном уровне (24,95±337Ч*). с незначительной тенденцией я снижению Во внутригодовой динамике в отдельные месяцы года (сепгябрь, декабрь, февраль, март) имели место более высокие еб уровни, что позволяет, с позиций саморегуляции паразитарных систем, говорить об изменениях в биологической с оставляю шей. обусловливающей до 16.5% прибавит к ординару. В структуре инфекций новорожденных ведущие позиции занимали локалн-юванные формы ГСИ н кишечные инфекции (б5,2±0,8% и 25,05±0,77%). местом регистрации которых в 41,2*1,5% случаев был родильный дом, в 35.5% - педиатрический участок и в 23.1% - отделения 2-го этапа выхаживания. Сроки дебюта инфекции у новорожденных в 67,69±t.44% позволяют предположить в качестве места инфицирования родильный дом. В згой части, полученные нами данные, несколько отличаются от таковых у Л.А.ГснчиКйаа (1996, 1Ч9В), который считал, что только половина ВБИ новорожденных в тон и или иной степени связаны с акушерским стационаром.

Материалы микробиологического мониторинга при ВБИ новорожденных не противоречили другим автором [18,96]. Грамположнтельньк микроорганизмы сохраняли свое значение в этнологии менингитов, остеомиелитов, инфекций пупочной райки, кожи и глаз, при острых кишечных инфекциях чаще выявляли грамотрицателъиую микрофлору, при сепсисе и инфекциях дыхательных путей граи-июложигельна* и гроаютрнииедьнм микрофлора встречалась с одинаковой частотой, что отражало степень участия разных путей и факторов передачи инфекции при отдельных нозологических формах. У части детей {25%) с внутриутробной инфекцией нельзя было исключить внутрибольиичную инфскикю,

В группе гнойно-септических инфекций, несмотря на различии » их клинических проявлениях, были выделены ряд общих черт, таких как монотонность в годовой динамике, наличие периодов эпидемического неблагополучия в течение календарного годя, специфические для каждой инфекции сроки и место постановки диагноза. Возникновение тгих инфекций коррелировало с: осложнениями течения беременности и родов, такими как анемия (конъюнктивиты Я - 0,7905. Р - 99,0%. инфекции кожи R 0,7834, Р -99.0%. сепсис R - 0.7002, Р - 95%). поздзгнй токсикоз (конъюнктивиты R 0,8221. Р - 99,0%, инфекции ножи R - 0.7806. Р 99.0%, сепсис R -0.6338. I' 95%), болезни почек (сепсис R - 0.6191. Р - 95%); инфекционно-септичсскими заболеваниями у родильниц (инфекции кожи R 0,645t. Р - 95,0%, инфекции дыхательных путей R - 0,7765. Р -99.0%);

• рядом патологических состояний плода и новорожденного, таких кик задержка внутриутробного развития (конъюнктивиты R - 0.8548, Р 99,0%, инфекции кожи R - 0,8489, Р - 99.0%, еепенс R - 0,6469, Р - 95%), гипоксия (коньюиктшмгты R 0,7356, Р - 99,0%) н родовая травма (инфекции кожи R - 0,8407, Р - 99,0%).

При локализованных формах инфекциощю-септических заболеваний имело значение длительность нахождения ребенка в родильном доме (инфекции кожи R - 0,6451. Р - 95,0%), а при генерализованных инфекция ч -у комплектом! иметь должностей врачами-иеоивтологамн (R 0.8391. Р -95%).

Группа внутриутробных инфекций имела эпидемиологические характеристики «о многом сходные с группой ГСИ; во виутрнгодовоП динамике подъем ВУИ по времени совпадал с подъемом заболеваемости 3-мя формами ннутрибольничных гнойно-септических инфекция (сепсис, инфекции дыхательных путей н кожи) и ОКИ. Заболеваемость ВУИ зависела от укомплектованности средним МСЯНШНСКИМ 1йрсоиалом и лечебной нагрузки (чем меньше акушерок в родильном доме и чем больше ролов приходится на I акушерку, тем больше случаев ВУИ и выше показатель заболеваемости. R 0.9075 и R 0.8101 соответственно. Р - 95.0%). Это позволяет нам шгтсрпрстироватъ диагноз ВУИ как возможность сокрытия j нойно-сентнческих проявлений у новорожденных.

Отсутствие необходимого учета лиутрибольничных заболеваний новорожденных в родильных домах, незнание фоновой заболеваемости не позволяют своевременно н правильно среагировать иа изменение эпидемической ситуации, что приводит к неконтролируемому распространению инфекции в лечебном учреждении и вспышке ВБИ

Вспышки в родильных домах имеют свою специфику, однако в научней литературе анализ их практически не представлен, а доступные информационные материалы не в полной мере отражают фактическую гаргаиу вспышек, т.к. повсеместно имеет место недоучет всего разнообразия нозологических форм инфекции.

Нами проанализировано 12 аспышек, которые были сгруппированы по принципу доминирующих клинических проявлений во вспышки ОКИ (7 вспышек) н вспышки ГСИ (5 вспышек) Наибольшее количество вспышек среди новорожденных приходилось па периоды 198 Ы 985гг. и 2001-2(Ю4г.г. Среднее число случаев на 1 вспышку было 20,7, д легальность составила 10.1%.

Более чем в половине (58,3%). вспышек ВБИ были выделены грамотрнцательиые микроорганизмы, в частности воэбуд|гтсли рода Klebsiella, и треть (33,3%) была вызвана грампояожитедьнымн Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermindts.

Предпосылки эиидемиолопгческого неблагополучии I и 2 групп встречались с одинаковой частотой при разных типах вспышек, составляя 40.5±5,?% и 44,6*5,8% соответственно.

Анализ предпосылок эпидемиологического неблагополучия 1-ой группы показал, что веду щее значение здесь имели нарушении (перекрест) технологических потоков (20,0*7,3%) и недостаточное количество персонала (20,0*7.3%), в сочетании с неудовлетворительным санитарно-тсхннчссхнм состоянием стационара (16.7*6.8%) и недостаточным набором и площадью помещении (16,7±6.8%) Однако при разных типах вспышек имело место различное сочетание указанных признаков При вспышках ОКИ с наибольшее частотой отмечали недостаток персонала и неудовлетворительное сашгтприо-техническое состояние, при вспышках ГСИ ведущую роль отводили нарушению технологических потоков.

Перегрузка стационара, использование нестерильного инструментария, расходных материалов, белья, нарушения текущей дезинфекции - вот наиболее часто отмечаемые предпосылки эпидемического неблагополучия во вспышках острых кишечных ннфскшш (по 15.4±7,1%). При вспышках ГСП наиболее часто были отмечены нарушения цикличности заполнения палат.

Эпидемиологический лналюз из 7 вспыше* ОКИ был сформулирован в 5-ти В основном вспышки былн связаны с пищевым (3) фактором передачи инфекции, в сочетании с использованием иигтаминированной воды для питья новорожденных. В двух других вспышках в качестве причины былн указаны контамнинрованные лекарственные препараты (I) и неправильно обрэ^Зотанная медицинская аппаратур* (I). В 2-х случаях 1гз 5 вспышки ГСИ расценены как предметно-бытовые, с переданей инфекции через руки медицинского персонала. В остальных случаях (2 вспышки ОКИ н 3 ВСПЫШКИ ГСИ) установить эпидемиологически! диагноз не представлялось возможным нз-за низкого качества оформлен и* первичной документации.

Объем и достоверность получаемой информации об нифекцноино-сентнческой заболеваемости новорожденных имеет большое значение в постановке эпидемиологического диагноза и принятии решений ил всех уровнях управления. Каждый из потоков информации несет свою нагрузку1, но служит разным целям: основные потоки необходимы для оперативной оценки ситуации и принятия «быстрых» управленческих решений, вспомогательные - для детального анализа ситуации, выявления источников инфекции, путей н факторов rt передачи

На наш взгляд, безусловно, важнейшззм информационным потоком являются данные о случаях ВЕН но достоверность зтого патока зависит от добросовестности и уровня квалификации всех специалистов, обеспечивающих выявление, учет и регистрацию ВБИ новорожденных. В настоящее время, в силу ряда причин, преимущественно субъективного характера, не удается получить достоверную информацию об инфскиноиио-септической заболеваемости в родильных домах. Полученные в нашем исследовании данные о фоновой заболеваемости в 2-х роддомах области могут служить своеобразным ориентиром в системе оценки полноты и достоверное™ сведений о ВБИ новорожденных в любых других перинатальных централ. Из объективных причин несоответствия фактической и учтенной заболеваемости могут быть прописанные в приказе МЗ РФ № 345 сроки учета случаев ВБИ (7 дней), что заведомо исключает кз регистрации до 35-40% -ибо,зеваний, связанных с инфицированием в роддоме Наши материалы показали, что для оптимизации системы ЭН в ЛПУ должны быть учтены и проанализированы, на предмет виугриболъничного инфицирования, все заболевания новорожденных, возникающие в течение 30 дней после их выписки in роддома- На наш взгляд, так же ис менее важло при эпидемиологическом надзоре та ВБИ отслеживать изменение пейзажа культур и кх резистентность к антибиотикам С этой целью необходимо пользоваться информацией о высевах микрофлоры из различных эпитопов у новорожденных с клиникой инфекционного заболевания и детей, переводимых на 2-ой этап выхаживания, а тлх же результатами исследования микрофлоры, с объектов внешней среды. При анаипс вспышки в г. К. четко проживалось увеличение в динамике количества новорожденных с признаками инфскиин. числа очагов, из которых выделяли микроорганизмы и количества выделяемых культур.

В процессе исследования было установлено, что из вспомогательных потоков информации наиболее объективными и позволяющими оперативно оценить изме«(еиие эпидемической обстановки в роддоме следует считать:

• факты поздней (после 5-го дня > выписки новорожденных из роддома;

• увеличение доли детей, переводимых на 2-й этан выхаживания,

• увеличение доли детей с генер&Л1гюваииыми формами инфекции, при соотношении генерализованных и локализованных форм менее чем 1:8 -1:10;

Мы считаем, что если «основные» потоки должны замыкаться на уровне Территориального управления Росоотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены н эпидемиологии», то дополнительные потоки необходимо отрабатывать непосредственно в ЛПУ.

Помимо предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия в родильном ломе, прописанных а приказе МЗ РФ от 28.11.97г. №345 «О совершенствования мероприятий по профилактике внутри больничных нифекиий в акушерских стационарах", таких как частого, назначения антибиотиков, увеличение доли диагнозов ВУИ среди всех инфекцня новорожденных. изменение характера циркулирующей микрофлоры и однотипности d выделения от пациентов и с объектов окружающей среды, мы провели изучение информативности и значимости при вспышках ряда параметров, которые могут быть показателями изменения фонового состояния ЛПУ К ним могут быть отнесены: увеличение количества иимзннных манипуляций. особенно, таких как различные виды респираторной поддержки, сосудистых катетеров, желудочных зондов, применение кувеза,

• увеличение количества микроорганизмов, выделяемых от новорожденных и локусов. иг которых они выделяются (quorum), появление микробных ассоциаций (cross told);

• изменение характера микрофлоры, выделяемой от летеЛ. переведенных для лечения в другие ЛПУ (неоиатплъные, инфекционные, хирургические отделения, ОРИТН).

Возможно, зги признаки не будут хярактер«повзть эпидемическую ситуацию в родильном доме, но позволяют отслеживать фон. обеспечивают нждеыиологичеекую настороженность по ВБИ и. в определенном смысле, могут был, «сигнальными» признаками эпидемического неблагополучия. Они более детализированы и позволяют быстрее выйти на предполагаемые факторы передачи инфекции

Несмотря на то. что в области создана стройная {многоуровневая) система слежения за ВБИ. основным источником ее эффективное работы по-прежнему остается учет и регистрация ВБИ в лечебно-профиллзггичсском учреждении. От полноты учета ВБИ на этом уровне зависит функционирование всех подсистем эпидемиологического надзора.

По материалом анализа вспышки ВБИ в роддоме г, К была ляпа оценка достоверности и значимости так называемых «основных»» потоков информации. Сбой а системе регистрации ВБИ в роддоме г. К. обесценил этот поток информации, что нацеливало нас на введение дополнительных потоков информации и ментальных» Признаков ид уровни ЛПУ.

Таким образом, система эпидемиологического надгюра на уровне ЛПУ (I уровень) должна быть дополнена новыми информационными потоками, которые приведут к повышению качества it своевременности мшдемнолошчеекой диагностик». По нашему MiteHitto. информация, собранная при решпплцнн дополнительных информативных потоков должна поступать в территориальные отделы Роепотребнадзора при осложнении эпидемической ситуации, по запросу районного ШидемнаТОП.

На II уровне эпидемиологического надзора за ВБИ, предложенный нами классификатор нозологических форм новорожденных, позволяет Iизлучить более полное представление обо всех формах ннфекнмоиио-септнческой заболеваемости новорожденных, включая ВУИ, в регистрация случаев инфекций новорожденных в течение 30 диен с момента выписки из родильного дома является залогом полноты учета выявленных случаев Важным компонентом эффективно работающей системы ЭН является ежедневная перелача информации о случаях ВБИ в роддомах из территориальных отделов в Территориальное у правление Роспотрсбнадзора. Это способствует более качественной оценке эпидемической ситуации в родильных домвх н может быть рекомендовано для использования во всех Территориальных управлениях Роепотребнадзора для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ