Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПОВТОРНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

на правах рукописи

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПОВТОРНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003481765

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и анатомии Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» и Перинатальном центре Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины МЗ Республики Саха (Якутия).

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Р.Д. Филиппова В.А. Аргунов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Е.М. Демидова К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится "_"_2009 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6) Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении показателей материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смертности - одна из наиболее дискуссионных проблем современного родовспоможения во всем мире (Краснопольский В.И., 2007). За последние 20 лет частота кесарева сечения в России повысилась более чем в 2 раза (Комиссарова JI.M., 2006).

В структуре показаний к повторному кесареву сечению рубец на матке занимает первое место (Краснопольский В.И., Логутова JI.C., 2000). В связи с предположением о его несостоятельности только в плановом порядке около 40 -85% беременных подвергается повторному чревосечению.

Сопоставление частоты абдоминального родоразрешения и перинатальных потерь последних лет позволяет утверждать о нерациональности акушерской тактики. Остроту проблемы подчеркивают дискуссии как о возможности влагалищных родов у 41,3 - 54,8% беременных с рубцом на матке, так и о высоком риске разрыва матки по рубцу (Логутова Л С., 2008).

Совершенствование методики и оперативной техники, использование современных шовных материалов и рациональное ведение послеоперационного периода не могут скрыть очевидное: течение беременности после кесарева сечения невозможно отнести к физиологическому. Более того, риск материнских и перинатальных осложнений по сравнению с первым кесаревым сечением возрастает в несколько раз (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2002; Логутова Л.С. и соавт., 2002; Чернуха Е.А., 2005; Wilkinson С.С., Enkin M.W., 2000).

Отсутствие научно обоснованных данных о характере морфологических изменений поперечного рубца в нижнем сегменте матки в зависимости от давности перенесенной операции также провоцирует излишнюю оперативную активность. Этот факт убеждает в необходимости пересмотра показаний к повторному чревосечению и поиску объективных критериев состоятельности рубца на матке.

Традиционная оценка состоятельности рубца на матке во время беременности, основанная преимущественно на анализе клинико-анамнестических данных, не является высокоинформативной, неоднозначны заключения сонографического исследования, что указывает на актуальность вопросов изучения репарации шва на матке.

В силу противоречивости данных до настоящего времени остаются неясными факторы, определяющие полноценность заживления шва на матке (Крамарский В.А. и соавт., 2001, Логутова Л.С. и соавт., 2002, Фаткулин И.Ф., 2007).

Следовательно, есть основание полагать, что разработка методов функциональной оценки состояния миометрия нижнего сегмента матки (НСМ) у женщин, перенесших кесарево сечение, позволит использовать их для прогнозирования возможности самопроизвольных родов в последующем, снизив, таким образом, частоту повторного абдоминального родоразрешения без роста перинатальных потерь.

Цель исследования: разработать клинико-морфологические критерии формирования полноценного рубца после кесарева сечения и определения возможности последующих родов через естественные родовые пути.

Задачи исследования:

• Изучить структуру показаний к КС за последние 5 лет в перинатальном центре РБ№1 г. Якутска.

• Оценить течение беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с рубцом на матке после КС.

• Выявить морфологические критерии полноценности рубца на матке после кесарева сечения и факторы риска его несостоятельности.

• Создать математические модели и оценить их эффективность в прогнозировании последующих родов через естественные родовые пути.

• Оценить экономическую целесообразность консервативного ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических факторов в генезе несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

Дана сравнительная характеристика течения беременности, родов, частоты и структуры послеоперационных осложнений, состояния новорожденных у беременных с рубцом на матке и впервые родоразрешенных путем кесарева сечения.

Выявлены специфичные морфоструктурные изменения миометрия, отражающие характер заживления области разреза на матке. Показана более высокая информативность комплексной оценки репаративных процессов области разреза матки в сравнении с традиционным эхографическим исследованием.

Дано научное обоснование прогнозирования возможности самостоятельных родов у беременных с рубцом на основании совокупности оценочных критериев характера заживления матки и степени перинатального риска.

Практическая значимость.

Показаны резервы снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения, позволяющие улучшить материнские и перинатальные исходы.

Выявленные особенности течения беременности после кесарева сечения, послеоперационного периода, а также отдаленные результаты операции позволили определить основные принципы ведения этих женщин на различных этапах реабилитации и последующей беременности.

В практику обследования беременных с рубцом на матке введены оценочные критерии, позволяющие судить об исходе репаративных процессов в

нижнем сегменте матки после кесарева сечения (морфологический индекс, индекс инволюции площади швов, белковый коэффициент).

Использован новый методологический подход прогнозирования самостоятельных родов после кесарева сечения (математическая модель) на основании совокупного анализа характера заживления области рассечения на матке и степени перинатального риска.

Обоснована экономическая целесообразность консервативного ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.

Разработанный и внедренный в практику алгоритм ведения родов беременных с рубцом на матке является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современного акушерства.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Материалы исследования были представлены и обсуждены на Русско-Японском симпозиуме (г.Якутск, 2003), Научно-практической конференции «Достижения и перспективы перинатальной медицины» (г.Якутск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов (г.Якутск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект -повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС (Я)» (г.Якутск, 2007), II Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» (г. Якутск, 2007), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшей медицинской школы в Якутии и 10-летию факультета последипломного обучения врачей «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (г. Якутск, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2007), IX Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии «Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова».

Публикации: по материалам диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 2 - в изданиях, рецензированных ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота кесарева сечения в перинатальном центре НЦМ - РБ №1 РС (Якутия) за последние пять лет не соответствовала минимизации перинатальных потерь. Ведущим показанием к повторному кесареву сечению являлся рубец на матке.

2. Беременность женщин с рубцом на матке сопряжена с высоким риском развития осложнений со стороны матери и плода.

3. Гистоархитектоника нижнего сегмента матки в области рубца после кесарева сечения определяется особенностями строения соединительной ткани: степенью ее зрелости и характером фиброзирования. Длительность интергенетического интервала не определяет изменений структуры рубца.

4. Комплексная оценка репаративных процессов (морфологический индекс, индекс инволюции площади швов, белковый коэффициент) области разреза на матке представляет высокоинформативную методику прогнозирования возможности последующих родов через естественные родовые пути.

5. Стратегия риска в совокупности с оценочными критериями репаративных процессов является определяющей в выборе тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке при сомнительном и благоприятном для самопроизвольных родов прогнозе.

6. Предложенная тактика ведения беременных с рубцом экономически целесообразна.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на _ страницах

машинописного текста, содержит _ таблиц и _ рисунков. Указатель

литературы включает_работ, из них_на русском и_- на иностранном

языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами было обследовано 508 беременных и рожениц после первой и повторной операции кесарева сечения, которые были родоразрешены в ПНЦ РБ №1 - НЦМ РС (Я) г. Якутска, родильных отделениях Якутской Городской Клинической больницы (ЯГКБ) с 2002 по 2008г. Морфологические исследования были выполнены на базе патоморфологического отделения Консультативно-диагностического центра РБ №1 - НЦМ РС (Я).

Проведено проспективное исследование 174 женщин с кесаревым сечением в анамнезе (1 группа - основная), которые наблюдались на протяжении всей беременности и в течение года после абдоминального родоразрешения.

Критерии включения: рубец на матке после предшествовавшего кесарева сечения. В данной группе проведено гистологическое исследование биоптированной из рубца ткани для выявления морфологических критериев состоятельности и несостоятельности рубца.

Группу сравнения (2 группа) составили 180 женщин, впервые родоразрешенных путем кесарева сечения по различным показаниям.

Критерии включения: плановый характер кесарева сечения.

Критериями исключения были: тяжелая экстрагенитальная патология, корпорапьное кесарево сечение в анамнезе, многоплодная беременность, гестоз.

В данной группе проведена оценка репаративных процессов с использованием методик, предложенных Крамарским В.А. (2002), и составлен прогноз на последующие роды (кесарево сечение или самостоятельные роды).

На II этапе исследования выделен контингент, в который вошли 150 женщин с рубцом на матке и прогнозируемым методом повторного родоразрешения. Выделены группы:

• 94 - с благоприятным прогнозом для самостоятельного родоразрешения (3-я);

• 35 - с неблагоприятным (4-я);

• 21 - с сомнительным (5-я).

На каждую единицу статистического наблюдения разработана карта для сбора данных, состоящая из трех частей: выкопировка из обменной карты, истории родов и карты новорожденного.

Сбор анамнеза проводился по специально разработанной нами анкете -опроснику, содержащей 120 пунктов. Изучаемые параметры включали паспортные данные, возраст, рост и весовые показатели.

При сборе анамнеза обращали внимание на время появления первой менструации и длительность установления регулярного менструального цикла, характер менструальной функции, имеющиеся нарушения таковой. Проводился анализ возраста начала половой жизни, методов контрацепции, продолжительности их применения и осложнений. Анализ генеративной функции включал представления о паритете, сведения о каждой беременности, ее исходе для матери и новорожденного, заболеваемости новорожденных в течение первого года жизни. Особое внимание уделяли технике предшествующей операции и возможным интра- или послеоперационным осложнениям. При осмотре женщины обращали внимание на состояние послеоперационного рубца на передней брюшной стенке: его расположение, размеры, плотность, подвижность, ощущения женщины при пальпации.

Нами проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включающий: клинико - статистический анализ, фетометрию и плацентометрию, сонографическую оценку нижнего сегмента матки в области рубца. Интраоперационная оценка области нижнего сегмента матки (НСМ) производилась визуально во время повторной операции кесарева сечения.

Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью трансабдоминального датчика с частотой 3,5МГц и аппарат «HDI 3000» (ATL, USA). В качестве сравниваемых параметров анализировали признаки неполноценности рубца на матке после операции кесарева сечения (по Краснопольскому В.И., 2001).

К эхографическим признакам несостоятельности нижнего маточного сегмента относили: толщину нижнего маточного сегмента менее 3 мм и более 6 мм; кратерообразное истончение рубца; гиперэхогенные включения в области предполагаемого рубца.

В послеоперационном периоде трансабдоминальное УЗИ проводили на 1,3 и 5-е сутки для выявления динамики инволюции матки, характера содержимого ее полости, состояния швов на матке и на передней брюшной стенке.

С целью гистологического исследования биоптата, полученного во время повторного оперативного вмешательства, кусочки образцов тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин и затем проводили окраску их срезов гематоксилином и эозином по методу Ван Гизона, также использовали окраску по Маллори. Полученные препараты анализировали под световым микроскопом. На гистологических препаратах определялись гистоархитектоника и оценивалась степень зрелости соединительной ткани в рубце.

Оценочные критерии для определения характера репаративных процессов (Крамарский В. А., 2002):

-Индекс индивидуальной инволюции площади швов матки (ИИПШ) рассчитывался по формуле: HHnilI=(Sl-S2)/Sl, где S1- условная площадь швов на 3 сутки послеоперационного периода, S2- условная площадь швов на 7 сутки, вычисленная при ультразвуковом определении длины и ширины шва на матке. При ИИПШ > 0,5 заживление в области разреза матки считалось первичным, а при ИИПШ < 0,5 вторичным.

-Белковый коэффициент (БК), рассчитывался по формуле: БК=БП/БА, где БК - белковый коэффициент, БП - белок плазмы, БА - белок аспирата. При БК > 2 заживление считалось вторичным, при БК < 2 - первичным.

-Морфологический индекс (МИ) исходного состояния миометрия рассчитывался по балльной системе с учетом следующих признаков: количество поперечных срезов капилляров, степень пролиферации сосудистого эндотелия, степень выраженности отека и воспалительной инфильтрации. МИ > 7 баллов расценивался как ситуация с высокой вероятностью вторичного заживления, МИ < 7 баллов - с высокой вероятностью первичного заживления.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.0. и программы Microsoft Office Excel 2003.

Для оценки достоверности полученных результатов использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) и критерий Стьюдента для сравнения средних данных исследований, различия между полученными данными считали достоверными при р < 0,05.

При сравнении независимых групп по бинарным признакам с целью определения достоверности различий использовали точный критерий Fisher ("Fisher exact р"), для ранговых признаков - критерий Mann-Whitney (U-критерий). Различия считали достоверными при р<0,05.

Оценка эффективности диагностических методов проводилась путем вычисления их чувствительности (Ч), специфичности (С), прогностической ценности положительного результата (ПЦПР), прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР) и диагностической точности (ДТ).

Результаты исследования и их обсуждение.

За период с 2004г. по 2008г. частота кесарева сечения в ПНЦ РС (Якутия) имела тенденцию к повышению, как и в целом по РФ (рис.1).

♦ Перинатальная смертность ПНЦ

-Я- Частота КС ПНЦ

-А- Перинатальная смертность РФ

Частота КС РФ

Рис. 1. Показатели КС и ПС в ПНЦ Якутии и РФ.

Высокая частота абдоминального родоразрешения в ПНЦ объясняется концентрацией беременных с высоким перинатальным и акушерским риском из отдаленных районов республики в родовспомогательные учреждения 3 уровня. Частота КС в ПНЦ за 2008 г. оказалась практически в два раза большей, чем в РФ (48,3% против 20,1%), а показатель ПС в ПНЦ лишь незначительно уступал таковому в РФ (5,8% и 8,3%, соответственно).

Неизменность структуры показаний к КС на протяжении последних 5 лет (2004-2008 гг.) сопровождалось возрастанием их частоты. Частота КС в перинатальном центре НЦМ - РБ №1 РС (Якутия) за последние 5 лет возросла на 8,8% за счет рубца на матке, гестоза тяжелой и средней степени, неэффективности родовозбуждения при ПИОВ и программированных родах.

Лидирующие позиции рубца на матке, повышение количества операций в связи с которым возросло вдвое (с 16,6% до 30,7%) указывают на необходимость пересмотра тактики ведения беременных после КС в случаях состоятельности оперированной матки. Прочий фигурант рейтинга показаний - гестоз, не поддающийся терапии, возросшая частота которого (с 15,4% до 22,0%) указывает на потребность в более интенсивном выявлении и лечении, существенно уступает неполноценности рубца. Несколько меньшим приростом характеризовалась неэффективность родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ) и программированных родах - с 7,4% до 7,9%.

Большинство операций (55%) выполнялось в экстренном порядке: гестоз тяжелой степени (31,4%), неэффективность родовозбуждения при ПИОВ и программированных родах (27,9%), клинически узкий таз (17,4%), ПОНРП (13,1%), острая гипоксия плода (10,2%).

Показанием к плановому повторному абдоминальному родоразрешению в 43% случаев послужил только рубец на матке.

Возраст обследованных женщин в 1-ой группе колебался от 21 до 43 лет, составляя в среднем 32,0±5,7 лет, более половины женщин (56,6%) находились в возрасте 25-34 года; во 2-ой группе - от 18 до 40 лет, в среднем 27,5±5,2 лет

(р>0,05). Антропометрические показатели, характеристики менструального цикла, возраст менархе и начала половой жизни беременных с КС в анамнезе и без такового оказались сопоставимы.

В качестве средств предохранения от нежелательной беременности наибольшей популярностью у обследованного контингента пользовался барьерный метод: к таковому прибегала каждая третья с рубцом на матке (36,8%) и каждая четвертая без такового (28,9%). Однако в рациональности контрацептивного поведения пациенток, имеющих КС в анамнезе, позволяют усомниться данные о том, что треть из них прибегала к прерванному половому акту (33,3%), каждая четвертая пользовалась ВМК (24%) и только каждая девятая потребляла комбинированные оральные контрацептивы (12,6%). Вследствие этого закономерно, что частота искусственных прерываний беременности оказалась в два раза большей (46% против 24,4% у беременных без КС в анамнезе), причем в течение первого года после кесарева сечения артифициальный аборт выполнялся практически у каждой четвертой (22,4%)(р<0,05). Суммация репродуктивного неблагополучия - не только аборты, но и самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности, нередко их сочетание, трубная беременность являлись прерогативой пациенток с рубцом на матке - каждой третьей (33,2%).

Суммарная частота соматической отягощенности беременных с рубцом на матке (преимущественно за счет некоторого преобладания анемии (42,5% против 32,2%) и заболеваний желудочно - кишечного тракта (33,3% против 26,7%)), согласно данным литературы, является фоном для дезадаптации и в организме плода, и беременной.

В первой половине беременности у пациенток с рубцом на матке наиболее часто отмечались: угроза прерывания беременности (в полтора раза), аномалии прикрепления плаценты (в 3 раза), что являлось следствием неблагополучного преморбидного фона(р<0,05). Токсикоз беременных встречался у каждой четвертой с рубцом на матке и только у каждой шестой, не имевшей кесарева сечения в анамнезе, не обнаруживая, однако, статистически значимых различий.

Во второй половине беременности продолжительной угрозе прерывания беременности у женщин с рубцом на матке сопутствовали: высокая частота ФПН с крайней степенью ее проявления - ЗРП, а также сочетание хронической гипоксии плода и задержки его роста (67,3%), что в два раза чаще, чем у беременных без КС в анамнезе (30%)(р<0,05). Что касается гестоза различной степени тяжести, то наличие такового имело место лишь у беременных с рубцом на матке: у каждой пятой (17,4%) - легкой степени, у каждой третьей (32,3%) -средней степени и только у 8,6% - тяжелой степени.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с рубцом на матке являются: угрожающее прерывание беременности (38,5% -угроза самопроизвольного выкидыша и 45,4% - угроза преждевременных родов) и плацентарная недостаточность (36,8%), сочетание хронической гипоксии плода и задержки его роста (12,1%).

Анализ характера оперативных вмешательств показал, что КС в экстренном порядке у беременных с рубцом на матке выполнялось преимущественно за счет преходящих показаний и практически в полтора раза

чаще (64,9% против 35,1%), чем плановое (р<0,05), тогда как в группе беременных, впервые родоразрешенных абдоминально, фигурировали показания только для операций планового порядка.

Показания к плановому родоразрешению у беременных с рубцом на матке: экстрагенитальные заболевания, требующие досрочного родоразрешения (3,4%); тазовое предлежание в сочетании с массой плода более 3600 г (4%), миопия высокой степени (4,6%), несостоятельность рубца на матке по УЗИ (23%).

У беременных, впервые родоразрешенных путем кесарева сечения, иная картина. Показаниями к абдоминальному родоразрешению являлись: высокая степень функциональной неполноценности малого таза (13,9%), беременность после ЭКО и ПЭ (4,4%), тазовое предлежание в сочетании с массой плода более 3600 г (35%), миопия высокой степени (23,9%), задержка роста плода III степени в сочетании с хронической гипоксией (3,3%), многоплодная беременность в сочетании с другой акушерской патологией (3,3%), переношенная беременность при отсутствии готовности родовых путей и организма к родам (16,2%) беременных. Показания к экстренному родоразрешению беременных с рубцом на матке представлены на рис.2.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

у

у

у

у /

АА,

клинически узкии таз

и аномалии родовой деятельности

и острая гипоксия плода

Б симптомы угрожающего разрыва матки

I тяжелая форма гестоза, не поддающаяся терапии

§ ПИОВ и отсутствие эффекта от родовозбуждения

„ ПОНРП

Рис. 2. Показания к экстренному кесареву сечению у беременных с рубцом на матке.

Интраоперационные осложнения оказались прерогативой беременных с рубцом на матке: в основном, за счет выраженности спаечного процесса, затрудняющего как вхождение в брюшную полость, так и извлечение плода (в три раза) (р<0,05). Продолжительность операции также возрастала за счет плацентации в области рубца - у каждой десятой (9,2%), не всегда распознанной сонографически, а также за счет истинного приращения плаценты (1,7%) и гипотонического кровотечения (5,1%), в 3,4% случаев потребовавших экстирпации матки. Сочетание высокой частоты перенесенных воспалительных

заболеваний гениталий (у беременных с рубцом на матке в полтора раза больше) (р<0,05) рассматривается большинством авторов в контексте фактора, оказывающего негативное влияние на процесс заживления рассеченной стенки матки и повышающего риск прерывания беременности в будущем. Наиболее осложненным течение послеоперационного периода оказалось у беременных с повторным абдоминальным родоразрешением: за счет эндомиометрита (12,6%) и субинволюции матки (10,8%), частота которых оказалась в два раза большей, чем у беременных, впервые родоразрешенных путем КС (р<0,05).

Анализ перинатальных исходов показал достоверно худшие показатели состояния новорожденных после повторного кесарева сечения: здоровыми при рождении оказались 47,2% новорожденных в сравнении с 66,1%, рожденных от матерей, впервые родоразрешенных абдоминально(р<0,05).

Частоту рождения маловесных детей, выявленную нами у беременных с рубцом на матке, полагают закономерным следствием осложненного течения беременности, в частности, сочетания хронической гипоксии плода и задержки его роста. Предсказуемы оказались и низкие показатели по шкале Апгар новорожденных от матерей с рубцом на матке как на 1мин., так и через 5 мин. после рождения (р<0,05).

Значительное место в структуре перинатальной заболеваемости занимали состояния, связанные с несоответствием степени зрелости новорожденного гестационному сроку, с нарушением его адаптации, достоверно преобладающие у детей, рожденных от матерей с рубцом на матке.

Таким образом, перинатальные исходы абдоминального родоразрешения женщин с рубцом на матке имеют выраженные отличия: гипоксически -ишемические поражения ЦНС новорожденных встречались в 2 раза чаще, гипотрофия новорожденных - в 3,5 раза, признаки морфофункциональной незрелости - в 3 раза, симптомы дезадаптации - более чем в 2 раза.

Сравнительный анализ информативности ультразвуковых и клинических характеристик состоятельности/несостоятельности рубца показал противоречия.

Отличительными сонографическими особенностями несостоятельного рубца на матке после КС являлись:

• достоверно меньшая средняя толщина нижнего сегмента матки (3,6±1,19);

• достоверно большая частота деформированных (в 4 раза) и истонченных (в 8 раз) рубцов;

• эхографическая неоднородность рубцовой ткани (за счет наличия выраженных дефектов в виде ниш, участков истончения) (в 3 раза чаще).

Клинические признаки несостоятельности рубца (локальная болезненность и неровность при пальпации по ходу рубца), послужившие основанием для экстренного оперативного вмешательства, имели место у 34 из 174 беременных (19,5%), однако интраоперационно подтвердились только у 15 (прогностическая ценность положительного результата - 44%). В то же время из 140 (80,5%) пациенток вне клинических проявлений только у 103 рубцы оказались состоятельными, указывая на возможность ложного «спокойствия» в 6,4% (прогностическая ценность отрицательного результата составила 73,6%).

Сонографическая состоятельность рубца имела подтверждение в 116 из 134 случаях (прогностическая ценность отрицательного результата - 86,6%).

Неполноценность рубца была заподозрена у 40 беременных (23%), но имела подтверждение лишь у 24 (прогностическая ценность положительного результата -40%).

Недостоверность имеющихся методов диагностики состояния рубца привела к тому, что недооценка его несостоятельности имела место в 65 случаях (48,5%), тогда как при абдоминальном родоразрешении 35 беременных с рубцом на матке (26,1%) таковая не подтвердилась.

Гистологическое исследование биоптата из зоны ранее произведенного разреза показало преобладание в состоятельном рубце диффузного сетчатого фиброза - чередования тонких прослоек зрелой соединительной ткани с пучками мышечных волокон, напоминающих вид «сетки». Подобный характер организации рубцовой ткани, по нашему мнению, не нарушал крово - и лимфообращения и не обусловливал дистрофически - некротических изменений мышечной и соединительной тканей зоны рубца.

В противоположность этому, крупноочаговый фиброз имел более дезорганизованную структуру: пучки дистрофически измененных мышечных волокон сменялись разрастаниями незрелой соединительной ткани, очаги которой имели рыхлую консистенцию, большое количество сосудов и клеточных элементов. Несостоятельность рубца на матке часто сопровождалась очаговыми кровоизлияниями, выраженной клеточной инфильтрацией, набуханием и вакуолизацией миоцитов.

Наше исследование не выявило отрицательного влияния продолжительности интергенетического интервала на морфологию рубца: состоятельность или несостоятельность такового определялась исключительно в период его гистогенеза - полутора - двух лет (с учетом того, что большинство пациенток с рубцом на матке беременели не ранее этих сроков).

С возрастанием интергенетического интервала пропорции соединительнотканного и мышечного компонентов не менялись, что еще раз подчеркивает: для формирования рубца значимы только те репродуктивные «события», что имеют место в период его гистогенеза. Подобное заключение согласуется с положениями монографии В.И. Краснопольского и В.Е. Радзинского (1997).

Таким образом, факторами риска несостоятельности рубца являются: интергенетический интервал менее двух лет, внутриматочные вмешательства (аборты, особенно в течение первого года после кесарева сечения, инструментальное удаление остатков плодного яйца), воспалительные заболевания гениталий, экстренный характер кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода.

Анализ структурных особенностей рубца в зависимости от оперативных вмешательств показал: при плановом кесаревом сечении наиболее частым его дефектом было тотальное (54%), а при экстренной операции - локальное истончение (66,7%). Закономерность подобных выводов обусловлена тем, что угрожающий разрыв матки, проявляющийся локальными дефектами, выступает следствием несостоятельности миометрия в нижнем сегменте и основанием для срочного оперативного вмешательства.

Оценка репаративных процессов осуществлялась у беременных, впервые родоразрешенных путем планового кесарева сечения. Оценка репаративных процессов осуществлялась комплексно с использованием методик, предложенных В.А. Крамарским (2002).

Для оценки исходного морфоструктурного состояния миометрия из верхнего края разреза на матке брался кусочек миометрия с последующим гистологическим исследованием и определением морфологического индекса (МИ). Оказалось, что у подавляющего большинства - 68,9% женщин после КС показатель составлял <7, у трети (31,1%) - указывал на выраженные исходные морфоструктурные изменения миометрия (МИ > 7) (р<0,05).

Достоверными отличиями полноценности репаративных процессов являлись:

• Наименьшая средняя условная площадь швов - на 3 и 7 сутки (1148,5±38,9 и 634,9±42,1, соответственно);

• Индекс инволюции площади швов (ИИПШ)>0,5 (75%);

• Показатель белкового коэффициента менее 2,0 (73,3%).

Совокупность параметров качества заживления послеоперационной раны

позволила сформулировать группы вариантов последующего родоразрешения:

• группа 3 (102 женщины), с благоприятным прогнозом на родоразрешение через естественные родовые пути при последующей беременности, так как у всех МИ<7, БК<2, ИИПШ>0,5 (первичное заживление раны);

• группа 4 (31 женщина), с неблагоприятным прогнозом на естественное родоразрешение при последующей беременности, так как у всех МИ>7, БК>2, ИИПШ<0,5 (вторичное заживление раны);

• группа 5 (15 женщин), с сомнительным прогнозом на самопроизвольное родоразрешение при последующей беременности. У каждой из этих женщин оценочный критерий указывал как на благоприятный, так и на неблагоприятный прогноз родоразрешения. У 6 женщин при БК<2, подтверждающем благоприятное течение репаративных процессов, показатели МИ>7 и ИИПШ<0,5 указывают на вторичный характер швов на матке. У остальных 9 женщин при неблагоприятных показателях БК>2 и МИ>7, показатель ИИПШ>0,5 был в пределах физиологических нормативов.

Результаты прогнозирования способа родоразрешения женщин с рубцом на матке на основании комплексной оценки характера репаративных процессов в области ее разреза.

Из 180 женщин второй группы на роды в течение 2007-2008 гг. поступили 150 женщин (94 - с благоприятным прогнозом, 35 - с сомнительным, 21 - с неблагоприятным для самопроизвольного родоразрешения прогнозом).

Согласно данным ультразвукового исследования, состояние рубца на матке у всех поступивших не противоречило заключениям анализа характера репаративных процессов.

В выборе метода родоразрешения руководствовались оценочными критериями характера репаративных процессов и стратегией перинатального риска.

Во всех случаях письменно оформлялись согласия пациенток (возможный риск и преимущества). Роженице предоставлялась индивидуальная родовая комната, где она находилась в течение всего периода родов и в раннем послеродовом периоде. В родах производился постоянный мониторинг состояния рожениц и плода, характера сократительной деятельности матки, оценка состояния нижнего сегмента через переднюю брюшную стенку и при влагалищном исследовании.

Антенатальная оценка степени перинатального риска у беременных с рубцом на матке показала наличие высокой его степени у большинства пациенток с неблагоприятным для самостоятельных родов прогнозом (61,9%) и низкую степень у практически аналогичного количества женщин с благоприятным (67%) (р<0,05). При сомнительном прогнозе для вагинального родоразрешения более чем каждая вторая имела среднюю степень (57,1%), каждая третья (37,1%) -низкую и только 5,7% - высокую степень перинатального риска.

В соответствии с концепцией перинатального риска все беременные с рубцом на матке и высокой степенью такового (2 беременные из группы с сомнительным для самопроизвольных родов прогнозом) были родоразрешены путем операции КС по совокупности относительных показаний.

Определение степени готовности шейки матки к родам показало ее наибольшую зрелость у беременных с рубцом на матке и благоприятным прогнозом (78,9%), что в 4 раза чаще, чем при сомнительном (18,2%) (р<0,05). Незрелая шейка матки встречалась у каждой второй с сомнительным прогнозом (48,5%) и в единичных случаях (3,3%) - при благоприятном для вагинальных родов прогнозе.

При сопоставлении со степенью перинатального риска оказалось: при благоприятном прогнозе для вагинальных родов зрелая шейка матки диагностировалась достоверно чаще (у каждой второй) (59,2%), независимо от степени такового (р<0,05). При сомнительном прогнозе с возрастанием степени перинатального риска до среднего шансы выявления зрелой шейки матки уменьшались: каждая вторая имела незрелую шейку матки (55,6%), треть -созревающую (33,3%) и только каждая девятая (11,1%) - зрелую.

Интранатальный пересчет степени перинатального риска показал наиболее выраженное перераспределение балльной оценки у беременных с сомнительным для самостоятельных родов прогнозом. При уменьшении беременных в категории с низким и средним перинатальным риском в 1,5 и в 1,2 раза, соответственно, наблюдался прирост пациенток с высоким перинатальным риском - в пять раз.

При благоприятном прогнозе для родов кардинальных изменений не наблюдалось, за исключением появления когорты с высоким перинатальным риском (7,5%), однако в сравнении с пациентками с сомнительным прогнозом (27,3%) их оказалось практически в три раза меньше (р<0,05).

Основными составляющими интранатального прироста оказались: преждевременное излитие околоплодных вод, достоверно чаще диагностируемое у беременных со средним перинатальным риском (22,2%) (р<0,05) и слабость родовой деятельности (СРД) (28%). ПИОВ у беременных с сомнительным прогнозом для самостоятельных родов встречалось в два раза чаще в сравнении с теми, у кого прогноз был благоприятным (22,2% и 9,7%, соответственно), СРД -

у каждой четвертой с сомнительным прогнозом и каждой пятой - с благоприятным.

Наши исследования показали, что при удовлетворительном состоянии плода (данные КТГ), отсутствии кровянистых выделений, нормальном тонусе матки между схватками возможна контролируемая активация родовой деятельности путем дозированного введения окситоцина с помощью инфузомата. Таким образом, наличие слабости родовой деятельности не является абсолютным критерием несостоятельности послеоперационного рубца, что согласуется с данными В.И. Краснопольского и Л.С. Логутовой (2000), О.Г. Ивановой (2003).

Продолжительность I периода родов варьировала от 6ч. 10 мин. до 16ч.30

мин.

Показания для экстренного оперативного вмешательства преобладали у беременных с сомнительным прогнозом, имеющих средний перинатальный риск (рис.3).

I благоприятный прогноз

I сомнительным

ПИОВ СРД

ПОНРП Острая угроза гипоксия разрыва плода матки по рубцу

Рис. 3. Показания к экстренному родоразрешению.

Наибольшего внимание заслуживает факт появления в родах практически у каждой пятой беременной с рубцом на матке признаков угрожающего разрыва матки по рубцу, что явилось основанием для экстренного кесарева сечения (22,9%). В целом, основанием для немедленного чревосечения оказались: неотложные состояния у 7,4% беременных с благоприятным прогнозом и практически у половины (48,6%) - с сомнительным.

Успешное родоразрешение через естественные родовые пути состоялось у 92,6% женщин с рубцом на матке и благоприятным прогнозом, практически у каждой второй (45,7%) - с сомнительным и у одной - с неблагоприятным. Средняя продолжительность самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке незначительно отличалась от длительности неосложненных родов у женщин без рубца на матке - 7 часов 32 минуты±46 минут. Это не противоречит

данным A.A. Афанасьева (1987) (7 ч.17 мин.), А.Б.Погореловой (1990) (6,58±2,2ч.), Л.Р. Шайхутдиновой (2004) (7,40±1,15ч.).

Повторное кесарево сечение выполнялось по методу Joel Cohen, с ушиванием разреза на матке однорядным швом по Ревердену. При этом использовали только синтетический шовный материал (викрил). Средняя продолжительность операции составила 45,1±4,8 минут. Продолжительность ИВЛ 51,3±6,2 минут. Средняя операционная кровопотеря составила 684,3±51 мл.

Из 35 женщин с сомнительным прогнозом две были прооперированы планово в связи с высокой степенью перинатального риска, каждая вторая -экстренно в связи с признаками угрожающего разрыва матки по рубцу в родах (48,6%) или другой причиной (25,7%), 4 (11,4%) - поступили с регулярной родовой деятельностью и были родоразрешены консервативно. Успешные роды через естественные родовые пути произошли у трети (34,3%) пациенток с низкой и средней степенью перинатального риска. Следует отметить, что у подавляющего большинства из них только один из трех показателей указывал на неблагополучное течение репаративных процессов.

Из 21 беременной с неблагоприятным прогнозом в плановом порядке были прооперированы 20 женщин, одна родоразрешилась через естественные родовые пути, т.к. поступила с полным открытием и головкой в полости малого таза. Родился живой мальчик весом 2830, длиной 50см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. После самостоятельного отделения и выделения последа произведено контрольное ручное исследование полости матки с определением состоятельного рубца в виде тонкой зоны уплотнения. Общая продолжительность родов составила 5ч. 30 мин. Общая кровопотеря 230 мл.

Биопсия мышечной ткани области рубца на матке показала гистологическое подтверждение его несостоятельности у 18 женщин с неблагоприятным прогнозом и у всех с сомнительным, прооперированных по поводу клинических проявлений его неполноценности. В группе женщин с благоприятным прогнозом, кесарево сечение у которых выполнялось в связи с высоким интранатальным приростом, интраоперационно состоятельность рубца была подтверждена у всех.

При самостоятельных родах течение второго периода определялось желанием женщины: две трети (70,7%) рожали традиционно в родильном зале на акушерской кровати в положении литотомии, треть (29,3%) - в индивидуальной палате в вертикальном положении. Продолжительность II второго периода родов варьировала от 15 до 30 мин.

Третий период родов вели активно с профилактикой послеродового кровотечения введением окситоцина. Продолжительность III периода родов составляла от 5 мин. до 15 мин. После самостоятельно отделения и выделения последа во всех случаях проводили под внутривенным наркозом ручное обследование стенок полости матки, оценивали их целостность и состояние рубца. Третий период родов осложнился плотным прикреплением плаценты у 5,7% родильниц в группе с сомнительным прогнозом для самостоятельных родов, по поводу чего было произведено ручное отделение и выделение последа. Кровопотеря во время родов колебалась от 150 до 450 мл, составляя, в среднем, 236,8 ±49,2 мл.

С целью объективной оценки состояния области рубца на матке было произведено контрольное ручное обследование матки у 26 (44,8%) рожениц, при этом только в трех наблюдениях пальпировалась зона предшествующего разреза.

Во всех случаях родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути, контрольное УЗИ области рубца на матке, выполнявшееся в первые сутки после родов, ни в одном из выше указанных наблюдений не выявило отклонений ее сократительной способности от физиологических нормативов.

Динамическое ультразвуковое исследование - на 3 ■ и 5 - е сутки послеродового периода также не выявило достоверного отличия в средних размерах матки с рубцом и послеродовой матки. Толщина стенки послеродовой матки в области рубца колебалась от 6 до 15 мм, составив в среднем от 6 до 15 мм. Средний койко - день в послеоперационном периоде составил 6, 2±1,9 дня.

Все новорожденные родились живыми. Сравнительный анализ оценки новорожденных по шкале Апгар показал: при сомнительном прогнозе таковые оказались достоверно ниже аналогичных в группах с иными перспективами для родоразрешения (р<0,05). Аналогичные тенденции выявлены и в отношении показателей перинатальной заболеваемости (р<0,05).

Таким образом, выбор метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке и сомнительным прогнозом для самопроизвольных родов должен определяться степенью перинатального риска, вычисляемой как анте-, так и интранатапьно: самопроизвольные роды возможны до 24 баллов, при 25 и свыше - кесарево сечение.

Физиологическая и экономическая целесообразность родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Следует обратить внимание, что оперативное родоразрешение сопряжено с более продолжительным пребыванием в стационаре (число койко-дней) и большими, в сравнении с родами через естественные родовые пути, материальными затратами на акушерскую помощь населению.

Средние затраты в условиях родильного отделения Перинатального центра НЦМ - РБ№1 PC (Я) на операцию КС по Joel-Cohen составили 12351 руб., на консервативные роды - 6325 руб. Ежедневное пребывание беременной в отделении патологии беременных составляет 1350 руб., в ОАРИТ акушерства -9960 руб., в послеродовом отделении - 1400 руб.

На плановое КС беременные госпитализируются за 7-10 дней до срока родоразрешения в связи с отдаленностью проживания и ограниченности транспорных средств. После неосложненной операции родильница 1 сутки находится в ОАРИТ акушерства, далее переводится в послеродовое отделение, где находится 7-8 дней. Следовательно, плановое повторное КС в условиях Перинатального центра стоит: 1350 х 7 +12351 + 9960 + 1400 х 7 = 41561 руб.

Затраты на родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути включают: нахождение в отделении патологии беременных в течение 5 дней (1350 х 5), роды (6325), послеродовый этап (1400 х 5), суммарная стоимость которого составляет 20075 руб.

Экономические затраты успешных родов через естественные родовые пути в два раза ниже по сравнению с повторным оперативным

родоразрешением. Эта сумма складывается из заработной платы (45%), медикаментов (наркозные препараты, антибиотики, плазмозамещающие растворы, шовный материал и т.д.), расход мягкого инвентаря, прокат твердого инвентаря, накладные и эксплуатационные расходы.

Наши расчеты показали: вместо планируемых на повторное оперативное родоразрешение 150 женщин с рубцом на матке 6. 234.150 рублей затрачено практически втрое меньше - 3.999.608 рублей. Сумма формируется за счет финансов на кесарево сечение 46 беременных (1.911.806 рублей) и консервативное родоразрешение 104 женщин (2.087.800 рублей).

Таким образом, экономические затраты при самопроизвольных родах женщин с рубцом на матке составили 2.234.544 рубля, что еще раз подтверждает целесообразность более широкого применения консервативного родоразрешения у данного контингента.

Рис. 4. Экономическая целесообразность родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Подобный дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения и изложен в алгоритме на рис. 5.

Рис. 5. Алгоритм тактики ведения беременных с рубцом на матке.

Выводы:

1. Частота КС в перинатальном центре НЦМ - РБ №1 РС (Якутия) за последние 5 лет возросла на 8,8% за счет рубца на матке, гестоза тяжелой и средней степени, неэффективности родовозбуждения при ПИОВ и программированных родах. Показанием к плановому повторному абдоминальному родоразрешению в 43% послужил только рубец на матке.

2. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с рубцом на матке являются: угрожающее прерывание беременности (38,5% - угроза самопроизвольного выкидыша и 45,4% - угроза преждевременных родов) и плацентарная недостаточность (36,8%), сочетание хронической гипоксии плода и задержки его роста (12,1%).

3. Перинатальные исходы абдоминального родоразрешения женщин с рубцом на матке имеют выраженные отличия: гипоксически ишемические поражения ЦНС новорожденных встречаются в 2 раза чаще, гипотрофия новорожденных - в 3,5 раза, признаки морфофункциональной незрелости - в 3 раза, симптомы дезадаптации - более чем в 2 раза.

4. Критериями морфологически состоятельного рубца являются: преобладание диффузного сетчатого фиброза, представленного преимущественно зрелой соединительной тканью. Гистологически неполноценный рубец имеет выраженную дезорганизацию тканей: распространенный миолиз дистрофически измененных мышечных волокон сменяют разрастания незрелой соединительной ткани с крупноочаговым фиброзом.

5. Факторами риска несостоятельности рубца являются: интергенетический интервал менее двух лет, внутриматочные вмешательства (аборты, особенно в течение первого года после кесарева сечения, инструментальное удаление остатков плодного яйца), экстренный характер кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода.

6. Прогностическими репаративными критериями состоятельности рубца и возможности самопроизвольных родов после кесарева сечения являются: увеличение ИИПШ >5 (75%), снижение МИ<7 (68,9%) и БК<2 (73,3%). Комплексная оценка репаративных процессов области рассечения на матке после кесарева сечения позволяет с высокой чувствительностью (84%) и специфичностью (86%) прогнозировать характер заживления рубца.

7. Выбор тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке определяется характером репаративных процессов: при неблагоприятном прогнозе показано абдоминальное родоразрешение, при благоприятном и сомнительном - тактика обусловлена степенью перинатального риска.

8. Выбор метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке и сомнительным прогнозом для самопроизвольных родов определяется степенью перинатального риска, вычисляемой как анте-, так и интранатально: самопроизвольные роды возможны при риске до 24 баллов, при 25 и свыше показано кесарево сечение.

9. Снижение экономических затрат при успешном консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке (в 3 раза) подтверждает

целесообразность оценки состоятельности рубца по разработанной математической модели и прогнозирования родов с учетом степени перинатального риска.

Практические рекомендации.

1. С целью прогноза процессов заживления после кесарева сечения необходимо:

• интраоперационно брать биопсию миометрия из области разреза матки для гистологического исследования и расчета МИ;

• на 3-й сутки послеоперационного периода из полости матки производить забор аспирата для определения содержания белка в сопоставлении с протеинемией;

• в этот же день выполнять ультразвуковое исследование матки с определением ее размеров, размеров швов, расчета их условной площади и определения кровотока в обеих маточных артериях с расчетом СДО.

• на 7-е сутки послеоперационного периода повторить тот же объем диагностических манипуляций с расчетом показателей БК и ИИПШ.

Расчет как прогноза заживления, так и метода родоразрешения при последующей желанной беременности осуществляется, исходя из следующих параметров: при показателях МИ > 7,0, БК > 2,0 и ИИПШ < 0,5 можно планировать оперативное родоразрешение при последующей желанной беременности. При показателях МИ < 7,0 , БК < 2,0 и ИИПШ<0,5 - роды через естественные родовые пути.

2. При выписке из стационара женщины получают конкретные рекомендации по рациональной контрацепции.

3. При наступлении беременности у женщин с рубцом на матке осуществляется подсчет факторов перинатального риска с выявлением клинико - анамнестических факторов риска несостоятельности рубца. При наличии таковых беременные относятся в группу высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений, что является основанием для их ранней диагностики и лечения (угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности).

4. Оценка состояния нижнего сегмента матки во время беременности осуществляется с помощью ультразвукового исследования (критерии неполноценности - деформированные и истонченные рубцы, эхографическая неоднородность рубцовой ткани).

5. Роды у женщин с состоятельным рубцом на матке проводятся при наличии квалифицированной операционной бригады и возможности оказания экстренной оперативной помощи в полном объеме.

6. Выбор тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке должен основываться на совокупности данных: параметрах заживления области разреза на матке и оценке степени перинатального риска. При оценочных критериях вторичного заживления показано абдоминальное родоразрешение. У беременных с благоприятным и сомнительным

прогнозом для самостоятельного родоразрешения, низкой и средней степенью перинатального риска необходимо проводить постоянное антенатальное слежение за состоянием плода (УЗИ, кардиотокография, допплеровское исследование). Достижение степени риска 25 баллов и выше (интранатальный прирост) является основанием для кесарева сечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филиппова Р.Д., Павлова Т.Ю. Состояние рубца на матке после кесарева сечения // Сборник Русско-Японский симпозиум - 2003. - С. 426 - 427.

2. Филиппова Р.Д., Павлова Т.Ю. Анализ показаний к оперативному родоразрешению // Научно-практическая конференция ПЦ НЦМ «Достижения и перспективы перинатальной медицины»: Тезисы докладов. - Якутск, 2004. - С. 56-57.

3. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Сидорова Л.А., Буторина А.Н., Аргунов В.А. Абдоминальное родоразрешение в стационаре высокого // Якутский медицинский журнал - 2006 - №4. - С.23-25.

4. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Сидорова Л.А., Буторина А.Н., Аргунов В.А. Анализ показаний к абдоминальному родоразрешению в ПНЦ НЦМ-РБ №1 // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития»: Тезисы докладов. - Якутск - 2006. - С.161-163.

5. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Санникова А.И., Рукавишникова М.В., Данилова С.И., Захарова С.А. Абдоминальное родоразрешение при гестозе, // Межрегиональная научно-практическая конференция «Национальный проект -повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС (Я)» - Якутск, 2007. - С. 180-181.

6. Павлова Т.Ю., Гурьева А.Е., Дуглас Н.И., Борисова Л.А., Радь Я.Г., Готовцева Л.В. Анализ частоты и показаний к абдоминальному родоразрешению в родильных отделениях г. Якутска // II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» - Якутск, 2007. - С.180-181.

7. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Гурьева А.Е., Дуглас Н.И., Борисова Л.А., Радь Я.Г., Готовцева Л.В. Анализ частоты и показаний к абдоминальному родоразрешению в родовспомогательных учреждениях города Якутска и Перинатальном центре // Республиканская научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшей медицинской школы в Якутии и 10-летию факультета последипломного обучения врачей «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - Якутск, 2007. - С. 50-51.

8. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Санникова А.И., Рукавишникова М.В., Данилова С.И., Захарова С.А. Выбор метода родоразрешения при гестозе // II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию

высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» - Якутск, 2007. - С. 168-170.

9. Павлова Т.Ю., Аргунов В.А., Филиппова Р.Д. Кесарево сечение: клинические и морфологические аспекты рубца на матке // Дальневосточная региональная научно-практическая конференция «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» - Хабаровск, 2007. - С.99-103.

10. Павлова Т.Ю., Аргунов В.А., Филиппова Р.Д. Клинико-морфологические аспекты рубца на матке после кесарева сечения // Сибирский медицинский журнал - 2007. - №2.-т.22. - С.10-12.

11. Павлова Т.Ю., Аргунов В.А., Филиппова Р.Д., Сидорова JI.A., Буторина А.Н. Клинические и морфологические аспекты повторного кесарева сечения // Межрегиональная научно-практическая конференция «Национальный проект -повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» - Якутск, 2007. - С. 181-183.

12. Павлова Т.Ю., Ераскумова А.И., Игнатьева И.Я., Донская Д.С. Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке // II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» - Якутск, 2007. - С.170-171.

13.Павлова Т.Ю., Аргунов В.А., Филиппова Р.Д., Сидорова Л.А., Буторина А.Н. Морфологическая оценка рубца на матке после кесарева сечения // II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» - Якутск, 2007. - С. 172-173.

14. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Аргунов В.А. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения // Республиканская научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшей медицинской школы в Якутии и 10-летию факультета последипломного обучения врачей «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - Якутск, 2007. - С.48-50.

15. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Сидорова JI.A., Буторина А.Н. Оптимизация техники кесарева сечения // Научно-практическая конференции «Актуальные вопросы онкологии» - Якутск, 2007. - С.82-86.

16. Аргунов В.А., Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д. Оценка полноценности рубца на матке после кесарева сечения: морфологические аспекты // Якутский медицинский журнал - 2007. - №2. - С. 18-20.

17. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Кирова H.H., Игнатьева И.Я. Перинатальная смертность и частота кесарева сечения // Межрегиональная научно-практическая конференция «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» - Якутск, 2007. - С.183-184.

18. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Сидорова JI.A., Буторина А.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения // II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» - Якутск, 2007. - С.179-180.

19. Павлова Т.Ю., Крамарский В.А., Филиппова Р.Д., Кирова H.H., Сидорова JI.A. Резервные возможности по снижению частоты оперативного родоразрешения Республике Саха (Якутия) // 9 Форум «Мать и дитя» Москва, -2007. - С.629-630.

20. Павлова Т.Ю., Ераскумова А.И., Игнатьева И.Я., Донская Д.С. Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке (VBAC - Vaginal Birth after previous Caesarean birth) // Республиканская научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшей медицинской школы в Якутии и 10-летию факультета последипломного обучения врачей «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - Якутск, 2007. - С.43-44.

21. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Сидорова JI.A., Буторина А.Н., Аргунов В.А. Роль кесарева сечения в современном акушерстве / Т.Ю. Павлова, Р.Д. Филиппова, Л.А. Сидорова, А.Н. Буторина, В.А. Аргунов // Научно-практическая конференции «Актуальные вопросы онкологии» - Якутск, 2007. -С.86-89.

22. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Сидорова Л.А., Буторина А.Н. Совершенствование техники операции кесарева сечения и ведение послеоперационного периода // Методическое пособие для врачей - Якутск, 2007,- 18с.

23. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Санникова А.И., Рукавишникова М.В., Данилова С.И., Захарова С.А. Структура показаний к абдоминальному оперативному родоразрешению в Перинатальном центре НЦМ - РБ №1 // Межрегиональная научно-практическая конференция «Национальный проект -повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» - Якутск, 2007. - с. 179- 180.

24. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Крамарский В.А., Аргунов В.А. Комплексная оценка характера репаративных процессов в области разреза матки после кесарева сечения // Якутский медицинский журнал - 2008. - №4. - С. 37-40.

Пути снижения частоты повторного кесарева сечения в республике Саха (Якутия)

Павлова Татьяна Юрьевна (Якутия)

Представлены данные, посвященные абдоминальному родоразрешению в республике Саха (Якутия), и причины, влияющие на рост частоты кесарева сечения. В диссертации показаны особенности течения беременности, родов, частоты и структуры послеоперационных осложнений, состояния новорожденных у беременных с рубцом на матке и впервые родоразрешенных путем кесарева сечения.

Определены факторы риска несостоятельности рубца на матке, изучены морфоструктурные изменения миометрия нижнего сегмента матки после кесарева сечения. На основании обследования 180 родильниц, перенесших кесарево сечение, у которых в послеоперационном периоде проводилось

ультразвуковое исследование матки, определялись критерии объективной оценки характера репаративных процессов в области разреза на матке: индивидуальный индекс инволюции площади шва на матке и белковый коэффициент. Установлено, что использование новых методов оценки оптимальности репаративных процессов в области разреза на матке после кесарева сечения позволяет прогнозировать состоятельность рубца, способы родоразрешения женщин при последующей беременности, а также формировать группу риска с несостоятельностью шва на матке.

Предложена тактика ведения родов с учетом перинатального риска для беременных с благоприятным и сомнительным для самопроизвольных родов прогнозом. Дифференцированный подход к ведению последующей беременности и родов у данного контингента женщин позволяет уменьшить частоту необоснованных операций кесарева сечения, увеличивая количество самопроизвольных родов.

An approach of reducing frequence repeated cesarean section in republic Sakha (Yakutia)

Pavlova Tatyana Yurievna (Yakutia)

The work provides the data on abdominal delivery, the causes of an increase in the rate of cesarean section in republic Sakha (Yakutia). In this dissertation a research was carried out into peculiar characteristics of pregnancy and delivery, the frequence and structures of complications after cesarean section, perinatal outcomes of pregnant women with a uterine scar after and women who had delivery by cesarean section in current pregnancy.

Risk factors of uterine incompetent suture, morphological investigation of the lower uterine segment in pregnant women with the uterine scar after cesarean section were determined. The criteria for objective assessment of the nature of reparative processes at the uterine cut site: the individual index of uterine suture area involution and the protein coefficient were determined on the basis of examination of 180 puerperas undergone cesarean section by uterine ultrasonography. The use of the new techniques for evaluating the optimality of reparative processes at the uterine site after cesarean section was ascertained to predict the competence of a scar, the modes of delivery in the following pregnancy, and a uterine incompetent suture risk group.

An approach to labor management with consideration of perinatal risk management for women with favourable and questionable prognosis of spontaneous labor was proposed. The differential approach to managing the following pregnancy and labors in this group of females can reduce the rate of unwarranted cesarean operations, by increasing the number of spontaneous labors.

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, Д.37А Тираж 60 экз. 2009 год.

Актуальность проблемы. Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении показателей материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смертности - одна из наиболее дискуссионных проблем современного родовспоможения во всем мире (Краснопольский В.И. и соавт., 2006)[48]. За последние 20 лет частота кесарева сечения (КС) в России повысилась более чем в 2 раза (Комиссарова JI.M., 2006)[32].

В структуре показаний к повторному кесареву сечению рубец на матке занимает первое место (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000)[42].

В связи с предположением о его несостоятельности только в плановом порядке около 40 — 85% беременных подвергается повторному чревосечению.

Сопоставление частоты абдоминального родоразрешения и перинатальных потерь последних лет позволяет утверждать о нерациональности акушерской тактики. Остроту проблемы подчеркивают дискуссии как о возможности влагалищных родов у 41,3 — 54,8% беременных с рубцом на матке, так и о высоком риске разрыва матки по рубцу (Радзинский В.Е., 2006)[69].

Совершенствование методики и оперативной техники, использование современных шовных материалов и рациональное ведение послеоперационного периода не могут скрыть очевидное: течение беременности после кесарева сечения невозможно отнести к физиологическому. Более того, риск материнских и перинатальных осложнений по сравнению с первым кесаревым сечением возрастает в несколько раз (Логутова Л.С. и соавт., 2002; Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2002; Чернуха Е.А., 2005; Enkin M.W., Wilkinson С.С., 2000)[53, 60, 97, 114].

Отсутствие научно обоснованных данных о характере морфологических изменений поперечного рубца в нижнем сегменте матки в зависимости от давности перенесенной операции также провоцирует излишнюю оперативную активность. Этот факт убеждает в необходимости пересмотра показаний к повторному чревосечению и поиску объективных критериев состоятельности рубца на матке.

Традиционная оценка состоятельности рубца на матке во время беременности, основанная преимущественно на анализе клинико-анамнестических данных, не является высокоинформативной; неоднозначны заключения сонографического исследования, что указывает на актуальность вопросов изучения репарации шва на матке.

В силу противоречивости данных до настоящего времени остаются неясными факторы, определяющие полноценность заживления шва на матке (Крамарский В.А. и соавт., 2001; Логутова Л.С. и соавт., 2002; Фаткуллин И.Ф., 2007)[34, 53, 90].

Следовательно, есть основание полагать, что разработка методов функциональной оценки состояния миометрия нижнего сегмента матки (НСМ) у женщин, перенесших кесарево сечение, позволит использовать их для прогнозирования возможности самопроизвольных родов в последующем, снизив, таким образом, частоту повторного абдоминального родоразрешения без роста перинатальных потерь.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать клинико-морфологические критерии формирования полноценного рубца после кесарева сечения и определения возможности последующих родов через естественные родовые пути.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру показаний к КС за последние 5 лет в перинатальном центре РБ№1 г. Якутска.

2. Оценить течение беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с рубцом на матке после КС.

3. Выявить морфологические критерии полноценности рубца на матке после кесарева сечения и факторы риска его несостоятельности.

4. Создать математические модели и оценить их эффективность в прогнозировании последующих родов через естественные родовые пути.

5. Оценить экономическую целесообразность консервативного ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических факторов в генезе несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

Дана сравнительная характеристика течения беременности, родов, частоты и структуры послеоперационных осложнений, состояния новорожденных у беременных с рубцом на матке и впервые родоразрешенных путем кесарева сечения.

Выявлены специфичные морфоструктурные изменения миометрия, отражающие характер заживления области разреза на матке. Показана более высокая информативность комплексной оценки репаративных процессов области разреза матки в сравнении с традиционным эхографическим исследованием.

Дано научное обоснование прогнозирования возможности самостоятельных родов у беременных с рубцом на основании совокупности оценочных критериев характера заживления матки и степени перинатального риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показаны резервы снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения, позволяющие улучшить материнские и перинатальные исходы.

Выявленные особенности течения беременности после кесарева сечения, послеоперационного периода, а также отдаленные результаты операции позволили определить основные принципы ведения этих женщин на различных этапах реабилитации и последующей беременности.

В практику обследования беременных с рубцом на матке введены оценочные критерии, позволяющие судить об исходе репаративных процессов в нижнем сегменте матки после кесарева сечения (морфологический индекс, индекс инволюции площади швов, белковый коэффициент).

Использован новый методологический подход прогнозирования самостоятельных родов после кесарева сечения (математическая модель) на основании совокупного анализа характера заживления области рассечения на матке и степени перинатального риска.

Обоснована экономическая целесообразность консервативного ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.

Разработанный и внедренный в практику алгоритм ведения родов беременных с рубцом на матке является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современного акушерства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Материалы исследования были представлены и обсуждены на Русско-Японском симпозиуме (г. Якутск, 2003), Научно-практической конференции «Достижения и перспективы перинатальной медицины» (г.Якутск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов (г.Якутск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС (Я)» (гЛкутск, 2007), II Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» (г. Якутск, 2007), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшей медицинской школы в Якутии и 10-летию факультета последипломного обучения врачей «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (г. Якутск, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2007), IX Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии «Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова».

Публикации: по материалам диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 2 - в изданиях, рецензированных ВАК.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота кесарева сечения в перинатальном центре НЦМ - РБ №1 РС (Якутия) за последние пять лет не соответствовала минимизации перинатальных потерь. Ведущим показанием к повторному кесареву сечению являлся рубец на матке.

2. Беременность женщин с рубцом на матке сопряжена с высоким риском развития осложнений со стороны матери и плода.

3. Гистоархитектоника нижнего сегмента матки в области рубца после кесарева сечения определяется особенностями строения соединительной ткани: степенью ее зрелости и характером фиброзирования. Длительность интергенетического интервала не определяет изменений структуры рубца.

4. Комплексная оценка репаративных процессов (морфологический индекс, индекс инволюции площади швов, белковый коэффициент) области разреза на матке представляет высокоинформативную методику прогнозирования возможности последующих родов через естественные родовые пути.

5. Стратегия риска в совокупности с оценочными критериями репаративных процессов является определяющей в выборе тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке при сомнительном и благоприятном для самопроизвольных родов прогнозе.

6. Предложенная тактика ведения беременных с рубцом на матке экономически целесообразна.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 144 работы, из них 102 на русском и 42 - на иностранном языках.

ВЫВОДЫ

1. Частота КС в перинатальном центре НЦМ - РБ №1 РС (Якутия) за последние 5 лет возросла на 8,8% за счет рубца на матке, гестоза тяжелой и средней степени, неэффективности родовозбуждения при ПИОВ и программированных родах. Показанием к плановому повторному абдоминальному родоразрешению в 45% послужил только рубец на матке.

2. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с рубцом на матке являются: угрожающее прерывание беременности (38,5% -угроза самопроизвольного выкидыша и 45,4% - угроза преждевременных родов) и плацентарная недостаточность (36,8%), сочетание хронической гипоксии плода и задержки его роста (12,1%).

3. Перинатальные исходы абдоминального родоразрешения женщин с рубцом на матке имеют выраженные отличия: гипоксически -ишемические поражения ЦНС новорожденных встречаются в 2 раза чаще, гипотрофия новорожденных - в 3,5 раза, признаки морфофункциональной незрелости — в 3 раза, симптомы дезадаптации - более чем в 2 раза.

4. Критериями морфологически состоятельного рубца являются: преобладание диффузного сетчатого фиброза, представленного преимущественно зрелой соединительной тканью. Гистологически неполноценный рубец имеет выраженную дезорганизацию тканей: распространенный миолиз дистрофически измененных мышечных волокон сменяют разрастания незрелой соединительной ткани с крупноочаговым фиброзом.

5. Факторами риска несостоятельности рубца являются: интергенетический интервал менее двух лет, внутриматочные вмешательства (аборты, особенно в течение первого года после кесарева сечения, инструментальное удаление остатков плодного яйца), воспалительные заболевания гениталий, экстренный характер кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода.

6. Прогностическими репаративными критериями состоятельности рубца и возможности самопроизвольных родов после кесарева сечения являются: увеличение ИИПШ>0,5 (75%), снижение МИ<7 (68,9%) и БК<2 (73,3%>). Комплексная оценка репаративных процессов области рассечения на матке после кесарева сечения позволяет с высокой чувствительностью (84%) и специфичностью (86%) прогнозировать характер заживления рубца.

7. Выбор тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке определяется характером репаративных процессов: при неблагоприятном прогнозе показано абдоминальное родоразрешение, при благоприятном и сомнительном - тактика определяется степенью перинатального риска.

8. Выбор метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке и сомнительным прогнозом для самопроизвольных родов определяется степенью перинатального риска, вычисляемой как анте-, так и интранатально: самопроизвольные роды возможны при риске до 24 баллов, при 25 и свыше показано кесарево сечение.

9. Снижение экономических затрат при успешном консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке (в 2 раза) подтверждает целесообразность оценки состоятельности рубца по разработанной математической модели и прогнозирования родов с учетом степени перинатального риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогноза процессов заживления после кесарева сечения необходимо:

• интраоперационно брать биопсию миометрия из области разреза матки для гистологического исследования и расчета МИ;

• на 3-й сутки послеоперационного периода из полости матки производить забор аспирата для определения содержания белка в сопоставлении с протеинемией;

• в этот же день выполнять ультразвуковое исследование матки с определением ее размеров, размеров швов, расчета их условной площади и определения кровотока в обеих маточных артериях с расчетом СДО;

• на 7-е сутки послеоперационного периода повторить тот же объем диагностических манипуляций с расчетом показателей БК и ИИПШ.

Расчет как прогноза заживления, так и метода родоразрешения при последующей желанной беременности осуществляется, исходя из следующих параметров: при показателях МИ > 7,0, БК > 2,0 и ИИПШ < 0,5 можно планировать оперативное родоразрешение при последующей желанной беременности. При показателях МИ < 7,0 , БК <2,0 и ИИПШ > 0,5 - роды через естественные родовые пути.

2. При выписке из стационара женщины получают конкретные рекомендации по рациональной контрацепции.

3. При наступлении беременности у женщин с рубцом на матке осуществляется подсчет факторов перинатального риска с выявлением клинико - анамнестических факторов риска несостоятельности рубца. При наличии таковых беременные относятся в группу высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений, что является основанием для их ранней диагностики и лечения (угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности).

4. Оценка состояния нижнего сегмента матки во время беременности осуществляется с помощью ультразвукового исследования (критерии неполноценности — деформированные и истонченные рубцы, эхографическая неоднородность рубцовой ткани).

5. Роды у женщин с состоятельным рубцом на матке проводятся при наличии квалифицированной операционной бригады и возможности оказания экстренной оперативной помощи в полном объеме.

6. Выбор тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке должен основываться на совокупности данных: параметрах заживления области разреза на матке и оценке степени перинатального риска. При оценочных критериях вторичного заживления показано абдоминальное родоразрешение. У беременных с благоприятным и сомнительным прогнозом для самостоятельного родоразрешения, низкой и средней степенью перинатального риска необходимо проводить постоянное антенатальное слежение за состоянием плода (УЗИ, кардиотокография, допплеровское исследование). Достижение степени риска 25 баллов и выше (интранатальный прирост) является основанием для кесарева сечения.