Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

На правах рукописи

БОЛОТОВА Оксана Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат 4857101 >

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Москва - 2011

4857109

Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Кан Наталья Енкыновна

доктор медицинских наук, профессор

Коган Евгения Алтаровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Баев Олег Радом ирович

доктор медицинских наук, профессор

Серова Ольга Федоровна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится 25 октября 2011г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д208.125.01 при ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Калинина Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из особенностей современного акушерства является значительный рост частоты абдоминального родоразрешения. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению (Ананьев В.А. и соавт. 2005, Серов В.Н. 2004, Чернуха Е.А. 2007). По мнению ряда исследователей, рост частоты данной операции более 16% существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность (Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А., 2007, Кулаков В.И. и соавт. 2004). Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, а также проведение органосохраняющих операций на матке в свою очередь создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Краснопольский В.И., Логутова JI.C., 2005, Чернуха Е.А., 2007). В настоящее время рубец на матке имеют 4-8% беременных и рожениц, и каждое третье КС является повторным (Савельева Г.М. 2007).

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Кроме того, материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Краснопольский В.И. и соавт., 2005, Поленов Н.И., 2008; Kwee A. et al., 2007; Rossi А.С. et. al., 2008). Частота интраоперационных осложнений при повторном КС составляет 20,5%, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз (Густоварова Т.А., 2007; Ан А.В., 2010, Makoha F.W. et al., 2004, Macones G.A. et al., 2005, Amarin Z.O. et al., 2006). В связи с чем, важным является поиск резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения. Одним из возможных путей может служить родоразрешение через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе. Вместе с тем, отсутствие достоверных критериев оценки состояния рубца на матке ограничивает возможность родоразрешения через естественные родовые пути у данных пациенток. Принимая во внимание вышеуказанное, а также высокую частоту осложнений в период гестации при наличии рубца на матке, перспективным представляется изучение критериев полноценности рубца на матке.

В настоящее время в литературе описаны разнообразные методы определения состоятельности рубца на матке. Основным методом диагностики состояния рубца на матке при беременности является УЗИ. При этом, по мнению Горбачевой А.В. (2008), наиболее информативным является трансвагинальное УЗИ. Рядом авторов предлагается с целью повышения

точности диагностики использовать биконтрастную эхоскопию, включающую дополнительное контрастирование стенок полости матки. Азанова Д.Б. и соавт. (2002) предложили методику трансабдоминальной трансвезикальной биопсии миометрия в области рубца на матке до наступления повторной беременности с последующим гистологическим и ИГХ анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани. Однако принятые в настоящее время методики оценки полноценности рубца недостаточно информативны, и нередко являются инвазивными, что ограничивает их применение во время беременности.

Важным фактором, определяющим полноценность рубца после кесарева сечения, является репарация тканей матки. В ряде работ были показаны морфологические характеристики рубца на матке (Густоварова Т.А., 2007; Аргунов В.А., 2007; Горбачева A.B., 2008; Перминова Е.И., 2010) Вместе с тем, комплексных работ по изучению особенностей репаративных процессов в миометрии после оперативного родоразрешения с учетом генетической предрасположенности проведено не было.

В последние годы все большее значение в развитии патологических процессов отводится генетическим факторам, которые являются врожденными особенностями организма и не меняются в течение жизни. Они также не подвержены физиологическим колебаниям, например, при беременности. В связи с чем, поиск молекулярно-генетических предикторов формирования неполноценного рубца матки является наиболее актуальным в настоящее время.

Цель исследования:

Разработать критерии диагностики неполноценности рубца матки на основании клинических, морфологических и молекулярно-генетических методов исследования с учетом особенностей репарации ткани матки после операции кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения и исходы беременности у пациенток с неполноценным рубцом матки.

2. Выделить основные клинические факторы формирования неполноценного рубца матки на основании анализа клинической характеристики беременных с рубцом матки.

3. Установить морфологические особенности репарации миометрия и выявить наиболее информативные морфологические критерии неполноценности рубца.

4. Изучить влияние полиморфизма гена эстрогенового рецептора на характер репарации ткани миометрия и определить его прогностическую значимость в формировании неполноценного рубца.

5. Разработать алгоритм ведения беременных с рубцом матки на основании результатов морфологических и молекулярно-генетических методов исследования.

Научная новизна:

Впервые установлены клинико-анамнестические и молекулярно-генетические предикторы формирования неполноценного рубца матки после кесарева сечения. Выделены основные морфологические критерии НР матки и показано, что превышение доли фиброзной ткани в рубце матки свыше 10% является признаком его неполноценности. Показано, что в развитии НР важную роль играет дезорганизация соединительной ткани и особенности репарации, обусловленные генетическими факторами (полиморфизмы ЕБЯа: -397 Т>С (Руи11) [п2234693] и -351 ОА (ХЪа1) [п9340799].

Практическая значимость:

Разработаны объективные морфологические критерии неполноценности рубца матки: очаги дезорганизации СТ в виде мукоидного набухания, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов, замурованных в рубцовую ткань и на границе с рубцом; интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительная инфильтрация - лимфогистиоцитарная с примесью ПЯЛ; неоангиогенез. Показано, что превышение доли фиброзной ткани в рубце матки свыше 10% является признаком НР. Выявлены клинические (миопия высокой степени, ПМК) и молекулярно-генетические (полиморфизмы ЕБКа: -397 Т>С (Руи11) [п2234693] и -351 ОА (ХЬа1) [п9340799]) предикторы неполноценности рубца матки. На основании разработанных критериев предложен алгоритм ведения беременных с рубцом на матке.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности и родов у пациенток с неполноценным рубцом матки сопровождается высокой частотой таких осложнений как: угроза прерывания беременности, ИЦН, плацентарная недостаточность. Частота формирования неполноценного рубца по данным морфологического исследования значительно превышает таковую, установленную по данным клинико-инструментальных методов исследования.

2. Формирование неполноценного рубца матки происходит по механизму субституции. Морфологическим критерием неполноценности рубца является увеличение доли соединительной ткани более 10% и наличие признаков дезорганизации соединительной ткани.

3. Наиболее значимыми клиническими предикторами неполноценности рубца на матке являются пролапс митрального клапана и миопия высокой степени. Одним из молекулярных механизмов формирования

неполноценного рубца является полиморфизм гена эстрогенового рецептора а.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на X и XI Всероссийских форумах «Мать и Дитя» 2009-20 Югг (г.Москва); на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине 20 Юг, на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликпиническая практика - новые горизонты» 2010г и «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» 2011 г; на 57th и 58th Annual Meeting (Orlando, Florida, 2010,2011гт), а также на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» 2011г и V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г.Геленджик, 2011 г).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 11 марта 2011г, заседании апробационной комиссии при Ученом Совете Д.001.053.01. ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 18 апреля 2011г.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 155 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 58, на иностранных языках - 97.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в 2007-2010гг. в акушерском обсервационном отделении ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (директор -д.м.н., профессор, академик РАМН Сухих Г.Т.). Проведено ретроспективное исследование «случай-контроль», в период с 2007 по 2010 гг (3 полных года). В исследование включено 160 пациенток, наблюдавшихся и родоразрешенных в ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Пациентки были разделены на две группы на основании результатов морфологического исследования биоптата миометрия. I (основную) группу составили 80 пациенток с неполноценным рубцом матки и II (группу сравнения) - 80 пациенток с полноценным рубцом матки. Также в исследование была включена группа пациенток (п=23), родоразрешенных в МУЗ «Люберецкая районная больница №3» Стационарное отделение №1 - Родильный дом, с рубцом на матке и успешными самопроизвольными родами для проведения молекулярно-генетического исследования. Критерием отбора пациенток в исследование было наличие рубца на матке после операции кесарева сечения, а также интервал между КС не менее 2-х лет и отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Критериями исключения являлись: многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология, послеродовые гнойно-воспалительные осложнения в анамнезе, placenta cesarea.

Обследование проведено с соблюдением этических норм. Комитет по этике биомедицинских исследований при ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» пройден 24 декабря 2009г, протокол №49.

Для разделения пациенток на группы на I этапе было проведено морфологическое исследование ткани рубца матки.

На втором этапе исследования были подробно изучены особенности анамнеза, исходной клинической характеристики, течения беременности, родов и послеродового периода, проанализированы особенности течения раннего неонатального периода. Проведены ИГХ и молекулярно-генетические исследования.

У пациенток обеих групп были исследованы: ткань рубца матки, цельная кровь. Забор ткани матки производился во время операции КС. Образцы помещались в пробирки с формалином. Забор крови из периферической вены производился до родоразрешения по стандартной методике. Методом центрифугирования отделяли сыворотку крови и замораживали при температуре -40°С.

В работе были использованы следующие методы исследования:

1. Общеклинические:

Сбор анамнеза (изучали данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, при этом особое внимание уделяли течению и исходам предыдущих беременностей (показания к операции КС, интервал между родами, наличие и исход беременностей в период между родами), гинекологические заболевания, наличие оперативных вмешательств), общий и акушерский осмотры.

2. Стандартный спектр лабораторных исследований, включающий:

а) Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула).

б) Исследование системы гемостаза с определением следующих параметров (концентрация фибриногена, уровень протромбинового индекса, агрегации тромбоцитов, тромбоэластографии, продуктов деградации фибрина и фибриногена).

в) Биохимическое исследование крови (определение содержания общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, АсТ, АлТ, щелочной фосфатазы).

г) Микробиологическое исследование материала, взятого из цервикального канала на наличие Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, ДНК ВПГ II типа, ЦМВ методом полимеразной цепной реакции, наличие в крови специфических антител к ВПГ, ЦМВ классов IgG ("анамнестических") и IgM ("острых") определяли методом иммуноферментного анализа.

3. Функциональные методы исследования:

а) УЗИ при беременности (включая допплеромтерию параметров кровотока в сосудах системы мать- плацента - плод) и на 2-3 сутки послеоперационного периода проводили при помощи аппаратов «Siemens С 2000» (Германия), «Voluson 730-Expert» (Япония), работающих в реальном масштабе времени, с использованием трансабдоминального датчика;

б) Антенатальная кардиотокография проводилась методом неинвазивного ультразвукового зондирования, основанного на эффекте Допплера при абдоминальном расположении датчика. Исследование выполняли при помощи аппаратов 8030А фирмы «Hewlet Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония) и современного многофункционального монитора «Феталгард-2000», дополненного персональным компьютером с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм в реальном масштабе времени.

4. Морфологические методы исследования:

Забор ткани матки производился во время операции КС. Материал фиксировался в 10% нейтральном формалине на фосфатном буфере, обрабатывался в аппарате гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливался в парафин. Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезивом (полилизин, APES)

и инкубировали в термостате при 37°С в течение 12 часов. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, толлуидиновым синим и пикрофуксином по Ван Гизону. При гистологическом исследовании проводили качественную сравнительную оценку содержания клеток CT (фибробластов, фиброцитов), сосудистого компонента и КВ.

ИГХ реакции проводились на серийных парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм расположенных на стеклах, покрытых APES - слоем (Janice А., 1983). Срезы от каждого случая обрабатывались с помощью стандартного микроволнового метода иммуногистохимии. В качестве первичных антител использовались моноклональные антитела к коллагену III и IV типов (Lab Vision, ready-to-use) и рецепторам эстрогенов (а и ß) (Lab Vision, 1:100). Для ИГХ реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре иммуногистохимии, но без добавления первичных антител. Оценка результатов проводилась по 6 бальной шкале: для эстрогеновых рецепторов - по процентному содержанию окрашенных клеток в 5 полях зрения, для коллагенов - по процентному содержанию окрашенной соединительной ткани в 5 полях зрения.

5. Молекулярно-генетические методы исследования:

Выделение ДНК проводили по методу Higuchi (R.Higuchi, H.Erlich, 1989) с некоторыми модификациями. Полученные образцы ДНК до типирования хранили при -20°С. Концентрация ДНК определенная на ДНК-минифлуориметре (Hoefer, США) составляла в среднем 50-100 мкг/мл.

В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида несущих различные флуорофоры. Определение генотипа проводили путем анализа кривых плавления. ПЦР и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).

ДНК для генотипирования выделяли из цельной крови с помощью системы выделения «Проба-ГС» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды (Кофиади И.А., Ребриков Д.В., 2006).

Для оценки распространенности исследуемых генных полиморфизмов в популяции использовали коллекцию периферической крови 102 здоровых женщин (доноров первичной кроводачи, идентифицирующих себя как русских).

6. Статистические методы исследования:

Все полученные результаты наблюдения и обследования вносились в специально разработанную тематическую карту. Статистическая обработка

полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета "SPSS Statistics 17.0 for Windows". Для сравнения средних величин использовались следующие непараметрические тесты: 1) тест Уайта для малых выборок, 2) U тест по методу Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок. Для определения корреляции между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки р. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р<0,05, называются значимыми; утверждения с вероятностью ошибки р<0,01-очень значимыми, а утверждения с вероятностью ошибки р<0,001 -максимально значимыми. Для определения статистической значимости различий частот аллелей и генотипов в группах больных применялся критерий у2.

Анализ неравновесности сцепления проводился с помощью свободно-распространяемого продукта Haploview версии 4.2 (Barrett J. С., Fry В., Maller J., Daly M. J., 2005). Подготовка данных для анализа осуществлялась с помощью SNP_tools версии 1.61 - свободно-распространяемого расширения для MS Excel (Chen В., Wilkening S., Drechsel M„ Hemminki K., 2009).

Статистическая обработка данных проводилась с помошью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 10.7 (Abramson J. Н., 2004). Непосредственная оценка эффективности классификации и качества модели была получена с помощью расчета численного показателя площади под ROC-кривой (AUC) с помощью метода трапеций (Табл. 1). Таблица 1

Оценка качества модели

Интервал AUC Качество модели

0,9-1,0 отличное

0,8-0,9 очень хорошее

0,7-0,8 хорошее

0,6-0,7 среднее

0,5-0,6 неудовлетворительное

Для установления точки cut-off проводился пересмотр значений классификационной функции от максимального до минимального значения. Для каждого значения проводилось разделение групп с определением чувствительности и специфичности. Критерием выбора порога отсечения выбрано требование максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.

Результаты исследования и их обсуждение

Все беременные, включенные в исследование были сопоставимы по возрасту и массо-ростовым коэффициентам. Возраст беременных колебался от 22 до 45 лет и составил в среднем 32,9±1,2 и 33,9±0,9 лет в группах соответственно. При изучении массо-ростовых отношений у обследованных беременных отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела составила 77,8+2,14 и 76,7+2,15 кг, средний рост 166,2+3,2 и 165,0+4,6 см соответственно по группам.

Принимая во внимание, что одним из важных факторов, определяющих течение репаративных процессов в матке, является исходное здоровье матери, был проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза у пациенток, включенных в исследование.

Значимых различий в частоте перенесенных детских инфекционных заболеваний выявлено не было. Однако в основной группе чаще отмечены скарлатина (11,3%) и грипп (36,3%) (OR=l,4; С1=0,6-3,7 и OR=l,4; С1=0,8-2,5 соответственно), а во второй корь (21,3%), краснуха (55,0%) и эпидемический паротит (23,8%) (OR=0,8; CI=0,2-1,2; OR=0,6; СГ=0,4-1,1; OR=0,6; С1=0,3-1,3 соответственно).

В соматическом анамнезе у пациенток основной группы среди заболеваний ССС превалировал ПМК 15,0% (OR=6,3; С1=1,6-24,2) (Рис.1) и ВСД 21,3%, (OR=l,2; С1=0,6-2,5), кроме того, только у пациенток данной группы отмечалась гипертоническая болезнь.

100% 90% 80* 70К 60К 50* 4СЖ 30% 2С%

0%

Рисунок 1. Частота встречаемости пролапса митрального клапана в группах с неполноценным (I) и полноценным (II) рубцами матки, п (%).

Среди заболеваний МВС у пациенток основной группы чаще отмечались хронический пиелонефрит 16,3% (OR=l,7; С1=0,7-3,8), хронический цистит 8,8% (ОЯ=1,2; С1=0,4-3,2), и только в данной группе отмечен нефроптоз (1,3%). Достоверных различий в частоте мочекаменной болезни в группах не выявлено. Различий в частоте заболеваний ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит, ангина) также

выявлено не было. Анализ заболеваний эндокринной системы в группах не выявил достоверных различий в частоте, однако в основной группе несколько чаще встречалась патология щитовидной железы, а также только в этой группе была отмечена патология молочных желез (ФКМ) 1,3%.

Обращала также на себя внимание высокая частота миопии в обеих группах (у каждой 3-й пациентки), при этом у пациенток основной группы превалировала миопия высокой степени 16,3% (011=3,5; С1=1,3-9,8), в то время как во второй группе - слабой 15,0% (011=0,2; С1=0,1-0,6) (Рис. 2). На основании результатов клинической характеристики обследованных, был проведен корреляционный анализ между наличием неполноценного рубца матки и соматическими заболеваниями. Проведение корреляционного анализа установило высокую степень корреляции между формированием НР, миопией высокой степени и пролапсом митрального клапана.

ад '............................................................................

80 f ___________Iii_

7о 4* .........................................................................................

60 •- | I ;; I

50 i .-'Шми—mm——ist!— si группа

"0 . |H..........«■.....Jl«.....Uli................. «II группа

I IIa

0 ^......-.............-----------------*..........................Г......—.........

без миопии Миопия tfl. Миопия ср. Миопия ст. ст. выс.ст.

Рисунок 2. Частота встречаемости миопии в группах с неполноценным (I) и полноценным (II) рубцами матки, п (%)

Изучение гинекологического анамнеза не выявило особенностей менструальной функции в группах. Средний возраст наступления менархе в обеих группах был практически одинаков и составил в среднем 12±0,9 лет, вместе с тем у пациенток основной группы в 2 раза чаще отмечено позднее менархе (более 15 лет). Продолжительность менструального цикла составила 29,7+0,6 и 29,3+0,6 дней соответственно.

Подавляющее большинство пациенток обеих групп ранее наблюдались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний. При изучении структуры гинекологической заболеваемости была отмечена высокая частота цервицита (у каждой 3-й пациентки) в первой группе 30% (011=1,25; С1=0,7-2,3), в 3 раза чаще встречалась дисфункция яичников 7,5% (011=2,9; 0=0,7-12,2). Однако достоверно чаще во второй группе преобладали вагинит 16,3% (0я=0,4; 0=0,2-1,0) и миома матки 23,8% (011=0,4; 0=0,2-0,9). Достоверных различий по другим нозологиям в

У

Y _

р—................ ........

ш

группах выявлено не было (эндометриоз 8,8% и 10% (OR=0,9; С1=0,3-2,2), бесплодие 16,3% и 21,3% (C)R=0,7; С1=0,3-1,5) соответственно).

Учитывая высокую частоту перенесенных инфекционных заболеваний был проведен анализ спектра возбудителей.

Достоверных различий выявлено не было, однако у пациенток основной группы преобладала бактериальная флора (уреаплазма 8,8% (OR=l,8; С1=5,5-0,6), микоплазма 3,8% (0R=1,4; С1=0,3-7,0) и дрожжеподобные грибы рода Candida 8,8% (0R=1,8; С1=0,6-5,5), в то время как во второй группе вирусная - ВПГ 17,5% (C>R=0,5; С1=0,2-1,2) и ЦМВ 10% (OR=0,3; С1=0,1-1,1).

Учитывая, что неблагоприятный исход предыдущих беременностей в интервале между КС, может являться фактором, влияющим на полноценность рубца матки, нами были изучены исходы предыдущих беременностей, а также длительность интергравидарного промежутка. Согласно некоторым данным (Горбачева А.В., 2008; Bujold Е. et al. 20022010), оптимальный интервал колеблется от 2 до 5 лет. В нашем исследовании различий в длительности интергравидарного промежутка в группах выявлено не было, и в большинстве случаев он составил 3-10 лет. При этом каждая пятая пациентка основной группы имела 2 и более внутриматочных вмешательства в период между оперативными родами, что может рассматриваться в качестве неблагоприятного фактора формирования HP. У 6 пациенток основной группы в анамнезе имелись CP до оперативного родоразрешения, в то время как в группе сравнения - у 4. Два КС в анамнезе имели 7 и 4 пациентки в группах соответственно.

Следует отметить, что в анамнезе у пациенток основной группы в 4 раза чаще отмечались ранние выкидыши 40,0% (OR=5,7; С1=2,7-12,0), также только в этой группе отмечены поздние самопроизвольные выкидыши (7,5%).

Анализ показаний к первому оперативному родоразрешению не выявил достоверных различий в группах исследования, однако преобладали преходящие показания (аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, ПОНРП и т.д.). Течение послеоперационного периода во всех случаях было физиологическим, что определялось критериями включения в исследование.

В работах различных исследователей (Савельева Г.М., 2007; Farnworth A. et al. 2008; Harper L.M. et al. 2009) приводятся данные о достаточно высокой частоте осложненного течения беременности у пациенток с рубцом на матке. Однако до настоящего времени недостаточно освещены особенности течения беременности с учетом характера течения репаративных процессов, что обусловило проведение нашего исследования.

Анализ течения настоящей беременности у пациенток с HP не выявил достоверных различий в частоте угрозы выкидыша в I триместре. Однако течение II триместра у пациенток основной группы чаще осложнялось угрозой выкидыша у 35% (OR=l,3; С1=1,1-2,3) и ИЦН у 15% (OR=3,l;

С1=1,1-8,6), в связи с чем в большинстве случаев проводилась хирургическая коррекция. Вместе с тем, зависимости между ИЦН и наличием искусственного прерывания беременности в анамнезе выявлено не было. Вышеуказанное, по-видимому, свидетельствует о функциональном характере ИЦН у пациенток с неполноценными рубцами матки. Также только в этой группе встречалась преэклампсия (1,3%). В III триместре течение беременности у пациенток основной группы чаще осложнялось угрозой преждевременных родов 21,3% (OR=l,2; С1=0,6-2,5), ПН, сопровождающейся задержкой роста плода 16,3% (OR=3,7; С1=1,9-15,0) и анемией 18,8% (OR=l,9; С1=0,8-4,3), в то время как в группе сравнения чаще отмечали преэклампсию 7,5% (OR=0,7; С1=0,2-2,1).

Кроме того у пациенток основной группы чаще регистрировали патологию околоплодных вод в виде много- и маловодия, однако данные различия не имели статистической значимости.

Учитывая наличие рубца на матке у пациенток обеих групп, перед родоразрешением проводилось УЗИ, при этом в обеих группах были выявлены признаки неполноценности в виде истончения рубца матки до 1мм у 69,5% и 8,0% соответственно. Следует отметить, что чувствительность УЗИ составила 53,7%, а специфичность 75,0%, что ограничивает использование данного метода в качестве скринингового, но обусловливает целесообразность применения при наличии клинических проявлений HP. По мнению ряда авторов (Логутова Л.С. 2003; Горбачева А.В., 2008; Rosenberg P. et al. 1996-1999, Suzuki S. et al. 2000, Asakura H. et al. 2000, Cheung V. 2005, Hamar B.D. et al. 2007, Amin S.M. et al. 2008, Jastrow N. et al. 2010,) частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов достаточно высока, и целесообразно проведение УЗИ с помощью трансвагинального датчика, а также в сочетании с допплерометрией.

Все пациентки были родоразрешены путем операции КС. При этом частота ЭКС превалировала в основной группе (65,0%), также только у пациенток этой группы отмечены преждевременные роды (3,8%). Важно отметить, что показанием к плановому родоразрешению в половине случаев послужило только наличие рубца на матке.

Интраоперационно неполноценность рубца на матке у пациенток основной группы была выявлена в 84,2 % случаев (OR=9,l; С1=3,3-24,6). При этом только у каждой 3-й пациентки эти данные совпали с данными УЗИ. Чувствительность интраоперационной оценки составила 82,9%, а специфичность 65,0%.

По данным ряда авторов (Густоварова Т. А., 2007; Ан А.В. 2010, Makoha F.W. et al. 2004, Macones G.A. et al. 2005, Amarin Z.O. et al. 2006), повторная операция сопровождается большим количеством осложнений. В нашем исследовании данный показатель составил 11,3% и 7,5% в группах соответственно (спаечный процесс).

Изучение особенностей течения послеродового периода не выявило статистически значимых различий у пациенток обеих групп. Однако у пациенток основной группы чаще диагностировали образование гематом (5,0%) и субинволюцию матки (6,3%).

Изучение исхода родов для плода и течение раннего неонатального периода было оценено у 160 новорожденных. По данным Горбачевой A.B. (2008) у пациенток с рубцом на матке имеет место более высокая частота рождения маловесных детей. Согласно полученным нами данным, средняя масса новорожденных по группам достоверно не различалась и составила в I группе 3185,0+101, и во II - 3288,1+98,4 г, однако интересно отметить, что в I группе достоверно чаще встречалась ЗРП. Средняя оценка состояния новорожденных при рождении по шкале Апгар в группах также не различалась. Однако дети от матерей основной группы чаще рождались в состоянии асфиксии (легкой и средней степени тяжести). Течение раннего неонатального периода у них чаще осложнялось развитием неонатальной желтухи (28,8%), транзиторного тахипноэ (10%), врожденной пневмонией (13,8%) (р<0,05). При этом только в основной группе были выявлены пиелоэктазия (2,5%), врожденный порок сердца (2,5%), внутричерепные кровоизлияния (3,8%) и синдром угнетения ЦНС (2,5%), В группе сравнения преобладали врожденный везикулез (7,5%), ВУИ (3,8%), при этом только в этой группе были выявлены синдром гипервозбудимости (6,3%), дискинезия желчевыводящих путей (6,3%) и токсическая эритема (3,8%) (р<0,05).

На втором этапе исследования было проведено изучение, характера течения репаративных процессов в миометрии после КС. Первоначально проводилась интраоперационная оценка области нижнего сегмента матки визуально во время повторной операции КС у пациенток обеих групп. Полноценные рубцы, как правило, не визуализировались или были представлены в виде соединительнотканного рубца толщиной 3-5мм. Неполноценные были представлены в виде локального или тотального истончения миометрия менее 2мм. Таким образом, интраоперационно ПР был констатирован в 15,8% и 87,4% в группах соответственно, тогда как HP в виде локального или тотального истончения (вплоть до пролабирования плодного пузыря), был отмечен в основной группе в 84,2%. Полученные данные указывают на более высокую частоту формирования HP, угрожаемого по разрыву в сравнении с результатами, полученными в результате проведения инструментальных исследований. При проведении морфометрического исследования толщина ПР составила в среднем 3,5мм, в то время как у подавляющего большинства HP его толщина не превышала 2 мм, а в ряде случаев рубцовая ткань подвергалась атрофии и истончению с формированием тонкой пленки (висцеральная брюшина), прикрывающей дефект в стенке матки.

Для оценки характера течения процессов репарации было проведено морфологическое исследование биоптатов рубцов. При микроскопическом

исследовании ПР был представлен двумя морфологическими вариантами: первый вариант характеризовался присутствием в зоне предполагаемого рубца пучков гладкомышечных клеток, разделенных тонкими фиброзными септами с отдельными микрососудами с утолщенными стенками. Вероятно, восстановление ткани миометрия в таких случаях происходит по механизму реституции (полной репарации). Второй вариант ПР был представлен фиброзно-мышечным рубцом из молодой СТ, богатой разнообразными фибробластическими элементами, включая миофибробласты, а также со слабой лимфо-макрофагальной инфильтрацией, располагающейся среди пучков коллагеновых волокон и полнокровных капилляров и сосудов мелкого калибра со склерозированными стенками. Рубцовая ткань в виде септ распространяется в прилежащую гладкомышечную ткань, в которой обнаруживаются признаки регенерационной гипертрофии и слабо выраженных дистрофических изменений лейомиоцитов в виде набухания и гидропической дистрофии. Отдельные группы лейомиоцитов замурованы в рубцовую ткань. Образование такого рубца, вероятно, происходит по механизму сочетания реституции и субституции.

При НР ткань матки была отечная, содержала отечные пучки грубых коллагеновых волокон с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, толстостенные сосуды со склерозированными стенками, а также новообразованные полнокровные сосуды капиллярного типа с периваскулярными лимфоидными инфильтратами с примесью ПЯЛ. Граница рубцовой ткани была неровная, за счет распространения ее в виде грубых септ в мышечную ткань. В случае преобладания макроскопических признаков разволокнения, рубцовая ткань, как правило, была представлена склерозированными сосудами и тонкими прослойками интерстициальной ткани, инфильтрированной лимфогистиоцитарными элементами с примесью ПЯЛ. При формировании гематом, которые как правило локализовались на границе мышечно-рубцовой ткани, обнаруживались скопления гемолизированных эритроцитов, а также макрофагов, нагруженных гемосидерином. На границе с кровоизлияниями отмечался склероз стенок и полнокровие сосудов капиллярного типа с периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и примесью отдельных палочкоядерных лейкоцитов, а также краевое стояние последних в сосудах. В прилежащей мышечной ткани выявлялись полнокровные сосуды, а также свежие кровоизлияния и явления лимфостаза. Вышеуказанное представляет .особый интерес, так как по данным некоторых авторов разрыв рубца происходит именно на границе с интактной тканью и наличие микроскопической картины формирования гематом следует рассматривать как угрозу разрыва (Моторина Ю.П. 2007; Перминова Е.И. 2010). Полученные морфологические данные обусловливают целесообразность

оперативного родоразрешения в ряде случаев до появления клинических симптомов неполноценности рубца.

В результате проведения морфологического исследования было выделено пять морфологических критериев HP: 1) очаги дезорганизации СТ в виде мукоидного набухания, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; 2) некроз лейомиоцитов, замурованных в рубцовую ткань и на границе с рубцом, 3) интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния, 4) воспалительная инфильтрация лимфогистиоцитарная с примесью ПЯЛ, 5) неоангиогенез. Следует отметить, что у подавляющего большинства пациенток обнаруживались одновременно несколько критериев, и наиболее часто признаки воспаления и неоангиогенез.

Таким образом, течение процессов репарации в миометрии по механизму реституции, характеризуется полной регенерацией гладкомышечных клеток. Формирование же HP происходит на фоне нарушения течения различных фаз репарации тканей по механизму субституции, и HP является следствием патологического течения репаративных процессов с дезорганизацией как коллагеновых фибрилл, так и межцеллюлярного матрикса, выраженной воспалительной реакцией, нарушенным ангиогенезом, что соответствует литературным данным (Серов В.В., Шехтер А.Б. 1981; Ladin D. 1995, Kumar V. et al. 2007).

Так как при неполной репарации (HP) рубцовая ткань в виде грубых септ распространялась в прилежащую гладкомышечную ткань, при морфологическом исследовании была проведена оценка доли СТ. в области рубца. Данный показатель хорошо коррелировал с другими признаками неполноценности рубца. Для оценки диагностической эффективности использования доли СТ в качестве маркера был проведен ROC-анализ

Рисунок 3. ROC-кривая использования доли соединительной ткани для диагностики воспаления.

В качестве отсечки (cut-off) принята доля СТ, соответствующая максимальной сумме чувствительности и специфичности. На основании

проведенного ROC-анализа в качестве диагностического порога доли CT в области рубца было принято значение 10%. Для выбранного значения cut-off чувствительность диагностики воспалительных изменения в области рубца составила 97,1%, а специфичность - 80,8%. Чувствительность предсказания истончения рубца составила 85,7%, а специфичность - 48,4%.

В результате морфологического исследования были отобраны образцы тканей для ИГХ реакций, в ходе которых было установлено преобладание коллагена III в рубцовой ткани. Как известно, коллаген III является коллагеном эмбриональных тканей, облегчающим перестройку и созревание грануляционной ткани, сменяющимся впоследствии на коллаген I типа. В исследовании маркер определялся в виде коричневого окрашивания волокон экстрацеллюлярного матрикса, фибробластов и миоцитов. Нами не было выявлено различий между группами в накоплении данного коллагена, однако была установлено его высокая экспрессия в рубцовой ткани в обеих группах. Превалирование коллагена III в HP свидетельствовало о нарушении процессов репарации.

Кроме того, при HP имелась тенденция к снижению содержания коллагена IV, который характеризуется отсутствием периодичных фибрилл, что обусловливает его роль в регулировании проницаемости мембран. Результаты наших исследований косвенно указывают на нарушение данных механизмов.

Особый интерес представляло изучение содержания эстрогеновых рецепторов. Данные литературы о связи ESR с процессами воспаления и репарации немногочисленны и противоречивы. Известно, что в репродуктивном возрасте эстрогены обладают противовоспалительным и вазопротекторным эффектом (Xing D. et al. 2009). Установлено, что в отсутствии эстрогенов активация макрофагов в процессе заживления раны стимулирует воспалительную реакцию, в то время как при участии эстрогенов и прогестерона вызывает активацию макрофагов с развитием репарации ткани, ангиогенеза и ремоделирования (Routley С.Е., Ashcroft G.S. 2009).

В результате ИГХ реакций с антителами к ESRa было получено слабое коричневое окрашивание гладкомышечных клеток в фиброзно-мышечной ткани рубцов матки женщин после КС. Продукт реакции обнаруживался в цитоплазме гладкомышечных клеток. В большинстве случаев ESRa в фиброзно-мышечной ткани рубцов не определялись. По-видимому, данная особенность связана с понижением содержания ESRa на последних сроках беременности (в эндотелии менее 0,1 балла), в связи с ингибированием их высоким содержанием прогестерона. Выявлено слабое окрашивание гладкомышечных клеток, как в I группе (0,5 баллов), так и во II (0,4 балла).

В результате ИГХ реакций с антителами к ESRß было получено коричневое окрашивание гладкомышечных клеток в фиброзно-мышечной ткани рубцов матки. Максимальная экспрессия ESRß во всех группах была

определена в цитоплазме гладкомышечных клеток. Общее количество ЕБЯр было максимально в группе женщин во II группе (в ГМК - 2,5 балла, в эндотелии - 1,8). Минимальная экспрессия ЕБЯР была в I группе пациенток (в ГМК - 1,3 балла, в эндотелии - 1,8 балла) (р<0,05). Можно предположить, что высокая экспрессия ESR.fi в рубце является результатом компенсаторных механизмов, позволяющим поддерживать синтез коллагена на высоком уровне, усиливать васкуляризацию рубца за счет стимуляции роста эндотелия и препятствовать развитию воспалительного процесса.

Принимая во внимание результаты ИГХ исследования интерес представляло проведение молекулярно-генетического исследования с целью определения генетической предрасположенности к дезорганизации СТ и, как следствие, к формированию неполноценного рубца.

Достоверных различий в исследовании полиморфизмов гена эстрогенового рецептора р (-12214 ОТ [п 1271572]) выявлено не было

(Р<0,05).

Были исследованы однонуклеотидные двухаллельные полиморфизмы гена эстрогенового рецептора а (ЕЗЯа), расположенного на 6 хромосоме (Таблица). Таблица 2

Список исследованных полиморфизмов гена ЕБЯа и.

ЯБ Тривиальное название Нуклеотидная замена Регион Позиция на хромосоме

гб2077647 (ге 17847075) БегЮБег 30 А>в 152 129 077

1152234693 Руи11 -397 Т>С Мгоп 1 152 163 335

1159340799 ХЬа1 -351 О А Ыгоп 1 152 168 381

ЯБ2228480 ТЬг594ТЬг 2014 ОА Ехоп 8 152 420 095

Г537 9 8 5 77 1029 С>Т з'-итр 152 421 130

Частоты распределения генотипов во всех обследованных группах соответствовали соотношению Харди-Вайнберга. Исследованные полиморфизмы гена ЕБЛа расположены очень близко друг к другу и характеризуются выраженной неравновесностью сцепления (Рис. 4), в связи с чем был проведен анализ сцепления. Наиболее значимой была неравновесность сцепления между полиморфизмами -397 Т>С (Руи11) [гз2234693] и -351 ОА (ХЬа1) [п9340799]: 0'=0,991 (0,95-1,00), ЬОО=16.98. Наиболее часто встречались гаплотипы ТА (52,0%) и СО (33,1%) (Рис.5).

_30_Эег108бг

/

<л Е8Р1_3-ШР

Рисунок 4. Блоки сцепления исследуемых полиморфизмов в гене Е8Ка.

« 60% г

I 50% }'"'

5 40% 4

8

5 ' /

I 30% г'

е- 4х

| 10» |

' о* к'-'Шж--------------------

ТА С6 СА

Гаплотипы ЕБМ -397 Т>С и -В51С>А (ХЬа!)

<< I груты ■ II группа

Рисунок 5. Частота встречаемости гаплотипов ЕвЯа -397 Т>С (Руи11) и -351 в>А (ХЬа!) у пациенток с неполноценным (I) и полноценным (II) рубцом матки.

Для этих гаплотипов не было обнаружено статистически значимой ассоциации с признаками дезорганизации СТ в рубце. Частота встречаемости гаплотипа СА была существенно выше у пациенток с признаками воспаления в ткани рубца: (17,2% против 5,4%; р=0,046). Среди женщин, у которых доля фиброзной ткани в рубце превышала 10%, также наблюдалась тенденция к увеличению частоты этого гаплотипа (14,9% против 8,3%), но различия не были статистически значимыми.

Для уточнения клинической значимости выявления данного гаплотипа была оценена его распространенность в популяции и среди женщин имеющих рубец на матке, а также в группе женщин с успешными СР (Рис.6). Было обнаружено, что в целом в популяции распространенность гаплотипа СА достаточно высокая и практически не отличается от таковой у женщин с НР (20,1% и 17,2% соответственно). В тоже время среди женщин, имеющих рубец на матке и успешные самопроизвольные роды, доля исследуемого гаплотипа составила всего 2,2%, что соответствовало таковой среди женщин с ПР (5,4%).

25,0% <

0,0% -с...................................1—.....................

Популяция I группа II группа СР

Рисунок 6. Генотипическая частота встречаемости гаплотипа СА по полиморфизмам Е81*а: -397 Т>С (Руи11) и -351 в>А (ХЬа1) в различных группах.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что полиморфизмы гена Е8Яа играют роль в дезорганизации СТ либо напрямую, управляя процессами ремоделирования соединительной ткани, либо через регуляцию процессов воспаления и репарации.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают высокую частоту осложненного течения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке, и обусловливают актуальность дальнейших исследований по данной проблеме. Отсутствие объективных диагностических критериев оценки состояния рубца на матке во время беременности послужило основой для сопоставления клинических, инструментальных и лабораторных данных с особенностями течения репаративных процессов (на основании результатов морфологических и иммунногистохимических исследований). Вышеуказанное позволило выделить клинические (миопия высокой степени и пролапс митрального клапана) и морфологические (превышение доли фиброзной ткани по отношению к мышечному компоненту свыше 10%) предикторы формирования НР. Проведение молекулярно-генетического исследования обосновало возможность использования результатов генотипирования полиморфизмов гена Е8Яа в качестве прогностического критерия формирования НР матки.

На основании данного исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с рубцом на матке, направленный на оптимизацию диагностики состояния рубца на матке (Приложение №1).

ВЫВОДЫ:

1. Течение беременности и родов у пациенток с неполноценным рубцом матки характеризуется высокой частотой развития таких осложнений, как угроза прерывания беременности (в 1,4 раза), истмико-цервикальная недостаточность (в 3 раза), плацентарная недостаточность и задержка роста плода (в 3,5 раза).

2. Наиболее значимыми клиническими предикторами неполноценного рубца на матке являются миопия высокой степени и пролапс митрального клапана, а также 2 и более внутриматочных вмешательства в период между оперативными родоразрешениями.

3. Преобладание процессов субституции приводит к формированию неполноценного рубца матки. Основными морфологическими признаками неполноценного следует считать: увеличение доли фиброзной ткани более 10%; наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов на границе с рубцом; интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительная реакция и неоангиогенез.

4. Одними из достоверных молекулярно-генетических факторов, определяющих формирование неполноценного рубца матки являются полиморфизмы гена ЕБЯа: гаплотип СА гена ЕБЯа -397 Т>С (Руи11) №2234693] и -351 ОА (ХЬа1) [гз9340799].

5. Оценка одиночных полиморфизмов гена ЕБЯа малоинформативна. Для оценки риска формирования неполноценного рубца обязательно генотипирование по нескольким точкам (-397 Т>С (РуиН) [гэ2234693] и -351 в>А (ХЬа1) [п9340799]) с учетом сцепления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. К группе высокого риска по формированию неполноценного рубца относятся пациентки с ПМК и миопией высокой степени, а также имеющие 2 и более внутриматочных вмешательства в период между оперативными родоразрешениями, которым целесообразно проведение генотипирования по полиморфизмам гена Е8Яа: -397 Т>С (Руи11) [п2234693] и -351 в>А (ХЬа1) [^9340799]. Гаплотип СА является дополнительным фактором риска неполноценности рубца.

2. При сочетании клинических предикторов формирования неполноценного рубца матки с носительством гаплотипа СА гена Е811а: -397 Т>С (Руи11) 2234693] и -351 в>А (ХЬа1) [п9340799] рекомендуется оперативное родоразрешение.

3. Наличие НР интраоперационно или превышение доли фиброзной ткани более 10% в рубце матки является показанием к дородовой госпитализации и плановому оперативному родоразрешению при последующих беременностях.

4. Ведение беременных с рубцом на матке рекомендуется осуществлять согласно разработанному алгоритму.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Акушерские и перинатальные исходы у пациенток с рубцом на матке и фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани /

Кесова М.И., Болотова О.В., Мартынов А.И., Санникова М.В., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Кан Н.Е., Касабулатов Н.М. // «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья»: сборник тезисов,- М., 2009. - С.99-100.

2. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: акушерские и перинатальные исходы / Кесова М.И., Болотова О.В., Мартынов А.И., Санникова М.В., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. // «Мать и дитя»: материалы III Регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С.124.

3. Болотова О.В. Современные возможности оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 2009. -№5.-С. 7-9.

4. Течение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Кесова М.И., Климанцев И.В., Мартынов А.И., Болотова О.В., Санникова М.В., Амирасланов Э.Ю., Кан Н.Е. // «Мать и Дитя»: материалы X юбилейного Всероссийского форума. - М. - 2009. - С.87-88.

5. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и плацентарная недостаточность / Климанцев И.В., Кесова М.И., Болотова О.В., Мартынов А.И., Кан Н.Е. // «Мать и Дитя»: материалы X юбилейного Всероссийского форума. - М. - 2009. - С.90-91.

6. Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения / Кесова М.И., Болотова О.В., Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. - 2009. -№5. - С.175-180.

7. Беременность, роды и послеродовый период у женщин после операций на матке при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани / Сухих Г.Т., Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А., Мартынов А.И., Болотова О.В., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю., //Акушерство и гинекология. - 2010. - №2. - С. 26-29.

8. Uterine Scar Connective Tissue Disorganization and Receptor Alpha Polymorphism in Women with Undifferentiated Connective Tissue Disordes / Sukhih G., Kogan E., Demura T., Kesova M., Kan N. Bolotova O., Martinov A., Ordgonikidze N. // Scientific Program and Abstracts 57th Annual Meeting.-Orlando, Florida.- 2010,- p.49.

9. Дезорганизация соединительной ткани в рубцах матки и полиморфизм гена эстрогенового рецептора а у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани / Сухих Г.Т., Коган Е.А., Демура Т.А., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е., Кесова М.И., Мартынов А.И., Болотова О.В., Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. // Акушерство и гинекология. - 2010. - №3. - С. 27-31.

10. Роль полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа (ESR 1) в формировании неполноценного рубца на матке после кесарева сечения /

Сухих Г .Т., Кесова М.И, Донников А.Е., Кан Н.Е., Болотова О.В., Коган Е.А., Демура Т.А., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Санникова М.В., Абрамов Д.Д., Кадочникова В.В., Орджоникидзе Н.В., Трофимов Д.Ю. // Акушерство и гинекология. - 2011. - №4. - С. 40-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗРП - задержка роста плода

ИГХ - иммуногистохимия

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

KB - коллагеновые волокна

КС - кесарево сечение

HP - неполноценный рубец

ПН - плацентарная недостаточность

ПР - полноценный рубец

ПЯЛ - палочкоядерные лейкоциты

CP - самопроизвольные роды

СТ - соединительная ткань

ЭКС - экстренное кесарево сечение

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

ESR - (estrogen receptor) эстрогеновые рецепторы

Приложение №1

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Подписано в печать: 21.09.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 493 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, 6/1 (495)978-43-34; www.reglet.ru

Важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства является* сохранение и» укрепление здоровья населения [54]. Сложившиеся в обществе тенденции - низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие, предопределяют особенности современного акушерства. К последним относится значительный рост частоты абдоминального* родоразрешения, обусловленный расширением показаний к операции, среди которых приоритетными1 являются относительные - в интересах плода. В России частота4 КС в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах, и не-имеет тенденции к снижению [6; 47]. По мнению ряда исследователей, рост частоты данной операции более 16% существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность [6; 27; 41].

Анализ структуры показаний^ к абдоминальному родоразрешению выявил увеличение удельного веса экстрагенитальной патологии (эндокринные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, патология почек, органов зрения и др.), превалирование пациенток, страдающих бесплодием, нарушениями менструальной функции, с миомой матки, а также возрастных первородящих и* беременных после экстракорпорального' оплодотворения, реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. Однако увеличение частоты абдоминального родоразрешения, а также проведение органосохраняющих операций на матке создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [6; 23; 24].

В настоящее время рубец на матке имеют 4-8% беременных и рожениц, и каждое третье кесарево сечение является повторным [42]. Согласно данным

В.И.Краснопольского и Л.С.Логутовой, в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей [24].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Кроме того, материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [24; 25; 38]. Частота интраоперационных осложнений при повторном КС составляет 20,5%, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз [13].

В виду роста частоты КС и как следствие его осложнений, важным является поиск резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения. Одним из возможных путей является изучение, возможностей родоразрешения через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе. С этих позиций перспективным представляется изучение прогностических критериев полноценности рубца на матке, определяющих возможность СР. Однако принятые в настоящее время методики оценки полноценности рубца недостаточно информативны, и нередко являются инвазивными, что ограничивает их применение во время беременности. В последние годы все большее значение в развитии патологических процессов отводится генетическим факторам, всвязи с чем поиск молекулярно-генетических предикторов формирования полноценного рубца является наиболее актуальным в настоящее время.

Цель исследования

Разработать критерии диагностики неполноценности рубца матки на основании клинических, морфологических и молекулярно-генетических методов исследования с учетом особенностей репарации ткани матки после операции кесарева сечения.

Задачи исследования

Г. Изучить особенности; течения- и исходы» беременности у пациенток с неполноценным рубцом матки.

2. Выделить основные клинические факторы формирования неполноценного рубца матки на основании анализа, клинической характеристики беременных с рубцом матки.

3. Установить морфологические особенности репарации миометрия- и выявить наиболее информативные морфологические критерии неполноценности рубца.

4. Изучить влияние- полиморфизма гена эстрогеиового рецептора наг характер репарации ткани миометрия и определить его прогностическую значимость в формировании неполноценного рубца.

5:, Разработать, алгоритм ведения беременных с рубцом матки на основании результатов морфологических и молекулярно-генетических методов исследования.

Научная новизна Впервые установлены клинико-анамнестические т молскулярно-генетические предикторы формирован ия: неполноценного рубца матки после кесарева сечения. Выделены основные морфологические критерии НР матки, и показано, что превышение. доли фиброзной ткани, в рубце матки свыше 10% является признаком его неполноценности. Показано, что. в формировании НР важную роль играет дезорганизация соединительной ткани- и особенности«; репарации; обусловленные генетическими^ факторами: (полиморфизмы ЕБКа:; -397 Г>С (Руи11) [гб2234693] и -351 С>А (ХЬа1) №340799]).

Практическая значимость

Разработаны объективные морфологические критерии неполноценности рубца матки: очаги? дезорганизации СТ в • виде мукоидиого набухания, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов, замурованных в рубцовую ткань и на границе с рубцом; интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительная инфильтрация — лимфогистиоцитарная с примесью ПЯЛ; неоангиогенез. Показано, что превышение доли фиброзной ткани в рубце матки свыше 10% является признаком ПР. Выявлены клинические (миопия высокой степени; ПМК) и молекулярно-генетические (полиморфизмы Е8Яа: -397 Т>С (Руи11) [гя2234693] и -351 О А (ХЬа1) [^9340799]), предикторы неполноценности рубца матки. На основании разработанных критериев предложен алгоритм ведения беременных с рубцом на матке.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение беременности и родов < у пациенток с неполноценным рубцом матки сопровождается высокой частотой таких осложнений как: угроза прерывания беременности, ИЦН, плацентарная недостаточность. Частота формирования неполноценного рубца по. данным морфологического исследования значительно превышает таковую, установленную по данным клинико-инструментальных методов исследования.

2. Формирования неполноценного рубца матки происходит по механизму субституции. Морфологическим критерием неполноценности рубца является увеличение доли соединительной ткани более 10% и признаки-дезорганизации соединительной ткани.

3. Наиболее значимыми клиническими предикторами неполноценности рубца на матке являются пролапс митрального клапана и миопия высокой степени. Одним из молекулярных механизмов формирования неполноценного рубца является полиморфизм гена эстрогенового рецептора а.

Апробация-работы

Основные положения работы представлены на X и XI Всероссийских форумах «Мать и Дитя» 2009-20 Югг (г.Москва); на IV Международном конгрессе по репродуктивной: медицине 201Ог, на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика; - новые горизонты» 2010г и «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» 2011 г; на; 57th и 58th Annual Meeting (Orlando,- Florida, 2010,20Г1тг), а -также: на. научно-практической конференции «Развитие идей академика: А.И. Струкова в: современной патологической анатомии» 2011 г и V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г.Геленджик, 201 Гг).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции акушерского обсервационного - отделения ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России-11 марта 2011 года; заседании апробационной: комиссии при Ученом: Совете Д 208.125.01 ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России118 апреля 2011 года:, • •'.' • ■•.■■'•■'■ ■■

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации; основанные на результатах исследования,. используются в работе акушерского! обсервационного отделения. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии? и перииатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (директор - д.м.н., профессор, академик РАМН Сухих Г.Т.). . ,

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов,, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами; и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 155 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 58, на иностранных языках - 97.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности и родов у пациенток с неполноценным рубцом на матке характеризуется высокой частотой развития таких осложнений, как угроза прерывания в 1,4 раза, ИЦН в 3 раза, плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода в 3,5 раза.

2. Наиболее значимыми клиническими предикторами неполноценного рубца на матке являются миопия высокой степени и пролапс митрального клапана, а также 2 и более внутриматочных вмешательства в период между оперативными родоразрешениями.

3. Преобладание процессов субституции приводит к формированию неполноценного рубца матки. Основными морфологическими признаками НР следует считать: увеличение доли фиброзной ткани более 10%; наличие очагов дезорганизации СТ в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов на границе с рубцом; интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительная реакция и неоангиогенез.

4. Одним из достоверных молекулярно-генетических факторов, определяющих формирование неполноценного рубца матки является полиморфизм гена ЕЭКа: гаплотип СА гена Е8Яа -397 Т>С (Р\пд11) №2234693] и -351 0>А (ХЬа1) [к9340799].

5. Оценка одиночных полиморфизмов гена Е8Яа малоинформативна. Для оценки риска формирования неполноценного рубца обязательно генотипирование по нескольким точкам (Руи11 [г$2234693] и ХЬа1 [гб9340799]) с учетом сцепления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе высокого риска по формированию неполноценного рубца относятся пациентки с пролапсом митрального клапана и миопией высокой степени, а также имеющие 2 и более внутриматочных вмешательства в период между оперативными родоразрешениями, которым целесообразно проведение генотипирования по полиморфизмам гена Е8Яа: -397 Т>С (Руи11) [™2234693] и -351 ОА (ХЬа1) /Ь9340799]. Гаплотип СА является дополнительным фактором риска неполноценности рубца.

2. При сочетании клинических предикторов формирования неполноценного рубца матки с носительством гаплотипа СА гена Е8Яа: -397 Т>С (Руи11) [гз2234693] и -351 ОА (ХЬа1) [гб9340799] рекомендуется оперативное родоразрешение.

3. Ведение беременных с рубцом на матке рекомендуется осуществлять согласно разработанному алгоритму (Приложение №1).