Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Совершенствование диагностики и лечения актиномикоза

г I и ин

; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИП КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МЗ РФ

БУРОВА София Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКТИНОМИКОЗА

14.00.11 — Кожные и венерические болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук' в форме научного доклада

На правах рукописи

Москва — 1993

Работа выполнена в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

I

доктор медицинских наук, профессор Робустова Т. Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Степанова Ж, В. доктор медицинских наук, профессор Дмитриева В. С доктор медицинских наук, профессор Шаханина И. Л.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский Государственный институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова

Защита диссертации в форме научного доклада'состоится 23 июня 1993 г. в 10 часов на заседании специализированного Совета Д-074.10.01 при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения РФ (107076, Москва, ул. Короленко 3, ЦКВИ МЗ РФ)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ

Научный доклад разослан " " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Н. К. Иванова

*

СОКРАЩЕНИЯ

СИБ - стандартизированная история болезни

СВИБ- стандартная выписка из истории болезни

КЭО - карта клинико-эпидешологического обследования

ГКБ - городская клиническая больница

ХГГ - хронический гнойной гидрадениг

ХГЗН- хронические гнойные заболевания неактиноникотической природы ЦИК - антигенонеспецифические на крои ол е кул яркие циркулирующие

икмуноиоыплекси ИКК - ишуиокоипетентные клетки Тх - Т-хелперы Тс - Т-супрессоры

Е-РОЛ-реакция розеткообраэования лимфоцитов Е-РОН-реакция розеткообраэования неИгройилов "Н - индекс нагрузки

РТАЛ- реакция торможения адгезии лейкоцитов МОС - коноцигарно-фагоцитарная система ИМПиТН - институт медицинской паразитологии и тропической ■ медицины

ЮТ- Московский вдицкнекия о г и "отологический институт ДНИИЭ-Центральний научно-исследовательский институт эпидемиологии

'ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актиномикоз - это хроническое гнойное заболевание, которое вызывается лучистыми грибами, поражает людей трудоспособного возраста, длится годами и наносит значительный медицинский, социальный и экономический ущерб народному хозяйству. Гяаесть заболевания, особенно его висцеральных форм, обусловлена формированием хронического специфического воспаления в мягких и костных тканях практически любых локализаций, присоединением в 70-80/ь случаев бактериальной флоры, нарушением функций пораженных органов, развитие« анеиш, интоксикации и ами-лоилоза внугрошш органов, Акгииомнкоз встречается поисс!."зогно в практике врачей различных специальностей и среди хронических гнойных заболеваний составляет 5-10/5. Висцеральные локализации среди всей совокупности заболевапх составляют 20Учитцтпя это, б 1983 году был издан приказ КЗ СССР !,? 750 об оргайизацип «инсульта тивно-днагностической и лечебной помощи больным с этой патологией. Однако, организация центров не была осуществлена и специализированная помощь больныи висцеральны« актииоппсозп". по--прежнеыу запаздывает, Болыше, как правило, поступает под наблюдение,, з- поздние сроки заболевания из-за трудностей его диагностики на ранних стадиях, недостаточного знакомства практических врачей с разнообразными клиническими Лэркэга заболевания, отсутствием во многих лечебных учреждениях микологических лабораторий и т.д. Это в свою очередь утяжеляет'картину актинсмикоти-ческих поражений, снижает защитные реакции организма, создает трудности в лечении, удлиняет периоды выздоровления. В ряде случаев трудности диагностики и лечения приводя? к невозможности радикальной хирургической операции и инвалидности.

Все вышеизложенное указывает на необходимость усовершенствования диагностики актиномикоза на гестах, разработки более эффективных схем консервативного лечения в пред- и послеоперационном периодах, методов хирургического лечения, разработки кегодик антибиотике- и иммунотерапии. Назрела необходимость изучать . эпидемиологию и наметить пути профилактики этого заболевания.

Настоящая работа выполнялась с 1981 по 1993 гг. в ШИиТН им. Е.И. Марциновского в соответствии с плановой тематикой НИР (¡.21,2 гос. регистрации 0187. 0009536, 0190.0 005995).

Целью работы явилось усовершенствование диагностики и лечения актиномикоза, направленное на восстановление здорозьп заболевши, сокращение сроков лечения и, в том .числе , длительности пребывания в стационаре.

t- - ■ .....

. . - Для г.осгпг-ония доставленной пели решались следующие задачи:

Г. Разработать принципы стандартизации медицинской инфорнш

тя Г1 по 7то mía a т."1гттпчттт7пг>п

2. Изучить "особенности клинической симптоматики висцеральпо1 актинопикоза, выявить основные диагностические симптомы и подт вить алгоритм длн дифференциальной диагностики различных клиниче ких фор:: акгикомлкоза и других сходных с ним заболеваний.

3. Исследовать-состав и свойства сопутствующей актин оникозу микробной флоры и разработать рекомендации по рациональной антибактериальной терапии.

'и Исследовать состояние гуморального и клеточного имиуните у больных при актиномикозе и оценить влияние актинолизата на иммунолог:: чоские реакции организма.

5. Оптккязирозагь cxciiy комплексного лечения актин о микоза с использованием новых лекарственных препаратов, способоз и методо

6. Изучить терапевтическую целесообразность применения актин лизата пр:: ХГБН.

7. Модифицировать методику оценки экономического ущерба от инфекционных заболеваний, применительно к актииомикозу и рассчн-тать э!:оног;:чес::ий уцерб.

Научная нтатана. I. Впервые разработаны прийпипн .&гапда.р?чза мздицппской инборшции о больных актиномикозом и дифференцируемы ::и с ни:: заболеваниями. 2. Впервые составлен дифференциалы!о-диа ностпческнй алгоритм с использованием совокупности клинических п раметров отдельных форм и проявлений висцерального актиномикоза. 3. На сохраненном этапо проанализирована роль вторичной инфекции при актиномикоза. Впервые изучены некоторые показатели гумора ного и клеточного иммунитета при висцеральном актиномикоза и уст новлепо п:,!му!1о::одулируидео действие актинолизата. 5. Впервые доказана целесообразность и оценена эффективность применения актин лизата при ХГЗЯ. б. Впервые в комплексном лечении висцерального актиномикоза дано обоснование включения актинолизата, применены новые схемы химиотерапии, новый способ лечения мицетомы стопы, новая методика эпидурально-сакральной анестезии, новое средство для выявления свищевых ходов. 7. Впервые проведен социально-экономический анализ при актиномикозе.

Практическая ценность работы.

1. Разработаны С'АБ, СЗИБ и КЭО для больных акткксмикозом, позволяющие бистро собирать максимальную информация о больном в единой форме, пригодной для компьютерной обработки.

2. Применение дифференциально-диагностического алгоритма в виде схемы с использованием характерной симптоматики позволило в практике диагностировать висцеральный акгиномикоз на ранних стадиях развития заболевания о повысить эффективность его распознавания до ?5,3£, иногда дазе з условиях отсутствия экологической лаборатории.

3. Для повышения эффективности лечения висцерального актиноми-коза и мнцетома стопи предлонены новые схемы ::н;:юте[гг::::, нови Я способ введения лекарств, средство для максимального вугвлепия свищевых ходов, способ обезболивания.

4. На основе установленного икмуноиодулируюцзго действия ахтино-лизата предложено его включение в комплексное лечение ХРоН и остеомиелитов неактиноиикогкческой природи, что повысило э Локгизностъ терапии, позволило сократить срок! виздоровленип больных и предупредить ослокнешля.

5. Оценка экономического ущерба от актиномикоза рззлт.чннх локализаций и анализ структур затрат позволяет наметить пути упорядочения медицинской помощи с цзлью достижения медицинской и экономической эффективности.

6. Материалы диссертации включены в учебный курс на кафедре микологии Санкт-Петербургского Гос.института усовершенствования врачей,на кафедре пропедевтики хирургической стоматологии Н"СИ им. Н.Л.Семашко (акты внедрения прилагаются).

7. По материалам диссертации снято ? учсбнюс.видеофильма.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях ИЫПиГЦ (1984, 1985, 1987, 1989, 1992, 1993), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов здравоохранения Московской области (1932г.), конференции "Управление большим городом" (Москва, 1983), научно-практических конференциях лаборатории эпидемиологического анализа ЦШШ (1936г., 1987г.), кпп'ерошшях городской клинической больницы te 81 (Москва, 1983, 1934, 1987гг.), съездах дерматовенерологов (Челябинск, 1989; Пятигорск, 1990; Алма-Ата, 1991), международных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Санкг-Петерберг, 1992), '»езду на род них микологических конференциях (Санкт-Петербург, 1987, 1991), конференции по разработке препаратов мед.биотехнологии ( г.Махачкала,

1992), конференции по применению химиопрепаратов (Москва, 1991) конгрессе международного общества микологов (Монреаль, 1991), к ференции и1кробкологов(Масква,1992),"научно-практической конферв "Микробиология и -химиотерапия глубоких шкозов" (Моста, 1993) ] Публикация результатов исследований. По материалам диссерта ции опубликована 51 работа, 5 статей приняты к печати (в центра ных журналах - 18, сборниках - 16, методические рекомендации, 3 бретения, патент Российской Федерации, информационное письмо и Основные положения, выносише на защиту:

1. Совершенствование дифференциальной, диагностики висцераль ного актинонпкоза.

2. Оптимизация лечения, касающаяся 3-х направлений: актинол затотерапки, антибиотикотерапии, хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И !,ЕТ0ДЫ Представл.енние шгсриали диссертационной работы основаны на результатах обследования 273 больных висцеральным актиношкозои легких и грудной стенки - 26 человек, молочной келезы - 9, пере, пел бршной стопки, тонкой и толстой кивки - 65, печени - за брмпшой клетчатки и поясничной области - 18, гениталий - 58, подшасчних, креогцово-копчмковоЙ, пахово-иоионо'чной, параректа, кой и ягодичных областей - 63, мягких тканей бедра и голени - 9 шцегома стопы и кисти - 21; 35 больных актиношкозои челюстно-лицсвой области; 151 больной ХГЗН и остеомиелитами. Больные наблюдались в отделе глубоких шкозов ИШиТЦ им. Е.И.йарциповског (зав.отд. С.Л.Бурова), на кафедре пропедевтики хирургической ст матологии *.1"'СЯ им. Н.А .Семашко (зав.каф. - проф. Т.Г.Робустова) в торакальном отделении института хирургии им. А.В.Вишневского РА!Ш (зав.отд. -А.А.Вииневский), на кафедре общей хирургии МОТ им. К.А.Сеиашко (зав.каф. - проф. А.К.Георгадзе) и в отделении гнойной хирургии ГКБ tö 81 (зав.отд. - Е.А.Тартаковский). Кроме го, наш исследовано 138 пациентов из групп риска в клиниках раины и Западной Сибири с целью выявления больных глубокими мяк загл (совместно с отделом медицинской гельминтологии ИШТи-ТМ Е.П.Марциповского - зав.отд.чл.корр. РАЕН, проф., Н.А.Романенко Для установления диагноза использовались традиционные метод микологической и бактериологической диагностики (микроскопия, к туральное исследование), цитологические и морфологические иссл дования, рентгеновские ( рентгенография, ирригоскопия, контраст, сиалография, экскреторная урография, фистулография, компьютерна

тоиогра^я и др.), эндоскопические методы (бронхоскопия, эзофа-гогастроскопия,цистоскопия, ректороманоскопия, колоиоскопия, лапароскопия и др.), иммунодиагностика, ультразвуковое исследование на аппарате АЛ0КА-630. В качестве материала для исследован::;! использовали кровь, мочу, отделяемое из свищей, послеоперационных ран и язв, ткани из очагов акгиномикоза.

Для оценки функционального состояния организма и его иммунологической реактивности нами проведено изучение гуморального (53 больных висцеральным актиноыикозон) и клеточного (43 больных висцеральным акгииомикозом, 31 - актиномнкозом челпетно-лицевой области, 35 - ХГЗИ челюстио-лицевой области) иммунитета. Содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, О определяли по методу радиальной имкунодшЗДузии г, геле 0.1ЬпсЫп1 , 1975 (инструкция Главного Управления карантинных ин.чшшй "3 СССР, 1987); Ц!";{ по методу црециплтации с раствором погип-глинглико-ля ПЭГ-тест ОП 280; изучение имкунограмм - по К.Д.Лебедеву, 'Л.Д. Понякиной, 1990; определение Г- и В-лимфоцитов и их субпопуляций с хелперной и супрессорной акгиноегью осуществляли по общепринятым методикам; ПН вычисляли по формуле: ЯН=Е-Р0Л/г/2-Ю!{,у, где Е-РОН - процент розегкообразуэщих нейтроХилов. Всего проведено ЗОХ иммунологическое исследование гуморального и 258 - клеточного иммунитета.

С целью бактериологической диагностики изучен ссст^з аэробной микрофлоры в очагах воспаления у больных висцеральным актино-ыикозом (44 человека) и гнойно-септическими заболеваниями (434 человека) количественным методом с использованием стандартного набора питательных сред (кровяной агар, желточно-солевой агар, среда Сабуро). Антибиотикограмиы определили диско-диф.'узионним методом (инструкция Управления по внедрению новых лекарственны* средств, 1984).

В работе были применены методы унификации, алгоритмизации, стандартизации с определением Р-кратеряя Стьюдента. Расчеты, связанные с экономическим ущербом от актнномикоза, проводили на базе лаборатории эпидемиологического ацализа ЦИИ'ЛЭ с использованием методики социально-экономического анализа инфекционных болезней (И.Л.Шаханина с соавт., 1982, 1987, 1993).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Совершенствование дифференциальной диагностики вис пера льп ого вктиномикоза ♦ Одной из наиболее сложных задач при висцеральном актииомикозе

является его дифференциальная диагностика, на что указывали иссле дователи углубленно занимающиеся этой проблемой (0.Б.Минскер,197 Ц.Ф.КудриК с соэвт., 1975; И .А.Московская, 1975; B.\'íioulpolpol -.prasert i I3S8; M.N.Logan , 1989; B.U.Jensen , 1989). С целью совершенствования диагностики нами была проведена работа п подготовке информационной базы для обработки и получения диагнос ческих заключений. •

Реаенпе диагностической'задачи для клинициста долено включат использование эмпирических знании, новейших методов исследований тщательное изучение семиотики и клинического течения заболевания распознавание нозологических еди.шц ("образов"). Эффективность дифференциальной диагностики повышается как путем расширения информации о заболевшем, гак и путем изыскания современных методов для правильного и быстрого анализа этой информации. Одним из таких средств является автоматизация диагностического процесса, г. установление диагноза посредством, разработанного по .определенны правилам,алгоритма. Несомненно, использование алгоритмов и коыль теров имеет большое преимущество и перспективу, однако, не должн приводить к фетишизации техники, реоение о диагиозе остается за врачами. Основываясь на этих правилах, наш проведена разработка исходной документации ,нэли»глс,1сносновой для создания информационно-диагностической системы (СЯБ, СВЯБ, КЭО), описаны клинические "образы" актиномикоза (вторичный актиномикоз, развившийся на фон ХГГ, актлномпкоз передней брюаной стенки, забркшнной клетчатки, торакальный, пара ректальный, мицегома стопы), составлен дифферсн: ально-диагностический алгоритм и блок-схема диагностики актинони за для ЭЗМ.

Стандартизация медицинской информации.

Мы исходили из того, что стандартизация клинической информац; на основе определенных принципов и методов является шагом вперед-в осуществлении автоматизированного сбора и анализа данных о бол: ном с последующей разработкой информационных систем для диагност; аитиноынкоза, выбора оптимальных методов лечения, прогноза (5, Ii 26). При подборе терминов, характеризующих актиномикоз, использовались не только пропедевтический уровень медицинской терминолоп но и специфические для акгиномикоза черты, знакомые только специалистам в области глубоких микозов. На основе целевого отбора, hí исключая "эффективные показатели", в СЙБ было отобрано 913 релевантных терминов (8 стр. машинописного текста), которые были объединены в 17 разделов: паспортные данные, диагнозы, анаынез жизш

Q

и заболевания, субъективные яалобы больного, обцее состояние, органы дыхания, кровобращения, пищеварения, мочевыделения, описание очага поранения (status localis), данные специальных диагностических, клинических, лабораторных, рентгеновских, эндоскопических и ультразвуковых исследований (4, б, 8).

Все множество данных в СИБ разбили на подинокества на основе родо-видовой подчиненности и неперзсечения лексических единиц. На основе формальных иерархических отношений «езду понятиями создали эффективный информационно-поисковый язык, обеспечиваю:^ взаимодействие с ЭВМ (I). Информация располагали таким образом, чтпби часть блоков ш:но было заполнять повторно для регистрации динамики забо- " лазания и/или использовать ¡сак СВ'ЛЛ.

Разработанные СЖ и СВИВ для акпшомикоза я дифференцируемых с ним заболеваний, отвечали требованиям традиционной профессиональной логики врача и были пригодны для компьютерной обработки, апробированы в практических условиях 6 городов на 56 больных, где отмечены преимущества СПБ и СВПБ перзд произвольными медицинскими документами: удобство заполнения, максимальный объем информации, простота наблюдения в динамике, возможность ввода данных в компьютер, бчлтрот».-анализа и статистической обработки клинического н ла<5о}а-торного материала и т.д. (акты о внедрении прилагаются).

Итак, была разработана стандартная мадвдипсгая док^гнтзч'лз: СИБ, СЗЛБ, ЯЗО, которая внедрена в работу отдела глубоки:: микозов ИИПиТМ им. Е.И.Марциновского, НИО глубодах'микозов, с клиникой и ка:5одри клинической микологии С.-Петербургского государственного института усовершенствования врачей, хирургических отделенаЛ 81 Г1СБ, микологического центра г .Челябинска. Описаны и издпну в виде отдельного оттиска ВШШМЯ принципы подготовка клинической кзТорма-ции к автоматизированной обработке. В стандартизированном виде собраны данные о клинической симптоматике, лабораторных, инструментальных и рентгенологических признаках 216 больных висцеральным актино-иикозой.

Изучение клинических разновидностей ("образов") висцерального

актиномикоза.

При анализе 216 СИБ и 211 архивных историй болезни большое зни-иание уделялось признакам заболевания,' характернзуклщш клинические разновидности ("образы") акт'иномикоза. Особое значение придавалось зынснению перечня дифференцируемых 'с актиномикозом заболеваний(10,17).

Торакальный актиношкоз легкйх,. бронхов,, субпяев ралыых зон, !роихопульмоналышх лимфоузлов, грудной стенки, ребер, грудного

и

отдела позвоночника, молочной )хелезы (всего 26 больных), чаще всего приходилось дифференцировать с туберкулезом, аспергилломо: опухолью, абсцессом и другим!! заболеваниям! (33, 39, 40). Паго-гноионкчныии симптомами для актиноми{соза легких и грудной стеню являлись: боли, кашель, наличие свищей с гнойно-сукровичным отделяемым и гранулирозанним выступающим устьем,при фистулографии определялись разветвленные свищевые ходы в виде дерева, на компьютерной томографии - образование с неоднородной структурой и полпциклическими контурам!, показательны.были результаты трансторакальной биопсии - мицелий и друзы лучистого гриба.

Для акти.чомикоза молочной иелезы (9 больных) характерно нал! чне травмы, мастопатии или мастита в анамнезе, отсутствие сильн! болей, рецидивирующее появление одного или нескольких свищей, н: личие плотнйги Инфильтрата, абсцедированяе.

Абдоминальный актиномикоз (69 больных) характеризовался поранением различных отделов тонкой и толстой кишки, сальника, печени, забрюиинной клетчатки, передней брюшной стенки (23, 27, Ъ. на которой (формировался плотный инфильтрат, подвижный или спаянный с подленащпми тканяш, кп:ка уплотнялась, приобретала цкано-тичио-кгаснил цвет, образовывались характерные свищи. При порах-.« пни зябрэзинной клетчатки (18 больных) инфильтраты и свищи, как правило, появлялись в поясничной области. Характерным било расп страненпе св;:щевых ходов по паравергебральной клетчатке, развит] нефропатии и амилоидоза паренхиматозных органов.

При гсиитальноа актиноыпкозе (58 больных) процесс обычно ра пространплся на придатки, матку, сальник, клетчатку малого газа а иногда на петли толстой юшки. При УЗИ обычно выявлялось окру: лое или овальное, средней плотности образование с небольшим пер: .фокальным воспалением.

Актиномикоз крестцово-копчиковой, пара ректальной и ягодкчны областей (63 больных), в том числе и развившийся на фоне ХГГ, ' имел больпуго вариабельность проявлений (34-, 38), в зависимости от локализации и распространения, однако, имел, как и при други: локализациях специфические черты: плотность инфильтрата или ег конгломератов, цвет ко:;ш, вид свищей, характер выделений из них валккообразные склалки,рубцы, субъективные жалобы и т.д.

Актиномикоз мягких тканей бедра и голени (9 больных) проявлялся формированием плотного инфильтрата, изменением цвета кожи вскрытием свищей и другими специфическими для актиномикоза симп маки.

'.Мицетоыа стопы и кисти (21 больной) развивалась, как лразило, ■ после травмы тупым или острым предметом,' укуса. Процесс характеризовался не только медленным формированием плотно-доскообразлого инфильтрата, свищей, цианотично-багровой окраски когм, развитием лимфостаза и скованности в суставах, но и распространением-процесса на костную ткань. На рентгзннограммах появлялись участки остео-лизиса и' остеосгазроза в виде "сот", "пробойниксвих отверстий ". Регионарные лимфоузлы вовлекались редко, признаки интоксикации появлялись только в поздних стадиях заболевания.

На основе клинических наблюдении 273 больных вш!с;..1д,ътд! лк-- тиношкозом нами по единой стандартной схеме было описано 8 клинических "образов" наиболее часто встречающихся разновидностей висцерального актиношкоза (вторичный актин о мм коз на фоне ХГГ, анти-номиноз передней брашной стенки,'молочной келезы, торакальный, забркшшюй клетчатки, пара ректальной и ягодичных с'злаетс-н, 'тока стопи и кисти). На основе клинического опита экспорт них оценок и йн^ориации СЯБ составлена яласслфакащюиная таблица дифференцируемых заболеваний для 17 локализаций актинсмикоза, вторая явилась основой разработай алгоритма и блок-схемы для 3311(16).

Алгоритмизация процесса диагностики.

Особенно трудна алгоритмизация задач, где исхог;н,'П<. даннымл являются не только количественные показатели, но и качественные признаки, интерпретация которых возможна лишь после формализации я унификации (15).

Для создания схемы поиска диагноза (алгоритма) все пациенты были сгруппированы по локализации па 4 группы и 17 подгрупп.

В работе использовалась-"Здиная клнничес :ая классификация актиномикоза", отражающая практически всю ин1ормацяп о заболевании, специфические для актиномикоза черты, связанные с закономерной сменой стадий развития'актиномикотической гранулема (О.Б. !.'инс'кер, 1971, 1982). Нам удалось унифицировано характеризовать накопленный ¡ушнпческий материал с учетом стадии раэтлтия г.?.толо- ■ гического процесса (инфилыративнап, абсцедирования, свищевая), систематизировать и описать 8 наиболее часто встречаться "образов", сузиз круг дифференцируемых с актиномикозом заболеваний с 71) до 12 для каждой, из 17 локализаций.

В работе нашли применение.разработанные нами принципы построения логического алгоритма: классификация дифференцируемых заболеваний, описание клинических "образов" янтичомикоза; деление ал-

го ритма на последовательные этапы по весомости для дифференцкальш диагностики, минимизация симптомов на каждом этапе, ст'андартизац] формулировки вопросов, выявление синдромов, выдача заключений (2, 5, 7, 9, 13, 14).

Алгоритм был составлен на основе.принципа диалоговой системы: "Да", "Нет" и апробирован в отделе глубоких микозов ИМПиТМ им. Е.1 Марциновского, на га (Тед ре об^еи хирургии К.1СЙ им. Н.А.Сешшко, в ИЛИ проктологии, в 81 городской клинической больнице и других лечебных учреждениях. Проведена дифференциальная диагностика 93 бол: ным - в 75,3/5 случаев диагноз был установлен правильно.

Членами комиссий, присутствовавших при клинических испытаниях предлагаемого способа дифференциальной диагностики, были выявлены следуйте преимущества: простота и доступность работы с алгоритме облегчение анализа многообразной информации о больном, сокращение времени на установление диагноза с 2-12 суток до 3-10 минут, отсу ствие необходимости, в ряде случаев, проведения лабораторного асс дованпн, использование алгоритмов для обучения студентов и начина юцнх врачей, возможность'применения алгоритма для заочных консуль таций и Др.(19).

На основе алгоритма бела отработана блок-схема по ди.'ференциа ной диагностике висцерального актинокикоза для ЭВМ, которая включает последовательные этапы по выявлению признаков заболевания о общего к частному. На первых этапах предусматривается введение в ЭВМ данных о локализации и стадии заболевания, затеи выделение больных с изменениями в костных структурах (11,16). Следу-

ющий блок включает клинические, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические данные о больном. Алгоритм позволяет перебират множество возмогших сочетаний-признаков и симптомов и выдавать за ключенкя о диагнозе или необходимости проведения дополнительных исследований^).

Разработанные документы явились важной составной частью автоматизированной системы диагностики, т.к. от качества алгоритма и блок-схеки в конечной счете зависело качество работы всей система доверие пользователей, правильность выдачи заключений, следовательно, возможность- её практического внедрения в клинических и поликлинических условиях. Дифференциально-диагностическая система моп:ег быть использована не только для диагностики, обратившихся больных, но и для заочных консультаций, обучения студентов и врачей. Весьма перспективны исследования, совместно с программистами по созданию и внедрению информационно-диагностических систем на пестах с целью своевременного диагностирования актиномикоза и

Ik

методов гель-хроматографии, изменялась в пределах от десятков Д до 25 кД (¡.[.К .Бе б рис с ссавг.I9S9) .Для получения препарата акти-номкцеты, выделенные из очагов поражения больных верифицированном акгкномлкозом, мы инкубировали в соответствии с технологией производства в среде цясо-пептонного бульо'на, после чего культуральную ¡эд кость стерилизовали путем фильтрации через бактериальные фильт{

Для обоснованного применения актинолизата необходимо знать состояние пимупних реакций в организме больного актиномикозом. В литература сведения о состояниям иммунитета при актиномикозе довольно скудны. Так, в экспериментальных исследованиях обнаружено, что в тканях вокруг возбудителя актиномикоза на вторые суткипояв-ляегся зона полиморфноядерных лейкоцитов, на второй неделе отмечается актмпация фагоцитарной деятельности макрофагов и многоядер!юх гигантских клеток (Т.П.Егорова, 1973); после введения актинолизата происходит стимуляция фагоцитоза в актиношкотичсской гранулеме (Т.Г.Суте!;па, Т.П.Егорова, ÏS05). При актшюиикозе иммунный ответ на спсди.-лчсский антиген не ограничивается ролью 'КС, которая учас твуст в* • -цс-уссх тканевого метаболизма, лизировании и уничтожении cicptí.a:;:;v и поврежденных клеток, образовании специфической гранулем::, клеточного иикунитето. Определенную значимость в иато- и сьиогопезе актиномикоза и нет* гукоралыше фа л о pu, которые фордару.тгеп на самых ранних стадиях, проявляются выработкой антител, обладающих протектпвпым действием за счет преципктинов, биохимических ¡¡акторов и опсоиизирукщсго действия.

При октир.омикозе челюстно-лицевой области отмечают такке изменения п клеточных реакций иммунитета (Т.Г.Робустова с соавг., 1985 К.А.Лебедев, Н.Д.Понякина, I9SU). Авторы обнаружили, что в ряде случаев, ьс смотря на проведение актшшлизатотерзпии, клинический аффект отсутствовал или даке наблюдалось ухудшение. При висцеральном алгииомикозе сведения о состоянии гуморального и клеточного им мунитега отрывочны, неполны и противоречивы, а данные о функциональной активности ИКК под влиянием актинолизата, взаимосвязь с давностью, клинической формой и проявлением заболевания - отсутствует .

Нами впервые изучен гуморальный иммунитет у 53 больных*висцеральным актиномикозом различных локализаций: грудной клетки, подмышечных областей, молочной железы, передней брюшной стенки, за-брташкой клетчатки, абдоминальной, г-енитальной, параректальной и других локализаций. Обцее состояние у большинства этих больных было удовлетворительным, не смотря на продолжительность (до 10 лет) заболевания и хронизацию процесса. Определяли уровни иммуноглобу-

X J

линов различных классов (М, в , А) и ЦИК в периферической крови.

Отмечено достоверное повышение уровней т^ д и Ц'ЛС (Р<0,005) у больных актиномикозом по сравнению 'с нормальными показателями, отмечена тендёнцип к повышению уровней в сыворотке крови (Р>0,05). При длительном, хроническом' течении заболевания вполне закономерно образование большого количества комплексов антиген-антитело (ДИК), которые циркулируют в периферической крови и вызывают дополнительную нагрузку на печень и почки, где происходит их метаболизм. В клинических наблюдениях это проявилось изменениями функции печени, пиелонефритом, нефропатией, амилоидозои паренхиматозных органов. Достоверное повышение 1сА у больных актиномикозом является косвенным указанием на вовлечение системы мукозпого секреторного иммунитета, изучение которого требует дальнейшего развития. При исследовании , характерного для острых стадий заболевания, не обнаружено суцестзон;:ых отличий от нормы, что связано с поступлением больных в стационар не з ранних стадиях заболевания, при которых монет быть выявлен первичный специфический иммунный ответ. Изучение клеточного иммунитета проводили по иммунограмме,установив количественные и качественнее изменения Т-клегок, О-клеток, соотношения Тх и Тс, ИИ и др., у 43 больных висцеральным актиномикозом, 31 -актиномикозом тс.'лит-но-лицевой области и 35 - ХГЗН челюстно-лицевой области. Большинство показателей 1шиукогра!г.п и группах больных лиц не отличались от норш. Однако, обращает на себя витание снижение Т-лимфоцптов (Р<0,05), при возрастании 0-клетзк, сшпение ЯН до 1,5+0,1 при норме 2,5+0,3 (Р<0,05), ускорение С73 в зависимости от тякестм заболевания до 35,4+1,5 (Р<0,01). высокая СОЭ и низкий ИН указывали на длительность воспалительного процесса. Существенных отличий имыунограмм у болышх актиномикозом и ХГ2Н не выявлено. Эти данные указываю*?на возможность проведения однотипной иммунотерапии в изучаемых группах больных, что явилось основанием для включения актинолизата в терапию ХГЗН.

Для определения показаний к применению и эффективности акги-нолизата нами изучено действие препарата на гуморальные и кле-точншГфакторы иммунитета. При изучении динамики гуморальных факторов иммунитета (ЦИК, , 1еА.) в процессе лечения

12 больных висцеральным актиномикозом, установили, что через месяц после актинолизатотераппи уменьшались следующие показатели: ЦИК - с 623 ,3+83,6 до 392,7+62,7 (Ь0,01), уровень - с 220,5+65,0 до 137,7+13,8 (Ы),1), уровень 1С& - с 1500,5+102,6

до 1302+110 (Р=0,09), уровень 15А увеличивался с 311,3+18,0 до 330,8+27,4 (?=0,28). проводили

Интерпретацию дккашки изменения гуморального иммунитета с го зрения общего иммунного статуса, т.к..для оценки специфического иммунитета необходимы данные по специфический иммунодиагностическ тестам на основе ишудоферментного анализа пли других методик, чт :'.е;хт быть прздметом дальнейших исследований. Выявленная тенденци сн;п'.зн::я уровня под влиянием лечений говорит о фенотипическон проявлен::!: имиуносупресии ка:: врезультате самого заболевания, так зозкокно, и ¡ласспвной лекарственной терапии. Исследованне при актяномикозе перспективно, особенно .с точки зрения ишунодиагносг. кого и прогностического значения уровней специфических .

Сн::::снае. количества ЛПК и приближение их к нормальным показа?-ляь б 1-01. половине к^уоа актиколизатогерпии у больных висцеральным актпнс-жкозоы вполне пагогномонично и мот.ег быть рассмотрено ¡:а:: доьеяынгилыши критерий эдалсгилносги лечения.

йроиелоыЬе исследования свидетельств уют о влиянии комплексного лечения, включающего актинолизат, на гуморальное звено иммунитета. Пслп-игельниН клкийчзскиЦ эЭДекг совпадал с нормализацией углше;» 1! ъ и 1(-дГ и тенденцией к приближении к норш.'ышц показателя:: Урезонь 1гД оставался прежним или незначительно увеличивался. Пллог.нгельная клиническая динамика несколько опережала иммунологи чес^в сдвиги. Эти данные являются дополнительным! критериями терапевтической активности аккшолизата.

Среди различных показателей клеточного иммунитета нами при ви< цералькы:: к челпегно-лицевах локализациях воспалительных заболеваний выделен один из показателей шллунограммы - индекс нагрузки (соотношение Е-РЭЛ и Е-ЮН), который достоверно отражал степень активности инмунных реакций ворганизме и эффективность вводимого ¡¡П'укомодулятора. Отмечена прямая корреляционная связь ЯН с интенсивность::) распространенностью воспаления, положительным лечебным з'- скто:.: акткаолизага. Так, под влиянием актинолизатотерзпии г.озьшален ПК до 2,3+0,03 (Р<0,005), нормализовалась лейкоцитарная формула, снижалась СОЭ, увеличивался уровеньобщей популяции Т-лимфоцитов у 12 больных висцеральным и 31 челистно-лицевыи ак-тиномикозои, а такие 35 больных ХГЗН, что свидетельствовало об имсуномодулируащем действии акгкнолизага на Ш как у больных ак-тиношкозоц, так и хроническими гнойными процессаш неактиношко-тической природы. Поломтельная динамика клинических проявлений

еще'больше утвердила мнение о целесообразности рас и? ре ния показаний к его применению,(36,' 37, 48, 49).

Бее это явилось основанием для использования актинолизата в комплексном лечении ХГЗН. Нами проведено клиническое наблюдение-и оценка терапевтической эффективности актинолизата в комплексном лечении 151 больного ХГЗН (лимфадениты, абсцессы, Флегмоны, остеом:? ели ■ ты челюсти, конечностей, ребер, грудины, фурункуллез, гидрадеппт, 'эмпиема плевры и др.). Препарат вводился внутримышечно по 3 гл, курсовая доза варьировала от 5 до 20 икзекцяй. В процессе лзчанап выявлено, что у о'олынк, 'получавших актмиолизат', по сравнению с бо#Ь' ними в контрольных группах значительно быстрее улучпплссь общее самочувствие, Купировались воспалительные язлешт, очищались н гранулировали' послеоперационные раны, ограничивались и отделались секвестры при остеомиелите костей, прекращалось мокнутпз в области трофических язв и т.д. Все это сокращало сроки заживления ран и язв на 12-14 дней, удлиняло периоды ремлссхй, необходимых для проведения поэтапных операций, ускоряло выздоровление пациентов, коь-ко-день был сокращен в 1,5-2 раза (акты о внедрении'прилагается).

"'"--Иммунологические и клинические данные в динамке и по окончанию • лечении актинпдчзатом больных 1СГЗН показали положительный эффект иммуномодулирующего препарата - актинолизата, что позволило рекомендовать его для применения в практике, з том числе и для профи. лактики гнойных ослонненяй (37, 48, 51)..

б) Антибиогикотерапия.

Из очагов акгиноиикоза человека выделены лучистые грибы 12 видовых групп и разнообразная бактериальная флора ( Т.Г.Сутеева, 1969; Т.А. Деревдева, Г.К.Нозосильцев, 1972, Ю.С.Агаоунова,с' coaW.8,* При - актиномикозе, когда гпойныИ очаг начинен полимикробной инфекцией, наблюдаются распространенные формы поражения с образованием . множественных специфических гранулем, микроабсцессов и свищей в различных органах и тканях. В свою очередь, так же появляется благоприятная, почва для дальнейшего раззития аэробных и анаэробных классов бш'.терий. Зто делает стратегию антибнотлкотерппнп-достаточпо слочно'Л задачей.

Антибактериальная терапия акгиномикоза долзна проводится с . соблюдением общих правил,, среди которых одним из основках является . достижение целенаправленного действия препарата на,возбудитель оз. , болевания (С.М.Нававин, И.П.Фомина, 1983; ".С.Поляк, 1990). В.связи с тем, что в последние'годы в клинической медицине появилось много новых антибиотиков, резистентность микрофлора з

гно'Лно-сепгкческкх очагах претерпело изменения, назрела ксоб: дг.Миегь изучить видозой состав микрофлоры в гнойных очагах б.\ш;чх акт'лип:.п:к0з01\ к п;п,чно-септическими заболезаннлг.:: у. < тры чувствительности культур возбудителей к бета-лактамным о; биотикам (пенициллин, карбенициллин, ампициллин, оксдциллин), аминогликазндаи (гентзгацин, канамицик, стрептомицин, многие макродкдаа (эритромицин), пиранозидаи (линкошигн) я другим. (3.3.Горбачев с солг?., 1531; A.Klaplwlz et ai. , 1589; O.'.Val 1551).

Наги било обследовано 44 больных висцеральным актиномакоз и 484 больных абсцессага, флегмонаш ,• остеомиелитами, гангрен ми и рожистым воспалением. В группе больных гнойно-септически заболеваниям! аэробная микрофлора обнаружена у 56,5> обследов! них: чаде всего выделялись золотистый и эпидермальнай ставило; (64,В,«) и кишечная палочка (16,9$), дроглеподобные rpi6u р.Си выделены у 9 больных (1• Микрофлора из гнойно-септических очагов была чувствительна к 10 антибиотикам из И исследуемых, что свидетельствовало о довольно высокой чувствительности возС телеП к применяемым в клинике химиопрепаратам (£3). Частота bl сева аэробной микрофлоры из очагов актшомикоза составила 85,7 Б микробном составе ишса преобладали стафилококки (59,8^') и к шсчи&я палочка (16,9$), при параректальной локализации ишли и то ассоциации нескольких микроорганизмов. При определении анти отккограш-ы установлено, что стафилококки били чувствительны к 3-4 кii 13 исследуекмх антибиотиков (левомицетину, гентэкицину, карбен'лциллину, стрептомицину). При сравнении двух обследуемых групп ( больных актин омикозом и гнойно-септическими заболевапп: окдзалось, что частота обнаружения аэробной флоры у больных гн: септн'.'&екпи! заболеваниями несколько выые, чем у больных акги-ног.'ткезом (9ь,5/0 и 85,7$), микробные ассоциации в очаге были характерны для актиномикоза в большей степени, чем при других заболеваниях (3,9$ и 0,8$). Пнфекгы в обеих группах были высокс чувствительны к карбеницодшгну и гентзмицину, спектр выявленных эффективных антибиотиков для лечения актиномикоза уке, чем для других заболеваний, резистентность аэробной флоре-к одним и тем же антибиотикам при актиноникозе выше, чем при неспецифических заболеваниях.

Повышенную резистентность микрофлоры при хроническом заболе^ занки - вктиношкозе во сравнения с резистентностыэ к антибиотикам пол острых гнойно-септических заболеваниях, кокно объяснить длительным предшествующий применением различных химиоаре-

паратов при лечении больных этой групш. Например, бг.ло подсчитано, что в среднем аиглбаотикотерапая одного больного ялсперл-■ дышм акхциомлкосои состояла из 12 курсов по 14 дне:' (32)..Устойчивость к антибиотикам, в, своп очередь способствует активации ито-ричной микрофлоры, среди.которой определенная роль отводятся неспо-рообрээущгш анаэробным микроорганизмам. Опираясь на результата ис- . следований микробного пейзака у больных глойко-зоспалителыигг] ь-ч-бэлезаизяиа, ни могли с уворешсстьа сятагь, что 5 очагах: г> к?:'

коза имеет шс;о а на г» побаая пекяоеттдлальг.ая ин *;с1:цип. Это прздпп-

нсоСхог.гмрсть • * ' ' локеиие диктовало.коррекции лечения хронического специфического заболевания - актшшткоза, так как антибактериальная горят!я, проводимая ранее, была направлена , в основном,на аэробике ассопяаитн, ис учитывалось наличке апаэробямх гпггероорггикзноз з очаге пктккмккоза.

Основываясь на результатах исидедовазкя, п;х: подборе кярег: нагл учитывалась: I) данные о чувствительное?:? воабудитеяой иь а:;-тиномикотических очагов к химкопрепарату; 2) антибиотики, обладающие способностью злиять как на аэробную, так и на анаэробную ."лору я акгиногяцети (гантанацян, яян:сог.згцаи, цс:х:лоспарлпи 11-171 поколений, аплоцилдин); 3) препараты, действующие ¡-еслоросбрагу.-дуй инфекцил - готронмдазол п днокендии.

Разрабо.танпые нами схемы химиотерапии, ис польз о о а ни при лечк:гп? 77 больных висцеральным актиномккозон и пщетомой ст>-мт в возраста от 17 до 72 дет. В 68,9,3 случаев больные поступал:', и уг.свлотг,о{.::тел иж? состоянии, 16 (20,7/5) больных была в состоянии срег,пой г ял сети с умеренно виракеняитс? нзленллми интоксикации, у 8 (Ю,4;:') ппш!сигов отмечалось тпг.елое состояние- В одной группе больных (22 человека) ш проводили лечение антибиотиками, нэпгпвлен'шп! только па аэробную флору, во второй группе (55 человек ) лечение пзо-зодилоса с учссоц воздействия на аназробнуа гранат р«атедьауа микрофлору и ал^иномицети це;тялоспорпнами, агацоглпкойклпм;!, .'^¡пепптгу!ко;:, метронидазолом, трихополом, нитроксолинок и др. В этой группе было констатировано более эффективное воздействие хлгиопреплрлтов на те-, чеииа воспалительного процесса, которое вира-« л ось в ускорении исчезновения иш'пльт патов, закрытия сви:;;сй, стихак:::; восиалителыш:: явленпЯ в очаге на 4-5 сутки по сразаежт со сроизаи 12-М суток в контрольной группе, сокращению койко-дня в Г,5-2 раза , уменьшении сроков подготовки больных к оперативному вмешательству, все это в, свою очередь приводило к экономическим выгодам.

3 плане-дальнейшего совериенствовачия химиотерапии -ахтиномикоза нами начаты исследования по отработке схем антибиотикомрзпии с учетом подбора антибиотиков для различных локализаций заболевания. т -.г

о эти y. связано преобладание той ми.иной шкрофяорз в очаге акт! микоза , изучение чувствительности бактерий и онтинопшет к но: антибиотикам ( ванкоикции, клиндамицин, таривид, кла£оран, лоиг< фок), а так-зе отработка нових путей введения локарств.

Нигераcu издацянсксй к (Ц-итояаг огенегической практики требуаз постановки вопроса по изучению болезнетворных возбудителей, в тс число и грибов, в экопаразягоцеиогенноП с::сте«8 д:

осуществлен::?. профилактического и текущего санитарного надзора г работой сакятарно-тсхнических сооружении и э.р.£екк:вностьр оздорс гелг-них reponр'лктпП. Научай и практический интерес представляв! ::зучо;;::е :i перспективе порааитоценотичест ассоциаций, которыми человек и гявошге г.оата:гтруот окрукащуа среду, й тех, кого pu окрухаэдап среда воздействует на организм человека (22,41,47),.

, в) Хирургическое лечение Значительное ыэсто а комплексном лечении актиномпкоза занима хирургические вмешательства. Хирургическое лечение больным актин ¡.•"козом л:п;а и зе:: традиционно осуществляется при абсцедиреваин:: .очагов. Отдеяьнно автор:: пргшеншхк радикальные хирургические 'вне шательстза, так в литературе описано удачнее применение темпа pon. р:тенгьльаой »<г:аниото:.Ш1 и лоЗэктомш с-удаленней абсцесса при ан пог::::сзе мозга ( ?. 'j?alv/ar ,T9S9). В отделениях торакальной хирург:::-. г.ро!зо",игси операции по поводу актиношкоза легких я при лоииооцип дегочдах каверн - актйиоадцета»! ( лобзкто::лн, з ряде случаев с рззеидггеИ ребер, вскрытие я, дренирование гнойных полос: каьерн и очагов распада) (Б;Л.Осповаг, 1977; b.c.Severo et.I9S9) . Большой опит хирургического лечения-абдоминального и параректалы ■.а::тп:1о:.::;:;оза накоплен в им. Е.Я.Марцккоззсвого и других w

пиках ( 1!.'Л. Клюев'.с соавт., I9SU; В.К. Стрельников с соавт. , И ,0.Е.Миискер с.соавт., IS87). Вопросы хирургической тактики при aj .ir актиноы!Korzчес кой шцетоке конечностей подробно изучены с npi-n лечением материала о больных в странах с харкям климатом ( Е.И.Гс буаов; I970;L.F.KoT3orts et al,1989), • "'.

bon поcu хирургического-лечения актиномикоза, показания и прот вопоказаанп к проведений хнрупшческкх'пиекательств, особенности техш-пд a ouie:,:a операций, тактика в предоперационном и после опер * цхоииоц периодах, особенности анестезЬи, требовали дальнейаей раз :: научен::!!. Ь'агл разработана тактика подготовяг больных .операции к pacœipeau показания.для радакальках хирургических вкса ; ств. Хирургическое лечение было проведено 62 больным висцеральным - акткн.0121 козой, -всего .-сделано 123. операции т.к. 82., обследуевд: дались в поэтапном хирургическом лечении (29,31, 38,43). Больные

абдоминальный а;сгиношкозом, например, в среднем подвергались оперативному лечонип 5,3 раза (32,45). Результаты лечения находились в прямой зависимости от своевременности и точности диагноза, локализации заболевания, глубины поражения, правильной оценки стадии болезни и характера её клинического течзнип, предоперационной подготовки,' выбора оптимального способа обезболивания и ведения больного после операции.

В предоперационном периоде, с цель» снятия воспалительны-; явлиний в очаге висцерального актиномикоза и мицетомы стопы проводили лечение актинолизатои, антибактериальными антибиотиками и сульфаниламидными препаратами! (40). При этом, большое значение придавалось результатам микробиологического исследования отделяемого из свищей, грануляций и гноя из закрытых очагов для подбора более э^йк-лшшх лекарственных средств, а при выявлении грпбково-бактериалькых ассоциаций - назначения противогрибковых антибиотиков - амфогликамина, ни-зорала, анкотила, днйлэкана и др. (3,20,5и). Снятие кнгошьлцли достигали путем введения внутривенно плазгазаиеаяюцих растворов (гемпдез, колатнноль, полиглюкин, реополнгликнн, реоглюпан, реомакролекс), соловых растворов (раствор Рингера-Локка, ацесоль, дисоль, натрия хлорид) и белковых препаратов (альбумин, альвезиц, гидролнзпн, интрчлпппд, я? з си на гидрготГзат), переливания цельной крови и эрптрамассн ('uj). Назначали ультразвук, местно на очаг пора-гения при помощи аппарата УТП-1 с непосредственным контактом вибратора в непрерывном рон-име 15-25 процедур на курс. Однако, описанный комплексны!! метод лечения для подготовки очага поражения к операции требует в среднем не минее 2 курсов с интервалами 3 нзсяца. Ни модифицировали это-- из год применительно к ницетоме стопы с целью повышения э".'е.чи;пност;; и сокращении сроков лечения. Постсменнаи ноль достигались тем, что при проведении лечения, осуществлялось коибшпровгпшоо введение антибактериальных препаратов и ангиолротекторпв (тренгпл, сергппн, курантил и др.) - пункциоино в иарухну» бздреннуы артерию на стороне поражения. При гаком комбинированном внутрпартерпзльном введении антибиотиков и ангкопротекторов создавались наиболее благоприятные условия для достижения высокой концентрации препаратов и непосредственного проникновения их з зоны васкулярпзацпи очага поражения. На способ лечения получен патент Российской Федерации I.J 4952520/14 (51)1 3 результате лечения 5 больных мпцетомол стопы предлагаемым способом улучшение самочуствия наступало не через 2 недели , как это отмечено по прототипу, а на 3-5 день. При этом купировался зуд и болевой синдром, уменьшались явления лиифостаза, появлялась "легкость" в конечности, свищи имели тенденцию к закрыто, значительно

умоньицднсь ивлишш регионарного лимфаденита, повышалась голсрант-нос ть к физический нагрузкам. Сроки предоперационной подготов1а1 с 6-12 месяцев сокращались до 1-4 месяцев, время ремиссий удлинялось с- 1-2 недель до 2-3 месяцев.

Обезболивание - не отьемлишэя часть хирургического лечения, егс вид зависит от локализации актиномикоза, объема вмешательства, обцего состоянии пациента, тнкести заболевания. Специфичностью актиномикоза определялся выбор анестезиологического пособия. Так , местная и.'цильтрационпаяанестезкя редко применялась при актиномикоз т.к. з рубцовопзмекеннмх тканях не удавалось достичь желаемого эффекта. Об^ее обезболивание при распространенных формах актиномикоза затрудняло изменения положения больного, необходимое по ходу операц т.к. очаги подлезшие хирургическому лечению располагались иногда в отдаленных друг от друга зонах ( подмиыечные и крестцово-копчикован надлобковая и кресгцово-копчиковая и др.).

• При локализации актиномикоза в кресцово-копчиковой , парарекгал ной,ягодичных и паховых областлх наиболее приемлема эпидурально-саи ральная анестезин, когда вш.а-(;из васгаИввврдяг раствор анестетика за счет его распространения по сакральному каналу достигают длитель ного, стойкого обезболивающего эффекта. Однако, мы столкнулись с том чго при расположении очагов актиномикоза в области крестцово-копчи-лового сачленс];ия• иевоз^ояно определить место взодаш'я иглы,'а I;г с..учае «¡¡оденн!! возникает опасность занесения инфекции в сакциыи.! поэтому ¡:.1 »пестозисй предварительно иссекали участок патоло-

ги ческ::;: тка:;^:; до .фецяажьаой. мембраны з крсстцово-копщ новой облает:: разморо:.! 4x2см, визуально оценивали состояние м.;мбран'_' н через крестцоиуп цель, путем пункции вводили анестетик. Методика за-ыицена авгорекии свидетельством на изобретение ¡л 1706576 (42) и использована пг,мп при лечении 18 больных актиношкозоы с вовлечение крестцоио-холчпкоиой области, при этом значительно облегчалось проведение анестезии не возникало осложнений, а самое главное исключалось попадание инфекции в сакральный канал.

Онцрации. При актиномикоза подмышечных и паховых областей, 'разв шомся на фоне хронического гнойного гидраденита производили иссечение очагов поранения, по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей. При этом, до начала окаймляющего разреза ок, рашвали свищсвие ходы ызтиленшши синим или бриллиантовой зеленьи, однако , не всегда достигали достаточного окрашивания.. С целью полного выявления ходов нами создано красящее вещество, способное проникать в свивдаые ходы кожи и подкожной клетчатки, состоящее из рас вора бриллиантовой зелени и 3$ раствора перекиси водорода в соотноы

!И мае. % : бриллиантовая зелень 0,02 - 0,06; Ъ% - перекись водорода •3, вода остальное. В результате вспенивания перекиси водорода попались адгезивные свойства красящего вещества, оно проникало в саше ¡кие и извилистые, забитые гноем, патологическими тканями и микроорга-!згаш1, свищевые ходы и достигалось полное их окрашивание. Средство идите но нами авторским свидетельством на изобретение '.'2 164536^ (З'О позволяло радикально проводить иссечение очага актмномикоза при прошении 63 операций. Радикальность иссечений подтверждалась в после-гпцеи, отсутствием рецидива на месте операции у 59 (93,62) больных.

3 зависимости от объема операции, глубины и площади поверхности, [рургические вмешательства заканчивали уаизаниои раны наглухо, ауто-¡рматопластикой по Тиряу или открытым ведением послеоперационной рагш. последнем случае применяли наложение повязок с антисептиками, мазп-: очищающими рану н усиливающими регенерацию, использовали пленкооб-зупцле аэрозоли.

Развитие актиноминоза но фоне воспаления эпителиально-копчиковой юты или урахуса, как правило, сопровождалось распространением процес-, на ягодицы, пара ректальную область, а иногда и на тазовую клетчат-. По ходу свиней во время операции достигали порой ссдплищнлГ кости; случаях невозможности радикального удаления очага ограничивались стн шим иссечением или квотированием евпщеви:; ходов. Таким бодымм ■обожалось проведение нсскэльких опзрацл" ппэтппно.Лочолне экстрао-нктерного пара ректального актин они коза осуществляли с помощью ллгатур-го метода, заключающегося в проведении толстой целкпвол лигатуры еле иссечения очага через заднепроходной канал, стенку прямой клавише сфинктера и пара ректальный разрез. Лигатуру тонически затнги-ли и при последующих перевязках постепенно подтягивали для прорезая сфинктера.

Актиномикоз поясничной, ягодичных и бедренных областей с пораненном брюшиннои клетчатки представлял особые трудности в хирургическом ле-кии, что было связано с особенностями анатомического расположения агов в пояснично-подвздоиных областях, в малом тазу и паравертебраль-, глубиной проникнозеиип длинных извилистых свищевых ходов, техни-скими сложностям-: радикальной операции, склонностью организма к раз-тию интоксикации, стойкой анемии и агалоидоза. В этих случаях после ательнои предоперационной подготовки мы прибегали к иссечении оча-в актиномпко^а, полному или частичному иссечению и декретированию ящевих ::одов, вскрытии и дренированию глубош!х очагов абсцсдирования. чение этих больйых тагае предусматривало несколько госпитализаций.

В отечественной литературе с 1508 года описано всего около 20 ;чаев актиномикоза печени (Ы.Ф.Левнев 1Э08 , П.В.Козань и др., 1984).

1-ые дни накладывали повязки с йодофоришой эмульсией, раствором ' диокоидика для активации грануляций. С целью санации раны применяли-антисептики широкого'спектра действия. Для очищения рам гцо'.'но--пакротического отделяемого использовали иодорас?вор:пт.;е газ;:: лезо-син,левомекодь, диоксиколь,. а таir.se ируксол,' пантонол, вилязоль, пленко- и.пенообразующие, аэрозоли. Для ускорения,регенеративного процесса, и зпителизации накладывали повязки с метилурациловой млзьи, солкосерилом, винилипом, облепиховым маслом-и др.

В комплексное лечение висцерального актнномикоза и мицетомы стопы .применялись также витаминотерапия,'симптоматические средства, физиотерапевтическое лечеже ультразвуком по 2-4 вт/см^ с Юф мазьп йодида калия и др. (23).

В результате применения традиционных методов и новых,разработзнню нами, способов лечения,использования иммунологических и микробиологических методов исследования удалось достичь выздоровления у 141 (51,7$) больного, улучшения - у 89 (З2,б/Ь)? смертельный исход

констатирован у б (2,27») больных из 273 наблпдэемпх{таблица

п

3. Некоторые особенности эпидемиологии и эконпмпчоскан аначимоегг» актиномпкоза .*

Распрострзценность актиноыикоза. ' •

Для оценки эффективности и целесообразности медицинских мероприятий по борьбе с грибковыми заболеваниям* необходимо изучать их распространенность в разных климатических и географических зонах, что входит в систему эпиднадзора (18).

С целью получения ориентировочной информации о числе выявленных больных актиномикозои челюстно-лицевой и висцеральной локализаций в Различных городах и учреждениях нашей страны, провели ретроспективный анализ 211 историй больных, направленных в ОГМ ПИиТЦ им. З.Я. Мар-иииовского для подтверядения диагноза и лечения (35). Окапалось, что более чем в половине случаев (52,1$) диагнознактином:исоз,,бцл установлен специалистами отдела глубоких микозов, по существу являющимся центром по изучению актнномикоза. В других учреждениях г. Москвы (ИОНИКИ,городские больницы, ИСЧ, ММСИ и др.) актином1.1!коз был диагностирован у 16,1>о больных. На долю лечебных учреждений по месту жительства пациента приходилось.28,5% подтверждений актнномикоза, в связи с этим больные длительное время наблюдались,не получая специфического лечения.

В 1985-86гг. нами совместно с врачами местных лечебных учреждении и СЭС проведены исследования по выявлению больных глубокий микозами в Западной Сибири (Каргасовский район Томской области) и на Украине четы проведены на основании официальных данных "Синапса и статис-а", .Т989г.

. Таблице 1

Распределение больных висцеральным актиномикоэ:'".! по локализациям и исходам заболевания

Диагноз

Торзкялышй ! Абдоминальный

К груд на я

стенка

Зиздоровление

17

!

! 'Улучшение

I-771"

; Смертельный исход*-,

I -ххх|-

! Изчезли из под ! наблюдения -

Всего:

I

молоч-'.пир:.:-нан !нп;; железа !б

! стенка,! '! ¡стха, '

;_!н::::,лр

!

х ¿а::-: таль- !

! 29 !

. !

4 ! 20 !

!

печень

- 1

! 15 !

¡26(9,5$

! им

попспкч! область! оабпп- I ::нппап ! клетчатка ! _!

Г 9 I

_!

-Г

4 ! _!

рек-

таль-

ки'Л

ъг

37

22

16

-1-

! 2

10

18

58

63"

(6,6$) 1(?.1.?-1)1(25.ГСО

Бедро ! ¡¿те- ! Всего и го- ! тома !

лень ! стопы !"

! и кие-! абс.

! ти !

! 141-

14

! 89

_ ! б

\ 37

9 ! 21 ¡"273 (3,3%) \(1,7%) !_

%

51,7

32,6

2,2

13,5

100

х - Больные отой группы продолжают наблюдение в ОГК ЙГШиТИ

хх - I больной - умео.от выраженной интоксикации в связи с распространенной формой абдоминального ,.актиномикоза л ¿абралшной клетчатки.

3 больных - умерли в возрасте старее 80 лет, придана смерти не была связана с актиномикозом.

■2 больных -умерлк<из-за бластоматозной трансформации актгкошкоткческкх очагов.

ххх - Иояио ноедполояить, что срсла этой группы болыах неявка для последушего наблюдения была связана у части' пациентов с выздоровлением или улучисниеы , нельзя такке исключить и неблагоприятный ксхо

2

I

3

2.7

(Кременчугский район Полтавской области).отличающихся по климатическим условиям и социально-профессиональному пробили населения .(22 ,25).

В процессе этой работа проводилось совершенствование исследований по глубокий микозам, с этой целью была использована разработанная нами КЭО для больных глубокими шкозпми (28, 46). При разработке этого унифицированного документа использовался накопленный ранее опыт создания СЙБ для больных актнномпкозом, применена часть информации из "Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (Уч. форма й 357-у, утв. КЗ СССР 64.10.80. й 1030) и "Карты эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и зоологами" (Уч. форма I..0 17Г-В, утз. МЗ СССР 16.07.54)« В "Карге" тлелись цифровые коды, клторыо соответствовали кодам учетной форш 1й 171-3 к. Это позволяло обрабатывать информацию с помощью уже имеющихся программ на ЭВМ. Применение унифицированной "Карты" ускорило процесс сбора и обработки материала и особенно оправдало себя при обследовании населения в экспедициях по выявлений больных глубокими кикозами(2б,28).

В Харгасокском районе било осмотрено 674 человека, обративщихои по поводу различных заболеваний, "икробиологическому мселедо.чнют подвергнуты больные с гнойными процессаш, отнесенные в группу риска - 52 (5,09'/,) человека. 3 результате в этой группа у.трех больных (5,76/,) был диагностирован актиномикоз.

В Кременчугском районе было осмотрено 450 взрослых боль них, в группу риска (больные с лигатурными свищами, аппендикулярным инфильтратом, флегмоной, длительно не заливающими гнойными ранами, воспалительными инфильтратами и т.д.) были включены 86 (19,Л'(3) человек, у одного (3,755) из них установлен актиномикоз в области левой ключицы.

Недостаточное выявление акпшошкоза на местах, что показали наши исследования^ значительной степени связано с отсутствием опытных клиницистов, диагностического оснащения,недостатком знаний, полученных при обучений в медицинских институтах и на курсах усочер-,. ^^

шенствования. Повышению процента выявления больных октиномнко'зом и........

микозами на местах может способствовать не только целенаправленная подготовка кадров, но и правильная организация работы в территориальных' центрах, поэтому для осуществления ранней диагностики, своев{теменного лечения актиномикоза, совместно с административными и органами здравоохранения,' в будущей должна бить проведена работа по созданию центров глубоких микозов в крупных краевых, областных и городских больницах.

Он'лде'зюлогическпе исследования наиболее распространенных глубоки микозов пока не являются достаточными для окончательных выводов. Однако, значение проблемы актуально и даже небольшие успехи в этой области даот потенциальную возможность для их практического использования и служат основой для дальнейшей работы. Под нашим рукозодст-во:.: начаты исследования по изучений циркуляции возбудителей акгино-мнкоза на различных объектах окружающей среди (стационары, предпрпя. тия по производству бактерийных препаратов, библиотеки и др.) в кон: локсе с возбудителями паразитарной этиологии (яйца гельминтов, цисты прос:сл^::х) (22,41,47). Наш впервые предложены основы сани-.ар-¡¡011 миколог:::: (44).

Экономическая значимость актиношкоэа.

Повсеисогная распространенность актиношкоза, преобладание соодп зайоловаах лиц трудоспособного возраста, наличие тяжелых хронических ыпрм, прпнодкцнх к длительно!! потере трудоспособности, а развитие хозрасчетных отношении в здравоохранении определяло актуальность изучешт экономических аспектов эгого заболевания;

ипо рвыб иаг/л проведен расчет среднего вззеиеиногп экономцч^скоп ущерба па I случай актиношкоза различных локализаций. В процессе ре боги рс-алнсь задач:: по определима экономических затрат на медицине: мероприятия й потерь народного хозяйства от временной и стойкой утраты трудоспособности при акгиномпкозе. Для этого была реализована методика гкоиомпчоекого анализа ин^екпиошшх болезней модипицироваш нами с учетом специфических черт актиношкоэа (24, 32, 45). В связи с :;,;:::толыи::: хроц'лчоо.шм течением заболевания (от 0,7 до 16,В лет), гм рассматривали больного в течение всего периода заболевания, в отлично отограниченного'периода (около 2 мзс.) при инфекциях, включая совокупность всех затрат на обследование, лечение, социальной страхе З'лпе и т.д. Из предложенных ранее конгингентоЕ исклгачены дети, т.к. акт:шоп:коз срода детского населении встречается крайне редко. Видело.'¡а в отдельные контингент« различные локализации акгиномикоза. Из перечня ::.од!щ::нсг::!х мероприятий, подлей да расчету исключены: транспортировка в стационар, эпидобследоваине очага инфекции, дезинсекции, лабораторное обследование контактировавших и др. Однако детально- расспотр^н ряд других показателен: многократные гвеплтализатши, г траты на опораци'л. гасаиреиы перечни специалистов и различных методов обследования, учтены расходы на медикаменты, предусмотрена опенка увдрба от стойкой нетрудоспособности.

Определение фактических затрат на медицинские мероприятия и ущер-

ба от нетрудоспособности по контингентом больных проведено в результате детального клинического изучения и динамического наблюдения 202 больных актиномикозом, в том числе челюстно-липеяым - 81 чел., торакальным - 31 чел., абдоминальным - 31 чел., генитальным - 27 чел., параректалышм - 32 чел.,, среди них 69,8^'больных составляли ыуячины, 30,2^- женщины. Работающих было 153 (75,8^), учащихся - 5 (2,5р), пенсионеров - 9 ( 4,4р). Инвалидность имели 35 (17,ЗЯ) больных трудоспособного возраста.

Расчитаны (на Г больного) кратности микологических, лабораторных рентгенологических, эндоскопических и других видов исследований , потребности в лекарственных препаратах, в том числе актинолизата, которые могут быть использованы для определения нагрузки на лаборатории лечебно-диагностических центров по глубоким микозам, для планирования объема выпуска препарата (32).

Доминирующий компонентом затрат на медицинские мероприятия были расходы на госпитализации (56,7$), при этом установлено, что более половины времени пребывания в стационаре больные находились в непрофильных отделениях, что косвенно свидетельствовало о снижении возможного уровня клинической эффективности госпитализации. Если учесть, что затраты на стационарное лечение велики, то становится очевидным, что упорядочение госпитализации таит в себе экономические выгоды.

Хирургическое лечение явилось другой значительной статьей расходов на оказание медицинской помощи больным актпномикпзом. Около одной трети - (28,2^) затрат на медицинскую помощь болышм актиномикоэом связано с амбулаторным лечением, в том числе на ме-дикоментозное и физиотерапевтическое лечение расходуется 15,8;« /из них 6,8£ на актинолизат/, на обслуживание участковыми врачами и консультантами - IO,2;;ä, ¡¡а обследование - 2,2р.

Длительность временной нетрудоспособности на I случаи актино-микоза в среднем был 100 дней /при челюстно-лицевом начальном -37, хроническом - 65, торакальном - 241, абдоминальном - 364, ге-нитальном - 281, пара ректальном - 247 дней/. Средний взвешшыЯ ущерб от временной нетрудоспособности /ущерб производству t издержки по социальному страхованию/ в связи с одним случаем заболевания актиношкозом равен 2784 руб., при челвстно-лицевой локализации - 1515 руб,. а при висцеральной - 7860 руб. (30).

Экономический ущерб от стойкой нетрудоспособности /инвалидности/ определяется как,сумка ущерба производству вследствие незанятости' в народном хозяйстве инвалидов трудоспособного возраста и расходов на выплату пенсии работающий и не работающим инвалидам из фондов социального страхования и социального обеспечения. Величина эконо-

илчсского ущерба /«a I случай/ от сгойкой нетрудоспособности составила 716 руб., причем ущерб производству равнялся 515 руб., а на выплату пенсий пзрасходавано 203 руб. Следует*

отметить, что экономический удерб от стойкой нетрудоспособности при актиномикозе составил 20$ от суммы ущерба в связи с нетрудоспособностью в целом.

При висцеральном актиноыикозе наибольшая величина общего ущерба получена в случае поражения абдоминальной области /16,2 тыс. руб и далее в порядке убивания - торакальной /13,9 тыс. руб./, гепиталь* ней /13,4 тыс. руб./ и па papaкгальнон /10,7 тыс. руб./; п{и актино-микозе чол:^;тно-лич(;вой области в начальном периоде - ¿,2 rt,c. руб. в хрч'л/.чссиом по pu оде -2,0 тыс. руб.

Обсу.лдая структуру затрат на медицинские мероприятия по трем выделенным компонентам (госпитализация,операции и внеболышчная помост отмочено, что оптимизация соотношения этих компонентов возможна в каждом конкретном случае путем качественной диагностики и обследования больных в амбулаторных условиях с последующим эффективным стационарным лечением в профильном отделении. Выявлены существенные различия величины экономических ущербов от акткномикоза различных локализаций. Затраты на медицинские мероприятия и у^ерб с? нетрудоспособности в среднем при висцеральном актиномикозе бил в 8 раз визе, чем при чслюстцо-лицевом. Приведенные данные согласуются с особенностями клинических вариантов актиномикоза.

Подведя итог изложенному, следит отметить, что фактически экономический ууеро' в связи с одним случаем заболевания актиномккозом

чем в приведенных расчетах. Это связано с невозможность» учета всех компонентов затрат и потерь в частности, со сиидеянеи производительности труда в период адаптации организма после выздоровлении и во время ремиссий; сменой профессии при наступлении инвалидности; обеспечением необходимого пребывания в профилакториях и санаториях; транспортными расходами на поездки в центры по лечения микозов и др. Кроме того, длительное течение заболевания, ъ радо случаев более 20 лет, затруднит получение полной и достоверной информации о больном и учет инфляционных процессов в экономике. '

Выводы.

I. Разработанные стандартизированные медицинские документы, диагностический алгоритм и блок-схема для ЭВМ определяют основу, компьютерной диагностики различных форм висцерального актиномикоза, что позволило на долабораториок этапе обследования повыснтьэффектив-ность диагностики заболевания до 75,3$.

2. Клиническая картина висцерального актиномикоза отличается

больяим разнообразием. Для компьютерного распознавания актнномнко^а нами предложены 8 наиболее характерных "образов": раснроотр.г'оннил рктиномикоз на фоне ХГГ, актиномикоз лепшх и грудной отопки,молочной железы, передней брюшной стенки, правой подвздошной области, забрюшинной клетчатки, матки и придатков, киистома стопи.

3. Сравнительная характеристика микрофлоры при актиномикозо и гнойно-септических заболеваниях показала сходство состава микроорганизмов^ различную резистентность к основным спроко пр»:гоняемым антибиотикам, которая била значительно внрэг.ена пр; висцеральных формах актино!'.икоза.

Предложена стратегия антибактериальной терапии, натра;;лин-иап на актиномицегн , аэробные и анаэробные бактерии, что позволило сократить длительность подготовки больных к операции и койко-дснь в 1,5-2 раза.

5. Показаны изменения гуморального и клеточного иммунитета у больных актпнонккозом: достоверное повышение 1г;А и ЦИК, спплские клеточных реакций .,что коррелировало с давность» и рлспространениоотьк заболевания.'Установлена положительная динамика имгушшх рппкц'.г'.! на фоке акгкнолизатотерапии.

6. Актииолизат внедрен в комплексное лечение ХГЗН (абсцессы,>:.у-рункуллез,пиодермия, остеомиелит, эмгшемп плевры и др.), за счет чего достигнуто повышение эффективности лечения.

7. Для радикального иссечения очага актином»коза следует максимально выявлять свищезие ходы путем введения в устья, предложенного нами средства (бриллиантовая зелень, перекись водорода, вода), при этом достигается благоприятное послеоперационное течение и отсутствие рецедивов в 93,б>» случаев.

8. Использование в хирургическом лечении, разработанного нами метода эпидурально- сакральной анестезии, заклпчага;егося в предварительном иссечении пораненного участка пса ней в зоне крестцпво-кпп-чикового сочленения, визуальной оценке мембраны и определении точного места введения иглы, позволило достичьболсо быстрого попадания лекарства в сакральный канал, предотврадения распространения актн-

н о ми ко т и че с к о Я и н ф:е кци и.

Э. Разработанный нами способ лечения ищет о мы стопы, заключающийся в комбинированном введении антибактериальных препаратов и ангкопротекгоров пункциокно в наружную бедренную артерию на сторо-' не поражения, сократил сроки предоперационной подготовки но 5-? месяцев, позволил удлиннигь время ремиссии с 1-2 недель до 2-3 месяцев.

10. Лечение акгиномикоза должно быть комплексным и состоять из хирургических вмешательств,иммунотерапии в зависимости от иммунного статуса организма антибкотикотерапии с индивидуальным подбором препаратов по чувствительности актиноиицег,аэробных и анаэробных бактерий, десенсибилизирующей, симптоматической и обцеукреп-лякцей терапии. Применение этой стратегии в лечении 273 больных висцеральным актинаникозом привело к выздоролению (5Г,7>) и улучшению (52,6,о) здоровья большинства пациентов.

11. Впорвце оценен экономический ущерб на один случай заболевания актииомпкозом в зависимости от локализации. Наиболее зкономлчес и: значимы висцеральные локализации: абдоминальная, торакальная и гениальная. Расе читаные средневзвешенные величины экономического уцерба репрезентативны для страны и могут быть рекомендованы для экономического анализа практическим учреждениям здравоохранения.

Ьнпдроние результатов исследования в принт ну.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке:

1). "етодических рекомендаций по приготовлению, анализу и испол: зования лекарственных препаратов ( Соавт. О.Б.Минскер, Н.А.Московская, С .Г.Баранов, и др.), утв. МЗ СССР и ГЛ.упр. в 1931.

2). Кнформациониого письма "Актмномикои" ( Соавт.. О.БЛ'иискср) ути. Глаан. упр. зрав. г. 1'осхйц, 1986.

3). "Способа диагностики актиномвкоза челюстно-лицезой области" ( Соавт. О.В.Шшскер, авторское свидетельство на изобретение 997670, 1903).

4). "Средство для выявления свищевых ходов при актиномикозе". ( Соавт. О.Б. Ппнскер, авторское свидетельство на изобретение , II? 1649364, 1992).

5). "Способа обезболивания" ( Соавт. О.Б.Ыинскер,С.М.Васюков, Р.Б.Гудис, авторское свидетельство на изобретение , Й 1706576, 1992)

6). "Способа лечения мицетомы стопы" (Соавт. Н.И.Черный, патент Российской Федерации, Ь 4952520/14, 1993).

7). Отдельного оттиска "Стандартизация и унификация информации в клинической медицине", ВШКТ, 1988.

Полученные дашшс по диагностике и лечению актиномикоза внедрены на кафедре микологии С-П. Государственного института усовершенствования врачей, Г1{Б 81, ГКБ !й 67, кафедры общей хирургии и пропедевтики хирургической стоматологии ШСИ им. Н.А. Семашко, областной клинической больницы г. Челябинска.

Материалы диссертации используются для чтения лекций, спецкурсов, проведения практических занятий со студентам! на кафедре .п., пт.солоши С-П. Г;!Д7Ва им. С Л .Кирова, на кафедрах

общей хирургии и пропедевтики хирургической стоматологии !'!.!СИ им. Н.А.Семашко. В отделе глубоких микозов ИМПиТМ (лав.отделом С.А.Бурова) организовано последипломное обучение микробиологов, клиницистов, а также спецординаторов и врачей, выезжающих за рубеж, по проблеме глубоких микозов.

Организована и проведена научно-практическая конференция . "Микробиология и химиотерапия глубоких микозов" (21 mn 1993г.)

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Критерии поиска в информационно-логических системах (Созит.

Бриков Н.П. и др.)// Вопросы радиоэлектроники - 1981. - Вып.1.

- С. 54-67.

2. Кибернетический подход к решени-о задач диагностики при заболева-

ниях в челюстно-лпцевой области// Стокатол. - 1982. - :>5. 3.

- С. 84-86.

3. Методические рекомендации по приготовления, анализу и использо-

ванию лекарственная препаратов ( Соавт. "ипокер О.Б., Московская U.A., Баранов С.Г., Плахотная Г.А.) - !'.: Зсес. инОормац. бнро, 1981. - 51с. Стандартизированная история болезни для больных зглпноппсозои, воспалительными и онкологическими заболеваниями челпетно-ли-цевой области.( Соавт. Бритенкова Т.Н., Спиридонова ¡¡.3.)// 'Тез. докл. научно-практ. конф. i/олодих ученых и специалистов здравоохранения Моск.обл. - M.« 1982. - С. 18-19.

5. Использование математических методов длп обработки информации

по дифференциальной диагностике заболевании.(Соавт. Ернтонкпва Т.Н.)// Там же - U.» 1982. - С. 17-18.

6. Стандартизированная история болезни для больных воспалительным!

и онкологическим заболевалияга в чзлюстио-лицсвоН области (Соавт. Мине ко р О,Б.»Плотников H.A.. )// Сов, недицииа - 1982.

- 6. - С. 72-76.

7. Дифференциальная диагностика актиномикоза чслистно-лпцевой об-

ласти по совокупности клинических параметров,/являемых в определенной последовательности ( Соавт. ?'икскер 0 .?>., Плотни коз H.A.)// Матодич. реком. - I', 1982. - 29с.

8. Разработка информационно-логической системы для дифференциаль-

ной диагностики актиношкоза челюстяо-лицевой области с помощью ЭВМ. Сообщение I. Создан но стзндартизировааной I»стормк болезни// Проблемы глубоких шкозов" Сб.науч. тр. - !,!., 1982. - С. 18-25.

9. Сообщение 2.Разработка алгоритма поиска диагноза// Таи же. -

С. 25-35.

10.Способ диагностики ашшомикоза челюстно-лицевой области (Соавт. Минскер О.Б.)// Авторское свидетельство 1й 997670. - М.- 1983.

11. О возможности использования ЭВМ в организации консультативно-диагностического центра для стоматол. учрегд. города (Соавт. Минскер О.Б.)// Управление большим городом: Сб. научн. тр. -И., 1983. - С. 44-45.

12. Использование стандартизированной истории болезни и ОЗУ, для диспансеризации больных// Таи же. С.45-46.

13. Применение штода экспортных оценок с цель» нашлвгап инфорщ-тйвпых клинических параметров для дифференциальной диагностики акгнношкопа челюстно-лицевой области// Сгошгол. - 1983. -

Ь} 4, - С. 45-47.

14. Опыт использования экспертных оценок для диагностики в медици- . не// Тез. докл. II Всесоюзн. конф). по стат. и дискрент. анализу

- И. - Таллин, 1934. - С. 350-352.

15.Опыт разработки и испольэованияалгоритнов, классификаций,базирующихся на экспертно-статистическях методах (Соавх. Гинзбург Л.А., Калзмеер Э.К. Коряков Л.В., Минскер О.Б. , и др.)// Тоз. докл. " Ирнман. катеи. методов обработки медико-биологических данных и ЭВМ в шд.технике.* - М., 1984. - 89-100.

16. Блок-схема решения задачи дифференциальной диагностики актикоми-коза челюстно-лицевой области с помощь» ЭВМ// Проблемы глубоких микозов: Сб. научн. тр. - И., 1984. - С. 126-134.

17. Вторичный актиношкоз головного мозга// газд. ЗЙ. - 19Р6.

- К 6. - С. 5С2.

18. О распространенности глубоких микозов на территории СССР// Мед. параэитол. - 1986. - й 3 - С. 89-91.

Г9. Внедрение диагностического алгоритма в стокат. поликлиниках Нос к обл. с целью профилактики осложненных случаев актино:.якоза// Профилактика стоматол. заболеваний: Сб. научн. тр. - М., 1986.

- С. 104-11)5.

20. Низ орал в терапии глубоких микозов (Соавт, Минскер О.Б.,Пла-у.отная Г.А., Ведмсденко Л.Ф,)//Принснение препарата низорал в

■ доргатологми ( Материалы симпозиума). - К, - 1.935, - С, 20-22.

21. Диагностик; актиномлкоза с помощью ЭВМ// Резюме на доклады У1 иэц. конгресса по инф. и парази тарн. болезнями: Сб. научн. тр.

- Со'ия, 1966. - С. 19-21.

22. Роль паразитоценологических исследований в эпидемиологии паразитарных болезней ( Соавт. Новосильцев Г.И., Романенко Н.А., Заьойкин В.Д.//Там же. - С.24.

23. Антиномикоз (соавт.Минскер О.Б.)//йнформапиошшо письмо. Утв. Гузм от 4.07.86. ta 7-2. - M., 1986 - 2с.

24. Оценка экономической значимости актиномикоза различных локализаций (соавт.Осипова Л.А.)//Задачи-постдиплопного обучения руководящих кадров здравоохр.,.:Сб.научи.тр. - Казнь, Î987. -С.65-67. ^

25. К вопросу о виялении глубоких микозов в некоторых климатических зонах СССР (соавт. Новосильцев Г.И.)//Эпидемиологический надзор за пнф.болезнями: Сб.паучн.тр. - M., 1987. - с.177-180.

26. Стандартизация и унификация информации в клинической медицине// 'ВНШЙ. экспресс информация. - LU, 1988. -"Вип.2 - с. 9-15.

27. Актиномикоз печени (соавт.Шшскер О.Б., Тартаковский Е.Д., Бородин К.С.)// Хирургия. - 1.988. - Ш. - С. II6-II7.

28. Унифицированная карта клииико-эпидешологического обследования больных глубокими шкозаки//Актуаль!ше вопросы медицинской микологии: Сб.паучн.тр. - Л., 1987. -С. 75-74.

29. Хирургический метод в комплексном лечении болыих глубокими микозами; (соавт. Мянскер О.Б. и др.)//Таи же. С. 72-71.

30. Экономическая характеристика висцерального актиношкоза (соазт. Осппова Л.Л.)//Тез.докл. У1 Всес.съезда дерм, и вене рол. -Челябинск, 1989. - С. 309-310.

31. Клинические аспекты актиношкоза печени (соавт. Та рта ков с ::ш! ъ.Л.) Там же.- с. 3I0-3II1

32. Оценка экономических затрат на меди"инские мероприятия при ак-••тиноникозе (соавт.Осипова Л.А.)//Созременный этап эзолючшт эпидемиологического процесса; Сб.паучн.тр, - I',, 1989 , - C.I5I-I57,

33. Экономические аспекты торакального актиношкоза// Сборник резюме I Всесоюзн.конгресса по болезням органов дыхания. - Киев, 1990. - С. 187.

34. Сродство для.выяления свищевых ходов при астиноиикозе (соавт. Минскер О.Б.)//Авторское свидетельство на изобретешь

fô 1649364. - 1991,

35. О выявлении больных акгиномикозом //Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии в Белоруссии: Сб.научн. тр. - Минск, 1991. -Т. 2. - С. 17-19.

36. Иммуномодулирующее влияние актииолизата у болышх актиношко-зом и неспецифическими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (соавт. Егорова Т.П., Ушаков Р.В., Царев В.Н.) //Микоза и иммунодефицит; Сб.научн. тр. - Л., 1991,

3?. Актиколизат в терапии не специфических заболеваний - перспективное направление (соавт.Егорова Т.П.,Сутеева Т.Г.)//1ХВсес.съезд д.^р1:ато-вег.йрологов:Сб.научн.тр.-Алма-Ата ,1991.• - С. 38.

58. Дн•¿ерошглальная диагностика и лечение вторичного актиношкоза подмышечных п паховых областей(соавт.Черный Н.П.)//Там ке.-С.155

39. ,".::;'еренпиалытя диагностика торакального актиношкоза//Сборник резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов/"^' Челябинск, 1991. - С. 374.

40. ^ео*.;-тоста предоперационной подготовки больных торакальны:! акти но микозом (соавт.Черний Н.И.)//'Гам же. - С. 384.

41. Голь санитарно-паразитоценологических методов исследований в эпи

де ¡/.полог.::! паразитарных болезней (соавт.Романенко H.A., Нозосилытев

Г.".)//Тез .докл .Шсеросс. съезда шкробиолог.,эпидец. и паразй-тол. - г.Ни;::и;:.; Новгород, 1991. - Том 2. - С. 45-46.

42. Способ обезболивания (ооаят.Шнскер О.Б.,Васюкоз С.».,Гудис ?,Б; // Авторское свидетельство l¿ 1706576. - 1992.

43. Успехи а диагностике и лечении шнетош стопы и кисти (соавт, Егорова Т.П., Черный Н.И.)//8ести.дер:лтол. - 1993.

44. Camisa р!ЮГ, па рлзигоненологая. Предмет, цели, зада'¡и (соам.-Рояа п-жло H.A. «Новосильцев Г Л. )//Мед .паразитол .-1992. ¡¿3 - С. 5-7.

45. Ог.ономичссгая характеристика актиношкоза(соазт .Осипова Л .А.)// исд.пз^^птол. - 1992. - !,зЗ. - С. 55-58.

46. Xapa.:':ep::ui':i.:a некоторых факторов влияющих на возникновение а ра; вигае а::тп:1э:,пкоза//Гез.докл. Псъезда гаг.,эпид.Тол 2. - Бишкек 1991. - С. 156.

4 7. Саплтарно-паразптопеиологические исследования и их роль в..пробил; тике паразитарных болезней (соавт.Романеико H.A.,Новосильцев Г." //Гез.доклЛГВсес.Съезда парази?опенологов.-г.Киев-1991.-С.Тй2.

48. Применение актинодпзата для'профилактики и лечения хроничес.шх ■гнойных заболеваний//'1^.конф.-"Р-эзработка к производство препаратов гдзд.биотехнологии". г .Махачкала - 1992г. - С. 173.

49. л.;т::-:"лизат - з г*-.зктиз1ШЙ иицу полога чески!; препарат £ с оаз? .Егорова Т.П., Иеркулоаа ¿.А.)//Там же - с. I70-I7.T.

"j. Лечение бо ьпьх глубокими микозам противограбкоьиш препаратами, Т:;з.докл. Ш)ш.конгресс по болезням органов дыхания. С-П. -■ 19Э2. - с. 435.

51. Способ лечения шцетош стопы (соавт.Черный Н.И.)//Патент Рос-силской Федерации, ¡,2 4952520/14. - 1993.