Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ генитального актиномикоза у женщин в экологических условиях Кузбасса

08-1 | 957

На правах рукописи

Исаченко Сергей Иосифович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГЕНИТАЛЬНОГО АКТИНОМИКОЗА

У ЖЕНЩИН В ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ КУЗБАССА

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск) и Государственном учреждении здравоохранения Кемеровское областное патологоанатомическое бюро

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

Жук Александр Григорьевич Непомнящих Лев Моисеевич

Трунова Лилия Алексеевна Криницьша Юлия Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, составляя в среднем 62,5%. Из общего числа гинекологических больных 52 - 82% пациенток обращаются в лечебно-профилактические учреждения именно в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза. У 9,5% женщин диагностируются гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников, требующие оперативного лечения (Маянский Д.Н., 1992; Мирзабалаева А.К., 2000; Лихачев A.B., 2006).

Особое место в структуре воспалительных гинекологических заболеваний занимает актиномикоз. Относительно редкое выявление актиномикоза органов малого таза и брюшной полости (7,6 -8,4%) объясняется особенностями его клинической картины, имитирующей неспецифический воспалительный процесс, туберкулез гениталий и новообразования органов женской половой сферы (Егорова Е.В., Минскер О.Б., 1988; Бурова С.А., 1993,2004).

До последнего времени считалось, что актиномикоз внутренних половых органов у женщин встречается чрезвычайно редко (ЕгороваЕВ., 1967; Минскер О.Б., 1971; Бурова С.А., 2004). Однако в результате проведенных специальных исследований было установлено, что это заболевание встречается у гинекологических больных значительно чаще, чем его диагностируют (Егорова Е.В., Минскер О.Б., 1988; Мирзабалаева А.К., 2003).

Диагностика актиномикоза гениталий, как правило, поздняя и основана на результатах гистологического исследования операционного материала (Бурова С.А., Минскер О.Б., 1986; Бурова С.А., 1993; Батуревич Н.В., 1997; Мирзабалаева А.К., 2002).

Большая часть актиномикоза верифицируется морфологически с помощью световой микроскопии, в результате которой выявляют вокруг внедрившегося в ткань лучистого гриба пролиферативную реакцию, гранулему, отграничивающую инфекционный очаг от окружающих тканей. Клеточный состав гранулемы по мере развития процесса меняется. В то время как в центральной части узелка происходит некроз и распад клеток, в окружающей грануляционной ткани наблюдается формирование волокнистых структур. Типичным для актиномикотической гранулемы является наличие ксан-

томных клеток и процесса фиброза (Жгенти В.К., Татишвили И.Я., 1956; Хмельницкий O.K., 1973; Бурова С.А., 2004).

С целью дифференциальной диагностики истинных актиноми-котических друз в срезах ткани от друзоподобных скоплений, образованных микробами и другими грибами, помимо окраски срезов ткани гематоксилин-эозином, применяются различные модификации окрасок - с генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Бра-уну-Бренну, А.А.Боголепову, что позволяет обнаружить актиноми-цеты даже тогда, когда нити мицелия распадаются на отдельные короткие фрагменты (Хмельницкий O.K., 1973).

Морфологическая диагностика актином икоза иногда представляет большие трудности в связи с тем, что акгиномицеты очень чувствительны к любому применению антибактериальной терапии и могут изменяться под ее влиянием. В связи с изменениями, которые претерпевают актиномицеты, требуется применение дополнительных методов исследования (Хмельницкий O.K., 1973; Бурова С .А., 2004).

Иммуногистохимическое исследование актиномикоза в настоящее время недостаточно разработано (Dybdahl H., 1991;SmegoR.A., 1994; Murray P.R., Rosenthal K.S., Kobayashi G.S., 1998; Pulverer G., 2003).

Одними из относительно специфических методов гистохимического выявления актиномикоза являются окраски по А.Л.Шаба-дашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, толуидиновым синим и PAS-реакция. Применение данных окрасок учитывает, что актиномицеты относят к бактериям (Кашкин ГШ. и др., 1978,1983 ; Покровский В.И., 1998). Тем не менее, использование отдельных методик окрасок для диагностики актиномикоза не позволяет повысить процент его выявления.

В связи с вышеизложенным, нами предпринято комплексное па-томорфологическое исследование актиномикоза гениталий у женщин Кузбасса при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях.

Цель работы - проведение комплексного патоморфологичес-кого анализа операционного материала у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями для выявления гени-тального актиномикоза и углубленной дифференциальной диагностики его от других патологических процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить цитологические, гистологические и гистохимические характеристики генитального актиномикоза у женщин на разных стадиях развития заболевания и дегенеративных изменений.

2. Дать комплексную (бактериоскопическую, патоморфологи-ческую и гистохимическую) характеристику генитального актино-микоза у женщин при разных формах воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

3. Провести сравнительный патоморфологический анализ генитального акггиномикоза у женщин с другими гранулематозными воспалительными процессами: туберкулезом, сифилисом, болезнью Крона, саркоидозом, паразитарной инвазией, гранулемой инородных тел и различными заболеваниями микотической природы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патомор-фологическое исследование генитального актиномикоза у женщин в экологических условиях Кузбасского региона в зависимости от стадии воспалительного процесса.

Показана необходимость применения для дифференциальной диагностики генитального актиномикоза у женщин ряда специфических методов окраски: генциановым фиолетовым, по Грам-Вей-герту, Брауну-Бренну, А. А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, АЛ.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, наРАБ-реакцию, толуидиновым синим. «

Установлено, что фактором высокого риска возникновения генитального актиномикоза у женщин является длительное (более 5 лет) применение внутриматочных контрацептивов.

Показано, что при лапароскопических операциях процент морфологически подтвержденных диагнозов генитального актиномикоза у женщин резко уменьшается, что связано с особенностями методики лапароскопического вмешательства.

Практическая значимость работы. Полученные в работе данные подтверждают и уточняют представления о роли дополнительных специфических окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на РАБ-реакцию, толуидиновым синим) в дифференциальной диагностике морфологически сходных неспецифических воспалительных гнойных процессов и актиномикоза гениталий у женщин. Проведенное исследование позволяет более точно установить диагноз актиномикоза и избежать ложнопозитив-ных результатов.

Данные комплексного анализа могут быть использованы в работе врачей патологоанатомов и гинекологов при решении вопроса о выборе тактики лечения и ведения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также при разработке методов профилактики и оценке прогноза заболевания.

Результаты исследования могут быть рекомендованы для включения в соответствующие курсы лекций по патологической анатомии и гинекологии студентам высших медицинских учебных заведений и врачам-курсантам институтов повышения квалификации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование сочетанных дополнительных методов окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокоггу, Гридли, наРАБ-реакцию, толуи-диновым синим) повышает точность выявления актиномицет при генитальном актиномикозе у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями.

2. Исследование морфологически сходных с генитальным ак-тиномикозом воспалительных процессов внутренних гениталий у женщин должно включать в себя гистохимический анализ актиномицет на разных стадиях развития заболевания и дегенеративных изменений.

3. С целью повышения точности диагностики выявления акти-номикоза при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях, а также с учетом особенностей оперативного вмешательства, требуется проведение комплексного патоморфологического исследования операционного материала.

4. Комбинированное использование окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на РА8-реакцию, толуидиновым синим) позволяет верифицировать диагноз генитального актиномикоза у женщин в отличие от туберкулеза, сифилиса, болезни Крона, саркоидоза, паразитарной инвазии, гранулем инородных тел и других заболеваний микотической природы не только по характеру воспалительного процесса, но и по характеру спор, мицелия, друз актиномицетов и дегенеративных изменений последних.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества патологоанатомов Кузбасса (Новокузнецк, 2004,2006; Кемерово, 2005,2007), межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 — в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 122 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 3 таблицами и 63 макро- и микрофотографиями. Указатель литературы включает 231 работу, в том числе 153 отечественных и 78 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика наблюдений. Изучен операционный материал от 945 женщин, прооперированных по поводу воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей за период с 2000 по 2005 гг. Диагноз устанавливался до операции, независимо от результатов цитологического и морфологического исследований. Диагноз актиномикоза был подтвержден при патоморфологическом исследовании операционного материала, полученного при различных объемах операций: ампутации и экстирпации матки с придатками, односторонней и двусторонней аднексэктомии, соскобах эндометрия. В 62 случаях гистологически диагностирован актиномикоз: в 54 случаях - у оперированных больных и в 8 случаях — в соскобах эндометрия при удалении внутриматочного контрацептива.

Частота воспалительных трубнояичниковых опухолей по данным гинекологического стационара, количество оперативных методов лечения и частота морфологически выявленного актиномикоза у обследованных больных представлены в таблице 1.

Все пациентки (возраст от 20 до 52 лет) проживали в городах Кемеровской области. Обращает на себя внимание тот факт, что

Таблица 1. Частота морфологического выявления актиномикоза у больных, оперированных по поводу воспалительных трубнояич-никовых опухолей

Группы больных годы

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Поступило экстренных гинекологических больных 1304 1257 1286 1277 1238 1270

Из них с воспалительными ТЛО 262 380 394 381 243 275

% 20,1 30,2 30,6 29,8 19,6 21,7

Количество оперированных больных по поводу гнойных ТЯО, всего: 156 147 173 147 160 162

% 59,5 38,7 43,9 38,7 65,8 58,9

Техника операций: лапаротомия, 148 143 153 107 92 100

лапароскопия 8 4 20 40 68 62

Актиномикоз, выявленный морфологически, всего: 7 13 10 9 6 9

% 4,5 8,8 5,8 6,1 3,8 5,6

на момент заболевания 52 (83,9%) пациентки имели внутриматоч-ный контрацептив, используя его от 3 до 15 лет и более.

Клинический диагноз воспалительных гнойных трубно-яичниковых опухолей устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, а также лабораторных и инструментальных методов исследования.

Методы клинического, лабораторного и инструментального исследований. В отношении всех больных с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями применялись общепринятые методы клинического обследования. Проводился контроль за общим состоянием больных, изменениями со стороны половой системы, функцией жизненно важных органов и систем.

Обязательный комплекс исследований включал общий анализ крови и мочи, биохимические показатели сыворотки крови (общий белок, билирубин, AJIT, ACT, глюкоза крови, протромбиновый индекс, ионы - натрия, калия, кальция, мочевина, креатинин, С-реак-тивный белок).

Таблица 2. Локализация актиномикоза в зависимости от объема оперативного вмешательства

Объем операции Актиномикоз

Эндометрия Маточных труб Яичников Всего больных

Ампутация матки с придатками 3 13,1% 12 52,2% 8 34,7% 23 37,1%

Экстирпация матки с придатками 2 9,5% 10 47,6% 9 42,9% 21 33,9%

Двусторонняя аднексэктомия - 5 62,5% 3 37,5% 8 12,9%

Односторонняя аднексэктомия - 2 100% - 2 3,2%

Соскобы эндометрия 8 100% _ - 8 12,9%

Всем 945 прооперированным женщинам проводили исследования: бактериологическое, бакгериоскопическое влагалищного содержимого, экссудата брюшной полости и содержимого гнойного образования.

Всем пациенткам проводили УЗИ органов малого таза, некоторым пациенткам — рентгенологическое исследование.

Во всех случаях клинический диагноз был подтвержден гистологическим исследованием.

Объектом для патоморфологического исследования служил операционный материал от 945 прооперированных женщин: ампутированные и экстирпированные тела матки с придатками, удаленные придатки матки после двусторонней и односторонней аднексэктомии, соскобы эндометрия после удаления внутриматоч-ных контрацептивов. Всем пациенткам выполнен необходимый объем оперативного вмешательства в зависимости от патологических изменений органов малого таза и брюшины.

Данные о локализации актиномикоза в зависимости от объема оперативного вмешательства представлены в таблице 2.

Методы патоморфологического исследования. Для световой микроскопии вырезанные кусочки ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем их подвергали стандартной обработке с последующей заливкой в парафин. Из полученных

Таблица 3. Частота выявления геннтального актиномикоза у женщин при различных морфологических методах исследования

Патоморфологи-ческий диагноз актиномикоза Выявление актиномикоза при различных методах исследования

Бактерио-скопическое Гистохимическое Дополнит, методы окрасок

Актиномикоз эндометрия, п=13 4 13 13

Актиномикоз маточных труб,п=29 9 29 29

Актиномикоз яичников, п=20 7 20 20

Всего: 62 20 62 62

парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-7 мкм. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону. Обзорный микроскопический анализ производился на световом микроскопе «Биолам».

Из вышеописанных парафиновых блоков также готовили срезы толщиной 5-7 мкм, которые дополнительно окрашивали генциано-вым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголе-пову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с док-раской генциановым фиолетовым. Гистохимическое исследование проводили с помощью окрашивания вышеуказанных срезов по А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, толуи-диновым синим, на PAS-реакцию. При бактериоскопическом исследовании препараты окрашивали по Граму, Романовскому-Гим-зе, Цилю-Нильсену, А.А.Боголепову, 5% метиленовым синим с добавлением фуксина Циля.

Данные о частоте выявления генитального актиномикоза у женщин при использовании различных морфологических методов исследования представлены в таблице 3.

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium IV с использованием пакета программ Office. Достоверность различия показателей в сопоставимых группах оценивали с учетом средней квадратичной ошибки и по методу одно-факторного дисперсионного анализа с использованием критерия Стьюдента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое исследование. При общеклиническом исследовании пациенток отмечаются нарушения менструальной и репродуктивной функции, беспокоят боли, нарастающие по мере про-грессирования заболевания (внезапная острая боль - признак возможной перфорации абсцесса в брюшную полость), расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, дизурические симптомы, потеря в весе. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, уменьшение числа лимфоцитов, снижение количества гемоглобина. При анализе биохимических показателей крови отмечается лишь снижение количества общего белка плазмы крови.

Ультразвуковую диагностику органов малого таза проводили на аппаратах «А1ока-2000; 420» (Япония). Эхографическим проявлением генитального актиномикоза у женщин являлось выявление округлого или овального конгломератного образования, состоящего из увеличенных яичников, пораженных маточных труб. Отмечалась пониженная эхогенность конгломератного образования без четких контуров, выявлялись полости с неоднородным содержимым, иногда с горизонтальными уровнями этого содержимого. Встречались образования в виде сот. Периодически под контролем УЗИ проводили пункцию вышеописанных полостных образований с аспирацией материала для бактериоскопического исследования приготовленных цитограмм.

Рентгенологически наиболее часто определялась непроходимость маточных труб, деформация с полостными образованиями в области малого таза (придатков матки), которые были резко увеличены.

В ряде случаев проводили диагностические лапароскопические операции для решения вопроса о методе лечения, а при оперативном вмешательстве лапароскопия использовалась для определения хирургического доступа и объема операции.

Бактериоскопическое, цитологическое и патоморфоло-гическое исследование. Материал для бактериоскопического исследования получали при выполнении пункции из полостей при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях под контролем УЗИ, также исследовался экссудат из брюшной полости и производились отпечатки с операционного материала (гнойного образования). Кроме того, исследовались мазки из влагалища, шейки мат-

ки, цервикального канала, отпечатки с внутриматочных контрацептивов. Содержимое шприца и иглы (экссудат) размещали на предметных стеклах, также как и отпечатки, равномерным тонким слоем. Препараты окрашивали йо Граму, Романовскому-Гимзе, Цилю-Нильсену, А.А.Боголепову, 5% метиленовым синим с добавлением фуксина Циля. Если в присланном материале встречались мелкие зернистые образования, то их переносили на предметное стекло в каплю 10% щелочи или смеси спирта с глицерином (в равных объемах). Затем покрывали покровным стеклом и осторожно, надавливая, расплющивали зернистое образование. Исследовали данный препарат неокрашенным, затем проводились вышеуказанные окраски.

Бактериоскопические признаки актиномикоза. В препаратах отмечалось наличие лейкоцитарных скоплений разной степени интенсивности, часть из них распадалась, встречались лимфоциты, также местами была примесь фибрина, в редких случаях мелкие участки некроза. Среди вышеописанных структур встречались нити мицелия актиномицетов в виде обрывков, некоторые прямые, в других препаратах волокнистые, длиной до 8 - 30 мкм, его нити не имели перегородок (истинный мицелий). Также встречались тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки размером 0,2 - 0,9 х 2 мкм, некоторые палочки были с утолщенными концами, располагались одиночно или парами, также У- и У-образной формы, даже встречались единичные кокковидные и колбовидные структуры актиномицетов. Данные находки, свидетельствующие в пользу актиномикоза, окрашивались по Граму, 5% метиленовым синим, по А.А.Боголепову в темно-синий цвет, а по Романовскому-Гимзе - в фиолетово-красный. В одном из препаратов при окраске по Цилю-Нильсену были выявлены окрашенные в розовый цвет споры, располагающиеся по бокам мицелия. Бактериоскопически наличие актиномикоза удалось выявить лишь в 32,3% случаев (среди всех выявленных гистологически случаев актиномикоза). Были обнаружены единичные друзы.

Гистологическая диагностика актиномикоза. Для гистологического исследования брали участки с инфильтратом, абсцессом или грануляциями из центра пораженкой ткани женских половых органов, выполняя рекомендации О.К.Хмельницкого (1973). В большинстве случаев придатки выглядели в виде конгломерата и представляли собой пиосальпинкс или пиоовариум.

Анализ собственных наблюдений показал, что возбудитель актиномикоза в тканях обнаруживается в виде зерен (друз), которые

микроскопически имеют вид неправильных округлых или дольчатых образований с радиальной структурой, от 20 - 40 мкм до 150 -320 мкм. Центральная часть структуры состоит из тонкого, густо переплетенного мицелия, имеющего боковые веточки различной длины, а по периферии колбовидные вздутия. При окраске гематоксилин-эозином они окрашиваются базофильно, имеют неравномерное, чаще дольчатое строение. Для более точной их верификации и обнаружения применялась окраска, в состав которой входит генциановый фиолетовый, хорошо выявляющий нити мицелия.

Воспаление, возникающее под действием актиномицетов, неспецифично, но имеет ряд морфологических особенностей, позволяющих заподозрить микотический характер. Воспалительный процесс протекал по типу острого, подострого или хронического. Морфологически преимущественно диагностировался подо-стрый и хронический характер воспаления. При хроническом воспалении отмечалось чередование периодов ремиссии с периодами обострения. Поэтому зона воспаления («микотическая гранулема») имела склонность к постоянному увеличению с вовлечением прилежащих к ней тканей. В центре (а таких центров в гранулеме встречалось несколько) формировался массивный лейкоцитарный инфил ьтрат (абсцесс), в котором были выявлены в большинстве случаев колонии актиномицет - друзы, расположенные среди некротических масс.

По периферии абсцесса формировалась зона грануляционной ткани, состоящая из различных клеточных элементов: нейтрофиль-ных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов и эпителиоидных клеток, встречались также эозино-филы и иногда многоядерные гигантские клетки различного типа. Часто отмечались скопления макрофагов в виде ксантомных клеток. Взаимоотношения ксантомных клеток с колониями актиномицетов окончательно не выяснены, но отмечалась определенная закономерность - при большом скоплении друз актиномицетов ксантомных клеток было мало, а при отсутствии их - много. Выявленные изменения совпадают с данными О.К.Хмельницкого (1973), хотя в исследуемом нами материале были выявлены случаи, когда ксан-томные клетки в виде сплошных полей располагались непосредственно вблизи развивающихся (молодых) друз актиномицетов. Кроме того, было обнаружено, что отсутствие эозинофилов в акти-номикотическом воспалительном гранулематозном инфильтрате

эыло характерно для деструкгивно-перфоративных форм воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

За зоной грануляций располагались участки из грубоволокнис-гой фиброзной ткани, при зтом в коллагеновых волокнах этой зоны иногда наблюдался гиалиноз. Степень выраженности вышеуказанных зон зависела от давности и фазы микотического процесса, а также от органа, в котором развился актиномикоз (преимущественно маточная труба или яичник).

В исследуемых препаратах в фазе обострения хронического процесса (также острого и подострого воспаления) наиболее выраженной была зона экссудации (центр гранулемы) - среди лейкоцитов, аморфного некроза, как правило, были обнаружены друзы акти-номицегов различного размера, выявлен мицелий гриба, формировались новые центры экссудации и увеличивались в размерах старые.

В фазе ремиссии хронического процесса в гистологических препаратах отмечалось увеличение в размерах зоны грануляций и зоны фиброзирования. Зона экссудации уменьшалась, среди лейкоцитов црузы выявлялись непостоянно, что требовало дополнительного исследования операционного материала. Преимущественно встречались гибнущие друзы атипичного вида (за счет лизиса друз, их кальцификации, поглощения гигантскими клетками, превращения цруз в стекловидные аморфные массы). Редкость и атипизм друз в фазе ремиссии затруднял верификацию воспалительного процесса при обычной окраске.

Вышеуказанные изменения со стороны друз свидетельствуют о юм, что они в своем развитии имеют несколько стадий: начиная от выявленного растущего мицелия, затем до образования друз разного размера (отмечено, что колбовидные вздутия - «дубинки» - появляются на более поздних стадиях развития друз), в последующем происходят их дегенеративные изменения вплоть до образования кальцинированных плотных телец, либо их полная или частичная гибель.

Выявление акгиномикотических друз при окраске препаратов гематоксилином и эозином в части случаев не представляло осо-5ых трудностей при диагностике. Учитывая специфичность воспа-пительного процесса, практически во всех случаях проведены дополнительные методы окраски для более точной верификации процесса, а также для дифференциальной диагностики с другими процессами (туберкулезом, сифилисом, саркоидозом, болезнью Крона, инородными телами, паразитарными инвазиями и другими заболе-

ваниями микотической природы). Выполнены окраски генциановым фиолетовым, по А.А.Боголепову, ван Гизоиу с докраской генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, Граму с дополнительной окраской эозином. При данных окрасках грамполо-жительные актиномицеты в виде друз и мицелия окрашивались в темно-синий и сине-лиловый цвет.

При дифференциальной диагностике актиномикоза с другими патологическими процессами, кроме выполненных специальных окрасок, учитывалась и морфологическая картина. В отличие от туберкулеза гениталий при актиномикозе наблюдается большое количество лейкоцитов, меньшее количество эпителиоидных клеток, отсутствие казеозного некроза с типичными туберкулезными гранулемами. В отличие от сифилитической гуммы не определяется характерного строения трех поясов, веретенообразных клеток и склероза сосудов. Болезнь Крона является всегда результатом вторичного распространения патологического процесса со стороны кишечника и имеются обширные перитубарныё спайки, вплоть до образования свищей. При паразитарной инвазии внутренних половых органов у женщин в большинстве случаев воспаление вызывается острицами, что требует их выявления. При гранулемах Инородных тел необходимо выявление инородных включений, вплоть до исследования в поляризованном свете.

Определенные затруднения встречаются при дифференциальной диагностике актиномикоза с саркоидозом, а также другими заболеваниями микотической природы. Необходимо учитывать, что актиномикоз может сочетаться с частью вышеперечисленных заболеваний, что еще более затруднит патоморфологическую диагностику. В этом случае рекомендуется использовать сочетание гистологического метода исследования с другими диагностическими методами (рентгенологические исследования, УЗИ, лабораторная диагностика и т. д.).

Гистохимическое исследование. Данное исследование необходимо для верификации актиномикоза и проводилось во всех случаях, особенно при анализе операционного материала после лапароскопических операций. Из 202 лапароскопических операций частота выявленного генитального актиномикоза составила лишь 0,99%, тогда как при лапаротомии она составила 7,0%. В связи с этим проводились дополнительные окраски по А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, толуидиновым синим,

РАБ-реакция на приготовленных обычным способом парафиновых срезах. Срезы также параллельно окрашивали гематоксилин-эозином, что необходимо для дифференциальной диагностики грибов, бактерий, тканевых элементов и т.д.

При окраске по А.Л.Шабадашу и Гридли были выявлены фагоцитированные элементы грибов актиномицетов, окрасились их мертвые частицы, а также мицелий и его измененные фрагменты. В первом случае элементы гриба и мицелий окрасились в лилово-красный цвет, во втором - в темно-синий (в одном из препаратов споры окрасились в темно-розовый цвет). В одном крайне затруднительном случае окраска по Гомори-Грокотту в модификации В.С.Лесо-вого также дала положительный результат - были выявлены клетки гриба внутриклеточно и дегенеративные измененные элементы гриба, которые не были обнаружены при других способах окраски (они окрасились в коричнево-черный цвет).

Окраска по Цилю-Нильсену позволила подтвердить наличие уже диагностированных гистологически друз и нитей мицелия, которые окрасились в розовый цвет. Данная окраска, вероятнее всего, не имеет решающего значения для дифференциальной диагностики при выявлении элементов актиномикоза.

РАБ-реакция и окраска толуидиновым синим помогли отдифференцировать истинные актиномикотические друзы от друзоподоб-ных скоплений, образованных микробами и другими грибами, а также от разнообразных тканевых образований и встречающихся артефактов. Толуидиновым синим молодой развивающийся мицелий и друзы актиномицетов окрасились в синий и сине-фиолетовый цвет, а при РАБ-реакции - от красного до пурпурно-красного цвета.

Вышеперечисленные методы гистохимического исследования операционного материала позволили установить наличие гениталь-ного актиномикоза во всех 62 случаях, особенно в операционном материале после лапароскопических операций, где частота его выявления очень низка, что связано с техническими особенностями исполнения этих операций (обильное отмывание и аспирация гнойного содержимого).

ВЫВОДЫ

1, Наиболее эффективным в диагностике генитального актиномикоза у женщин является комплексное исследование, включаю-

щее бактериологическое, ультразвуковое, рентгенологическое обследования, лапароскопическую диагностику и современный бак-териоскопический, цитологический, патоморфологический и гистохимический анализ.

2. Патоморфологический анализ позволяет более точно верифицировать диагноз актиномикоза и проводить дифференциальную диагностику с другими воспалительными процессами внутренних половых, органов у женщин. В затруднительных диагностических случаях гистохимическое исследование позволяет выявить любые элементы гриба, тогда как другие методы преимущественно выявляют лишь молодые формы актиномикоза.

3. Проведенное комплексное патоморфологическое исследование с использованием специальных методов показало, что при ак-тиномикотическом воспалении ксантомные клетки выявляются не только на поздних стадиях развития актиномикотического процесса (при отсутствии друз актиномикоза или когда они единичные), но и при более ранних зреющих формах. Отсутствие эозинофилов в актиномикотическом воспалительном гранулемагозном инфильтрате характерно для деструктивно-перфоративных форм воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

4. Частота выявления генитального актиномикоза у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями зависит от техники оперативного вмешательства: при лапаротомиях -7%, при лапароскопиях - 0,99%, что объясняется техническими особенностями исполнения лапароскопических операций - обильное отмывание и аспирация гнойного содержимого. Это диктует необходимость проведения правильного забора операционного материала и его обработку, анализ достаточного количества просмотренных срезов, что позволит в большем числе случаев гистологически верифицировать актиномикоз женских половых органов.

5. С учетом особенностей выполнения эндоскопических операций при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях требуется использование дополнительных (кроме морфологических) методов диагностики актиномикоза - бактериоскопического и бактериологического исследований. Соблюдение вышеуказанных методов диагностики позволит клинически выявить и идентифицировать возбудитель актиномикоза в большем количестве наблюдений.

6. Наличие внутриматочных контрацептивов в полости матки более 5 лет является фактором высокого риска инфицирования по-

ловых органов актиномицетами и формирования воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для гинекологов, бактериологов, рентгенологов, специалистов ультразвуковой диагностики и патоморфологов предложены рекомендации комплексного клинико-инструментального и патоморфо-логического исследования генитального актиномикоза у женщин.

Для выявления генитального актиномикоза необходимо проведение бакгериоскопического исследования материала на ранних этапах, что позволит раньше начать специфическую терапию.

Врачу-патоморфологу необходимо знать изменения, которые претерпевает лучистый гриб в тканях человека и при этом в работе широко использовать специальные методы окраски.

Морфологические исследования операционного материала у больных с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями являются одними из дополнительных и наиболее достоверных методов исследования, позволяющих своевременно выявить генитальный акгиномикоз у женщин.

Длительность течения заболевания при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях, неэффективность консервативного лечения, возможность развития гнойных осложнений позволяет настойчиво рекомендовать оперативное лечение при данной патологии. В дальнейшем следует проводить комплексный патоморфо-логический анализ на предмет диагностики актиномикоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левченко В.Г., Бахаев В.В., Исаченко С.И. Особенности течения и тактика ведения больных с воспалительными трубнояичниковыми опухолями при генитальном актиномикозе // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецк. - Кемерово: «Кузбасс», 2004. - С. 142 - 144.

2. Исаченко С.И., Левченко В.Г., Данилова Л.Н. и др. Особенности выявления генитального актиномикоза// Материалы юбилей-

ной межрегионарной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе. Современные технологии в акушерстве, перинато-логии и гинекологии». - Спецвыпуск № 1. - Кемерово, 2006. - С. 131 - 133.

3. Исаченко С.И., Левченко В.Г., Жук А.Г. Патоморфологичес-кое исследование генитального актиномикоза у женщин и его особенности // Омский научный вестник. - 2006. - № 3 (37). - С. 127 - 132. (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий перечень ВАК ведущих рацензируемых научных журналов и изданий).

4. Исаченко С.И., Левченко В.Г. Актиномикоз при воспалительных трубнояичниковых опухолях и особенности его патогенеза // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» Казань, 20-22 марта 2007 года. - Казань, 2007. - С. 250 - 251.

5. Исаченко С.И., Жук А Г., Левченко В.Г. Выявление генитального актиномикоза у женщин патоморфологическим методом // Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» 12-13 апреля 2007 года, г. Кемерово, Вестник Кузбасского научного общества, выпуск № 4. — Кемерово, 2007. - С. 201 - 207.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издатель-ском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

Соискатель

С.И.Исаченко

Подписано в печать 12.10.2007. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 12.

Актуальность темы. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, составляя в среднем 62,5%. Из общего числа гинекологических больных 52 - 82% пациенток обращаются в лечебно-профилактические учреждения именно в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таI за. У 9,5% женщин диагностируются гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников, требующие оперативного лечения (Маянский Д.Н., 1992; Мирзабалаева А.К., 2000; Лихачев A.B., 2006).

Особое место в структуре воспалительных гинекологических заболеваний занимает актиномикоз. Относительно редкое выявление актиномикоза органов малого таза и брюшной полости (7,6 - 8,4%) объясняется особенностями его клинической картины, имитирующей неспецифический воспалительный процесс, туберкулез гениталий и новообразования органов женской половой сферы (Егорова Е.В., Минскер О.Б., 1988; Бурова С.А., 1993, 2004).

До последнего времени считалось, что актиномикоз внутренних половых органов у женщин встречается чрезвычайно редко (Егорова Е.В., 1967; Минскер О.Б., 1971; Бурова С.А., 2004). Однако в результате проведенных специальных исследований было установлено, что это заболевание встречается у гинекологических больных значительно чаще, чем его диагностируют (Егорова Е.В., Минскер О.Б., 1988; Мирзабалаева А.К., 2003).

Диагностика актиномикоза гениталий, как правило, поздняя и основана на результатах гистологического исследования операционного материала (Бурова С.А., Минскер О.Б., 1986; Бурова С.А., 1993; Батуревич Н.В., 1997; Мирзабалаева А.К., 2002).

Большая часть актиномикоза верифицируется морфологически с помощью световой микроскопии, в результате которой выявляют вокруг внедрившегося в ткань лучистого гриба пролиферативную реакцию, гранулему, отграничивающую инфекционный очаг от окружающих тканей. Клеточный соj став гранулемы по мере развития процесса меняется. В то время как в центральной части узелка происходит некроз и распад клеток, в окружающей грануляционной ткани наблюдается формирование волокнистых структур. Типичным для актиномикотической гранулемы является наличие ксантомных клеток и процесса фиброза (Жгенти В.К., Татншвили И .Я., 1956; Хмельницкий O.K., 1973; Бурова С.А., 2004).

С целью дифференциальной диагностики истинных актиномикотических друз в срезах ткани от друзоподобных скоплений, образованных микробами и другими грибами, помимо окраски срезов ткани гематоксилин-эозином, применяются различные модификации окрасок - с генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, что позволяет обнаружить актиномицеты даже тогда, когда нити мицелия распадаются на отдельные короткие фрагменты (Хмельницкий O.K., 1973).

Морфологическая диагностика актиномикоза иногда представляет большие трудности в связи с тем, что актиномицеты очень чувствительны к любому применению антибактериальной терапии и могут изменяться под ее влиянием. В связи с изменениями, которые претерпевают актиномицеты, требуется применение дополнительных методов исследования (Хмельницкий O.K., 1973; Бурова С.А., 2004).

Иммуногистохимическое исследование актиномикоза в настоящее время недостаточно разработано (Dybdahl H., 1991; Smego R.A., 1994; Murray P.R., Rosenthal K.S., Kobayashi G.S., 1998; Pulverer G., 2003).

Одними из относительно специфических методов гистохимического выявления актиномикоза являются окраски по А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, толуидиновым синим и PAS-реакция. Применение данных окрасок учитывает, что актиномицеты относят к бактериям (Кашкин П.Н. и др., 1978, 1983; Покровский В.И., 1998). Тем не менее, использование отдельных методик окрасок для диагностики актиномикоза не позволяет повысить процент его выявления.

В связи с вышеизложенным, нами предпринято комплексное патоморфоJ логическое исследование актиномикоза гениталий у женщин Кузбасса при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях.

Цель работы - проведение комплексного патоморфологического анализа операционного материала у женщин с воспалительными гнойными трубно-яичниковыми опухолями для выявления генитального актиномикоза и углубленной дифференциальной диагностики его от других патологических процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить цитологические, гистологические и гистохимические характеристики генитального актиномикоза у женщин на разных стадиях развития заболевания и дегенеративных изменений.

2. Дать комплексную (бактериоскопическую, патоморфологическую и гистохимическую) характеристику генитального актиномикоза у женщин при разных формах воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

3. Провести сравнительный патоморфологический анализ генитального актиномикоза у женщин с другими гранулематозными воспалительными процессами: туберкулезом, сифилисом, болезнью Крона, саркоидозом, паразитарной инвазией, гранулемой инородных тел и различными заболеваниями микотической природы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патоморфологиче-ское исследование генитального актиномикоза у женщин в экологических условиях Кузбасского региона в зависимости от стадии воспалительного процесса.

Показана необходимость применения для дифференциальной диагностики генитального актиномикоза у женщин ряда специфических методов окраски: генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Бого-лепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на РА8-реакцию, толуидиновым синим.

Установлено, что фактором высокого риска возникновения генитального актиномикоза у женщин является длительное (более 5 лет) применение внут-риматочных контрацептивов.

Показано, что при лапароскопических операциях процент морфологически подтвержденных диагнозов генитального актиномикоза у женщин резко уменьшается, что связано с особенностями методики лапароскопического вмешательства.

Практическая значимость работы. Полученные в работе данные подтверждают и уточняют представления о роли дополнительных специфических окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с до-краской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на РА5-реакцию, толуидиновым синим) в дифференциальной диагностике морфологически сходных неспецифических воспалительных гнойных процессов и актиномикоза гениталий у женщин. Проведенное исследование позволяет более точно установить диагноз актиномикоза и избежать ложнопозитивных результатов.

Данные комплексного анализа могут быть использованы в работе врачей патологоанатомов и гинекологов при решении вопроса о выборе тактики лечения и ведения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также при разработке методов профилактики и оценке прогноза заболевания.

Результаты исследования могут быть рекомендованы для включения в соответствующие курсы лекций по патологической анатомии и гинекологии студентам высших медицинских учебных заведений и врачам-курсантам институтов повышения квалификации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование сочетанных дополнительных методов окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на

РАБ-реакцию, толуидиновым синим) повышает точность выявления актино-мицет при генитальном актиномикозе у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями.

2. Исследование морфологически сходных с генитальным актиномикозом воспалительных процессов внутренних гениталий у женщин должно включать в себя гистохимический анализ актиномицет на разных стадиях развития заболевания и дегенеративных изменений.

3. С целью повышения точности диагностики выявления актиномикоза при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях, а также с учетом особенностей оперативного вмешательства, требуется проведение комплексного патоморфологического исследования операционного материала.

4. Комбинированное использование окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на РАБ-реакцию, толуидиновым синим) позволяет верифицировать диагноз генитального актиномикоза у женщин в отличие от туберкулеза, сифилиса, болезни Крона, сар-коидоза, паразитарной инвазии, гранулем инородных тел и других заболеваний микотической природы не только по характеру воспалительного процесса, но и по характеру спор, мицелия, друз актиномицетов и дегенеративных изменений последних.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества патологоанатомов Кузбасса (Новокузнецк, 2004, 2006; Кемерово, 2005, 2007), межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 122 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, об

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным в диагностике генитального актиномикоза у женщин является комплексное исследование, включающее бактериологическое, ультразвуковое, рентгенологическое обследования, лапароскопическую диагностику и современный бактериоскопический, цитологический, пато-морфологический и гистохимический анализ.

2. Патоморфологический анализ позволяет более точно верифицировать диагноз актиномикоза и проводить дифференциальную диагностику с другими воспалительными процессами внутренних половых органов у женщин. В затруднительных диагностических случаях гистохимическое исследование позволяет выявить любые элементы гриба, тогда как другие методы преимущественно выявляют лишь молодые формы актиномикоза.

3. Проведенное комплексное патоморфологическое исследование с использованием специальных методов показало, что при актиномикотическом воспалении ксантомные клетки выявляются не только на поздних стадиях развития актиномикотического процесса (при отсутствии друз актиномикоза или когда они единичные), но и при более ранних зреющих формах. Отсутствие эозинофилов в актиномикотическом воспалительном гранулематозном инфильтрате характерно для деструктивно-перфоративных форм воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

4. Частота выявления генитального актиномикоза у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями зависит от техники оперативного вмешательства: при лапаротомиях - 7%, при лапароскопиях -0,99%, что объясняется техническими особенностями исполнения лапароскопических операций - обильное отмывание и аспирация гнойного содержимого. Это диктует необходимость проведения правильного забора операционного материала и его обработку, анализ достаточного количества просмотренных срезов, что позволит в большем числе случаев гистологически верифицировать актиномикоз женских половых органов.

5. С учетом особенностей выполнения эндоскопических операций при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях требуется использование дополнительных (кроме морфологических) методов диагностики актиномикоза - бактериоскопического и бактериологического исследований. Соблюдение вышеуказанных методов диагностики позволит клинически выявить и идентифицировать возбудитель актиномикоза в большем количестве наблюдений.

6. Наличие внутриматочных контрацептивов в полости матки более 5 лет является фактором высокого риска инфицирования половых органов актино-мицетами и формирования воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для гинекологов, бактериологов, рентгенологов, специалистов ультразвуковой диагностики и патоморфологов предложены рекомендации комплексного клинико-инструментального и патоморфологического исследования ге-нитального актиномикоза у женщин.

Для выявления генитального актиномикоза необходимо проведение бак-териоскопического исследования материала на ранних этапах, что позволит раньше начать специфическую терапию.

Врачу-патоморфологу необходимо знать изменения, которые претерпевает лучистый гриб в тканях человека и при этом в работе широко использовать специальные методы окраски.

Морфологические исследования операционного материала у больных с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями являются одними из дополнительных и наиболее достоверных методов исследования, позволяющих своевременно выявить генитальный актиномикоз у женщин.

Длительность течения заболевания при воспалительных гнойных трубно-яичниковых опухолях, неэффективность консервативного лечения, возможность развития гнойных осложнений позволяет настойчиво рекомендовать оперативное лечение при данной патологии. В дальнейшем следует проводить комплексный патоморфологический анализ на предмет диагностики актиномикоза.