Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ДИАГНОСТИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

На правах рукописи

4844666

ЗАЛЕСНЫЙ Александр Валерьевич

ДИАГНОСТИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14тв(МН-- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 201]

Санкт-Петербург 2011

4844666

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапкайц Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Татарова Нина Александровна

Ведущаи организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «18» мая 2011 г. в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Матросова, д. 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной смертности. На протяжении последних тридцати лет отмечается четкая тенденция к значительному возрастанию частоты кесарева сечения с целью снижения перинатальной смертности (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский

B.И., 2005; Thorp, J. А., 1996).

В настоящее время частота кесарева сечения составляет в среднем 15-16%, достигая 30-40% в крупных перинатальных центрах (Серов В.Н., 2004; Гайдуков

C.Н., 2005; Чернуха Е.А., 2005).

Как отмечает ряд авторов (Стрижаков А. Н., 2000; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И., Комиссарова Л.М., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005), дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность.

Следует отметить, что в связи с расширением показаний к кесареву сечению неуклонно растет количество женщин фертильного возраста с рубцом на матке (Шапкайц В.А., 2005; Кутушева Г.Ф., 2006). В структуре показаний к операции кесарева сечения рубец на матке занимает одно из первых мест (Савельева Г.М. и др., 1989; Turner M.J., 1997; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000).

Увеличение частоты повторного кесарева сечения значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что ведет к увеличению материнской заболеваемости и неблагоприятно сказывается на последующей репродуктивной функции (Ананьев В.Е., Стрижаков А.Н., 2003). Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему.

Большое количество осложнений, возникающих при повторном кесаревом сечении, диктует необходимость проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы оценки репарации шва на матке, что во многом определяет в дальнейшем состояние репродуктивной функции женщины, исход ее последующих беременностей и родов (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1998; Berger D., 1991; Gardeil F., 1994; Robson, M. S., 2001 ; Fraser W., 2002).

Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о том, что успешное ведение родов через естественные родовые пути после одного кесарева сечения возможно в более чем 70% (Ананьев В. А., 2002; Логутова Л. С., 2003; Краснопольский В. И., 2005; Чернуха Е.А., 2005; Paul R. H.. 1985; Flamm В. L., 2001; Robson M. S., 2001).

Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке является реальным ресурсом снижения частоты кесарева сечения и связанных с ним осложнений. При этом существующие мнения по поводу критериев отбора беременных для естественных родов неоднозначны. Так, M. Alnaes и соавт. (1993) считают, что послеоперационные осложнения при предшествующей операции не оказывают влияния на способ родоразрешения в последующих родах. M. Enkin и соавт. (1999) отмечают, что риск, связанный с родами через естественные родовые пути у рожениц с рубцом на матке не выше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. Что касается допустимых сроков наступления повторной беременности, то ряд авторов (Афанасьев A.A., 1986; Ананьев В.А., 2003; Esposito M. А., 2000) указывают, что более благоприятным для наступления беременности яявляется

период 2-3 года после перенесенного кесарева сечения. В то же время Д.В. Введенский (1990), В.И. Краснопольский и соавт. (2003, 2005) отмечают, что интервал между предшествующей операцией на матке и последующими родами не является определяющим показанием к повторному кесареву сечению. По их мнению наиболее неблагоприятными факторами, ухудшающими процессы репарации шва на матке являются: искусственный аборт в анамнезе, выполнение кесарева сечения на фоне тяжелого гестоза, обострения хронической инфекции, ожирения, сахарного диабета.

Возможность ведения родов через естественные родовые пути напрямую зависит от процессов репарации шва на матке после кесарева сечения. Изучению морфофункциональных особенностей рубца на матке посвящен ряд работ (Слепых А.

C., 1986; Габвдуллина Р. И. 2002; Майбородин И. В. 2007; Горбачева А. В., 2008; Kiss

D., 1978 и др.), однако неоднозначность результатов морфологических исследований, необходимость выявления наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на процессы репарации миометрия, противоречивость данных о факторах риска развития неполноценного рубца на матке, клинических и инструментальных критериях диагностики неполноценного рубца на матке, диктуют необходимость дальнейших исследований.

В этой связи поиск новых способов оценки состояния рубца на матке в области нижнего сегмента, определение диагностической ценности существующих методов приобретают все большее значение, поскольку являются ресурсом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Цель исследования. Целью работы явилось совершенствование способов оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения для снижения частоты повторного кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Провести морфологическое исследование рубца на матке после кесарева сечения.

2. Изучить течение предыдущих беременностей и родов, показания к первому абдоминальному родоразрешению и течение послеоперационного периода у обследуемых групп женщин.

3. Провести клиническую, анамнестическую и ультразвуковую оценку состояния рубца на матке после кесарева сечения у обследуемых групп женщин и определить достоверность диагностических методов в сопоставлении с данными морфологического исследования.

4. Разработать математическую модель оценки состояния рубца на матке на основании данных комплексного обследования.

5. Оценить исходы родов у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.

Научная новизна исследования. Определены факторы взаимосвязи качества репарации нижнего сегмента матки с особенностями течения предыдущей беременности и родов.

Определена диагностическая значимость существующих методов оценки состояния рубца на матке (клинического, эхографического) путем сопоставления с данными морфологии.

Впервые на основании выявленных факторов риска развития несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения создана математическая

модель, позволяющая произвести отбор беременных женщин с рубцом на матке для родоразрешения через естественные родовые пути.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило выявить основные факторы риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения, к которым, в частности, относятся гнойно-воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации.

Предложенная математическая модель оценки факторов риска несостоятельности рубца на матке способствует улучшению диагностики состояния рубца на матке, что позволило провести роды через естественные родовые пути у 83,3% женщин отобранной группы с рубцом на матке.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс акушерских стационаров г. Мурманска и Мурманской области. Результаты диссертационной работы используются при формировании лекционного материала для интернов, клинических ординаторов и слушателей по теме «Кесарево сечение в современном акушерстве» на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца составила 72%; информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, результаты ультразвукового исследования совпали с морфологическими в 78% случаев.

2. Разработанная математическая модель комплексной оценки состояния рубца обладает высокой степенью достоверности и чувствительности, и имеет следующие операционные характеристики: чувствительность - 77,4%; специфичность

- 98,6%; предсказательная ценность положительного результата - 96,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 90,8%; точность предсказания - 92,1%.

3. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным способом родоразрешения для матери и плода и более предпочтительны в сравнении с повторной операцией кесарева сечения, так как частота осложнений при проведении повторной операции кесарева сечения составляет 38,5% , в то время как при ведении родов через естественные родовые пути - 16,6%.

Апробация работы н личный вклад автора

Клиническое наблюдение беременных женщин, проведение оперативного родоразрешения с забором материала для морфологических исследований, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, ультразвуковые исследования проведены автором лично. Морфологические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина. На основании комплексного обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения выявлены наиболее значимые факторы риска развития неполноценного рубца на матке. Разработана математическая модель прогноза возможности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Лично автором проведено родоразрешение через естественные родовые пути у 42 женщин с рубцом на матке. Доля участия автора в сборе информации - 100%, статистической обработке

- 80%, в обобщении и анализе материала - 95%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 18 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 152 библиографических наименования (105 - отечественных авторов и 47 -иностранных).

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в отделении патологии беременных ГУЗ «Мурманский областной перинатальный центр» проведено обследование 101 беременной с рубцом на матке после одного кесарева сечения, при сроке беременности от 37 до 41 недели беременности.

Были изучены индивидуальные карты беременных (форма 3/у) и истории родов (форма 096/у). С целью проведения исследования были разработаны протоколы, в которые вносили данные анамнестического, клинического, ультразвукового обследования. Затем все беременные с рубцом на матке были родоразрешены оперативным путем (п=101). Для осуществления гистологического исследования во время операции кесарева сечения иссекали участок рубца на матке (п=101). Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали для обзорной микроскопии гематоксилин-эозином, для выявления коллагеновых структур пикрофуксином по Ван-Гизону.

У каждой пациентки было получено информированное согласие на способ родоразрешения и гистологическое исследование рубца на матке.

На основании морфологической картины пациентки разделены на две группы.

Основную группу (п=31) составили беременные, у которых по данным морфологического (гистологического) исследования миометрий нижнего сегмента матки был представлен соединительной тканью более 20% от площади гистологического среза, с обширными участками гиалиноза и склероза с микротромбозами и кровоизлияниями в окружающей мышечной ткани, с очаговой инфильтрацией лимфоцитами и гистиоцитами и наличием многоядерных гигантских клеток инородных тел (вокруг шовного материала), при этом окружающая ткань была отечной, в миоцитах отмечались дистрофические изменения. Эта картина соответствовала морфологически неполноценному нижнему сегменту.

В контрольную группу (п=70) вошли беременные, у которых по данным морфологического (гистологического) исследования миометрии нижнего сегмента матки был представлен мышечной ткань более 80% от площади гистологического среза. Картина его представляла собой правильно расположенные мышечные волокна с незначительными очагами разрастания соединительной ткани разной интенсивности, в нем отсутствовали выраженные изменения (некробиоз) мышечных клеток, васкуляризация в области предыдущего разреза была полностью восстановлена. Такой миометрий признан полноценным.

С целью выявления факторов риска несостоятельности рубца на матке, а также ультразвуковых критериев, характеризующих неполноценный нижний сегмент матки, проведено комплексное обследование 101 беременной.

Анамнестический анализ включал в себя исследование анамнеза жизни (перенесенные хронические заболевания, предшествующие операции), течения и исходы предыдущих беременностей. Особое внимание было уделено исследованию анамнеза родового акта, закончившегося кесаревым сечением: а именно длительности родов, продолжительности безводного периода, наличию осложнений

в родах, показаний к операции кесарева сечения. На основании медицинской документации исследовались особенности техники оперативного родоразрешения и течения послеоперационного периода.

Клиническое обследование. Проведен анализ течения настоящей беременности на основании индивидуальных карт. В родильном стационаре проводилось акушерское обследование с акцентом на исследование состояния послеоперационного рубца на матке.

Для оценки состояния плода проводилась кардиотокография с помощью фетального биомонитора Sonicaid Team (Великобритания). При оценке данных использовался унифицированный критерий Даузмана-Редмана. При значении критерия более 3,5 состояние плода оценивалось как удовлетворительное, от 3,5 до 2,5 - начальные проявления внутриутробной гипоксии, менее 2,5 - выраженная внутриутробная гипоксия.

Ультразвуковое обследование. Для оценки состояния передней стенки матки в проекции послеоперационного рубца во время беременности использовали ультразвуковое сканирование, которое проводили на 38-40-й неделе беременности с помощью аппарата Toshiba Nemio (фирма "Toshiba", Япония) с конвексным трансабдоминальным датчиком при частоте 3,5-5 МГц при наполненном мочевом пузыре.

В протоколе ультразвукового обследования оценивались следующие критерии:

- общая толщина передней стенки матки в проекции рубца на матке;

- эхогенность передней стенки матки в проекции рубца;

- равномерность передней стенки матки;

- наличие локальных истончений в проекции рубца, симптом ниши, обрыв тени передней стенки матки в проекции нижнего сегмента;

- локализация плаценты.

Морфологическое исследование. Для осуществления гистологического исследования во время операции кесарева сечения иссекали участок миометрия в проекции рубца на матке (п=101). Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин.

Из представленного материала делали срезы толщиной 5-7 мкм, их окрашивали для обзорной микроскопии гематоксилин-эозином, для выявления коллагеновых структур - пикрофуксином по Ван-Гизону. Гистологическое исследование выполнялось на базе патологоанатомического отделения Мурманской областной клинической больницы на микроскопе Carl Zeiss Primo star.

Статистические методы. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш).

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - %2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, г5-критерия Спирмена и %2-критерия Пирсона. Для целей раннего (дооперационного) выявления несостоятельности рубца на матке, возникшего после предшествующей операции кесарева сечения, использовали линейный дискриминантный анализ.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft, США).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Проведение родов через естественные родовые пути. На заключительном этапе исследования для проведения родов через естественные родовые пути и оценке их исходов была отобрана группа беременных (п=42) с рубцом на матке после одного кесарева сечения. На основании комплексного анализа анамнестических, клинических и инструментальных данных с использованием разработанной математической модели прогноза состояния рубца на матке у всех беременных рубец на матке был признан состоятельным. У 35 пациенток проведены роды через естественные родовые пути с благополучным исходом для матери и плода, 7 пациенткам потребовалось оперативное родоразрешение.

Результаты исследования и их обсуждение. В исследовании участвовала 101 женщина. Средний возраст обследованных составил 28,7±0,4 года. В анамнезе у них было от 1 до И беременностей. У 21 (13,9%) женщин выявлены хронические инфекционные заболевания экстрагенитальной локализации (хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит). Роды через естественные родовые пути до кесарева сечения были у 16 (12,9%) женщин. Аборты в анамнезе выявлены у 68 (67,3%) пациенток, причем гнойно-воспалительные осложнения после абортов отмечались у 10 (9,9%) женщин.

Интервал между первым кесаревым сечением и настоящей беременностью менее одного года был у 1 (1,0%) беременной, от одного года до трех лет у 15 (14,9%) и более трех лет у 85 (84,2%) обследованных женщин, причем нами не обнаружено различий по данному признаку между основной и контрольной группами женщин. В нашем исследовании не нашли подтверждения данные Esposito М. A., Menihan С. А., Malee М. Р. (2000), которые отмечают, что вероятность разрыва матки по рубцу в родах более вероятна у тех женщин у которых интервал между предшествующим кесаревым сечением и последующими родами менее 6 месяцев.

В структуре показаний к операции кесарева сечения были показания со стороны плода: тазовое предлежание, внутриутробная гипоксия плода; показания со стороны матери: аномалии родовой деятельности, не поддающихся медикаментозной коррекции, клинически узкий таз, перенашивание беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, тяжелый гестоз, экстрагенитальная патология. Между основной и контрольной группами статистически значимых различий выявлено не было. ,

Беременность, закончившаяся первым кесаревым сечением, . протекала с осложнениями у 74 (73,2%) обследованных. В структуре осложнений выявлены анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, обострение инфекций экстрагенитальной локализации и кольпиты, причем обострение экстрагенитальной инфекции наблюдалось достоверно чаще в основной группе у И у женщин с неполноценным маточным рубцом (35,5%), и лишь у 8 (11,9%) пациенток контрольной группы (р=0,005). На основании полученных данных правомочно предположить, что выполнение кесарева сечения на фоне обострения хронической инфекции приводит к неполной регенерации мышечной ткани в области разреза матки, что согласуется с работами Д. Б. Азановой (2001), В. А. Крамарского (2003), Э. К. Айламазяна и др. (2006), которые считают, что выполнение кесарева сечения на

фоне гестоза, хронической инфекции, ожирения, сахарного диабета приводит к неполной регенерации мышечной ткани в области разреза матки.

При анализе течения родов, закончившихся кесаревым сечением, было выявлено, что достоверно чаще в группе женщин с неполноценным впоследствии маточным рубцом роды осложнились длительным безводным периодом (более 12 часов) (р<0,001). Хорионамнионит во время родов наблюдался у 10 (32,3%) пациенток основной группы и ни у одной женщины контрольной группы (р<0,001). Полученные данные согласуются с исследованиями, выполненными Крамарским В. А. (2003), Логутовой Л. С. (2003), Габидуллиной Р. И. (2004), в которых показано, что кесарево сечение, произведенное в родах при большой их продолжительности, при длительном безводном периоде, чаще осложняется ранней или поздней несостоятельность швов на матке. При этом причиной нарушения репаративных процессов является колонизация микроорганизмов в полости матки.

При анализе хирургической техники выполнения операции у всех женщин первое кесарево сечение было выполнено в нижнем сегменте, данные об использованном шовном материале удалось найти у 61 пациентки. Среди использованного шовного материала были кетгут и викрил, причем отмечено, что викрилом матка ушита у 49 (80,3%), кетгутом у 12 (19,7%) женщин, ушивание маточного разреза проводилось одно- и двухрядной методикой. Между группами не отмечено различий по данному признаку, тем самым в проведенном исследовании не выявлено взаимосвязи между особенностями использованного шовного материала, способом ушивания матки и характером ее заживления. В исследованиях, проведенных И. В. Майбородиным, О. Г. Пекаревым, И. М. Поздняковым (2007), также показано, что в отдаленные сроки после кесарева сечения при отсутствии осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала.

При анализе течения послеоперационного периода после первой операции кесарева сечения у 40 (39,6%) пациенток обеих групп были выявлены те или иные осложнения. Отмечались инфекционные осложнения (эндометрит, перитонит), гипотоническое кровотечение, причем структура послеоперационных осложнений и их частота достоверно различалась между группами пациенток с полноценным и неполноценным маточным рубцом. Достоверно чаще у беременных с неполноценным маточным рубцом послеоперационный периода осложнялся эндометритом: у 4 (12,9%) из 31, и лишь у одной (1,4%) из 70 женщин в контрольной группе. Расхождение послеоперационных швов на коже выявлено у 4 (12,9%) из 31 женщины, у которых сформировался неполноценный рубец на матке; в контрольной группе это осложнение не встречалось (р=0,012).

В группе женщин с полноценным маточным рубцом осложнения послеоперационного периода проявлялись чаще всего лишь явлениями субинволюции матки. Тяжелых осложнений в послеоперационном периоде у них выявлено не было.

На основании сопоставления анамнестических данных и результатов морфологического исследования рубца на матке установлен ряд факторов, оказывающих влияние на формирование рубца на матке (рис.1). Это обострение хронических инфекций экстрагенитальной локализации во время беременности, хорионамнионит в родах, закончившихся кесаревым сечением, осложнения в послеоперационном периоде гнойно-септического характера.

Обострение хронических инфекций эксграгенитальной локализации, во время беременности (р=0,013)

Хориоанионпт в родах

Сро,оо1)

Рубцовые изменения нижнего сегмента матки

К

Осложнения в послеоперацпо ином периоде (эндометрит, расхождение швов на коже) (р=0,003)

Рис. 1. Факторы анамнеза, предрасполагающие к формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения

В исследовании не подтверждены данные о влиянии вида использованного шовного материала и метода ушивания разреза на матке на формирование неполноценного рубца на матке. Не найдено взаимосвязи между показаниями к первой операции кесарева сечения и характером репарации маточного рубца.

При анализе течения настоящей беременности у 92,1% пациенток обеих исследуемых групп имелись осложнения течения беременности (угроза преждевременных родов, гестоз, кольпиты) и их сочетания. Наиболее частым осложнением в обеих группах являлась угроза преждевременных родов, однако у пациенток с морфологически полноценным маточным рубцом данный признак встречался достоверно реже (у 37,9% беременных), чем у пациенток с рубцовыми изменениями нижнего маточного сегмента (у 93,3%; р<0,001). По данным различных авторов, частота данного осложнения колеблется от 16,8 до 34% (Кузьмина Т.Е., Стрижаков А.Н., 2002). Учитывая, что болевой синдром при угрозе преждевременных

родов может быть клиническим проявлением несостоятельности рубца на матке, мы проводили дифференциальную диагностику этих состояний в условиях стационара.

Обращает на себя внимание высокая частота преэклампсии, которая осложнила беременность у 27,1% пациенток обеих групп. Частота анемии и обострения хронических инфекции экстрагенитальной локализации при настоящей беременности не отличались в группах обследуемых.

В процессе клинического обследования показано, что зрелая шейка матки (по Бишопу) к доношенному сроку беременности (39-40 нед.) достоверно чаще имелась в группе женщин с морфологически полноценным рубцом матки. Данный признак выявлен у 14 (20,0%) из 70 женщин контрольной группы и ни разу в основной группе (р<0,001).

Трудности в оценке состояния рубца на матке во время беременности обусловлены невыраженностью клинической симптоматики и ограничениями для использования объективных методов исследования.

В проведенном исследовании клинические признаки несостоятельности рубца на матке, такие как боли в области нижнего сегмента, локальная болезненность при пальпации области рубца имелись у 29 (28,7%) беременных обеих групп. Однако достоверно чаще болезненность при пальпации в проекции рубца на матке отмечали женщины с неполноценным рубцом (54,8%), причем в 90,9% случаев у них отмечена именно локальная болезненность. По нашему мнению при клинической оценке течения беременности необходимо учитывать наличие явлений угрозы преждевременных родов, состояние родовых путей и выявление локальной болезненности в нижних отделах живота (рис.2).

Клинические признаки течения настоящей беременности, характеризующие неполноценный нижний сегмент матки

Угроза преждевременных £ родов при настоящей беременности (р<0,001)

Локальная болезненность при пальпации в проекции послеоперационного рубца на матке (р=0,009)

Отсутствие г] зрелости родовых а путей в | доношенном

сроке беременности

(1X0,001)

Рис. 2. Клинические признаки течения настоящей беременности, характеризующие неполноценный нижний сегмент матки

Основным методом диагностики рубца на матке при беременности является ультразвуковое исследование. Разработке критериев состоятельности рубца на матке с помощью эхоскопии посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов. Точность определения состояния нижнего сегмента матки с помощью ультразвукового метода составляет 57-83% (Агеева М.И., 2000; Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко И.А., 2005; Chou М.М., 2004 и др.).

В нашем исследовании эхографическими критериями полноценности нижнего сегмента матки считали нормальную эхогенность нижнего сегмента, ровный контур передней стенки матки в проекции нижнего сегмента. К эхографическим признакам неполноценности миометрия нижнего сегмента матки относили гиперэхогенность, неровный контур передней стенки матки, симптом "ниши", толщину передней стенки матки в проекции нижнего сегмента менее 3 мм.

В проведенном исследовании толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (37-40 недель) в области рубца варьировала от 2 до 8 мм. У беременных с Рубцовыми изменениями нижнего сегмента его "малая толщина" (2 и 3 мм) в области рубца на матке была у 4 (12,9%) и у 15 (48,4%) соответственно, а у женщин с состоятельным маточным рубцом толщина матки 3 мм наблюдалась всего у 3 (3%) (р<0,001), то есть в проведенном исследовании толщина матки в области рубца 3 мм и менее указывала на его неполноценность (см. табл. 9).

У 4 (9,9%) беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышала 6 мм. Согласно исследованиям Buhimschi С.S., 2006, толщина нижнего сегмента матки более 6 мм указывает на наличие грубых соединительнотканных рубцов. Однако в нашем исследовании ультразвуковая картина так называемых "толстых рубцов" только в одном случае подтвердила его морфологическую несостоятельность, в остальных случаях сегмент был полноценным.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наиболее информативными ультразвуковыми критериями определения несостоятельности рубца на матке являются: толщина передней стенки матки в проекции рубца менее 3 мм, гиперэхогенность, неравномерность контура передней стенке матки в проекции нижнего сегмента, что согласуется с данными ряда исследователей (Логутова Л.С., 2002; Габидуллина Р.И., 2004).

В нашем исследовании подтверждены данные ряда авторов (Краснопольский В. И., Логутова Л. С., 2000; Габидуллина Р.И., 2004;), что наиболее информативными показателями состояния рубца являются равномерность его толщины во всех отделах, однородность и характер эхогенности нижнего сегмента. При анализе полученных данных нами выявлено, что гиперэхогенность по всей проекции рубца обнаружена более чем у 70% пациенток с неполноценным маточным рубцом (основной группы). Неравномерность по толщине передней стенки матки в проекции нижнего сегмента и неровность ее контура выявлена более чем у 50% пациенток основной группы (р<0,001).

Таким образом, проведенные исследования позволили выделить ряд факторов (данных акушерского анамнеза, результатов клинического и инструментального обследования), предрасполагающих к формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения (табл.1).

Таблица 1.

Факторы, предрасполагающие к формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения

Параметры 1 -я группа (п=31) 2-я группа (п=70) Р

абс. | % абс. | %

Анамнестические данные

Обострение хронических заболеваний 11 35,5 8 11,9 =0,013

Хорионамнионит в родах 10 32,3 0 0,0 <0,001

Эндометрит 4 21,1 1 4,5 =0,051

Расхождение швов 4 21,1 0 0,0 =0,012

Клинические данные течения настоящей беременности

Угроза прерывания беременности 28 90,3 25 35,7 <0,001

Наличие осложнений у плода 17 54,8 16 22,9 <0,003

- гипотрофия 3 17,6 0 0 =0,045

- Признаки внутриутробной гипоксии по кардиотокографии 14 82,4 16 100 =0,043

Наличие болезненности при пальпации в проекции послеоперационного рубца 17 54,8 11 15,7 <0,001

Локальная болезненность в проекции рубца 7 41,2 1 9,1 <0,001

Ультразвуковые данные

Гиперэхогенность передней стенки матки в проекции рубца 22 71,0 4 5,7 <0,001

Неравномерность по толщине передней стенки матки в проекции нижнего сегмента 15 48,4 5 7,1 <0,001

Неровность контура передней стенки матки 21 67,7 13 18,6 <0,001

На основании результатов статистической обработки материалов исследования разработана балльная, клинически доступная шкала оценки факторов риска неполноценного рубца на матке и разработана методика прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути. Оценка производится путем суммирования баллов, соответствующих наличию того или иного анамнестического, клинического и инструментального признака (табл. 2). В случае, если сумма превышает 6 баллов, делается вывод о неполноценности рубца.

Таблица 2.

Балльная оценка анамнестических, клинических и инструментальных показателей для решения вопроса о состоятельности рубца на матке после перенесенного кесарева сечения

Условие Добавить баллов

Толщина передней стенки матки менее 3 мм + 5

Хорионамнионит в родах + 1

Угроза преждевременных родов при настоящей беременности + 3

Болезненность рубца + 4

Неровность контура передней стенки матки + 2

Наличие инфекционных осложнений послеродового периода + 3

При сопоставлении результатов балльной оценки состояния рубца на матке (табл. 2), основанной на анализе анамнестических, клинических и инструментальных показателей, с фактическим состоянием, зарегистрированным по результатам морфологического анализа тканей рубца у обследованных пациенток, отмечено хорошее соответствие между этими двумя признаками (х2=43,70; р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты оценки морфологической состоятельности рубца, основанные на упрощенном анализе анамнестических и клинических показателей

Неполноценность рубца (фактическая) Неполноценность рубца (предсказанная)

отсутствует имеется

абс. отн., % абс. отн., %

Отсутствует (п=70) 62 91,2 8 24,2

Имеется (п=31) 6 8,8 25 75,8

Всего (п= 101) 68 100,0 33 100,0

Оценка точности состояния рубца, выполненная с помощью упрощенного метода балльной характеристики анамнестических, клинических и инструментальных показателей, характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительность - 80,6%; специфичность - 88,6%; предсказательная ценность положительного результата - 75,8%; предсказательная ценность отрицательного результата - 91,2%; точность предсказания - 86,1%. Эти показатели почти не отличаются от тех, которые получены с помощью линейного дискриминантного анализа, при этом положительным моментом данного метода, основанного на суммировании баллов, является простота и возможность использования в любых условиях, без применения компьютерной техники и специальных программ для статистического анализа.

По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, от 40 до 80% женщин с рубцом на матке после одного кесарева сечения могут рожать самостоятельно (Краснопольский В.И., Логугова Л.С., 2003; Obara Н., 1998; Flamm B.L., 2001 и др.).

На основании комплексного анализа анамнестических, клинических и инструментальных данных с использованием разработанной математической модели

прогноза состояния рубца, на роды через естественные родовые пути отобрано 42 беременные, рубец на матке у которых признан состоятельным.

У всех женщин с рубцом на матке роды развились самостоятельно. Средняя продолжительность родов составила 8,2±0,8 часа, первый период родов был равен 7,4±0,3 часа, второй период - 19,8±4,0 мин. и третий - 6,0±1,3 мин.

В связи с важностью клинической оценки состояния нижнего сегмента матки (выявления признаков болезненности) от проведения длительной перидуральной анестезии и наркотического обезболивания было решено отказаться.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде имело место у 1 (2,3%) родильниц, при этом объем кровопотери не превысил 600 мл.

Все роды закончились рождением живых детей со средней оценкой по шкале Апгар 7,2±0,8 балла, а через 5 минут - 8,2±0,9 балла. Средняя масса новорожденных составила 3183,0±58,6 г, а длина тела - 49,9±3,6 см Средняя кровопотеря в родах составила 252±68 мл. Характер течения родов, частота и структура осложнений в родах представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4.

Особенности течения родов у обследованных женщин_

Характеристика родов М±ш

Продолжительность родов (часы) 8,2±0,8

■ Первый период (часы) 7,45 ±0,3

■ Второй период (мин.) 19,8±4,0

Средняя кровопотеря (мл.) 252±68

Состояние новорожденных

Оценка новорожденных по шкале Апгар (баллы): - после рождения - через 5 минут 7,2±0,8 8,2±0,9

Количество новорожденных, которым потребовалась ингаляция кислородом (чел.) 2

Первое прикладывание к груди (мин. после родов) 14,4±3,0

Таблица 5.

Характер осложнений в родах и послеродовом периоде у обследованных женщин

(п=42)

Характер осложнений Частота

Осложнения в родах, из них: 7(16,6%)

- Аномалии сократительной деятельности матки и гипоксия плода: 6(14,2%)

- Угроза разрыва матки 1(2,3%)

Осложненное течение послеродового периода, из них: 1(2,3%)

- Гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах 1 (2,3%)

- Эндометрит -

Гипогалакгия -

Из приведенных таблиц видно, что в целом продолжительность родов у женщин с рубцом на матке не отличается от таковой у женщин с интактной маткой, которая по данным литературы составляет в среднем у повторнородящих 8-10 часов. Кровопотеря в родах не превышает физиологическую. Состояние всех новорожденных расценивалось как удовлетворительное, лишь двум из них потребовалась кратковременная ингаляция кислородом через маску. Важным критерием явилось то, что у всех новорожденных первые контакт с матерью состоялся в первые 20 минут, все они были приложены к груди на 10-15 минуте после родов.

Частота осложнений в родах составила 16,6%, из них 14,2% занимали аномалии родовой деятельности, что не превысило общепопуляционный показатель (12-16%). У одной женщины (2,3%) возникли признаки угрозы разрыва матки. Послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 2,3% родильниц, что также на превысило частоту гипотонических кровотечений в популяции (2-5%) (Чернуха Е. А., 2005).

Частота выполнения операции кесарева сечения из числа беременных, которым первоначально планировалось родоразрешение через естественные родовые пути в связи с положительным решением вопроса о состоянии послеоперационного рубца, составила 16,7%. Основным показанием для оперативного родоразрешения в группе рожениц были аномалии родовой деятельности (первичная слабость) неподдающиеся медикаментозной коррекции, в сочетании с признаками угрожающей внутриутробной гипоксии плода 6 (14,2%) из 42 рожениц прооперированы по этой причине. В одном случае (2,4%) возникли признаки угрожающего разрыва матки.

Таким образом, у отобранной группы женщин с рубцом на матке после одного кесарева сечения, на основании комплексного обследования и использования математической модели удалось провести роды через естественные родовые пути в 86,3%.

С целью изучения исходов родоразрешения у женщин с рубцом на матке проведен анализ 101 родов у женщин, которым проведено повторное кесарево сечение (в период 2007-2009 годы).

При оценке течения операции и послеоперационного периода мы обращали внимание на общую длительность операции, время от начала операции до извлечения ребенка, характер интра- и послеоперационных осложнений и объем кровопотери, состояние новорожденных. Данные о течении операции и послеоперационном периоде представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица 6.

Особенности течения повторной операции кесарева сечения у обследованных

женщин

Характеристика родов М±ш

Продолжительность операции (мин) 62,0±8,0

Средняя кровопотеря (мл.) 890±56

Состояние новорожденных

Оценка новорожденных по шкале Апгар (баллы): - после рождения - через 5 минут 6,7±0,8 7,2±0,9

Количество новорожденных, которым потребовалась ингаляция кислородом (чел.) 21

Первое прикладывание к груди (через мин. после родов) 160±7,0

Таблица 7.

Характер осложнений при повторном кесаревом сечении (п=101)

Характер осложнений Частота

Интраоперационные осложнения Из них: 18 (17,8%)

- Патологическая кровопотеря 10 (9,9%)

- Ранение мочевого пузыря 2(1,9%)

- Перевязка мочеточника 1(0,9%)

- Ранение кишечника 1(0,9%)

- Осложнения наркоза 4(3,9%)

Послеоперационные осложнения Из них: 21 (20,7%)

- Эндометрит 12(11,8%)

- Нагноение и расхождение шва на передней брюшной стенке 3 (2,9%)

- Перитонит 1(0,9%)

- Динамическая кишечная непроходимость, парез кишечника 5 (4,9%)

Гипогалактия 22(21,7%)

Интраоперационные осложнения при повторном кесаревом сечении имели место у 18 (17,8%) женщин.

Из приведенных данных видно, что операция осложнилась патологической кровопотерей в 9,9%, осложнениями наркоза в 3,9%, ранением мочевого пузыря в 1,9%, перевязкой мочеточника в 0,9%, ранением кишечника в 0,9%, причем последние три группы осложнений потребовали вмешательства смежных специалистов (уролога, хирурга). Частота послеоперационных осложнений составила 20,7%.

В структуре послеоперационных осложнений более 50% составляют осложнения инфекционного генеза (эндометрит - 11,8 %, нагноение и расхождение

шва на передней брюшной стенке - 2,9%, перитонит - 0,9%). у 4,9% пациенток выявлены признаки динамической кишечной непроходимости и пареза кишечника. Также следует отметить, что после повторного кесарева сечения достаточно часто возникает гипогалактия, которая наблюдалась у 21,7% прооперированных родильниц.

Таким образом, после повторного кесарева сечения частота осложнений более чем в 2,5 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути. Проведенное исследование показало, что при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии противопоказаний и при состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые являются оптимальным методом родоразрешения у женщин с оперированной маткой и ресурсом снижения частоты кесарева сечения.

ВЫВОДЫ

1. По данным гистологического исследования формирование полноценного миометрия в проекции послеоперационного рубца на матке после одного кесарева сечения наблюдалась в 69,3% случаев, в 30,7% наблюдались выраженные склеротические изменения миометрия.

2. Беременность, закончившаяся первым кесаревым сечением, протекала с осложнениями у 92,1% обследованных. Достоверно чаще у женщин основной группы встречались обострения инфекции экстрагенитальной локализации (пиелонефрит, инфекционные заболевания ЛОР-органов), которые были выявлены у 35,5%, в то время как у женщин контрольной группы - лишь в 11,9% случаев (р=0,005).

При анализе течения родов, закончившихся кесаревым сечением, выявлено, что хорионамнионит в родах встречался у 32,3% рожениц основной группы и не наблюдались ни разу в контрольной группе (%2=21,58; р<0,001).

В структуре показаний к операции более 75% занимали относительные (комплексивные) показания.

3. При анализе течения послеоперационного периода у беременных основной группы (с неполноценным маточным рубцом) осложнения инфекционного характера были выявлены достоверно чаще. Так, эндометрит наблюдался у 21,1% женщин основной группы и лишь у 4,5% женщин в контрольной группе. Расхождение послеоперационных швов на коже выявлено у 21,1% женщин основной группы; в контрольной группе женщин (с полноценным маточным рубцом) этого осложнения выявлено не было (%2=6,32; р=0,012).

4. Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца составила 71,4%; информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, точность прогнозирования состояния рубца на матке на основании ультразвукового исследования составила 77,2%. Достоверными критериями преобладания склеротических изменений в рубце на матке являются следующие данные из анамнеза: хорионамнионит в родах, предшествующих кесареву сечению, эндометрит после операции. При клинической оценке течения настоящей беременности: наличие угрозы прерывания беременности, локальная болезненность при пальпации зоны проекции рубца на матке. При ультразвуковом исследовании достоверными критериями несостоятельности нижнего сегмента матки являются толщина передней стенки матки в проекции рубца на матке менее 3 мм, неровность передней стенки матки в проекции нижнего сегмента, неравномерность ее по толщине.

5. Оценка состояния рубца, выполненная с помощью дискриминантного анализа на основе комплексного анализа анамнестических, клинических и инструментальных показателей, характеризовалась чувствительностью - 77,4%; специфичностью - 98,6%; предсказательной ценностью положительного результата -96,0%; предсказательной ценностью отрицательного результата - 90,8%; точностью предсказания - 92,1%. Разработанная математическая модель оценки состояния рубца на матке позволила провести роды через естественные родовые пути у 83,3% с рубцом на матке после одного кесарева сечения,

6. При повторном кесаревом сечении у 38,5% женщин отмечаются интра- и послеоперационные осложнения, что значительно превышает частоту осложнений при ведении родов через естественные родовые пути, где таковая составляет 16,6%. В частности, патологическая кровопотеря при проведении повторной операции кесарева сечения наблюдалась у 9,9% родильниц, в то время как при проведении родов через естественные родовые пути лишь у 2,3%; гнойно-воспалительные осложнения, такие как эндометрит, расхождение кожных швов, перитонит, парез кишечника, диагностированы у 20,8% женщин, родоразрешенных путем повторной операции кесарева сечения, и не отмечены ни у одной после естественных родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния нижнего сегмента после кесарева сечения показано комплексное обследование: учет анамнестических данных течения предыдущих и настоящей беременности, клинический контроль состояния рубца на матке, ультразвуковая оценка состояния нижнего сегмента матки в проекции послеоперационного рубца. При анализе анамнестических данных следует учитывать наличие обострений хронических инфекций экстрагенитальной локализации (пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов) во время беременности, закончившейся первым кесаревым сечением, течение родового акта, а именно наличие гнойно-воспалительных осложнений в родах и послеоперационном периоде.

2. При обследовании перед родами следует обращать внимание на наличие явлений угрозы преждевременных родов при настоящей беременности, болезненности при пальпации передней брюшной стенки в проекции рубца на матке, состоянию зрелости родовых путей. Ультразвуковыми признаками, указывающими на несостоятельность рубца на матке, являются толщина передней стенки матки в проекции рубца менее 3 мм, гиперэхогенность и неровность передней стенки матки в проекции рубца.

3. Для оценки состояния рубца на матке и возможности ведения родов через естественные родовые пути целесообразно использование разработанной математической модели.

Разработанная методика реализуется путем суммирования баллов, соответствующих наличию того или иного анамнестического, клинического и инструментального признака несостоятельности рубца. В случае, если сумма превышает 6 баллов, делается вывод о неполноценности рубца. Положительным моментом данного метода, основанного на суммировании баллов, является простота и возможность использования в любых условиях, без применения компьютерной техники и специальных программ для статистического анализа.

4. При проведении родов через естественные родовые пути предпочтительно их спонтанное начало, отказ от родовозбуждения, применения наркотического обезболивания и перидурапьной анестезии. Целесообразно

применение ультразвукового исследования для оценки состояния нижнего сегмента матки в родах. Следует отметить, что увеличение толщины нижнего сегмента во время схватки в среднем на 3 мм следует расценивать как признак состоятельности рубца на матке. При возникновении аномалий родовой деятельности или других осложнений следует закончить роды оперативным путем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Залесный, A.B. Ультразвуковое исследование в оценке состояния рубца на матке. / A.B. Залесный // Конференция молодых специалистов медицинских учреждений Мурманской области (апрель-декабрь 2008 г.): Сборник материалов. Мурманск, 2009. С.21-26.

2. Залесный, A.B. Оптимальные методы родоразрешения в структуре снижения материнской и младенческой смертности, как составляющая улучшения демографической ситуации. / A.B. Залесный // Здравоохранение Заполярья. Специальный выпуск. 2009. №4. С.38-42.

3. Залесный, A.B. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения / A.B. Залесный // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к X юбилейной научно-практической конференции молодых ученых. СПб., 2010. С. 298-299.

4. Залесный, A.B. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения / A.B. Залесный // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. Т. 59, №5. С. 118-127.

5. Новые медико-социальные аспекты курации беременных с рубцом на матке после кесарева сечения в условиях перинатального центра. Информационное письмо. СПб.: СПбГПМА, 2010. 20 с.

6. Кустаров, В.Н., Залесный, A.B. Новые возможности прогнозирования состояния рубца на матке после кесарева сечения / В.Н. Кустаров, A.B. Залесный // Актуальные вопросы урологии и гинекологии: Сборник тезисов 5-ой городской научно-практической конференции. СПб., 2010. С. 52-54.

7. Залесный, A.B. Математическая модель прогнозирования состояния рубца на матке после кесарева сечения в условиях практической медицины / Залесный A.B. // Молодой ученый. 2011. №3. С. 167-172.

8. Залесный, A.B. Исходы родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения / A.B. Залесный // Конференция молодых специалистов медицинских учреждений Мурманской области (апрель-декабрь 2010 г.): Сборник материалов. Мурманск, 2011. С. 15-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГСЗ - гнойно-септические заболевания

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КС - кесарево сечение

МлС - младенческая смертность

МРТ - магнитно-резонансная томография

MC - материнская смертность

ПС - перинатальная смертность

ПСП - показатель состояния плода

ТМФ - точный метод Фишера

Залесный Александр Валерьевич. Диагностика морфофункционального состояния нижнего сегмента матки после предшествующего кесарева сечения //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.01 - акушерство и гинекология. Санкт-Петербург, 2011.21 с.

_Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г._

Подписано в печать 23.03.2011. Ф-т 60x84'/ 16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 25_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы

Основной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной смертности. На протяжении последних тридцати лет отмечается четкая тенденция к значительному возрастанию частоты кесарева сечения с целью снижения перинатальной смертности (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Thorp, J. А., 1996).

В настоящее время частота кесарева сечения составляет в среднем 2021%, достигая 30-40% в крупных перинатальных центрах (Серов В.Н., 2008; Гайдуков С.Н., 2005; Чернуха Е.А., 2009).

Как отмечает ряд авторов (Стрижаков А. Н., 2000; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И., Комиссарова JI.M., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005), дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность.

Следует отметить, что в связи с расширением показаний к кесареву сечению неуклонно растет количество женщин фертильного возраста с рубцом на матке (Шапкайц В.А., 2005; Кутушева Г.Ф., 2006). В структуре показаний к операции кесарева сечения рубец на матке занимает одно из первых мест (Савельева Г.М. и др., 1989; Turner M.J., 1997; Краснопольский В.И., Логугова JI.C., 2000).

Увеличение частоты повторного кесарева сечения значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что ведет к увеличению материнской заболеваемости и неблагоприятно сказывается на последующей репродуктивной функции (Ананьев В.Е., Стрижаков А.Н., 2003). Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему.

Большое количество осложнений, возникающих при повторном кесаревом сечении, диктует необходимость проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. В > связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы оценки репарации шва на матке, что во многом определяет в дальнейшем состояние репродуктивной функции женщины, исход ее последующих беременностей и родов (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1998; Berger D., 1991; Gardeil F., 1994; Robson, M. S., 2001; Fraser W., 2002).

Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о том, что успешное ведение родов через естественные родовые пути после одного кесарева сечения возможно в более чем 70% (Ананьев В. А., 2002; Логутова Л. С., 2003; Краснопольский В. И., 2005; Чернуха Е.А., 2005; Paul R. H. 1985; Flamm В. L., 2001; Robson M. S., 2001).

Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке является реальным ресурсом снижения частоты кесарева сечения и связанных с ним осложнений. При этом существующие мнения по поводу критериев отбора беременных для естественных родов неоднозначны. Так, M. Alnaes и соавт. (1993) считают, что послеоперационные осложнения при предшествующей операции не оказывают влияния на способ родоразрешения в последующих родах. M. Enkin и соавт. (1999) отмечают, что риск, связанный с родами через естественные родовые пути у рожениц с рубцом на матке не выше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. Что касается допустимых сроков наступления повторной беременности, то ряд авторов (Афанасьев A.A., 1986; Ананьев В.А., 2003; Esposito M. А., 2000) указывают, что более благоприятным для наступления беременности яявляется период 2-3 года после перенесенного кесарева сечения. В; то же время Д.В. Введенский (1990), В.И. Краснопольский и соавт. (2003, 2005) отмечают, что интервал между предшествующей операцией на матке и последующими родами не является определяющим показанием к повторному кесареву сечению. По их мнению наиболее неблагоприятными факторами, ухудшающими процессы репарации шва на матке являются: искусственный аборт в анамнезе, выполнение кесарева сечения на фоне тяжелого гестоза, обострения хронической инфекции, ожирения, сахарного диабета.

Возможность ведения» родов через естественные родовые пути напрямую зависит от процессов? репарации шва на матке после кесарева сечения. Изучению морфофункциональных особенностей рубца на матке посвящен ряд работ (Слепых А. С., 1986; Габидуллина Р. И. 2002; Майбородин И. В. 2007; Горбачева А. В., 2008; Kiss D., 1978 и др.), однако неоднозначность результатов морфологических исследований, необходимость выявления наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на процессы репарации миометрия, противоречивость данных о факторах риска развития неполноценного рубца на матке, клинических и инструментальных критериях диагностики неполноценного рубца на матке; диктуют необходимость дальнейших исследований.

В этой связи поиск новых способов оценки состояния рубца на матке в области нижнего сегмента, определение диагностической ценности существующих методов приобретают все большее значение, поскольку являются ресурсом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Цель исследования:

Целью работы явилось совершенствование способов оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения; для, снижения частоты повторного кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Провести морфологическое исследование рубца на матке после кесарева сечения;

2. Изучить течение предыдущих беременностей и родов, показания к первому абдоминальному родоразрешению и течение послеоперационного периода у обследуемых групп женщин.

3. Провести клиническую, анамнестическую и ультразвуковую оценку состояния рубца на матке после кесарева сечения у обследуемых групп женщин и определить достоверность диагностических методов в сопоставлении с данными морфологического исследования.

4. Разработать математическую модель оценки состояния рубца на матке на основании данных комплексного обследования.

5. Оценить исходы родов у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.

Научная новизна исследования

Определены факторы взаимосвязи качества репарации нижнего сегмента матки с особенностями течения предыдущей беременности и родов.

Определена диагностическая значимость существующих методов оценки состояния рубца на матке (клинического, эхографического) путем сопоставления с данными морфологии.

Впервые на основании выявленных факторов риска развития несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения; создана математическая модель, позволяющая произвести отбор беременных женщин с рубцом на матке для родоразрешения через естественные родовые пути.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило выявить основные факторы риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения, к которым, в частности, относятся гнойно-воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации.

Предложенная математическая модель оценки факторов риска несостоятельности рубца на матке способствует улучшению диагностики состояния рубца на матке, что позволило провести роды через естественные родовые пути у 83,3% женщин отобранной группы с рубцом на матке.

Результаты исследования внедрены» в лечебный; процесс акушерских стационаров г. Мурманска и Мурманской области. Результаты диссертационной работы используются при формировании лекционного материала для интернов; клинических ординаторов и слушателей по теме «Кесарево сечение в современном акушерстве» на кафедре-акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца, составила 72%; информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, результаты ультразвукового исследования- совпали с морфологическими в 78% случаев.

2. Разработанная математическая модель комплексной оценки состояния» рубца обладает высокой степенью достоверности и. чувствительности, и имеет следующие операционные характеристики: чувствительность — 77,4%; специфичность - 98,6%; предсказательная; ценность положительного результата — 96,0%; предсказательная ценность отрицательного результата- 90^8%; точность предсказания — 92,1%.

3. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются?: оптимальным способом родоразрешения для матери и плода и более предпочтительны в сравнении с повторной операцией кесарева сечения, так как частота осложнений при проведении повторной операции кесарева сечения составляет 38,5% , в то время как при ведении родов через естественные родовые пути — 16,6%.

Апробация работы и личный вклад автора

Клиническое наблюдение беременных женщин, проведение оперативного родоразрешения с забором материала для морфологических исследований, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, ультразвуковые исследования проведены автором лично. Морфологические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина. На основании комплексного обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения выявлены наиболее значимые факторы риска развития неполноценного рубца на матке. Разработана математическая модель прогноза возможности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Лично автором проведено родоразрешение через естественные родовые пути у 42 женщин с рубцом на матке. Доля участия автора в сборе информации - 100%, статистической обработке - 80%, в обобщении и анализе материала — 95%.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 18 рисунками и содержит 24 таблицы. Список литературы включает 152 библиографических наименования (105 - отечественных авторов и 47 - иностранных).

ВЫВОДЫ

1. По данным гистологического исследования формирование полноценного миометрия в проекции послеоперационного рубца на матке после одного кесарева сечения наблюдалась в 69,3% случаев, в 30,7% наблюдались выраженные склеротические изменения миометрия.

2. Беременность, закончившаяся первым кесаревым сечением, протекала с осложнениями у 73,2% обследованных. Достоверно чаще у женщин основной группы встречались обострения инфекции экстрагенитальной локализации (пиелонефрит, инфекционные заболевания ЛОР-органов), которые были выявлены у 35,5%, в то время как у женщин контрольной группы - лишь в 11,9% случаев (р=0,005).

При анализе течения родов, закончившихся кесаревым сечением, выявлено, что гипертермия* в родах и длительный безводный период встречался у 32,3% и 6,5% рожениц основной группы соответственно и не у наблюдались ни разу в контрольной группе (% =21,58; р<0,001).

В структуре показаний к операции более 75% занимали относительные (комплексивные) показания.

3. При анализе течения послеоперационного периода у беременных основной группы (с неполноценным маточным рубцом) осложнения инфекционного характера были выявлены достоверно чаще. Так, эндометрит наблюдался у 21,1% женщин основной группы и лишь у 4,5% женщин в контрольной группе. Вторичное заживление послеоперационного шва на коже выявлено у 21,1% женщин основной группы; в контрольной группе женщин (с полноценным маточным рубцом) этого осложнения выявлено не было (х2=6,32; р=0,012).

4. Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца составила 71,4%; диагностическая точность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, диагностическая точность прогнозирования состояния рубца на матке на основании ультразвукового исследования составила 77,2%. Достоверными критериями преобладания склеротических изменений в рубце на матке являются следующие данные из анамнеза: гипертермия в родах, предшествующих кесареву сечению, эндометрит после операции. При клинической оценке течения настоящей беременности: наличие угрозы прерывания настоящей беременности, болезненность при пальпации зоны проекции рубца на матке. При ультразвуковом исследовании достоверными критериями несостоятельности нижнего сегмента матки являются толщина нижнего сегмента матки в проекции рубца менее 3 мм, неровность передней стенки матки в проекции нижнего сегмента, неравномерность толщины нижнего сегмента.

5. Оценка состояния рубца, выполненная с помощью дискриминантного анализа - на основе комплексного анализа анамнестических, клинических и инструментальных показателей, характеризовалась чувствительностью — 77,4%; специфичностью — 98,6%; предсказательной ценностью положительного результата — 96,0%; предсказательной ценностью отрицательного результата — 90,8%; точностью предсказания - 92,1%. Разработанный алгоритм балльной оценки состояния рубца на матке позволила провести роды через естественные родовые пути у 83,3% с рубцом на матке после одного кесарева сечения.

6. При повторном кесаревом сечении у 38,5% женщин отмечаются интра- и послеоперационные осложнения, что значительно превышает частоту осложнений при ведении родов через естественные родовые пути, где таковая составляет 16,6%. В1 частности, патологическая кровопотеря при проведении повторной операции кесарева сечения наблюдалась у 9,9% родильниц, в то время как при проведении родов через естественные родовые пути лишь у 2,3%; гнойно-воспалительные осложнения, такие как эндометрит, перитонит, парез кишечника, нагноение послеоперационного шва на коже диагностированы у 20,8% женщин, родоразрешенных путем повторной операции кесарева сечения, и не отмечены ни у одной после естественных родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния нижнего сегмента после кесарева сечения показано комплексное обследование: учет анамнестических данных течения предыдущих и настоящей беременности, клинический контроль состояния рубца на матке, ультразвуковая оценка состояния нижнего сегмента матки в проекции послеоперационного рубца. При анализе анамнестических данных следует учитывать наличие обострений хронических инфекций генитальной и экстрагенитальной локализации (пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов) во время беременности, закончившейся первым кесаревым сечением, течение родового акта, а именно наличие гнойно-воспалительных осложнений в родах и послеоперационном периоде.

2. При обследовании перед родами следует обращать внимание на наличие явлений угрозы прерывания настоящей беременности, болезненности при пальпации передней брюшной стенки в проекции рубца на матке, состоянию зрелости родовых путей. Ультразвуковыми признаками, указывающими на несостоятельность рубца на матке, являются толщина передней стенки матки в проекции рубца менее 3 мм, гиперэхогенность и неровность нижнего сегмента в проекции рубца.

3. Для оценки состояния рубца на матке и возможности ведения родов через естественные родовые пути целесообразно использование разработанной математической модели и алгоритма балльной оценки факторов риска формирования несостоятельности рубца.

Разработанная методика реализуется путем суммирования баллов, соответствующих наличию того или иного анамнестического, клинического и инструментального признака несостоятельности рубца. В случае, если сумма превышает 6 баллов, делается вывод о неполноценности рубца. Положительным моментом данного метода, основанного на суммировании баллов, является простота и возможность использования в любых условиях, без применения компьютерной техники и специальных программ для статистического анализа.

4. При проведении родов через естественные родовые пути предпочтительно их спонтанное начало, отказ от родовозбуждения, применения наркотического обезболивания и перидуральной анестезии. Целесообразно применение ультразвукового исследования для оценки состояния нижнего сегмента матки в родах. При возникновении аномалий родовой деятельности или других осложнений следует закончить роды оперативным путем.