Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированное лечение актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей
005049528
На правах рукописи
Журавель Роман Вадимович
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АКТИНОМИКОЗА ПЕРИАНАЛЬНОЙ И КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТЕЙ
14.01.17.-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
7 ФЕВ 2013
Ставрополь - 2013
005049528
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Муравьев Александр Васильевич
Официальные оппоненты: Айдемиров Артур Насирович
доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», отделение торакальной хирургии, заведующий отделением
Грошилин Виталий Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №2, заведующий кафедрой
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российский Федерации
Защита состоится «19» февраля 2013г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г.Ставрополь, ул.Мира 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «........» января 2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.
Калмыкова Ангелина Станиславовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Актиномикоз - хроническое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей. Актиномикоз встречается повсеместно в практике врачей различных специальностей и составляет до 2,5 - 10,0% всех хронических гнойных процессов различной локализации. Заболевание может случаться во всех возрастных группах, однако, подавляющее число пациентов с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей - это люди трудоспособного возраста.
Актиномикоз в настоящее время составляет примерно 6,0-7,5% среди больных с воспалительными заболеваниями параректальной и ягодичной областей. Большинство хронически протекающих поражений крестцово-копчиковой и перианальной областей диагностируются обычно как хронический парапроктит пиококковой этиологии, туберкулез, рецидивы пилонидальной кисты. Очень часто это заболевание протекает с образованием стриктуры прямой кишки, множественных свищевых ходов, возможно недержание кала. Большинство практических врачей, к которым такие больные обращаются, недостаточно знакомы с сущностью этой болезни, ее диагностикой и современными методами лечения.
В последние годы отмечен рост числа больных с данной патологией. По данным центра глубоких микозов в г. Москве в год оперируется примерно 100 пациентов с легочными и абдоминальными формами актиномикоза, а лечение вне специализированных учреждений ведет к почти 100% рецидиву заболевания, вплоть до малигнизации.
Актиномицеты распространены повсеместно. Широкое их распространение объясняется нетребовательностью к питанию и быстрым приспособлением к изменению внешних условий.
Несмотря на то, что актиномикоз (как заболевание) насчитывает уже более чем столетнюю историю изучения, так и не удалось прийти к единому мнению в вопросе лечения и диагностики актиномикоза в общем и актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей в частности. До сих пор не разработаны вопросы комплексной диагностики и комплексной терапии. Одни авторы (Сутеев Г.О., 1941, Страчунский Л.С., 2002, Бурова С.А., 2004) считают, что для успешного лечения актиномикоза достаточно только консервативной терапии, которая включает в себя актинолизаттерапию, антибиотикотера-
пию, химиотерапию йодсодержащими препаратами. Другие авторы (Багдасарян Л.К., 2004, Поздеев O.K., 2005, Халин Д.А., 2007) - сторонники исключительно хирургического лечения. В иностранной литературе описывается широкое применение пенициллина при лечении актиномикоза различных локализаций (Bauer Р., 2006, Attar К.Н., 2007, Hall V., 2008).
Имеющаяся весьма разнообразная литература по клинике, диагностике и лечению больных актиномикозом не освещает всех сторон данной проблемы, большинство этих работ были написаны и опубликованы до 1960 — 1980-х годах, что делает их малоинформативными в условиях современного здравоохранения. В современной отечественной и иностранной литературе имеются лишь единичные журнальные статьи как правило с описанием отдельных клинических наблюдений. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения больных актиномикозом вообще и в частности в проктологии еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.
Цель исследования. Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, улучшающих результаты лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.
Задачи исследования:
1. Оценить возможность применения диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи для совершенствования дооперационной диагностики актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей.
2. Изучить эффективность терапии препаратом «актинолизат» при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей.
3. Проанализировать результаты лечения больных данной патологией исключительно хирургическим методом.
4. Исследовать эффективность иммунотерапии полиоксидонием в комбинации с хирургическим лечением.
5. Провести сравнительную оценку применяемых методов лечения и разработать алгоритм лечебных мероприятий у больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.
Научная новизна работы. Впервые для дифференциальной диагностики актиномикоза от банальной гноеродной инфекции перианальной и крестцово-копчиковой областей применен метод изучения оптических свойств кожи, что позволило существенно улучшить каче-
ство и скорость дооперационной диагностики, и в конечном итоге повысило эффективность лечения этих больных.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лечения препаратами «полиоксидоний» и «актинолизат».
Предложен и успешно применен в практической хирургии эффективный метод предоперационной подготовки, включающий современные методы антибиотикотерапии, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, иммунотерапию препаратом «Полиоксидоний», санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой
кишки. ^
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечео-но-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, что позволило существенно повысить эффективность лечения
этой категории больных.
Практическая значимость работы. Использованный метод исследования диагностических оптических критериев кожи у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить качество дооперационной диагностики и соответственно эффективность лечения этих больных.
Проведенный сравнительный анализ эффективности лечения препаратами «актинолизат» и «полиоксидоний» позволил снизить затраты на лечение больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания, снизить число рецидивов заболевания.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность существенно повысить качество оказываемой медицинской помощи этим больным, он прост, экономически более выгоден, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля и колопроктологам.
Личный вклад автора в исследование. Автором лично проведен анализ медицинской документации, весь объем клинических, специальных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Лично автором пролечено и оперировано более 50% больных с данной патологией. Автор освоил методы статистической обработки, провел анализ литературы по теме исследования, отразил
результаты исследования в публикациях.
Внедрение в практику. Результаты лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей внедрены в практику работы краевого колопроктологического отделения МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г.Ставрополя, хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №3» г.Ставрополя.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Возможность определения оптических свойств кожи у больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей для ранней диагностики и дифференциальной диагностики актиномикоза.
2. Консервативное лечение препаратом «актинолизат» при ак-тиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей является не достаточно эффективным, как самостоятельный метод лечения, но может использоваться в качестве предоперационной подготовки, что в конечном итоге повышает качество лечения.
3. Разработанный метод комбинированного лечения с применением препарата «полиоксидоний» при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей является наиболее эффективным, более доступным и дает возможность добиться сокращения сроков лечения и снизить затраты на лечение больных с данной патологией.
Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 работы опубликованы в журналах, входящих в перечень изданий рекомендованных ВАК Минобрнауки, которые достаточно полно отражают содержание работы. Получен патент на изобретение «Способ определения патоморфологических изменений кожи по ее оптическим параметрам, регистрируемым in vivo» № 2187955, опубликован 27.08.2002г.
Основные положения диссертационной работы доложены на пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009), на хирургической секции съезда гастроэнтерологов (Ессентуки, 2009), на 3 Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011), на 2-м съезде колопроктологов стран СНГ, 3 съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011). Апробация диссертации состоялась на межкафедраль-
ной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии СтГМА (Ставрополь, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация изложена на 123 страницах стандартного текста, она иллюстрирована 1 схемой, 5 диаграммами, 6 таблицами, 12 рисунками. Изложенный материал убедительно подтвержден выписками из историй болезни. Список литературы включает 105 отечественных и 54 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В работе представлены результаты обследования и лечения 54 больных актиномикозом крест-цово-копчиковой и перианальной областей, находившихся на лечении в краевом колопроктологическом отделении с 1996 по 2011 годы. У 30 (55%) был актиномикоз перианальной области, у 24 (45%) - крестцо-во-копчиковой области. Возраст наблюдаемых нами больных был от 24 до 68 лет.
Таблица 1
Пол Возраст (годы)
20-39 40-59 60 и старше Всего
Мужчины 12 32 5 49
Женщины 2 3 - 5
Итого: 14 35 5 54
Наиболее часто актиномикозом страдают пациенты трудоспособного возраста, от 24 до 60 лет, 49 (90,7%) больных. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 40 - 50 лет. Среди 54 больных, наблюдавшихся в краевом колопроктологическом отделении, мужчин было 49 (90,7%), женщин 5 (9,3%). Соотношение мужчин и женщин составило примерно 10:1.
По клинической картине и характеру воспалительного процесса различали следующие стадии заболевания: инфильтративную, свищевую, абсцедирования и рубцевания.
По распространенности заболевание было ограниченным (в пределах одной анатомической зоны) или распространенным (две и более зон). У 41 (76%) из изучаемых больных процесс был ограничен-
ным и имел признаки инфильтративного воспаления с наличием свищевых ходов.
Такое деление, а также определение локализации воспалительного процесса, имеют практическое значение для выбора метода предоперационной подготовки, консервативного и хирургического лечения.
В своей работе мы использовали следующие методы исследования: клинический, микробиологический, инструментальный.
В нашем исследовании мы применили новый метод диагностики: определение оптических свойств кожи. Многочасовое монитори-рование оптических свойств кожи - изучение динамики изменений морфо-функционального состояния кожного покрова по его способности отражать и рассевать излучение видимой области спектра у больных и практически здоровых лиц.
Источником излучения видимой области спектра служил излучающий светодиод мощностью 0,3 мВт, применяемый в бытовых осветительных приборах. Регистрацию отраженного и рассеянного структурами кожи излучения осуществляли с помощью фотоэлемента с регистрирующим устройством, соединенным с запоминающим приспособлением.
В процессе исследований на изучаемый участок кожи воздействовали излучением видимой области спектра продолжительностью 0,3 секунды с интервалом 10 секунд. Регистрация измерений осуществлялась в течение 14-24 часов, что зависело от состояния обследуемого больного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При изучении оптических свойств кожи прежде всего нас интересовал исследуемый оптический показатель, зарегистрированный в очагах поражения, поскольку это могло иметь диагностическое значение. Оцениваемые оптические параметры клинически здоровой кожи и кожи в очагах поражения как у больных актиномикозом, так и больных гноеродной инфекцией существенно различались (таблица 2).
Этот факт позволяет нам высказать мнение, что зарегистрированные оптические свойства кожи отражают ее морфо-функциональные изменения, которые мы наблюдаем при клиническом обследовании. Полученные результаты позволяют заметить, что определение изученного оптического показателя в определенной степени может оказать помощь врачу для постановки правильного диагноза на ранних этапах заболевания, однако не может являться решающим.
Таблица 2
Характеристика оптических свойств кожи в _обследованных группах (М±т)_
№ Группа пп обследованных
1 Больные актиномикозом
2 Больные гноеродной инфекцией
Практически здоровые
Количество обследованных
15
12
11
Исследованный участок кожи
Очаг поражения
Клинически здоровая кожа
0,04±0,01 0,24±0,05*
0,09±0,01 0,79±0,06*
0,59±0,08*
Примечание: * - Р < 0,05 в сравниваемых группах.
Лечебная тактика у больных с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей имеет некоторые особенности в зависимости от локализации процесса, его распространенности на соседние анатомические области и наличия осложнений заболевания. Всего радикально пролечено 54 больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.
Все больные актиномикозом данных областей были разделены на три группы. Пациенты каждой группы получали различные методы лечения.
В I группу вошло 20 больных, которым было проведено исключительно хирургическое лечение.
Во II группу вошли 14 больных. Пациентам данной группы проводилось консервативное лечение специфическим иммуномодулято-ром - актинолизат.
Актинолизат - это естественное для организма вещество, обладающее иммуномодулирующим эффектом. В экспериментах на животных, in vitro, а затем и в клинической практике показано, что актинолизат введенный внутримышечно мобилизует и активирует макрофаги, стимулирует фагоцитарный процесс в организме, оказывает мощное иммуномодулирующее действие. Актинолизат, являясь, по сути антигеном, через специфические внутриклеточные рецепторы
клеток активизирует иммунную систему, стимулирует продукцию антител к различным инфектантам, повышает резистентность организма.
Актинолизат вводился внутримышечно 2 раза в неделю по Змл. Лечение происходило курсами по 20-25 инъекций. Интервал между курсами 1 месяц. Количество курсов от 1 до 3 в зависимости от формы и тяжести заболевания.
Наряду с лечением актинолизатом пациентам данной группы, так же как и предыдущей, дополнительно проводилось местное лечение воспалительного процесса. По показаниям выполнялось вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, бужирование стриктуры прямой кишки и промывание свищевых ходов растворами йодинола или бетадина.
В III группу вошли 20 больных, которым было проведено комбинированное лечение. Комплекс лечебных мероприятий при актино-микозе перианальной и крестцово-копчиковой областей можно представить в виде следующей схемы:
- предоперационная химиотерапия (иммунотерапия, антибактериальная
терапия);
- радикальная операция (с удалением всех пораженных тканей);
- послеоперационная химиотерапия (антибактериальная, иммунотерапия).
В предоперационном периоде сразу после поступления больного в стационар и постановки предварительного диагноза брались посевы отделяемого из свищевых ходов на идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам и назначалась антибактериальная терапия. Необходимо отметить, что у 95% пациентов была выявлена чувствительность микрофлоры к рифампицину. Ри-фампицин назначался курсом 7 суток по 0,3г внутривенно капельно на 200мл физиологического раствора.
При наличии нагноившихся инфильтратов производилось их вскрытие и дренирование. В последующем после очищения ран проводились перевязки с мазью «Левомеколь», либо раствором йодинола. Раны заживали вторичным натяжением.
Следующим важным моментом являлось промывание свищевых ходов растворами йодинола или бетадина. Промывания выполнялись в условиях перевязочной 2-3 раза в сутки. Первым этапом выполнялось промывание свищевых ходов растворами перекиси водорода 3%, разведенной пополам с раствором гибитана. Вторым этапом выполня-
лось промывание свищей йодсодержащими препаратами по 10 - 15 минут по описанной выше методике.
У больных актиномикозом перианальной области, осложненным стриктурой прямой кишки, одним из обязательных элементов предоперационной подготовки было бужирование стриктуры прямой кишки.
Следующим важным и неотъемлемым пунктом предоперационной подготовки является иммунотерапия. В связи с дороговизной, трудностями доставки актинолизата мы решили использовать неспецифический отечественный иммуномодулятор — полиоксидоний, который широко распространен в аптечной сети и более дешевый. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивая резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Основным механизмом иммуномодулирующего действия полиоксидония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антитело-бразования. Этот препарат восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных различными инфекциями, травмами, ожогами, злокачественными новообразованиями, осложнениями после хирургических операций. Наряду с иммуномодулирующим действием, полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной активностью, которая определяется структурой и высокомолекулярной природой препарата.
Полиоксидоний вводили с момента поступления больного в стационар и постановки диагноза в дозе 6мг в сутки два раза в неделю внутримышечно или внутривенно. Курс лечения 5-7 инъекций.
После данной предоперационной подготовки прекращалось или уменьшалось гнойное отделяемое из свищевых ходов, инфильтраты уменьшались в размерах и становились более подвижными, что давало возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство.
Способ операции зависил от локализации и распространения воспалительного процесса, наличия или отсутствия связи свищевого хода с прямой кишкой, наличия или отсутствия стриктуры прямой кишки.
У пациентов с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, у которых в патологический процесс не вовлекалась прямая кишка, выполнялись следующие виды операций: иссечение свищевых ходов и инфильтратов с пластикой кожи по Лимбергу, со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом и иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией Авраменко.
У больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, у которых имелась связь свищевого хода с прямой кишкой или ректовагинальный свищ, выполнялись следующие оперативные вмешательства: иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией Джад-Робле в модификации клиники или с операцией Блинничева, иссечение инфильтратов с закрытием ректоваги-нального свища в модификации клиники, иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией Габриэля.
Больным, у которых актиномикоз перианальной области осложнился стриктурой прямой кишки II-III степени, выполнялась операция - высвобождение прямой кишки из рубцовых инфильтратов с пластикой кожи промежности.
Послеоперационный период у больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство, имел свои особенности в зависимости от вида операции. Однако, у всех больных с актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, получивших комбинированное лечение, имеются общие моменты — продолжение антибактериальной и иммунотерапии. С первых суток после операции назначались антибиотики широкого спектра действия на 5 - 7 дней для профилактики нагноения послеоперационных ран. Особенно это важно после обширных операций с применением кожной пластики.
Иммунотерапия препаратом полиоксидоний продолжалась и в послеоперационном периоде. Полиоксидоний назначался в той же дозировке, что и до операции - по 6мг в сутки 2 раза в неделю, всего 3 -4 инъекции.
Результаты являются главным доказательством эффективности изучаемых методов лечения. Нами изучены ближайшие и отдаленные исходы лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей. Пятнадцатилетний опыт оказания помощи этим пациентам позволил нам провести сравнительную оценку методов лечения, выявить преимущества и недостатки различных методов и разработать комплекс лечебных мероприятий у больных с данной патологией.
Ближайшие результаты лечения изучены у всех оперированных больных (таблица 3).
Таблица 3
Ранние послеоперационные осложнения_•
Локализация процесса Осложнения
кровотечение нагноение ВСЕГО:
Крестцово-копчиковая область 1 3 4
Перианальная область 1 2 3
ВСЕГО: 2 5 7
Осложнения в раннем послеоперационнном периоде возникли у 7 (35%) пациентов I группы. Раннее послеоперационное кровотечение возникло у 2 (10%) больных и было обусловлено недостаточностью гемостаза в рубцовой ткани. Нагноение послеоперационной раны возникло у 5 (25%) больных. Как правило, нагноение возникало вследствие образования гематом в подкожно-жировой клетчатке в области перемещенных лоскутов после пластики кожи по Лимбергу.
При анализе имевших место осложнений выявлено, большое значение имеет ведение предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Немаловажную роль в профилактике послеоперационных осложнений играет появление в последнее время современного рассасывающегося шовного материала, электрокоагуляторов и гармонического скальпеля.
При возникновении осложнений заживление ран происходит вторичным натяжением и приводит к образованию грубых обширных рубцов, что нередко является причиной возникновения болей или дискомфорта в зоне операции.
Оценка отдаленных результатов лечения актиномикоза крестцо-во-копчиковой и перианальной областей является наиболее важным критерием проведенного исследования. Изучение отдаленных результатов проводили параллельно с нашим исследованием путем наблюдения за больными в амбулаторных условиях. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет.
Отдаленные результаты прослежены у 50 больных и были разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хорошем результате отмечалось отсутствие рецидива, отсутствие жалоб на боли или дискомфорт, не страдала функция анального сфинктера. Удовлетворительными считали результаты, когда отмечались боли или дискомфорт вследствие образования грубых рубцов, была недостаточность анального сфинктера, но не было рецидива. Ес-
ли у больных возникал рецидив заболевания, результат лечения признавали неудовлетворительным.
Таблица 4
Отдаленные результаты лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей
Метод лечения Результаты лечения Всего
Хорошие удовлетворительные Неудовлетворительные
Хирургическое лечение. 11 / 61,2% 4 / 22,2% 3/16,6% 18/ 100%
Консервативное лечение 0 0 14 / 5,5% 14/ 100%
Комбинированное лечение 16/ 89%* 1 / 5,5%* 1 / 5,5%* 18/ 100%
Примечание: *- р<0,05 относительно групп хирургического и консервативного лечения, в числителе абсолютное количество, в знаменателе проценты.
Среди 18 пациентов I группы, которым проводилось исключительно хирургическое лечение, неудовлетворительные результаты получены у 3 (16,6%) больных. У 4 (22,2%) пациентов были получены удовлетворительные результаты, причем у 3 из них возникли жалобы на дискомфорт вследствие формирования грубых рубцов при заживлении ран вторичным натяжением.
У 14 пациентов II группы после терапии препаратом «актиноли-зат» наблюдалось уменьшение инфильтратов в размерах, значительное уменьшение количества отделяемого из свищевых ходов, однако рубцевания и выздоровления не было. В результате этого всем больным II группы в дальнейшем потребовалось хирургическое вмешательство.
Из 18 пациентов III группы у 16 (89%) получены хорошие результаты и у 1 (5,5%) удовлетворительный результат. Удовлетворительный результат связан с появлением у больного ощущения дискомфорта в перианальной области из-за послеоперационного рубца. Неудовлетворительный результат получен у 1 (5,5%) больного, у которого возник рецидив заболевания в виде острого парапроктита.
Таким образом, разработанный нами комбинированный метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, включающий все пункты предоперационной подготовки, иммунотерпию полиоксидонием, радикальное оперативное вмешательство с удалением всех пораженных тканей и тщательное ведение послеоперационного периода, дал возможность добиться выздоровления у 95% пациентов, сократить общее пребывание больных в стационаре и снизить расходы на их лечение.
ВЫВОДЫ
1. Метод определения диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи позволяет осуществлять до-операционную диагностику актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей и проводить дифференциальную диагностику с поражениями данных областей пиококковой этиологии, особенно на ранних стадиях заболевания.
2. Использование актинолизата при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективно, длительно, дорогостояще. Но его применение в качестве иммуномодулятора для предоперационной подготовки значительно улучшает конечный результат лечения.
3. Исключительно хирургический метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей недостаточно эффективен, приводит к большому количеству ранних послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
4. Иммунотерапия полиоксидонием в комбинации с радикальным оперативным вмешательством является наиболее эффективным методом лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей в любой стадии патологического процесса.
5. Предлагаемый нами комбинированный метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, включающий местную и общую предоперационную подготовку, иммунотерапию полиоксидонием, радикальное оперативное вмешательство и тщательное ведение послеоперационного периода, позволяет добиться выздоровления в 95% случаев, получить хорошие функциональные результаты, сокращает общее пребывание больного в стационаре и снижает затраты на лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для постановки точного и окончательного диагноза при ак-тиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей необходимо использовать весь комплекс диагностических методов, включающих в себя микробиологическое, патогистологическое, бактериологическое исследования.
2. Определение диагностических оптических критериев пато-морфологических изменений кожи является вспомогательным методом дооперационной диагностики актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей, позволяет проводить дифференциальный диагноз с поражениями другой этиологии.
3. Больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей необходима тщательная предоперационная подготовка по разработанной нами схеме, включающей в себя антибиотико-терапию, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой кишки.
4. Иммунотерапия полиоксидонием является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, должна начинаться с момента постановки предварительного диагноза и продолжаться в раннем послеоперационном периоде.
5. Для профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать комплекс мероприятий направленный на бережное и анатомическое оперирование, тщательный гемостаз, использование только синтетического рассасывающегося шовного материала с атравматичной иглой, выбирать оптимальный способ закрытия раневой поверхности кожей без натяжения.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей / A.B. Муравьёв, Д.А. Халин, К.А. Муравьев, Е.В. Волостников, С.И. Петросянц, A.B. Коврижкин, Р.В. Журавель, В.И. Линченко // Колопроктология. - Москва, 2008. - №1 (23). - С. 19-23.
2. Комплексное лечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей / A.B. Муравьёв, Р.В. Журавель, A.A. Муравьева, О.В. Лысенко, B.C. Малюгин, П.И. Чумаков // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2012. - №1 (25). - С. 35-38.
3. Журавель Р.В., Муравьев A.B., Малюгин B.C. Особенности лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Колопроктология. - Белгород, 2011. - №3. - С. 39.
4. Журавель Р.В., Халин Д.А., Малюгин B.C. Диагностика и лечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей, // Материалы 2 съезда колопроктологов стран СНГ, 3 съезда ко-лопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы / К.: Имидж Украины. - Одесса, 2011. - С. 436 - 437.
5. Муравьев A.B., Журавель Р.В., Линченко В.И. Консервативное лечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2012. - С. 31-32.
6. Муравьев, A.B., Журавель Р.В. Иммунотерапия при актино-микозе крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012,- С. 737-740.
7. Пат. 2187955 Российская Федерация, А 61 В 5/00. Способ определения патоморфологических изменений кожи по ее оптическим параметрам, регистрируемым in vivo / В.Г. Журавель; Е.В. Долгопято-ва; Р.В. Журавель - № 2000109677/14; заявл. 17.04.00; опубл. 27.08.02.
Журавель Роман Вадимович
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Сдано в набор 16.01.13. Подписано в печать 16.01.13. Формат 60x84 '/]6. Бумага тнпогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2060. Тираж 100 экз.
ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ
«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.
Оглавление диссертации Журавель, Роман Вадимович :: 2013 :: Ставрополь
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. Некоторые аспекты проблемы диагностики и лечения актиномикоза.
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.
2.1. Общие сведения о наблюдаемых больных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА III. Диагностика актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой и областей.
ГЛАВА IV. Лечение больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой и областей.
4.1. Хирургическое лечение.
4.2. Консервативное лечение.
4.3. Комбинированное лечение.
ГЛАВА V. Результаты лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.
5.1. Ближайшие результаты лечения.
5.2. Отдаленные результаты лечения.
5.3 Расчет экономической эффективности.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Журавель, Роман Вадимович, автореферат
Актуальность исследования. Актиномикоз - хроническое специфическое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, с последующим нагноением и появлением свищей.
Актиномикоз встречается в практике врачей различных специальностей и составляет от 2,5% до 10,0% всех хронических гнойных поражений различной локализации [26]. Давно известно, что типичным актиномикозом чаще заболевают мужчины, чем женщины [132]. Кроме того, по эпидемиологическим данным, неравное распределение заболевания по полу ограничено только больными половозрелого возраста. До полового созревания и в климактерическом периоде, актиномикоз равномерно распределен между полами. Это говорит о том, что заболевание может случаться во всех возрастных группах. Кроме того, подавляющее число пациентов с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей - это люди трудоспособного возраста [132, 150].
Актиномикоз в настоящее время составляет примерно 6,0-7,5% среди больных с воспалительными заболеваниями параректальной и ягодичной областей. Большинство хронически протекающих поражений крестцово-копчиковой и перианальной областей диагностируются обычно как хронический гнойный парапроктит, туберкулез, рецидивы эпителиально-копчиковой кисты. Очень часто это заболевание протекает с образованием множественных свищевых ходов, стриктуры прямой кишки, возможно недержание кала и малигнизация. Большинство практических врачей, к которым эти больные обращаются, недостаточно знакомы с диагностикой и современными методами лечения этого заболевания. Тем более, что среди большинства врачей существует мнение об актиномикозе как о крайне редко встречающемся заболевании.
В последние годы отмечен рост числа больных с данной патологией. По данным центра глубоких микозов в г.Москве в год оперируется примерно 100 пациентов с легочными и абдоминальными формами актиномикоза, а лечение вне специализированных учреждений ведет к почти 100% рецидиву заболевания, вплоть до малигнизации.
Спорадический актиномикоз встречается по всему миру, но частота его изменяется от региона к региону, от страны к стране, от континента к континенту, возможно отражая различия в количестве и типах используемых антибиотиков и стандарты личной гигиены.
Актиномикоз — заболевание, вызываемое актиномицетами, гетрогенной группой бактерий, принадлежащих к порядкам АсНпотус^аЬз и Ы/гс1оЬас1епа1е8 подкласса АсйпоЬа&епс1ае в недавно определенном классе ЛсИпоЬаМепа. Длительное время актиномицеты считали грибами, но по биологическим свойствам они были отнесены к группе бактерий [145, 153]. Актиномицеты очень широко распространены в природе. Это объясняется довольно быстрым приспособлением к изменению внешних условий и нетребовательностью к питанию.
Несмотря на то, что актиномикоз как заболевание изучается уже более ста лет, так и не удалось прийти к единому мнению в вопросах дигностики и лечения актиномикоза в общем и в проктологии в частности. До сих пор не разработаны вопросы комплексной диагностики и комплексной терапии. Одни авторы [72, 73, 88, 90] считают, что для успешного лечения актиномикоза достаточно только консервативной терапии, которая включает в себя актинолизаттерапию, антибиотикотерапию, химиотерапию йодсодержащими препаратами. Другие авторы [21, 85] - сторонники исключительно хирургического лечения. В иностранной литературе описывается широкое применение пенициллина при лечении актиномикоза различных локализаций.
Имеющаяся весьма разнообразная литература по клинике, диагностике и лечению больных актиномикозом не освещает всех сторон данной проблемы, большинство этих работ были написаны и опубликованы до 1960 - 1980-х годах, что делает их малоинформативными в условиях современного здравоохранения. В современной отечественной и иностранной литературе имеются лишь единичные журнальные статьи как правило с описанием отдельных клинических наблюдений. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения больных актиномикозом вообще и в частности в колопроктологии еще далека до своего завершения. Из сказанного следует, что новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость. Изучение данной проблемы позволит осуществлять своевременную диагностику и улучшить качество оказываемой медицинской помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.
Цель исследования: разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, улучшающих результаты лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей в зависимости от стадии и распространенности патологического процесса.
Основные задачи исследования
1. Изучить возможность применения диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи для совершенствования идентификации актиномикотических поражений перианальной и крестцово-копчиковой областей.
2. Изучить эффективность монотерапии больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей специфическим иммуномодулятором «актинолизат».
3. Провести анализ результатов лечения больных данной патологией исключительно хирургическим методом.
4. Исследовать эффективность иммунотерапии препаратом «полиоксидоний» в комбинации с хирургическим лечением больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.
5. Провести сравнительную оценку применяемых методов лечения, разработать алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от распространенности патологического процесса и его стадии.
Научная новизна работы
Автор впервые применил метод изучения оптических свойств кожи у больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей для дифференциальной диагностики актиномикоза от банальной гноеродной инфекции данных областей, что позволило существенно улучшить качество и скорость дооперационной диагностики, и в конечном итоге повысило эффективность лечения этих больных.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лечения препаратами «полиоксидоний» и «актинолизат».
Предложен и впервые успешно применен в практической хирургии эффективный метод предоперационной подготовки, включающий антибиотикотерапию, санацию свищевых ходов, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, бужирование стриктуры прямой кишки, иммунотерапию препаратом «полиоксидоний».
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, что позволило существенно повысить эффективность лечения этой категории больных.
Практическая значимость
Использованный метод исследования диагностических оптических критериев кожи у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить качество дооперационной диагностики и соответственно эффективность лечения этих больных.
Проведенный сравнительный анализ эффективности лечения препаратами «актинолизат» и «полиоксидоний» позволил снизить затраты на лечение больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания, снизить число рецидивов заболевания.
Предложенный комплекс диагностических мероприятий и комбинированный метод лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволяет повысить качество оказываемой медицинской помощи этим больным, экономически более выгоден, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля и колопроктологам.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Возможность определения оптических свойств кожи у больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей для ранней диагностики и дифференциальной диагностики актиномикоза.
2. Консервативное лечение препаратом «актинолизат» при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей является не достаточно эффективным, как самостоятельный метод лечения, но может использоваться в качестве предоперационной подготовки, что в конечном итоге повышает качество лечения.
3. Применение препарата «полиоксидоний» в комбинации с хирургическим лечением при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей является наиболее эффективным, более доступным и дает возможность добиться сокращения сроков лечения и снизить затраты на лечение больных с данной патологией.
Внедрение результатов исследования
Результаты лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей внедрены в практику работы краевого колопроктологического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №2» г.Ставрополя, хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №3» г.Ставрополя.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009), на хирургической секции съезда гастроэнтерологов (Ессентуки, 2009), на 3 Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011), на 2-м съезде колопроктологов стран СНГ, 3 съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии СтГМА (Ставрополь, 2012).
По теме диисертации опубликовано 6 работ, из них 2 работы опубликованы в журналах, входящих в перечень рекомендованных ВАК, которые достаточно полно отражают содержание работы. Получен патент на изобретение «Способ определения патоморфологических изменений кожи по ее оптическим параметрам, регистрируемым т уг/о»№ 2187955, опубликован 27.08.2002г.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное лечение актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей"
выводы
1. Метод определения диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи позволяет осуществлять дооперационную диагностику актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей и проводить дифференциальную диагностику с поражениями данных областей пиококковой этиологии, особенно на ранних стадиях заболевания.
2. Использование актинолизата при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективно, длительно, дорогостояще. Но его применение в качестве иммуномодулятора для предоперационной подготовки значительно улучшает конечный результат лечения.
3. Исключительно хирургический метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей недостаточно эффективен, приводит к большому количеству ранних послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
4. Иммунотерапия полиоксидонием в комбинации с радикальным оперативным вмешательством является наиболее эффективным методом лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей в любой стадии патологического процесса.
5. Предлагаемый нами комбинированный метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, включающий местную и общую предоперационную подготовку, иммунотерапию полиоксидонием, радикальное оперативное вмешательство и тщательное ведение послеоперационного периода, позволяет добиться выздоровления в 95% случаев, получить хорошие функциональные результаты, сокращает общее пребывание больного в стационаре и снижает затраты на лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для постановки точного и окончательного диагноза при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей необходимо использовать весь комплекс диагностических методов, включающих в себя микробиологическое, патогистологическое, бактериологическое исследования.
2. Определение диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи является вспомогательным методом дооперационной диагностики актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей, позволяет проводить дифференциальный диагноз с поражениями другой этиологии.
3. Больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей необходима тщательная предоперационная подготовка по разработанной нами схеме, включающей в себя антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой кишки.
4. Иммунотерапия полиоксидонием является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, должна начинаться с момента постановки предварительного диагноза и продолжаться в раннем послеоперационном периоде.
5. Для профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать комплекс мероприятий направленный на бережное и анатомическое оперирование, тщательный гемостаз, использование только синтетического рассасывающегося шовного материала с атравматичной иглой, выбирать оптимальный способ закрытия раневой поверхности кожей без натяжения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Журавель, Роман Вадимович
1. Абрамов, Е.К. Результаты лечения острых и хронических парапроктитов с применением ультразвука / Е.К. Абрамов, Ю.И. Морозов, A.M. Марков // Пробл. колопроктологии: Тез. докл. М. - 1981. - С. 107-107.
2. Автандилов, Г.Г. 5-я научно-практическая конференция «Морфометрия в диагностике болезней» / Г.Г. Автандилов, J1.B. Райкова // Арх. Патологии. -1989. №1. - С. 91-93.
3. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия. / Г.Г. Автандилов -М.: Медицина. 1990. 383с.
4. Альф, И.М. Хирургическое лечение проктологических больных в острой стадии заболевания / И.М. Альф // Материалы 4-й конф. врачей-проктологов РСФСР. М., 1973. - С. 59-60.
5. Аминев, A.M. Лекции по проктологии / A.M. Аминев. М., 1969.362с.
6. Аминев, A.M. Руководство по проктологии в 4-х томах / A.M. Аминев. Куйбышев, 1973. - Т.-З. - С. 572.
7. Ан, В.К. Опыт хирургического лечения сложных форм острого парапроктита /В.К. Ан, Е.Ю. Борисов, В.А. Полукаров и др. // Актуал. пробл. колопроктологии. Ростов-н/Дону, 2001. - С. 8-11.
8. Андреев, О.В. Лечение больных острым и хроническим парапроктитом / О.В. Андреев, С.А. Разумняк, Ю.Ф. Геллер и др. // Материалы 1-й Укр. республ. конф. проктол огов. Донецк, 1975. - С. 92-93.
9. Аснин, Д.И. Распространение и клинические формы актиномикоза / Д.И. Аснин // Советская медицина.- 1953.- №3.- С. 95-96.
10. Аснин, Д.И. Роль актиномицетов в этиологии легочных нагноений / Д.И. Аснин, Г.О. Сутеев // Терапевтический архив. 1949. - т. XXII. - №6. - С. 40.
11. П.Бабаев, О.Г. Применение углекислого лазера в лечении острого парапроктита и параректальных свищей / О.Г. Бабаев, Х.Б. Бабаев, Г.К. Кадамов // Метод, рекомен. Ашхабад, 1983. - С. 43-45.
12. Багдасарян, JI.К. Параректальный актиномикоз / Л.К. Багдасарян. //Успехи медицинской микологии: сб. науч. тр. / Москва, 2004, С. 244-245.
13. Байзанов, У.Б. Радикальное лечение острого парапроктита /У.Б. Байзанов, Б.К. Назамбеков, Г.А. Аличев// Здравоохранение Киргизии. 1990. -№6. - С. 47-49.
14. Бебезов, Х.С. Особенности предоперационного обследования больных с острым парапроктитом / Х.С. Бебезов, A.M. Мадаминов, У.Б. Байзанов // Акт. пробл. колопроктологии: Материалы конф. Волгоград, 1997. -С. 56-58.
15. Бердяев, А.Ф. Парапроктиты и свищи прямой кишки / А.Ф. Бердяев // Фельдшер и акушерка. 1943.- №4. - С. 16-19.
16. Беннетт, Джон Е. Актиномикоз. Внутренние болезни / Под ред.Харрисона. -М., 1994,- С.205-207.
17. Бидер, В.М. К вопросу об этиологии, патогенезе и лечении прямокишечных свищей / В.М. Бидер // Тр. 1-й хирург, клиники Одесск. мед. ин-т.-Одесса, 1939. Вып. 1. - С. 121-170.
18. Блинничев, Н.М. Хронический рецидивирующий парапроктит / Н.М. Блинничев // Вестник хирургии. I960. - №8. - С. 69-73.
19. Болквадзе, Э.Э. Острый рецидивный парапроктит/ Э.Э. Болквадзе, A.M. Коплатадзе, С.Д. Ким и др. // Пробл. колопроктологии: Материалы конф. -М., 1996. С. 93-97.
20. Брайцев, В.Р. Заболевания прямой кишки /В.Р. Брайцев. М., 1952.- 296с.
21. Брайцев, В.Р. Абдоминальный актиномикоз / В.Р. Брайцев //Хирургия. — 1969. — № 5. — С. 17-21.
22. Бунатян, A.A. Острый и хронический парапроктит: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1959. - 46с.
23. Бурова, С. А. Совершенствование диагностики и лечения актиномикоза: автореф. дис. д-ра мед. наук. М.,1993.- 42с.
24. Бурова, С. А. Актиномикоз / С.А. Бурова // Русский медицинскийжурнал. Хирургия, дерматология. Москва, 2001. - Т. 9. - № 3-4. - С. 240-243.
25. Бурова, С.А. Особенности развития актиномикоза / С.А.Бурова. // Успехи медицинской микологии: сб. науч. тр. / Москва, 2004. С. 245-246.
26. Бурова, С.А. Хирургическое лечение актиномикоза / С.А.Бурова, Я.И. Якобишвили, Т.И. Сакунова и др. // Успехи медицинской микологии: сб. науч. тр. / Москва, 2004. С. 246-247.
27. Бухтев, В.Б. Наш опыт лечения острых и хронических парапроктитов/ В.Б. Бухтев, Ф.Э. Элин, В.Н. Шаламов и др. // Материалы 2-й Укр. респ. конф. проктологов. Донецк, 1975. - С. 74-76.
28. Быстров, М.Г. Сочетанные заболевания в общей проктологии /М.Г. Быстров, A.A. Желтовская, Н.В. Тунчусова и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы конф. Н.-Новгород, 1995. - С. 236-237.
29. Воробьев, Г.И. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидиви-рующего парапроктита / Г.И. Воробьев, A.M. Коплатадзе, Э.Э. Болкквадзе // Актуальные вопросы колопроктологии. -Самара, 2003.-С. 45-45.
30. Горфинкель, И.В. Использование ультразвука в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции / И.В. Горфинкель, A.JI. Франкфурт //Хирургия. 1966.-№ 12.-С. 151-156.
31. Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев -М., 1996.-С. 461.
32. Гришин, И.Н. Послеоперационные осложнения при свищах прямой кишки / И.Н. Гришин, Г.В. Данилевич, М.К. Бургун и др. // Проблемы проктологии: Тез. докл. -М., 1961. С. 107-107.
33. Давыдовский, И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский. -М., 1969.-371с.
34. Дмитриев, С.Ф. Об изменчивости возбудителя актиномикоза в связи с его пребыванием в организме больного / С.Ф. Дмитриев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1940. - №1-2. - С. 128134.
35. Дмитриев, С.Ф. К вопросу о видовом составе патогенных актиномицетов, выделяемых при актиномикозе человека / С.Ф. Дмитриев //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1944. - №5. - С. 78-85.
36. Долгопятова, Е.В. Предраковые заболевания красной каймы губ (клинические и оптические диагностические критерии): автореф. дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2004.- 32с.
37. Дрыга, A.B. Лечение сложных форм острого и хронического парапроктита лигатурным методом: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Челябинск, 1993.-32с.
38. Дульцев, Ю.В. Эпителиально-копчиковый ход / Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин. М., 1988. - 128с.
39. Дульцев, Ю.В. Парапроктит / Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов. М., 1981.-208с.
40. Егорова, Т.П. Патоморфология экспериментального актиномикоза: автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1973. -23с.
41. Жакипбаев, К.А. Особенности диагностики и лечения сложных форм парапроктита/ К.А. Жакипбаев, А.Н. Макишева, Н.В. Мун // Проблемы проктологии: Материалы конференции М., 1998. - С. 46-49.
42. Журавель, В.Г. Диагностика и прогнозирование течения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи (клинические и оптические критерии): автореф. дис. доктора мед. наук. -М., 1998. 27с.
43. Зайцев, Т.П. Оперативное лечение больных острым и хроническим парапроктитом / Т.П. Зайцев // Тез.докл. 2-й Всесоюзной конф. хирургов, травматологов, анестезиологов. М., 1961. - С. 77-78.
44. Заремба, A.A. Клиническая проктология / A.A. Заремба. -Рига, 1987.-392с.45.3олтан, Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран / Я. Золтан. Будапешт, 1974. - 176с.
45. Измайлов, A.A. Низкочастотный ультразвук в гнойной хирургии / A.A. Измайлов // Вестник хирургии. 1985. - № 2. - С. 146-149.
46. Канделис, Б.JI. Неотложная проктология / Б.Л. Канделис. Л., 1980.-271с.
47. Кахаров, А.Н. Пути улучшения результатов хирургического лечения острых гнойных проктологических заболеваний / А.Н. Кахаров // Акт. пробл. колопроктологии: Материалы конф. Н.-Новгород, 1995. - С. 259-260.
48. Кахаров, А.Н. Диагностика и лечение анаэробной неклостридиальной инфекции параректальной клетчатки / А.Н. Кахаров, О.О. Ибрагимов // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 72-73.
49. Кашкин, П. Н., Руководство по медицинской микологии / П.Н. кашкин, Н.Д. Шеклаков Н. Д. М.: Медицина, 1978. - 335с.
50. Кириллов, С. К. Способ дозировки ультразвукового воздействия при лечении гнойных ран / С. К. Кириллов, H.A. Филиппова, Е.К. Абрамова //Клиническая хирургия. -1990. № 1. - С. 74-74.
51. Кожевников, А.И. Допустима и необходима ли дозированная сфинктеротомия при некоторых проктологических операциях / А.И. Кожевников, В.М. Ерышев // Тез. и рефер. докл. 2-й конф. врачей-проктологов. -М., 1967.-С. 132-134.
52. Коплатадзе, A.M. Тактика и методы радикального хиургического лечения острого рецидивирующего парапроктита / A.M. Коплатадзе, С.Д. Ким, Э.Э. Болквадзе и др. // Акт.проблемы колопроктологии: Материалы конф. -Волгоград, 1997. С. 67-69.
53. Коплатадзе, A.M. Классификация и выбор метода операции у больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита / A.M. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, С.Г. Смирнов и др.// Акт. пробл. колопроктологии: Материалы конф. Иркутск, 1999. - С . 82-83.
54. Костинин, И.Д. Комплексное лечение актиномикоза челюстно-лицевой области с коррекцией иммуногенеза: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1985.-21с.
55. Костюкевич, В.Н. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний крестцово-копчиковой области / В.Н. Костюкевич // Клиническая хирургия. 1990. - № 2. - С. 73-73.
56. Красильников, H.A. Актиномицеты антагонисты и антибиотические вещества / H.A. Красильников. М., 1950. - 196с.
57. Красильников, H.A. Биология отдельных групп актиномицетов / H.A. Красильников.- М.,1965.- 286с.
58. Кугаевский, Ю.Б. Недостаточность анального сфинктера, как следствие послеоперационных осложнений у больных острым парапроктитом / Ю.Б. Кугаевский, К.Н. Саламов, В.М. Лопатин и др.// Пробл. проктологии: Тез. докл. -М., 1981.-С. 107-107.
59. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина. М., 1981.-688с.
60. Кузнецов, В.Н. Применение ультразвука в лечении гнойных ран / В.Н. Кузнецов, Ю.И. Павлов, В.А. Девятов и др. // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 36-37.
61. Минскер, О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов/ О.Б.Минскер, Е.В. Егорова. М.- 1988. - 285с.
62. Минскер, О.Б. Патологическая анатомия актиномикоза / О.Б. Минскер, Т.П. Егорова // Архив патологии. — 1967. — № 12. — С. 3-8.
63. Мирзабалаева, А.К. Клинические варианты осложненного течения актиномикоза / А.К. Мирзабалаева, Л.П. Котрехова, P.A. Аравийский и др. // Успехи медицинской микологии: сб. науч. тр. Москва, 2004. - С. 250-252.
64. Московская, М.А. Актиномикоз женских половых органов / М.А. Московская. // Акушерство и гинекология.- 1982.- № 8.- С. 41- 43.
65. Московская, М.А. Абдоминальный актиномикоз: автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1975. - 50с.
66. Мохорт, В.А. Актиномикоз мочеполовых органов / В.А. Мохорт. -Минск. 1963.- 111с.
67. Назамбеков, Б.К. Ушивание дефекта слизистой оболочки прямой кишки, как метод ускорения заживления ран при лечении острого парапроктита / Б.К. Назамбеков, Г.К. Аалиев // Акт. пробл. колопроктологии: Материалы конф.- Иркутск, 1999. С. 125-126.
68. Назаров, Л.У. Тактика лечения острого и хронического парапроктита / Л.У. Назаров, Э.Б. Акопян, Г.М. Геворкян // Пробл. проктологии: Вып. 14-М., 1994. С. 19-21.
69. Осповат, Б.Л. Актиномикоз в хирургической клинике / Б.Л. Осповат. М., 1950. - 222с.
70. Осповат, Б.Л. Висцеральный актиномикоз / Б.Л. Осповат, Н.И. Соболев // Хирургия. — 1977. — №7. — С. 119-122.
71. Павлов, Ю.Н. Влияние ультразвука низкой и средней частоты на течение гнойного раневого процесса / Ю.Н. Павлов // Хирургия. 1989. - № 6. -С. 62-66.
72. Панченко, А.Г. Послеоперационное ведение больных оперированных по поводу острых и хронических парапроктитов / А.Г. Панченко // Клиническая хирургия. 1974. - № 7. - С. 79-81.
73. Перцев, И.М. Новые возможности местного лечения гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний аноректальной зоны / И.М. Перцев, Б.М. Даценко, С.Г. Белов // Проблемы проктологии: Тез. докл. М., 181. - С. 148-149.
74. Пинзур, Г.С. Материалы к клинике, диагностике и лечению актиномикоза параректальной, крестцово-копчиковой и ягодичной областей: автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1962. - 23с.
75. Подоляк, Г. А. Опыт лечения острого парапроктита и параректальных свищей / Г.А. Подоляк, О.В. Андреев, С.А. Разумняк // Материалы 4-й конф. врачей-проктологов. М., 1972. - С. 53-54.
76. Поздеев, О. К. Медицинская микробиология: учебное пособие. / O.K. Поздеев Под ред. В. И. Покровского. 4-е изд. испр. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2005. 768с.
77. Пяткин, К.Д. Микробиология / К.Д. Пяткин Ю.С., Кривошеин. М., 1980.-512с.
78. Рыжих, А.Н. Хирургия прямой кишки / А.Н. Рыжих. M., 1956.329с.
79. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих.-М., 1968.-281с.
80. Сачков, A.B. Лечение острых и хронических парапроктитов лигатурным методом: автореф. дис. .канд. мед. наук. Курск, 1969. - 24с.
81. Спасокукоцкий, С.И. Актиномикоз легких / С.И. Спасокукоцкий. -М., 1940.-273с.
82. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная терапия / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. М., 2002. - 436с.
83. Стручков В.И. Гнойная рана / В.И. Стручков, A.B. Григорян, C.B. Гостищев. М, 1975. - 192с.
84. Сутеев, Г.О. Актиномикоз / Г.О. Сутеев. М., 1951. - 304с.
85. Сутеев, Г.О. Общий патогенез актиномикоза / Г.О. Сутеев //Проблемы туберкулеза. 1947. - №5. - С. 56-61.
86. Сутеев, Г.О. Актиномикозные парапроктиты / Г.О. Сутеев, Л.Г. Фишман // Хирургия. 1941.- №4. - С. 113-117.
87. Сутеев, Г.О. К диагностике актиномикоза / Г.О. Сутеев // Проблемы туберкулеза. 1941. - №4. - С. 50-55.
88. Федоров, В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин. М., 1994. - 372с.
89. Федоров, В.Д. Проктология / В.Д.Федоров, Ю.В. Дульцев. М., 1984.-383с.
90. Федоров, В.Д. Хирургическое лечение хронического парапроктита / В.Д.Федоров, Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов // Хирургия. 1976.- №10. - С. 8793.
91. Халин, Д.А. Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей: автореф. дис. канд. мед. наук. Ставрополь, 2007,- 32с.
92. Хмельницкий, О. К. Патоморфология микозов человека / O.K. Хмельницкий, Н.М. Хмельницкая. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 432с.
93. Хренов, В.Е. Некоторый опыт лечения проктологических больных с применением ультразвуковой терапии / В.Е. Хренов, О.В. Стыгин, Е.Ю. Знальская и др.// Акт. пробл. колопроктологии: Материалы конф. Н.Новгород, 1995. - С. 304-304.
94. Хренов, В.В. Ультразвуковая обработка ран как метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности / В.В. Хренов // Пробл. проктологии: Тез. докл. С.-Пб., 1993. - С. 166-168.
95. Цветкова, Г.М., Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи / Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. -М.: Медицина, 1986. 300с.
96. Чаплинский, В.В. Клинико-экспериментальное изучение действия ультразвуковой кавитации на микроорганизмы / В.В. Чаплинский // Ортопедия, травматология, протезирование. 1985. - № 8. - С. 29-32.
97. Шлегель, Т. Общая микробиология / Т. Шлегель. М., 1980.594с.
98. Эктов, В.Н. Применение ультразвука в диагностике и лечении парапроктита / В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, Р.В. Попов // Актуал. пробл. колопроктологии. Ростов-н/Дону, 2001. - С. 88-88.
99. Юдин, В.А. Сравнительная характеристика эффективности среднечастотного и низкочастотного ультразвука в лечении гнойной раны / В.А. Юдин, В.И. Горохов // Вестник хирургии. 1995. - № 3. - С. 34-36.
100. Яковлев, Н.А. Пропедевтика проктологии / Н.А. Яковлев М., Ташкент.-1976.-С. 80.
101. Acevedo, F., Actinomycosis: a great pretender. Case reports of unusual presentations and a review of the literature / F. Acevedo, R. Baudrand, L.M. Letelier // Int J. Infect Dis. 2007. - Vol. 12. - P. 43-48.
102. Arora, A.K. Esophageal actinomycosis: a case report and review of the literature / A.K. Arora, J. Nord, O. Olofinlade // Dysphagia. 2003. - Vol. 18, №6. -P.27-31.
103. Athanaidis, S. Abscesse exeiaion and primari fistulectomy an initial therapy of peri-proctal abscess. Aprospective analisis of 122 patients / S. Athanaidis, M. Fischban, L. Heumiller // Chirurg. 1990. - Vol. 61, № 1. - P. 53-58.
104. Attar, К. H. Rare species of actinomyces as causative pathogens in breast abscess / К. H. Attar, D. Waghorn, M. Lyons // Breast J. 2007. - Vol. 13, № 5.-P. 501-515.
105. Bates, M. Thoracic actinomycosis / M. Bates, G. Cruickshank // Thorax. 1957. - Vol. 12, №2. - P.99-124.
106. Bauer, P. Perianal actinomycosis: diagnostic and management considerations: a review of six cases / P. Bauer, S. Sultan, P. Atienza // Gastroenterol. Clin. Biol. 2006. - Vol. 30. - P. 29-32.
107. Bhagavan, B.S. Pseudoactinomycotic radiate granules in the lower female genital tract: relationship to the Splendore-Hoeppli phenomenon / B.S. Bhagavan, J. Ruffier, B. Shinn // Hum. Pathol.- 1982.- № 13.- P.898-904.
108. Bhatawadekar, S. Actinomycotic bacteraemia after dental procedures / S. Bhatawadekar, R. Bhardwaj // Indian J. Med. Microbiol. 2002. - Vol. 34, № 20.-P. 72-75.
109. Bussiere, J.L. Lumbosacral pain revealing intramural rectal abscess / J.L. Bussiere, M. Soubrier, P. Canhape // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, № 1. -P. 56-58.
110. Cataldo, P.A. Intrarectal ultrasound in the evaluation of perirectal abscesses / P.A. Cataldo, A. Scuagore, M.A. Luchtefeld // Rev. Rhum. Mai. Osteoartic. 1992. - Vol. 59, № 5. - P. 345-348.
111. Cemsenjager, R. Surgery of criptoglandular anorectal fistula and abscess with special reference the complicated infection / R. Cemsenjager // Chirurg.- 1989.-Vol. 60. P. 367-372.
112. Dobson, L. Penicillin and sulfonamides in the therapy of actinomycosis / L. Dobson, W.C. Cutting // JAMA. 1945. -Vol. 128, № 5. - P. 856-863.
113. Dawson, J.B. A theoretical and experimental study of light absorption and scattering by in vivo skin / J.B. Dawson, D.J. Barker, E. Grassam et al.// Phys. Med. Biol. -1980. Vol. 25, №4. - P. 695-702.
114. Eastridge, C.E. Actinomycosis: a 24-year experience / C.E. Eastridge, J.R. Prather, F.A. Hughes // South Med. J. 1972. - Vol. 65, №8. - P.839-843.
115. Ellis, M. New treatment of ischirectal abscess / M. Ellis // Med. World.- 1954. Vol. 80, № 1. - P. 17-20.
116. Funke, G. Clinical microbiology of coryneform bacteria / G. Funke, A. von Graevenitz, J. E. Clarridge, K. E. Bernard // Clin. Microbiol. Rev. 1997. - Vol. 10, №7.-P. 125-159.
117. Gabriel, W.B. The principles and practice of rectal surgery / W.B. Gabriel. London, 1949. - Vol. 41. - P. 238.
118. Gayraud, A. Cutaneous actinomycosis in the perianal area and buttocks / A. Gayraud, C. Grosieux-Dauger, A. Durlach et al. // Ann. Dermatol Venereol. 2000. - Vol. 127. - P. 393-396.
119. Girona, J. Fistula, fissure, abscess / J. Girona, D. Denkers// Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38, №4. -P. 398-401.
120. Harvey, J.C. Actinomycosis: its recognition and treatment / J.C. Harvey, J.R. Cantrell, A.M. Fisher // Ann. Int. Med. 1957. - Vol. 46. - P.868-885.
121. Hall, V. Actinomyces-Gathering evidence of human colonization and infection / V. Hall // Anaerobe. 2008. Vol. 14, № 1. - P. 1-7.
122. Hanley, P.H. Anorectal abscess fisrula / P.H Hanley// Surg. Clin. Nort. Am. 1978. - Vol. 58, № 3. - P. 487-503.
123. Hanley, P.H. Reflection an anorectal abscess fistula / P.H. Hanley // Dis. Colon Rectum. 1985.-Vol. 28, №7.-P. 528-533.
124. Harr, C.R. Supralevator anorectal abscess preuenting as acuta low back patiound aciatica / C.R. Harr, J.C. Williams // Ann. Emerg. Mtd. 1994. - Vol. 23, № l.-P. 132-135.
125. Hinnie, J. Actinomycosis presenting as carcinoma / J. Hinnie, B.C. Jaques, E. Bell et al. // Postgrad. Med. J. 1995. - Vol. 71, №8. - P.749-799.
126. Ho, Y.H. Randomized controlled trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscesses / Y.H. Ho, M. Tan, C.H. Chui // Ther. Umsch. -1997.-Vol. 54, №3.-P. 197-201.
127. Hsieh, MJ. Thoracic Actinomycosis / M.J. Hsieh, H.P. Liu, J.P. Chang // Chest. 1993. - Vol. 104, №6. - P. 366-370
128. Huber, P.Jr. Necrotizing solt-tissue infection from rectal abscess / P.Jr. Huber, A.S. Kissack, T.C. Simonton // Dis. Colon Rectum. 1983. - Vol. 26, № 8. -P. 507-511.
129. Hyman, N. Anorectal abscess and fistula / N. Hyman // Dis. Colon Rectum. 1998.-Vol. 41, №11.-P. 1357-1361.
130. Jones, A.S. The treatment of acute abscesses by incision currettage and primeri sutura under antibiotic cover / A.S. Jones, D.H. Wilson // Brit. J. Surg. -1976. Vol. 63, № 6. - P. 499-501.
131. Kwong, J.S. Thoracic actinomycosis: CT findings in eight patients / J.S. Kwong, N.L. Muller, J.D. Godwin // Radiology. 1992. - Vol. 183, №7. -P.189-192.
132. Kinnear, W.J. A survey of thoracic Actinomycosis / W.J. Kinnear, J.T. MacFarlane // Respir. Med. 1990. - Vol. 84. - P.57-59.
133. Kole, W. Emergency interventions in anorectal processes / W. Kole // Chirurg. 1982. - Vol. 53, № 6. - P. 350-356.
134. Lannias, P.J. Surgical asaesavent predictor of fistula than microbiological analisic / P.J. Lannias, R.K. Phillips // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, №3.-P. 368-369.
135. Maradeix, S. Actinomycosis of the buttock / S. Maradeix, Y. Scrivener, E. Grosshans et al. // Ann Dermatol Venereol. 2005. Vol. 132. - P. 462465.
136. Marcus, R.H. Perirectal abscess / R.H. Marcus, R.J. Stine, M.A. Coher // Ann. Emerg. Med. 1995. - Vol. 25, № 5. - P. 597-603.
137. Metgud, S.C. Cutaneous actinomycosis: A rare case / S.C. Metgud, H. Sumati, P. Sheetal // Indian J. Med Microbiol. 2007. Vol. 25, № 4. - P. 413^115.
138. Prasad, M.L. Supralevator abscess: diagnosis and treatment / M.L. Prasad, D.R. Rad, H. Abcarian // Dis. Colon Rectum. 1981. - Vol. 24, № 6. - P. 456-461.
139. Putman, H. Abdominal actinomycosis. An analysis of 122 cases / H. Putman // Surgery. 1950. - Vol. 28. - P.781-800.
140. Ranstead, K.D. Do anal abscesses leaud to fistula-in-ano? / K.D. Ranstead // Br. J. Clinn. Pract. 1983. - Vol. 37, № 2. - P. 58-60.
141. Sabbe, L. Clinical spectrum of infections due to the newly described Actinomyces species A. turicensis, A. radingae, and A. europaeus. / L. Sabbe, D. van de Merwe, L. Schouls et al. // J. Clin. Microbiol. 1999. - Vol. 37, №8. - P.8-13.
142. Schouten, W.R. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Resultats of prospective randomised trial / W.R. Schouten, T J. Vroonhover // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34, № 1. - P.60-63.
143. Sharma, M. Hepatic actinomycosis: an overview of salient features and outcome of therapy / M. Sharma, L.E. Briski, R. Khatib // Scand. J. Infect. Dis. -2002. Vol. 34, №6. -P.386-391.
144. Skoutelis, A. Successful treatment of thoracic actinomycosis with ceftriaxone / A. Skoutelis, J. Petrochilos, H. Bassaris // Clin. Infect. Dis. 1994. -Vol. 19. -P.161-162.
145. Simons, R.L. Surgical infections diseases / R.L. Simons, D.J. Howard. New-York. - 1982. - Vol. 4. - P. 987.
146. Starska, K. Palatine tonsils colonization with actinomyces species during chronic tonsillitis / K. Starska, M. Lukomski, I. Lewy-Trenda // Otolaryngol. Pol. 2006. Vol. 60. - P. 829-833.
147. Stelzder, F. Komlizierte anorectaler abscesses und Fisteln / F. Stelzder // Chir. 1986. - Vol. 57, № 5. p. 297-303.
148. Sterenborg, H.J. In vivo fluorescence spectroscopy and imaging of human skin tumor / H.J. Sterenborg, M. Motamedi, R.F. Wagner et al.// Lasers Med. Sci. -1994. Vol. 9. - P. 134-145.
149. Turnbull, A.E. Case report: pelvic actinomycosis with the development and resolution of a recto-sigmoid stricture / A.E. Turnbull, M.E. Cohen // Clin. Radiol. 1991.- Vol. 43, №4. - P.420-422.
150. Valicenti, J.F. Detection and prevalence of IUD-associated actinomyces colonisation and related morbidity / J.F. Valicenti, A.A. Pappas, C.D. Graber // JAMA. 1982. - № 247. - P. 1149-1152.
151. Van Lierop, A.C. An investigation of the significance of Actinomycosis in tonsil disease / A.C. Van Lierop, C.A. Prescott, C.C. SinclairSmith // Int J. Pediatr Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 71. - P. 1883-1888.
152. Weese, W.C. A study of 57 cases of Actinomycosis over a 36-year period / W.C. Weese, I.M. Smith // Arch. Intern. Med. 1975. - Vol. 135. - P. 15621570.
153. Yeager, B.A. Actinomycosis in the acquired immunodeficiency syndrome-related complex / B.A. Yeager, J. Hoxie, R.A. Weisman // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1986. - Vol. 112, №9. - P. 1293-1295.
154. Yew, W.W. Use of imipenem in the treatment of thoracic Actinomycosis / W. W. Yew, P.C. Wong, C.F. Wong et al // Clin. Infect. Dis. 1994. -Vol. 19, №5. -P.983-987.