Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке.

На правах рукописи

005052178

Чурганова Анастасия Алексеевна

ПРИМЕНЕНИЕ ФИБРИНОВОГО КРИОПРЕЦИПИТАТА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА МОРФО ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ ПОЛНОЦЕННОСТЬ РУБЦА НА МАТКЕ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Москва-2013

005052178

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Буданов Павел Валерьевич

Официальные оппоненты:

Баев Олег Радомирович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель родильного отделения НЦАГиП имени В.И. Кулакова

Макаров Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита диссертации состоится ^ Ч_2013 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_1]_» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

В настоящее время качество здоровья женщин и высокая частота осложнений беременности и родов приводят к объективной необходимости оперативного, родоразрешения. В России ежегодный рост абдоминального родоразрешения составляет 1% в год. С 2005 года по 2011 год частота кесарева сечения (КС) увеличилась с 19,2% до 23,3%, достигая в крупных перинатальных центрах 40т50% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В., 2010; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Краснопольский В.И. и соавт., 2012). В результате в общей популяции женщин репродуктивного возраста 15,2-42% перенесли в анамнезе кесарево сечение (Балушкина A.A., Тютюник В.Л., 2011; Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.Ю., 2011).

Формирование рубца на матке после оперативного родоразрешения и невозможность полноценной оценки его состоятельности во время последующих родов приводит к увеличению частоты повторного кесарева сечения до 23,3%-50%, что ведет к повышению частоты интра- и постоперационных осложнений, достигая 20,5% (Балушкина A.A., Тютюник В.Л., 2011). ■

Из данных современной литературы известно, что травматизация миометрия во время хирургического вмешательства, приводит к неполноценности фазы пролиферации и репарации миометрия, создавая благоприятную среду для размножения микроорганизмов (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2004).

При этом необходимо учитывать, что на состоятельность рубца оказывают существенное влияние качество шовного материала, техника наложения шва, течение послеоперационного периода, частота осложнений которого не имеет тенденции к снижению (Стрижаков А.Н., Баев O.P., 2007; Торчинов A.M., Мурадова B.C., 2010; Баев O.P., Давыдов А.И., 2011).

\

\

В таких условиях хирурги должны максимально бережно и быстро сопоставить ткани матки. Для поставленной задачи выбор шовного материала имеет существенное значение. Он должен быть ареактивным, неаллергичным, стерильным, апирогенным, прочным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2007; Серов В.Н. и соавт., 2011).

В современных условиях продолжается поиск новых технологий и препаратов для дополнительного гемостаза и активации полноценной репарации тканей, одним из которых является фибриновый криопреципитат (ФК).

ФК — это ультракриопреципитат, полученный из плазмы человеческой крови. В своем составе ФК содержит фибриноген, фибронектин, фибринстабилизирующий фактор (XIII), антигемофильный глобулин (VIII), фактор фон Виллебранда, увеличенное в 2-3 раза по сравнению с плазмой крови биологически активные соединения, воздействующие на активацию клеток, их адгезивные свойства и репаративные процессы. ФК является проводником иммуноглобулинов классов А, М, G, белков-медиаторов и целого ряда цитокинов разнонаправленного действия в очаг воспаления, способных влиять на иммунобиологические реакции на всех этапах их развития и прямо воздействовать на функциональную активность клеток лимфо- и гемопоэза (Хоробрых Т.В., 2005; Черноусое А.Ф. и соавт., 2008).

Цель исследования: повысить морфофункциональную полноценность рубца на матке после операции кесарево сечение с использованием фибринового криопреципитата.

Задачи исследования:

1. Изучить действие фибринового криопреципитата на ткани матки при операции кесарево сечение.

2. Выяснить особенности течения воспалительного процесса на фоне

применения фибринового криопреципитата.

4

3. Установить влияние фибринового криопреципитата на развитие неоангиогенеза.

4. Оценить особенности течения репаративных процессов в ране.

5. Разработать новый способ применения фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение.

6. Выявить эффективность применения фибринового криопреципитата во время операции кесарево сечение.

7. Оценить морфофункциональные особенности послеоперационного рубца на матке у экспериментальных животных.

Научная новизна работы.

Впервые в акушерской практике при операции кесарево сечение применен фибриновый криопреципитат, разработана инновационная методика его применения и проведена оценка эффективности новой медицинской технологии.

В эксперименте и клинической практике изучена роль нативного фибринового криопреципитата, как местного источника и индуктора синтеза мезенхимальных стволовых клеток, микрокапилляров и регулятора тканевого воспалительного ответа. Это позволило обосновать новую концепцию, рассматривающую ФК не только как гемостатическое средство, но и как целенаправленный регулятор воспалительных процессов, стимулятор пролиферации тканей, местного и общего иммунитета и естественной резистентности организма.

На молекулярном, клеточном и тканевом уровне установлена эффективность ФК как репаративного и гемостатического агента. Произведен многофакторный корреляционный анализ результатов эксперимента и клинических данных о течении репаративных процессов в рубце на матке после операции кесарева сечения, позволивший выявить общие закономерности и особенности течения репаративных процессов под воздействием ФК.

Совокупность представленных экспериментальных данных и клинических результатов действия ФК позволили сформулировать новое перспективное направление в акушерской и гинекологической практике, обосновывающее целесообразность использования ФК для обеспечения качества рубца на матке после кесарева сечения, уменьшения хирургической агрессии и улучшения результатов репродуктивной медицины.

Научно-практическая значимость работы.

Впервые разработанная нами технология применения ФК во время операции кесарево сечение повышает интенсификацию репарации миометрия, улучшает качество заживления раны на матке и обеспечивает дополнительный гемостаз.

Нами доказано, что достижение полноценной фазы пролиферации в области раны на матке после кесарева сечения приводит к снижению воспалительной реакции миометрия, активирует мезенхимальные фибробласты (аутогенные стволовые клетки), потенцирует неоангиогенез в области раны и повышает качество рубца на матке.

Клиническими результатами интрамиометрального введения ФК является оптимизация темпов инволюции послеродовой матки, снижение частоты послеоперационных осложнений, обеспечение качество рубца на матке и благоприятное течение последующих беременностей и родов.

Полученные результаты позволили сформулировать научную концепцию.

Положения, выносимые на защиту:

■ разработанный вариант технологии интрамиометрального введения ФК во время операции кесарево сечение является репаративным импульсом качественного заживления раны на матке, источником и индуктором синтеза различных медиаторов и цитокинов, оказывает местное и

системное влияние на потенцирование пролиферативной фазы воспаления;

■ хирургический гемостаз при кесаревом сечении обеспечивает методика операции, а ФК снижает риск осложнений и несостоятельность шва на матке;

■ ФК способствует реваскуляризации за счет неоангиогенеза, увеличению объемного кровотока в ране, активации пролиферативного процесса, повышает морфологическую и функциональную полноценность рубца на матке;

■ комплексное местное и системное влияние ФК создает условия для его широкого применения как стимулятора регенерации тканей различного эмбрионального происхождения;

■ ФК является перспективным средством обеспечения качества заживления рубца на матке после операции кесарева сечения как стимулятор регенерации и иммунорегуляторный агент;

■ являясь целенаправленным стимулятором регенерации, ФК уменьшает риск развития несостоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследования представлены и обсуждены на VII Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины. «Современная перинатология: организация, технологии, качество». (Москва, 24-25 сентября 2012 г); II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии». 23-26 мая 2012г. Москва, РУДН; Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в гинекологии». Первая интерактивная учебная конференция с удаленными доступами Интернет-онлайн с подключением сервера МЗ РК. Республика Казахстан, Алматы, 2024 июня 2011г.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы роддома при ГКБ №7 г. Москвы.

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 27.12.2012г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу роддома при ГКБ №7 г. Москвы и используются в повседневной практике.

Личный вклад автора.

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. В обсуждении полученных результатов проведен анализ влияния фибринового криопреципитата на формирование полноценного рубца на матке. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствие с принципами медицинской статистики.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики

обследованных беременных и методов исследования, результатов

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

8

Содержание работы.

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

Для оценки эффективности ФК, исследования процесса репарации тканей матки и ее инволюции при операции кесарево сечение, был проведен проспективный анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений у 120 женщин с физиологическим течением беременности. Все обследованные женщины были разделены на две группы равнозначных по возрасту, гинекологическому и соматическому статусу, течению беременности. Всем женщинам предстояла первая операция кесарево сечение. Показания к оперативному родоразрешению достоверно не различались (рис. 1).

многоплодная беременность неправильное положение плода анатомически узкий таз беременность после ЭКО

миопия высокой степени

□ без применения ФК

□ применение ФК

Рис. 1. Показания к операции кесарево сечение.

У 75 беременных с неосложненным течением беременности (основная группа) интраоперационно использовали ФК и у 45 женщин (группа сравнения) криопреципитат не применяли. Всем беременным кесарево сечение выполняли в нижнем маточном сегменте. Нами была разработана методика интрамиометрального введения ФК при операции кесарево сечение: после извлечения плода ФК вводили в миометрий по центру, правый и левый

углы разреза, рану ушивали непрерывным викриловым швом, послеоперационный период проводили по общепринятым стандартам.

После операции на 3 и 6 сутки проводили ультразвуковое и допплерометрическое исследование послеродовой матки, энергетическую допплерометрию области рубца на матке. На ультразвуковом аппарате Aloka SSD 3500 (Япония), работающем в B-режиме и имеющем возможность применения цветного допплеровского картирования.

Через 3 месяца после операции проводили 3D ультразвуковое исследование области рубца на матке на аппарате «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения.

С помощью ультразвуковой эхографии оценивали длину, ширину и переднезадний размер матки. Измеряли расширение полости матки в верхней, средней и нижней третях. Объем матки рассчитывали по формуле V = ДхШхТхО,52.

С помощью энергетического допплеровского исследования изучали зоны васкуляризации в области шва. Проводили анализ систодиатолического отношения кривых скоростей кровотока.

Для изучения влияния ФК на течение репаративных процессов в ране были проведены экспериментальные исследования в отделе лабораторных животных ветеринарной клиники «Виварий» ФГБУ РОНЦ имени H.H. Блохина РАМН. Нами изучены биологические эффекты ФК на моделях 24 самок кроликов породы Шиншилла. Им была произведена операция кесарево сечение при доношенном сроке беременности, с введением ФК в область разреза, а затем на 6 сутки произведена экстирпация матки для гистологического исследования микропрепаратов рубца. Гистологическое исследование включало окраску гематоксилином-эозином и по ван-Гизону.

Оценку результатов гистологического исследования проводили на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, возглавляемой заслуженным деятелем науки РФ, академиком РАЕН, профессором Пауковым B.C.

Результаты срезов тканей матки, полученные в экспериментальном исследовании, были обработаны с помощью оригинальной автоматизированной компьютерной программы для микроскопии и морфометрии, созданной А.Н. Герасимовым (заведующий кафедрой медицинской информатики и статистики Первого МГМУ имени И.М. Сеченова).

Экспериментальные животные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 16 самок, которым во время операции интрамиометрально был введен ФК, группу сравнения составили 8 самок, которым ФК не вводили.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным литературы (Стрижаков А.Н., Баев O.P., Старкова Т.Г., и соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2010; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В., 2010) известно, что после кесарева сечения инволюция матки нарушается. Это проявляется замедлением сокращения матки в длину, значительным утолщением передней стенки и отставанием толщины задней стенки матки. Такие изменения сократительной и ретракционной способности волокон миометрия, сужение просвета полости матки на уровне шва обуславливают нарушение оттока лохий и создают благоприятные условия для развития эндометрита.

Нами установлено, что размеры матки на 3-й сутки после кесарева

сечения были достоверно меньше в группе применения ФК, и составили:

длина 136±4,4 мм, передне-задний размер 106±4,3 мм, ширина - 73±3,4 мм. В

11

то время как в группе без применения ФК размеры матки составили: длина 145±3,7 мм, передне-задний размер - 1263,8 мм, ширина- 814,0 мм (рис. 2).

ММ

Передне-задний размер

Ширина матки г 73 ШШ 81 1

Длина матки г 136

Нижняя треть Г б 8

Средняя треть Г 8 ШЯ 7

■ ФК

Верхняя треть 8 ШПШй и ■ Без Фк

Рис. 2. Размеры матки на 3 сутки после кесарева сечения.

К 6-ым суткам после операции показатели размеров матки в обеих группах выравнивались и достоверно не различались (рис. 3).

Передне-задний размер Ширина матки Длина матки Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть

Рис. 3. Размеры матки на 6 сутки после кесарева сечения.

Полученные результаты свидетельствуют, о благоприятном влиянии ФК на сократительную способность матки. При этом такое действие ФК

объясняется его способностью активации репарации тканей матки, которая происходит за счет снижения воспалительной реакции в зоне хирургического вмешательства.

Наиболее высокую информативность в диагностике имеет определение объема матки (Гейман A.A., 2002). При расчете объема матки наши исследования показали положительное влияние ФК на течение воспалительных и репаративных процессов в миометрии. К третьим суткам объем матки в группе применения ФК был достоверно меньше и составил 542,67 смЗ (р<0,01), в то время как в группе без применения ФК объем матки был 737,01 смЗ (р> 0,05) (рис. 4).

Без ФК Ц

475,65

737,01

ФК

542,67

I 6-е сутки I 3-й сутки

Рис. 4. Темпы инволюции матки после кесарева сечения.

Таким образом, объем матки после интрамиометрального введения фибринового криопреципитата был меньше в 1,4 раза. Полученные показатели свидетельствовали, что репаративные процессы протекали в группе применения ФК значительно быстрее, а воспалительный процесс был значительно меньше.

Помимо более быстрой инволюции матки в группе применения ФК, еще одной отличительной особенностью, являлось, что в группе применения ФК при проведении эхографии в режиме энергетического допплеровского картирования, определялся единичный низкорезистентный кровоток в области

шва. Его среднее значение СДО составляло 1,3±0,2, в то время как в группе сравнения этого явления не наблюдалось не в одном наблюдении (рис. 5).

Рис. 5. Энергетическое допплеровское картирование.

Более быстрое уменьшение размеров матки объясняется снижением активности локальной воспалительной реакции, активацией неоангиогенеза и мезенхимальных трофобластов, приводящей к активизации репаративной активности тканей.

Проведенные нами исследования показали, что через два месяца после операции при проведении трансвагинальной ЗО-эхографии и энергетического допплеровского картирования в группе применения ФК было установлено большое количество мелкокалиберных и низкорезистентных сосудов (рис. 6).

Рис. 6. Эхография области шва на матке в группе женщин с применением ФК.

При этом в группе обследованных женщин без применения ФК таких изменений нам выявить не удалось (рис. 7).

Рис. 7. ЗО эхография в области шва на матке в группе женщин без

применения ФК.

Таким образом, проведенная ЗО эхография и энергетическая допплерометрия подтвердила, что применение ФК способствует появлению дополнительных сосудов мелкого калибра в области рубца на матке, что доказывает способность ФК влиять на репаративные процессы и неоангиогенез.

Ранних послеоперационных осложнений в группе применения ФК выявлено не было. В то время как в группе без применения ФК нами была установлена субинволюция матки на шестые сутки у 7% женщин. При этом, обращало внимание, явление выраженной гетерогенности миометрия в области шва на матке у этих женщин. Им была произведена вакуум аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. Следует отметить, что заживление шва было первичным натяжением. Пациенткам обеих групп швы сняты на 6-сутки после операции. На 7е сутки женщины в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

После клинических результатов нами были проанализированы результаты экспериментального исследования.

В нашем экспериментальном исследовании при морфометрическом

анализе в гистологических срезах было выявлено достоверное различие в объеме

воспалительной реакции. Так, в группе экспериментальных животных при

15

применения ФК она возникла в 6,3% наблюдений, в то время как в группе без применения ФК в 87%, что в 36 раз больше, чем в группе с применением ФК (рис. 8).

группе применения ФК Площадь

группе без применения ФК

Рис. 8. Результаты морфометрии: площадь воспалительной реакции.

Необходимо заметить, что компьютерной программой за площадь воспаления в гистологическом срезе принималась лейкоцитарная инфильтрация, дезорганизация соединительной ткани, наличие очагов некроза.

Полученные нами данные о результатах морфометрического анализа, потребовали детального изучения лейкоцитарной инфильтрации.

На рисунке 9 (а) отчетливо виден воспалительный очаг в виде выраженной лейкоцитарной инфильтрации.

Рис 9. Лейкоцитарная инфильтрация миометрия животных после

кесарева сечения

(окраска гематоксилин-эозин, световая микроскопия х 60).

При этом в состав лейкоцитов входило большое количество гранулоцитов, с преобладанием клеток незрелых нейтрофилов, базофилов и эозинофилов, что свидетельствовало о наличии инфекционного процесса. Макрофагальная реакция была выражена незначительно, что отчетливо указывало на снижение местного иммунитета в тканях, так как именно макрофаги способствуют развитию иммунного ответа, связывая и преобразуя некоторые антигены (рис. 9 а).

Помимо состава и степени выраженности лейкоцитарной инфильтрации, нами было обнаружено, что воспалительная реакция в группе животных без применения ФК концентрировалась не только вблизи шовного материала, но и распространялась на прилежащие участки тканей, были отмечены множественные участки кровоизлияний. В результате обширной распространенности воспалительного процесса происходил распад шовного материала (рис. 9 а).

Следовательно, подобные изменения свидетельствуют о неблагоприятном течении послеоперационного периода, морфологически такой рубец является несостоятельным.

В группе животных после интрамиометрального введения ФК нами наблюдались противоположные изменения (рис. 9 б). Лейкоцитарная инфильтрация была слабо выраженной, характеризовалась наличием незначительного количества гранулоцитов, состоящих из небольшого количества нейтрофилов и агранулоцитов. Отмечалась выраженная макрофагальная реакция, что свидетельствовало об адекватном иммунном ответе в тканях выраженности воспалительной реакции. Нами не отмечено распространения воспалительной реакции на прилежащие участки тканей. Область воспаления характеризовалась меньшим количеством участков кровоизлияния.

Представленные результаты сравнительной характеристики гистологических образцов, а именно: отсутствие распада шовного материала в группе применения ФК и распространенности процесса

воспаления на прилежащие участки тканей свидетельствуют о значительно меньшей по объему и интенсивности воспалительной реакции, что подтверждают полученные клинические данные в ходе исследования.

При рассмотрении мышечной ткани в области рубца без применения ФК была отмечена неровность границ молодой рубцовой ткани, которая сопровождалась признаками разволокнения соединительной ткани, не только в области операции, но и на прилежащих участках. Были установлены очаги некроза (Рис. 10 а)._

(а) - без применения ФК (б) - после применения ФК

Рис 10. Состояние миометрия и соединительной ткани матки животных

после кесарева сечения

(окраска по ван-Гизону, увеличение х 60).

Полученные данные свидетельствуют об остром течении воспалительного процесса в тканях матки и сопоставимы с данными литературы (Кондриков Н.И., 2008).

В группе применения ФК отличительной особенностью являлась компактность миометрия в области рубца, визуализировалось большое количество фибробластических элементов, включая миофибробласты (Рис. 10 б).

Следует отметить, что фибробласты - это разновидность клеток, которые синтезируют внеклеточный матрикс и коллаген, играют важнейшую роль в заживлении тканей.

Основной функцией фибробластов является поддержание структурной целостности соединительной ткани - для этого они постоянно вырабатывают

компоненты внеклеточного матрикса. Состав внеклеточного матрикса определяет физические свойства соединительной ткани (Бозо И.Я., Деев Р.В., Пинаев Г.П., 2005).

Учитывая, что подобное явление в группе без применения ФК было выражено незначительно, нами сделан вывод о способности ФК влиять на ход репаративных процессов, что в свою очередь, так же подтверждают наши данные клинического анализа.

Вследствие того, что воспалительная реакция в группе животных без применения ФК была более выраженной, сосуды в тканях имели утолщенную стенку со склерозированными клетками (рис. 11 а).

(а) - без применения ФК (б) - после применения ФК

Рис. 11. Состояние миометрия животных после кесарева сечения

(окраска гематоксилин-эозин, световая микроскопия х 60).

Помимо утолщенной сосудистой стенки, в срезах видны

новообразованные полнокровные сосуды капиллярного типа с

периваскулярными лимфоидными инфильтратами и примесью гранулоцитов.

Явления неоангиогенеза было незначительным, отмечались единичные его

элементы (рис. 11 а).

В группе применения ФК было установлено повышенное количество

новообразованных сосудов соответствующих по диаметру микрокапиллярам,

заполненных эритроцитами, что свидетельствует об активации

19

неоангиогенеза, который благоприятно проявляется на состоянии и питании тканей, за счет более активного кровоснабжения, снижая риск ишемии в зоне операции (рис. 11 б).

Полученные данные в ходе экспериментального исследования были подтверждены с помощью морфометрии, которые показали, что в группе применения ФК общая площадь сосудов в 1,7 раз больше, чем в группе сравнения (рис. 12).

0,02

0,01

Объем площади сосудов Объем площади сосудов безФК сФК

Рис. 12. Площадь сосудов в срезах. Количественная морфометрия.

Таким образом, обнаружение в области рубца на матке после кесарева сечения большого количества фибропластических элементов и мелкокалиберных с нормальной интимой сосудов при интрамиометральном введении фибринового криопреципитата, свидетельствует об активации репаративных и иммунологических процессов в тканях, способствующих формированию полноценного рубца на матке. В то время как отсутствие явлений неоангиогенеза, раннее разрушение шовного материала, наличие разволокнения соединительной ткани в виду незначительного количества фибропластических элементов свидетельствуют о несостоятельности рубца на матке.

Таким образом, репаративные и иммунологические свойства

инновационной технологии применения фибринового криопреципитата во время операции кесарева сечения подтверждены результатами клинического исследования, допплерометрических, эхографических и морфологических наблюдений.

В результате анализа полученных данных установлено, что применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение повышает качество заживления раны, обеспечивает полноценность формирования рубца на матке, ведет к снижению послеоперационных осложнений.

Выводы.

1. На основании комплекса современных экспериментальных, морфологических, эхографических и допплерометрических исследований доказано, что применение фибринового криопреципитата способствует повышению полноценности рубца на матке

2. Экспериментальное исследование показало, что фибриновый криопреципитат снижает объем воспалительной реакции, активируя макрофагальную защиту и местный иммунитет в тканях матки.

3. Фибриновый криопреципитат, являясь целенаправленным стимулятором регенерации приводит к формированию большого количества фибробластических элементов, способствуя «компактности» миометрия в области рубца снижает избыточное развитие соединительной ткани, что приводит к формированию более полноценного рубца на матке.

4. Фибриновый криопреципитат активирует неоангиогенез, увеличивает объемный кровоток в ране в 1,7 раза, снижая риск ишемии в области операции, способствуя более быстрым репаративным процессам.

5. Эхографические исследования показали, что фибриновый криопреципитат способствует более быстрой инволюции матки, которое проявляется нормализацией ее сокращения в длину, уменьшением ее передне-заднего размера.

6. Фибриновый криопреципитат способствует снижению локальной воспалительной реакции в области шва на матке, что приводит к уменьшению ее объема и сужению просвета полости матки на уровне шва за счет уменьшения отека тканей, предупреждая нарушение оттока лохий и развитие эндометрита.

Практические рекомендации.

Фибриновый криопреципитат, доступен для получения в условиях типового многопрофильного стационара, оснащенного отделением переливания крови.

Фибриновый криопреципитат изготовлен из плазмы человеческой крови и не требует его сопоставления с группой крови пациента.

Фибриновый криопреципитат является абсолютно биологически совместимым препаратом, не вызывает побочных реакций, поэтому при необходимости используется в любой дозировке.

Фибриновый криопреципитат применен при операции кесарево сечение.

Одна доза фибринового криопреципитата в среднем составляет 3-5 мл, ее достаточно для проведения одной операции кесарево сечение.

Фибриновый криопреципитат вводится с помощью «инъекции» (для матки - интрамиометрально), так как другой способ его проникновения в мышечную ткань не возможен.

Интрамиометральное введение фибринового криопреципитата является способом обеспечения качества рубца на матке после кесарева сечения.

Применение фибринового криопреципитата возможно только совместно с шовным гемостазом при ушивании раны на матке.

Фибриновый криопреципитат можно использовать совместно с другими видами гемостатических средств.

22

Применение фибринового криопреципитата во время кесарева сечения рекомендуется всем пациенткам. Абсолютными показаниями для его применения являются пациентки из группы риска развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, при повторном кесаревом сечении, несостоятельности рубца на матке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Буданов П.В., Чурганова A.A., Фибриновый криопреципитат — репаративный импульс при кесаревом сечении// XII Всероссийский форум «Мать и дитя», М., 2011, с.235-236.

2. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Чурганова A.A. Инновационные эффекты фибринового криопреципитата для оперативного акушерства// V Региональный научный форум «Мать и дитя», Геленджик, 2011, с.129-130.

3. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Чурганова A.A., Рыбин М.В. Применение фибринового криопреципитата в акушерстве: технологии и инновации// XXIV Международный Конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», М., 2011, с.241-242.

4. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Чурганова A.A., Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение с перинатальных позиций// Международный Конгресс по перинатальной медицине и VI Ежегодный Конгресс специалистов перинатальной медицины, М., 2011, с. 153.

5. Буданов П.В., Чурганова A.A. New features the appearance of CS surgical scars reliability// XX FIGO World Congress of gynecology and obstetrics, 7th-12th October, 2012, Fierra di Roma, Rome, Italy, 2012, S.693-694.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В., Чурганова A.A., Перспективы применения фибринового криопреципитата в гинекологии, акушерстве и перинатологии// XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», М., 2012, с.169-170.

7. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Чурганова A.A., Ефимова Е.В., Мусаев З.М. Ультразвуковая и допплерометрическая оценка действия фибринового криопреципитата на матку после кесарева сечения // «Проблемы репродукции», 2012. с.94-95.

8. Чурганова A.A. Изучение свойств фибринового криопреципитата в эксперименте// I Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS». М.: Изд. Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, 2012, с.71-72.

9. Чурганова A.A., Буданов П.В., Обеспечение качества рубца на матке// I Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS». М.: Изд. Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, 2012, с.120.

10. Стрижаков А.Н., Пауков B.C., Чурганова A.A., Соломахина М.А., Кириллов Ю.А., Герасимов А.Н., Буданов П.В., Рыбин М.В.// Новый метод повышения качества рубца на матке после кесарева сечения// «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2013, Т.12, №1, с.9-15.

Подписано в печать: 05.03.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 112 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru