Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная диагностика и лечение регионарных метастазов при сочетанной лучевой терапии рака слизистой дна полости рта

2 0 и^Г-?

На правах рукописи

ПРОШИН Владимир Валентинович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА СЛИЗИСТОЙ ДНА ПОЛОСТИ РТА

] 4.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г

Работа выполнена в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко)

Научные руководители:

доктор медицинских наук O.A. Замятин доктор медицинских наук О.И. Щербенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Чхиквадзе кандидат медицинских наук П.Ю. Поляков

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Защита состоится «_»__ 2002г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ по адресу: 117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР.

Автореферат разослан «.....».................2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н. Е.М. Политова

Актуальность темы.

Лечение больных раком слизистой дна полости рта остается одной из актуальных и сложных проблем современной онкологии. Число заболевших этой патологией за десятилетний период с 1980 по 1990 годы возросло почти в два раза (Kanke М et al, 1998), а показатель пятилетней выживаемости, по данным различных авторов, не превышает 30-60% (Алиев Б.М. и соавт. 1990, Pradier J. et al, 2000).

Несмотря па доступность этих опухолей визуальной диагностике, в большинстве случаев они выявляются в III-1V стадиях, когда процесс переходит на соседние анатомические структуры и у многих больных имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, что существенно снижает шансы на полное выздоровление (Замятин О.А. и др., 1995, Boca Е. et al, 1994).

Лечебная тактика в отношении первичной опухоли слизистой дна полости рта была объектом ряда исследований (Воробьев Ю.И. 1984, Fietkau R. et al, 1991). В настоящее время для лечения этого новообразования применяются хирургический метод, возможный в основном только при редко встречающихся ранних стадиях процесса, комбинация лучевой терапии с иссечением опухоли, сочетанная лучевая терапия, а также химиолучевое и химиотерапевтическое лечение. Выбор варианта зависит от возможностей учреждения, опыта врача, распространенности опухоли и состояния больного, но среди всех вариантов лечения первичной опухоли наиболее физиологичным и эффективным представляется метод сочетанной лучевой терапии, который позволяет сохранить нормальные анатомические соотношения структур полости рта. Разработке деталей этого метода посвящены ряд работ отечественных и зарубежных авторов и в условиях квалифицированного его применения удается достичь местного излечения опухоли у большинства больных (Важенин А.В., 1993, Toonkel L.M., 1991).

Более неопределенны критерии выбора тактики в отношении зон регионарного метастазирования. Частота поражения регионарных лимфатических

узлов при раке слизистой дна полости рта, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 60% (Матякин Е.Г. и др., 1995, MoyseP. et al, 1972). Столь же различны и мнения разных авторов об оптимальной тактике в отношении зон регионарного метастазирования. Распространенным является мнение о необходимости лимфаденэктомий у всех больных раком слизистой полости рта, у которых удается излечить первичный очаг и нет противопоказаний к операции (Пачес А.И., 1981, Cunningham M.J., 1986).

Другие авторы считают возможным выполнять операции выборочно (Крехно О.П., 1994,Vandenbrock С. et al 1980). Один из основоположников хирургического лечения больных с данной локализацией рака G. Grile (1923) указывал на необоснованность операций у 30-50 % больных, у которых метастазы в дальнейшем не реализуются.

Третьи полагают достаточным использование профилактического облучения зон метастазирования при отсутствии подтвержденных метастазов (Fiet-kau R. et al, 1991). Четвертые считают допустимой выжидательную тактику при отсутствии метастазов (О. Fini-Strochi et al, 1985). По мнению этих авторов, хирургическое и лучевое вмешательство нарушают защитные функции лимфатических узлов и не продлевают жизнь больным.

В то же время, увеличение регионарных лимфатических узлов еще не го-, ворит об их метастатическом поражении. Значительные расхождения и трудности в клинической оценке состояния лимфатического аппарата обусловлены часто наблюдаемой реакцией регионарных лимфатических узлов на воспалительный процесс в полости рта (Матякин Е.Г., 1983, Bohus К. et al, 1989).

Следует отметить, что большинство публикаций посвященных проблеме метастазирования в лимфатические узлы шеи основаны на анализе материала объединяющего различные локализации опухолей головы и. шеи и различные методы лечения, что затрудняет их сравнение и выбор оптимального варианта тактики при раке слизистой дна полости рта.

Российский Научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ располагает уникальным клиническим материалом, включающим наблюдения за 1012 боль-

ными раком дна полости рта, пролеченными в течение 15 лет. Всем больным была проведена сочетанная лучевая терапия первичной опухоли и дистанционное облучение зон метастазирования. Из них у 207 после лучевой терапии была выполнена лимфаденэктомия по поводу подтвержденных или заподозренных метастазов в лимфатических узлах. При гистологическом исследовании метастазы были подтверждены только у 103 пациентов (49,7%).

За этот период времени существенно расширился арсенал методов диагностики и стало возможным критически оценить эффективность применявшихся подходов. Акцент в настоящем исследовании был сделан на поиск наиболее рациональной лечебной и диагностической тактики в отношении зон регионарного метастазирования.

Цель работы

Разработка оптимальной диагностической и лечебной тактики в отношении зон регионарного метастазирования у больных раком слизистой дна полости рта, подвергшихся сочетанной лучевой терапии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком слизистой дна полости рта, подвергающихся сочетанной лучевой терапии первичной опухоли как при первичном поступлении, так и в процессе динамического наблюдения после лечения.

2. Предложить доступный для практических врачей и эффективный метод оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке слизистой дна полости рта.

3. Определить показания и объем выполнения "профилактических" и лечебных лимфаденэктомий при сочетанной лучевой терапии рака слизистой дна полости рта.

Научная новизна.

Впервые на основании анализа репрезентативного клинического материала предложены принципы оптимизации диагностической и лечебной такти-

ки в отношении зон регионарного лимфоотгока у больных раком слизистой дна полости рта, получающих сочетанную лучевую терапию.

Практическая значимость.

Дифференцированный подход к определению показаний к выполнению лимфаденэктомий и определению их объема позволит избежать необоснованных операций, улучшить качество жизни и показатели выживаемости больных раком слизистой дна полости рта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее доступным для практического здравоохранения и достаточно эффективным диагностическим комплексом для выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах у больным раком слизистой дна полости рта в настоящее время является ультразвуковое исследование в сочетании с пунк-ционной биопсией выявленных образований.

2. При сочетанной лучевой терапии больных раком слизистой дна полости рта шейная лимфаденэктомия должна быть обязательным заключительным компонентом лечебного комплекса для больных с определяемыми до начала лечения метастазами в регионарных лимфатических узлах и у больных без определяемых метастазов, но с инфильтративным характером роста опухоли и при переходе ее со дна рта на соседние структуры.

3. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах после предоперационного облучения должны удаляться не только пораженные узлы, но и нижележащие эшелоны лимфоотгока. При невозможности расширения зоны вмешательства нижележащие барьеры должны подвергаться дополнительному прицельному облучению в лечебных дозах.

4. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах верхней трети шеи и благоприятных прогностических признаках (экзофитный и смешанный характер роста опухоли без изъязвления) проведение облучения лимфатических узлов нижней трети шеи и надключичных нецелесообразно.

5. В течение первых полутора лет после сочетанного лучевого и комбинированного лечения больные раком слизистой дна рта должны подвергаться

регулярным обследованиям каждые три месяца с использованием ультразвукового исследования для оценки состояния зон регионарного метастазирования.

Апробация работы.

Материалы работы доложены:

- на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов: «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей» -Ростов-на-Дону; 1999г:

- на VIII Всероссийском Съезде рентгенологов и радиологов: «Рентгено-радиология XXI века. Проблемы и надежды...» - Челябинск-Москва, 2001г.

- на Всероссийской научно-практической конференции: «Новые технологии в медицине» ^'Саратов, апрель 2001г.

- на научно-практической конференции Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ - Москва, 14 января 2002г.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертационной работы.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 28 таблицами и 7 графиками. Список литературы включает 145 источников, из которых 70 - отечественных и 75 — зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал н методы исследования.

Объектом данного исследования явились медицинские документы 250 больных раком слизистой оболочки дна полости рта, которым проводили лечение в отделении радиохирургии РНЦРР МЗ РФ в 1985-2000 годах. Для более объективной оценки эффективности тактики применявшейся в отношении зон регионарного метастазирования, мы отобрали тех больных из общей популяции наблюдавшихся 1012 человек, которые лечились в клинике в эпоху до начала применения для оценки состояния зон регионарного метастазирования ультразвуковой диагностики и после ее внедрения, и которые прослежены в течение

не менее трех лет после лечения. В анализируемой группе больных изучены клинические, анамнестические и морфологические показатели. При оценке распространенности процесса, кроме клинических данных, учтены результаты операционных находок, результаты пункционных биопсий и данные, полученные при обследовании зон регионарного метастазирования при помощи ультразвукового сканирования и радиоизотопной лимфосцинтиграфии.

Всех анализируемых больных мы разделили на две группы:

Группа 1-126 больных которым было проведено комбинированное лечение: сочетанная лучевая терапия первичной опухоли и дистанционное облучение зон метастазирования в первом этапе + хирургическое удаление регионарных (ЛУ) во втором этапе. Лимфаденэктомия (ЛАЭ) у 67 больных выполнена при наличии подтвержденных до начала лечения клиническим, цитологическим и ультразвуковым методами метастазов в регионарных ЛУ (N1.3) и у'59 больных с "профилактической" целью (Ых). Последняя подгруппа представлена пациентами, пролеченными до 1991 года, когда в клинике еще не использовалось ультразвуковое исследование для стадирования опухоли, и заключение о степени вовлечения в процесс регионарных ЛУ базировалось только на клинических данных, цитологическом исследовании пунктата и результатах радиоизотопной лимфосцинтиграфии.

2 группа - 124 больных, которым была проведена только сочетанная лучевая терапия (СЛТ) первМйой опухоли и дистанционное облучение зон регионарного метастазирования в дозах 36-65 Гр. без хирургического компонента лечебного комплекса.

Всё больные прослежены в течение не менее трех лет.

Лечение всех больных начиналось с дистанционной гамма-терапии с облучением 'первичной опухоли и всех групп шейных лимфатических узлов разовыми дозами 1,8-2 Гр. Суммарные дозы на первичную опухоль и лимфатические узлы в зоне планировавшейся операции доводились до 36 Гр, в зонах не оперируемых доза на лимфатические узлы доводилась до 40-46 Гр. При наличии ограниченно подвижных, спаянных с окружающим тканями метастазов

проводилось их дополнительное прицельное облучение до 55-65 Гр. После окончания дистанционного облучения в опухоль внедрялись линейные радиоактивные препараты и вся зона поражения облучалась в дополнительной дозе 30-36 Гр. Таким образом, суммарная эквивалентная доза на первичную опухоль составляла около 140 ед. ВДФ.

После стихания лучевой реакции и констатации полной регрессии первичной опухоли больным 1 группы выполнялась ЛАЭ. Верхние шейные фут-лярно-фасциальные ЛАЭ были выполнены у 88 из 126 больных (69,8%), полные футлярно-фасциальные ЛАЭ у 11 из 126 (8,7%), и различные комбинации этих вариантов у 27 (21,5%) больных. В группе 2 лечение ограничивалось сочетан-ной лучевой терапией. В дальнейшем больные обеих групп находились под динамическим наблюдением с контрольными осмотрами через каждые три месяца. Минимальный срок динамического наблюдения составляет три года.

Результаты работы и их обсуждение.

В обеих группах больных преобладали лица мужского пола. Соотношение между мужчинами и женщинами составило 21,7:1. Наши пациенты были в возрасте от 24 до 76 лет. Возраст 196 человек не превышал 60 лет.

Диагноз у всех больных был подтвержден данными гистологического или цитологического исследования. У 246 человек (98,4%) опухоль имела структуру плоскоклеточного рака. Единичные случаи были представлены базально-клеточным, аденогенным и переходно-клеточным раками.

Опухоль у 74 (58,7 %) больных в 1 группе и у 84 (67,7%) во 2 группе поражала несколько отделов дна рта.

Переход опухоли на соседние структуры полости рта констатирован в 1 группе у 102 (81,0%) больных, в группе 2 у 103 (83,0%) больных.

В результате комплексного обследования у 228 из 250 больных (91,2%) были установлены, в соответствии с Международной классификацией, III и IV стадии заболевания.

Наше особое внимание привлекал анализ частоты поражения регионарных лимфатических узлов в зависимости от распространенности первичной опухоли (таблица 1).

Таблица 1.

Частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах при первичном поступлении больных в отделение в зависимо-

сти от местной распространенности опухоли.

Состояние лимфатических узлов Переход на соседние отделы полости рта (верхние строчки) и соседние структуры (нижние строчки)

Без перехода С переходом Всего

■л., N0 90 97,8±1,5% 64 40,5±3,9% 154 ,

N,.3 2 2,2±1,5% 94 : 59,5±3,9% 96

Итого 92 100% 158 100% 250

No 34 75,6±6,4% 120 58,5±3,4% 154

N,.3 11 24,4±6,4% 85 41,5±3,4% 96 ^

Итого 45 100% 205 100% 250

Метастазы в регионарных лимфатических узлах на момент поступления выявлены у 96 больных (у 82 человек в 1 группе наличие метастазов подтверждено данными послеоперационного гистологического исследования и у 14 больных во второй группе данными цитологического и ультразвукового исследований). При этом имелась статистически достоверная (р < 0,05) зависимость между частотой метастазирования и распространением первичной опухоли на соседние отделы дна рта или на соседние структуры. Так при поражении двух и более отделов слизистой дна полости рта регионарные метастазы были выявлены у 94 из 158 больных (59,5%), а при поражении только одного отдела - у 2 из 92 больных (2,2 %). При переходе опухоли со дна рта на соседние структуры

метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 85 из 205 больных (41,5 %), в то время как при локализации в пределах слизистой дна рта - только у 11 из 45 больных (24,4 %). Особенно часто, у 53 из 85 больных (62,4%), метастазы выявлялись при переходе опухоли на альвеолярный отросток нижней челюсти.

В обеих группах наиболее распространенной была эндофитная форма роста. Она выявлена в 91 (72%) случае в 1 группе и в 99 (79,8%) случаях во 2 группе.

Другие две формы роста встретились реже: экзофитная форма в 1 группе у 19 (15,1 %) больных и во 2 группе у 15 (12,1 %). Смешанная форма роста - у 16 (12,7%) больных в 1 группе и у 10 (8,1%) пациентов во 2 группе. В обеих группах преобладали опухоли с изъязвлениями: в 1 группе деструкция в опухоли констатирована у 79 человек (86,8%) и во 2 группе у 89 больных 89,9%.

Таблица 2.

Частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах на момент поступления в отделение в зависимости от характера роста первичной опухоли.

Форма роста опухоли Частота выявления метастазов в зависимости наличия изъязвления в опухоли

Без изъязвления С изъязвлением

N0 N,.3 N0 N,.3

Эндофитная 15/22 68,2±10,2% 7/22 31,8±10,2% 92/168 54,8±3,8% 76/168 45,2±3,8%

Смешанная 13/17 76,5±10,6% 4/17 23,5±10,6% 2/9 22,2±14,7% 7/9 77,8±14,7%

Экзофитная 21/21 100% 0/21 0% 11/13 84,6±10,4% 2/13 15,4±10,4%

Отмечена выраженная зависимость между характером роста опухоли ее изъязвлением и частотой выявления метастазов по данным первичного обследования (таблица 2). Так при зндофитной форме роста опухоли метастазы были выявлены у 83 из 190 больных (43,7±3,6%), при смешанной форме роста у 11 из

26 больных (42,3±9,9%) в то время как при экзофитной форме метастазы выявлены только у 2 из 34 пациентов (5,9±4,0%), Разница между группами больных с эндофитным ростом и экзофитным достоверна при р < 0,05.

Наличие изъязвления первичной опухоли так же сопровождалось достоверным (р < 0,05) увеличением частоты выявления метастазов: при экзофитной и смешанной формах опухоли без изъязвления метастазы были у 10,5±5,0%, а принайичии изъязвления они обнаружены в 50,0±Ю,9%. При инфильтративном росте опухоли без изъязвления метастазы были у 31,8±10,2% и с изъязвлением у 45,213,8% больных.

Из 96 больных, у которых на момент первичного обследования определялись метастазы в регионарных Лимфатических узлах^ у 58 (60,4%) они располагались только в узлах верхней трети шеи, у 37 (38,5%) в верхней и средней трети шеи и только у одного (1,1%) имелось поражение ЛУ всех отделов шеи.:

: У 22 больных из 96 (22,9%) метастазы в лимфатических узлах были двусторонними, а из них у 17 (77,3%) они локализовались также только в верхней трети шеи.

Одним из важных разделов нашей работы явился сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики состояния регионарных лимфатических узлов. На первом этапе работы, до 1991 года, мы использовали, кроме обычных клинических методик (пальпация), радиоизотопную лимфос-цинтиграфию и пункционную биопсию пальпируемых увеличенных лимфатических узлов;:

Радиоизотопная лимфосциятиграфия была выполнена 59 больным группы 1 и у 14 из них (23,7%) по данным этого исследования были заподозрены и подтверждены при послеоперационном гистологическом исследовании удаленных регионарных лимфатических узлов метастазы, а у 9 больных (15,3%) оба метода подтвердили их отсутствие. У 15 (25,4%) больных заподозренные при лимфосцинтиграфии метастазы не подтверждены гистологическим исследованием и у 21 (35,6%), напротив, при гистологическом исследовании выявлены не визуализированные при лимфосцинтиграфии метастазы.

Таким образом, радиоизотопная лимфосцинтиграфия на нашем материале в 61,0% исследований дала ошибочный результат.

Цитологическое исследование пунктата из пальпируемых на шее образований проведено у 61 больных, которым впоследствии выполнена ЛАЭ. У 44 из них (72,1%) результаты пункции и гистологического исследования удаленных регионарных ЛУ совпали, в том числе у 28 (45,9%) оба метода выявили метастазы, а у 16 больных (26,2%) оба метода подтвердили отсутствие метастазов. У 3 больных (4,9%) цитологические данные о наличии метастаза не были подтверждены гистологическим исследованием, у 14 (23,0%), напротив, при послеоперационном гистологическом исследовании выявлены не верифицированные цитологическим исследованием метастазы в регионарных ЛУ. Отмечено, что информативность цитологического исследования значительно возросла с внедрением диагностической пункции под контролем ультразвукового исследования.

Значительно более информативным в диагностике метастазов, по сравнению с лимфосцинтиграфией, оказалось ультразвуковое исследование.1 Нами проанализированы данные УЗИ шеи у 70 пациентов.

Истинно положительный результат исследования нами получен у 56 (80,0%) человек, истинно отрицательный у 11 из 70 пациентов (15,7 %), ложно-положительный у 2 (2,9 %) пациентов и ложноотрицательный у 1 (1,4%) пациента.- Приведенные в таблице 3 сравнительные данные свидетельствуют, что по всем параметрам УЗИ статистически достоверно при р<0,05 превосходит лим-фосцинтиграфию. К тому же метод не инвазивен, доступен во всех лечебных учреждениях, что позволяет его рассматривать в качестве наиболее реального дополнения к обычному клиническому обследованию. Естественно, что пунк-ционная биопсия пальпируемых и определяемых при УЗИ увеличенных лимфатических-узлов в большинстве случаев позволяет поставить окончательный диагноз, но УЗИ, по нашему мнению, является необходимым компонентом диагностического комплекса и оно должно предшествовать пункции определяемого образования. ;

Таблица 3.

Сравнительная оценка информативности трех методов диагностики состояния лимфатических узлов шеи при раке слизистой дна полости рта*.

Критерий оценки Методы диагностики

Радиоизотопная лимфосцинтигра- фия Цитологическое исследование Ультразвуковое исследование

Чувствительность 40,0 % 66,7% 98,2 %

Специфичность 37,5 % 84,2% ! 84,6 %

Достоверность установления интактности лимфатических узлов 30,0 % 53,3% 91,2%

Достоверность установления поражения лимфатических узлов 48,3 % 90,3% 96,6 %

* Данные подтверждены результатами гистологических исследований.

Оценив высокую информативность ультразвукового исследования, мы начали его широко применять для целей динамического контроля. Первое ультразвуковое исследование с целью контроля мы проводим через 4-6 недель после окончания сочетанной лучевой терапии, когда стихают реактивные явления после облучения. В дальнейшем такое исследование тканей шеи мы проводим регулярно, что позволяет своевременно выявить рецидивы опухоли в мягких тканях и ЛУ шеи.

Реактивные явления после ДГТ практически стихали спустя 7-12 дней и не были препятствием для внутритканевой гамма-терапии, после проведения которой местная лучевая реакция (радиоэпителиит) протекала бурно и стихала, как правило, через 1-1,5 месяца после окончания лечения. Только тогда появлялась возможность оценить излеченность первичной опухоли и, состояние лимфатического коллектора шеи и, при необходимости, выполнить шейную ЛАЭ.

Реактивные явления со стороны кожи выражались умеренным сухим эпи-дермитом при очаговой дозе на ЛУ 36-46 Гр., а со стороны подкожной клетчатки грубого склероза не было отмечено ни в одном случае и эти реакции не были препятствием для оперативного вмешательства.

Среди 126 больных подвергшихся ЛАЭ только в 6 (2,4%) случаях из-за выраженной лучевой реакции в полости рта мы были вынуждены перенести операцию на более поздние сроки (от 8 до 12 недель после проведения СЛТ) и, наоборот, в 7 (2,8%) случаях, пришлось сократить сроки проведения операции до 1 недели после СЛТ (когда еще не успела развиться лучевая реакция) из за продолженного роста метастазов в лимфатических узлах. Как показал опыт работы, при наличии показаний можно оперировать сразу после окончания СЛТ, хотя кровопотеря в таких случаях была несколько больше и заживление Шло медленнее.

У всех больных мы ни разу не сталкивались со значительными техническими трудностями во время оперативных вмешательств на лимфатических путях шеи.

В послеоперационном периоде наблюдались следующие местные осложнения: частичное заживлением раны вторичным натяжением в 4 (3,2%) случаях, нагноение послеоперационной раны в 3 (2,4%) случаях, отечный ларингит в 3 (2,4%) наблюдениях.

Общие осложнения наблюдались в 3 (2,4%) случаях, из них у 1 (0,8%) больного инсульт и 2 (1,6%) пациента умерли в ближайшем послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии. Из 13 случаев осложнений у 5 пациентов они возникли после выполнения "профилактических" операций. Сюда же относится 1 больной, который умер в результате тромбоэмболии легочной артерии.

Использованная методика СЛТ и оперативных вмешательств позволили получить у 119 из 126 больных (94,4%) заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Как уже упоминалось, лимфаденэктомия с "профилактической" целью выполнена 59 больным. Показаниями для выполнения операций являлось включение этих больных в группу высокого риска по поражению регионарных ЛУ, при наличии инфильтративного или инфильтративно-язвенного характера

роста опухоли. Как правило, этим больным выполняли двустороннюю верхнешейную лимфаденэктомию.

При проведении гистологического, исследования операционного материала из 126 больных 1 группы у 33 (26,2%) метастазов не было найдено, из них у 24 го 59 (40,7%>) при "профилактических" операциях. При этом у 17 из 33 больных (51,5%)) выявлены сиалоадениты, у 6 (18,2%) сиалоадениты и реактивная гиперплазия лимфатических узлов одновременно, у 10 (30,3%) гиперплазия регионарных лимфатических узлов.

Гистологическое исследование удаленного материала не выявило опухолевых клеток в ЛУ и у 9 больных из 67 (13,4±4,2%) оперированных по поводу подтвержденных цитологически до лучевой терапии метастазов. Мы можем объяснить это эффектом лучевой терапии, приведшей к полной регрессии метастазов.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось по критериям выживаемости и безрецидивного течения.

Все больные прослежены не менее чем в течение трех лет. После окончания лечения у 96 человек (38,4%) наблюдались затяжные местные лучевые реакции или повреждения. Чаще всего, у 41 больного (16,4%), нам встретились повреждения кости нижней челюсти. Это можно связать с исходно имевшей место большой распространенностью опухоли и развитием остеомиелита за счет перехода инфекции из раковой язвы на кость. Рецидивирование и продолженный рост первичной опухоли в процессе динамического наблюдения констатированы у 42 больных (16,8±2,4%), причем имелась тенденция к повышению частоты рецидивирования с увеличением исходной распространенности опухоли: если при опухоли в категориях ТГТ2 это наблюдалось в 10±5,6% случаев, то при Тз в 15,5±4,3% и при Т4 в 18,8±3,2% случаев.

Особое внимание мы уделили частоте неудач со стороны зон регионарного метастазирования (таблица 6.). В группе 1 после выполненной лимфаденэк-томии в процессе наблюдения регионарные метастазы были выявлены у 27 больных из 126 (21,4%), в том числе у 6 больных (4,8%) они сопровождались

местным рецидивированием опухоли. В этой группе метастазы достоверно чаще (в 29,3% против 6,8%) выявлялись у больных, исходно имевших метастазы, причем в 88,9% случаев они реализовались вне операционного поля, что свидетельствовало о недостаточности объема выполненной операции или недостаточной дозе профилактического облучения остающихся ЛУ у больных имевших клинически явные метастазы.

Таблица 6.

Сводные данные о частоте выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах при минимальном трехлетнем динамическом наблюдении в зависимости от исходной степени распространения метастатического процесса.

Группы Исходное состояние лимфатических узлов

Но N,.3 Всего

1 группа 3/44 6,8±3,4% 24/82 29,3±5% 27/126 21,4±3,7%

2 группа* 14/110 12,7±3,2% 12/14 85,7±9,7% 26/124 21+3,7%

Итого 17/154 11±2,5% 36/96 7,5±4,9% 53/250 21,2±2,6%

*Сюда не включены 14 больных группы 2 исходно имевших метастазы в

ЛУ.

В группе 2 метастазы в ЛУ в процессе наблюдения выявлены у 14 из 110 больных исходно не имевших поражения лимфатического коллектора (12,7%), причем, в отличие от оперированных больных 1 группы, у 10 из 14 человек (71,4%) метастазы появлялись вместе с рецидивом первичной опухоли. Таким образом, у 87,3% больных этой группы исходно не имевших определяемых метастазов только дистанционное облучение в дозах 36-46 Гр. обеспечило предупреждение их появления.

Важным представляется факт, что среди 250 больных только у одного до лечения имелся метастаз в ЛУ нижней трети шеи, а после лечения метастазы в этой зоне не выявлялись в обеих группах. Это позволяет усомниться в целесо-

образности облучения этой зоны при интактности лимфатических узлов верхней и средней трети шеи.

Из 14 больных 2 группы исходно имевших метастазы и не оперированных по причине их отказа или из-за противопоказаний, у 12 наблюдалось возобновление роста метастазов несмотря на дополнительное прицельное облучение этих зон в дозе до 65 Гр.

Таки образом, риск выявления метастазов в регионарных ЛУ в процессе динамического наблюдения был особенно высок у больных исходно имевших метастазы, а также у не оперированных больных с рецидивом первичной опухоли. Это позволяет сделать вывод, что у больных, имевших исходно метастазы, следует расширять зону вмешательства с удалением не только пораженных ЛУ, но и нижележащего барьера лимфооттока. В случае невозможности расширения зоны операции представляется целесообразным проводить дополнительное прицельное облучения не подвергавшихся вмешательству зон возможного метастазирования.

Повторное лечение по поводу вновь проявившихся метастазов было проведено всем 53 больным и из 41 человека с вновь выявленными метастазами у 39 (95,1%) достигнут хороший непосредственный эффект. Это свидетельствует об эффективности "спасающей" терапии при выявлении метастазов, особенно у не оперированных ранее больных.

Из 53 больных с выявленными в процессе наблюдения метастазами в регионарных ЛУ в 42 случаях (79%) они выявлены в течение первого года после лечения. Средние сроки реализации регионарных метастазов после лечения составили 1 год 3 месяц. Это говорит о том, что первые полтора года после соче-танной лучевой терапии или комбинированного лечения больные раком слизистой дна рта подлежат регулярному динамическому наблюдению с интервалами не более 3-х месяцев и с обязательным применением ультразвуковой диагностики состояния ЛУ.

При анализе трехлетних показателей выживаемости выяснено, что в группе 1 этот показатель составил 66,7±4,2% и в группе 2 - 78,2±3,7%. Общий

показатель выживаемости для всей группы составил 72,4±2,8%. Преимущество в показателе выживаемости в группе 2 можно связать с относительно меньшим числом больных в этой группе исходно имевших метастазы.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления метастазов рака слизистой дна рта в регионарных лимфатических узлах при первичном обследовании коррелирует с распространенностью и характером роста опухоли: на нашем материале они выявлены в 2,2% случаев при поражении одного отдела дна рта и у 59,5% при поражении нескольких отделов; у 41,5% больных имеющих переход опухоли на соседние структуры и у 24,4% при локализации в пределах дна рта; у 43,7% при ин-фильтративном росте опухоли и 5,9% при экзофитном росте.

2. Ультразвуковое исследование зон регионарного метастазирования позволило в 95,7% случаев получить достоверную информацию о наличии или отсутствии метастазов и на сегодняшний день оптимальным диагностическим комплексом для оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке дна полости рта можно считать сочетание УЗИ с пункционной биопсией.

3. Среди больных подвергшихся после лучевой терапии шейной лимфаденэктомии, метастазы в оставшихся лимфатических узлах в процессе минимум трехлетнего наблюдения выявлены у 29,3% больных исходно имевших поражение лимфатических узлов и у 6,8% не имевших, причем в 88,9% случаев они выявлены вне операционного поля. Среди больных подвергшихся только лучевой терапии и исходно не имевших метастазов в лимфатических узлах, в процессе динамического наблюдения они проявились у 12,7% больных, в том числе в 71,4% случаев они сопровождались рецидивом первичной опухоли. Метастазы в основном проявлялись в течение полутора лет после лечения.

4. Распространение метастатического процесса при раке слизистой дна рта происходит поэтапно сверху вниз. В 60,4% случаев при первичном обследовании выявленные метастазы располагались в лимфатических узлах верх-

ней трети шеи и только у одного больного были поражены лимфатические узлы нижней трети шеи.

5. При исходном наличии метастазов в лимфатических узлах одна дистанционная лучевая терапия, в том числе и с дополнительным прицельным облучением, не обеспечила стойкого излечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование зон регионарного метастазирования высокочастотными датчиками должно быть обязательным компонентом диагностического комплекса при первичном и контрольных обследованиях больных раком слизистой дна полости рта.

2. При наличии определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах и излеченности первичной опухоли после дистанционного облучения зон метастазирования в предоперационных дозах необходимо выполнять лимфаденэктомию. Удалению подлежат не только определяемые пораженные лимфатические узлы, но и узлы нижележащего эшелона лимфооттока. При невозможности расширения зоны операции необходимо провести дополнительное прицельное облучение нижележащих эшелонов лимфооттока до лечебных доз (60-65 Гр).

3. В случаях отсутствия, по данным УЗИ, метастазов в регионарных лимфатических узлах лимфаденэктомия после предоперационного облучения верхней и средней трети шеи должна выполняться только у больных с ин-фильтративной, инфильтративно-язвенной и смешанной форме роста, при опухоли с изъязвлением, а также при опухоли переходящей со дна рта на соседние структуры. При этом удалению подлежат только лимфатические узлы верхней трети шеи.

4. При экзофитном и смешанном типах роста опухоли без изъязвления и без перехода на соседние структуры и отсутствии по данным УЗИ метастазов, от выполнения лимфаденэктомии целесообразно воздержаться, ограничившись облучением лимфатических узлов верхней и средней третей шеи в до-

зах 40-45 Гр. При выявлении в процессе динамического наблюдения метастазов у этих больных показано выполнение "спасающей" лимфаденэктомии.

5. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах верхней трети шеи профилактическое облучение нижней трети шеи нецелесообразно

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Прошин В.В., Замятин O.A., Клевчук A.B., Сметанина Л.И., Разоренова Е.В.: «Лимфаденэктомии при сочетанной лучевой терапии рака слизистой дна полости рта.» - В сборнике: Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды ...// Тезисы докладов VIII всероссийского.съезда рентгенологов и радиологов - Челябинск-Москва, 2001, С. 44

2. Прошин В.В., Замятин O.A., Сметанина Л.И.; и др. - «Анализ профилактических лимфаденэктомий при раке слизистой дна полости рта. » // Новые технологии в медецине. (Материалы Всеросийской научно-практической конференции)-Саратов, 2001, С. 224-225.

3. O.A. Замятин, В.В. Прошин, М.Н. Иванов, М.П. Вахрамова, Л.И. Степанкова, Е.В. Разоренова, A.B. Клевчук: «Органосохраняющее лечение рака языка и слизистой оболочки дна полости рта» - В сборнике: Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей. // Тезисы докладов пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов - Ростов-на-Дону, 1999, С. 58-60.

4. O.A. Замятин, М.Н. Иванов, В.В. Прошин, A.B. Клевчук, О.В. Козлова, Л.И. Степанкова: «Медико-психологическая реабилитация больных злокачественными опухолями полости рта»- В сборнике: Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей. // Тезисы докладов пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов - Ростов-на-Дону, 1999, С. 61-62.

5. O.A. Замятин, М.Н. Иванов, В.В. Прошин, A.B. Клевчук, О.В. Козлова, Л.И. Степанкова: «Социально-трудовая реабилитация онкологических больных после сочетанной лучевой терапии» - В сборнике: Высокие медицин-

ские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей. // Тезисы докладов пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов - Ростов-на-Дону, 1999, С. 62.

6. Клевчук A.B., Замятин O.A., Прошин В.В., Поляков П.Ю., Ото-ржевская Н.Д.: «Внутритканевая гамма-терапия в плане сочетанного лучевого лечения рака дна полости рта совместно с локальной химиотерапией 5-фторурацилом.» - В сборнике: Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды...// Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001, С. 69-70.

7. Клевчук A.B., Замятин O.A., Прошин В.В., Поляков П.Ю., Ото-ржевская Н.Д., Разоренова Е.В., Петровский В.Ю.: «Сочетанное лучевое и комбинированное лечение рака дна полости рта одновременно с локальной химиотерапией 5-фторурацилом с помощью терапевтических систем-салфеток «КО-JIETEKC.» - В сборнике: Новые технологии в медицине. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Саратов, апрель 2001, С. 33-34.

КОПИ-ЦЕНТР св. 77:07:10429 Тираж ЮОэкз. тел. 185-79-54

г. Москва м. Бабушкинская ул. Енисейская 35 комната №1 '(Экспериментально-производственный комбинат)

Актуальность проблемы:

Лечение больных раком слизистой дна полости рта остается одной из актуальных и сложных проблем современной онкологии. Число заболевших этой патологией за десятилетний период с 1980 по 1990 годы возросло почти в два раза (104), а показатель пятилетней выживаемости, по данным различных авторов, не превышает 30-60% (4, 59, 69, 71, 99, 104, 121, 131).

Несмотря на доступность этих опухолей визуальной диагностике, в большинстве случаев они выявляются в III-IV стадиях (21, 33, 58, 131,143), когда процесс переходит на соседние анатомические структуры и у многих больных имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, что существенно снижает шансы на полное выздоровление (4, 7, 16, 23, 37, 39, 40, 60, 74, 104, 132).

Лечебная тактика в отношении первичной опухоли слизистой дна полости рта была объектом ряда исследований (И, 16, 17, 20, 21, 27, 46, 62, 88, 105). В настоящее время для лечения этого новообразования применяются хирургический метод, возможный в основном только при редко встречающихся ранних стадиях процесса, комбинация лучевой терапии с иссечением опухоли и метод сочетанной лучевой терапии, а также химиолучевое и химиотерапевтиче-ское лечение. Выбор варианта зависит от возможностей учреждения, опыта врача, распространенности опухоли и состояния больного, но среди всех вариантов лечения первичной опухоли наиболее физиологичным и эффективным представляется метод сочетанной лучевой терапии, который позволяет сохранить нормальные анатомические соотношения структур полости рта. Разработке деталей этого метода посвящены ряд работ отечественных и зарубежных авторов и в условиях квалифицированного его применения удается достичь местного излечения опухоли у большинства больных (8, 16, 22, 31, 112, 120).

Более неопределенны критерии выбора тактики в отношении зон регионарного метастазирования. В этой проблеме имеется два основных аспекта: результаты: В 1 группе местное излечение было достигнуто у всех больных,правильная оценка состояния зон регионарного метастазирования и принятие решения о лечебной тактике в отношении этих зон.

Имеющиеся в литературе данные о частоте поражения регионарных лимфатических узлов при раке слизистой дна полости рта весьма разноречивы. При первичном обследовании метастазы выявляются у 10-60% больных (2, 32, 46, 114) и, по общему мнению, они значительно ухудшают прогноз заболевания (2, 4, 9, 42, 102, 145). Трехлетняя выживаемость при наличии метастазов снижается с 42-67% до 9-25% (30, 46, 66, 140). Кроме того, как показывает клинический опыт и наблюдения разных авторов, у первично излеченных больных в дальнейшем могут возникнуть метастазы в лимфатических узлах шеи (46, 55, 65,81).

Высокая частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах служит основанием для утверждения ряда авторов о необходимости лим-фаденэктомий у всех больных раком слизистой полости рта, у которых удается излечить первичный очаг и нет противопоказаний к операции (41, 42, 55, 73, 76, 81).

Другие авторы считают возможным выполнять операции выборочно (25, 33, 141). Один из основоположников хирургического лечения у больных с данной локализацией рака в. Оп1е (93) указывал на необоснованность операций у 30-50 % больных, у которых метастазы в дальнейшем не реализуются.

Третьи полагают достаточным использование профилактического облучения зон метастазирования при отсутствии верифицированных метастазов (9, 13, 75, 88). Возможность динамического наблюдения при отсутствии метастазов допускают О. Р1т-81госЫ еХ а1 (89), которые считают что и хирургическое и лучевое вмешательство нарушают барьерные функции лимфатических узлов, не продлевает жизнь больным и наносит им лишнюю травму.

В то же время, увеличение регионарных лимфатических узлов еще не говорит об их метастатическом поражении. Значительные расхождения и трудности в клинической оценке состояния лимфатического аппарата, по мнению большинства исследователей, обусловлены часто наблюдаемой реакцией регионарных лимфатических узлов на воспалительный процесс в полости рта (42, 55,67, 75,96).

Следует отметить, что большинство публикаций посвященных проблеме метастазирования в лимфатические узлы шеи основаны на анализе материала объединяющего различные локализации опухолей головы и шеи и различные методы лечения.

Российский Научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ располагает уникальным клиническим материалом по сочетанной лучевой терапии рака дна полости рта с дистанционным облучением зон метастазирования, включающим наблюдения за 1012 больными раком слизистой дна полости рта, пролеченными в течение 15 лет. Всем больным была проведена сочетанная лучевая терапия первичной опухоли и дистанционное облучение зон метастазирования. Из них у 207 после выполнения программы лучевой терапии была выполнена лимфаде-нэктомия по поводу подтвержденных или заподозренных метастазов в лимфатических узлах. При гистологическом исследовании метастазы были подтверждены только у 103 пациентов (49,7%).

За это время существенно расширился арсенал применяемых методов диагностики. Акцент в настоящем исследовании был сделан на поиск наиболее рациональной лечебной и диагностической тактики в отношении зон регионарного метастазирования.

Цель исследования:

Разработка оптимальной диагностической и лечебной тактики в отношении зон регионарного метастазирования у больных раком слизистой дна полости рта, подвергшихся сочетанной лучевой терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком слизистой дна полости рта, подвергающихся сочетанной лучевой терапии первичной опухоли как при первичном поступлении, так и в процессе динамического наблюдения после лечения.

2. Предложить доступный для практических врачей и эффективный метод оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке слизистой дна полости рта.

3. Определить показания и объем выполнения "профилактических" и лечебных лимфаденэктомий при сочетанной лучевой терапии рака слизистой дна полости рта.

Научная новизна:

Впервые на основании анализа репрезентативного клинического материала предложены принципы оптимизации диагностической и лечебной тактики в отношении зон регионарного лимфооттока у больных раком слизистой дна полости рта, получающих сочетанную лучевую терапию.

Практическая значимость:

Дифференцированный подход к определению показаний к выполнению лимфаденэктомий позволяет избежать необоснованных операций, улучшить качество жизни больных раком слизистой дна полости рта.

Положения выносимые на защиту:

1. Наиболее эффективным и доступным для практического здравоохранения диагностическим комплексом для оценки состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком слизистой дна полости рта в настоящее время является ультразвуковое исследование в сочетании с пункционной биопсией.

2. При сочетанной лучевой терапии больных раком слизистой дна полости рта шейная лимфаденэктомия должна быть обязательным заключительным компонентом лечебного комплекса для больных с определяемыми до начала лечения метастазами в регионарных лимфатических узлах и у больных с инфильтративным характером роста опухоли переходящей со дна рта на соседние структуры.

3. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах после предоперационного облучения должны удаляться не только пораженные узлы, но и нижележащие эшелоны лимфооттока. При невозможности расширения зоны вмешательства нижележащие барьеры должны подвергаться дополнительному прицельному облучению в лечебных дозах.

4. В связи с этапностью распространения метастатического процесса при раке слизистой дна полости рта по направлению сверху вниз, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах верхней трети шеи и благоприятных прогностических признаках (экзофитный и смешанный характер роста опухоли без изъязвления) проведение облучения лимфатических узлов нижней трети шеи и надключичных нецелесообразно.

5. В течение первых полутора лет после сочетанного лучевого и комбинированного лечения больные раком слизистой дна рта должна подвергаться регулярным обследованиям каждые три месяца с использованием ультразвукового исследования для оценки состояния зон регионарного метастазирования.

Расшифровка аббревиатур:

СЛТ - Сочетанная лучевая терапия

ДГТ - Дистанционная гамма терапия

ЛАЭ - лимфаденэктомия

ЛУ - лимфатические узлы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления метастазов рака слизистой дна рта в регионарных лимфатических узлах при первичном обследовании коррелирует с распространенностью и характером роста опухоли: на нашем материале они выявлены в 2,2% случаев при поражении одного отдела дна рта и у 59,5% при поражении нескольких отделов; у 41,5% больных имеющих переход опухоли на соседние структуры и у 24,4% при локализации в пределах дна рта; у 43,7% при инфильтративном росте опухоли и 5,9% при экзо-фитном росте.

2. Ультразвуковое исследование зон регионарного метастазирования позволило в 95,7% случаев получить достоверную информацию о наличии или отсутствии метастазов и на сегодняшний день оптимальным диагностическим комплексом для оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке дна полости рта можно считать сочетание УЗИ с пункционной биопсией.

3. Среди больных подвергшихся после лучевой терапии шейной лимфаде-нэктомии, метастазы в оставшихся лимфатических узлах в процессе минимум трехлетнего наблюдения выявлены у 29,3% больных исходно имевших поражение лимфатических узлов и у 6,8% не имевших, причем в 88,9% случаев они выявлены вне операционного поля. Среди больных подвергшихся только лучевой терапии и исходно не имевших метастазов в лимфатических узлах, в процессе динамического наблюдения они проявились у 12,7% больных, в том числе в 71,4% случаев они сопровождались рецидивом первичной опухоли. Метастазы в основном проявлялись в течение полутора лет после лечения.

4. Распространение метастатического процесса при раке слизистой дна рта происходит поэтапно сверху вниз. В 60,4% случаев при первичном обследовании выявленные метастазы располагались в лимфатических узлах верхней трети шеи и только у одного больного были поражены лимфатические узлы нижней трети шеи.

При исходном наличии метастазов в лимфатических узлах одна дистанционная лучевая терапия, в том числе и с дополнительным прицельным облучением, не обеспечила стойкого излечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование зон регионарного метастазирования высокочастотными датчиками должно быть обязательным компонентом диагностического комплекса при первичном и контрольных обследованиях больных раком слизистой дна полости рта.

2. При наличии определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах и излеченности первичной опухоли после дистанционного облучения зон метастазирования в предоперационных дозах необходимо выполнять лимфаденэктомию. Удалению подлежат не только определяемые пораженные лимфатические узлы, но и узлы нижележащего эшелона лимфоотгока. При невозможности расширения зоны операции необходимо провести дополнительное прицельное облучение нижележащих эшелонов лимфооттока до лечебных доз (60-65 Гр).

3. В случаях отсутствия, по данным УЗИ, метастазов в регионарных лимфатических узлах лимфаденэктомия после предоперационного облучения верхней и средней трети шеи должна выполняться только у больных с инфильтративной, инфильтративно-язвенной и смешанной форме роста, при опухоли с изъязвлением, а также при опухоли переходящей со дна рта на соседние структуры. При этом удалению подлежат только лимфатические узлы верхней трети шеи.

4. При экзофитном и смешанном типах роста опухоли без изъязвления и без перехода на соседние структуры и отсутствии по данным УЗИ метастазов, от выполнения лимфаденэктомии целесообразно воздержаться, ограничившись облучением лимфатических узлов верхней и средней третей шеи в дозах 40-45 Гр. При выявлении в процессе динамического наблюдения метастазов у этих больных показано выполнение "спасающей" лимфаденэктомии.

5. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах верхней трети шеи профилактическое облучение нижней трети шеи нецелесообразно