Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Совершенствование диагностики и хирургического лечения кистовидного растяжения околоносовых пазух

•ЯГ

На правах рукописи

Алексеев Анатолий Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОВИДНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14 00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

ииз 158264

Москва - 2007

003158284

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научный руководитель.

кандидат медицинских наук, доцент Завьялов Федор Николаевич Научный консультант-

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Игорь Серафимович Официальные оппонентьг

доктор медицинских наук Косяков Сергей Яковлевич доктор медицинских наук Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация- ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится «//_>>Iу/б/-^^/^ 2007 г в « /Л » часов на заседании диссертационного совета К.2^4.006.01 при ФГУ Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117513 Москва, ул Бакулева, д 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 117513 Москва, ул. Бакулева д 18

Автореферат разослан «^э" » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, км н.

Мухамедова Г Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Кистевидные растяжения околоносовых пазух, первые упоминания о которых появились в XVII веке, относятся к числу редких заболеваний При этом патологическом процессе происходит растяжение пазух за счет скопления в них гнойного, мукозного или воздушного содержимого вследствие нарушения их сообщения с полостью носа В зависимости от характера содержимого различают мукоцеле, когда пазуха заполнена слизистым содержимым, пиоцеле- гнойным содержимым, пневмосинус или пневмоцеле - воздухом

Научная разработка этой проблемы началась после публикации работы J Killiana (1900) В России кистевидным растяжениям околоносовых пазух были посвящены работы С.С Головина (1895), В И Воячека (1912), НДХодякова (1928), ЯИАльпина (1933) и других авторов, в которых публиковались сообщения о единичных случаях кистевидных растяжений околоносовых пазух

Наиболее обстоятельной отечественной работой, посвященной анализу клинической картины, диагностике и хирургическому лечению кистевидного растяжения пазух, является монография А Г Лихачева «О кистевидном растяжении придаточных пазух носа» (1948), где обобщаются результаты лечения 45 больных, оперированных за 50 лет

В последние десятилетия XX века в связи с разработкой методов компьютерной диагностики улучшилась выявляемость кистевидного растяжения пазух, тем не менее в литературе появляются публикации о единичных наблюдениях или обобщающих небольшое количество случаев заболевания (А С Киселев с соавт, 1995, В.Н Красножен с соавт, 2002, В ПИванов,2001; ДНКапитанов с соавт, 2003, Г 3 Пискунов с соавт,2005)

Кистевидное растяжение пазух - длительно протекающее заболевание, которое может привести к обезображиванию лица, образованию региональных субпериостальных абсцессов, экзофтальму, диплопии, компрессии зрительных нервов, потере остроты зрения, интракраниаль-ным и интраорбитальным осложнениям (А Г Лихачев,1948, Casteels F.,1992, Нао S.P , 1994, Muneer а, et al, 1997)

Лечение кистевидного растяжения пазух только хирургическое До сегодняшнего дня основным способом хирургического лечения является наружное вскрытие пораженного синуса с удалением патологического содержимого и слизистой оболочки, созданием широкого сообщения с полостью носа В 1989 г D Kennedi предложил использовать для хи-

рургического лечения эндоскопический эндоназальный подход В отечественной литературе также появились сообщения об использовании эндоскопического эндоназального подхода при лечении кистевидных растяжений околоносовых пазух (В Н Красножен,2001, Д Н Капитанов, А С Лопатин, 2003, Г 3 Пискунов с соавт, 2005) Однако отсутствуют сообщения, обобщающие результаты лечения значительного числа больных с этой тяжелой клинической патологией Изложенные выше обстоятельства определили цель и задачи исследования

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить особенности клинических проявлений при кистевидных растяжениях околоносовых пазух, усовершенствовать их диагностику и хирургическое лечение

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи

1 Дать описание изменений анатомических структур полости носа при кистевидном растяжении околоносовых пазух с использованием эндоскопического метода

2 Изучить изменения, развивающиеся в пораженной пазухе и окружающих ее тканях на основании анализа данных компьютерной томографии

3 Исследовать состояние мукоцилиарной транспортной системы при кистевидных растяжениях околоносовых пазух.

4 Провести бактериологическое исследование содержимого при пиоцеле околоносовых пазух

5 Изучить патоморфологические изменения слизистой оболочки пораженных синусов

6 Усовершенствовать методику хирургического лечения кистевидных растяжений околоносовых пазух

7 Дать оценку эффективности эндоназальной эндоскопической хирургии кистевидного растяжения околоносовых пазух в отдаленном периоде

Научная новизна

Впервые проведен анализ результатов хирургического лечения значительной группы больных с кистевидными растяжениями околоносовых пазух с использованием эндоназального эндоскопического подхода Впервые дана характеристика состояния эндоназальных анатомических структур при кистевидном растяжении пазух, намечены ориентиры для их эндоназального вскрытия На основании результатов ком-

пьютерной томографии (КТ) дана характеристика изменений, развивающихся в пораженных пазухах и окружающих их тканях и органах Изучено состояние мукоцилиарной транспортной системы при кистевидных растяжениях пазух решетчатой кости, проведено бактериологическое исследование содержимого при пиоцеле околоносовых пазух, изучены патоморфологические изменения в слизистой оболочке пораженных синусов

Практическая значимость

На основании анализа эндоскопической картины полости носа дано описание изменений эндоназальных анатомических структур, развивающихся при кистевидном растяжении околоносовых пазух, определены ориентиры для эндоназального вскрытия пораженного синуса Усовершенствованы методики эндоназального эндоскопического вскрытия кистовидно растянутых пазух, описаны подходы к каждому синусу во время выполнения хирургического вмешательства, позволяющие исключить необходимость использования травматического экстраназального подхода Даны рекомендации по ведению послеоперационного периода Результаты функциональных, пато-морфологических и бактериологических исследований расширяют знания об изменениях, происходящих в кистовидно растянутых синусах

Внедрение в практику

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР - отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г Курчатова, Белгородской городской больницы №2, МСЧ Стойленского ГОКа

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии Курского медицинского университета

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества оториноларингологов 25.02 02, 28 10 04, 29 04.05г, на конференции оториноларингологов Урала в г Екатеринбурге 26 10 05г, на конференции оториноларингологов Южного федерального округа в г Ростове 30 03 06г , на республиканской конференции оториноларингологов Украины в п Кореиз 26 05 06г, на межобластной конференции оториноларингологов в г Курске 29 10 06 и 12 04 07 гг , на XXI ассамблее Международной ака-

демии оториноларингологов - хирургии головы и шеи в г Ялта 20 05 07г, на VII конгрессе Российского общества ринологов в г Таганроге 31 05 07г, на заседании Ученого Совета ФГУ РНПЦА и С Росздрава 13 06 07

По материалам диссертации опубликовано 7 работ

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1 При кистовидном растяжении околоносовых пазух развиваются характерные изменения эндоназальных анатомических структур латеральной стенки полости носа

2 В тканях и органах, окружающих кистовидно растянутые околоносовые пазухи, при компьютерно-томографическом исследовании выявляются их характерные изменения

3 Эндоназальная эндоскопическая хирургия при кистовидных растяжениях околоносовых пазух является эффективным способом лечения

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 стр машинописного текста, содержит 95 рисунков, 14 таблиц Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 47 отечественных и 62 зарубежных наименований работ

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования С 1995 по 2005гг нами произведено обследование и лечение 53 больных с кистевидными растяжениями околоносовых пазух, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы Мужчин было 23, женщин - 30, из них с кистевидными растяжениями лобных пазух - 19 человек, пазух решетчатой кости - 16, клиновидных пазух - 10 человек, верхнечелюстных - 8

Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 40-60 лет, что составило 39% от общего числа обследованных больных

У 50 пациентов наблюдалось одностороннее поражение пазухи, в 3 случаях имел место двусторонний пневмосинус пазух решетчатой кости

(таблица 1) Частота поражения левых и правых пазух существенно не отличалась

Таблица 1

Распространенность поражения околоносовых пазух

ПАЗУХА Распространенность поражения

одностороннее двустороннее

Лобная 19

Решетчатой кости 13 3

Клиновидная 10

Верхнечелюстная 8

ИТОГО 50 3

По характеру содержимого выявлены следующие варианты кистевидного растяжения околоносовых пазух (таблица 2)

Таблица 2

Характер содержимого в кистевидно растянутых пазухах

ПАЗУХА Характер содержимого

пиоцеле мукоцеле пневмоцеле

Лобная 11 8

Решетчатой кости 6 4 6

Клиновидная 5 3 2

Верхнечелюстная 5 3

ИТОГО 27 18 8

В структуре патологических процессов в околоносовых пазухах в период с 1995 по 2005 годы кистевидные их растяжения встречаются редко и составляют по данным клинического отделения около 0,075%

Всем пациентам производилось эндоскопическое исследование полости носа жесткими эндоскопами Хопкинса с оптикой 0°, 30°, 70° в день поступления больного в отделение и в послеоперационном периоде. Перед введением эндоскопа в полость носа производилось орошение слизистой оболочки раствором адреналина, а затем 10% раствором ли-докаина Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету

При эндоскопической риноскопии особое внимание уделялось анализу строения полости носа, его перегородки и латеральной стенки, расположению крючковидного отростка, средних и нижних носовых раковин, строению свода и состоянию носоглотки

Оценка функционального состояния слизистой оболочки полости носа и кистовидно растянутых пазух ее выделительной и всасывательной функций, мукоцилиарного клиренса осуществлялась с помощью полимерной водорастворимой пленки, содержащей сахарин и метиле-новый синий (С 3 Пискунов, ФН Завьялов, ЛН Ерофеева, 1995) Исследование функционального состояния слизистой оболочки кистовидно растянутой пазухи проводилось после её вскрытия

Всем больным проводили рентгенографию околоносовых пазух в носо-подбородочной и боковой проекциях на рентгенаппарате ЭДР в вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой В случаях получения недостаточно полной информации проводилась компьютерная томография околоносовых пазух Исследование выполнялось в аксиальной и коронарной проекциях на аппарате третьего поколения Somatom фирмы Siemens

Для определения микрофлоры в пораженных околоносовых пазухах проводили бактериологический посев содержимого стерильными тампонами на кровяной агар и сахарный бульон Микробиологическое исследование и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам проводили в бактериологической лаборатории под руководством С В Казначеевой на базе областной клинической больницы №1 г Курска

Удаленную после эндоскопического оперативного лечения оболочку кисты фиксировали в 10% нейтральном формалине и исследовали гистологически. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, мукополисахариды выявляли по Мак-Манусу и Хочкиссу и толуидиновым синим Гистологическая обработка материала и диагностическое исследование проводилось в областном патологоанатомиче-ском бюро г Курска ( начальник бюро В.Г Пирогов) В дальнейшем архивные материалы микропрепаратов использовались для более детального ретроспективного исследования Для верификации и определения степени основных изменений использована регистрация типичных па-томорфологических признаков с полуколичественной оценкой их выраженности

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Наибольшую группу составили больные с кистевидным растяжением лобных пазух (19 пациентов) По характеру содержимого выявлены следующие формы пиоцеле - 11 случаев, мукоцеле - 8 случаев У 11 из них кистевидное растяжение возникло после травмы носа или после хирургических вмешательств в полости носа и на лобных пазухах, у 8 пациентов причину заболевания установить так и не удалось

При кистозном растяжении лобных пазух наблюдались характерные изменения лица припухлость мягких тканей у внутреннего угла глаза, верхнего края орбиты или области лба Глазное яблоко у больных было смещено книзу и кнаружи, что вызывало двоение в глазах Больные не испытывали болезненности в области пораженной пазухи, носовое дыхание было не затруднено

При проведении эндоскопического исследования нами детально анализировалось состояние остиомеатального комплекса в зоне расположения лобного кармана отмечается выпячивание латеральной стенки полости носа в области его бугорка к перегородке носа Передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, решетчатый пузырь у всех больных не дифференцировались, общий носовой ход на этом уровне был блокирован Описанные изменения латеральной стенки полости носа в зоне локализации лобного кармана и бугорка носа являются типичными для больных, у которых в анамнезе не было указаний на предшествующие хирургические вмешательства в полости носа и на лобной пазухе У ранее оперированных больных структуры остиомеатального комплекса были разрушены

На рентгенограммах околоносовых пазух, выполненных в двух проекциях можно определить увеличение размеров лобных пазух, деструктивные изменения в области передней и глазничной стенок, а также межпазушной перегородки. Однако судить о целостности отдельных стенок при обычном рентгенологическом обследовании не представлялось возможным Для определения разрушений задней стенки лобной пазухи и прилежащих клеток решетчатой кости выполнялась компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях

По нашему мнению, блокаде лобно-носового канала способствуют изменения, происходящие в клетках решетчатого лабиринта, прилежащих к дну лобной пазухи. Решетчатый лабиринт и лобные пазухи граничат посредством пластинки bulla ethmoidalis кпереди и внедрения решетчатых клеток в лобную пазуху Возникновение bulla frontalis может быть также связано с пузыреобразным расширением решетчатого пузыря и с гиперпневматизацией переднего конца крючковидного отро-

стка, которые сильно вдавливаются в лобную пазуху, суживают и сдавливают лобно-носовое соустье

Эндоназальное вскрытие пио-мукоцеле лобной пазухи у 17 больных производилось в области максимального выпячивая латеральной стенки полости носа в области лобного кармана, серповидным скальпелем вскрывалась передняя стенка кистовидно растянутой пазухи, созданное соустье расширялось щипцами Блексли После удаления патологического отделяемого кистозно расширенная полость лобной пазухи осматривалась эндоскопически

Разрушение глазничной и задней (мозговой) стенок лобной пазухи при кистовидном их растяжении отмечено нами у 5 пациентов (таблица 3)

Таблица 3

Распространенность деструкции лобных стенок

Распространенность деструкции Количество больных

до клетчатки орбиты 2

до твердой мозговой оболочки передней

черепной ямки 2

с обнажением клетчатки орбиты и твердой мозговой оболочки 1

ВСЕГО 5

Только в 2 случаях потребовалось экстраназальное вскрытие лобных пазух В одном случае мукоцеле сформировалось в камере, отделившейся от лобной пазухи, располагающейся в центре лба, в другом случае попытка эндоназального вскрытия не увенчалась успехом в связи с костной облитерацией свода полости носа после радикальной операции на лобной пазухе по Риттер-Янсену, выполненной 20 лет назад Таким образом, основным методом хирургического лечения кистевидных растяжений лобной пазухи был эндоназальный, осуществляемый под эндоскопическим контролем Методом обезболивания была ин-фильтрационная анестезия Sol Novocaini 1% или ультракаином-форте Экстраназальное вскрытие лобной пазухи в 2 случаях осуществлялось под интубационным наркозом

После эндоназального вскрытия пио-мукоцеле лобной пазухи больные не нуждались во введении в сформированное соустье дренажной трубки, что значительно сокращало сроки пребывания больных в

стационаре (9,6 койко-дня) У оперированных нами больных не наблюдалось рецидива кистозного растяжения в послеоперационном периоде в сроки наблюдения до 10 лет

За период с 1995 по 2005 годы под нашим наблюдением находились 16 больных с кистовидным растяжением пазух решетчатой кости в возрасте от 14 до 68 лет, женщин было 7, мужчин - 9 По характеру содержимого в кистовидно растянутых пазухах больные распределились следующим образом пиоцеле - 6, мукоцеле - 4, пневмоцеле - 6

Больные предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, головную боль различной степени интенсивности (у 10 больных), деформация лица и смещение глазного яблока (3 больных) При разрушении бумажной пластинки решетчатой кости и прилегающей к ней спереди слезной косточки наблюдалось смещение глазного яблока кнаружи При формировании кистовидного растяжения в задних пазухах решетчатой кости глазное яблоко смещалось кпереди и кнаружи (у 3 больных) Перечисленные симптомы развивались в течение нескольких лет, больные не связывали их появление с какой-либо определенной причиной У 4 пациентов наблюдалось поражение передних пазух решетчатой кости, у 3 - задних, у 9 - тотальное поражение решетчатого лабиринта

В случае поражения передних клеток решетчатой кости при эндоскопическом исследовании у этих больных определялись различной степени выраженности изменения анатомических структур решетчатой кости, формирующих латеральную стенку полости носа Эндоскопически это проявлялось увеличением и деформацией средней носовой раковины, которая блокировала средний и общий носовые ходы, крючко-видный отросток обычно не дифференцировался, отсутствовал решетчатый пузырь Конгломерат решетчатых клеток, вовлеченных в кистевидный мешок, смещался к перегородке носа, блокируя весь общий носовой ход или его верхнюю часть, начиная от средней носовой раковины В тех случаях, когда наблюдалось кистовидное растяжение задних пазух решетчатой кости при эндоскопическом исследовании отмечалось выдавливание в просвет полости носа задних отделов решетчатого лабиринта, ведущее к блокаде сфеноэтмоидального кармана, общего носового хода и уменьшению просвета хоаны

Всем больным проводилось компьютерное исследование в коронарной и аксиальной проекциях, что позволяло определить объем поражения решетчатой кости и взаимоотношение с окружающими околоносовыми пазухами и орбитой В 3 случаях кистовидного растяжения пазух решетчатой кости резорбция костных стенок распространялась на

бумажную пластинку, в одном из них имело место разрушение решетчатой пластинки, в другом случае пиоцеле распространялось в верхнечелюстную пазуху

Ранее больные с такой степенью распространенности кистовидного растяжения пазух решетчатой кости оперировались наружным доступом производился разрез кожи в центре выпячивания, вскрывалась полость, заполненная гнойным или мукозным содержимым, затем формировалось соустье в полость носа Такая операция всегда вызывала косметические нарушения, у внутреннего края орбиты оставался заметный послеоперационный рубец Кроме того, при наложении соустья в нос со стороны кистовидно растянутого синуса не учитываются анатомические особенности носовой полости Часто соустье при экстраназальных операциях на решетчатом лабиринте, а также на лобных пазухах формируется над средней носовой раковиной, что не отвечает физиологическим требованиям Кроме того, перфорируя медиальную стенку решетчатой кости, искусственное соустье открывается в узкое пространство верхнего отдела общего носового хода, где в послеоперационном периоде травмированная слизистая оболочка перегородки носа и его латеральной стенки покрывается фибрином, грануляциями, что часто заканчивается облитерацией искусственного соустья, не смотря на то, что в послеоперационном периоде у больного 2-3 недели в соустье стоит дренажная трубка

Больным было произведено эндоназальное вскрытие кистовидно растяных пазух решетчатой кости В связи с развивающейся от давления деформацией всех структур латеральной стенки полости носа у большинства больных отсутствуют анатомические элементы, которые могли бы быть ориентирами для начала хирургического вмешательства, поэтому вскрытие кистозного мешка обычно начиналось в месте наибольшего выпячивания решетчатого лабиринта, которое находилось у большинства больных при поражении передней группы пазух в месте локализации переднего конца средней носовой раковины или отступя от него кзади на 1-1,5 см Резецировался значительных размеров участок стенки решетчатой кости, чтобы не допустить в послеоперационном периоде ее заращение и рецидива кистовидного растяжения После вскрытия особое внимание обращали на латеральную, заднюю и верхнюю стенки, граничащие с орбитой и передней черепной ямкой Из медиальной стенки решетчатого лабиринта старались сформировать костную пластинку, иммитирующую среднюю носовую раковину В просвет пазухи вводился марлевый тампон, пропитанный антисептиком, на сутки При поражении задних пазух решетчатого лабиринта вскрытие их

производилось в области проекции заднего конца средней носовой раковины, который был увеличен в размерах и выдавлен к перегородке носа, блокируя общий носовой ход в задних отделах Эндоскопическая картина при пневмосинусе такая же, как и при пио-мукоцеле, однако слизистая оболочка, покрывающая вздутые клетки, не имеет признаков воспаления Вскрыв серповидным скальпелем переднюю стенку пнев-мосинуса, мы попадаем в костный футляр, покрытый здоровой слизистой оболочкой, на отдельных участках которой могут быть мелкие по-липозные выросты Экстраназальный подход не использовался ни у одного из наблюдаемых нами пациентов Ни у одного из оперированных нами больных рецидива кистозного растяжения пазух решетчатой кости не было в сроки наблюдения до 10 лет

С кистевидным растяжением клиновидной пазухи наблюдалось 10 больных в возрасте от 12 до 78 лет, женщин было 6, мужчин - 4 По характеру содержимого были выявлены следующие формы пиоцеле у 5 больных, мукоцеле - у 3, пневмоцеле — у 2

В соседстве с клиновидной пазухой располагаются жизненно важные анатомические образования полости черепа зрительный канал, в котором проходит зрительный нерв и глазничная артерия, верхняя глазничная щель, через которую проходят глазодвигательный, блоковой, глазничный, отводящий нервы и верхняя глазничная вена, что нашло отражение в клинической картине ее поражений У наблюдаемых нами пациентов отсутствовала ринологическая симптоматика Парез отводящего нерва на стороне поражения отмечался у 3 человек, синдром верхнеглазничной щели - у 1 пациента Именно эти нарушения послужили причиной обращения больных за медицинской помощью В клинической картине кистевидного растяжения клиновидной пазухи ведущим симптомом являлась головная боль, которая наиболее часто локализовалась в ретроорбитальной, затылочной областях или же «где-то в глубине головы». Поскольку у таких пациентов отсутствовала ринологическая симптоматика больные наблюдались у терапевта или невропатолога, которые длительное время проводили им медикаментозную терапию, облегчающую страдания больного

Рентгенография черепа для исследования клиновидной пазухи не раскрывала характер, локализацию, степень распространения патологического процесса. Разработка и внедрение в практику эндоскопической и компьютерной диагностики позволили выявлять различные патологические состояния клиновидной пазухи Всем наблюдаемым нами больным диагноз был установлен на основании результатов компьютерного исследования, в 7 случаях имело место изолированное поражение кли-

новидной пазухи, у 3 пациентов сочеталось с поражением пазух решетчатой кости

Так как томография в настоящее время является труднодоступным методом исследования, можно предполагать, что мы не имеем истинного представления о частоте ее поражения, так как часть случаев кистевидного растяжения клиновидной пазухи остаются недиагностирован-ными

В случае кистевидного растяжении клиновидной пазухи при эндоскопическом исследовании выявлялось выпячивание ее передней стенки, сглаженность сфеноэтмоидального кармана, отсутствие соустья или блокада его полипами, исходящими из слизистой оболочки передней стенки пазухи или из задних пазух решетчатой кости

Всем больным с кистевидным растяжением клиновидной пазухи была произведена эндоскопическая сфеноидотомия под местной ин-фильтрационной анестезией Для определения места вскрытия пазухи мы находили свод хоаны, поднимались от него кверху на 1,5-2см вдоль перегородки носа и маленькой костной ложкой зондировали переднюю стенку, где формировали соустье пазухи При полипозном процессе производилось удаление полипов до передней стенки пазухи, затем осторожно пуговчатым зондом или изогнутой костной ложкой проникали в просвет пазухи, из которой начинал выделяться гнойный или мукоз-ный секрет В этом месте мы производили вскрытие пазухи

У 4 больных, находившихся на лечении по поводу жалоб на головную боль, был выявлен при проведении КТ пневмосинус клиновидной пазухи, который определяется как «воздушное растяжение какой-либо из околоносовых пазух при абсолютной целостности ее костных стенок» (А И Фельдман, 1929) На компьютерных томограммах пневмосинус характеризуется увеличением объема пораженной пазухи с истончением ее костных стенок вплоть до полного отсутствия их на отдельных участках Форма пазухи становится более округлой, сам синус воздушный, слизистая оболочка его не визуализируется.

У одного из наблюдаемых нами больных был парез отводящего нерва В полости носа при эндоскопическом исследовании патологических изменений не выявлено, однако соустья клиновидной пазухи не обнаружено Больному была произведена сфеноидотомия, во время которой сформировано широкое соустье передней стенки пазухи При осмотре через месяц признаков пареза отводящего нерва не отмечено В сроки наблюдения до 10 лет у всех больных удалось добиться стойкого выздоровления

С кистовидным растяжением верхнечелюстной пазухи наблюдалось 8 больных в возрасте от 14 до 65 лет, женщин было 3, мужчин - 5 По характеру содержимого выявлены следующие формы у 3 больных -мукоцеле, у 5 - пиоцеле

По нашим данным растяжению чаще всего подвергается медиальная стенка верхнечелюстной пазухи с выпячиванием в сторону перегородки полости носа, затем орбитальная стенка и, реже, передняя стенка, что клинически проявляется смещением глазного яблока кнаружи и кверху

При эндоскопическом исследовании наблюдается выдавливание анатомических структур латеральной стенки полости носа в сторону перегородки, нарушение их нормальных соотношений, не дифференцируются средние и нижние носовые ходы, так как кость в этих отделах резорбируется

На компьютерной томограмме околоносовых пазух мы нашли следующие изменения увеличение размеров верхнечелюстной пазухи, разрушение медиальной и орбитальной костных стенок, наличие мягкот-канного содержимого, в 5 случаях наблюдались разрушения передних клеток решетчатой кости

У всех больных с кистовидным растяжением верхнечелюстной пазухи хирургическое вмешательство осуществлялось с эндоназальным подходом со стороны остиомеатального комплекса, стенка пазухи вскрывалась в области ее естественного соустья, которое затем расширялось в такой степени, чтобы в процессе операции удалить все патологическое содержимое и в послеоперационном периоде обеспечить надежный доступ для промывания пазухи

Ни у одного из пациентов в отдаленном послеоперационном периоде рецидива не наблюдалось

Патоморфологнческое исследование слизистой оболочки кистевидно растянутых пазух

Патоморфологическому исследованию подверглась слизистая оболочка 20 больных с пиоцеле и 12 с мукоцеле околоносовых пазух Для исследования брались кусочки слизистой из различных участков кистевидно растянутой пазухи Каких-либо принципиальных отличий в пато-морфологической картине слизистой оболочки в зависимости от исследуемого синуса мы не отметили

Во всех случаях слизистая оболочка была истончена, плотно спаяна с костными стенками синуса, имела гладкую поверхность Утолщения слизистой оболочки, полиповидные образования на ее поверхности наблюдались у 6 больных в области локализации блокированного есте-

ственного соустья (у 4 пациентов - с пиоцеле лобной пазухи, у 2 - с пиоцеле клиновидной пазухи)

Морфологическое исследование подтверждает наличие различной степени выраженности дегенеративных процессов, затрагивающих все структурные элементы слизистой оболочки

Выраженные дистрофические изменения происходят в эпителиальном слое на значительных его участках Степень выраженности этих изменений различна При патоморфологическом анализе стромы слизистой оболочки отмечается полиморфизм происходящих в ней изменений

Таким образом, в собственном слое слизистой оболочки при кистевидном растяжении околоносовых пазух наряду с грубыми изменениями в респираторном эпителии можно наблюдать различные дегенеративные изменения отек стромы, грануляционную ткань, различные стадии ее фиброзирования, воспалительную инфильтрацию Значительным изменениям подвергается железистый аппарат слизистой оболочки, заканчивающимся гибелью концевых отделов желез, их мукоидной дегенерацией Наиболее вероятно, что степень выраженности этих изменений зависит от давности заболевания, однако при кистовидном растяжении пазух начало заболевания установить практически невозможно, так как длительное время патологический процесс протекает бессимптомно

Бактериологическое исследование содержимого пиоцеле.

У 27 пациентов с гнойным растяжением околоносовых пазух было произведено бактериологическое исследование их содержимого Материал для исследования брался после вскрытия пораженной пазухи кусочком стерильной марлевой турунды, которая помещалась в стерильную пробирку и сразу же отправлялась на исследование Бактериальная флора выявлена у 5 пациентов золотистый стафилококк — 2 случая, эпидер-мальный стафилококк - 2 случая, энтерококк - 1 случай

У 3 пациентов с грибковым поражением верхнечелюстной пазухи выявлен авре^Шш Инсайде В остальных случаях посев содержимого пораженных синусов оказался стерильным.

Отсутствие бактериальной флоры в содержимом пиоцеле не отрицает полностью роль инфекции в возникновении патологического процесса Вероятно в ряде случаев в начале заболевания микрофлора играла роль в развитии блокады соустья пазухи, однако в замкнутом пространстве синуса она постенно теряла свою вирулентность и погибала

При изучении транспортной функции мерцательного эпителия у больных с пио-мукоцеле околоносовых пазух отмечено значительное ее

угнетение, снижение выделительной функции слизистой оболочки, усиление всасывательной ее способности По нашему мнению, развивающиеся функциональные изменения объясняются токсическим воздействием скопившегося в кистозном мешке гнойного содержимого на эпителиальный слой слизистой оболочки

Анализируя анамнез, данные компьютерного рентгенологического исследования, эндоскопическую картину полости носа, мы убедились в том, что нет одинаковых больных с кистевидным растяжением околоносовых пазух

В постановке диагноза кистовидного растяжения околоносовых пазух решающая роль принадлежит компьютерной томографии, при выполнении которой удается определить не только пораженный синус, его размеры, состояние костных стенок, характер содержимого, но и взаимоотношения растянутой пазухи с окружающими органами и тканями Это особенно важно в диагностике кистовидного растяжения клиновидной пазухи, так как только томографическое исследование позволяет выявить патологический процесс в этом синусе

В настоящее время эндоскопический подход позволяет практически во всех типичных случаях кистовидного растяжения околоносовых пазух произвести их вскрытие эндоназально, полностью исключить использование наружного подхода

ВЫВОДЫ

1 В постановке диагноза кистовидного растяжения околоносовых пазух решающая роль принадлежит компьютерной томографии, при выполнении которой удается выявить не только пораженный синус, его размеры, состояние костных стенок, характер содержимого, но и взаимоотношение растянутой пазухи с окружающими ее органами и тканями

2 Для каждой околоносовой пазухи при ее кистевидном растяжении характерны изменения эндоназальных структур, ориентируясь на которые и сопоставив их с данными компьютерного обследования намечается оптимальное место подхода для эндоскопического эндона-зального вскрытия пораженного синуса

3 При пио-мукоцеле околоносовых пазух отмечается значительное угнетение транспортной функции мерцательного эпителия, снижение выделительной функции слизистой оболочки, усиление всасывательной ее способности

4 При морфологическом исследовании слизистой оболочки кистевидно растянутых околоносовых пазух выявляются различной степени выраженности дегенеративные процессы, затрагивающие все структурные элементы слизистой оболочки

5 При кистевидном растяжении околоносовых пазух эндоскопический эндоназальный подход дает возможность в типичных случаях широко вскрыть пораженный синус, исключить необходимость экстраназального подхода, добиться стойкого выздоровления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Точная постановка диагноза кистевидного растяжения околоносовых пазух достигается выполнением компьютерной томографии в коронарной и аксиальной проекциях

2 При выполнении компьютерного исследования головного мозга у больных с жалобами на головную боль или другой неврологической симптоматикой обязательно необходимо проводить срезы на уровне клиновидной пазухи

3 При проведении эндоскопического исследования у больных с кистевидным растяжением околоносовых пазух необходимо оценить изменения эндоназальных анатомичесикх структур с целью определения оптимального участка для вскрытия пораженной пазухи

- при кистевидном растяжении лобной пазухи при эндоскопическом исследовании определяется выпячивание латеральной стенки полости носа в области его бугорка к перегородке носа, передний коней средней носовой раковины, крючковидный отросток, решетчатый пузырь деформированы или не дифференцируются, общий носовой ход на этом уровне блокирован,

- при поражении решетчатого лабиринта конгломерат решетчатых клеток, вовлеченных в кистевидный мешок, смещается к перегородке носа, блокируя весь общий носовой ход или его верхнюю часть, начиная от средней носовой раковины При кистевидном растяжении задних пазух решетчатой кости при эндоскопическом исследовании отмечается выдавливание в просвет полости носа задних отделов решетчатого лабиринта, ведущее к блокаде общего носового хода и сфеноэтмоидаль-ного кармана,

- при растяжении клиновидной пазухи при эндоскопическом исследовании выявляется различной степени выраженности выпячивание ее передней стенки, сглаженность сфеноэтмоидального кармана, отсут-

ствие соустья пазухи или блокада его полипами^ исходящими из передней стенки пазухи или из клеток решетчатого лабиринта;

- при кистовидном растяжении верхнечелюстной" пазухи в связи с разрушением ее медиальной стенки наблюдается выдавливание анатомических структур в сторону перегородки, нарушаются их нормальные соотношения, не дифференцируются средние и нижеиееносовые ходы

Список работ, опубликованных по темеедиссертации

1. Эндоскопическая диагностика и хирургияноса и околоносовых пазух в повседневной работе / С.З Пискунов, И® ЛЪрасов, А В: Алексеев, HB Должикова, ТГ. Быканова //Актуальные вопросы оториноларингологии - Симферополь, 1997. - С.110-113

2. Удаление кист из верхнечелюстной пазухи под эндоскопическим контролем / И С.Гурьев, A.B. Алексеев, Ф Н Завьялов, С Г Ель-кова, Т Г Быканова // Российская ринология - 1998. --№2. - С.65.

3. Эндоназальные эндоскопические операции1 при кистевидных растяжениях лобных пазух / С.З.Пискунов, А.В; Алексеев // Вестник 1-й областной клинической больницы. - Екатеринбург. -2D05: - №3 . - С 41.

4. Диагностика и хирургическое лечение; кистовидных> растяжений клиновидной и верхнечелюстных пазух / С.З Л иску нов, А.В Алексеев // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - СПб, 2006 - С 247

5. Хирургическое лечение кистевидных растяжений околоносовых пазух / С З.Пискунов, А В Алексеев // Журнал ушньщ носовых и горловых болезней. - Киев - 2006 - №3 - С 181-187

6 О кистовидном растяжении пазух решетчатой кости / А В Алексеев //Вестник оториноларингологии -2006 - №5; - С. 193

7 Эндоназальные эндоскопические операции при кистовидном растяжении околоносовых пазух / С 3 Пискунов^ Ф Н Завьялов, А.В Алексеев Д.Ю Василенко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - Киев - 2007. - №3. - С 218

Формат 60x84 1/16 Бумага для множительных аппаратов. Подписано в печать 20 Об 07 Печать на копировальном аппарате КГСХА Уел печ л 1,0 Уч-изд л 1,0 Тираж 100 экз

Г

Актуальность проблемы

Кистевидные растяжения околоносовых пазух, первые упоминания о которых появились в XVII веке, относятся к числу редких заболеваний. При этом патологическом процессе происходит растяжение пазух за счет скопления в них гнойного, мукозного или воздушного содержимого вследствие нарушения их сообщения с полостью носа. В зависимости от характера содержимого различают: мукоцеле, когда пазуха заполнена слизистым содержимым; пиоцеле- гнойным содержимым; пневмосинус или пневмоцеле -воздухом.

Научная разработка этой проблемы началась после публикации работы J.Killiana (1900).В России кистевидным растяжениям околоносовых пазух были посвящены работы С.С.Головина (1895), В.И.Воячека (1912), Н.Д.Ходякова (1928), Я.И.Альпина (1933) и других авторов, в которых публиковались сообщения о единичных случаях кистевидных растяжений околоносовых4 пазух.

Наиболее обстоятельной отечественной работой, посвященной анализу клинической картины, диагностике и хирургическому лечению кистевидного растяжения пазух, является монография А.Г.Лихачева «О кистовидном растяжении придаточных пазух носа» (1948), где обобщаются результаты лечения 45 больных, оперированных за 50 лет в JIOP - клиниках Воронежского и 1-го Московского мединститутов. Обращает на себя внимание отсутствие изолированных поражений верхнечелюстной и клиновидной пазух у анализируемых больных.

В последние десятилетия XX века в связи с разработкой методов компьютерной диагностики улучшилась выявляемость кистевидного растяжения пазух, тем не менее, в литературе появляются публикации о единичных наблюдениях или обобщающих небольшое количество случаев заболевания (А.С.Киселев с соавт., 1995; В.Н.Красножен с соавт., 2002; В.П.Иванов, 2001; Д.Н.Капитанов с соавт., 2003; Г.З.Пискунов с соавт., 2005).

Кистовидное растяжение пазух - длительно протекающее заболевание, которое может привести к обезображиванию лица, образованию региональных субпериостальных абсцессов, экзофтальму, диплопии, компрессии зрительных нервов, потере остроты зрения, интракраниальным и интраорбитальным осложнениям (А.Г.Лихачев, 1948; Casteels F., 1992; Нао S.P., 1994; Muneer А., et al., 1997).

Лечение кистовидного растяжения пазух только хирургическое. До сегодняшнего дня основным способом хирургического лечения является наружное вскрытие пораженного синуса с удалением патологического содержимого и слизистой оболочки, созданием широкого сообщения с полостью носа. В 1989 г. D.Kennedi предложил использовать для хирургического лечения эндоскопический эндоназальный подход. В отечественной литературе также появились сообщения об использовании эндоскопического эндоназального подхода при лечении кистовидных растяжений околоносовых пазух (В.Н. Красножен, 2001; Д.Н.Капитанов, А.С.Лопатин, 2003; Г.З.Пискунов с соавт., 2005). Однако сообщений, обощающих результаты лечения значительного числа больных с этой тяжелой клинической патологией, в литературе не опубликовано. Изложенные выше обстоятельства определили цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Изучить особенности клинических проявлений при кистовидных растяжениях околоносовых пазух, усовершенствовать их диагностику и хирургическое лечение.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи:

1. с использованием эндоскопического метода дать описание изменений анатомических структур полости носа при кистовидном растяжении околоносовых пазух;

2. дать характеристику изменений, развивающихся в пораженной пазухе и окружающих ее тканях на основании анализа данных компьютерной томографии;

3. изучить состояние мукоцилиарной транспортной системы при кистевидных растяжениях околоносовых пазух;

4. провести бактериологическое исследование содержимого при пиоцеле околоносовых пазух;

5. изучить патоморфологические изменения в слизистой оболочке пораженных синусов;

6. усовершенствовать методику хирургического лечения кистевидных растяжений околоносовых пазух;

7. в отдаленном периоде дать оценку эффективности эндоназальной эндоскопической хирургии кистевидного растяжения околоносовых пазух.

Научная новизна

В выполненной работе впервые проведен анализ результатов хирургического лечения значительной группы больных с кистевидными растяжениями околоносовых пазух с использованием эндоназальиого эндоскопического подхода. Впервые дана характеристика состояния эндоназальных анатомических структур при кистовидном растяжении пазух, намечены ориентиры для их эндоназальиого вскрытия. На основании результатов компьютерной томографии (КТ) дана характеристика изменений, развивающихся в пораженных пазухах и окружающих их тканях и органах. Изучено состояние мукоцилиарной транспортной системы при кистевидных растяжениях пазух решетчатой кости, проведено бактериологическое исследование содержимого при пиоцеле околоносовых пазух, изучены гтатоморфологические изменения в слизистой оболочке пораженных синусов. Усовершенствована методика хирургического лечения кистовидных растяжений околоносовых пазух, позволяющая исключить необходимость использования травматичного экстраназального подхода. Дан анализ эффективности эндоназальной эндоскопической хирургии при кистовидном растяжении пазух.

Практическая значимость

На основании анализа эндоскопической картины полости носа дано описание изменений эндоназальных анатомических структур, развивающихся при кистовидном растяжении околоносовых пазух, определены ориентиры для эпдоназального вскрытия пораженного синуса. Усовершенствованы методики эндоназального эндоскопического вскрытия кистовидпо растянутых пазух, описаны подходы к каждому синусу во время выполнения хирургического вмешательства. Даны рекомендации по ведению послеоперационного периода. Результаты функциональных, патоморфологических и бактериологических исследований расширяют знания об изменениях, происходящих в кистовидно растянутых синусах.

Внедрение в практику

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР - отделений Курской обл. б-цы, Курской гор.б-цы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, Белгородской гор. больницы №2.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества оториноларингологов 25.02.02; 28.10.04; 29.04.05г.; на конференции оториноларингологов Урала в г. Екатеринбурге 26.10.05г.; на конференции оториноларингологов Южного федерального округа в г. Ростове 30.03.06г.; на республиканской конференции оториноларингологов Украины в п. Кореиз 26.05.06г.; на межобластной конференции оториноларингологов в г. Курске 29.10.06г; на XXI ассамблее Международной академии оториноларингологов — хирургии головы и шеи в г.Ялта 20.05.07г.; на VII конгрессе Российского общества ринологов в г.Таганроге 31.05.07г.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. при кистовидном растяжении околоносовых пазух развиваются характерные изменения эндоназальных анатомических структур латеральной стенки полости носа;

2. в тканях и органах, окружающих кистовидно растянутые околоносовые пазухи, при компьютерно-томографическом исследовании выявляются их характерные изменения;

3. эндоназальная эндоскопическая хирургия при кистовидных растяжениях околоносовых пазух является эффективным способом лечения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена па 139 стр. машинописного текста, содержит 95 рисунков, 14 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 47 отечественных и 62 зарубежных наименований работ.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре патологических процессов, происходящих в околоносовых пазухах, кистовидные их растяжения составляют 0,075% от числа больных, госпитализированных в стационар.

2. В постановке диагноза кистовидного растяжения околоносовых пазух решающая роль принадлежит компьютерной томографии, при выполнении которой удается выявить не только пораженный синус, его размеры, состояние костных стенок, характер содержимого, но и взаимоотношение растянутой пазухи с окружающими ее органами и тканями.

3. Для каждой околоносовой пазухи при ее кистовидном растяжении характерны изменения эпдоназальных структур, ориентируясь на которые и сопоставив их с данными компьютерного обследования намечается оптимальное место подхода для эндоскопического эндоназального вскрытия пораженного синуса.

4. При пио-мукоцеле околоносовых пазух отмечается значительное угнетение транспортной функции мерцательного эпителия, снижение выделительной функции слизистой оболочки, усиление всасывательной ее способности.

5. При морфологическом исследовании слизистой оболочки кистовидно растянутых околоносовых пазух выявляются различной степени выраженности дегенеративные процессы, затрагивающие все структурные элементы слизистой оболочки.

6. При кистовидном растяжении околоносовых пазух эндоскопический эндоназальный подход дает возможность в типичных случаях широко вскрыть пораженный синус, исключить необходимость экстраназального подхода, добиться стойкого выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Точная постановка диагноза кистовидного растяжения околоносовых пазух достигается выполнением компьютерной томографии в коронарной и аксиальной проекциях.

2. При выполнении компьютерного исследования головного мозга у больных с жалобами на головные боли или другой неврологической симптоматикой обязательно необходимо проводить срезы на уровне клиновидной пазухи.

3. При кистовидном растяжении лобной пазухи при эндоскопическом исследовании определяется выпячивание латеральной стенки полости носа в области его бугорка к перегородке носа; передний коней средней носовой раковины, крючковидный отросток, решетчатый пузырь деформированы или не дифференцируются; общий носовой ход на этом уровне блокирован.

4. При поражении решетчатого лабиринта конгломерат решетчатых клеток, вовлеченных в кистовидный мешок, смещается к перегородке носа, блокируя весь общий носовой ход или его верхнюю часть, начиная от средней носовой раковины. При кистовидном растяжении задних пазух решетчатой кости при эндоскопическом исследовании отмечается выдавливание в просвет полости носа задних отделов решетчатого лабиринта, ведущее к блокаде общего носового хода и сфеноэтмоидального кармана.

5. При растяжении клиновидной пазухи при эндоскопическом исследовании выявляется различной степени выраженности выпячивание ее передней стенки, сглаженность сфеноэтмоидального кармана, отсутствие соустья пазухи или блокада его полипами, исходящими из передней стенки пазухи или из клеток решетчатого лабиринта.

6. При кистовидном растяжении верхнечелюстной пазухи в связи с разрушением ее медиальной стенки наблюдается выдавливание анатомических структур в сторону перегородкип, нарушаются их нормальные соотношения, не дифференцируются средние и нижние носовые ходы.

7. Ориентируясь на характерные для каждой пораженной пазухи изменения эндоназальных анатомических структур, хирург выбирает оптимальный вариант эндоназального хирургического вмешательства с целью вскрытия кистовидно растянутого синуса.