Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Интраоперационная диагностика сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы в определении тактики хирургического лечения

На правах рукописи

АСИНОВСКОВ Илья Геннадиевич

Интраоперациоиная диагностика сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы в определении тактики хирургического лечения

14.01.17- хирургия, 14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственных премий, Заслуженный врач РФ ВЕЛЬШЕР Леонид Зиновьевич, доктор медицинских наук, профессор ПРАЗДНИКОВ Эрик Нариманович

Официальные оппоненты:

ДИБИРОВ Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии с/ф; ТРОФИМОВ Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор, ФГУ НКЦО ФМБА Росии, руководитель отдела ЛОР-онкологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «18» сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Г/кЧс Данилевская Олеся Васильевна

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

20 12 _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость злокачественными опухолями щитовидной железы в мире неуклонно увеличивается и достигает до 10,0 новых случаев на 100 000 населения в год (Carón N.R., Clark О.Н., 2004, Hodgson N.C. et al., 2004). В России, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, число больных раком щитовидной железы составляет 62,1 на 100 000 населения (Чис-сов В.И. и соавт., 2006), а темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы является самым высоким среди всех опухолей (Петрова Г.В., 2007). Отмеченный значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы обусловлен в настоящее время, в основном, ранней диагностикой заболевания. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о смещении клинического спектра впервые выявленных опухолей щитовидной железы в сторону группы низкого клинического риска (Tuttle R.M. et al., 2010). Медико-социальное значение опухолей щитовидной железы во многом определяется тем, что дифференцированными (наиболее частыми) формами рака щитовидной железы заболевают люди в основном молодого, трудоспособного возраста (Ванушко В.Э. и соавт., 2006).

Ранняя диагностика регионарных метастазов тиреоидного рака является одним из определяющих критериев для оценки риска летальности и учета индивидуальных прогностических факторов (Witte J. et al., 2002; Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al., 2006). Основанный на этих показателях индивидуальный план лечения и динамического наблюдения больных раком щитовидной железы позволяет избежать необоснованных обследований, хирургических манипуляций («превентивные» лимфаденэктомии) и агрессивного лечения (радиойодтерапия, супрессивная гормонотерапия), что может улучшить результаты лечения больных как с клинической, так и с экономической точки зрения (Маколина Н.П., Платонова Н.М., 2011).

Вероятность метастатического поражения лимфатических узлов VI уровня лимфооттока шеи у больных раком щитовидной железы достигает 25% (Васин В.А. и соавт., 2000). Современные методы предоперационной диагностики

метастатического поражения лимфатических узлов (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) являются недостаточно достоверными (Cooper D.S. et al., 2009; Фомина Н.Ю. с соавт., 2009). Единственным способом выявления метастазов в лимфатических узлах шеи в начальной стадии лимфо-генной диссеминации опухоли до настоящего времени остаётся так называемая «профилактическая» лимфаденэктомия с последующим гистологическим исследованием удаленных лимфатических узлов (Втюрин Б.М. и соавт., 2001; Чернышев В.А. и соавт, 2007; Гинзбург Г.А. и соавт., 2007; Moley J.F. et al., 1999; Watkinson J. et al., 2006). Вместе с тем, общеизвестно, что хирургические вмешательства подобного рода сопровождаются увеличением числа хирургических осложнений, усложняют реабилитацию и нередко обуславливают стойкую инвалидизацию больного (Шевченко С.П., 2007; Goss М. et al., 2002).

С целью улучшения диагностики раннего метастазирования у больных раком щитовидной железы представляется весьма актуальным использование концепции так называемого «сторожевого» лимфатического узла, разработанной в 1977 г. Cabanas R.M. Согласно его мнению, лимфатический дренаж из любого участка тела или органа осуществляется в каком-либо преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий основной, так называемый «сторожевой», лимфатический узел, через который осуществляется преимущественный пассаж лимфыДля выявления сторожевых лимфатических узлов Cabanas R.M. предлагал использовать метод непрямой контрастной лимфангиографии.

В нашей стране опубликованы результаты изучения оттока лимфы от щитовидной железы и особенности развития метастазов в лимфатических узлах шеи (Семеина Н.А., 1963; Точилин А.В., 1984; Астапьева О.Н. и соавт., 1992; Филлипов Ю.В. и соавт., 1999). Появились работы, посвященные способам идентификации регионарных лимфатических узлов и методам лимфодиссекции у больных раком щитовидной железы (Севрюков Ф.Е., 2009; Дымов А.А., 2011), однако, предлагаемые методики трудно применимы в повседневной клинической практике, а в представленных публикациях недостаточно полно оце-

ниваются результаты морфологической диагностики, их влияние на прогноз и выбор схемы лечения больных раком щитовидной железы.

Актуальность ранней диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы представляется чрезвычайно высокой, так как может позволить обоснованно увеличить или уменьшить объём хирургического вмешательства и рационально планировать специальное послеоперационное противоопухолевое лечение каждого конкретного больного.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики лимфо-генного метастазирования и улучшение результатов хирургического лечения больных раком щитовидной железы без клинически определяемых регионарных метастазов путем поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием методов контрастирования.

Задачи исследования

1. Изучить возможности методов визуального контрастирования (непрямой тиреохромолимфографии) в оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях щитовидной железы.

2. Разработать алгоритм поиска сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака щитовидной железы, включающий методы визуального контрастирования во время операции, и описать показания по применению метода поиска сторожевых лимфатических узлов у больных узловыми образованиями и раком щитовидной железы.

3. Провести сравнительное морфологическое исследование сторожевых и несторожевых лимфатических узлов при различных стадиях и локализации опухолевого процесса.

4. Оценить чувствительность, специфичность и долю правильных прогнозов интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы с использованием метода визуального контрастирования при различной локализации опухоли.

5. Изучить возможность изменения (сокращения) объема центральной шейной лимфодиссекции на основании результатов поиска и исследования сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые определена целесообразность и необходимость интраопераци-онного применения метода непрямой тиреохромолимфографии для оценки состояния паратрахеальных лимфатических коллекторов и диагностики лимфо-генных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов гистологических исследований сторожевых и несторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы, установлен наиболее характерный тип метастазиро-вания - микрометастазы - в сторожевые лимфатические узлы, выявлены характерные морфологические особенности строения сторожевых лимфатических узлов.

Определена высокая точность (99,1%), чувствительность (94,7%) и специфичность (100%) интраоперационной непрямой хромолимфографии в диагностике сторожевых лимфатических узлов и путей метастазирования у больных раком щитовидной железы.

Впервые показана возможность изменения объёма хирургического вмешательства, в частности, центральной шейной лимфодиссекции, на основании результатов интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии и исследования сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы.

Практическая значимость работы Разработанный алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов методом интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии у больных фолликулярными опухолями и тиреоидным раком распространенности Т|_2МхМо доступен для практического использования в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении больных узловым зобом и злокачественными опухолями щитовидной железы.

Предложенные рекомендации по морфологическому исследованию сторожевых лимфатических узлов позволяют провести адекватное стадирование распространенности опухоли и, соответственно, адекватно определить схему лечения и прогноз у больных раком щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что метод непрямой тиреохромолимфографии позволяет достоверно диагностировать состояние паратрахеальных лимфатических коллекторов и может применяться для диагностики микрометастазов в лимфатические узлы у больных раком щитовидной железы ввиду высокой точности (99,1%), чувствительности (94,7%) и специфичности (100%).

2. Использованный метод поиска сторожевых лимфатических узлов является технически простым, высокоинформативным, не имеет противопоказаний, не вызывает каких-либо осложнений и негативных реакций у пациента, что позволяет рекомендовать его к внедрению в повседневную клиническую практику онкологов, осуществляющих лечение. Интраоперационное применение метода позволяет уточнить стадию и адекватно определить объём хирургического вмешательства, прогноз заболевания у больных раком щитовидной железы, определить целесообразность проведения терапии радиоактивным йодом и супрессивной гормонотерапии в послеоперационном периоде.

3. С целью диагностики микрометастазов рака щитовидной железы все сторожевые лимфатические узлы должны быть подвергнуты гистологическому исследованию с выполнением серийных срезов.

4. Выбор объёма хирургического вмешательства у больных раком щитовидной железы необходимо осуществлять с учётом результатов интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы с использованием интраоперационной не-

прямой тиреохромолимфографии и последующего морфологического их исследования внедрен в практическую деятельность онкологического отделения № 2 (опухолей головы и шеи) НУЗ «ЦКБ им. H.A. Семашко» ОАО «РЖД». Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на: клинич. конф. молодых ученых факультета «Актуальные вопросы клинической медицины», М., ММА им. И.М. Сеченова, 2003; научно-практич. конф. «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», посвященной 90-летию ЦКБ им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», М., 2004; VIII Росс, онкологич. конгрессе, М., 2004; II съезде лимфологов России. Спб., 2005; XXVII итоговой научн. конф. молодых учёных МГМСУ, М., 2005; II научно-практич. конф. «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России», М., 2006; XXVI итоговой научн. конф. Общества молодых учёных МГМСУ, М., 2006; всеросс. научно-практич. конф. с международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа, 2006; научно-практич. конф. «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», М., 2008; III научно-практич. конф. врачей онкологов ФМБА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России», М., 2008; научно-практич. конф. «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная программа», М., 2009; III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи», М., 2009; объединенной научной конференции кафедр онкологии и лучевой терапии и факультетской хирургии № 1 МГМСУ, сотрудников ЦКБ им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» 16 апреля 2012 года.

Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном выполнении непрямой тиреохромолимфографии и поиска

сторожевых лимфатических узлов всем 152 больным узловым зобом и раком щитовидной железы; участии во всех оперативных вмешательствах на щитовидной железе и зонах лимфоотока, проведенных 152 больным, в качестве оперирующего хирурга или ассистента оперирующего хирурга; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей, выступлениях на научно-практических конференциях с докладами результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации по теме диссертации По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 203 публикаций, из которых 99 публикаций отечественных авторов и 104 - зарубежных. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов исследования 152 больных, страдающих узловым зобом и раком щитовидной железы, проходивших лечение в Онкологическом Центре НУЗ «ЦКБ им. H.A. Семашко» ОАО «РЖД» с 2002 по 2008 гг.

Исследования проводились согласно решению комитета по биомедицинской этике МГМСУ и в соответствии с положениями Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики (2000).

Диссертация выполнена на кафедре онкологии и лучевой терапии (зав. кафедрой - лауреат Государственных премий, Заслуженный врач России, д.м.н., профессор JI.3. Велыиер) и кафедре факультетской хирургии № 1 (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.Э. Луцевич) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Ев-

докимова Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., профессор О.О. Яну-шевич).

В рамках нерандомизированного отбора в исследование были включены больные с различными по размерам доброкачественными узловыми образованиями и злокачественными опухолями щитовидной железы, не имеющие тяжелой сопутствующей соматической патологии. В работу не вовлекались больные, ранее подвергавшиеся оперативным вмешательствам (резекции) на щитовидной железе, больные с диагностированными на этапе обследования метастазами в регионарные лимфатические узлы или отдаленными метастазами, а также пациенты, получавшие ранее терапию радиоактивным йодом по поводу диффузного токсического зоба.

Обследовано 152 пациента обоего пола: 125 (82,2%) женщин и 27 (17,8%) мужчин в возрасте от 18 до 76 лет. Средний возраст больных составил 51,812,57 года.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия злокачественного характера узлового образования щитовидной железы: контрольную и основную {табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по клиническим группам в зависимости от

характера узлового образования щитовидной железы

Клинические группы Количество пациентов

мужчины женщины всего

абс. % абс. % абс. %

Рак щитовидной железы (основная группа) 24 20,9 91 79,1 115 75,7

Узловой зоб (контрольная группа) 3 8,1 34 91,9 37 24,3

Из 37 человек контрольной группы узловые образования щитовидной железы были представлены: коллоидным зобом - у 24 (64,8%), аденомой - у 10 (27,0%), узловой формой хронического аутоиммунного тиреоидита - у 3 (8,2%) человек (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов контрольной группы в зависимости от морфологического характера узловых образований

Среди 115 человек основной группы распространенность опухоли соответствовала Т[Ы0М0 у 82 больных (71,3%), Т21ЧоМ0 - у 29 больных (25,2%), ТзМ0М0 - у 4 больных (3,5%) (рис. 2).

□ т-шомо- 82

человека

ПТ2М0М0- 29

человек

ПТЗМОМО- 4

человека

Рис. 2. Распределение больных по стадии рака Т1ЧМ

Больные с распространенностью опухоли, соответствующей Т4, в исследовании не участвовали, т.к. у них всех на этапе предоперационного обследования выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Согласно с классификацией морфологических вариантов опухолей щитовидной железы ВОЗ (2004), среди 115 больных основной группы у 79 человек диагностирована папиллярная аденокарцинома (68,7%), у 27 человек - фолликулярный рак (23,5%). Медуллярный, плоскоклеточный и недифференцирован-

ный рак выявлен соответственно у 5 (4,4%), 2 (1,7%) и 2 (1,7%) человек (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов

Морфологический вариант опухоли щитовидной железы Количество наблюдений

абс. %

папиллярная аденокарцинома 79 68,7

фолликулярная аденокарцинома 27 23,5

медуллярный рак 5 4,4

плоскоклеточный рак 2 1,7

недифференцированный рак 2 1,7

Всего 115 100

В план обязательного обследования пациентов обеих групп включали: общий осмотр, пальпаторное исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, УЗИ щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока (1-УП уровни), рентгенографию легких, тонкоигольную пункционную аспира-ционную биопсию (ТАБ) узловых образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем (УЗК) с последующим цитологическим исследованием мазков полученных пунктатов. При подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при УЗИ (диаметр узла более 1 см, выявление неоднородности его эхоструктуры, нарушение дифференцировки коркового слоя и сердцевины узла) выполняли ТАБ последних под УЗК с цитологическим исследованием полученного материала. Тиреосцинтиграфию с двумя радиофармпрепаратами: технеция 99-т-пертехнетатом и неспецифическим туморо-тропным радиофармпрепаратом «технетрил» применяли как вспомогательный метод диагностики и выполняли у части пациентов, когда цитологическое заключение о морфологии узлового образования было неоднозначным, подозрительным, то есть выявляло «фолликулярную» или «В-клеточную» опухоль щитовидной железы. Компьютерную томографию легких проводили только тем больным, у которых при рентгенологическом исследовании были заподозрены метастазы опухоли в легкие или лимфатические узлы верхнего средостения.

Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов во время оперативного вмешательства использовали метод цветовой индикации лимфатических узлов синим красителем (непрямую тиреохромолимфографию). Для этого 1% водный раствор метиленового синего вводили за 15-20 минут до операции под ультразвуковым контролем в 2-3 точки ткани щитовидной железы по периферии опухоли в зависимости от её размеров по 0,5 мл в каждую точку. Во время операции сторожевые лимфатические узлы и идущие к ним лимфатические коллекторы окрашивались в синий цвет через 15-30 минут после введения (когда осуществлялся хирургический доступ к щитовидной железе и лимфатическим узлам VI уровня регионарного лимфоотока). Окрашивание сохранялось в течение 1,5-2 часов, чего хватало до конца операции.

Операции на щитовидной железе проводились по общепринятой хирургической методике под общим обезболиванием. Всего использовано два вида хирургических вмешательств: экстрафасциальная тиреоидэктомия и гемити-реоидэктомия с перешейком. Тиреоидэктомия выполнена 115 (75,6%) пациентам: среди них — 13 (8,5%) больным с многоузловым зобом из контрольной группы и 102 (67,1%) больным раком щитовидной железы с распространенностью опухоли T1.3N0M0 из основной группы. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка произведена 37 (24,3%) пациентам, среди них: 24 (15,8%) больных с узловым зобом из контрольной группы и 13 (8,5%) больных со стадией рака, соответствующей TjNoMo, и размерами опухоли менее 1,0 см - из основной.

Всем 115 (100%) пациентам основной группы выполнено хирургическое вмешательство на VI группе лимфатических узлов шеи в объёме: центральная селективная шейная лимфодиссекция - у 101 больного (87,8%), центральная селективная шейная лимфодиссекция, дополненная видеоассистированным удалением клетчатки передне-верхнего средостения (VII группы лимфатических узлов шеи), - у 9 (7,8%) больных, селективная биопсия лимфатических узлов по методу «berry picking» («сбора ягод») - у 5 (4,4%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в соответствии с объёмом выполненных оперативных вмешательств

Вид хирургического вмешательства Количество пациентов

абс. %

Гемитиреоидэктомия + селективная центральная лимфодиссекция шеи 13 11,3

Тиреоидэктомия + селективная центральная лимфодиссекция шеи 88 76,5

Тиреоидэктомия + селективная центральная лимфодиссекция шеи + видеоассистированное удаление клетчатки передне-верхнего средостения 9 7,8

Тиреоидэктомия + селективная биопсия лимфатических узлов по методу berry picking 5 4,4

Всего: 115 100

В контрольной группе не производили центральную селективную шейную лимфодиссекцию в полном объёме, ограничиваясь селективным удалением окрашенных синим красителем лимфатических узлов из пре- и паратрахеаль-ной жировой клетчатки по методу «сбора ягод» у всех 37 (100%) пациентов.

Все удалённые во время операции лимфатические узлы направляли на морфологическое исследование. Накопившие синий краситель лимфатические узлы специально выделялись из блока удаленной клетчатки. Сторожевые лимфатические узлы исследовали отдельно от несторожевых.

Срочное гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов не проводили в связи с трудностью интерпретации материала. Все гистологические препараты исследовали в плановом порядке, с приготовлением из каждого парафиновых блоков и стекол с материалом, окрашенным гематоксилин-эозином. При этом сторожевые лимфатические узлы исследовали с изготовлением срезов толщиной 5 мкм, с частотой "шага" микротома 500 мкм, а все остальные (несторожевые) - с изготовлением 3 срезов из каждого лимфатического узла.

Результаты, полученные при морфологическом исследовании сторожевых и несторожевых лимфатических узлов, сравнивали. Истинно положительным считался результат, при котором в сторожевом лимфатическом узле выяв-

ляли метастазы рака; истинно отрицательным - при котором ни в сторожевых узлах, ни в других лимфатических узлах метастазов не обнаруживали. Ложно-отрицательным считался результат, при котором в сторожевых лимфатических узлах при морфологическом исследовании метастазов обнаружено не было, однако, они выявлялись в других, несторожевых, лимфатических узлах.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft Ink., USA), «Word 6.0» и «Excel 5.0» (Microsoft, USA) с помощью стандартных методов вариационной статистики, включая вычисление t-критерия Стьюдента для оценки значимости различий при парных измерениях значений показателей и корреляционный анализ. Для описания данных использовалось среднее значение и стандартное отклонение М±ш, различия считались статистически значимыми при р<0,05 (Гланц С., 1999, Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования У всех 152 (100%) пациентов в паратрахеальной клетчатке обнаружены накопившие синий краситель (сторожевые) лимфатические узлы. Накопление синего красителя определялось визуально, было одинаково выраженным для всех лимфатических узлов. Всего после проведенных по вышеизложенным методикам лимфаденэктомий у 115 пациентов основной группы было визуализировано 1158 лимфатических узлов: 544 (47%) сторожевых лимфатических узлов, в среднем - 4,74±0,6 у одного больного и 614 (53%) неокрашенных синим несторожевых лимфатических узлов, в среднем - 5,58±0,7 у одного больного.

Среди пациентов с распространенностью опухоли, соответствующей Ti, среднее количество визуализированных сторожевых лимфатических узлов составило 4,24±0,26 на человека, а при Т2_3 - 5,94±0,18 на человека (р<0,05).

У 37 пациентов контрольной группы визуализировано 99 сторожевых лимфатических узлов, в среднем -2,7±1,3 у одного больного. По характеру выявленных морфологических изменений лимфатические узлы, накапливающие синий краситель, подразделяли на следующие типы:

I тип — лимфатические узлы с признаками фолликулярной гиперплазии;

II тип - лимфатические узлы с проявлениями неспецифических реакций стро-мы: тучно-клеточной реакцией, гранулематозной реакцией, склеротическими и фиброзными процессами;

III тип - неизмененные лимфатические узлы.

При коллоидном зобе и аденомах (71,4% и 57,1%, соответственно) в регионарных лимфатических узлах наиболее часто встречаются неспецифические изменения, проявляющиеся в тучно-клеточной и гранулематозной реакциях, склеротических и фиброзных процессах в строме лимфатических узлов. Отмечено преобладание реакции по типу фолликулярной гиперплазии среди контра-стированных лимфатических узлов при аденомах (39,3% среди всех исследований) по сравнению с коллоидным зобом (всего 1,6% среди всех исследований) (рас. 3).

Рис. 3. Распределение лимфатических узлов при гистологическом исследовании по типам I, II и III в зависимости от морфологической структуры узлового образования щитовидной железы (р<0,05)

Из 115 (100%) оперированных нами больных с диагнозом рак щитовидной железы без клинически определяемых на дооперационном этапе регионарных метастазов после планового гистологического исследования они выявлены

у 19 (16,5%) человек. Из них у 14 (12,2%) человек метастазы определялись только в сторожевых лимфатических узлах и не определялись в несторожевых, а у 4 (3,4%) человек метастазы выявлены и в сторожевых, и в несторожевых лимфатических узлах. Не обнаружено метастазов у 96 (83,5%) человек.

У 1 (0,9%) больного выявлены метастазы в несторожевых лимфатических узлах при их отсутствии в сторожевых (ложноотрицательный результат).

По выявленным морфологическим изменениям все удаленные лимфатические узлы разделяли на следующие группы:

1 группа - лимфатические узлы с преобладанием фолликулярной гиперплазии;

2 группа - лимфатические узлы с преобладанием синусного гистиоцитоза;

3 группа - лимфатические узлы с макрометастазами (размер метастаза более 2 мм) рака щитовидной железы;

4 группа - лимфатические узлы с микрометастами (размер метастаза менее 2 мм) рака щитовидной железы;

5 группа - интактные лимфатические узлы {табл. 4).

Таблица 4

Распределение сторожевых и несторожевых лимфатических узлов (л/у)

по гистологическим типам

Характер гистологической картины Количество несторожевых л/у Количество сторожевых л/у Всего

абс. % абс. % абс. %

Макрометастаз 2 о,з 1 0,2 3 0,3

Микрометастаз 12 2,0 54 9,9 66 5,7

Преобладание синусного гистиоцитоза 137 22,3 336 61,8 473 40,8

Преобладание фолликулярной гиперплазии 277 45,1 153 28,1 430 37,1

Интактный лимфатический узел 186 30,3 0 0 186 16,1

Всего 614 100 544 100 1158 100

При анализе зависимости частоты выявленных метастазов рака щитовидной железы от стадии первичной опухоли определено, что в группе пациентов с распространенностью опухоли Т2-Т3 этот показатель составил 27,3%, что значительно больше, чем в группе с стадией Т] - 10,9% .

Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте микрометастазирования в сторожевые лимфатические узлы у пациентов с большей величиной первичной опухоли (р<0,05).

Проведено исследовании зависимости частоты метастазирования рака щитовидной железы в сторожевые лимфатические узлы от морфологического варианта первичной опухоли (табл. 5).

Определено, что у больных с медуллярным и недифференцированным раком частота метастазирования в сторожевые лимфатические узлы выше, чем у больных с высоко дифференцированными формами рака щитовидной железы (р<0,001).

Таблица 5

Частота метастазирования рака щитовидной железы в сторожевые лимфа-

Гистологическая структура опухоли щитовидной железы Частота метастатического поражения сторожевых лимфатических узлов

абс. %

папиллярная аденокарцинома, п=79 12 15,2

фолликулярная аденокарцинома, п=27 3 11,1

медуллярный рак, п=5 2 40,0

плоскоклеточный рак, п=2 0 0

недифференцированный рак, п=2 1 50

Случай с ложноотрицательным результатом у 1 (0,3%) человека можно объяснить полным замещением ткани лимфатических узлов опухолевой тканью, утерей ими функции сторожевых, выключением из путей лимфооттока, изменением тока лимфы в соседние лимфатические узлы регионарного коллектора.

Проведен анализ хирургических осложнений. Среди 42 (100%) больных, перенесших вмешательство в объёме резекция/удаление щитовидной железы в сочетании с биопсией сторожевых лимфатических узлов по методу «сбора ягод», у 3 (8,1%) наблюдали следующие осложнения: односторонний паралич возвратного нерва - 2 (5,4%) пациентов, гипопаратиреоз - у 1 (2,7%) пациента.

Среди 110 пациентов (100%), перенесших вмешательство на щитовидной железе в комбинации с селективной центральной лимфодиссекцией, наблюдались следующие послеоперационные осложнения: односторонний паралич гортани у 12 человек (10,9%), гипопаратиреоз - у 26 (23,6%), кровотечения из послеоперационной раны - у 2 (1,8%). Учитывая, что гипопаратиреоз у 5 пациентов сочетался с параличом возвратного гортанного нерва, а у 1 пациента - с послеоперационным кровотечением, доля больных с проявлениями осложнений составила 31,8%. Среди 5 пациентов, у которых операция на щитовидной железе выполнялась в комбинации с удалением сторожевых лимфатических узлов по методу «сбора ягод», только в 1 случае наблюдалось осложнение в виде проявлений гипопаратиреоза. Учитывая щадящий характер произведенного метода лимфодиссекции, эти пациенты при анализе хирургических осложнений были отнесены нами к контрольной группе.

и контрольнаягруппа-биопсіїя окрашенных синим лимфатических узлов, "berry picking"

□ основная группа-селективная центральная лимфоднссекшш

40 35 30 25

обший % 20 осложнений

15 10 5

о

гемитиреондэктомия тиреоидэкгомня

Рис. 4. Сравнение общей частоты осложнений у пациентов с одинаковым объёмом хирургического вмешательства на щитовидной железе (р<0,05)

При одинаковых объёмах хирургических вмешательств на щитовидной железе частота осложнений у~ пациентов, подвергшихся стандартной селективной центральной лимфодиссекции, по сравнению с больными, перенесшими биопсию окрашенных синим лимфатических узлов без удаления

блока жировой клетчатки (метод «сбора ягод»), выше в 5,5 раз при гемитиреоидэктомии и в 2,3 раза - при тиреоидэктомии (р<0,05) (рис. 4).

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали, что непрямая тиреохромолимфо-графия позволяет провести объективную оценку состояния паратрахеаль-ных лимфатических коллекторов, сторожевых лимфатических узлов и является важным компонентом в ранней диагностике лимфогенного мета-стазирования у больных раком щитовидной железы.

2. Разработанный алгоритм поиска сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы позволяет уточнить стадию, оценить прогноз заболевания, определить показания к проведению терапии радиоактивным йодом и супрессивной терапии препаратами левотироксина в послеоперационном периоде. Являясь технически простым, высокоинформативным, данный метод диагностики не имеет противопоказаний. Может применяться при хирургическом лечении злокачественных опухолей щитовидной железы у больных со стадией онкологического процесса Т,.2ЫХМ0.

3. Проведенные сравнительные морфологические исследования гистологических препаратов сторожевых и несторожевых лимфатических узлов при различных стадиях и локализациях опухолей щитовидной железы показали, что с целью достоверной диагностики микрометастазов рака щитовидной железы «серийному» гистологическому исследованию должны быть подвергнуты все сторожевые лимфатические узлы. При невозможности использовать этот метод рутинно, показанием к нему следует считать наличие гистологической картины фолликулярной гиперплазии, выявляемой при традиционном гистологическом исследовании.

4. Метод интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием непрямой тиреохромолимфографии, как показали проведенные исследования, обладает высокой точностью (99,1%), чувстви-

тельностью (94,7%) и специфичностью (100%) у больных раком щитовидной железы.

5. Состояние сторожевых лимфатических узлов при раке щитовидной железы стадии Т^гЫхМо объективно отражает состояние всех лимфатических узлов паратрахеального лимфатического коллектора, что даёт основания заменить принятую в настоящее время диагностическую операцию - центральную шейную лимфодиссекцию - селективной биопсией сторожевых лимфатических узлов данной зоны лимфоотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод и алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов и путей возможного метастазирования с использованием непрямой тиреохромолимфографии рекомендуется проводить всем больным раком щитовидной железы без клинически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах со стадией онкологического процесса Т^ИхМо.

2. Для выполнения непрямой тиреохромолимфографии рекомендуется использовать 1% водный раствор метиленового синего, который следует вводить за 15-20 минут до операции под контролем УЗИ в 2-3 равноудаленные точки по периметру опухоли по 0,5 мл в каждую точку. Визуализация сторожевых лимфатических узлов осуществляется во время оперативного вмешательства на щитовидной железе в ходе ревизии клетчатки претрахеальной и паратрахеальной области, верхнего средостения и нижнеяремной зоны.

3. При использовании метода непрямой тиреохромолимфографии у больных с подозрением на дифференцированный рак щитовидной железы или с распространенностью опухоли Ти^Мо возможно выполнение биопсии сторожевых лимфатических узлов вместо центральной шейной лимфо-диссекции.

4. Для достоверной диагностики микрометастазов у больных раком щитовидной железы рекомендуется проводить плановое гистологическое ис-

следование удаленных сторожевых лимфатических узлов с выполнением серийных срезов. При этом рекомендуется изготавливать из 1 лимфатического узла не менее 10 срезов толщиной 5 мкм с частотой «шага» микротома 500 мкм.

5. При выявлении метастазов рака щитовидной железы в сторожевых лимфатических узлах при плановом гистологическом исследовании стадия опухолевого процесса изменяется с НгН( на N1, и пациент должен подвергаться радиойодтерапии и супрессивной терапии препаратами левоти-роксина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Велыиер Л.З., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Стаханов М.Л., Дудицкая Т.К., Матвеева С.П. Результаты исследования микрометастазов в сторожевые лимфатические узлы при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Мат. научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная программа». 29-30 октября, 2009. - М. - Том 1. - С. 182-183.

2. Решетов Д.Н., Велыиер Л.З., Асиновсков И.Г., Дудицкая Т.К., Матвеева С.П. Результаты морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов при раке щитовидной железы // Онкохирургия. Мат. III Конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи». - 2009. - Том 1. - № 2. -С. 77-78.

3. Вельшер Л.З., Праздников Э.Н., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г. Сторожевые лимфатические узлы при раке щитовидной железы // Онкохирургия. -2011. - Том 3. - № 3. - С. 46-50.

4. Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Дудицкая Т.К., Асиновсков И.Г., Цалко С.Э. Использование концепции «сторожевого» лимфатического узла в диагностике раннего метастазирования при раке щитовидной железы // Вестник лимфоло-гии. - 2007. - № 2. - С. 11-15.

5. Решетов И.В., Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Томашевкий И.О. Рак щитовидной железы. Способ интраоперационного изучения состояния регионарных лимфатических узлов // Сибирский онкологический журнал. Мат. всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа (28.05.06-01.06.06). - 2006. - № 1. — С. 98-99.

6. Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Стаханов М.Л., Дудицкая Т.К., Матвеева С.П., Назаренко З.Н., Горчак Ю.Ю. Высокодифференцирован-ный рак щитовидной железы. Опыт поиска и исследования микрометастазов // Мат. научно-практической конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний». - 11 апреля 2008 г. - М. - С. 25-26.

7. Вельшер Л.З., Дудицкая Т.К., Решетов Д.Н., Томашевкий И.О., Матвеева С.П., Асиновсков И.Г., Назаренко З.Н. Технологии поиска сторожевых лимфатических узлов при опухолях головы и шеи // Мат. III Научно-практической конференции врачей онкологов ФМБА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России». 30-31 октября 2008 г.-М.-С. 142-144.

8. Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Дудицкая Т.К., Матвеева С.П., Назаренко З.Н., Горчак Ю.Ю. // Опыт поиска и исследования сторожевых узлов при раке щитовидной железы // Мат. III научно-практической конференции врачей онкологов ФМБА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России». 30-31 октября 2008 г. -М.-С. 144-145.

9. Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Дудицкая Т.К. Опыт поиска сторожевых лимфоузлов при раке щитовидной железы // Онкология: теория и практика. - 2004. - № 2-3. - С. 27-28.

10. Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Дудицкая Т.К., Томашевкий И.О., Матвеева С.П., Асиновсков И.Г., Гайнединов С.М., Смагина Л.Н., Соколова О.Б. Методика исследования принципов регионарного метастазирования при опухолях

головы и шеи // Мат. II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» 19-20 октября 2006 г. - М. - С. 35-37.

11. Вельшер JI.3., Решетов Д.Н., Решетов И.В., Асиновсков И.Г., Дудицкая Т.К., Матвеева С.П. Новый взгляд на использование хромолимфографии для выявления и исследования сторожевых лимфатических узлов при раке щитовидной железы // Мат. II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России». - 19-гО октября 2006 г. - М. - С. 37-38.

12. Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г. Опыт выявления и исследования сторожевых лимфоузлов при раке щитовидной железы // Сборник трудов XXVII итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ. - М., 2005. -С. 148-149.

13. Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Назаренко З.Н., Матвеева С.П. Исследование сигнальных лимфатических узлов при высокодифференцированном раке щитовидной железы // Сборник трудов XXVI Итоговой научной конференции Общества молодых учёных МГМСУ. - М., 2006. - С. 263-264.

14. Вельшер JI.3., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г. Современные аспекты диагностики распространенности высокодифференцированных форм рака щитовидной железы // Мат. VIII Российского онкологического конгресса 23-25 ноября 2004 г. - М. - С. 92-94.

15. Вельшер JI.3., Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Дудицкая Т.К. Способ ин-траоперационного изучения регионарных лимфатических узлов при высоко-дифференцированном раке щитовидной железы // Тезисы докладов II съезда лимфологов России. - 23-25 мая 2005 г., Санкт-Петергбургский государственный университет. - С.-Петербург. - С. 155-157.

16. Решетов Д.Н., Асиновсков И.Г., Прилепо Ю.В., Грачева Н.И., Дудицкая Т.К., Смагина JI.H., Соколова О.Б., Гайнединов С.М. Особенности регионарного метастазирования и исследование «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы // Мат. клинической конференции моло-

дых ученых факультета «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., ММА им. И.М. Сеченова, факультет послевузовского профессионального образования, 2003. - С. 363-367.

п. Вельшер Л.З., Решетов Д.Н., Решетов И.В., Томашевкий И.О., Чепеленко Г.В., Асиновсков И.Г., Дудицкая Т.К., Астраханцев А.Ф., Грачева Н.И., Луч-шев А.И., Гайнединов С.М., Дорофеева В.Ю., Чочуа Г.А.,Смагина Л.Н., Соколова О.Б., Печерцева О.П., Сирота С.А. Непрямая визуальная хромолимфо-графия как способ интраоперационного изучения регионарных лимфатических узлов при раке щитовидной железы // Мат. научно-практической конференции «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», посвященной 90-летию ЦКБ им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» 12 октября 2004 г. - М. - С. 693-703.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 720. Тираж 100 экз.

2011355772

2011355772