Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторная характеристика вялотекущих и хронических одонтогенных воспалительных заболеваний и комплексное лечение с включением актинолизата и стафилококкового анатоксина

3.1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК 616.31 —002.2—071 —085.33

ШУБИ Ф. МУТАТИНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЯЛОТЕКУЩИХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ, ЗАБОЛЕВАНИИ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ВКЛЮЧЕНИЕМ АКТИНОЛИЗАТА И СТАФИЛОКОККОВОГО АНАТОКСИНА

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Робустова • '

доктор медицинских наук, профессор В. С. Дмитриева доктор медицинских наук, профессор В. П. Зуев Ведущее учреждение — НПО «Стоматология»

в « . ... 1 . [иного совета

(Д.084.08.24) при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, г. Москва, ул. Каляевская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 9-а.

Официальные оппоненты:

1993 года

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного совета, доцент

Н. В. Шарагин

Актуальность диссертации. В последние годы в кляш'кэ хирургической стоматологии отмечается увеличение числа воспалительных заболеваний челпстно-лкцевой области (Дмитриева B.C., 1569; Шаргородский А.Г., 1985; Баженов H.H. с соавт., 1988), в том числе и хронических (Робустова Т.Г., 1990).

Большинство исследователей указывают на изменение клинической картины заболеваний (Васильев НА., Робустова Т.Г., .1981, 1990; В.С.Дмитриева, 1969, 1970; Костишин И. Д., 1985; Ушаков Р.В., 1985; D.Laskin,1980 и др.). Отмечается увеличение числа зялых и хронически текущих одонтогенных воспалительных заболеваний: не- ' риостята челюсти (Шаргородский А.Г., 1985), абсцесса и с:логмоны (Ушаков Р.В., 1985), лимфаденита (Шаргородский В.М., 1990), остеомиелита челюсти (Робустова Т.Г., 1991).

По мнению Соловьева М.М. (1985), Зуева В.П. (1985), Робусто-вой Т.Г. (1991), D.Laakin (1980) в хронизации гнойных воспалительных заболеваний большое значение имеет характер микробных возбудителей и их концентрация, а главное - состояние защитных реакций организма и его иммунологической реактивности.

В развитии одонтогенных воспалительных заболевали-«! челюстно-лицевой области и шеи принимают участие ассоциации аэробных и анаэробных микробов (Гук A.C., Балкн В.К., 1983; Захаров Ю.С., Орлова Н.В., 1984).

Еоли в литературе имеется достаточно данных по составу и свойствам микрофлоры при острых воспалительных заболеваниях, то оостав микробов при хронических проявлениях одонтогенной инфекции изучен надоотаточно. В литературных источниках имеются противоречивые сведения относительно возбудителей актиномикоза че-люстно-лицевой области, недостаточно освешен бактериальный состав сопутствующей микрофлоры (Сутеев Г.О., I95I; Агарунова Д.С., 1961). Большое значение в хроническом течении актиномикоза яме-

ет обычная гноеродная инфекция. Отмечается симбиоз вктиномице-тов и аэробных видов кокковой флоры при различных формах и проявлениях актиноыикоза, в том числе и в челюстно-лицевой области (Робустова Т.Г., 1984). Вместе с тем нет данных о роли бактероидов при развитии актиномикозного процесса.

Зсли роль гноеродной инфекции очевидна при развитии и течении актиноыикоза, то роль актиномицетов при гнойных воспалительных заболеваниях неясна. В настоящее время назрела необходимость изучить роль лучистых грибов при различных формах одонтогенных воспалительных заболеваний и их влияние на течение гнойного процесса.

Решающее значение в развитии, течении и исходе воспалительного заболевания имеет состояние иммунитета. Если в последние годы иммунологическая реактивность при гнойных заболеваниях была исследована многими авторами (Т.Г.Робуотова, 1980; А.З.Шалу-мов, 1961, ¡¡С.А.Губин, 1967), то состояние иммунитета при вялотекущих и хронических воспалительных процессах мало изучено.

Именно вялотекущие воспалительные заболевания и хронические формы одонтогенной инфекции характеризуются рефрактерностью к основным применяемым в настоящее время лэкарственным препаратам (Ю.И.Бернадский с соавт., 1985). В связи с этим на современном этапе актуально производить подбор наиболее эффективных антибактериальных препаратов при лечении гнойных воспалительных заболеваний.

При этих воспалительных процессах состояние иммунологической рзактивности нередко требует коррекции (И.В.Костишин, 1985; Я.М.Биберман, 1985; В.А.Киселев с соавт., 1989; В.П.Зуев, 1985). В качестве иммунных препаратов широкое распространение в лечении гно£йо-воспалитольных заболеваний челюсти получили стафилококковый вне токсин и при октиномикозе - актянолизат. Однако для наз-

лечения этих иммуностимуляторов не разработаны четкие показания, в том числе лабораторные критерии для целенаправленного включения данных средств в комплексное лзчение. С другой стороны шо-гие авторы отмечали неудовлетворительные результата при неспецифических процессах стафилококкового анатоксина (Т.Г.Робуптова, 1985) и при ектиномикозе - актинолизата (И.Д.Костишин, 1985). Именно эти нерешенные вопросы определили цель нашего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось клинико-лабораторное обоснов?ние комплексного лечения вялотекущих и хронических воспалительных заболеваний челюсти о-лмевой области и шеи с применением актинолизата и стафилококкового анатоксина .

В связи с поставленной целью рэшзлгзь следующие задачи:

1. Разработать клинико-лабораторную диагностику вялотекущих и хронических неспецифическпх воспалительных заболеваний и акти-номикоза челюсти о- лицевой области и шеи.

2. В целях совершенствования диагностики вялотекущих и хронических неспецифических воспалительных заболеваний и актиноми-коза изучить структуру микробных ассоциаций я их чувствительность к антибактериальным препаратам.

3. Определить влияние актинолизата и стафилококкового анатоксина на функциональную активность иммунокомпетенткых клеток и разработать лабораторные критерии для их включения в коглплекс-ноэ лечение.

4. Повысить эффективность комплексного лечения включением в иммуностимулирующую терапию актинолизата и стафилококкового анатоксина. Изучить клиническое течение и динамику иимунограммы у больных вялотекущими и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой облвсти и шеи и актиномикозом.

Научная новизна. Было проведано изучение состава микрофлоры, в том числе октиномщегов, у (Зольных вялотекущими л хроническими гнойными неспецифическими воспалительными заболеваниями и акти-номикозом челестно-лицевой области а определена чувствительность к противоыикробньм препаратам. Было изучено состояние иммунитета у больных вялотекущими и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Впервые выявлено неспенифдческое иммуномодулирующее действие актинолизата и стафилококкового анатоксина на иммунокомпетентные клетки In vitro . Впервые разработаны лабораторные критерии для включения актинолизата н стафилококкового анатоксина в комплексное лечение больных вялотекущими и неспецифическими воспалительными заболеваниями и актиномикозом.

Впервые изучено влияние актинолизата и стафилококкового анатоксина на состояние иммунной системы у больных вялотекущими неспецЕфическими воспалительными заболеваниями челххзтно-лицввой области и шеи.

Практическая значимость. Определены ентибактериалъные препараты, обладающие наиболыазй активностью в отношении возбудителей вялотекущих и хронических воспалительных заболеваний, актиноми-коза челюстно-лицевой области и шеи.

Определены критерии для показаний к включении в комплексное лечение стафилококкового анатоксина и актинолизата.

Основные положения. выносимые на защиту

- Состав микрофлоры при неспенифических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи включает ассоциации факультативных и преобладание строгих анаэробных бактерий. Роль отдельных представителей микрофлоры, в том числе актиногдцетов,

в развитии пяло текущего и хронического воспаления.

- Актпнолг.зят и стафилококковый анатоксин обладают яммуно- .

модулирующим действием. Показаниями длч их назначения являются слабо-положителькая и положительная кокно-аллергическая реакции о актинолизатом и стафилококковым анатоксином. В результате применения этих препаратов наблюдается повышение реакции торможения адгезия лейкоцитов ин витро.

- Включение актинолизата г стафилококкового анатоксина в комплексное лечение вялотекущих и хронических неспецифических заболеваний является наспецифпчаокой иммунотерапией, которая способствует регрессу воспалительных симптомов и повышению иммунологической реактивнооти.

Внедрение в практику и апробация работы. Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по диагностике вялотекущих и хронических воспалительных заболезаний че-люстно-лицевой области и целенаправленному применению комплексного лечения этих заболеваний.

Разработанные методы применяются в практической работа I стоматологического отделения ЧЛГ ИВОВ. Материалы исследований попользуются при чтении лекций по хирургической стоматологии в ШЗИ им. Н.А.Семашко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Структура и объем работа. Дисоертацпя изложена на 158 страницах и состоит из введения, обзора литературы и трех глав, включает заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 165 лоточников. Работа иллюотрирована 17 таблицами а 29 рисунками.

' МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССШОВАНШ

Материалом нашего исследования явилооь наблюдение в лечение 148 больных вялотекущими в хроничеокимя воопалительными заболеваниями а актиномшсозом челюстн о-лицевой области и шеи в воэрао-

те от ¡¿0 до 51 года обоего пола.

Все больные обследованы клиничеоья на основании анализа жалоб, данных анамнеза и клинических симптомов заболевания. Особое внимание уделено изучению лечения пациентов в острый период заболевания. Изучение объективных показателей клиники заболевания проводилось до правилам обследования принятым в хирургической стоматологии. Согласно клиническим данным заболеваний, больные были распределены на три группы.

1 группа - 39 Оолькых с вялотекущими и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями лица я шеи. В эту группу воили 11 больных с вялотекущими абсцессами, 21 с флегмонами и 7 с хроническим лимфаденитом лица и шеи.

2 группа - 44 больных хроническим остеомиелитом нижней челюсти. Во 2 группе выделены 2 подгруппы: а) 26 больных хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюоти, б) 18 больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Возраст больных был от 21 до 51 года, женщин - 8# мужчин - 36.

3 группа - 65 больных актиномикозом челюстно-лицевой области, в ней выделены таюг.е 2 подгруппы: а) 35 больных подкожной и под-колмо-мышечной формой актнномикоза лица и шеи, и 5 больных актиномикозом лимфатических узлов, б) 30 больных первичным актиномикозом нижней челюсти.

Возраст больных был от 21 до 51 года, женщин - 26, мужчин - 39.

Для сравнения клинических данных и лабораторных показателей исследована контрольная группа в количестве 25 человек с одонтогенным неспецифическим и специфическим заболеванием и актиномикозом челюстно-лицевой области и шеи.

Посев материала производили на среду Сабуро - для выявления бацилл и грибов. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводил;: на основании учета:

- морфологических признаков микроорганизмов,

- культуральных своЛств (характеристика колоний),

- биохимических свойств с помощьа мультитеота API—2С'.

Использовались следующие тест-системы: API-20 А - дгд идентификации анаэробных бактерий и актакомицетов, API-20 В - для идентификации "кишечной" группы бактерий, API-20 staph - для идентификации стафилококков, API-20 str - для идентификации отрептококков.

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам проводили о помощью кассетного микромэтода (Р.В. Ушаков, В.Н.Царзв, 1991). Определяли чувствительность к следующим хкмиопрепаратэм: бенэилпенициллину, ампициллину, ка]:беницил-лину, тетрациклину, эритромицину, олеандомицину, стрептлмицияу, канамицину, гентамицину, линхомицину, оульфадиметоксину, ко трон и-дазолу, нитазолу.

Бактериологические исследования проведены у всех 148 больных, из них у 112 произведены бактериологические исследования в нативном препарате (из них у 64 двукратно, у 48 трехкратно). У 36 больных произведено исследование бактериологического гноя с аэробной и анаэробной техникой культивирования. Всего анализировано 344 исследования.

Изучение иммунного статуса проведено 118 больним с помощью технологии лабораторного определения комплекса показателей клеток периферической крови по К.А.Лебедеву, И.Д.Понякиной (1990).

Определение содержания лейкоцитов и популяционного состава клеток крови в мазке (формула крови) производили по общепринятой методике.

Реакцию розеткообразования и других показателей иммунограмм проводили по методу К.А.Лебедева и И.Д.Понякиной (1992). Всего анализировано 396 иммунологических исследований.

Для определения влияния на иммунную систему препаратов, используемых с цулью иммуномодуляции, проведены исследования на чувствительность иммунокомпетэнтных клеток к актинолизату я стафилококковому анатоксину. Применялись реакции розеткообразования и торможения адгезии лимфоцитов после предварительной инкубации клеток с актинолизатом и стафилококковым янатокоином. Воего диагностические и прогностические исследования на чувствительность иммунокомпетентных клеток к актинолизату и стафилококковому анатоксину проводили одии-два раза каждому пациенту. Общзе число исследований составило 258.

В качестве контроля иммунологических исследований проведено обследование 20 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 19 до 31 года.

148 больным проводили диагностические коашо-аллерглческие реакции с актинолизатом (97 больных) и со стафилококковым анатоксином (51 больной).

Лечение всех обследованных больных было комплексным и включало: хирургические вмешательства, антибактериальное, десенсибилизирующее, общеукрепляющее, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Комплексное- лечение дополнялось иммунотерапией в период, оц- ; ределяемый результатами иммунологических исследований и кожных проб. Иммунотерапия проведена 123 пациентам: использовали актино-лизат и стафилококковый анатокоин.

Результаты проводимого лечения оценивали по следующим параметрам: объективным клиническим данным; общему состоянию больных, клиническим симптомам я характеру их изменений под влиянием проведенной терапии и операции, лабораторным показателям, бактериологии я иммунограмме, с также рентгенографии.

Полученные в результате исследований цифровые данные были об-

ряботаны статистически на персональном компьютере IBM с применением прикладных статистических программ. Вычислялись следующие параметры: средняя величина вариационного ряда (X), среднеквадратичное отклонение (Г), ошибка средней арифметической (х). коэффициент достоверности различий (т), вероятности различий (Р), достоверными считала различия, которые соответствовали ('? < 0,05).

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛВДЗШ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И АКГИНОШКОЗА ЧЕЛЮСШО-ЛИЦЕВОМ ОБЛАСТИ И ШЕИ Нами было обследовано и проведено лечение 146 больных с вялотекущими и хроническими воспалительными заболеваниями, актино-микозом челюстно-лицевой области и шея, среди которых выделены 3 группы.

В I группу больных с вялотекущими а хроническими неспецифя-ческимв воспалительными заболеваниями мягких тканей лица л шеи нами включены 39 пациентов. Из них с околочелюстнымп абсцессами 11 чел., флегмоной - 21 чел. и хроническим одонтогеннкм лимфаденитом - 7 чел. Заболевания возникли за счет одонтогенного источника инфекции.

По данным анамнеза отмечена длительность развития болезни: при абсцессе оно было от трех до четырех недоль, при флегмоне от Ю дней до грех недель и при лимфадените от 3-х недель до двух-трех месяцев.

Характерным для вялых а хроничзокпх течений гнойного заболевания является недостаточность лечения, отсрочка с радикальным оперативным вмешательством, а такгэ присутствие первичных о дон тога иных очагов инфицирования.

Заболевания у 28 пациентов характеризовались гипоэргической воспалительной реакцией. 7 11 вначале нормэргичеокой, после вокрытия гнойного очага отмечалооь затяжное гипоэргическое те-

чэние и длительный раневой процесс. У всех больных отсутствовали выраженные общие нарушения, интоксикация, температурная реакция была нормальной или субфебрильной.

Наиболее чаото поражались поднижнечелюстная (56,4#) и под-подбородочная области (25,6$).

Вялотекущие и хронические воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицеаой области и шеи характеризовались наличием ограниченного инфильтрата, медленной динамикой некробиотических процессов. После вскрытия гнойных очагов и первичной хирургичео-кой обработки гнойной раны, регресс воспалительных изменений у таких больных шел медленно. При абсцессе гнойный очаг медленно формировался, отсутствовали характерные местные симптомы.

Клиническая картина флегмоны откечалэсь как медленным развитием болезни, так и общими невыраженными симптомами.

Поражение лимфатического узла характеризовалось гипоэргичео-кой воспалительной реакцией. Наблщалось увеличение плотности, что нередко симулировало клинику опухоли.

2 группу составили больные хроническим остеомиелитом нижней челюсти в количестве 44 человека. В ней выделено две подгруппы: подгруппа хроническим одонтогенным остеомиелитом - 26 чел. и подгруппа хроническим травматическим остеомиелитом - 18 чел.

В подгруппе одонтогенного остеомиелита длительность заболевания была от 20 до 50 дней. У трех от I года до 1,5 лет.

Анамнез болезни у 20 пациентов показал, что диагноз остеомиелита не был установлен в острой стадии.

Полноценное хирургическое лечение в острый период болезни проведено лишь у 7 больных, у остальных оно было недостаточным. Такда недостаточной была консервативная терапия.

У 17 больных одонтогенным остеомиелитом заболевание характеризовалось гипоэргкческой воспалительной реакцией, у одного гипер-

эргической; у 17 больных была субфебрильнпя температура и у одной выше 38°. Симптомы интоксикации отмечены у 18 человек, из них они были выражены значительно лишь у 2 чэловек.

Локализовался воспалительный процесс в области основания и угла нижней челюсти.

Вначале заболевания воспа/лтельные явления были выракены нерезко, и лишь у одной больной с первых дней заболевание картина была характерна для остеомиелита челюсти. В картине хронического остеомиелита нижней челюсти наблюдалось отсутствие ;/ "10 пациентов из 26 периостального утолщения основания челюсти; у 20 из 26 не было характерных изменений периоста в области ельвеоляр-ной части челюсти.

Рентгенологическая картина при хроническом одонтогенном остеомиелите была разнообразной. У 13 больных был хронический ограниченный деструктивный остзомиелит челюсти. Наблюдались один-два очага резорбции кости и тени мелких сформировавшихся или есэ не отделившихся секвестров. При длительности заболевания более 3-х - 4-х месяцев секвестры в очагах деструкции не определялись.

У 8 пациентов рентгенологически набладался дифрузный деструктивный оотеомиелит. На рентгенограммах отмечены множественные очаги резорбции в кости, по типу гнездных поражений. У 5 больных установлена продуктивно-деотруктивная форма остеомиелита нилией челюсти, когда на рентгенограмма имелось периостальное новообразование коота, множественные очаги резорбции в центральных отделах кости. При длительности заболевания более 5 месяцев очаги резорбции в кости замуровывалаоь в склэрозированних учаотках коотной ткани.

Подгруппу больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти составили 18 человек. Заболевание у всех 18 чедавек отмеча-лооь пшоэргичеокой воспалительной реакцией. Обпеа состояние у всех

больных было удовлетворительным, преимущественно сопровождалось нормальной температурной реакцией.

При анализе причин развития травматического остеомиелита нижней челюсти выявлено, что у 12 больных не проведано удаление зуба из линии перелома или вблизи ее, у 2-х отмечено неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Кроме того у 6 больных иммобилизация перелома двучелюстными шинами с зацепными петлями и межчелюстным вытяжением была недостаточной и отмечено неправильное стояние отломков и отсутствие консолидации. Сроки поступления в стационар были от 20 до 50 дней с момента перелома,

При местном обследований наблюдались ограниченные инфильтраты в мягких тканях, прилегающих к участкам поврежденной кости. Кожа над инфильтратом была истончена, имела багрово-кресный или синюшный цвет. На поверхности инфильтрата размещались один или несколько, часто втянутых внутрь, свищевых ходов со скудным се-розно-гнойным отделяемым.

На рентгенограммах отмечались нарушения целостности костной гкзни и костной мозоли, по концам костных фрагментов резорбция и их смещение, определялись очаги резорбции костной ткани в этих участках. У ряда больных между фрагментами перелома видны были секвестры.■

В III группу вошла 65 больных актиномикозом, из них 35 актиномикозом мягких тканей и 30 первичным актиномикозом нижней челюсти. В I подгруппу больных с актиномикозом околочелюстных мягких тканей вошли 20 больных с подкожной формой актиномикоза, 10 подкожно-межмыаечной формой и 5 актиномикозом лимфатических узлов лица я шэи. Преимущественно источники инфекции были одонто-геннке. Больные поступили в клинику в разные сроки от 2-х недель до 7 недель и более. Заболевание протекало у 9 больных с нормэр-гической воспалительной реакцией, у 26 - с гипоэргической реак-

цией. Заболевание отличалось спокойным хроническим, безтемпера-турннм течением, отдельными обострениями.

Наиболее часто актпномикоз локализовался в подникнечелюст-ной области, в подподбородочной области и в боковом отделе иеи.

Местная клиническая картина характеризовалась наличием множественных гнойных очагов в мягких тканях лица и шея, нередко характерные симптомы для актиномикоза - бугристость инфильтрата, синюшность кожных покровов отсутствовали.

Во 2 подгруппе 3 группы были больные костной формой актиномикоза в количестве 30 человек. Из анамнеза установлено, что у 11 больных актиномикотический процесс развился после перелома челюоти, у 19 больных установлена одонтогенная природа заболевания.

Заболевание у 24 пациентов протекало с гипоэргичеокой воспалительной реакцией, у 6 пациентов с местной гиперэргической воспалительной реакцией. У всех больных процесс локализовался в нижней челюсти. Заболевание протекало длительно в течение нескольких месяцев и даже до 1-2 лет. Длительное течение прерывалось отдельными обострениями. Первично хронический процесс отмечен у двух из них.

На рентгенограмме у больных определялись отдельные участки резорбции костной ткани разного размера, которые чередовались с участками склероза. Отдельные ограниченные очаги резорбции кооти имели нечеткие и неровные контуры. Отмечалось г.ериостальное утолщение кости за счет оосифяцирующэго периостита, наличие очагов деструкции в этих участках.

ТЪким образом изучение вялотекущих и хронических воспалительных заболеваний, актиномикоза челюстно-лицевой обдастп и иеи, установило особенности их течения, сходство неспецифических и специфических поражений и необходимость знания атипичной их кля-

нической симптоматики для диагностики и планирования рационального лечения.

В результате микробиологических исследований, проведенных нами при поступлении 54 больным в стационар выделено и проанализировано 195 штаммов бактерий и грибов. У всех больных определялись ассоциации микробов, представленные от 2 до 6 видами.

Установлено, что при вялом и хроническом течении неспецифических воспалительных заболеваний мягких тканей - абсцесса. Флегмоны. лимфаденита. микрофлора была представлена ассоциациями строгих неспорообразуюших анаэробных и факультативно-анаэробных (аэробных) бактерий.

Строгие анаэробные микроорганизмы выделялись в два раза чаще, чем факультативные бактерии (69,1 и 30,9$) соответственно. Наиболее часто обнаруживались грам-положительные кокки - пепто-отрептококки (16,4$), представленные тремя видами (Рс.АпаегоЫив, Pe.Lanceolatus, Рс .Asaccharolyticus) И бактерОИДЫ (14,5$ Всех выделенных штаммов в данной группе). Определялись исключительно ПИГмеНТООбразующИЭ виды (B.melaninoKenicus, B.capillosus, В.оза-ccharolyticus).

При хроническом одонтогенком и травматическом остеомиелите нижней челюсти определяется, в отличие от поражения мягких тканей заметное преобладание над остальными видами бактероидов, которые составили ¡¿7,3£ всех выделенных штаммов, прячем они определялись у всех больных данной группы. Среди них выделены В. Oralis, B.mel&ninogenicus, В.asaocharolyticus, B.capillcsue. Из других неспорообразуюадх анаэробных бактерий наиболее часто определялись фузобактерии и пептострептококки (11,4 в 9,1?) соответственно.

Соотношение мззду анаэробными и факультативными видами было таким ха, как и в предыдущей группе. Кроме стафилококков, отреп-

тококков, энтзробактервй у двух больных вшвлэны бациллы (Вас. ЫоЬоп1Гога1в) в диагностически значимых концентрациях. Иначе говоря, состав микрофлоры, как при поражении мягких тканей, так и костной различий в видовом составе при травматическом и одонто-генном хроническом остеомиелите не имеет.

При актиномикозе мягких тканей челюсти о-лицевой области и вэи (подкожная и подкожно-межмышечная форма) частота выделения отдельных видов микробов имела некоторые отличия. Так у Ю из 12 больных этой группы определялись в высокой концентрации пеп-тострептококки (21всех выделенных штаммов), чаще Рс.апаего-Ъ1из, Рс-ЬансеоЗ-а-ыв. у 9 пациентов из воспалительного очага вксеянны гргм-положнтельные анаэробные палочки (прописнбактерии, эубактерии, пктиномлцеты), у 6 - пигментообразующле бактероиды. Всего строгие анаэробные неспорообразуюпяе бактерии составили 63,8/5 всех штаммов, при этом у двух пациентов определялись одновременно по 4 вида анаэробов. Факультативно-анаэробные микроорганизмы СОСТавЛЯЛЛ 31,9$. Наряду СО 5га?Ьу1оооосиз И Э1гер1;осоо-оив определялись Ргогоив уил^а^а и ВасШиз. У 2 больных этой группы выявлены грибы-стрептомицеты.

Таким образом, основными и преобладающими микроорганизмами гнойного очага при хронических неспецифических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шзи являются строгие не-спорообразуюпде анаэробные бактерии, которые, как известно, в большом количестве встречаются в норме, а также при острых гнойных воспалительных заболеваниях лица и пей. При актиномикозе челюстно-лицевой области данные бактерии являются также преобладающ;»«). Вместе с тем в ряде случаев выделяются в высоких концентрациях стрептомкцеты.

Таким образом, структура ассоциаций при вялотекущих и н !спе-циЗкческнх всспп.-лт^.чьнах провесах чолюстно-лицевой об^тстя л

шеи и акгиномикозе имеет одно существенное отличие - высокий процент выделения стрептомицегов, при актиномикозе лишь у 29,7$ больных. Кожно-аллергическая реакция на вктинолизат (который готовится с использованием этих грибов) была лишь положительной и слабоположитольной у 50 больных актипомикозом и 43 А% больных остеомиелитом. Мы предполагаем, что актиномикотический процесс нередко развивгзется с участием стрептомицетов (по крайней мере у части больных) и затем они вытесняются бактериальной микрофлорой. Отнесение актиномикоза во всех случаях к грибковым заболеваниям, по-видимому, объясняется целенаправленным выделением только грибов, без анализа всего кошлакса микробной флоры, или использованием для диагностики только анализа выявления мицелия. Между тем, так называемый "мицелий" может формироваться и под влиянием бактерий.

Выделение бактерий рода Bacillus при хронических одонтоген-ных воспалительных заболеваниях нами в литературе не встречалось.

Изучение иммунологической реактивности показало, что у больных хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями мягких тканей лица я шеи большинство средних значений были в пределах физиологической нормы. Вместе о тем они имели у каждого больного высокие колебания индивидуальных значений. Наиболее характерным было снижение лейкоцитов, повышение СОЭ и снижение индекса нагрузки.

Указанные изменения при хроническом остеомиелите челюсти носили более глубокий характер, так, определялось увеличение процента лимфоцитов, при онижении уровня сегментоядериых нейтрофв-лов. При -этом определялось уменьшение количества Т-лимфоцитов (55,5±2,6%, р <0,05), при возрастании 0-клеток (33,7*1,75?, р < 0,05).

Данные изменения указывают на вялое течение воспалительного

процесса, незавершенность воспалительной реакции при активной наработке иммунной системой иммунокомпетентных клеток.

Кроме этого, на продолжение воспалительной реакции указывает относительно высокая СОЭ (16,3±1,5 мм в чао, р < 0,01) и низкий индекс нагрузки (1,7^0,2, р <0,05).

Показатели иммуногракмы у больных подкожной и подкожно-меж-мыпечной формами актиномикоза были такими же как и при неспецифических хронических воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Наблюдалось увеличение палочко-ядерных и снижение сегментоядерных нейтрофилов, возрастание уровней Т-супрессоров (р <0,01). Индекс нагрузки снижен до 1,27±0,2, р < 0,01, по сравнению с нормой. СОЭ ускорена до 18,8±1,7 мм в чао (р < 0,01).

Полученные результаты свидетельствуют, что как в мягких тканях, так и в челюсти воспалительный процесс независимо от его характера (специфический актиномикотический или неспецифический) вызывает идентичные изменения в иммунном статусе.

Для определения чувствительности иммунокомпетентных клеток к актинолизату и стафилококковому анатоксину и прогнозирования эффективности их применения проводился анализ функциональной активности их в реакциях РОЛ и РТАЛ для актинолизата КГ3, для стафилококкового анатокоина 10

Установлено, что у больных актиномикозом челюстно-лицевой области и шеи после предварительной инкубации клеток с актинолл-затом наблюдалась как стимуляция, так и угнетение розеткообразо-вания лимфоцитов, причем не обнаружено зависимости этого явления от возраста больных и характера актиномикотического процесса. Аналогичные данные нами изучены в группах больных с неспецифическими воспалительными процессами мягких тканей лица и сей и хроническим остеомиелитом челюсти.

Полученные данные позволяют считать (с учетом бактериологических данных при этих формах заболеваний), что актинолизат, помимо известного специфического действия оказывает неспецифическое влияние.

Разноплановость действия препаратов на иммунокомпетентные клетки заставила нас провести ретроспективный анализ вышеизложенных данных и результатов лечения с применением этих средств. Однако какой-либо зависимости нами не обнаружено. Это говорит о целесообразности использования теста розеткообразования лимфоцитов с актинолизатом и стафилококковым анатоксином для определения показания к выбору препарата.

У больных с хроническими воспалительными неспецифическими заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи и при хроническом остеомиелите средние значения ПАЛ при совпадении результатов лечения составляли соответственно 3^¿,2¿3,7% и 44,1±6,2$.

Полученные данные свидетельствуют о том, что данная реакция может быть использована для определения (прогнозирования) показаний к назначению актинолизата при хронических заболеваниях челю-стно-лицевой области и шеи.

Аналогичные анализы проведены нами и в отношении стафилококкового анатоксина. Средние значения торможния адгезии составили при хроническом течении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей - 44,5^3,5^, при хроническом остеомиелите челюсти - 48,7± ±6,5$; при актиномикозе - 55,6±6,2%. При этом совпадение результатов лечения в РТАЛ со стафилококковым анатоксином соответственно составило 85,'7%. Это также дает основание для рекомендации РТАЛ со стафилококковым анатоксином для определения показаний к назначению этого препарата. Для сравнения диагностической и прогностической ценности данных РТАЛ нами анализированы данные кожных реакций с актинолизатом и стафилококковым анатоксином неспеци-

фических и специфических воспалительных заболеваний.

У 65 больных с актиномикозом и 32 пациентов с неспецифячес-кими воспалительными заболеваниями в целях диагностики и показаний к назначению иммунных препаратов - стафилококкового анатоксина и актлнолизата нами применялась кожно-аллергичзская реакция с данными антигенами. Положительные ответы кожно-аллергической реакции с актинолизатом отмечены у 14 из 32 больных с неслецл-фяческими а воспалительными заболеваниями. Из 65 больных актиномикозом положительная реакция выявлена у 33; слнбоположительная - у 6. Это свидетельствует об ограниченности диагностического значения кожно-аллергичэской реакции с актинолизатом.

Положительные реакции на стафилококковый аллерген отсечены у 14 больных неспецифнчзскими воспалительными заболеваниями и 17 больных актиномикозом.

Лечение 148 больных неспецифическики и специфическими воспалительными заболеваниями было комплексным. Комплексное лечение при хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и пей проводили дифференцированно в зависимости от формы заболевания, его локализации и объема поражения. Использовали единую схему, которая включала хирургическое лечение, антибактериальное, десенсибилизирующее, сткмулируюшзе, общеукрепляющее и симптоматическое лечение и иммунокорригирующую терапию.

Хирургическое лечение проведено всем 148 больнкм. Оно включало удаление зуба, явившегося входными воротами инфекции (если он не был удален ранее), первичную хирургическую обработку гнойных очагов, удаление очага или очагов, иссечение свищей, сэквестр-эктомии и некротомиа внутрикостных очагов.

Анализ антибактериального лечения установил, что у 55 чел. оно было недостаточным и именно с этим мы связываем вялое течение заболевания. При назначении антибактериальных препаратов мы

руководствовались данными по чувствительности основных возбудителей заболевания, полученными нами при бактериологическом исследовании. Кроме этого, 39 больным антибактериальные средства назначали (или заменяли ранее назначенные) после определения чувствительности основных видов возбудителей.

В результате проведенных исследований установлено, что бактероиды, выделенные нами как у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями, так и актиномикозом были чувствительны к карбенициллину, тетрациклину, олеандомицину, линкомицину, а также к специальным противоанаэробным препаратам - метронидазолу и нитазолу. Вместе с тем, они были слабо чувствительны к традиционно применяемым препаратам в лечении гнойно-воспалительных заболеваний - бензилпенициллину, ампициллину и стрептомицину, резистентны к канамицину и оульфадиметоксину.

Сузобактерии были чувствительны к большинству изучаемых хи-миопрепаратов за исключением аминогликозидов и сульфаниламидов. Пептококки проявляли высокую или пониженную чувствительность ко воем препаратам, при этом число резистентных штаммов было меньше, чем у других микроорганизмов.

Наиболее эффективными в лечении хронических неспецифических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи и ак-тиномикозе являются тетрациклин, эритромицин, олзандомицин, лин-комицин и ни та зол. Всего получали антибактериальное лечение 93 больных в течении 7-15 дней, 55 больным проводились повторные курсы в послеоперационный период а при повторных обострениях.

Данные средства, учитывая их невысокую токсичность, способность проникать из кровотока в воспаленные зоны мягких тканей в кость должны быть препаратами выбора при лечения хроничэских форм инфекции челюстно-лицевой области и они.

Всем пациентам проводили десенсибилизирующее, стимулирующее.

общеукрепляющее лечение и симптоматическую терапию в виде приема таблетированных десенсибилизирующих препаратов и растворов, а также в составе капельных раотворов от 4 до 10 в/в вливаний вместе с раствором гемодеза, натрия хлорида, аскорбиновой кислоты или р-ра глюкозы, инсулина, кальция хлорида, панангина или в другой комбинации с кокарбокоилазой реополиглюкина и витаминами.

Такой курс десенсибилизирующего лечения проведен всем 148 больным, из них повторный курс получали 43 человека.

В качестве иммунных препаратов нами включались стафилококковый анатоксин и актинолизат. Основанием для назначения стафилококкового анатоксина и актинолизата являлась положительная проба и РТАЛ с этими антигенами.

Нами установлено избирательно положительное действие стафилококкового анатоксина и актинолизата как при неспецифических, так и специфических заболеваниях - актиномикозе.

Стафилококковый анатоксин применялся по общепринятой методике (Я.М.Биберман ,1985). Актинолизат по схеме Г.С.Сутеева (1985).

После проведенного комплексного лечения с применением актинолизата больные отмечали улучшение общэго состояния. Воспалительный очаг в мягких тканях подвергался регрессу, рана очипвлась и активно гранулировала. У ряда больных происходило рубцевание свишей. Это позволило положить ранние вторичные швы.

Под влиянием этого лечения при остеомиелите челюсти наблюдалось ограничение воспалительных явлений, секвестры более быстро отторгались. При травматическом остеомиелите активно протекал процесс консолидации.

Езкая же положительная динамика при вялых, хронических воспалительных заболеваниях и актинокикозе определялась при использовании в комплексном лечении стафилококкового анатоксина.

При изучении такого ствтуса ила стафилококкового янатск-

сина у больных с положительным клиническим эффектом включения в комплексное лечение актинолизата отметили, что основные показатели иш!унограммы приблизились к норке. Наиболее информативным показателем был индекс нагрузки который повысился до 2,3^0,03 (р < 0,05), а также нормализовались нейтрофилы, снизилась СОЭ и уровень Т-супрессоров. При этом отмечена тенденция к возрастанию уровня Т-лимфоцитов. Эти изменения определялись не только в группах больных актиномикозом челюстно-лицевой области а шеи, но и при неспецифических воспалительных заболеваниях.

Комплексное лечение по разработанным нами рекомендациям использования антибиотиков и коррекции иммунитета стафилококковым анатоксином или актинолизатом (у 123 чел.) дало выздоровление у 119 больных (96,7$) и улучшение - у 4 чел. (3,3$). У больных контрольной группы 25 пациентов без включения иммунных препаратов в комплексное лечение, данные результаты лечения были ниже, а именно: выздоровление у 15 чел. - 60$; улучшение - у 4 чал. -16$. Обострение процесса отмечено у 6 чел. (24$). Иммунологические показатели стабилизировались в более поздние сроки, после выздоровления у 7 .чел. улучшились отдельные показатели, 8 чал. не приходили к норме и 10 чел. показатели приходили к норме.

Таким образом, полученные результаты подтверждают наше предположение о наличии неспецифического стимулирующего действия стафилококкового анатоксина и актинолизата. Рациональная терапия с использованием. индивидуальной коррекции иммуногенеза с применением данных препаратов позволяет повысить эффективность лечения больных неспецифическими и специфическими воспалительными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

I. Современная клиническая картина одонгогенных воспалительных заболеваний отличается увеличением вялотекущих процеосов, протекающих с гипоэргической воспалительной реакцией. Клиничес-

кие проявления хронических форм неспецифических и специфических воспалительных заболеваний малоотличимы друг от друга.

2. При вялотекушх и хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи преимущественно выделяются микробные факультативные и анаэробные бактерии с преобладанием последних, а также актяномицеты. .

3. Исследование микрофлоры при актиког'икозе устанавливает наличие вторичной инфекции в виде стафилококков и стрептококков, анаэробных факультативных бактерий и стрептомицетов.

4. У больных вялотекущими и хроническими неспецифическимя воспалительными заболеваниями я актяноммкозом челхзтно-лицевой области и шеи установлены однотипные изменения основных показателей иммунитета, интенсивность которых зависит от длительности, формы, распространенности заболевания и степени сенсибилизации организма.

5. ?.!икрофлора, выделенная при вялотекущих и хронических воспалительных заболеваниях, актиномикоза обладает резистентностью к традиционно применяемым антибактериальным средствам и чувствительна к кярбенициллину, тетрациклину, олеандомицину и линкомицину, метро-нидазолу и нигазолу. Согласно этим данным изменение тактики про-тивомикробного лечения дает хорошие клинические результаты.

6. При неспецифдческих воспалительных заболеваниях и актино-микозе стафилококковый анатоксин и актинолизат помимо специфи--ческого стимулирующего действия обладают выраженной неспецифачео-кой активностью.

7. Включение стафилококкового анатоксина и актинолизатя в схему комплексного лечения воспалительных заболеваний должно быть дифференцированным и основываться на данных клиничзсхих и лгборс-торных исследований. Простым, достоверным тестом для назначения иммунных препаратов является реакция торможения адгезии лейкоцитов.

8. Комплексное лечение вялотекущих и хронических неспеиифи-

ческих воспалительных заболеваний и актиномикоза с включением стафилококкового анатоксина и актинолизата приводит к выздоровлению в 96,7/6 случаев и нормализует иммунологические показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для антибактериального лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи наиболее эффективными являются тетрациклин, эритромицин, олеандоми-цин, нитазол.

2. В комплексное лечение хронических'неспецифических гнойных воспалительных заболеваний и актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи целесообразно по показаниям включать иммуномодуляторы -актинолиэат и стафилококковый анатоксин.

3. Для определения показаний к назначению актинолизата и стафилококкового анатоксина предлагается проводить кожные реакции о этими антигенами и реакцию торможения адгезии лейкоцитов после предварительной инкубации лейкоцитов с этими препаратами. Для актинолизата критерием к назначению является РТАЛ менее 24£, для стафилококкового анатоксина - менее 29^.

4. Для оценки эффективности проводимого лечения при хронических неспецифических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой облаоти и шеи целесообразно использовать иммунограмму.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-лабораторная диагностика и лечение одонтогенных заболеваний; / Т.Г.Робустова, Я.М.Биберман, В.С.Стародубцев, А.Г.Кац, Шуби Ф. Мутятина. - М., 1992,

2. Особенности клинического течения хронического оотеомие-лита у детей и стратегия его лечения. / Робустова Т.Г., Шуби Ф. Му та тина, Бонифао Магафу Кали алиями. - Уфа. 1992.

Подл иса 1 ОО^г.________________________Ззк. (?/6 Ткр. /НО

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»