Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация диагностики метастазов рака слизистой оболочки полости рта и гортани

На правах рукописи

ЛУКМАНОВ Валерий Идиятович и ОД

* 7 ОНТ 1999

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГОРТАНИ

14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-1999

I

На правах рукописи

ЛУКМАНОВ Валерий Идиятович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГОРТАНИ

14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете н Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Р.Т. БЛКИРОВ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ш.Х. ГАНЦЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. А. БЕРЗИН

доктор медицинских наук, профессор В.Р. ИБРА1"ИМ0В

Ведущая организация: Томский НИИ онкологии

Защита состоится 7 октября 1999 г. в 13— часов на заседании диссертационного совета (К084.35.06) при Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000, Уфа - центр, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 30 августа 1999 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент A.M. ХАНОВ

Актуальность темы

Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани, который в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями составляет 2% (А.И. Пачес, ЕГ. Матякин, В.Л. Любаев, 1997). Частота поражения данных областей за последние годы не имеет тенденции к снижению. Совершенствование методов диагностики и лечения позволило улучшить пятилетнюю выживаемостью больных, но, несмотря на это, разрыв между заболеваемостью и смертностью остаётся очень небольшим и составляет всего 0,6%о. В большей степени это обусловлено поздней обращаемостью больных, 70-80% которых поступают на лечение с III и IV стадиями (Ю. Л. Гамбург, 1974; В. А Дунаевский, 1986; Е. Г. Матякин, 1988; Г. Р. Кобахидзе, 1997).

Метастазирование опухолей является одной из главных причин смерти больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани. Опухолевая диссеменация го полости рта и гортани в основном происходит лимфогенным путём (35-60%).

При выявлении больных с данной патологией и при последующем их наблюдении частота поражения метастазами регионарных лимфатических узлов составляет от 40% до 80% (ЕГ.Матякин, 1986; В.И.Любаев, 1988; В О.Ольшанский, 1988), причём у 30-58% больных с интактной регионарной зоной метастазы выявляются после традиционных методов лечения Несмотря на то, что за последние десятилетия представления о патогенезе метастазированля опухолей значительно расширились, существенного улучшения результатов лечения до сих пор не получено (КПНол I. е1 а1.,1989).Неудовлетворённость исходами лечения метастазов рака слизистой оболочки полости рта я гортани привела к применению превентивных методов воздействия на регионарную зону. В результате их совершенствования разработаны новые способы операций, лучевого и химиотерапевтического лечения. Однако независимо от этого количество метастазов достигает прежних уровней,так как основы профилактики и подходов в лечении остались прежними.

Такие методы как пункционная биопсия, термография, радиометрия, УЗИ, рентгенография, томография, компьютерная и ЯМР-томографии эффективны при явных клинических проявлениях метастатического процесса, которые применяются без учёта патологического лимфообращения (Ю.А.Шеломенцев, 1988; А.И.Пачес и соавт.,1988).

Одним из методов позволяющим оценить функциональное состояние лимфатического аппарата органов головы и шеи является, непрямая лимфография. Широко применяемая у онкологических больньгх прямая лимфография, как основной метод оценки состояния лимфатических сосудов и узлов, не привилась из-за технических сложностей её проведения в области головы и шеи, анатомических особенностей и недостаточной изученности лимфатической системы. По лимфографической диагностике состояния лимфоузлов органов

эвы и шеи выполнено несколько диссертационных работ (И.М. Раков, 1970; ..Ю.Швянчёнис, 1980, Р.Т.Бакиров, 1992). В этих работах достаточно полно отражены блемы диагностики ранних метастазов при раке полости рта, но имеются немногочисленные июдения и остаются нерешёнными многие вопросы лимфографической диагностики юнарных метастазов при раке гортани. Нерешенные вопросы диагностики регионарных астазов рака слизистой оболочки полости рта и гортани послужили основанием для ведения, данного исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать методику диагностики регионарных метастазов при раке слизистой точки полости рта и гортани на основе комплексного подхода.

Задачи исследования Тровести анатомо-топографические исследования лимфатического аппарата шеи. Изучить на основе клинического материала закономерности метастазирования: 0 рака слизистой оболочки полости рта; б) рака гортани.

Для оптимизации метода непрямой лимфографии провести интерпретацию каротидных шгиограмм у больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани. Эценить диагностические возможности непрямой лимфографии метастазов рака слизистой юлости рта и гортани.

'азработать диагностическую программу выявления метастазов рака слизистой оболочки юлости рта и гортани.

Научная новизна исследования а основании изучения анатомических, клинических и рентгенологических данных определена ¡аимосвязь лимфатической системы полости рта и гортани с регионарными зонами -шфооттока.

ыявлены общие закономерности метастазирования для рака слизистой оболочки полости рта гортани.

азработан и научно обоснован комплекс диагностических мероприятий направленных на давление метастазов рака слизистой оболочки полости рта и гортани.

азработан, научно обоснован и внедрён в клиническую практику, усовершенствованный етод непрямой лимфографии при раке слизистой оболочки полости рта и гортани. Практическая значимость работы На основании данных выполненной работы, усовершенствован метод непрямой (юграфии при раке слизистой оболочки полости рта и гортани. Разработана и внедрена в

клиническую практику диагностическая программа выявления регионарных метастазов при раке слизистой оболочки полости рта 71 гортани. Полученные данные позволят улучшить результаты лечения больных раком слизистой полости рта и гортани.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Метастазирование при раке слизистой оболочки полости рта и гортани зависит от взаимосвязи её лимфатической системы с регионарной зоной лимфообращения.

2. Усовершенствованный способ непрямой лимфографии регионарной зоны полости рта и гортани, является высокоинформативным диагностическим методом.

3.Комплексная диагностика позволяет выбрать оптимальную тактику комбинированного лечения, объём и вид хирургического вмешательства, с учётом зон регионарного метастазирования.

внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Башкирского Республиканского онкологического диспансера, клиник хирургической стоматологии, оториноларингологии и онкологии Башкирского государственного медицинского университета, а также в учебный процесс курса ИПО при проведении занятий с врачами-курсантами.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании Проблемной комиссии «Онкология» Башгосмедуниверситета (Уфа, 1998), Ученом Совете Башгосмедуниверситета (Уфа, 1999), совместном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башгосмедуниверситета и Проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 1999), на Республиканской конференции онкологов «Актуальные вопросы терапии злокачественных новообразований» (Уфа, 1999).В завершённом виде материалы диссертации доложены на межкафедральном совещании (Уфа, 1999).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной и местной печати, получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована: 14 рисунками и 20 таблицами. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 112 отечественных и 90 иностранных источников.

Содержание работы

Работа выполнена в Башкирском республиканском онкологическом диспансере, в отделении «Голова-шея». Материал включает опыт диагностики и лечения больных с новообразованиями слизистой полости рта и гортани за последние 10 лет (с 1989 по 1998 г.).

Клинической части работы предшествовали топографо-анатомнческие исследовании лимфатического аппарата шеи. Исследования выполнены на 36 свежих трупах обоего пола в различных возрастных группах (24-55 лет), из которых тщательной препаровке подвергнуты 19. Использованы методы макропрепарирования и макро-микропрепарирования.

Путем анатомического препарирования ш околоушных лимфатических узлов чаще выявлялись 2-3 глубоких подфасциальных узла, которые являются регионарными для слизистой оболочки щеки. Также, почти всегда выявлялись нижнеушные лимфатические узлы (1-2) куда оттекает лимфа от десен и слизистой щеки.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы выявлялись постоянно в количестве от 3 до 7 и делились на передние, средние и задние. Чаще они располагались в области ограниченной нижним краем тела нижней челюсти и передним брюшком двубрюшной мышцы. Отдельные узлы лежали спереди от лицевой артерии. Подбородочные лимфатические узлы были выявлены у 16 трупов, их количество колебалось от 2 до 5. Эти узлы находились на фасции подбородочно-подъязычной мышцы между передними брюшками двубрюшной мышцы.

Заглоточные лимфоузлы определялись у латерального края задней стенки глотки и прилежали к внутренней сонной артерии. С каждой стороны выделялось по 1-2 узла.

На основании результатов анатомических исследований и данных литературы нами составлена схема путей оттока лимфы от слизистой оболочки полости рта (рис. 1).

Нами препарированы регионарные лимфатические узлы гортани - предтрахеальные, околотрахеальные, предщитовидные и предгортанные. Предгортанные узлы (1-2) выявлены у 12 трупов. Располагались они, как правило, на щитовидном хряще ближе к нижнему краю. Предщитовидные узлы выявлены у 8 трупов, как правило, это единственный узел располагается-на перешейке или левой доле железы. Во всех случаях выявлялись предтрахеальные лимфатические узлы. Их количество колебалось от 3 до 7 на передней поверхности трахеи, покрытых собственной фасцией шеи. Также постоянно выявлялись околотрахеальные лимфатические узлы, расположенные на латеральных поверхностях трахеи. На изученных препаратах их количество составляло 3-5.

Рис. 1. Группы лимфатических узлов и пути оттока лимфы от слизистой оболочки полости рта

1, 2, 3 - верхние, средние и нижние глубокие яремные лимфатические узлы;

4 - щечный лимфатический узел;

5 - поднижнечелюстные лимфатические узлы;

6 - подбородочные лимфатические узлы;

7 - заглоточные лимфатические узлы.

Важнейшим лимфатическим коллектором для гортани являются верхние и средние, в редких случаях - нижние глубокие яремные лимфатические узлы. Их количество на исследованных препаратах колебалось в значительных пределах. В комплексе верхних узлов насчитывали 8-14, средних — 5-16, нижних 1-6. На основании полученных результатов нами составлена схема дренажа лимфы от гортани (рнс.2).

Рис. 2. Группы лимфатических узлов и пути оттока лимфы от гортани

1, 2, 3 — верхние, средние и нижние глубокие яремные лимфатические узлы;

4 -предгортанные лимфатические узлы;

5 - заглоточные лимфатические узлы.

Таким образом, имеющийся в нашем распоряжении анатомический материал позволяет заключить, что для слизистой оболочки полости рта и гортани имеются самостоятельные группы регионарных лимфатических узлов. Однако последующий этап дренажа лимфы для описываемых анатомических областей являются общим и представлен верхними и средними глубокими яремными лимфатическими узлами. Данный факт позволяет объяснить основные пути метастазирования рака слизистой оболочки полости рта и гортани.

В "¡ист*" иссльдов»!*"" больные распределены по групп?."ч' I группа —

больные с новообразованиями органов и тканей полости рта, включающие следующие локализации: слизистая оболочка языка, дна полости рта, щеки, альвеолярного отростка нижней челюсти, ретромолярной области, мягкого нёба, передних нёбных дужек. II группа - больные раком гортани, с локализацией в надскладочной, складочной и подскладочной отделах. Контрольные подгруппы выделены в рамках каждой клинической группы. Определение характеристик опухолей производилось согласно классификации системы TNM, в редакции международного противоракового союза (1989). Всем больным при поступлении выполнялся комплекс диагностических исследований. При изучении анамнеза особое внимание обращалось на давность заболевания, время первичного обращения к врачу, метода проводимого лечения. Выяснялся характер перенесенных и сопутствующих заболеваний. Клинико-лабораторное исследование предусматривало общий анализ крови и мочи, биохимию, гемокоагулограмму, электролиты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и др.

Статистическая обработка результатов проводилась на ПЭВМ Pentium, 166 с помощью программы Statistica Tools. Достоверность различий между группами оценивалась в соответствии с критериями Стьюдента, Фишера.

Всего за эти годы с указанными локализациями рака зарегистрировано и проведено лечение 399 больным, из них при взятии на учёт были обнаружены регионарные метастазы у 33,6%. Одним из главных условий исследования была интакность регионарной зоны при клинических исследованиях. В первой группе проведён выбор 265 больных раком слизистой оболочки полости рта. Основная и контрольная группы были сопоставимы по ведущим критериям: стадии рака, возрасту больных, полу, локализации процесса. В основную группу вошло 98, в контрольную 167 больных. Соотношение мужчин и женщин составило 5:1 в возрасте от 35 до 78 лет. Наибольшее число больных пришлось на возрастную группу от 41 до 60 лет: в основной группе - 49%, а в контрольной - 56,3%.

По областям поражения в полости рта, больные распределялись следующим образом: язык - 40,8%, дно полости рта - 32,6% альвеолярный отросток нижней челюсти - 4,1%, щека - 2,1%, ретромолярная область - 2%, передние нёбные дужки - 10,2%, мягкое небо - 8,2%. Распределение исследованных больных по локализации и частоте поражения слизистой оболочки полости рта отражено в таблице 1.

Наибольшее количество больных по размеру первичной опухоли было в основной группе-Т2-48% и в контрольной - ТЗ-49,7%. Причем, доля больных с Т1-оказалась больше в контрольной группе, чем в основной - 30% и 19,4%. Распределение исследованных больных по стадиям рака слизистой оболочки полости рта отражено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение исследованных больных раком слизистой оболочки полости рта

по локализации и частоте

№ Отделы ротовой полости Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=167)

абс. % абс. %

1 Язык 40 40,8 69 41,3

2 Дно полости рта 32 32,6 43 25,7

3 Альвеолярный отросток нижней челюсти 4 4,1 8 4,8

4 ! Щека 2 2.5 6 3,6

5 Ретромолярная область 2 2,5 4 2,4

6 Передние нёбные дужки 10 10,2 17 10,2

7 Мягкое нёбо 8 8,2 20 12

Итого 98 100 167 100

Таблица 2

Распределение исследованных больных раком слизистой оболочки полости рта

по стадиям ("ГХМ)

Стадия

Диагноз Основная группа Контрольная группа

I ТШ0 МО 11 Т2Х0М0 IIIXI- 3\'0-М0 всего I пкомо II Т2М0М0 III Т1-ЗЫ0- мо БССГО

абс. | % аос. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Рак языка 9 ! 22,5 1 1 23 57,5 8 20 40 (100%) 25 36,2 32 46,4 12 17,4 69 (100%)

2 Рак дна полости рта 4 12,5 15 46,9 13 40,6 32 (100%) 10 23,2 19 44,2 14 32,6 43 (100%)

3 Рак альвеолярного отростка нижней челюсти 1 25 0 3 75 4 (100%) 2 25 4 50 2 25 8 (100%)

4 Рак щеки - 0 1 50 1 50 2 (100%) 1 16,7 3 50 2 33,3 6 (100%)

5 Рак ретромо-лярной области 1 50 - 0 1 50 2 (100%) 1 25 2 50 1 25 4 (100%)

6 Рак передних | 3 нёбных дужек 1 30 5 50 2 20 10 (100%) 2 11,8 13 76,5 2 11,7 17 (100%)

7 Рак мягкого неба 1 12,5 3 37,5 4 50 X (100%) 4 20 10 50 6 30 20 (100%)

Всего 19 19,4 47 48 32 32,6 98 (100%) 45 30 83 49,7 39 23,3 I 167 1(100%)

Несмотря на разнообразие клинических форм рака, преимущественно наблюдались инфильтративные формы. На них пришлось в основной группе - 78,6%, в контрольной группе -62,3%. Распределение больных по клиническим формам опухоли отражено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение исследованных Сильных раком слизистой оболочки полости

рта по клиническим формам

№ Диагноз Клиническая форма

Основная группа Контрольная группа

экзо< )итная эндофитная экзофитная эндофитная

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Рак языка 5 12,5 35 87,5 21 30,4- 48 68,6

2 Рак дна полости рта 3 9,4 29 90,6 12 27,9 31 72,1

3 Рак альвеолярного отростка нижней челюсти - 4 100 5 62,5 3 37,5

4 Рак щеки 1 50 1 50 2 33,3 4 66,7

5 Рак ретромолярной обл. - - 2 100 1 25 3 75

6 Рак передних небных дужек 1 10 9 90 5 29,4 12 70,6

7 Рак мягкого неба 1 12,5 7 87,5 6 30 14 70

Всего 11 11,3 87 88,7 52 31,1 115 68,9

По морфологическому строению у большинства больных установлен плоскоклеточный ороговевакмций рак - в исследованной группе у 86,7%, в контрольной группе у 88%.Распределение больных по гистологической структуре опухоли отражено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение исследованных больных раком слизистой оболочки полости рта

по гистологической структуре

Гистологическая структура

Основная группа Контрочьнаягруппа

№ Диагноз плоскоклс-точный плоскоклс-точный низкодиф-ференци- плоскоклеточный плоскоклс-точный низкодиф-ференциро-

ороговева- неорогове- рованный ороговеваю- неороговс- ванный рак

ющии рак вающии рак рак щии рак ваюшин

рак

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Рак языка 36 90 2 5 2 5 66 95,6 2 2,9 1 1,5

2 Рак дна полости рта 29 90,6 3 9,4 - - 40 93 - - 3 7

3 Рак альвеолярного отростка нижней челюсти 3 75 1 25 5 62,5 2 25 1 12,5

4 Рак щеки 2 100 - - - - 5 83,3 1 16,7 - -

5 Рак ретромолярной области 2 100 3 75 1 25

6 Рак передних небных дужек 7 70 2 20 1 10 13 76,5 - - 4 23,5

7 Рак мягкого неба 6 75 - - 2 25 15 75 - - 5 25

Всего 85 86.7 8 8,2 5 5,1 147 88 5 3 15 9

Во вторую группу включены больные раком гортани с надскладочной, складочной и подскладочной зоной поражения. Всего за период исследования с указанной локализацией зарегистрировано и проведено лечение 744 больным, из них у 244 (33%) при взятии на учёт были обнаружены регионарные метастазы. Клинический материал включает две группы больных. Основная группа состоит из 50 больных, которым были проведены лимфографические исследования. Контрольная группа состоит из 150 больных, которые обследовались по традиционной методике. Основная и контрольная группы сопоставимы по ведущим критериям: стадии рака, возрасту больных, полу, локализации процесса. Соотношение мужчин и женщин составило 16:1 в возрасте от 35 до 70 лет и старше. Наибольшее число больных пришлось на возрастную группу от 61-80 лет: в основной группе - 48%, а в контрольной - 46%.

По области локализации и частоте поражения различных отделов гортани больные распределились следующим образом: в основной и контрольной группах наиболее частая локализация была в надскладочном отделе - 33 (66%) и 81 (54%). Распределение исследованных больных по области локализации и частоте поражения различных отделов гортани отражено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение исследованных больных раком гортани по локализации "

частоте поражения различных отделов гортани

№ Локализация опухоли Основная группа, п=50 Контрольная группа, п=150

абс. % абс. %

1 Надскладочный отдел 33 66 81 54

2 Складочный отдел 16 32 66 44

3 Подскладочный отдел 1 2 3 2

Наибольшее количество больных в обеих группах составили в основной, больные с

распространённостью рака ТЗ - 70%, а в контрольной ТЗ - 68,7% Распределение исследованных больных по стадиям распространения рака гортани отражено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение исследованных больных рака гортани по стадиям распространения (TNM)

Локализация Стадии

рака основная группа контрольная группа

I T1N0 МО II T2N0 МО III Т1-3N0-1 МО IV Т4 N0-ЗМО I T1N0 МО II T2N0 МО III T1-3N0-1 МО IV Т4 N0- ЗМО

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Надскладочный 2 4 3 6 2 5 50 3 6 4 2,7 20 13,3 53 35,3 4 2,7

2 Складочный 3 6 4 8 9 18 - - 7 4,7 10 6,7 47 31,3 2 1,3

3 Подскладочный - - - - 1 2 3 2 - -

Всего 5 10 7 14 35 70 3 6 И 7,3 30 20 103 68,7 6 4

По форме роста наибольшее количество больных было с инфильтративным раком - в основой группе - 52,7%, а в контрольной - 58%. Распределение исследованных больных раком гортани по клиническим формам опухоли отражено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение исследованных больных раком гортани по клиническим формам опухоли

Отдел Клиническая форма

основная группа контрольная группа

зкзо-фитная эндо-фитная смешанная того экзофитная эндофитная смешанная итого

1 Надскладочньш 5 28 - 33 9 64 8 81

2 Складочный 16 - - 16 53 12 1 66

3 Подскладочный - 1 - 1 - 3 - 3

Всего 21 29 - 50 62 (41,3%) 79 (52,7%) 9 (6%) 150 (100%)

По морфологическому строению, в основной группе чаще наблюдался плоскоклеточный ороговевающий рак - 74%, а в контрольной - 82,7%. Распределение исследованных больных по гистологической структуре опухоли отражено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение исследованных больных раком гортани по гистологической структуре

Гистологическая структура

Отделы основная группа контрольная группа

Л? ПЛ0СКО- плоско- низко- итого ПЛОСКО- плоскоклс- НИ.1КО- итого

клетсч11Ы1; клеточныи диффе- клеточньш точныи диффе-

ороговева- неорого- ренци- орогове- нсорогове- ренциро-

ющий рак вевающии рованныи вающий рак вающни ванньш

рак рак рак рак

1 Надскла- 23 6 4 33 63 11 7 81

дочньш

2 Складочный 13 3 - 16 58 5 3 66

3 Подскла- 1 - - 1 3 - - 3

дочный

Всего 37 9 4 50 124 16 10 150

(82,7%) (10,7%) (6,6%) (100%)

Ангиографические исследования. Целью исследования было выяснение основных закономерностей кровотока в бассейне наружной сонной артерии и анатомического единства артерий, вен и лимфатических сосудов. Всего было выполнено 48 ангиографических исследований.

От прямой пункции общей сонной артерии, которую проводили в начале исследования, VIы отказались по следующим причинам: а) при пункции нельзя избежать пассажа опухоли в зкружающие её мягкие ткани; б) несмотря на тщательный гемостаз при ангиографии, выявляются гематомы в зоне опухоли; в) при больших размерах опухоли. Селективное

(избирательное) ангиографическое исследование сосудов шеи у большинства больных производилось путём катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру с помощью управляемого катетера.

Непрямая диагностическая лимфография у больных раком слизистой оболочки полости рта. Данная методика является нами усовершенствованной (рис.3).

а) б)

Рис.3. Компьютерная томографическая лимфограмма (норма) в прямой (а) и боковой проекциях (б)

Введение масляного рентгеноконтрастного вещества (этнотраст), проводилось в наиболее развитых в плане резорбции инициальные отделы лимфатической системы полости рта. Они были установлены после предварительно проведённых каротидных ангиограмм и изучения закономерностей метастазированпя по разработанной нами схеме взаимосвязи полости рта с регионарной зоной Для выявления подбородочных и подчелюстных лимфоузлов была выбрана область переднего отдела слизистой дна полости рта. Для выявления верхних, средних шейных лимфоузлов проводилось введение контрастного вещества в нижнюю треть передней небной дужки (паратонзиллярная клетчатка). Процедура начиналась с премедикации (1,0 мл 2% раствора промедола и 1,0 мл 1% раствора димедрола). В перевязочной, через 30 минут больному в положении лёжа на спине после предварительной местной анестезии ротоглотки на стороне поражения (удостоверение на рацпредложение №2058 от 31.03.99 г. выданное Башгосмедуниверситетом) под инфильтрационной анестезией 3,0 мл 2% раствора лидокаина вводилось масляное рентгеноконтрастное вещество-этиотраст в количестве 3,0 мл (удостоверение на рацпредложение № 2056 от 31.03.99 г. выданное Башгосмедуниверситетом). После этого больного на каталке доставляли в палату и обеспечивался в течении 2-3-х часов постельный режим. В случае появлении болезненных ощущений назначались обезболивающие препараты. Контроль проникновения контрастного вещества в лимфатическую систему осуществлялся рентгенологически через 24 часа, а на 3 сутки с помощью компьютерной лимфотомографии. После проведенных исследований, у больных с выявленными регионарными метастазами, были изучены лимфограммы и выделены метастатические признаки, на основании которых произведена оценка состояния регионарных лимфоузлов.

Непрямая лимфография у больных раком гортани. Больным, отобранным на исследование, вводилось масляное рентгеноконтрастное вещество - этиотраст, в подкожную клетчатку по передней поверхности шеи в месте наибольшей резорбции участков инициальных отделов лимфатической системы гортани. Эти места устанавливались с помощью каротидной ангиографии и компьютерной томографии шеи. Процедура дальнейшего исследования не отличалась от методики лимфографии при раке слизистой оболочки полости рта. После проведенных исследований, у больных с выявленными регионарными метастазами, были изучены лимфограммы и выделены метастатические признаки, на основе которых была произведена оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке гортани. Компьютерная томографическая лимфограмма при раке гортани представлена на рисунке 4.

а) б)

Рис. 4. Компьютерная томографическая лимфограмма больного раком гортани с метастатическим поражением лимфатических узлов слева в прямой (а) и боковой проекциях (б) (справа - непораженные лимфатические узлы, слева - депо контрастного вещества, симптом "обрыва сосуда") При изучении закономерности метастазирования у 202 больных раком слизистых оболочек полости рта была установлена зависимость поражения лимфатических узлов от локализации опухоли. При их расположении в переднем отделе полости рта преобладало поражение подчелюстных лимфоузлов (62,5%) и отсутствовало контрлатеральное метастазирование; в среднем отделе сохранялось преимущественное поражение этих лимфоузлов, но нарастало количество метастазов в средней зоне шеи; в задней трети поражение двубрюшно - яремных лимфоузлов было чаще в 2-3 раза, чем подчелюстных. Частота контрлатерального метастазирования увеличилась с 10,5% наблюдаемых при поражении средней трети полости рта до 15,3% при поражении его задних отделов. Всего наблюдалось два различных варианта метастатических изменений в регионарной зоне, из которых 45,5% пришлось на яремно - двубрюшные лимфоузлы, 35,6% на подчелюстные, 1,6% на подбородочные, 11,1% на верхние шейные, 5,9% на нижние шейные. Всего из 98 больных исследуемой группы выявлены метастазы у 19 человек (19,4 %) в течение первого года после лечения, во второй группе в этот

же срок из 167 больных они были выявлены у 68 человек, что составило 40,7% (р< 0,01). При сопоставление полученных результатов выяснилось, что наиболее частое регионарное метастазирование было из области дна полости рта и задних отделов языка.

Распределение исследуемых больных с метастазами рака слизистой оболочки полости рта по отделам отражено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение больных с метастазами рака слизистой оболочки полости рта по отделам

Локализация рака Основная группа п=98 Контрольная группа п=167

кол-во больных метастазы, выявленны без метастазов кол-во больных с метастазами без метастазов

клинически лимфогра-фически

абс. абс. % абс. % абс. абс. %

1 Язык 40 7 17,5 6 15 33 69 25 36,2 44

2 Дно полости рта 32 9 28,1 10 31,2 23 43 20 46,5 23

3 Альвеолярный отросток нижней челюсти 4 1 25 4 8 1 12,5 7

4 Щека 2 - - - - 2 6 2 33,3 ' 4

5 1 Ретромолярная 1 область ^ 2 - - - - 2 4 3 75 1

6 Передние нёбные дужки 10 3 30 1 10 7 17 8 47 9

7 Мягкое нёбо 8 - - - - 8 20 9 45 11

Всего 98 19 19,4 18 18 4 79 167 68 4и,7 99

Изучая закономерности метастазирования у 744 больных раком гортани, была также установлена зависимость поражения лимфатических узлов от локализации рака. Известно, что лимфатическая система в надскладочном отделе наиболее развита, где поверхностная и глубокая сети образуют широкие связи с окружающими органами и тканями. Внеорганные лимфатические сосуды надскладочного отдела гортани чаще впадают в глубокие верхние ярёмные лимфатические узлы (85,4%) и незначительное их количество (6,9%) в глубокие средние ярёмные лимфатические узлы. При такой развитой и широко анастомазирующей лимфатической системе надскладочного отдела гортани отмечается наиболее частое (56,9%) регионарное метастазирование на стороне опухоли, двустороннее метастазирование (9%) и контрлатеральное (6,3%). Для складочного отдела было характерно метастазирование в глубокие средние ярёмные лимфатические узлы (8,3% случаях), на стороне опухоли метастазирование наблюдалось у 4,2%, двустороннее метастазирование было в 2,1% и контрлатеральные метастазы в 2,1%; в подскладочном отделе наблюдалось поражение глубоких нижних яремных лимфатических узлов у 6,3% больных - на стороне новообразования у 4,2%, двустороннее метастазирование у 0,7% и

контрлатеральные метастазы у 1,4% больных. Метастазирование в отдалённые органы мы наблюдали у 6,3% больных, из них в лёгкие - 2,8%, рёбра - 2,1% и средостение - 1,4%. Всего из 50 больных основной группы клинически зарегистрированы метастазы у 12 человек (24%), в контрольной группе из 150 больных они были выявлены у 38 человек, что составило - 25,3% (р< 0,01) (табл.10).

Таблица 10

Распределение исследованных больных с метастазами раком гортани по отделам

Si Локализация рака Основная группа (п=50) Контрольная группа (п=150)

кол-во больных метастазы, выявленные без метастазов

клинически лимфографически кол-во больных с метастазами без метастазов

абс. абс. абс. абс. абс. | % абс. | %

1 //адскладочный 33 12 10 21 81 30 I 37 51 | 63

2 Складочный 16 - - 16 66 7 1 10,6 59 ! 89,4

3 /Тодскладочный 1 - - 1 3 1 33,3 2 66,7

Всего 50 12 10 38 150 38 25,3 112 74,7

По нашим данным наибольший процент метастазирования проявился в течение первого года с момеют взятия больных на учёт (в основной группе - 86%, а в контрольной - 91,3%). При изучении анамнеза время от начала субъективных признаков болезни до взятия на учёт составило от одного до трёх месяцев (основная группа - 56% случаев, контрольная - 54%). С увеличением длительности заболевания повышалось метастазирование. С момента взятия на учёт срок появления метастазов был наибольшим - от 4 до 6 месяцев (основная группа - 66%, контрольная - 52%).

При сопоставлении полученных результатов выяснилось, что наиболее частое регионарное метастазирование наблюдалось из задних отделов дна полости рта и языка, а также надскладочного отдела гортани. Это было в дальнейшем подтверждено лимфографически.

Оценка и значение каротидиой ангиографии. Ангиографическое обследование проведено 48 больным. Целью данного исследования было выяснение основных закономерностей кровотока в бассейне наружной сонной артерии и единства анатомического расположения артерий, вен и лимфатических сосудов, а также архитектоники артеркол в зоне исчезновения контрастного изображения или на его границе.

В результате наших исследований отклонений и различий в кровоснабжении верхних, средних и нижних отделов шеи не было выявлено. Учитывая то, что артерии, как правило, находятся в сосудистом пучке вместе с венами и лимфатическими сосудами, объектом исследования были концевые части контрастного изображения этих артерий. Установлено, что наиболее богатая сосудистая сеть, находится в области щитовидной, околоушной, подчелюстной

и подъязычной слюнными железами, ^ыло обращено внимание на зоны с богатым сосудистым рисунком, в области которых находятся инициальные отделы лимфатической сети. Выявлено, что в области передней поверхности шеи у переднего края кивательной мышцы на уровне кольца перстневидного хряща, подбородочной области, носогубной складки, слизистой дна полости рта, ложа нёбных миндалин находятся инициальные отделы лимфатических сосудов, т.е. места удобные для введения рентгеноконтрастного вещества.

Возможности лнмфографпческой диагностики регионарных метастазов рака слизистой оболочки полости рта. При изучении лимфограмм всего было выделено 8 признаков метастазирования. Из них было прямых - 3 и косвенных - 5 Чаще всего, в 22,2% случаев, встречался симптом «обрыва сосуда». Наиболее характерным косвенным признаком было ретроградное распространение контрастного вещества. У больных с нормальной лимфографической картиной в основном преобладал ортоградный ток (88,5%), изображение лимфатических узлов было представлено в виде равномерного крупно - глыбчатого или тугого контрастирования. Появление необычных путей движения контрастного вещества, нарушение закономерности заполнения лимфоузлов можно расценивать как компенсаторную функцию системы при блокировании ее новообразованием. Если при введении в переднем отделе доля ортоградного тока составила 9,5%, то из заднего отдела - 37,5%, но при этом на одном уровне находилась частота ретроградного распространения контраста - 42,8% и 43,7%, с нехарактерным для нормы заполнением окологлоточных, заглоточных, верхних шейных и расположенных в области корня языка лимфатических узлов. В 6 случаях при лимфографической картине поражения яремно- двубрюшных лимфоузлов наблюдался сброс контраста через лимфатический узел корня языка в контрлатеральную сторону. На основе полученных данных был разработан рентгенологический симптомокомплекс метастатического поражения регионарных лимфоузлов при раке слизистой оболочки полости рта. В результате дополнительно к клинически выявленным метастазам они были диагностированы еще у 18 больных. Всего же из 37 больных с установленными признаками поражения регионарной зоны у 35 они выявлены лимфографически. То есть, практически в 94,6% наблюдений метастазирование было обнаружено перед началом лечения. При изучении сроков от начала болезни до взятия их на учёт у этой категории пациентов в 59,4% и 67,6% случаев в обеих группах он составил от одного до трех месяцев. С увеличением длительности заболевания увеличивалась частота метастазирования. Существенным дополнением при диагностике регионарных метастазов явились результаты непрямой лимфографии. Подслизистый слой, куда вводилось рентгеноконтрастное средство, является инициальным отделом лимфатической системы полости рта, валлекул корня языка, ложа нёбных миндалин, грушевидных карманов, заперстневидной области и преднадгортанникового пространства.

Тенденции к разграниченности зон лимфатического оттока, если и существует, то только в отношении первого регионарного лимфатического барьера.

Возможности лимфографическом диагностики регионарных метастазов рака гортани. С целью раннего выявления не пальпируемых и не визуализированных лимфатических узлов при раке гортани нами была использована усовершенствованная методика непрямой лимфографии. В зависимости от локализации опухоли введение контраста производилось из разных участков: при поражении надскладочного отдела контрастное вещество вводилось через нижнюю треть нёбной дужки в паратонзиллярную клетчатку или подкожно в область внутреннего края кивательной мышцы на уровне перстневидного хряща. При лимфографии представилось возможным выявить на ранней стадии метастазы в лимфатические узлы, которые определялись на лимфограммах в виде наиболее часто встречающегося симптома «обрыва сосуда» или ограниченного краевого дефекта лимфатического узла, а также при наличии ретроградного и коллатерального тока лимфы. После создания «депо» контрастного вещества и его поступление в лимфатическую систему стало возможным наблюдение «извращенного» тока лимфы в условиях блокирования части лимфатических узлов метастазами. При метастазах в средней и частично в верхней третях сосудисто-нервного пучка, отмечен ретроградный ток лимфы вверх к заглоточным лимфатическим узлам, а также их контрастирование. У больных с нормальной лимфографической картиной, в основном преобладал ортоградный ток, более чем в 76%, изображение было представлено в виде равномерного крупно-глыбчатого или тугого контрастирования. Появление необычных путей движения контрастного вещества, нарушение закономерности заполнения лимфоузлов можно расценивать как компенсаторную функцию системы при блокировании её опухолью. На основе полученных данных был разработан рентгенологический симтомокомплекс метастатического поражения регионарных лимфоузлов гортани. Эти данные позволили лимфографически диагностировать у 10 из 50 больных метастатическое поражение лимфатических узлов. У остальных они были интактны. Таким образом, непрямая лимфография при раке гортани, является объективным методом ранней диагностики и изучения особенностей тока лимфы при метастазировании, что определяет дальнейшую тактику лечения больных.

Проведенные топографо-анатомические исследования были дополнены клиническими данными, результатами ангиографии и непрямой лимфографии, которые легли в основу нашего видения распространенности метастазов при раке слизистой оболочки полости рта и гортани.

Своеобразие лимфообращения области лица и шеи, позволило так сформулировать масштабы регионарного метастазирования при раке слизистой оболочки полости рта.

При N1 метастазы обнаруживаются в поверхностных группах лимфатических узлов органов и тканей полости рта.

При N2 - поражаются верхние и средние группы глубоких яремных лимфатических узлов.

При N3 - метастазы достигают нижних групп глубоких яремных лимфатически^ узлов, выявляются и с противоположной стороны от первичной опухоли. При раке гортани имеются свои особенности.

При N1 метастазы выявляются в предгортанных лимфатических узлах. При N2 метастазы выявляются в верхних и средних группах глубоких яремньгх лимфатических узлов.

При N3 метастазы выявляются в нижней группе глубоких яремных лимфатических узлов, и с противоположной стороны.

По международной классификации по системе ТХМ (1989) - XI-N3 предусматривает размер лимфатических узлов. На наш взгляд, оценка поражения регионарных лимфатических узлов по зоне их локализации является более гибкой, анатомически более обоснованной для проведения адекватного лечения больных раком слщисто оболочки полости рта и гортани.

Диагностическая программа выявления метастазов рака слизистой оболочки полости рта и гортани. В результате наших исследований был разработан алгоритм диагностических мероприятий, направленных на установление развёрнутого диагноза, уточнение размера, локализации, степени распространённости и выявления метастазов рака слизистой оболочки полости рта и гортани. Нами разработана диагностическая программа для больных с подозрением на рак слизистой оболочки полости рта и гортани, которая включает:

1 Опрос больного, анамнез заболевания.

2 Общеклинические и лабораторные методы исследования (общий анализ крови, мочи, РЭА, ТиПев! и др.).

3. Специальные методы исследования:

а) осмотр полости рта, шеи, пальпация;

б) пальпация лимфатических узлов;

в) орофарингоскопия;

г) непрямая ларингоскопия.

4 Рентгенологические методы исследования:

а) рентгенография органов полости рта и гортани (боковая);

б) томография гортани.

5. Эндоскопические методы исследования:

а) фиброларингоскопия.

6. Биопеня. Морфо-цитологические исследования.

7. УЗИ шеи и органов брюшной полости.

8. Компьютерная томография шеи и головного мозга.

9. Непрямая лимфография.

10. Сцинтиграфия костей.

На основе данной программы разработан алгоритм диагностики новообразований и их распространенности при раке слизистой оболочки полости рта и гортани (рис.5).

Общеклини чески е I

методы исследования * 1

Состой (ие надгор-таюмка, язычных вал-ле|£ул, предаа.цории-

ю1кового itpocrpan-

;тьа, область черпали-ВНДНЫХ хрящей

Состояние ияпсих тканей I юл ости рта и гортани, возлуганих

пространств, без наложения шгГиых глзаонхов

Степень распространения, характеристика роста опухоли. состояние хрящей горгани н окружаюидк тканей

Морфологическая

рернфтацня !

опуха/ши

(ц» сто л огня,

гистология)

Рис. 5. Алгоритм диагностики новообразований и их распространенности при раке слизистой оболочки полости рта и гортани

При констатации регионарных метастазов в зависимости от их расположения и характера патологического лимфообращения, определяется вид и объем предлагаемого лечения.

Таким образом, на основании данных выполненной работы установлено, что для слизистой оболочки полости рта и гортани имеются самостоятельные группы регионарных лимфатических узлов, однако последующий этап дренажа лимфы для описываемых анатомических областей является общим и представлен верхними, средними и нижними глубокими ярёмными лимфатическими узлами. Тенденция к разграниченности зон лимфатического оттока, если и существует только в отношении первого регионарного лимфатического барьера. Данный факт позволяет объяснить основные пути метастазировании рака у больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и гортани, что необходимо учитывать при обследовании и лечении больных.

выводы

1. Слизистая оболочка полости рта и гортани имеют собственные поверхностные группы лимфатических узлов не связанных между собой. Группы глубоких яремных лимфатических узлов (верхние, средние, нижние) имеют тесное анатомическое единство и связь с поверхностными лимфатическими узлами слизистой полости рта и гортани.

2. Рак слизистой оболочки полости рта и гортани, чаще метастазирует в верхние глубокие яремные лимфатические узлы шеи, так при раке задних отделов полости рта метастазы наблюдались в 45,4% и надскладочного отдела гортани у 85,4% больных.

3. В результате ангиографических исследований установлено, что сосудистая сеть шеи наиболее развита в области щитовидной, околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. Метод ангиографии позволяет косвенно определять инициальные отделы лимфатической системы для установления оптимальных зон для введения и резорбции контрастных веществ.

4. Усовершенствованный метод непрямой лимфографии позволяет улучшить выявляемость регионарных метастазов при раке слизистой оболочки полости рта и гортани, а также с большей степенью достоверности сформулировать степень поражения регионарных лимфатических узлов (N0 - N3) по системе ТММ.

5. Разработанная диагностическая программа позволяет обеспечить доклиническое выявление метастазов рака слизистой оболочки полости рта в 94,6% и гортани у 91% больных, провести дифференциальную диагностику и определить оптимальную тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных раком слизистой полости рта и гортани необходимо учитывать взаимосвязь опухоли с регионарной зоной для получения более точной и объективной информации.

2. Применение непрямой лимфографии обеспечивает раннюю диагностику регионарных метастазов при раке слизистой оболочки полости рта и гортани в комплексе,диагностических мероприятий.

3. С целью выбора оптимальной тактики лечения необходимо проводить обследование по разработанной нами диагностической программе.

4. Непрямая лимфография должна проводиться непосредственно после определения степени местного распространения рака и быть двусторонней независимо от локализации первичной опухоли.

5. При анализе лимфографической картины необходимо учитывать, что регионарные метастазы рака задних отделов полости рта и надскладочного отдела гортани в большинстве случаев

локализуются в верхних глубоких яремных лимфатических узлах шеи, что очень важно при планировании лучевой терапии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика метастазов рака гортаноглотки и гортани //Сборник научных трудов «Роль инфекции в развитии хронической патологии пищеварительного тракта». - Уфа-Москва, 1999. - С. 9 (соавт. Р. Т. Бакиров).

2. Оптимизация лимфографической диагностики регионарных метастазов рака гортани //Сборник научных трудов - Проблемы современной онкологии -Томск, 1999. -С.34 (соавт. Ш.Х. Ганцев, Р.Т. Бакиров, С.П. Нелюбин).

3. Профилактика метастазирования при лечении местно - распространенного рака органов головы и шеи //Сборник научных трудов - Проблемы современной онкологии. -Томск, 1999. -С. 21-23 (соавт. Ш.Х. Ганцев, Р.Т. Бакиров, Л.А. Коломиец, P.M. Тахауов).

4. Пути метастазирования рака полости рта //Паллиативная медицина и реабилитация. - Москва, 1999, №3. - С. 42 (соавт. Р.Т. Бакиров),

5. Клинико - морфологические аспекты у больных раком гортани //Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии. -Уфа, 1999. -С.35 (соавт. Р.Т. Бакиров).

6 Значение лимфо-венозных анастомозов при непрямой лимфографии челюстно-лицевой области //Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии. -Уфа, 1999. -С 45 (соавт. Р.Т. Бакиров).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ диагностики заболеваний лимфатических узлов шеи. (удостоверение на рацпредложение Ка 2057 от 25.03.99 г., выданное Башгосмедуниверситетом). Соавторы: Ш.Х. Ганцев Р.Т. Бакиров, A.B. Тихонов.

2. Способ диагностики лимфатических узлов при раке ротоглотки (удостоверение на рацпредложение 2056 от 25.03. 99 г. выданное Башгосмедуниверситетом). Соавтор Р.Т. Бакиров.

3. Способ местного обезболивания ротоглотки при диагностической непрямой лимфографии (удостоверение на рацпредложение №2058 от 25.03.99 г., выданное Башгосмедуниверситетом). Соавтор Р.Т. Бакиров.