Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности локально-регионарных методов лечения рака легкого III стадии в зависимости от основных прогностических факторов

УДК-616.24-006.6-08

На правах рукописи

РГБ ОД

Балтабеков Нурлан Турсунович 2 7 О НТ 1^93

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛОКАЛЬНО-РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСНОВНЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Специальность 14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан г. Алматы у

1999

г.

Работа выполнена в Казахском Государственном медицинском университете им. С. Асфендиярова.

Научные руководители:

1. Академик АПМ, д.м.н., профессор - Абисатов X.А.

2. Член-корреспондент HAH PK,

д.м.н., профессор - Абдрахманов Ж.Н.

Официальные оппоненты: - д.м.н., профессор

Бейсебаев A.A. - к.м.н., доцент Иембергенов А.И.

Ведущая организация: - Онкологический научный

центр Российской Академии медицинских наук

Защита состоится " " 1999 г. на заседании Диссерта-

ционного Совета Д.09.11.01 Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии при Комитете Здравоохранения Министерства образования, культуры и здравоохранения РК по адресу: 480072, г. Алматы, пр. Абая, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Автореферат разослан " -М&лЯ- 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ¿Зй^Йз-* д к Косаев

Актуальность.

Рак легкого является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной клинической онкологии. Это обусловлено очень высокой заболеваемостью, поздней постановкой диагноза и неудовлетворительными результатами лечения, особенно при распространенных формах.

Так, в 1970 г. в Казахстане заболеваемость раком легкого составила 15,27ооо, а в 1995 она выросла до 29,0°/ооо- С 1985 года рак легкого вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости в Республике Казахстан.

При этом у большинства больных диагноз рака легкого устанавливается в распространенной стадии опухолевого процесса, когда эффективность проводимых лечебных мероприятий очень низка, а выбор адекватного подхода к терапии представляется чрезвычайно трудным.

Основными методами лечения большей части больных раком легкого являются такие локально-регионарные методы как хирургический и лучевой. Причем использование каждого из них определяется, прежде всего, распространенностью опухолевого процесса и общим состоянием больного.

Среди всех имеющихся методов лечения рака легкого хирургический является ведущим. Однако, отдаленные его результаты при III стадии опухолевого процесса остаются неудовлетворительными, так как более 80% больных погибают в течение ближайших 3 лет при явлениях прогрессировать опухолевого процесса (A.A. Бейсебаев с соавт. 1991 г., Х.С. Бебезов 1992 г., Е.В. Котляров 1992 г., Х.А. Абисатов 1995 г., М.И. Давыдов 1996 г., Y. Watanabe 1992 г, N. Martini 1993 г.).

По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака легкого III стадии колеблется от 0 до 32% (P.O. Гагуа 1990 г., A.A. Бейсебаев 1991 г., В.П. Харченко 1994 г., Х.А. Абисатов 1995 г., М.И. Давыдов 1996 г.)

Большие надежды связываются с методами комбинированного лечения, когда хирургическое вмешательство дополняется лучевой терапией в до или послеоперационном периоде. При этом перед лучевым компонентом ставятся задачи профилактической девитализации опухолевых клеток в самой опухоли и в лимфатических путях и коллекторах (предоперационные облучение), а также воздействие на диссименированные опухолевые клетки в зоне операционного поля и микрометастазы в лимфатических узлах, недоступных удалению (послеоперационное облучение).

Однако до сих пор среди различных авторов нет единого мнения об эффективности предоперационной лучевой терапии интенсивно-концентрированным методом в III стадии рака легкого.

Так, некоторые авторы указывают на наибольшую эффективность данной методики по сравнению с одним хирургическим лечением при I и II стадиях (Х.А. Абисатов 1983 г., A.C. Барчук 1984 г., Р.И. Вагнер 1991 г., Casilas 1989 г., а другие авторы - при III стадии рака легкого (А.Х. Трах-тенберг 1987 г., JI.C. Яськевич 1993 г., В.В. Андрющенко 1993 г., Martini N. 1993 г.)

На протяжении последних лет вопрос о целесообразности проведения послеоперационной лучевой терапии при раке легкого стал предметом изучения и дебатов.

Подходы к проведению послеоперационного облучения зависят от характера проведенного оперативного вмешательства. Так, после паллиативно проведенной резекции легкого необходимость послеоперационной лучевой терапии не вызывает сомнения.

В то же время, проведение лучевой терапии после радикальной операции, по мнению большинства исследователей, направлено на подавление субклинических метастазов в локально-регионарной зоне с целью предотвращения местных рецидивов и регионарного метастазирования. При этом дополнительное лучевое воздействие особенно целесообразно у больных с интраоперационно-морфологически подтвержденными метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (Х.А. Абисатов 1983 г., А.Х. Трахтенберг 1987г., В.П. Харченко 1994 г.)

Ряд авторов указывает на отсутствие эффективности лучевой терапии в послеоперационном периоде у больных раком легкого (В.Д. Заха-рычев 1990г., B.C. Сиянов 1992 г., Х.С. Бебезов 1992 г., Е.С. Holms et all 1989 г.)

В настоящее время среди консервативных методов лечения больных раком легкого ведущее место занимает лучевая терапия, проведенной по радикальной программе, которая имеет сравнительно ограниченное число противопоказаний по сравнению с хирургическим лечением (Ю.С. Мар-дынский 1986 г., С.С. Садыков 1991 г., В.Ф. Мус 1993 г.)

Так, в случаях, когда больным раком легкого по тем или иным причинам не может быть осуществлена радикальная операция, проводится дистанционная у-терапия либо самостоятельно, либо в комплексе с хими-опрепаратами.

Однако, несмотря на значительное развитие технических средств облучения и совершенствование его методик, успехи лучевой терапии как самостоятельного локально-регионарного метода весьма скромны.

Так, пятилетняя выживаемость после лучевой терапии рака легкого по совокупности всех стадий колеблется от 0 до 12,7%, а в III стадии - от О до 6% (И.Г. Жаков 1982 г., Ю.С. Мардынский 1986 г., С.С. Садыков 1991 г., В.Ф. Мус 1993 г.)

Таким образом, к настоящему времени накоплен огромный материал по различным аспектам локально-регионарного лечения рака легкого. Вместе с тем, имеется целый ряд вопросов, недостаточно изученных и дискуссионных, а иногда и нерешенных. Так в доступной нам литературе мы не встретили специальных научных работ, посвященных изучению эффективности локально-регионарных методов лечения рака легкого именно в III стадии в зависимости от основных прогностических факторов, что и послужило поводом для нашего исследования.

Цель исследования.

Изучить выживаемость больных раком легкого III стадии, подвергавшихся локально-регионарным методам лечения, по основным прогностическим факторам и определить наиболее эффективный метод из них.

Задачи исследования.

1. Изучить выживаемость больных после одного хирургического лечения при раке легкого III стадии с учетом основных прогностических факторов.

2. Изучить выживаемость больных раком легкого III стадии, подвергавшихся хирургическому лечению с предоперационной лучевой терапией интенсивно-концентрированным методом в зависимости от основных прогностических факторов.

3. При раке легкого III стадии, с учетом основных прогностических факторов изучить выживаемость больных, подвергшихся хирургическому леченгао с послеоперационной лучевой терапией (РОД 2 ГР., СОД 45-50 Гр.).

4. Изучить выживаемость больных раком легкого III стадии , получивших только лучевую терапию расщепленным курсом по радикальной программе (РОД 2 Гр., СОД 60 Гр.), в зависимости от основных прогностических факторов.

5. Определить алгоритм эффективности локально-регионарных ме-тордов течения рака легкого III стадии в зависимости от основных прогностических факторов.

Научная новизна.

Путем обобщения клинического материала впервые в сравнительном аспекте дана оценка эффективности всех локально-регионарных методов лечения рака легкого III стадии с учетом основных прогностических факторов.

Установлено, что среди всех локально-регионарных методов лечения при раке легкого III стадии, наиболее оптимальным методом является комбинация радикального хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией (РОД 2 Гр., СОД 45-50 Гр.). Данный метод наиболее эффективен при дифференцированных формах плоскоклеточного и желе-

зистого рака с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (N2, N3), а также при проведении органосохраняющих операций типа лоб- и билобэктомии.

Впервые определен алгоритм локально-регионарных методов, которые по своей эффективности при III стадии рака легкого располагаются в следующей последовательности: радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия —» предоперационная лучевая терапия + радикальная операция -» радикальное хирургическое лечение -» лучевая терапия по радикальной программе расщепленным курсом.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований и сформулированные рекомендации позволяют выбрать наиболее оптимальный локально-регионарный метод лечения при раке легкого III стадии с учетом гистологической структуры опухоли, ее степени морфологической дифференци-ровки и состояния регионарных лимфатических узлов.

Предложенный вариант лечения, включающий операцию и послеоперационное облучение при раке легкого III стадии прост в применении, не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и, как наиболее эффективный метод, может быть рекомендован для широкого внедрения в лечебные учреждения онкологического профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 .Хирургическое лечение при III стадии рака легкого, как самостоятельный локально-регионарный метод малоэффективно, особенно при низко- и недифференцированном раке легкого, а также при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов. Данный метод может применяться только при высокодифферёнцированных гистологических формах, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0), в объеме не менее пневмонэктомии.

2. Выживаемость больных после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией интенсивно-концентрированным методом по некоторым прогностическим факторам заметно лучше в сравнении с чисто хирургическим лечением. Она оказалась наиболее эффективной, как при периферическом, так и при центральном раке легкого, при низко и недифференцированных гистологических формах рака легкого, а также при проведении как пневмонэктомии, так и лобэктомии.

При дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака легкого, а также при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов данный метод не улучшает выживаемость больных по сравнению с одним хирургическим лечением.

3. По основным прогностическим факторам, среди локально-регионарных методов лечения при раке легкого III стадии наиболее эф-

фективным является комбинация радикального хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией (РОД-2 Гр, СОД 45 - 50 Гр).

Данный метод наиболее эффективен при дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (N2, N3) а также при проведении органосо-храняющих операций типа лоб и билобэктомии.

4. При III стадии рака легкого лучевая терапия по радикальной программе расщепленным курсом РОД-2 Гр, СОД 60 Гр как самостоятельный локально-регионарный метод носит паллиативный характер. Двух- и трехлетняя выживаемость составила 14,0 ± 4,9% и 0 %.

Наилучшие результаты при лучевой терапии по радикальной программе получены при дифференцированных формах плоскоклеточного рака, особенно при выраженной постлучевой регрессии первичной опухоли (СПЖ 22,0±1,2 месяца).

В тоже время при низко и недифференцированных гистологических формах, несмотря на выраженную регрессию опухоли при лучевой терапии, почти все больные погибают в течение первого года на фоне про-грессирования процесса.

5. При III стадии рака легкого локально-регионарные методы лечения по своей эффективности располагаются в следующей последовательности: радикальная операция +. послеоперационная лучевая терапия -» предоперационная лучевая терапия + радикальная операция -» радикальное хирургическое лечение —> лучевая терапия расщепленным курсом.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых и студентов КазГМУ им. Асфендиярова С.Д., г. Алматы, 1995 г.;

- III Международной конференции студентов и молодых ученых Средней Азии и Казахстана, г. Бишкек, 1996 г.;

- Международной научно-практической конференции "Научно-технический прогресс — основа развития рыночной экономики", г. Караганда, 1997 г.;

- I съезде онкологов стран СНГ, г. Москва, 1996 г.;

- научно-практической конференции, посвященной 75-летию академика АН РК С.Б. Балмуханова, г. Алматы, 1997 г.;

- совместном заседании кафедры онкологии КазГМУ и торакоабдо-минального отделения ГОД г. Алматы, 1998 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КазГМУ им. С.Д. Асфендиярова, в присутствии сотрудников отделений торакальной онкохирургии, клинической радиологии; рентгенодиагностики Казахского

Научно-исследовательского института онкологии и радиологии 5.10.1998г.

Данная работа является фрагментом комплексно-целевой программы по теме "Клинико-эпидемиологической классификации биогеохимических провинций Казахстана", имеющей номер государственной регистрации 0194 РК 00940.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научно-практических работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованных источников, включающего 61 источник на русском и 12 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Материалом для исследования послужили данные о результатах лечения 195 больных раком легкого III стадии, получивших лечение в Ал-матинском городском онкологическом диспансере и в Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии. Прослеженность свыше трех лет составила 97,5%.

В зависимости от вида лечения больные разделены на 4 группы. В первую группу вошли пациенты, получившие только хирургическое лечение - 50 человек. Во вторую - комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией интенсивно-концентрированным методом (РОД-4 Гр, в ежедневном режиме до СОД 20 Гр, ВДФ - 42 Ед.) - 45 больных. В третьей группе комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией по 2 Гр до СОД 45-50 Гр, ВДФ - 69Ед. - 50 пациентов. В четвертую группу вошли операбельные больные раком легкого III стадии, отказавшиеся от операции или имевшие противопоказания к ней со стороны жизненно-важных органов и получивших только дистанционную терапию по радикальной программе расщепленным курсом (РОД 2 Гр, СОД 60 Гр, ВДФ-78 Ед), всего - 50 больных. В этой группе больных по достижении СОД 36 Гр делался перерыв на две недели, после чего суммарная очаговая доза доводилась до 60 Гр.

При планировании лучевой терапии создавались условия облучения, при которой 80-100% изодоза охватывала первичную опухоль и зону регионарного м етастаз ир о в ания, включающую лимфоузлы корня легкого и средостения, а при периферическом раке дополнительно и "дорожку" к корню легкого.

Облучение проводилось на гамма-терапевтических установках типа "Агат" и "Рокус" и осуществлялось с двух противолежащих фигурных полей - переднего и заднего - или прямого переднего и косого заднего

паравертебралыюго со стороны поражения под углом 20-30° к сагиттальной плоскости.

Для определения лучевой нагрузки на близлежащие органы и окружающие опухоль нормальные ткани мы определяли номинальную стандартную дозу (НСД) или ВДФ (Время Доза Фракция), выраженную в единицах ВДФ, характеризующуюся свойством адативности, по методу Ellis F. (1971 г.).

Распределение больных в сравниваемых группах по полу, возрасту, клинико-анатомической форме и гистологической структуре опухоли было почти идентичным, что позволяет объективно оценить полученные результаты лечения в зависимости от основных прогностических факторов (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли.

Группы Количество больных Кшшико-анатом, форма, абс. число/ % Гистологические формы, абс. число/ %

центр. периф. Плоскоклеточный диффер. рак Железистый дифференци-рованн. рак' Низко- и недиффе-рен. рак

I 50 31/62 19/38 18/36 2/4 30/60

П 45 29/64 16/35,5 24/53,4 3/6,6 18/40

Ш 50 32/64 18/32 30/60 3/6 17/34

IV 50 39/78 11/22 17/34 5/10 28/56

Всего 195 131/67 64/33 87/44,6 13/6,7 92/47,2

С целью унификации материалов исследования и возможности сравнения его с другими данными нами использованы различные классификации. При определении гистологических форм рака легкого в основу взята классификация Н.А. Краевского (1982 г.), видоизмененная Х.А. Абисато-вым в докторской диссертации на тему "Оценка эффективности современных методов лечения рака легкого" (1983 г.), где предложено объединить низкодифференцированные и недифференцированные формы рака в одну группу, так как выживаемость больных в условиях применения всех методов лечения при этих гистологических формах рака легкого почти одинакова.

Степень поражения регионарных лимфатических узлов мы определяли по классификации ТИМ (1981 г.). Данная классификация использовалась при хирургическом и комбинированном лечении рака легкого III стадии - всего 145 больных (74,3%).

При рассмотрении вопросов о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в условиях применения только лучевой терапии мы не определяли уровень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Так как не было возможности морфологически подтвердить наличие или отсутствие метастазов в рентгенологически увеличенных лимфатических узлах. Среди 50 больных, подвергшихся только дистанционной у-терапии только у 6 больных отсутствовали рентгенологически увеличенные лимфатические узлы в регионарных зонах, а у 44 больных отмечались увеличенные лимфоузлы в области ворот легкого и средостения.

Согласно системе ТИМ (1981 г.) к III стадии мы отнесли больных с распространением опухоли Т3Ы0Мо, Т3^Мо, T2.3N2.3M0- При этом N1 -соответствовало метастазам в бронхопульмональные лимфатические узлы, N2-8 лимфоузлы корня легкого, включая верхние трахеобронхиаль-ные и бифуркационные и N3 - метастазы в лимфоузлы средостения (пара-трахеональной, параэзофагальной, пароартальной групп) (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от уровня поражения __метастазами регионарных лимфоузлов_

№ группы Число больных Состояние регионарных лимфоузлов, абс. число / %.

N0 N. "М3

I 50 4/8 12/24 26/52 8/16

П 45 7/15,5 16/35,5 21/46,6 1/2,2

Ш 50 4/8 3/6 35/70 8/16

Всего 145 15/10,3 31/21,4 82/56,6 17/11,7

Следует отметить, что из 195 больных раком легкого III стадии 145 (74,3 %) подвергались хирургическому лечению либо самостоятельно, либо в комбинации с лучевой терапией.

Объем оперативного вмешательства был следующим: пневмонэкто-мия - 87 пациента (76,9%), из них типовая у 58 (40%), расширенная у 13 (8,9%), комбинированная у 16 (18,0%), билобэктомия выполнена у 19 пациентов (13,1%), лобэктомия у 39 (26,8%) (таблица 3).

При типичной пневмонэктомии производили удаление единым блоком легкого, регионарных лимфатических узлов корня легкого, включая верхние трахеобронхиальные и бифуркационные. При расширенной пневмонэктомии производилась медиастинальная лимфаденэктомия с удалением клетчатки средостения с лимфаузлами паратрахеональной, параэзофагальной, параоартальной групп. Комбинированная пневмонэк-томия наряду с медиастинальной лимфоаденэктомией сопровождалась резекцией соседних органов (грудной клетки, перикарда, диафрагмы). При

лобэктомии при III стадии рака легкого кроме удаления соответствующей доли обязательно производилось широкое удаление клетчатки средостения.

Таблица 3

Распределение больных в группах в зависимости от объема операции

№ груп пы Пневмонэктомия, Резекции легкого,

Число абс. число / % абс. число / %

больных типовая расши- комбини- билобэк- лобэк-

ренная рованная томия томия

I 50 27/54 5/10 4/8 7/14 7/14

II 45 16/35,5 7/15,5 9,/20 7/15,5 6/13,3

III 50 15/30 1/2 3/6 5/10 26/52

Всего 195 58/40 13/8,9 16/18,0 19/13,1 39/26,8

Из 145 больных, подвергавшихся хирургическому и комбинированному лечению, послеоперационные осложнения отмечались у 26 (17,9%) пациентов. При этом при чисто хирургическом лечении этот показатель составил — 22,5 %, в группе с предоперационной лучевой терапией 17,7 %, в группе с послеоперационным облучением 14%. Однако следует отметить, что у большинства больных с предоперационным и послеоперационным облучением проводилась санационная бронхоскопия. Это значительно улучшило течение послеоперационного периода и уменьшило количество гнойных осложнений в этих группах. Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 4.

При лучевой терапии по радикальной программе отмечались общие реакции в виде тошноты, рвоты, снижения аппетита, легкие нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, повышения артериального давления, временные боли в области сердца, а также лейкопения наблюдались у 9 пациентов (18%). Местные реакции наблюдались у 11 больных (22%) в виде: сухого эпидермита (12%), эзофагита 2%, пневмонита 2%, кровохарканья 6%.

В качестве основных прогностических факторов нами были взяты: гистологическая структура опухоли, степень ее морфологической диффе-ренцировки, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах с учетом их этапности, клинико-анатомическая форма опухоли, объем оперативного вмешательства.

При лучевой терапии нами использованы следующие факторы прогноза: непосредственный эффект облучения с учетом степени регрессии первичной опухоли и регионарных метастазов, клинико-анатомическая форма опухоли, гистологическая структура рака легкого, степень его

морфологической дифферендировки.

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений при хирургическом и комби_нированном лечении рака легкого III стадии_

№ Послеоперационные осложнения I группа - 50 Хирургическое лечение, чел./% II группа - 45 Предоперационная лучевая терапия и операция, чел./ % III группа -50 Операция и послеоперационная лучевая терапия, чел./% Всего, чел./%

1 Пневмония - 5/11 4/8 9/6,2

2 Острая дыхательная недостаточность 2/4 - 1/2 3/2,1

3 Эмпиема плевры без бронхиального свища 4/8 1/2,2 - 5/3,4

4 Бронхо-плевральный свищ 2/4 1/2,5 - 3/2,1

5 Кровотечение в послеоперационном периоде 2/4 1 ,/2,5 2/4 5/3,4

6 Сердечно-сосудистая недостаточность 1/2 - - 1/0,7

Всего 11/22 8/17,7 7/14 26/17,9

Данные из историй болезни вносились на перфокарты с краевой перфорацией типа К-4 и К-5, которые в дальнейшем служили основой для разработки интересующих нас вопросов. Все данные клинического материала обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту и показателя соответствия х2.

Автор выражает глубокую признательность сотрудникам отделения клинической радиологии КазНИИОиР кандидату медицинских наук С.С. Садыкову и Б.Н. Тасымовой за оказанную помощь в проведении лучевого компонента лечения в исследуемой группе больных.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ общей выживаемости больных раком легкого III стадии показан в таблице 5.

Приведенные в таблице 5 данные показывают, что среди локально-региональных методов наиболее эффективным оказалось сочетание хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией, за ним по эффективности идет комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией, затем самостоятельно хирургический метод и лучевая терапия по радикальной программе (средняя продолжительность жизни соответственно составила 31,6±4,7 месяца, 25,8±0,9, 17,0±3,9 и 13,8±1,4 месяца).

Таблица 5

Общая выживаемость больных раком легкого III стадии, подвергавшихся _различным локально-регионарным методам лечения_

№ группы Выживаемость больных, % СПЖ, месяц

> 1 года >2 лет > 3 лет > 5 лет

I 62,0±6,7 34,0±4,7 14,0±3,4 - 17,0±3,9

II 84,4±5,4 48,9±7,5 24,4+6,4 4,4±3,0 25,8+0,98

III 90,±4,2 56,0±7,0 34,0+7,0 12,0±4,6 31,68±4,7

IV 48,0±7,0 14,0±4,9 - — 13,8±1,4

Х2=22,6 Х2=19,6 У2=5,46 Х2=2,14

р< 0,002 р<0,01 р < 0,05 р > 0,05

Обращает внимание, что при применении комбинированных методов лечения определенное число больных живут более пяти лет. При применении одного хирургического лечения 66,0±4,7% больных погибли в течение первых двух лет и только 14,0±3,4% жили более трех лет. При проведение только лучевой терапии более половины больных умерли в течение первого года, а более двух лет жили 14,0+4,9% пациентов и ни один больной не жил более трех лет.

Анализ выживаемости больных в зависимости от клпнико-анатомической формы выявил, что при центральном раке легкого III стадии наиболее эффективным методом оказалась комбинация хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией. Трех и пятилетняя выживаемость при использовании данного метода составила 40,б±8,6 и 12,5±5,8%, в группе с предоперационной лучевой терапией соответственно 20,7±7,5 и 6,9±4,7%, в группе с хирургическим лечением - 17,6+6,8 и 0%, при только лучевой терапии более двух лет жили 15,0±5,4 и более трех лет не жил ни один пациент.

Средняя продолжительность жизни больных при центральном раке легкого в выше перечисленных группах были соответственно: 31,5±3,0 месяца; 25,2±1,2; 16,5±3,3 и 13,6±0,8 месяца (р<0,05).

При периферическом раке легкого трехлетняя выживаемость в группе больных, получивших предоперационное облучение , составила 31,2±11,6%, послеоперационное облучение - 27,8+10,5%, хирургическое лечение - 6,2±6,0%, и ни один больной при лучевой терашш не прожил более трех лет.

Средняя продолжительность жизни в этих группах были соответственно - 25,8±0,6 месяца; 28,6+3,0; 18,6+2,3; 16,5±1,9 месяца.

Приведенные данные коррегируют с исследованиями A.C. Барчук 1984г., А.Х. Трахтенберг 1987 г. о наибольшей эффективности послеопе-

рационной лучевой терапии при центральном раке легкого III стадии.

Одним из основных прогностических факторов лечения является гистологическая структура опухоли и степень морфологической диффереицировки. Наилучшие результаты получены при дифференцированном плоскоклеточном раке, наихудшие - при низко- и недифференцированном раке, железистый дифференцированный рак занимает промежуточное положение (таблица 6, рисунки 1, 2 и 3).

Таблица 6

Средняя продолжительность жизни больных в зависимости от _гистологической формы опухоли_

Гистологическая форма СПЖ в группах, месяцев

Irp Игр III гр IV гр

Плоскоклеточный дифференцированный рак 24,0±5,2 28,5±2,3 33,4±3,2 19,6±1,1

Железистый дифференцированный рак 27,8±3,0 19,0±1,2 38,0±3,0 13,8±0,8

Низко и недифференцированный рак 11,1±1,3 21,3±1,2 23,2±2,2 9,0±1,5

Средняя продолжительность жизни больных плоскоклеточным дифференцированным раком

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

24,(Ш ,2

Irp

33,4±3,2

28,5+2,3

II гр III гр

Рисунок 1

19,6+1,1

—ь-

IV гр

Анализ показал, что при плоскоклеточном дифференцированном раке наиболее эффективным является комбинированный метод с послеоперационным облучением. Трех и пятилетняя выживаемость составила в этой группе соответственно 43,3 ±9,0% и 16,7 ±6,8%, при чисто хирургическом лечении - 38,9 ± 11,4 % и 0 % р < 0,05.

Предоперационная лучевая терапия при дифференцированных формах плоскоклеточного рака не оказала существенного влияния на результаты лечения. Так трехлетняя выживаемость составила - 36,4±10,3%, а при чисто хирургическом лечении - 38,9±11,4% (р > 0,05).

При дифференцированном железистом раке легкого III стадии самые высокие показатели выживаемости отмечены в группе больных получивших послеоперационное облучение (СПЖ 38,0+3,0 месяца) (рисунок 2).

Эффективность предоперационной лучевой терапии при этой гистологической форме оказалось несколько ниже, чем при чисто хирургическом лечении. Это связано, на наш взгляд, с большим размером первич-

Средняя продолжительность жизни больных железистым дифференцированным раком

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

27,5+3,0

19,0±1,2

НЕ-

38,Ш,0

I ф II ф III ф

Рисунок 2

13,840,8

-ь-

Мф

ной опухоли при III стадии и не соответствующей ей СОД (20 Гр.), а также низкой чувствительностью железистого рака к облучению.

Полученные нами результаты совпадают с данными А.Х. Трахтен-берга 1987г., Р.И. Вагнера 1990 г., которые считают, что при железистом раке легкого III стадии наилучшие результаты отмечаются при использовании комбинированного лечения с послеоперационным облучением, в тоже время результаты чисто хирургического и хирургического с предоперационной лучевой терапией приблизительно одинаковы.

Мы считаем, что более лучшие результаты комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией при дифференцированных формах железистого рака легкого III стадии объясняется тем, что, несмотря на низкую чувствительность железистого рака к лучевой терапии и большой размер первичной опухоли при III стадии, основная масса опухоли удаляется во время операции, а для оставшихся, скрытых от глаза хирурга субклинических метастазов в локально-регионарной зоне СОД облучения в пределах 40-45 Гр является достаточной для их девитализа-ции, тем самым увеличивается продолжительность жизни больных с данной гистологической формой.

При низко и недифференцированных гистологических формах рака легкого III стадии чисто хирургический и чисто лучевой методы оказались малоэффективными. Отмечено достоверное увеличение СПЖ в группах с пред- и послеоперационной лучевой терапией. Так СПЖ в I группе составила 11,1±1,3, во II - 21,3±1,2 месяца, в III - 23,2±2,2 месяца, в IV — 9,0±1,5 месяца (рисунок 3). Исходя из этих данных, следует заключить, что при низко и недифференцированных гистологических формах хирургическое лечение, как самостоятельный метод, не должно применяться. Предпочтение следует отдавать комбинированному лечению, а в случае отказа больных от операции или наличия противопоказаний к ней следует применять лучевую терапию по радикальной программе.

Эти данные свидетельствуют, что при низко и недифференцированных гистологических формах проведение пред- или послеоперационной лучевой терапии по сравнению с хирургическим и лучевым лечением увеличивает почти в 2 раза продолжительность жизни больных. Тем не менее, большинство больных, при этом, погибают в течение ближайших двух лет. Это совпадает с результатами исследований В.П. Харченко и соавт. 1994 г., М.И. Давыдова 1996 г., считающими, что при низко и недифференцированных гистологических формах лучевая терапия в пред-или послеоперационном периоде достоверно увеличивает 2 и 3-летнюю выживаемость, однако отдаленные результаты остаются неизменно низкими.

Данный феномен, на наш взгляд, объясняется тем, что при низко и

Средняя продолжительность жизни больных при низко- и недифференцированных гистологических формах рака легкого III

Рисунок 3

недифференцированных гистологических формах опухоль при III стадии теряет локально-регионарный характер и к началу лечения имеются скрытые субклинические метастазы в отдаленных органах, которые и являются причиной смерти данного контингента больных.

Одним из наиболее важных прогностических факторов лечения при III стадии рака легкого, по данным литературы, является состояние регионарных лимфатических узлов. У всех больных подвергавших хирургическому и комбинированному лечению обязательно производилось гистологическое исследование удаленных регионарных лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов.

Среди анализируемой группы больных у 15 человек (10,3%) состояние регионарных лимфоузлов расценено как N0, у 31 (21,4%) как К,, у 82 (56,6%) как N2 и у 17 (11,7%) N3.

Нами проанализированы выживаемости в зависимости от уровня по-

ражения метастазами регионарных лимфоузлов и метода лечения. Следует отметить, что в группе с лучевой терапией (IV группа) эффективность лечения в зависимости от уровня поражения метастазами регионарных лимфатических узлов не определялась из-за отсутствия гистологической верификации наличия или отсутствия метастазов в увеличенных лимфатических узлах.

Средняя продолжительность жизни больных раком легкого III стадии, подвергавшихся хирургическому и комбинированному лечению в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов показана в таблице 7.

Таблица 7

Средняя продолжительность жизни больных раком легкого III стадии в

зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов

Состояние регионарных лимфоузлов Средняя продолжительность жизни, месяцев

1гр Игр III гр

N0 40,5±1,1 44,1±3,5 48,0±3,5

N1 25,6±2 24,0±1,8 30,0±3,2

N2 14,5±2 19,6±1,6 30,9±2,5

N3 7,2±1,1 15,0 22,3±3,3

Общая 17,0±3,9 25,8±0,9 31,7±4,7

Из данных таблицы 7 следует, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (Ы0) отмечено довольно высокие показатели выживаемости при хирургическом и комбинированном методах. Однако, даже при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических коллекторах проведение послеоперационной лучевой терапии позволяет увеличить СПЖ с 40,5 ± 1,1 мес. при хирургическом до 48,0 ± 3,5 месяцев (р<0,05). На наш взгляд это связано с подавлением субклинических метастазов в локально-регионарной зоне за счет довольно высокой СОД облучения.

По мере удаления регионарных метастазов от первичной опухоли результаты хирургического и комбинированного лечения ухудшаются. Особенно снижение выживаемости отмечено при поражении метастазами лимфатических узлов средостения (параоартальной, паратрахеальной, параэзофагальной групп). При поражении метастазами бронхопульмо-нальных лимфатических узлов (Ы,) использование предоперационной лучевой терапии не привело к улучшению выживаемости больных по сравнению с чисто хирургическим лечением, СПЖ соответственно 24,0±1,8 и 25,6±2,0 месяца. Наилучшие показатели выживаемости при Тз^Мо полу-

чены в группе с послеоперационной лучевой терапией, СПЖ - 30,0±3,2 месяца.

При поражении метастазами лимфоузлов корня легкого (N2) при чисто хирургическом и комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией отмечено резкое ухудшение результатов лечения.

Так, при T3N2Mo в группе с хирургическим лечением большинство больных погибают в течение первого года, а СПЖ составляет 14,5±2,0 месяца, в группе с предоперационной лучевой терапией - 19,6±1,6 месяца.

В тоже время при комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией СПЖ при T3N2Mo составила 30,9±2,5 месяца, что в два раза выше чем при чисто хирургическом лечении (СПЖ - 14,5±2,0 месяца и р < 0,002). А трех и пятилетняя выживаемость в группе с послеоперационным облучением составила 37,5±8,5 и 12,5±5,8% в то время как при хирургическом лечении при поражении метастазами лимфоузлов корня легкого (N2) ни один больной не жил более двух лет (р < 0,002).

Полученные нами данные совпадают с исследованиями ряда авторов (Х.А. Абисатов 1983 г., А.Х. Трахтенберг 1987 г.), считающими, что послеоперационная лучевая терапия наиболее эффективна при поражении лимфоузлов корня легкого при T3N2Mo и позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты по сравнению с другими локально-регионарными методами.

При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов средостения N3 при чисто хирургическом лечении основная масса больных погибает в течение ближайших 6 месяцев. Предоперационная лучевая терапия при T3N3M0 проводилась только одному больному, который прожил 15 месяцев. Применение послеоперационной лучевой терапии при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов средостения N3 позволило увеличить среднюю продолжительность жизни в три раза, по сравнению с одним хирургическим лечением (СПЖ соответственно 22,3±3,3 и 7,2±1,1 месяца, р < 0,002).

При анализе результатов хирургического и комбинированного лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства мы выявили преимущества пневмонэктомии по сравнению с резекциями легких в объеме лоб- и билобэктомии, особенно при чисто хирургическом и комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией.

В то же время при проведении комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией при III стадии рака легкого отдаленные результаты после лоб- и пневмонэктомии были почти идентичны (рисунок 4). Эти данные позволяют считать, что при проведении органосохра-няющих операций типа лоб- и билобэктомии при раке легкого III стадии

Трехлетняя выживаемость после хирургического и комбинированного лечения рака легкого III стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства

%

1 Пневмонэктомия □Лобэктомия

16,716,2

7±7,0

1гр

36,8±11,2

38,7±8,7

28±7,9

15,3±Ю,0

II гр

Рисунок 4

III гр

хирургическое лечение должно обязательно дополняться послеоперационной лучевой терапией. Без дополнительного облучения данный вид операций носит паллиативных характер, так как основная масса больных погибает в течение первого года. Трехлетняя выживаемость после лоб- и билобэк-томии при чисто хирургическом лечении составила 7,0±7,0%, а при использовании дополнительной лучевой терапии - 38,7±8,9% (р<0,002), т.е. данный метод увеличивает продолжительность жизни в пять раз.

В то же время при проведении комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией при III стадии рака легкого отдаленные результаты после лоб- и пневмонэктомии были почти идентичны (рисунок 4). Эти данные позволяют считать, что при проведении органосохраняющих операций типа лоб- и билобэктомии при раке легкого III стадии хирургическое лечение должно обязательно дополняться послеоперационной лучевой терапией. Без дополнительного облучения данный вид операций носит паллиативных характер, так как основная масса больных погибает в течение первого года. Трехлетняя выживаемость после лоб- и билобэктомии при чисто хирургическом лечении составила 7,0±7,0%, а при использовании дополнительной лучевой терапии - 38,7±8,9% (р<0,002), т.е. данный метод увеличивает продолжительность жизни в пять раз.

Одним из важных прогностических факторов при лучевой терапии рака легкого является непосредственный эффект облучения.

Среди 50 пациентов, получивших расщепленный курс радикальной лучевой терапии при III стадии рака легкого непосредственный эффект в виде полной регрессии отмечался у 7 пациентов (14,0±4,9%), регрессия опухоли более 50% у 31 больного (62,0±6,8%), регрессия менее 50% у 9 пациентов (18,0±5,4%), отсутствие регрессии у 3 человек (6,0±3,4%).

Средняя продолжительность жизни больных при полной регрессии составила 21,0±1,5месяца, при регрессии более 50% - 16,8±1,6 месяца, при регрессии менее 50% - 7,6±0,8 месяца а при отсутствии регрессии 3,0 месяца.

Полученные нами данные совпадают с исследованиями отечественных и зарубежных авторов, считающими, что наибольшая выживаемость отмечается при полной или выраженной регрессии первичной опухоли (С.С. Садыков 1991 г., В.Ф. Мусс 1993 г., Rossai et all 1981 г.).

При рассмотрении средней продолжительности жизни больных в зависимости от степени регрессии и гистологической структуры опухоли оказалось, что полная и выраженная регрессия опухоли наиболее часто отмечалась при низко и недифференцированном раке легкого (82,1+8,4%), т.е. намного чаще чем при железистом раке (40,0+24,8%) и плоскоклеточном дифференцированном раке (76,4±8;2%) (таблица 8).

Таблица 8

Степень регрессии опухоли у больных, подвергавшихся лучевой терапии _в зависимости от гистологической формы опухоли_

Гистологическая структура опухоли Число больных Степень регрессии, абс. число / %

полная регрессия регрессия более 50% регрессия менее 50% отсугств. регрессия

Плоскоклеточный дифференцированный рак 17 1 5,8+5,8 12 70,6+11,4 3 17,6±9,3 1 5,8+5,8

Железистый дифференцированный рак 5 — 2 40,0+24,8 1 20,0+20,0 2 40,0+24,8

Низко- и недифференцированный рак 28 6 21,4±7,8 17 60,7+9,4 5 17,9+7,2 —

Итого 50 7 14,0+4,9 31 62,0+6,8 9 18,0+5,4 3 6,0+3,4

Однако средняя продолжительность жизни при низко и недифференцированном раке составила только 9,0+1,5 месяца, при железистом дифференцированном раке 13,8±0,8 месяца, а при плоскоклеточном диффе-

ренцированном раке 19,6+1,1 месяцев.

На наш взгляд, данный феномен связан с тем, что при низко и недифференцированных формах, несмотря на выраженную регрессию первичной опухоли, основная масса больных погибает в течение ближайших 6 месяцев. Это связано с тем, что к началу лечения у большинства из них имеются скрытые субклинические метастазы в отдаленных органах, остающихся вне поля облучения, которые и являются причиной смерти данного контингента больных.

В тоже время при дифференцированных формах плоскоклеточного рака, несмотря на то, что опухоль менее чувствительна к лучевой терапии, она длительное время носит местнораспространенный характер и локально-регионарные методы, в том числе и лучевая терапия, позволяют продлить жизнь этих пациентов за счет увеличения периода ремиссии опухолевого роста.

Таким образом, при выборе метода лечения при III стадии рака легкого необходим дифференцированный подход к лечебной тактике с учетом основных прогностических факторов, таких как гистологическая структура опухоли и степень ее морфологической дифференцировки, уровень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, клинико-анатомическая форма заболевания, объем оперативного вмешательства, а при проведении самостоятельной лучевой терапии - уровень регрессии опухоли.

Так, при высокодифференцированных гистологических формах опухоль длительное время носит местно-распространенный характер и локально-регионарные методы, включая хирургический и комбинированный, позволяют добиться относительно удовлетворительных результатов. По мере снижения степени морфологической дифференцировки опухоли, и удаления регионарных метастазов от первичной опухоли увеличивается вероятность отдаленного метастазирования и эффективность локально-регионарных методов лечения резко снижается.

Выводы

1. Хирургическое лечение при III стадии рака легкого, как самостоятельный локально-регионарный метод малоэффективно, особенно при низко- и недифференцированном раке легкого, а также при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов.

Данный метод может применяться только при высокодифференцированных гистологических формах, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0), в объеме не менее пневмонэктомии.

2. Выживаемость больных после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией интенсивно-концентрированным методом

по некоторым прогностическим факторам заметно лучше в сравнении с чисто хирургическим лечением. Она оказалась наиболее эффективной, как при периферическом, так и при центральном раке легкого, при низко и недифференцированных гистологических формах рака легкого, а также при проведении как пневмонэктомии, так и лобэктомии.

При дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака легкого, а также при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов данный метод не улучшает выживаемость больных по сравнению с одним хирургическим лечением.

3. По основным прогностическим факторам, среди локально-регионарных методов лечения при раке легкого III стадии наиболее эффективным является комбинация радикального хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией (РОД-2Гр, СОД 45-50Гр).

Данный метод наиболее эффективен при дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (N2, N3) а также при проведении органосохра-няющих операций типа лоб и билобэктомии.

4. При III стадии рака легкого лучевая терапия по радикальной программе расщепленным курсом РОД-2Гр, СОД бОГр как самостоятельный локально-регионарный метод носит паллиативный характер. Двух- и трехлетняя выживаемость составила 14,0±4,9% и 0%.

Наилучшие результаты при лучевой терапии по радикальной программе получены при дифференцированных формах плоскоклеточного рака, особенно при выраженной постлучевой регрессии первичной опухоли (СПЖ 22,0±1,2 месяца).

В тоже время при низко и недифференцированных гистологических формах, несмотря на выраженную регрессию опухоли при лучевой терапии, почти все больные погибают в течение первого года на фоне прогрес-сирования процесса.

5. При III стадии рака легкого локально-регионарные методы лечения по своей эффективности располагаются в следующей последовательности: радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия -» предоперационная лучевая терапия + радикальная операция -» радикальное хирургическое лечение -> лучевая терапия расщепленным курсом.

Практические рекомендации

1. При выборе метода лечения при раке легкого III стадии должна обязательно учитываться гистологическая структура опухоли, степень морфологической дифференцировки и состояние регионарных лимфатических узлов.

2. Среди локально-регионарных методов лечения при плоскоклеточном раке легкого III стадии наиболее эффективным методом является ком-

бинация хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией, позволяющая добиться 5-летней выживаемости - 12,0±4,6%. При этом дан ный метод в первую очередь показан больным с метастазами в регионарных лимфатических узлах корня легкого и средостения, а также больным, подвергшимся хирургическому лечению в объеме лоб- или билобэктомии при III стадии рака легкого.

3. При железистом раке легкого, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах в стадии Т3К0М0 показано хирургическое лечение в объеме не менее пневмонэктомии.

4. При плоскоклеточном раке легкого III стадии при отказе больного от операции или наличии противопоказаний к ней методом выбора является лучевая терапия по радикальной программе, позволяющая добиться средней продолжительности жизни 19,6+1,1 месяца, при хирургическом лечении - 24,0+5,2 месяца.

5. При низко- и недифференцированных гистологических формах рака легкого III стадии комбинация хирургического лечения с лучевой терапией в пред- или послеоперационном периоде позволяет почти в 2 раза увеличить продолжительность жизни, но независимо от метода лечения, почти все больные погибают в течение 2,5 лет.

Основные положения диссертации опубликованы в следующих

работах автора:

1. Балтабеков Н.Т., Абисатов Х.А. Эффективность послеоперационной лучевой терапии рака легкого III стадии // Материалы 3-й Международной конференции студентов и молодых ученых, 24.04.1996г. II часть. Бишкек. - 1996. - с. 48-49.

2. Абисатов Х.А., Балтабеков Н.Т. Оценка эффективности локально-регионарных методов лечения рака легкого III стадии И Материалы 1 -го съезда онкологов стран СНГ, часть И. Москва. - 1996. - с. 559.

3. Абисатов Х.А., Балтабеков Н.Т., Нсанов Ж.К. Выживаемость больных раком легкого III стадии после локально-регионарных методов лечения // Труды Международной научной конференции "Научно-технический прогресс - основа развития рыночной экономики". Караганда. - 1997. -с. 554-555.

4. Абисатов Х.А., Балтабеков Н.Т., Быкова И.П. Сравнительная оценка результатов лучевого и хирургического лечения при раке легкого III стадии // Материалы конференции, посвященной 75-летию академика АН РК С.Б. Балмуханова. Алматы. - 1997. - с. 6-7.

5. Абисатов Х.А., Балтабеков Н.Т. Оценка эффективности локально-регионарных методов лечения рака легкого III стадии в зависимости от основных прогностических факторов // Здравоохранение Казахстана, 1997,-№10.-с. 20-24.

Балтабеков Нурлан Турсынулы

Ill-uri сатыда дамыгаи окпе рагына колданылган жергшкт! - аймактык емдерда» шипалылыгын neri3ri болжамдык факторларга байланысты салыстырмалы багалау

Медицина гылымыныц кандидаты гылыми дэрежесш алуга талап койган диссертация (14.00.14 - Онкология)

ТУЖЫРЫМ

Жумыстыц максаты-екпе рагыныц Ш-даму сатысында колданылган терт турл1 ем тэсшдешен кейшп наук,астардыц eMip суру мерзшдсрн! непзп болжамдык; факторларга байланысты зерггеп, олардын, ншнен ец шипалысын аныктау. Ол yniiii 195 наукас туралы мэл1мсттср иайданылган. Олар ем тэсшдершщ турше байланысты 4 топка белшген: I - тубегешн хирургиялык ем (50 наукас), II -каркынды-шогырландыру тэсшмен журпзшген сэулелЬс ем (4 Грейден кунбе-кун 5 рет) + тубегешн хирургиялык; ем (45 наукас), III - тубегейш. хирургиялык ем + сэулелЬс, ем (тэулггше 2 Грейден 45-50 Грсйге дейш) (50 наукас), IV - тубегешй жаркышактык эд1спен журпзшген сэулелЬс ем (50 наукас).

Heri3ri болжамдык факторлар ретшде юпстщ орналаскан xepi, гистологиялык Typi, icbc метастаздарыныц аймактык лимфа жуйлерше таралу ерскшел1ктср1, тубегейл1 операциялардыц Typi жэне тубегейл1 сэулелпс емнен кейшп iciK келемшщ езгеру дeцгeйлepi ескершдь

Аталмыш ем тэсшдершщ нэтижелерш салыстырмалы тургыда тексеру нэтижесшде олардьщ ншнен ец шипалылык касиета жогары болып тубегейл1 хирургиялык емнен кейш сэулелйс емд1 колдау аныкталды. Оны 9cpice окпе Työipi мен кеуде орталык аймактарында метастаздары (N2, N3) таралган жалпак жасушалы жэне бездне ракта жэне кецейтшген лоб- жэне билобэктомия операцияларынан кейш колданган ти1мдь

BALTABEKOV NURLAN TURSUNOVICH

"Comparative estimation of the effectiveness of local and regionär methods of curing III stage lung cancer depending on basic prognostic factors"

Dissertation on competing for a degree of candidate of medical science on the subject: on speciality 14.00.14 - Oncology

SUMMARY

The aim of the research is to investigate surviving rate of patients suffering from lung cancer of III stage who were subject to local and regionär methods of treatment, and determine the most effective method according to basic prognostic factors.

For this purpose 195 patients' treatment results have been analyzed. These patients were divided into 4 groups according to methods of treatment: I - radical surgical treatment (50 patients), II - pre-operational radiation therapy by the intensive and concentration method + radical operation (45 patients), Ill-radical surgical treatment +post-operational radiation therapy (by 2 Grs to Total Central Dose - 45-50 Gr) (50 patients), and IV - radiation therapy according to the radical program of split course (50 patients).

Clinic and anatomic form, histological structure of tumor with regard for a degree of tumor's morphological differentiating, presence of metastases in regionär lymphatic: nodes with regard for their stage development, volume of operation have been used as prognostic factors. When applying the radial therapy only tumor's repression degree has, been taken into account.

As a result of the comparative analysis implemented it has been determined that; among the above said methods of treatment the most effective method is a combination of radical surgical treatment and post-operational radiantion therapy.

This method is the most effective one at differential forms of epeder-moid and ferriferous cancer with metastases in lymphatic nodes of lung root and media stenium (N2, N3) as well as when carrying out organ-keeping operations of the type of forehead and biforeheadectomy.