Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Совершенствование диагностики регионарных метастазов в лимфатические узлы при раке языка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование диагностики регионарных метастазов в лимфатические узлы при раке языка
На правах рукописи
АХМЕТОВ ТИМУР ФАРИТОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ
РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА
14.01.12 - Онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0034Э2283
Уфа-2010
003492283
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_»_2010 г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель -
доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Матякин Евгений Григорьевич; доктор медицинских наук Вырупаев Сергей Викторович
Автореферат разослан «_»
2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Рахматуллина И.Р.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации t-опухоли слизистой оболочки языка составляют в среднем 1,1 % [Чиссов В.И. и др., 2006], а в Республике Башкортостан - 0,8-1,0 % [Ручкин В.Н., Буляков Р.Т., 2009].
Результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи зависят от стадии заболевания [Решетов И.В., 2002; Вырупаев C.B., 2005]. Большая часть (70-80 %) пациентов поступают на лечение в III и IV стадии заболевания [Ганцев Ш.Х., 2005; Давыдов М.И., 2007]. Несмотря на определенные успехи в области диагностики и лечения онкологических больных, улучшение организации онкологической помощи, ранняя диагностика метастазов рака слизистой оболочки языка остается неудовлетворительной [Ганцев Ш.Х. и др., 2004].
Метастазирование опухолей является одной из главных причин смерти больных раком слизистой оболочки языка. Опухолевая диссеминация новообразований языка происходит лимфогенным путем у 35-60 % больных [Матякин Е.Г., 1991]. По данным П.Г. Битюцкого (1999), метастазы в клинически не увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 13 % случаев.
В связи с этим, возникает необходимость своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи больных раком слизистой оболочки языка в такие сроки, когда регионарные метастазы еще не проявляются клинически.
Одним из известных методов, позволяющих определить функциональное состояние лимфатических сосудов и узлов в онкологии, является метод прямой лимфографии. Однако этот метод не нашел широкого распространения из-за технических сложностей его применения в области головы и шеи, анатомических особенностей и недостаточной изученности лимфатической системы головы и шеи [Швянченис А.Ю., 1982].
Весьма информативным методом исследования регионарной зоны мета-стазирования при раке слизистой оболочки языка является метод непрямой лимфографии [Ажигалиев E.H., 1991; Бакиров Р.Т., 1992]. Известно, что данный метод отражает как структуру лимфатического узла, так и характеризует функциональное состояние лимфатической системы [Матякин Е.Г., 1989]. Однако до сих пор в онкологии вопрос об этом методе не освещен в полной мере.
Имеются публикации о так называемых «сторожевых» лимфатических узлах, об избирательной лимфаденэктомии [Гаврилко М.А., 1988; Дружков О.Б., 1999; Вельшер Л.З., 2002; Центило В.Г., 2005]. Тем не менее, вопрос об объеме лечения при метастазировании регионарной зоны лимфооттока слизистой оболочки языка остается до конца не изученным. Неудовлетворенность исходами лечения больных с метастазами рака слизистой оболочки языка привела к необходимости изучения возможностей улучшения диагностики и применения превентивных методов воздействия на их регионарные лимфатические узлы, что явилось основанием к проведению данного исследования. N
Цель исследования
Усовершенствовать методику ранней диагностики регионарных метастазов рака слизистой оболочки языка.
Задачи исследования
1 Выявить в ходе эксперимента общую закономерность лимфообращения языка в норме.
2 Провести сравнительную оценку достоверности различных методов ранней диагностики регионарных метастазов в лимфатических узлах при раке языка.
3 Разработать и внедрить в практику алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка Т]—э МХМ0.
4 Разработать методику лечебно-диагностической операции - регионарной лимфодиссекции при раке языка.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка на основе оценки эффективности различных методов выявления регионарных метастазов в лимфатических узлах при раке языка.
Впервые разработана лечебно-диагностическая операция - регионарная лимфодиссекция при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли, в ходе хирургического лечения (по данным анатомо-топографических исследований).
Установлено, что функционирующие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом три-четыре вдоль внутренней яремной вены.
Практическая значимость работы Разработанный алгоритм раннего выявления метастазов рака слизистой оболочки языка позволяет провести адекватное стадирование и, соответственно, выбор метода лечения.
Разработанная одномоментная шейная лимфодиссекция является высокоинформативной лечебно-диагностической операцией на первичном очаге при раке языка для определения наличия метастазов в лимфатических узлах.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм диагностики для раннего выявления метастазов рака слизистой оболочки языка внедрен в отделении опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы и использован в обучении студентов и врачей-интернов ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» при изучении анатомо-топографического расположения лимфатических узлов шеи.
По результатам экспериментальных исследований разработана и внедрена в отделении опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы методика лечебно-диагностической операции -регионарной лимфодиссекции при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту
1 В экспериментах на животных (крысах и собаках) установлено, что функционирующие глубокие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом три-четыре вдоль внутренней яремной вены.
2 Чувствительность ультразвукового исследования микрометастазов рака слизистой оболочки языка в регионарные лимфатические узлы шеи составила 30,5 %, компьютерной томографии - 38,9 %, лимфосцинтиграфии - 62,7 %.
3 Разработанный алгоритм диагностики раннего выявления метастазов рака слизистой оболочки языка, включающий ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию в комплексе с лимфосцинтиграфией, является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который может применяться в диагностике поражения метастазами лимфатических узлов шеи при раке языка Т1-3 ИХМ0.
4 Разработанная методика лечебно-диагностической операции - регионарной лимфодиссекции при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли, характеризуется высокой чувствительностью и позволяет более точно определять наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Апробация работы
Материалы диссертации работы доложены на VI научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 2002); Республиканской научной конференции эндокринологов «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы» (Уфа, 2002) и I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006).
Диссертация доложена и обсуждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол от 27 ноября 2008 г. № 9).
Диссертация апробирована на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол от 08 июня 2009 г. № 94а).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пунктам 3 и 4 паспорта научной специальности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе одна статья в журнале, включенном в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 13 таблиц и 30 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (три главы), заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 224 источника, из них 104 отечественных и 120 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы экспериментального исследования
В соответствии с целями и задачами исследования проведены эксперименты на 48 белых крысах-самцах линии «Вистар» массой 180-210 г и 32 беспородных собаках массой 30-40 кг.
Исследования проводились согласно решению экспертного совета по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава (приказ ректора от 03.06.2008 г. № 128) и в соответствии с положениями Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики (2000).
Подготовка животных к операции заключалась в отмене пищи и питья за 12 часов до опыта. За 15 мин до операции животным вводили внутримышечно атропина сульфат 0,1 % 0,04 мл/кг массы тела.
Эксперимент заключался в непрямой лимфографии и удалении лимфатических узлов вместе с клетчаткой, с последующим морфологическим изучением материала.
Морфологические исследования были проведены по общепринятым методикам: вырезанный участок клетчатки шеи с лимфатическими узлами фиксировали в 10 % нейтральном формалине, производили заливку материала в парафин, приготовленные срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. При световой микроскопии оценивали наличие и степень окрашивания лимфатических узлов.
Перед оперативным вмешательством проводилась непрямая лимфогра-
фия.
В основе непрямой лимфографии лежит способность лимфатических капилляров всасывать водо- и жирорастворимые контрастные вещества, вводимые в кожу, в подслизистую или подкожную жировую клетчатку, где создается депо. Нами были определены четыре отдела полости рта, оптимальных для введения метиленовой сини, а также установлено, что лимфатическая сеть наиболее развита в подслизистом слое.
Метиленовая синь вводилась животным в среднюю треть языка, корень языка, дно полости рта ближе к корню языка. С целью визуализации подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов была выбрана область переднего отдела дна полости рта.
Крысам вводили по 0,5 мл красителя, собакам - по 2 мл красителя.
Материалы и методы анатомического исследования В основу анатомического материала, используемого в работе, положены результаты исследования на 28 трупах людей различных возрастных групп обоего пола (19 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет. Отбирались трупы людей обычного телосложения, умерших от причин, не связанных со
злокачественным поражением органов головы и шеи. Были использованы методы микро- и макропрепарирования.
Материалы и методы клинического исследования
Проанализировано 244 историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями языка, находившихся в 1997-2007 гг. на лечении в отделении опухолей головы и шеи Республиканского онкологического диспансера (РБ, г. Уфа).
Из указанного числа больных 169 (69,3 %) представлено мужчинами и 75 (30,7 %) женщинами; средний возраст больных составил 57 лет.
В основу клинического материала, используемого в работе, положены результаты обследования и хирургического лечения 97 больных с новообразованиями слизистой оболочки языка, находившихся в 1997-2007 гг. на стационарном лечении в отделении опухолей головы и шеи (таблица 1). Под наблюдением находились пациенты с диагнозом: Рак языка Т|_3 ^Мо (рисунок 1). Критерием включения в исследование явилась клиническая интактность регионарной зоны лимфообращения.
Таблица 1 - Распределение больных раком слизистой оболочки языка по полу и возрасту
Возраст, лет Мужчины Женщины Всего больных
абс. % абс. % абс. %
20-40 10 19,3 6 13,3 16 16,5
Св. 40-60 17 32,7 17 37,8 34 35,0
Св. 60-70 25 48,0 22 48,9 47 48,5
□ ТИЧхМО ■ Т2№сМ0
□ ТЖхМО
Рисунок 1 Распределение больных раком слизистой оболочки языка по стадиям заболевания
Определение характеристик опухоли производилось согласно системе ТОМ в редакции Международного противоракового союза (2002). Все больные при поступлении проходили комплекс диагностических исследований. При
изучении анамнеза особое внимание обращалось на давность заболевания, время первичного обращения к врачу, метод проводимого лечения.
Клинико-лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, электрокардиографию.
Первая стадия рака языка диагностирована у 26 (26,8 %), вторая стадия -у 34 (35,0 %), третья стадия - у 37 (38,2 %) больных. Различий по стадиям рака нет (X2 = 3,0; р<0,22).
Из 97 больных раком языка экзофитная форма роста опухоли наблюдалась у 34 (35,0 %), эндофитная форма - у 63 (65 %) пациентов.
По морфологическому строению у 68 (70,1 %) больных установлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 29 (29,9 %) - плоскоклеточный неорогове-вающий рак (р<0,001).
Клинико-лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, электрокардиограмму.
После отбора 97 больных и назначения им обследования их состояние оценивалось по специально разработанной нами таблице.
Вслед за постановкой предварительного клинического диагноза пациенту проводилось оперативное вмешательство в объеме удаления первичной опухоли с одномоментной лимфодиссекцией шеи в зоне интереса по данным обзора материала клинического исследования.
С учетом данных научной литературы по проблеме исследования [Ленская О.П., 1999; Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2002; Чиссов В.И., 2006], нами был разработан и проведен в жизнь следующий порядок обследования регионарной зоны у больных раком языка, направленный на раннее выявление скрытых метастазов в лимфатических узлах, при пальпации которых не отмечается их увеличения.
Первый этап включал осмотр больного, пальпацию лимфатических узлов шеи, биопеню опухоли. На втором этапе проводилось ультразвуковое исследование шеи, компьютерная томография, непрямая лимфосцинтиграфия. После проведенных исследований все полученные данные анализировали. Регионарная лимфодиссекция выполнялась на одноименной стороне, обязательно с одновременным удалением первичного очага. На основании изучения вопроса о регионарном метастазировании рака языка нами был разработан лечебно-диагностический комплекс мероприятий по раннему выявлению и предупреждению регионарных метастазов рака языка.
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи осуществлялось на аппарате HDI 1500 фирмы «Philips» линейным датчиком с рабочей частотой 3-5 МГц (рисунок 2).
Рисунок 2 - Сонограмма метастаза рака корня языка в прекаротидный лимфатический узел
При дооперационном ультразвуковом исследовании использовался стандартный осмотр в В-режиме плюс методика допплерографии с изучением кровотока в лимфатических узлах.
Периферические лимфатические узлы (ЛУ) исследовали линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц. При подборе частоты датчика учитывали телосложение пациента и топографическое расположение групп исследуемых лимфатических узлов.
Компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom AR. SHP, Siemens (ФРГ), шагом 3 мм в прямой и аксиальной плоскости, с последующей мультипланарной и трехмерной реконструкцией зоны интереса. Для КТ-исследования шеи предпочтительнее прямая сканограмма, на которой хорошо видна бифуркация трахеи, служащая ориентиром при планировании исследования (рисунок 3).
Для получения аксиальных сканов начальным уровнем сканирования служит уровень слуховых проходов, конечным - уровень бифуркации трахеи.
Непрямая лимфосцинтиграфия (НЛСГ) лимфатических узлов шеи основана на избирательном накоплении коллоидных частиц в РЭС-клетках лимфатических узлов. Радиофармпрепарат Тс-99 (Россия) характеризуется быстрым распространением по лимфатическим путям. Специальной подготовки больного не требуется. Радиофармпрепарат (РФП) нами вводился под слизистую основания опухоли в объеме 0,5 мл, а также в здоровую сторону. Сцинти-графия выполнялась дважды, через 3 и 6 часов после введения радиофармпрепарата. Основной вид анализа - визуальная оценка сцинтиграмм. При этом учитывались топография, форма, четкость контуров лимфатических узлов, а также степень накопления в них радиофармпрепарата.
Рисунок 3 - Компьютерная томограмма шеи
1 — метастаз рака корня языка в яремно-двубрюшный лимфатический
узел;
2 - кивательная мышца;
3 - внутренняя сонная артерия.
При введении РФП в край корня языка, в этой области, вследствие обилия лимфатических сосудов, выведение коллоидных частиц происходило более быстро и в большем количестве, чем при других способах введения. Через 24 ч в области введения оставалось не более 40 % радиофармпрепарата, тогда как остальные 60 % распределялись в регионарных лимфатических узлах (рисунки 4 и 5).
Рисунок 4 - Поражение Рисунок 5 - Поражение
метастазами яремно-двубрюшного метастазами подчелюстных узла слева (сцинтиграмма) лимфатических узлов
(сцинтиграмма)
Методика регионарной лимфодиссекции как способ диагностики и профилактики метастазов рака слизистой оболочки языка
Учитывая закономерности лимфообращения головы и шеи по данным обзора литературы, анатомического исследования, результатов экспериментального исследования, нами разработана лечебно-диагностическая операция - регионарная лимфодиссекция, выполняемая на зонах регионарного метастази-рования при раке языка при Nx.
Операцию лимфодиссекции проводили одномоментно с удалением первичного очага.
Методика операции заключалась в следующем. Под общим обезболиванием производили удаление первичного очага комбинированным доступом. Внутриротовым доступом определяли границы опухоли и уровень ее резекции, затем производили внеротовой продольный разрез кожи в подчелюстной области, медиальнее от края нижней челюсти на 1,5-2,0 см. Отсепаровывали кожно-жировые лоскуты, рассекали поверхностную фасцию, m. platysma, двубрюшную мышцу отводили медиально, тем самым открывали доступ к подчелюстному футляру. При хирургическом лечении рака Т2_з слизистой оболочки языка разрез кожи продолжали по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производили лимфодиссекцию верхней, средней и нижней югуляр-ной цепи.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерных программ «Excel 5.0» и «Word 6.0» с использованием стандартных методов вариационной статистики, включая корреляционный анализ, а также вычисление t-критерия Стьюдента для оценки значимости различия при парных измерениях значений показателей. Результаты представлены в виде М±т, различия считались статистически значимыми при Р<0,05 [Гланц С., 1999; Реброва О. Ю., 2003]. В работе приведены точные значения критерия X2 и уровня значимости р.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты экспериментального исследования
Все лабораторные животные были поделены на 8 групп, в каждую входило по 6 крыс и по 2 собаки. В первой группе через 2 ч после введения контрастного вещества в передний отдел языка визуального и микроскопического окрашивания лимфатических узлов не обнаружено. Во второй группе спустя 24 ч после введения контрастного вещества у 5 крыс отмечено окрашивание подбо-
родочных лимфатических узлов, у обеих собак окрасились подбородочные и передние подчелюстные лимфатические узлы.
В третьей группе спустя трое суток у всех крыс наблюдали окрашивание подчелюстного и подбородочного лимфатических узлов, а у собак предыдущее окрашивание лимфатических узлов сохранилось.
В четвертой группе собак спустя пять суток после введения контраста в передний отдел языка у 4 крыс обнаружено окрашивание первых двух групп лимфатических узлов, а у собак дополнительно и яремно-двубрюшного лимфатического узла.
В пятой группе спустя 2 ч после введения метиленовой сини в область задней трети языка визуального и микроскопического окрашивания лимфатических узлов не обнаружено.
В шестой группе спустя 24 ч после введения контраста в заднюю треть языка у крыс обнаружено окрашивание подчелюстного лимфатического узла, у собак - среднего подчелюстного и яремно-двубрюшного узлов.
В седьмой группе спустя трое суток после введения контрастного вещества в заднюю треть языка у крыс обнаружено окрашивание подчелюстных и яремно-двубрюшного лимфатических узлов, а у собак - окрашивание среднего и заднего подчелюстных и яремно-двубрюшного лимфатических узлов.
В восьмой группе спустя пять суток после введения контраста в заднюю треть языка у крыс и собак сохранилось ранее имеющиеся окрашивание упомянутой группы лимфатических узлов, у собак добавилась окраска яремно-лопаточно-подъязычного узла.
Проведение экспериментальных исследований на лабораторных крысах и собаках с применением непрямой лимфографии показало, что данный метод является объективным методом изучения тока лимфы челюстно-лицевой области.
Таким образом, данные экспериментального исследования свидетельствуют, что для слизистой оболочки полости рта существует определенная закономерность оттока лимфы по сосудам в лимфатические узлы первого, второго, третьего порядка - так называемые функционирующие узлы, а затем в резервные. Данный факт имеет особую актуальность при злокачественных новообразованиях слизистых оболочек полости рта, когда происходит процесс метаста-зирования в регионарные лимфатические узлы.
Из приведенных данных следует, что лимфообращение языка в зависимости от места введения контрастного вещества имеет определенные закономерности. При введении метиленовой сини в передней отдел языка окрасились
подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы как у крыс, так и у собак; при введении красителя в среднюю и заднюю треть языка окрашивалась задняя группа подчелюстных лимфатических узлов, яремно-двубрюшные лимфатические узлы у всех животных, а у собак и яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел.
Результаты анатомического исследования
Путем анатомического препарирования трупов людей обоего пола, умерших от неонкологических заболеваний, в околоушной области обнаружены поверхностно расположенные лимфатические узлы: впереди наружного слухового прохода, непосредственно под околоушно-жевательной фасцией; глубокие узлы (1-2) - между дольками околоушной железы; позадиушные узлы (1-2) - в области сосцевидного отростка. Исследования показали, что поверхностные лимфатические сосуды головы начинаются из лимфатических сетей кожи и делятся на две группы: переднюю и заднюю. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровеносных сосудов.
Лимфатические сосуды из кожных сетей внутренних половин верхнего и нижнего века, носа, щеки и верхней и нижней губ, а также глубокие сосуды от мышц, костей, слизистой оболочки преддверия рта и носа, направляются соответственно ходу vasa facialia в подчелюстной треугольник, где вступают в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. Поднижнечелюстные лимфатические узлы выявляются постоянно числом от трех до шести. Для удобства изучения процесса метастазирования мы их разделили на передние, средние и задние. Чаще они располагались в области, ограниченной нижним краем тела нижней челюсти и передним брюшком двубрюшной мышцы, в ложе подниж-нечелюстной слюнной железы, но вне ее капсулы.
Лимфатические сосуды от нижней губы и подбородка направляются к под-подбородочным лимфатическим узлам, nodi lymphatici submentales, которые находятся над телом подъязычной кости; они принимают также лимфу от лимфатических сосудов кончика языка. Подбородочные лимфатические узлы были выявлены у 23 из 28 трупов, что составило 82,1 % случаев, их число колеблется от двух до пяти. Эти узлы находились на фасции подбородочно-подъязычной мышцы между передними брюшками двубрюшных мышц и подъязычной костью.
Лимфатические сосуды языка делятся на поверхностные, которые начинаются в сети лимфатических сосудов слизистой оболочки, и на глубокие. Глубокие лимфатические узлы шеи, числом 3-4, располагаются вдоль внутренней
яремной вены. Они находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются вдоль внутренней яремной вены по ходу наружной ветви добавочного нерва. Эти лимфатические узлы являются постоянными. Выделение трех групп узлов, расположенных возле внутренней яремной вены, связано с тремя ее отделами (уровнями): верхним, средним, нижним. Верхней границей является основание черепа (у яремного отверстия вокруг верхнего отдела яремной вены). Нижней границей является место пересечения лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной. Граница между верхней и средней группами проходит по условной линии, соединяющей тело подъязычной кости и бифуркацию общей сонной артерии.
Верхняя группа яремных лимфатических узлов расположена возле верхней трети внутренней яремной вены и ограничена сверху нижним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы, а снизу - местом впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену. Средняя группа внутренних яремных лимфатических узлов находится вдоль средней трети этой вены. Нижняя группа внутренних яремных лимфатических узлов находится на уровне слияния яремной вены с подключичной веной.
Лимфатические сосуды от прекаротидой области проходят в лимфатические узлы, расположенные у латеральной или на передней поверхности внутренней яремной вены, под нижним краем заднего брюшка на двубрюшной мышце, называются яремно-двубрюшными. Другой лимфатический узел встречается у медиальной поверхности внутренней яремной вены (в жировой клетчатке), у места впадения в нее общей лицевой вены, и называется яремно-лицевым (ангулярный лимфатический узел по К.Д. Есипову).
Нижняя группа лимфатических узлов внутренней яремной вены располагается от уровня пересечения лопаточно-подъязычной мышцы до яремной вены вверху и до слияния ее с подключичной веной - надключичные лимфатические узлы.
Результаты клинического исследования
Работа посвящена анализу точности диагностических методов (УЗИ, компьютерная томография, лимфосцинтиграфия). Для оценки эффективности этих методов выполнялось сравнение результатов диагностики с результатами, полученными методом «золотого стандарта» (послеоперационная гистология).
По данным проанализированных 244 случаев можно сказать, что регионарное метастазирование до 83 % случаев по данным ультразвукового исследования наблюдается в течение первого года с момента заболевания. У 107 из 244 больных, что составило 43,8 %, обнаружены метастазы в регионарные лимфа-
тические узлы. Чаще метастазирование наблюдалось при раке языка Т4 - у 35 (32,7 %) человек.
Подбородочные лимфатические узлы при Т| поражались в 1,79 %, при Т2
- в 3,28 %, при Т3-не поражались, при Т4-в 6,67 % случаев.
Передний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т] в 8,93 %, при Т2-в 8,06 %, при Т3 - в 4,55 %, при Т4 - в 10,00 % случаев.
Средний подчелюстной лимфатический узел при Т1 поражался в 16,07 %, Т2 - в 22,58 %, Т3 - в 30,3 %, Т4 - в 38,33 % случаев (X2 = 8,2; р=0,04).
Задний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т] в 12,5 %, при Т2 - в 14,52 %, при Т3 - в 13,64 % и при Т4 - в 25,42 % случаев.
Яремно-двубрюшный лимфатический узел поражался при Т1 в 3,57 %, при Т2 - в 9,68 %, при Т3 - в 19,7 % и при Т4 - в 28,33 % случаев (X2 = 16,05; р=0,001). Это позволяет утверждать, что полученный результат исследования значимый.
Верхнеяремный лимфатический узел при Т] не поражался, при Т2 поражался в 3,23 %, при Т3 - в 21,21 % и при Т4 - в 30,00 % случаев (X2 = 30,82; р<0,05).
Средний яремный лимфатический узел при Т1 поражался в 1,79 %, при Т2
- в 1,61 %, при Т3 - 7,58 % и при Т4 - в 30,00 % случаев (X2 = 35,35; р<005).
Нижний яремный лимфатический узел при Т,и Т2 не поражался, при Тз поражался в 1,52 % и при Т4 - в 10,00 % случаев (X2 = 14,86; р=0,001).
В соответствии с задачами настоящей работы проведено изучение анато-мо-топографического расположения лимфатических узлов шеи, в том числе пораженных метастазами, их органной принадлежности и связи со слизистой оболочкой языка.
Наибольшее число больных было с локализацией рака в средней и задней трети слизистой оболочки языка. При расположении опухоли Тх_з в переднем отделе языка наблюдалось метастазирование в 58,2 % случаев в одноименную регионарную зону - подчелюстные лимфатические узлы. При расположении опухоли в среднем отделе языка метастазы определялись в подчелюстном футляре, возрастало число метастатических узлов в средней группе глубокой яремной цепи. При расположении опухоли в задней трети языка наблюдалось превалирование метастазов в югуло-дигастральном и лимфатическах узлах средней глубокой яремной цепи одноименной стороны, в запущенных стадиях - с контрлатеральной стороны.
Если при локализации опухоли в переднем и среднем отделах частота контрлатерального метастазирования во всех лимфатических узлах составила 12,3 %, то в последнем случае эта цифра составила 17,4 %, с вовлечением верх-
них и средних групп глубоких яремных лимфатических узлов, со значительным уменьшением метастазирования в подчелюстной и увеличением метастазиро-вания в средней шейной зоне соответственно. При поражении нескольких отделов языка эта закономерность сохранялась.
Всего за период исследований (2001-2007 гг.) с указанными локализациями зарегистрировано и пролечено 97 больных. Наибольшее число больных пришлось на возрастную группу от 60 до 70 лет.
По данным послеоперационной гистологии у больных, которым проведена одномоментная регионарная лимфодиссекция с удалением первичной опухоли языка, в 59 (60,8 %) случаях в клинически неизмененных лимфатических узлах найдены метастазы плоскоклеточного рака, причем наибольшее число при третьей стадии - у 35 (59,3 %) больных, при второй стадии - у 19 (32,2 %) и при первой стадии - у 5 (8,5 %) больных.
Подбородочный лимфатический узел поражался при Т1 в 7,69 % случаев, при Т2 и Т3 - не поражался (X2 = 5,57; р=0,06). Передний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т] в 7,69 %, при Т2 - в 14,71 %, при Т3 - в 10,8 % случаев. Средний подчелюстной лимфатический узел при Т1 поражался в 7,69 %, при Т2- в 29,41 %, при Т3 - в 54,05 % случаев (X2 =15,14; р=0,00051). Задний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т] в 3,85 %, при Т2 - в 23,53 %, при Т3 - в 40,54 % случаев (X2 = 11,00; р=0,00392).
Яремно-двубрюшный лимфатический узел поражался при Т[ в 3,85 %, при Т2 - в 27,27 %, при Т3 - в 43,24 % случаев (X2 =12,00; р = 0,00248), это позволяет утверждать, что полученный результат исследования значимый.
Верхнеяремный лимфатический узел при Т1 не поражался, при Т2 поражался в 5,88 %, при Т3 - в 45,95 % случаев (X2 = 26,7; р<0,05). Средний яремный лимфатический узел при Т)Не поражался, при Т2 поражался в 2,94 %, при Т3 - в 27,03 % случаев (X2 = 14,7; р = 0,0062). Нижний яремный лимфатический узел при Т]И Т2 не поражался, при Т3 поражался в 10,8 % случаев (X2 = 6,7; р = 0,03).
Таким образом, в ходе проведенных нами исследований были обоснованы показания к выполнению операции регионарной лимфодиссекции при раке языка Т1-31ЧхМо.
Совершенствование методов диагностики метастазов при раке языка Т1-З^Мо
С целью раннего выявления регионарных метастазов при раке языка нами предложен алгоритм диагностики, включающий УЗИ, КТ, непрямую лимфос-цинтиграфию.
По данным ультразвукового исследования из 59 больных у 18 (30,5 %) были диагностированы метастазы рака.
Послеоперационная лимфодиссекция с гистологическим исследованием подтвердила наличие метастазов в лимфатических узлах шеи в 59 случаях. В 14 случаях из 38 результаты УЗИ оказались ложноположительными, что составило 36,84 %.
В результате анализа полученных нами результатов ультразвукового исследования шеи больных раком языка Т1_зМхМ0 чувствительность метода составила 0,30, специфичность - 0,60 и эффективность - 0,46. Ошибки при УЗИ пришлись на лимфатические узлы диаметром менее 1 см, при которых не удалось оценить васкуляризацию, включающую следующие параметры: проходимость сосуда, состояние просвета, сосудистый рисунок, состояние периваску-лярных тканей. Это позволяет утверждать, что метод УЗИ повышает диагностику метастазов в лимфатические узлы шеи в комплексе с другими методами.
По данным компьютерной томографии число диагностируемых метастазов составило 23 (38,9 %) случая, в 9 (23,68 %) случаях результат был ложнопо-ложительным. Исходя из полученных данных, чувствительность компьютерной томографии составила 0,38, специфичность - 0,76, эффективность - 0,57.
Дифференцировать по данным КТ воспалительную или другую природу поражения при мелких единичных узлах не всегда представляется возможным. Одиночный лимфатический узел воспалительной или метастатической природы небольших размеров (0,5-1,0 см) при КТ-исследовании не имеет отличительных признаков.
Таким образом, при злокачественных образованиях головы и шеи КТ-изображение может помочь в стадировании процесса. Компьютерная томография шеи используется для определения скрытых метастазов или для оценки операбельности пальпируемых метастазов. Определение метастазов небольших размеров при КТ имеет ограничения, а микрометастазы не могут быть обнаружены. Тем не менее, использование КТ играет важную роль в уменьшении риска скрытых метастазов у пациентов с новообразованиями языка.
По данным проведенных нами исследований непрямой лимфосцинтигра-фии, доля диагностированных метастазов в лимфатические узлы шеи составила 37 (62,71 %) случаев. В 9 (23,68 %) случаях результаты лимфосцинтиграфии оказались ложноположительными. По нашим результатам, чувствительность лимфосцинтиграфии составила 0,62, специфичность - 0,76, эффективность -0,69.
В ходе экспериментальных исследований было выявлено, что лимфообращение языка в зависимости от места введения контрастного вещества имеет определенные закономерности. При введении метиленовой сини в передний отдел языка окрасились подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы как у крыс, так и у собак, при введении красителя в среднюю и заднюю треть языка окрашивалась задняя группа подчелюстных лимфатических узлов, ярем-но-двубрюшные лимфатические узлы у всех животных, а у собак и яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел..
Таким образом, анализ проведённых нами исследований свидетельствует о важности проблемы лимфатической системы и лимфообращения языка. Прохождение лимфы через регионарные и отдалённые лимфатические узлы, коллекторные лимфатические сосуды приобретает особую актуальность при злокачественных новообразованиях, когда происходит перенос раковых клеток вместе с лимфой к ближайшим лимфатическим узлам, где в этом случае развиваются метастазы.
Проведенные исследования показали, что в обнаружении метастазов при расположении опухоли в передней трети языка информативны были все методы, в большей степени УЗИ (чувствительность составила 61,5 %). В средней трети языка использование всех трех методов позволило обнаружить наличие метастазов лишь в половине случаев относительно данных послеоперационной гистологии. В задней трети языка метод лимфосцинтиграфии являлся наиболее точным (чувствительность составила 43,3 %) (таблицы 2 и 3).
Таблица 2 - Выявление больных с метастазами рака языка по данным различных методов исследования в сравнении с результатами послеоперационной гистологии__1_1__
Локализация рака в языке УЗИ КТ нлсг Послеоперационная гистология
Передняя треть 8 6 7 13
Средняя треть 5 11 14 19
Задняя треть 5 6 16 27
Таблица 3 - Распределение больных с метастазами рака языка по данным различных методов исследования
Локализация рака в языке УЗИ КТ НЛСГ
абс. % абс. % абс. %
Передняя треть 8 61,5 6 46,1 7 53,8
Средняя треть 5 26,3 11 57,9 14 73,6
Задняя треть 5 18,5 6 22,2 16 59,25
В ходе проведенных нами экспериментальных исследований на животных, анатомо-топографических исследований на трупном материале, клинических исследований (УЗИ, КТ, НЛСГ в сочетании с регионарной лимфодиссекци-ей с последующим гистологическим исследованием материала) удалось повысить до 84 % эффективность диагностики регионарных метастазов рака языка.
На основании изучения вопроса о регионарном метастазировании рака языка нами был разработан лечебно-диагностический комплекс мероприятий по раннему выявлению и предупреждению регионарных метастазов рака языка (рисунок 6).
Ответ положительный (+) N (+)
Регионарная лимфодиссекция
Н(+)
Н(-)
Операция Крайля
Рисунок 6 - Диагностические этапы обследования больных раком языка
выводы
1 В ходе экспериментов на животных (крысах и собаках) выявлена общая закономерность лимфообращения языка. Функционирующие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом 3-4 вдоль внутренней яремной вены.
2 Достоверность результатов ультразвукового исследования микрометастазов в регионарных лимфатических узлах шеи составила 30,5 %, компьютерной томографии - 38,9%, сцинтиграфии - 62,7 %.
3 Разработанный алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка, включающий ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и непрямую лимфосцинтиграфию, является высокоинформативным неинвазивным методом исследования и позволяет выявить скрытые метастазы рака языка со значением до 84 % случаев.
4 Лечебно-диагностическая операция - регионарная лимфодиссекция при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли Т1.3, при хирургическом лечении позволяет определить наличие невыявленных микрометастазов рака с помощью дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и непрямая лимфосцинтиграфия).
5 При патогистологическом подтверждении наличия микрометастазов рака языка в лимфатических узлах шеи регионарная лимфодиссекция является основанием для проведения комплексного лечения, включающего операцию Край-ля.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 С целью ранней диагностики регионарных метастазов и предупреждения миграции опухолевых клеток при раке языка разработанный алгоритм диагностики рекомендован для применения в комплексе, включающем ультразвуковое исследование, непрямую лимфосцинтиграфию, компьютерную томографию.
2 При первичных хирургических вмешательствах по поводу рака языка рекомендовано применение регионарной лимфодиссекции шеи с целью определения наличия метастазов в клинически интактных лимфатических узлах.
3 Проведение комплекса мероприятий, включающего ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и непрямую лимфосцинтиграфию, рекомендуется для выявления больных раком языка с метастазами в лимфатические узлы шеи, с целью обеспечения максимального эффекта лечения.
4 При обследовании больных для прогнозирования дальнейшего пути ме-тастазирования рекомендуется руководствоваться анатомо-топографическими и функциональными связями слизистой оболочки языка с регионарной зоной лимфообращения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Ахметов, Т.Ф., Буляков Р.Т. Клинико-анатомические параллели метастазиро-
вания рака органов головы и шеи // Материалы VI научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана / МЗ РБ; БГМУ. - Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2002. - С. 16-18 (лично автора- 1,0 п.л.).
2 Смольников A.A., Атнабаев Р.Д., Ахметов Т.Ф., Баталова В.И., Кулешова
Г.Д., Бакиров Р.Т. Закономерности метастазирования при раке гортани // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы : материалы Республиканской научно-практической конференции эндокринологов. - Уфа : БГМУ, 2002. - С. 105 (лично автора -0,2 п.л.).
3 Атнабаев Р.Д., Ахметов Т.Ф., Смольников A.A., Кулешова Г.Д., Бакиров Р.Т.
Интеграция неинвазивных методов диагностики патологии лимфатических узлов головы и шеи // Там же. - С. 107 (лично автора - 0,2 п.л.).
4 Ахметов Т.Ф., Вагапова В.Ш. Видовые особенности органного лимфообраще-
ния языка в эксперименте // Морфология. - 2006. - Т. 129, № 4. - С. 13 (лично автора - 0,1 п.л.).
5 Ахметов Т.Ф., Вагапова В.Ш., Бакиров Р.Т. Процесс метастазирования как мо-
дель для изучения топического и количественного расположения лимфатических узлов шеи // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии : материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием / под ред. Ю.И. Бородина. - Новосибирск : «Редакцион-но-издательский центр, 2006. - С. 24 (лично автора - 0,2 п.л.).
6 Бакиров Р.Т., Вагапова В.Ш., Ахметов Т.Ф. Лимфообращение при раке орга-
нов головы и шеи // Там же. - С. 28 (лично автора -0,3 п.л.).
7 Ахметов Т.Ф., Ишмуратова Р.Ш., Тихонова В.Ю. Сравнительная оценка эф-
фективности методов визуализации метастазов в лимфатические узлы шеи при раке языка Т2-3 NXM0 // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 3. - С. 77-81 (лично автора - 2,0 п.л.).
8 Ахметов Т.Ф. Совершенствование диагностики, профилактика и преимущест-
ва комбинированного лечения метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи при раке языка / Т.Ф. Ахметов // Креативная хирургия и онкология -2009. - № 2. - Приложение. - С. 15-17 (лично автора - 2,6 п.л.).
Список сокращений и условных обозначений
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лимфография
ЛУ - лимфатические узлы
НЛСГ - непрямая лимфосцинтиграфия
РМ - регионарные метастазы
РФП - радиофармпрепарат
РЭС - ретикуло-эндотелиальная система
СГ - сцинтиграфия
TNM - Т (tumor) - размер опухоли, N (nodus) - поражение регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) -наличие отдаленных метастазов УЗИ - ультразвуковое исследование ЦДС - цветное допплеровское сканирование ЭКГ - электрокардиограмма ЯМР - ядерно-магнитный резонанс
АХМЕТОВ ТИМУР ФАРИТОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ
РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА
14.01.12 - Онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 25 января 2010 г. Формат 60-84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 37 Отпечатано на ризографе. Издательская лицензия № 06788 от 01 ноября 2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (347) 272-73-50, факс 72-37-51
Оглавление диссертации Ахметов, Тимур Фаритович :: 2010 :: Уфа
Список сокращений и условных обозначений.
Введение.
Обзор литературы.
Глава 1 Лимфообращение и регионарное метастазирование при раке языка.
1.1Анатомо-топографические особенности лимфатической системы шеи.
1.2 Исследование лимфатической системы головы и шеи.
1.3Процесс метастазирования рака языка как модель для изучения состояния и расположения лимфатических узлов
Собственные исследования.
Глава 2 Материалы и методы исследования.
2.1 Материалы и методы экспериментального исследования лимфатической системы головы и шеи.
2.2Материалы и методы анатомического исследования лимфатической системы головы и шеи.
2.3 Характеристика групп больных раком языка.
2.4 Методы диагностики метастазов у больных раком языка.
Глава 3 Исследования на лабораторных животных и трупном материале.
3.1 Экспериментальные исследования на лабораторных животных
3.2 Анатомические исследования на трупном материале.
Глава 4 Клинические исследования при раке языка.
4.1 Особенности лимфогенного метастазирования при раке языка.
4.2 Состояние лимфатической системы шеи при раке языка по данным регионарной лимфодиссекции с послеоперационной гистологией.
4.3Клинико-анатомические параллели метастазирования рака языка.
4.4Совершенствование методов диагностики метастазов при раке языка Ti4 NxMo.
Введение диссертации по теме "Онкология", Ахметов, Тимур Фаритович, автореферат
Актуальность проблемы
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации опухоли слизистой оболочки языка составляют в среднем 1,1 % [Чиссов В.И. и др., 2006], а в Республике Башкортостан - 0,8-1,0 % [Ручкин В.Н., Буляков Р.Т., 2009].
Результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи зависят от стадии заболевания [Решетов И.В., 2002; Вырупаев С.В., 2005]. Большая часть (70-80 %) пациентов поступают на лечение в III и IV стадии заболевания [Ганцев Ш.Х., 2005; Давыдов М.И., 2007]. Несмотря на определенные успехи в области диагностики и лечения онкологических больных, улучшение организации онкологической помощи, ранняя диагностика метастазов рака слизистой оболочки языка остается неудовлетворительной [Ганцев Ш.Х. и др., 2004].
Метастазирование опухолей является одной из главных причин смерти больных раком слизистой оболочки языка. Опухолевая диссеминация новообразований языка происходит лимфогенным путем у 35-60 % больных [Матякин Е.Г., 1991]. По данным П.Г. Битюцкого (1999), метастазы в клинически не увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 13 % случаев.
В связи с этим, возникает необходимость своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи больных раком слизистой оболочки языка в такие сроки, когда регионарные метастазы еще не проявляются клинически.
Одним из известных методов, позволяющих определить функциональное состояние лимфатических сосудов и узлов в онкологии, является метод прямой лимфографии. Однако этот метод не нашел широкого распространения из-за технических сложностей его применения в области головы и шеи, анатомических особенностей и недостаточной изученности лимфатической системы головы и шеи [Швянченис А.Ю., 1982].
Весьма информативным методом исследования регионарной зоны ме-тастазирования при раке слизистой оболочки языка является метод непрямой лимфографии [Ажигалиев Е.Н., 1991; Бакиров Р.Т., 1992]. Известно, что данный метод отражает как структуру лимфатического узла, так и характеризует функциональное состояние лимфатической системы [Матякин Е.Г., 1989]. Однако до сих пор в онкологии вопрос об этом методе не освещен в полной мере.
Имеются публикации о так называемых «сторожевых» лимфатических узлах, об избирательной лимфаденэктомии [Гаврилко М.А., 1988; Дружков О.Б., 1999; Вельшер Л.З., 2002; Центило В.Г., 2005]. Тем не менее, вопрос об объеме лечения при метастазировании регионарной зоны лимфооттока слизистой оболочки языка остается до конца не изученным. Неудовлетворенность исходами лечения больных с метастазами рака слизистой оболочки языка привела к необходимости изучения возможностей улучшения диагностики и применения превентивных методов воздействия на их регионарные лимфатические узлы, что явилось основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования
Усовершенствовать методику ранней диагностики регионарных метастазов рака слизистой оболочки языка.
Задачи исследования
1 Выявить в ходе эксперимента общую закономерность лимфообращения языка в норме.
2 Провести сравнительную оценку достоверности различных методов ранней диагностики регионарных метастазов в лимфатических узлах при раке языка.
3 Разработать и внедрить в практику алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка Tj-3 NxMq.
4 Разработать методику лечебно-диагностической операции — регионарной лимфодиссекции при раке языка.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка на основе оценки эффективности различных методов выявления регионарных метастазов в лимфатических узлах при раке языка.
Впервые разработана лечебно-диагностическая операция - регионарная лимфодиссекция при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли, в ходе хирургического лечения (по данным анатомо-топографических исследований).
Установлено, что функционирующие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом три-четыре вдоль внутренней яремной вены.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм раннего выявления метастазов рака слизистой оболочки языка позволяет провести адекватное стадирование и, соответственно, выбор метода лечения.
Разработанная одномоментная шейная лимфодиссекция является высокоинформативной лечебно-диагностической операцией на первичном очаге при раке языка для определения наличия метастазов в лимфатических узлах.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм диагностики для раннего выявления метастазов рака слизистой оболочки языка внедрен в отделении опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы и использован в обучении студентов и врачей-интернов ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» при изучении анатомо-топографического расположения лимфатических узлов шеи.
По результатам экспериментальных исследований разработана и внедрена в отделении опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы методика лечебно-диагностической операции - регионарной лимфодиссекции при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту
1 В экспериментах на животных (крысах и собаках) установлено, что функционирующие глубокие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом три-четыре вдоль внутренней яремной вены.
2 Чувствительность ультразвукового исследования микрометастазов рака слизистой оболочки языка в регионарные лимфатические узлы шеи составила 30,5 %, компьютерной томографии - 38,9 %, лимфосцинтиграфии -62,7 %.
3 Разработанный алгоритм диагностики раннего выявления метастазов рака слизистой оболочки языка, включающий ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию в комплексе с лимфосцинтиграфией, является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который может применяться в диагностике поражения метастазами лимфатических узлов шеи при раке языка Ti-3 NXM0.
4 Разработанная методика лечебно-диагностической операции - регионарной лимфодиссекции при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли, характеризуется высокой чувствительностью и позволяет более точно определять наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Апробация работы
Материалы диссертации работы доложены на VI научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 2002); Республиканской научной конференции эндокринологов «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы» (Уфа, 2002) и I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006).
Диссертация доложена и обсуждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол от 27 ноября 2008 г. № 9).
Диссертация апробирована на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол от 08 июня 2009 г. № 94а).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пунктам 3 и 4 паспорта научной специальности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе одна статья в журнале, включенном в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 13 таблиц и 30 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (три главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 224 источника, из них 104 отечественных и 120 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование диагностики регионарных метастазов в лимфатические узлы при раке языка"
Выводы
1 В ходе экспериментов на животных (крысах и собаках) выявлена общая закономерность лимфообращения языка в норме. Функционирующие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом 3-4 вдоль внутренней яремной вены.
2 Достоверность результатов ультразвукового исследования микрометастазов в регионарных лимфатических узлах шеи составила 30,5 %, компьютерной томографии - 38,9%, сцинтиграфии - 62,7 %.
3 Разработанный алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка, включающий ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и непрямую лимфосцинтиграфию, является высокоинформативным неинвазивным методом исследования и позволяет выявить скрытые метастазы рака языка со значением Nx до 84 % случаев.
4 Лечебно-диагностическая операция - регионарная лимфодиссекция при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли Т1-3, при хирургическом лечении позволяет определить наличие невыявленных микрометастазов рака с помощью дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и непрямая лим-фосцинтиграфия).
5 При патогистологическом подтверждении наличия микрометастазов рака языка в лимфатических узлах шеи регионарная лимфодиссекция является основанием для проведения комплексного лечения, включающего операцию Крайля.
Практические рекомендации
1 С целью ранней диагностики регионарных метастазов и предупреждения миграции опухолевых клеток при раке языка разработанный алгоритм диагностики рекомендован для применения в комплексе, включающем ультразвуковое исследование, непрямую лимфосцинтиграфию, компьютерную томографию.
2 При первичных хирургических вмешательствах по поводу рака языка рекомендовано применение регионарной лимфодиссекции шеи с целью определения наличия метастазов в клинически интактных лимфатических узлах.
3 Проведение комплекса мероприятий, включающего ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и непрямую лимфосцинтиграфию, рекомендуется для выявления больных раком языка с метастазами в лимфатические узлы шеи, с целью обеспечения максимального эффекта лечения.
4 При обследовании больных для прогнозирования дальнейшего пути метастазирования рекомендуется руководствоваться анатомо-топографическими и функциональными связями слизистой оболочки языка с регионарной зоной лимфообращения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ахметов, Тимур Фаритович
1. Аединова, И.В. Улучшение результатов хирургического лечения ме-стно-распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и корня языка: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.14 / Ростовский н.-и. онкол. ин-т / Аединова И.В. М., 2006. — 20 с.
2. Ажигалиев, Е.Н. Диагностика рака корня языка / Е.Н. Ажигалиев // Материалы III Съезда онкологов БССР. Минск, 1991. - С. 135-136.
3. Алиев, Б.М. Результаты лечения рака подвижной части языка с клинически интактными регионарными лимфатическими узлами / Б.М. Алиев // Медицинская радиология. 1991. - Т. 36, № 9. - С. 20-22.
4. Амбулаторная онкология: монография / Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматул-лина, Е.В. Малышева и др. Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 151 с.
5. Артериальная химиоэмболизация в комбинированном лечении злокачественных опухолей языка и верхней челюсти: предварительные результаты / Ю.В. Суворова, П.Г. Таразов, Л.И. Корытова и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. — № 2. — С. 23-28.
6. Ахмедов, Б.П. Метастатические опухоли / Б.П. Ахмедов. М.: Медицина, 1984. -186 с.
7. Бакиров, Р.Т. Совершенствование диагностики и профилактики метастазов рака слизистых оболочек полости рта: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.21 / СПб. ГМИ им. И.П. Павлова / Бакиров Рим Тал-гатович. СПб., 1992. - 21 с.
8. Бакулис, Г.И. Рак корня языка с прорастанием в гортань и метастатическими узлами шеи / Г.И. Бакулис // Стоматологическая помощь: сборник научных статей. М., 1988. - С. 183-184.
9. Бальтер, С.А. Пункция злокачественных опухолей под контролем УЗИ / С.А. Бальтер, Н.Г. Блохина, А.В. Полтавский // Сов. Медицина. -1987. —№ 5. -С.19.
10. Белова, Л.П. Электромиография в диагностике злокачественных новообразований языка / Л.П. Белова // Актуальные вопросы стоматологии: сборник статей. М., 1992. - С. 28-31.
11. Буляков, Р.Т. Обоснование и подходы к профилактике рака слизистой полости рта, языка, губы: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.14 / Башкирский ГМУ / Буляков Раис Тимергалиевич. — Уфа, 2003. — 21 с.
12. Важенин, А.В. Лучевое лечение рака языка, дна ротовой полости, ротоглотки и губы / А.В. Важенин // Опухоли головы и шеи: сборник статей. М., 1994. - С. 24-25.
13. Ваккер, А.В. Новый способ катетеризации язычной артерии при лечении рака тела языка / А.В. Ваккер // Вопросы онкологии. 2001. -Т. 47, №4.-С. 492^93.
14. Велыиер, Л.З. Поиск сторожевого лимфатического узла — путь к оптимизации объема лимфодиссекции при опухолях различной локализации / Л.З. Велынер // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 2002. Т. 161, № 1.-С. 120-123.
15. Власов, В.И. Альвеолярная саркома языка / В.И. Власов // Стомато- , логия. 1989. - № 5. - С. 90.
16. Воробьев, Ю.И. Регионарное метастазирование рака языка / Ю.И. Воробьев // Стоматология. 1989. - № 1. - С. 52-54.
17. Воробьев, Ю.И. Внимание онкология. Рак языка и слизистой оболочки дна полости рта / Ю.И. Воробьев // Стоматология для всех. 2000. -№ 1.-С. 37-39.
18. Вырупаев, С.В. Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27; 14.00.14 / Башкирский ГМУ / Вырупаев Сергей Викторович. Уфа, 2005. - 54 с.
19. Ганиев, А.А. Лечение больных местно-распространенным раком языка / А.А. Ганиев, Э.Т. Кация // Сибирский онкологический журнал. -2009. № 1, прил. - С. 47-48.
20. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник для студентов медицинских вузов /
21. Ш.Х. Ганцев; Башкирский ГМУ. М.: МИА, 2004. - 516 с.
22. Гарбузов, М.И. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей языка / М.И. Гарбузов // Лазерная медицина. 2002. - Т. 6, № 1. -С. 13-17.
23. Гейдаров, А.Х. Превентивные методы воздействия на зоны регионарного метастазирования при комбинированном лечении рака подвижной части языка II-III стадии (T2NOMO-T3NOMO): автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1994.-22 с.
24. Гремилов, В.А. Основные принципы и тактика лечения рака органов полости рта: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1966.
25. Гюсан, А.О. Аберрантный зоб корня языка / А.О. Гюсан, С.М. Хохла-чев // Вестник оториноларингологии. 2006. - № 1. - С. 65.
26. Давыдов, М.И. Атлас по онкологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / М.И. Давыдов, Ш.Х.Ганцев. М.: МИА, 2007. -410 с.
27. Друцэ, С.В. Лучевые реакции и повреждения при сочетанном курсе лучевой терапии рака языка и дна полости рта: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / АМН СССР, ВОНЦ / Друце С.В. М., 1991. - 20 с.
28. Дюрягин, Н.М. Тотальные резекции тела и корня языка / Н.М. Дюря-гин // Опухоли головы и шеи: сборник статей / Европейская школа онкологов. М., 1994. - С. 51-53.
29. Елишев, В.Г. Оптимизация лечения рака слизистой полости рта, языка и глотки: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / Челябинская ГМА, Тюменский ООД / Елишев В.Г. Уфа, 2002. - 26 с.
30. Жданов, Д.А. Анатомия сосудов опухолей / ДА. Жданов, JI.E. Этинген, Б.П. Ахмедов. — Душанбе: Ирфон, 1974. — 190 с.
31. Замятин, О.А. Внутритканевая лучевая терапия рака языка и слизистой дна полости рта / О.А. Замятин // Вопросы онкологии. — 1995. -Т. 41, №2.-С. 112-114.
32. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани / А.И. Пачес,
33. B.О. Ольшанский, B.JI. Любаев, Т.Х. Туок. — М.: Медицина, 1988. -303 с.
34. Иванов, В.М. Реконструктивные операции при местнораспространен-ном раке языка и дна полости рта / В.М. Иванов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2001. - № 2. - С. 13-16.
35. Исламова, Е.Ф. Способ хирургического лечения местно-распространенных форм рака слизистой оболочки дна полости рта и языка: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / Ростовский НИОИ / Исламова Е.Ф. М., 2001.-21 с.
36. Классификация лимфатических узлов шеи / С. Субраманиан, В.Л. Любаев, В.Ж. Бржезовский, А.А. Айдарбекова // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2006. - Т. 17, № 3. - С. 54-58.
37. Козель, Ю.Ю. Хирургическое лечение местно-распространенных форм рака слизистой оболочки рта и языка / Ю.Ю. Козель // Высокие технологии в онкологии: сборник статей. — М., 2000. — Т. 2. — С. 310— 313.
38. Колобов, С.В. Высокочастотная акватермодеструкция как основной малоинвазивный метод лечения первичного и рецидивного рака языка / С.В. Колобов, B.C. Аниськина // Хирург. 2008. - № 10. - С. 73-75.
39. Кондратьева, А.П. К проблеме элективного воздействия на путях лимфооттока при раке подвижной части языка (Результаты кооперативного рандомизированного исследования) / А.П. Кондратьева // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 1995. - № 1. - С. 23-26.
40. Коробкин, В.А. Об основных факторах, влияющих на выживаемость больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и языка / В.А. Коробкин // Вопросы стоматологии: сборник статей. М., 1998.-С. 230-232.
41. Коробкин, В.А. Характеристика ДНК-гистограмм различных участков опухоли больных первичным плоскоклеточным раком языка / В.А. Корбкин // VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: сборник докладов. СПб., 2002.
42. Краснова, В.Г. Злокачественные опухоли языка / В.Г. Краснова // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник статей. — М., 1998.-С. 91-92.
43. Кропотов, М.А. Срединная мандибулотомия как средство оперативного доступа у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки / М.А. Кропотов // Российский онкологический журнал. 2002. - № 2. - С. 34-37.
44. Лебедев, С.Н. Оптимизация и прогнозирование процесса заживления пострезекционных ран у больных раком языка (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.21 / Тверская ГМА / Лебедев С.Н. М., 2004. - 20 с.
45. Любаев, В.Л. Тактика хирургического вмешательства на регионарных зонах при местно-распространённом раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами // Стоматология. -1988.-№2.-С. 43-45.
46. Мардалейшвили, К.М. Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей органов полости рта / К.М. Мардалейшвили, Е.Г. Матякин //Стоматология. 1983. - № 3. - С. 50-52.
47. Мардалейшвили, К.М. Клинико-морфологические основы прогнозирования и моделирования индивидуального лечения рака слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1985.
48. Матякин, Г.Г. Радиохирургическое лечение рака языка и дна полости рта: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / АМН СССР, ВОНЦ / Матякин Григорий Григорьевич. М., 1989. - 20 с.
49. Матякин, Г.Г. Радиохирургическое лечение рака орофарингиальной зоны / Г.Г. Матякин // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований. М., 1995. - С. 36-37.
50. Матякин, Е.Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани: автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.14 / АМН СССР, ВОНЦ / Матякин Евгений Григорьевич. М., 1988. - 41 с.
51. Матякин, Е.Г. Прогностическое значение некоторых клинических и морфологических признаков регионарных метастазов рака языка / Е.Г. Матякин // Вестник ВОНЦ АМН СССР. 1990. - № 2. - С. 33-35.
52. Матякин, Е.Г. Опухоли корня языка / Е.Г. Матякин // Вестник ВОНЦ им. И.И. Блохина. 1991. -№ 4. - С. 19-21.
53. Матякин, Е.Г. Радионуклидная и термографическая диагностика регионарных метастазов рака языка и гортани / Е.Г. Матякин // Медицинская радиология. 1989. - Т. 34, № 10. - С. 10-14.
54. Матякин, Е.Г. Трудности диагностики опухолей корня языка / Е.Г. Матякин // Здравоохранение Казахстана. 1991. — № 4. - С. 55-57.
55. Матякин, Е.Г. Возможности цитологического метода исследования лимфатических узлов шеи / Е.Г. Матякин // Стоматология. 1992. - Т. -71, №2.-С. 52-54.
56. Огнерубов, Н.А. Метахронный рак слепой кишки и языка при полной инверсии внутренних органов / Н.А. Огнерубов // Российский онкологический журнал. — 1997. № 2. — С. 60-61.
57. Отдаленные результаты внутритканевой гамма-терапии рака слизистой оболочки языка и дна полости рта / О.А. Замятин, М.П. Вахрамо-ва, М.Н. Иванов и др. // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45, № 1. — С. 26-28.
58. Пальцев, М.А. Руководство по биопсийно-секционному курсу / М.А. Пальцев, B.JT. Коваленко, Н.М. Аничков. -М.: Медицина, 2004. 256 с.
59. Паршикова, С.М. Морфологические критерии и прогнозирование регионарных метастазов и исходов лечения рака языка / С.М. Паршикова // Стоматология. 1990. - № 6. - С. 42^14.
60. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи: монография / А.И. Пачес ; АМН РФ. Онкологический науч. центр им. Н. Н. Блохина. М.: Медицина, 2000.-480 с.
61. Петровский, В.Ю. Сочетанная лучевая терапия плоскоклеточного рака языка в комбинации с системной и/или локальной химиотерапией: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 22 с.
62. Привалов, А.В. Первично-множественные злокачественные новообразования после комбинированного лечения / А.В. Привалов, А.В. Важенин // Российский онкологический журнал. 2004. - № 2. - С. 47-50.
63. Привес, М.Г. Рентгенологический метод исследования лимфатической системы / М.Г. Привес, А.С. Золотухин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1933. - Т. 12. - С. 309-318.
64. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / В.З. Кучеренко и др.; под ред. В.З. Кучеренко. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. 188 с.
65. Прокофьев, В.Е. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка / В.Е. Прокофьев, С.Н. Лебедев // Стоматология. 2004. - Т. 83, № 2. - С. 36-38.
66. Раков, И.М. Прямая шейная лимфография в диагностике регионарных метастазов злокачественных новообразований ЛОР-органов: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1970.
67. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. -М.: Медиа Сфера, 2003. 312 с.
68. Решетов, И.В. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки рет-ромолярного треугольника / И.В. Решетов // Мед. консультация. — 2002.-№ 1.-С. 26-34.
69. Роттенберг, В.И. Клинико-морфологические особенности мукоэпи-дермоидных опухолей языка / В.И. Роттенберг // Диагностика и лечение злокачественных новообразований: сборник статей. М., 1991. -С. 103-108.
70. Сапин, М.Р. Внеорганные пути транспорта лимфы / М.Р. Сапин, Э.И. Борзяк. М.: Медицина, 1982. - 264 с.
71. Светицкий, П.В. К вопросу о хирургическом лечении рака слизистой оболочки дна полости рта и языка / П.В. Светицкий, Е.Ф. Исламова // Стоматология. 2005. - Т. 84, № 5. - С. 55-57.
72. Селезнев, Г.К. Метод ультразвукового сканирования при диагностике метастазов рака гортани и глотки в регионарные лимфатические узлы шеи / Г.К. Селезнев, В.К. Гусак, В.А. Русанов // Журн. ушных, носовых, горловых болезней. -1988. -№5. -С.56-58.
73. Сергий, О.И. Варианты путей возможного оттока лимфы от гортани и языка / О.И. Сергий, С.Н. Чилингарджи // Морфология. 1999. - № 3. -С. 37.
74. Соловьев, М.М. Рак слизистой оболочки полости рта и языка (резервы улучшения результатов лечения) / М.М. Соловьев // Практическая онкология. 2003. - Т. 4, № 1. - С. 31-37.
75. Сочетанная лучевая терапия рака языка II—IV стадии в условиях локальной радиомодификации 5-фторурацилом / В.Ю. Петровский, О.А. Замятин, В.А. Клевчук и др. // Российский онкологический журнал. 2004. — № 1.-С. 17-21.
76. Таре, Ю.Э. Диагностика и лечение опухолей корня языка в Латвийской ССР за 1986-1987 гг. / Ю.Э. Таре // Стоматологическая помощь: сборник статей. М., 1988. - С. 333-335.
77. Терещенко, И.П. Патофизиологические аспекты злокачественного роста /
78. И.П. Терещенко, А.П. Кашулина. М.: Медицина, 1983. - 256 с.
79. Уракова, Е.В. Возможности неинвазивного исследования для диагностики ранних функциональных нарушений при новообразованиях корня языка / Е.В. Уракова // Высокие технологии в онкологии. М., 2000.-Т. 1.-С. 412-414.
80. Усманов, М.Р. Вопросы профилактики злокачественных новообразований челюстно-лицевой области / М.Р. Усманов, Э.А. Харипова, Р.Т. Буляков // Здравоохранение Башкортостана. 2003. - № 4. - С. 83-84.
81. Фалилеев, Г.В. Особенности клинического течения рака различных отделов языка / Г.В. Фалилеев, Е.Г. Матякин // Вопросы онкологии. -1989. Т. 35, № 7. - С. 875-876.
82. Фейгин, А.Г. Органосохраняющая хирургия рака надгортанника при распространении его на корень языка и гортаноглотку / А.Г. Фейгин // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. - № 1. - С. 96-100.
83. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей языка / Н.А. Маркичев, А.В. Гейниц, В.И. Елисеенко и др. // Лазерная медицина. -2002.-Т. 6, № 1. — С. 13-17.
84. Хазанов, А.Т. Руководство по секционному курсу / А.Т. Хазанов, И.А. Чалисов. М., 1984. - 176 с.
85. Хазова, Т.В. Результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком языка с различной натомической формой опухоли / Т.В. Хазова, Л.А. Мельников // Вопросы онкологии. 1982. - Т. 30, № 4. - С. 54—56.
86. Хирургическое лечение местно-распространенного рака языка и боковых отделов дна полости рта: пособие для врачей. — М., 2005.
87. Центило, В.Г. Регионарное метастазирование злокачественных опухолей челюстно-лицевой области по данным изучения блоков удаленных тканей после операций шейной лимфаденэктомии / В.Г. Центило // Стоматология. 2005. - Т. 84, № 6. - С. 35-39.
88. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2004 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: Антиф, 2006. - 248 с.
89. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: Антиф, 2008. - 248 с.
90. Чубарова, Н.В. Дифференцированный подход к комплексной диагностике регионарных метастазов на шее / Н.В. Чубарова // Диагностика злокачественных новообразований: труды итоговой научной конференции ВОНЦ АМН СССР.- М., 1988.-С. 190-192.
91. Швянчёнис, Ч.-А.Ю. Диагностическая эффективность непрямой цветной рентгеноконтрастной лимфографии шеи в онкологической клинике: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Вильнюс, 1982.
92. Шеломенцев, Ю.А. Догоспитальный диагностический комплекс для больных опухолями головы и шей / Ю.А. Шеломенцев, Г.Г. Шаронова, В.Г. Меркулов // Реабилитация больных опухолями головы и шеи: тез. междунар. науч. конф. Вильнюс, 1988. - С. 114-116.
93. Экспериментальная онкология на рубеже веков / под ред. М.И. Давыдова, А.Ю. Барышникова. М.: РОНЦ, 2003. - 551 с.
94. Ямашев, И.Г. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования языка / И.Г. Ямашев. Казань, 1998. — 21 с.
95. Ямашев, И.Г. Заболевания и повреждения языка: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.21 / Казанский ГМИ / Ямашев И.Г. Омск, 1993. -41 с.
96. Ямашев, И.Г. Ошибки в клинической диагностике доброкачественных новообразований языка / И.Г. Ямашев // Казанский медицинский журнал. 1989. - Т. 70, № 5. - С. 341-343.
97. Ямашев, И.Г. Экономические показатели госпитального этапа лечения при новообразованиях языка / И.Г. Ямашев // Стоматология. — 1991.-№5.-С. 80-82.
98. A case of simultaneous primary carcinomas of the tongue / M. Kusuki, H. Iguchi, A. Nakamura et al. // Acta Oto-Laryngol. Suppl. 2004. - Vol. 554.-P. 78-80.
99. A new method to induce multi-drug resistance to carboplatin in a mouse model of human tongue squamous cell carcinoma / G. Feng, D.Z. Wang, H.Q. Chen et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 37, № 12. -P. 1141-1147.
100. A single nucleotide polymorphism in the matrix metalloproteinase-1 and interleukin-8 gene promoter predicts poor prognosis in tongue cancer / Y. Shimizu, S. Kondo, A. Shirai et al. // Auris Nasus Larynx. 2008. - Vol. 35, №3.-P. 381-389.
101. Adenocarcinoma of the lung presenting as a metastatic tongue mass / H.A. Hatoum, J.G. Habib, A. Tawil et al. // South Med. J. 2008. - Vol. 101, №7.-P. 770-771.
102. Advanced oral tongue cancer in a 22-year-old pregnant woman / E.J. Cheung, H. Wagner Jr., J.J. Botti et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2009.-Vol. 118, № 1.-P. 21-26.
103. An unusual metastatic site of tongue carcinoma: shoulder muscles / V. Yurut-Caloglu, M. Caloglu, F. Oz-Puyan et al. // Auris Nasus Larynx. -2008. Vol. 35, № 3. - P. 443-446.
104. Analysis of factors influencing aspiration risk following chemoradiation for oropharyngeal cancer / N.P. Nguyen, C. Frank, C.C. Moltz et al. // Br. J. Radiol. 2009. - Vol. 82, № 980. - P. 675-680.
105. Angiokeratoma of tongue: a series of 14 cases / N. Yaqoob, A. Ahsan, Z. Ahmed et al. // J. Pakistan Med. Assoc. 2006. - Vol. 56, № 6. - P. 285287.
106. Arterial chemoradiotherapy for locally advanced tongue cancer: analysis of retrospective study of therapeutic results in 88 patients / N. Fuwa, T. Kodaira, K. Furutani et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008. -Vol. 72, № 4. - P. 1090-1100.
107. Approche radiotherapique des adenomaties cervicales secondaries aux cancers epidermiques du larynx et du phariynx / J.-P. Bataini, J. Bernier, J. Brugere et al. // Tr. Institut Curie. Paris, 1981. - P. 129-136.
108. Barker, L. Gorlin's syndrome presenting with myolipoma of tongue base / L. Barker, S. Lo, R. Sudderick // J. Laryngol. Otol. 2008. - Vol. 122, № 10.-P. 1130-1132.
109. Bilateral multiple spindle cell lipomas of the tongue / T. Imai, M. Michi-zawa, H. Shimizu et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodont. 2008. - Vol. 106, № 2. - P. 264-269.
110. Burkitt's lymphoma in the base of the tongue: differential diagnosis and management / L. Manolopoulos, T.P. Nikolopoulos, J. Yiotakis et al. // J. Oto-Rhino-Laryngol. Relat. Specialties. 2003. - Vol. 65, № 4. - P. 226229.
111. Cardiac metastasis after squamous cell carcinoma of the base of tongue / S. Hans, D. Chauvet, B. Sadoughi, D.F. Brasnu // Am. J. Otolaryngol. -2009. Vol. 30, №3.-P. 206-208.
112. Cardiac metastasis of tongue cancer may cause sudden death / T. Ito, N. Ishikawa, T. Negishi, K. Ohno // Auris Nasus Larynx. 2008. - Vol. 35, № 3. - P. 423-425.
113. Chronic periodontitis-human papillomavirus synergy in base of tongue cancers / M. Tezal, M. Sullivan Nasca, D.L. Stoler et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 35, № 4. - P. 391-396.
114. Clinical significance of vascular endothelial growth factor expression in patients with carcinoma of the mouth floor and tongue / M. Brocic, R. Ko-zomara, S. Cerovic et al. // Vojnosanit. Pregl. 2009. - Vol. 66, № 6. -P. 440-448.
115. Computed tomography and magnetic resonance features of carcinoma of the tongue / G. Luccichenti, F. Cademartiri, A. Pizzigallo et al. // Radi-ologia Medica. 2004. - Vol. 108, № 4. - P. 394^103.
116. Coombes, D. Carcinoma of the midline dorsum of the tongue / D. Coombes, L. Cascarini, P.W. Booth // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 46, № 6. - P. 485-486.
117. Crossman, T. Leiomyosarcoma of the tongue: a case report / T. Crossman, P. Ward, J. Herold // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 46, № 8. -P. e69-e70.
118. Effect of induction chemotherapy on speech and swallowing function in patients with oral tongue cancer / D.A. Barringer, K.A. Hutcheson, E.M. Sturgis et al. // Head Neck. 2009. - Vol. 31, № 5. - P. 611-617.
119. Effects of Newcastle disease virus on the expression of survivin and cell cycle in human tongue squamous carcinoma TSCCa cells / X.Q. Wan, G.Y. Dai, C.W. Dou et al. // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2008. - Vol. 28, №4.-P. 558-561.
120. Effect of using RNA interference to alter iNOS gene expression on the proliferation of tongue squamous cell carcinoma cell line Tca8113 / W.L. Chen, L. Yang, S.G. Zeng, Y.J. Wang // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. -2008. Vol. 46, № 6. - P. 435-438.
121. EGFR protein overexpression and gene copy number increases in oral tongue squamous cell carcinoma / M. Ryott, D. Wangsa K. Heselmeyer-Haddad et al. // Eur. J. Cancer. 2009. - Vol. 45, № 9. - P. 1700-1708.
122. Elective neck dissection for the management of the N0 neck in early cancer of the oral tongue: need for a randomized controlled trial / A.K. D'Cruz, R.C. Siddachari, R.R. Walvekar et al. // Head Neck. 2009. - Vol. 31, № 5.-P. 618-624.
123. Elective neck dissection or «watchful waiting»: optimal management strategy for early stage N0 tongue carcinoma using decision analysis techniques / T. Song, N. Bi, L. Gui, Z. Peng // Chin. Med. J. 2008. - Vol. 121, № 17.-P. 1646-1650.
124. Elston, D.M. What is your diagnosis? Intramuscular hemangioma of thetongue / D.M. Elston, T. Kobayashi // Cutis. 2005. - Vol. 75, № 5. - P. 268, 277-278.
125. Emodin induces apoptosis of human tongue squamous cancer SCC-4 cells through reactive oxygen species and mitochondria-dependent pathways / S.Y. Lin, W.W. Lai, C.C. Ho et al. // Anticancer Res. 2009. - Vol. 29, № l.-P. 327-335.
126. Establishment of a highly metastatic tongue squamous cell carcinoma cell line from New Zealand White rabbit / J. Wulong, L. Zhou, Z. Xiaojian et al. // Arch. Oral Biol.-2008.-Vol. 53, № 11.-P. 1084-1090.
127. Expression of cIAP-1 correlates with nodal metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue / S. Qi, S. Mogi, H. Tsuda et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 37, № 11. - P. 1047-1053.
128. False-positive positron emission tomography appearance with 18F-fluorodeoxyglucose after definitive radiotherapy for cancer of the mobile tongue / Y. Ariji, N. Fuwa, T. Kodaira et al. // Br. J. Radiol. 2009. -Vol. 82, № 973. - P. e3-e7.
129. FDG-positive Warthin's tumors in cervical lymph nodes mimicking metastases in tongue cancer staging with PET / C.T. Schwarz, E.S. Hurli-mann, J.D. Soyka et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 140, № l.-P. 134-135.
130. Friedman, A.D. Precursor T-cell acute lymphoblastic lymphoma presenting as a tongue mass / A.D. Friedman, J.R. Cook. J. Scharpf // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 38, № 1. - P. el6-e8.
131. Goyal, M. Benign nevus inclusions in a node with primary squamous carcinoma of tongue / M. Goyal, F.M. Goliwale, K.K. Deodhar // J. Postgrad. Med. 2008. - Vol. 54, № 3. - P. 230-231.
132. Halli, R. Ductal adenocarcinoma of ventral surface of the tongue: an unusual presentation / R. Halli, R. Kini, S. Bither // Indian J. Cancer. 2008. - Vol. 45, № 4. - P. 176-178.
133. High dose rate versus low dose rate brachytherapy in the treatment of tongue carcinoma a radiobiological study / J. Petera, P. Matula, P. Paluska et al. // Neoplasma. - 2009. - Vol. 56, № 2. - P. 163-168.
134. Histopathological factors affecting nodal metastasis in tongue cancer: analysis of 94 patients in Taiwan / Y.W. Chen, E.H. Yu, Т.Н. Wu et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. - Vol. 37, № 10. - P. 912-916:
135. Infantile fibromatosis of the tongue: a case report / C.M. Gorsler, P. A. Di-ener, D. Klima-Lange, W. Kistler // Eur. J. Pediatr. Surg. 2009. - Vol. 19, № 1. - P. 57-58.
136. Inhibition of VEGF expression in tongue squamous cancer cells via RNA interference silencing of iNOS gene / L. Yan, W.L. Chen, S.G. Zeng et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 38, № 4. - P. 369-373.
137. Initial CT findings in early tongue and oral floor cancer as predictors of late neck metastasis / J. Furusawa, N. Oridate, F. Suzuki et al. // Oral Oncol. 2008. - Vol. 44, № 8. - P. 793-797.
138. Jablonska, J. Solitary fibrous tumour of the tongue of an adolescent a case report with immunohistochemical studies / J. Jablonska, D. Jesionek-Kupnicka, R. Kordek // Pol. J. Pathol. - 2009. - Vol. 60, № 1. - p. 57-59.
139. Jovanovic, M.B. An exophytic localized lymphoma of the tongue base / M.B. Jovanovic // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. - Vol. 139, № 3.-P. 46S-469.
140. Kennedy, T.L. Lingual thyroid carcinoma with nodal metastasis / T.L. Kennedy, W.L. Riefkohl // Laryngoscope. 2007. - Vol. 117, № 11. - P. 1969-1973.
141. Keratotic basal cell carcinoma of the tongue: case report / К. Takaoka, K. Noguchi, Y. Toyohara et al. // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. -Vol. 47, №3.-P. 230-232.
142. Koch, H. Hals lymphknoten metastasen beim Mundholenkarzinom; Chi-rurgische Behandlung und prognostiche Betendung // Therapie-Woche. -1975. Bd. 25, № 44. - S. 6580-6589.
143. Kraij, Z. Planocelularni carcinom oranag dijela jezika / Z. Kraij, M. Ra-detio, D. Dosen // Rad. primjen. 1982. -Vol. 12, № 1. - P. 33-41.
144. Kutluhan, A. The treatment of tongue haemangioma by plasma knife surgery / A. Kutluhan, K. Bozdemir, S. Ugras // Singapore Med. J. 2008. -Vol. 49, № 11. - P. e312-e314.
145. Lam, K.H. The role of neck dissection in head and neck mucosal* squamous cancer / K.H. Lam // ANZ J. Surg. 1999. - Vol. 69, № 12. - P. 865870.
146. Large cell neuroendocrine carcinoma of the tongue base: case report of an unusual location with immunohistochemical analysis / K. Kusafuka, R. Asano, T. Kamijo et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 38, № 3. - P. 296-299.
147. Lingual osteoma: case report and literature review / D.L. Lee, K.T. Wong, S.M. Мак et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 135, №3.-P. 308-310.
148. Liposarcoma of the tongue: case report and review of the literature / R.T. Adelson, R.J. DeFatta, DJ. Verret, Y. Shen // Ear, Nose, & Throat J. -2006. Vol. 85, № 11. - P. 749-751.
149. Loss of cytokeratin 13 expression in squamous cell carcinoma of the tongue is a possible sign for local recurrence / T. Yanagawa, H. Yoshida, K.
150. Yamagata et al. // J. Experim. Clin. Cancer Res. 2007. - Vol. 26, № 2. -P. 215-220.
151. Low grade myofibroblastic sarcoma of tongue: a case report / J. Laco, E. Simakova, R. Slezak et al. // Ceskoslovenska Patologie. 2006. - Vol. 42, №3.-P. 150-153.
152. Lymphadenopathy / S. Haubitz, B. Bode-Lesniewska, S.K. Rampini, D. Illiakis // Praxis (Bern, 1994). 2009. - Vol. 98, № 11. - P. 565-764.
153. Lymphangioma of the tongue / A. Iamaroon, S. Pongsiriwet, S. Srisuwan, S. Krisanaprakornkit // Int. J. Paediatr. Dentistry. 2003. — Vol. 13, № 1. — P. 62-63.
154. Management of the patients with early stage oral tongue cancers / K. Shiga, T. Ogawa, S. Sagai et al. // Tohoku J. Experim. Med. 2007. - Vol. 212, №4.-P. 389-396.
155. Metastatic malignant pleural mesothelioma of the tongue: report of a case / S. Hashitani, K. Sakurai, К. Takaoka, M. Urade // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 47, № 3. - P. 247.
156. Metastatic neck disease beyond the limits of a neck dissection: attention to the 'para-hyoid' area in Tl/2 oral tongue cancer / M. Ando, M. Asai, T. Asakage et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 2009. - Vol. 39, № 4. - P. 231236.
157. Mosleh-Shirazi, M.S. Squamous cell carcinoma of the oral tongue: a 25-year, single institution experience /M.S. Mosleh-Shirazi, M. Mohamma-dianpanah, M.A. Mosleh-Shirazi // J. Laryngol. Otol. 2009. - Vol. 123, № l.-P. 114-120.
158. Muller, R.-P. Ergebnisee der perkutanen Strahlen-therapie 'beuberwiegend fortgesehrittenen Lungenkarzinomen / R.-P. Muller, L. Schertel // Strahlen-therapie und Onkologie. 1986. - Vol. 162, № 7. - S. 424-429.
159. Multilobular neurilemmoma of the tongue in a child / T./Nakasato, Y. Kamada, S. Ehara, Y. Miura // Am. J. Neuroradiol. 2005. - Vol. 26, № 2. -P. 421-423.
160. Myofibroblast^ sarcoma of the base of tongue. Case report and review of the literature / Z. Takacsi-Nagy, G. Murakozy, P. Pogany et al. // Strah-lenther Onkol. 2009. - Vol. 185, № 3. - P. 198-201.
161. Neurothekeoma of the tongue: CT, MR, and FDG PET imaging findings / H.J. Kim, C.H. Baek, Y.H. Ко, J.Y. Choi // Am. J. Neuroradiol. 2006. -Vol. 27, № 9. - P. 1823-1825.
162. Ong, C.K. Imaging of tongue carcinoma / C.K. Ong, V.F. Chong // Cancer Imaging. 2006. - № 6. - P. 186-193.
163. Oral tongue cancer gene expression profiling: Identification of novel potential prognosticators by oligonucleotide microarray analysis / C.L. Estilo, P. O. Charoenrat, S. Talbot et al. // BMC Cancer. 2009. - № 9. - P. 11.
164. Overexpression of E2F-1 is associated with increased disease-free survival in squamous cell carcinoma of the anterior tongue / R.A. Kwong, T.V. Nguyen, R.J. Bova et al. // Clin. Cancer Res. 2003. - Vol. 9, № 10. - P. 3705-3711.
165. Oya, R. Spontaneous regression of recurrent squamous cell carcinoma ofthe tongue / R. Oya, K. Ikemura // Int. J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 9, № 4. - P. 339-342.
166. Peroxiredoxin I expression in tongue squamous cell carcinomas as involved in tumor recurrence / T. Yanagawa, K. Omura, H. Harada et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 34, № 8. - P. 915-920.
167. Pfahler, G.E. A demonstration of the lymphatic drainage from the maxillary sinuses // Am. J. Roentgenol. 1932. - Vol. 27. - P. 352-356.
168. Pradham, S.A. Surgery for cancer of the buccal mucosa / S.A. Pradham // Seminars Surg. Oncol. 1989. - Vol. 5. - P. 318-321.
169. Primary В cell lymphoma of the tongue / Y. Talmon, P. Gilbey, R. Falah et al. // Israel Med. Assoc. J. 2007. - Vol. 9, № 10. - P. 755-756.
170. Primary leiomyosarcoma of the oral tongue: magnetic resonance and ultrasonography findings with histopathologic correlation / A. Castaldi, T.i
171. Arcuri, M. Carta et al. // Acta Radiol. 2006. - Vol. 47, № 5. - P. 514517.
172. Primary tumor thickness as a risk factor for contralateral cervical metastases in T1/T2 oral tongue squamous cell carcinoma / C.M. Bier-Laning, R. Durazo-Arvizu, K. Muzaffar, G.J. Petruzzelli // Laryngoscope. 2009. -Vol. 119, №5.-P. 883-888.
173. Prognostic significance of dysadherin expression in tongue cancer: immu-nohistochemical analysis of 91 cases / Y. Nakanishi, S. Akimoto, Y. Sato et al. // Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. 2004. - Vol. 12, № 4. -P. 323-328.
174. Prospective randomized study of selective neck dissection versus observation for N0 neck of early tongue carcinoma / A.P. Yuen, C.M. Ho, T.L. Chow et al. // Head Neck. 2009. - Vol. 31, № 6. - P. 765-772.
175. Quality of life of oral cancer patients after low-dose-rate interstitial bra-chytherapy / R. Yoshimura, H. Shibuya, M. Miura et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009. - Vol. 73, № 3. - P. 772-778.
176. Relapse patterns and related prognostic factors in patients with mobiletongue cancer treated with postoperative radiotherapy / S. Kamer, M. Esas-solak, S. Demirci et al. // J. Balk. Union Oncol. 2009. - Vol. 14, № 1. -P. 51-56.
177. Relationship between vascular endothelial growth factor and Notchl expression and lymphatic metastasis in tongue cancer / Y.H. Joo, C.K. Jung, M.S. Kim, D.I. Sun // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 140, № 4.-P. 512-518.
178. Rhabdomyoma of the base of the tongue / Y. Fukuda, H.O. Okamura, T. Nemoto, S. Kishimoto // J. Laryngol. Otol. 2003. - Vol. 117, № 6. - P. 503-507.
179. Roles of CXCL8 in squamous cell carcinoma proliferation and migration / E.P. Christofakis, H. Miyazaki, D.S. Rubink, W.A. Yeudall // Oral Oncol. 2008. - Vol. 44, № 10. - P. 920-926.
180. Salaveria, G.V. Cancer de langua. Sonducta terapeutica у resultados / G.V. Salaveria, J.I. Aguiregabiria, M.J. Miichelena // Acta Otorinolaring. Esp. 1984. - Vol. 26, № 8. - P. 299-300.
181. Saratcev, E. Inderect sublingale lymphographie im kiefer gesichtsbereich und hals / E. Saratcev // Radiol. Diagn. 1988. - Bd. 29, № 3. ~S. 411416.
182. Saratchev, E. Untersuchungen der Lymphknoten im Kiefer-Gesichtbereich und am Hals mit Ultraschalltomographie / E. Saratcev, A. Minassian // Radiol. Diagn. 1988. - Bd. 29, № 4. - S. 625-628.
183. Serum concentration of AMDL DR-70 for the diagnosis and prognosis of carcinoma of the tongue / X. Li, Z. Qiao, X. Long et al. // Brit. J.Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 43, № 6. - P. 513-515.
184. Shiboski, C.H. Tongue and tonsil carcinoma: increasing trends in the U.S. population ages 20-44 years / C.H. Shiboski, B.L. Schmidt, R.C.K. Jordan //Cancer.-2005.-Vol. 103, №9.-P. 1843-1849.
185. Significance of tumour volume measurements in tongue cancer: a novel role in staging / M.H. Chew, J.B. Khoo, V.F. Chong et al. // ANZ J. Surg.- 2007. Vol. 77, № 8. - P. 632-637.
186. Significant invasion depth of early oral tongue cancer originated from the lateral border to predict regional metastases and prognosis / J. Jung, N.H. Cho, J. Kim et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 38, № 6. -P. 653-660.
187. Solitary fibrous tumor of the tongue: case report and literature review / M. Vafiadou, I. Dimitrakopoulos, I. Georgitzikis et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.-2008.-Vol. 37, № 11.-P. 1067-1069.
188. Suojanen, J. Tranexamic acid can inhibit tongue squamous cell carcinoma invasion in vitro / J. Suojanen, T. Sorsa, T. Salo // Oral Dis. 2009. - Vol. 15, №2.-P. 170-175.
189. Synovial sarcoma of the tongue: case report and review of the literature / M. de Almeida-Lawall, A. Mosqueda-Taylor, R.E. Bologna-Molina et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - Vol. 67, № 4. - P. 914-920.
190. The enamel matrix derivative (Emdogain) enhances human tongue carcinoma cells gelatinase production, migration and metastasis formation / M. Laaksonen, J. Suojanen, S. Nurmenniemi et al. // Oral Oncol. 2008. -Vol. 44, №8.-P. 733-742.
191. Thompson, L.W. Head and neck cancer. Early detection / L.W. Thompson // Seminars Surg. Oncol. 1989. Vol. 5, № 3. - P. 168-175.
192. Tongue base metastasis from neuroendocrine endometrial small cell carcinoma / G. Marioni, M. Savastano, L. Mattiello et al. // Am. J. Otolaryngol. 2007. - Vol. 28, № 4. - P. 284-287.
193. Tongue cancer: do patients younger than 40 do worse? / D.M. Hyam, R.C. Conway, Y. Sathiyaseelan et al. // Australian Dental J. 2003. - Vol. 48, № l.-P. 50-54.
194. Tongue carcinoma in an adult Down's syndrome patient: a case report / F.S. Farhat, F. Geara, M. Natout et al. // World J. Surg. Oncol. 2009. -№7.-P. 26.
195. Tumor DNA content as a prognostic indication in squamous cell carcinoma of the head and neck region / W.A. Kokal, R.L. Gardine, K. Sheibani et al. // Amer. J. Surg. 1988. - Vol. 156, № 4. - P. 276-280.
196. TUNEL as a tumor marker of tongue cancer / O. Ben-Izhak, Z. Laster, S. Akrish et al. // Anticancer Res. 2008. - Vol. 28, № 5B. - P. 2981-2986.
197. Upregulation of CENP-H in tongue cancer correlates with poor prognosis and progression / W.T. Liao, C.P. Yu, D.H. Wu et al. // J. Exp. Clin. Cancer Res. 2009. - Vol. 28. - P. 74.
198. Usefulness of intra-oral ultrasonography to predict neck metastasis in patients with tongue carcinoma / T. Natori, M. Koga, E. Anegawa et al. // Oral Dis. 2008. - Vol. 14, № 7. - P. 591-599.
199. Uzochukwu, N.O. Clear cell carcinoma of the base of the tongue: MR imaging findings / N.O. Uzochukwu, D.A. Shrier, R.J. Lapoint // Am. J. Neu-roradiol. 2007. - Vol. 28, № 1. - P. 127-128.
200. Well-differentiated liposarcoma of the tongue. A case report / T. Paragis Sanchez, C. Bannwart, D. Murilo Araujo et al. // Minerva Stomatol. -2008. Vol. 57, № 7-8. - P. 383-387.
201. Yeh, Samuel D.J. Cervical lymphoscintigraphy // Head and neck cancer. -Chischecter e. a. 1985. - P. 59-70.